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PUNTO DE VISTA

Soporte respiratorio en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a COVID-19 en urgencias y emergencias

Emergency ventilatory support for acute adult respiratory distress syndrome secondary to COVID-19

César Cinesi Gómez1, José Manuel Carratalá Perales2, en nombre del grupo multidisciplinar de manejo de la IRA secundaria al COVID-19

A pesar de las medidas de control, la Organización Mundial de la Salud ha declarado la pandemia de la enfermedad por el SARS-CoV-2 (COVID-19)1 como una emergencia de salud pública de alarma internacional. Los resultados obtenidos en China2 relevan que el 29% de los pacientes precisarán ingreso hospitalario, el 6% ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), falle-cerán o precisarán de soporte respiratorio y el 3,4% de-sarrollarán un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). El 6,1% precisará de soporte respiratorio: 5,1% no invasivo y 2,3% invasivo. Por último, 0,5% precisará de sistemas de oxigenación extracorpórea.

Este escenario se ha replicado en España y precisa de unas recomendaciones de indicación de soporte respirato-rio en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y emergencias médicas (SEM). Este artículo está en conso-nancia con el documento “Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2”, elaborado por las sociedades científicas implicadas en el manejo de la insuficiencia res-piratoria aguda (IRA): Sociedad Española de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICyUC) y Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR).

Estrategia de soporte respiratorio en el COVID-19

La estrategia de soporte respiratorio en la IRA secunda-ria a la infección por SARS-CoV-2 es similar a cualquier otra IRA, por lo que se puede utilizar la estrategia terapéutica respiratoria propuesta por Scala and Heunks3 (Figura 1). La base de la pirámide es la oxigenoterapia convencional, a diferentes concentraciones. El siguiente escalón es la tera-pia de alto flujo mediante cánulas nasales (TAFCN). Consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos al-tos (hasta 60 lpm) con proporciones variables de aire y

oxígeno (FiO2) administrada a través de una cánula nasal. Este gas debe estar caliente y humidificado al 100%4. Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y la generación de una presión positiva, que conlleva una redistribución de líquido intraalveolar y reclutamiento al-veolar5. El siguiente escalón es la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), cuya principal característica es su uso en ventilación espontánea, con sedación nula o baja3. El pe-núltimo escalón es la ventilación mecánica invasiva (VMI). En este caso, se suele utilizar una ventilación en modo controlado y precisa de intubación traqueal (IOT). El últi-mo escalón es la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO, del inglés extracorporeal membrane oxygenation)3. Actualmente las terapias respiratorias que definen el sopor-te respiratorio no invasivo (SRNI) son la TAFCN y la VMNI.

Para una estrategia terapéutica respiratoria adecua-da es necesario un plan terapéutico general que englo-be el protocolo respiratorio local y los recursos disponi-bles (Figura 2). Debe incluir la situación clínica actual básica (frecuencia respiratoria, PaO2/FiO2 o SpO2/FiO2, pH y pCO2), los criterios para indicación de soporte res-piratorio si es necesario, la terapia respiratoria inicial y

Figura 1. Estrategia terapéutica para el manejo de la insufi-ciencia respiratoria aguda propuesta por Scala and Heunks.ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea; VMI: venti-lación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no in-vasiva; TAFCN: terapia alto flujo con cánulas nasales.

Filiación de los autores: 1Dirección General de Asistencia Sanitaria, Servicio Murciano de Salud, Murcia. Co-Coordinador del grupo de VMNI de la SEMES, Murcia, España. 2Servicio de Urgencias, Unidad de Corta Estancia y Hospitalización a Domicilio, Hospital General de Alicante, Co-Coordinador del grupo de VMNI de la SEMES, Alicante, España. Contribución de los autores: Los autores han confirmado su autoría en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS. Autor para correspondencia: César Cinesi Gómez. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Murciano de Salud. Murcia, España. Correo electrónico: cesarcinesi@ucam.edu Información del artículo: Recibido: 29-3-2020. Aceptado: 31-3-2020. Online: 15-4-2020. Editor responsable: Òscar Miró.

