solİd organ transplantasyonunda virtual cross-match … · ancak bu durum “humoral teori”yi...

SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONUNDA VIRTUAL CROSS-MATCH

UYGULAMASIUYGULAMASI

PROF.DR.MAHMUT ÇARİN

TIGED- 15 NİSAN 2010BODRUM

Patel ve Terasaki, N Engl J Med 1969; 280:735-739

‘Significance of the positive crossmatch testin kidney transplantation’

Nakil öncesi, donöre özgü antikor (DSA) tespitinde Nakil öncesi, donöre özgü antikor (DSA) tespitinde komplemana bağlı sitotoksisite (CDC-XM) testi

altın standart olmuştur.

Hiperakut antikor aracılı rejeksiyon

HİPERAKUT REJEKSİYONAKUT REJEKSİYONKRONİK REJEKSİYON

ANTİKOR VARLIĞI

ANTİKOR

Humoral Theory of TransplantationPaul I. Terasaki

ANTİKOR VARLIĞIANTİKORLARIN ETKİSİANTİKOR ÖZELLİĞİANTİKOR SAPTANMASI

DESTEKLEYİCİ YAYINLAR

HUMORAL TEORİNİN SONUÇLARI VE ÖNERİLER

Am J Transplant 2003 Jun 3(6): 665-73

Eğer HLA antikorları rejeksiyona neden oluyorsa

rejeksiyondan önce saptanmalıdır.

Grefti fonksiyone olan hastaların %