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el techo terapéutico del paciente. La decisión del techo terapéutico se basa en las características del paciente: edad, comorbilidades asociadas, presencia de enferme-dad pulmonar previa, situación basal previa y la opinión del paciente y familiares. El plan terapéutico general debe estar reflejado en la historia clínica del paciente.

Criterios para indicar soporte respiratorio

A nivel orientativo, los criterios para iniciar el sopor-te respiratorio serían los siguientes6:– Criterios clínicos: • Disnea moderada-grave con signos de trabajo respi-

ratorio y uso de musculatura accesoria o movimien-to abdominal paradójico.

• Taquipnea > 30 respiraciones por minuto.– Criterios gasométricos: • PaO2/FiO2 < 200 o SpO2/FiO2 < 250. • Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45

mm Hg).La oxigenoterapia convencional es la terapia inicial

adecuada ante la ausencia de alguno de los criterios expuestos anteriormente. La presencia de algún criterio indicaría soporte respiratorio, ya sea invasivo o no inva-sivo. Los escenarios clínicos posibles, susceptibles de so-porte respiratorio, son los siguientes:1. Pacientes sin enfermedad previa (“IRA de novo”) con

insuficiencia respiratoria hipoxémica y, por tanto, sus-ceptibles de escalar el tratamiento hasta la ECMO. La tasa de fracasos del SRNI en este escenario clínico, principalmente con VMNI, es extremadamente alta. Además, existe evidencia de mayor mortalidad si se produce retraso en iniciar la VMI7-9. Se debería iniciar VMI inmediatamente si presentan una PaO2/FiO2 < 100 o fallo multiorgánico (APACHE $ 20). En caso de intentar SRNI, es necesario que lo realice un equipo multidisciplinar experto con monitorización estrecha. La TAFCN es la primera elección10, y la VMNI se sitúa como segunda opción, en caso de res-puesta insuficiente y sin criterios inmediatos de VMI.

2. Pacientes con fracaso hipoxémico, orden de no IOT y techo terapéutico en la VMNI. En ellos, se iniciaría SRNI siempre y cuando estén aseguradas las medidas preventivas. Al igual que en el caso anterior, la TAFCN es la terapia de primera elección. Dentro de la VMNI, la CPAP (incluidos sistemas no mecánicos de CPAP) está por encima de los dos niveles de presión, por conseguir volúmenes corrientes más bajos.

3. Pacientes con exacerbación grave de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con fallo respi-ratorio hipercápnico agudo o agudizado: realizar una prueba terapéutica con SRNI, especialmente con VMNI. La TAFCN puede ser útil en el caso de no tole-rancia a la VMNI o para los descansos de la VMNI11.

Recomendaciones para el uso de VMI

Siempre que sea posible se recomienda preoxigenar con FiO2 al 100% durante 5 minutos y secuencia rápida

de intubación en pacientes que no presentan dificulta-des para el manejo de la vía aérea.

Para mejorar el pronóstico, es crítico realizar una ventilación protectora para evitar lesión pulmonar aso-ciada o inducida por el respirador (ventilator induced lung injury; VILI)12. En esta estrategia es prioritaria la ventilación con volumen corriente por debajo de 10 cc/kg de peso ideal y limitar las presiones inspiratorias12:– Volumen corriente de 6 cc/kg de peso ideal (entre 4

cc/kg y 8 cc/kg de peso ideal).– Presión inspiratoria y meseta máximas de 30 cm H2O.– PEEP (positive end-expiratory pressure) alta, superior

a 5 cm H2O (habitualmente entre 10 o 15 cm H2O).– Titular la FiO2 para obtener una SpO2 en torno al

95%.– Puede ser útil utilizar la estrategia ventilatoria de hi-

percapnia permisiva, con el objetivo de mantener un pH entre 7,30-7,45.

Para el transporte del paciente, principalmente te-rrestre y aéreo, puede ser necesaria su sedación profun-da y relajación durante el traslado para obtener los ob-jetivos ventilatorios y metabólicos. Debe evitarse la desconexión del paciente del ventilador en todo momento.

Recomendaciones para el uso del SRNI

En general, se recomienda iniciar el tratamiento con TAFCN antes que con VMNI10, y que se tengan en cuenta las siguientes consideraciones10,12,13:– Titular la FiO2 para conseguir una SpO2 objetivo en

torno al 95%.– En caso de usar TAFCN, utilizar flujos superiores a 50

lpm, si es posible iniciar con 60 lpm.– En caso de usar VMNI, utilizar PEEP alta (en general

entre 10-12 cm H2O) y presión de soporte baja (# 5 cm H2O; una presión de soporte de 0 equivale al modo CPAP) con el objetivo de obtener un volumen corriente < 9 ml/kg de peso ideal.

– Valorar rotación de terapias no invasivas, principal-mente en los descansos.

Recomendaciones para la prevención y control de la infección

Todas las terapias respiratorias, desde la oxigenotera-pia convencional hasta la VMI, tienen la capacidad de generar aerosoles. Por tanto, para utilizarlas en un pa-ciente con infección por SARS-CoV-2 posible o confirma-da es indispensable seguir las recomendaciones realiza-das por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social14. Las recomendaciones básicas generales son:– Todo el personal sanitario debe llevar un equipo de

protección individual (EPI), incluyendo una mascari-lla de alta eficiencia FFP2, o preferiblemente FFP3 si es posible.

– Ubicar al paciente en una habitación o box de uso individual con baño, ventilación o climatización inde-

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pendiente y, si es posible, con presión negativa. La puerta de la habitación debe permanecer cerrada.

– El personal sin EPI, otros pacientes o familiares deben mantener una distancia mínima de 2 metros15,16.

Las recomendaciones específicas según el tipo tera-pia, incluyendo la configuración y el tipo de interfase

ideal para la VMNI, se pueden consultar en https://www.semes.org/recomendaciones-del-grupo-de-trabajo- de-vmni-de-la-sociedad-espanola-de-urgencias-y-emer-gencias-respecto-al-soporte-respiratorio-no-invasi-vo-en-el-paciente-adulto-con-insuficiencia-respirato-ria-aguda/

Figura 2. Algoritmo de manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con COVID-19. IRA: insuficiencia respiratoria aguda; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; TAFCN: terapia de alto flujo con cánulas nasales; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SRNI: soporte respirato-rio no invasivo; VMI: ventilación mecánica invasiva; Bi-Level: ventilación con dos niveles de presión positiva; CPAP: continuos positive airway pressure; PEEP: positive end-expiratory pressure. VT: volumen tidal VMI: (volumen corriente); IOT: intubación orotraqueal; IRA: insuficiencia respiratorio aguda.

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Recomendaciones específicas para el transporte terrestre

En general, las recomendaciones previas son equipa-rables para el ámbito de la medicina de emergencias, es decir, extrahospitalario. Sin embargo, la TAFCN, al usar altos flujos puede favorecer la dispersión de las partículas y poner en riesgo al personal sanitario de la ambulancia. Por tanto, se debe valorar el riesgo-benefi-cio a la hora de indicar esta técnica. Aunque la VMNI es una técnica útil y segura en transporte terrestre, pue-de acarrear dificultades técnicas que imposibiliten su utilización. Además, la IOT es la técnica con mayor ries-go14. En este contexto, la oxigenoterapia convencional a través de mascarilla reservorio puede ser una elección adecuada para el transporte de estos pacientes16.

Conflicto de intereses: Los autores declaran tener no tener conflictos de intereses en relación con el presente artículo.

Financiación: Los autores declaran la no existencia de financiación ex-terna en relación al presente artículo.

Responsabilidades éticas: Todos los autores han confirmado el mante-nimiento de la confidencialidad y respeto de los derechos de los pa-cientes en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS.

Artículo no encargado por el Comité Editorial y con revisión interna por el Comité Editorial.

Adenda

Grupo multidisciplinar de manejo de la IRA secundaria al COVID-19: César Cinesi Gómez, Dirección General de Asistencia Sanitaria, Servicio Murciano de Salud, Director del Máster Oficial en Medicina de Urgen-cias y Emergencias, Murcia. Óscar Peñuelas Rodríguez, Servicio de Me-dicina Intensiva y Grandes Quemados, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES. Manel Luján Torné, Servicio de Neumología. Hospital de Sabadell, Corporació Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Centro de investi-gación Biomédica en Red, (CIBERES). Carlos Egea Santaolalla, Jefe Uni-dad Funcional de Sueño, Hospital Universitario Araba, OSI araba: Vito-ria-Gasteiz. Juan Fernando Masa Jiménez, Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres; CIBER de enfermedades respi-ratorias (CIBERES), Madrid; Instituto Universitario de Investigación Biosa-nitaria de Extremadura (INUBE). Javier García Fernández, Servicio de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid. José Manuel Carratalá Perales, Servicio de Ur-gencias, Unidad de Corta Estancia y Hospitalización a Domicilio, Hospi-tal General de Alicante; Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL- Fundación FISABIO), Alicante. Sarah Béatrice Hei-li-Frades, Jefe Asociado de Neumología, Responsable de la UCIR, Hospi-tal Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, CIBERES, REVA, EMDOS. Miquel Ferrer Monreal, Servei de Pneumologia, Institut Clínic de Respiratori, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, CibeRes (CB06/06/0028), Universitat de Barcelona. José M. de Andrés Nilsson, Médico de Urgencias, Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Eva Lista Arias, Médico Adjunto, Servicio de Urgencias Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona. Juan Luis Sánchez Roca-mora, Servicio de Urgencias, Hospital General de Villarrobledo, Albace-te. José Ignacio Garrote, Médico de Emergencias GUETS, SESCAM, Coordinador docente Eliance. Miguel J. Zamorano Serrano, Médico Ad-junto de Urgencias, Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Juan Antonio Gó-mez Company, Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. Mónica González Martínez, Unidad de Sueño y Ventilación, Neumología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Uni-versidad de Cantabria. Eva Farrero Muñoz, Servei de Pneumologia Hos-pital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Olga Mediano San Andrés, Unidad del Sueño, Neumología, Hospital Universi-tario de Guadalajara. Gemma Rialp Cervera, Servicio de Medicina Inten-siva, Hospital Universitari Son Llàtzer, Palma de Mallorca. Arantxa Mas Serra, Servei de Medicina Intensiva, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi i Hospital General d’Hospitalet, Barcelona.Gonzalo Hernández

Martínez, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen de la Salud, Toledo. Candelaria de Haro López, Área de Críticos, Cor-poracio Sanitaria i Universitaria Parc Tauli, Sabadell, Barcelona. Ciber Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto de Salud Carlos III, Ma-drid. Oriol Roca Gas, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universi-tario Vall d’Hebron, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Universitat Autò-noma de Barcelona, Barcelona,Ciber Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Ricard Ferrer Roca, Ser-vicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barce-lona, Shock, Organ Dysfunction and Resuscitation Research Group, Vall d’Hebron Institut de Recerca, Barcelona, CIBER de Enfermedades Respi-ratorias, CIBERES. Antonio Romero Berrocal, Servicio de Anestesia y Rea-nimación, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid. Carlos Fe-rrando Ortola, Jefe de Sección Área de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, Servicio de Anestesia y Cuidados Intensivo, Hospital Clinic Barcelona.

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11 Cortegiani A, Longhini F, Carlucci A, Scala R, Groff P, Bruni A, et al. High-flow nasal therapy versus noninvasive ventilation in COPD pa-tients with mild-to-moderate hypercapnic acute respiratory failure: study protocol for a noninferiority randomized clinical trial. Trials. 2019;20:450.

12 Wright BJ. Lung-protective Ventilation Strategies and Adjunctive Treatments for the Emergency Medicine Patient with Acute Respiratory Failure. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:871-87.

13 David-João PG, Guedes MH, Réa-Neto Á, Chaiben VB de O, Baena CP. Noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2019;49:84-91.

14 Ministerio de Sanidad. Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19. (Consultado 20 Marzo 2020). Disponible: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Documento_Control_Infeccion.pdf

15 Hui DS, Chow BK, Ng SS, Chu LCY, Hall SD, Gin T, et al. Exhaled Air Dispersion Distances During Noninvasive Ventilation via Different Respironics Face Masks. Chest. 2009;136:998-1005.

16 Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, Wong WT, Lee A, Ling L, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect. 2019;101:84-7.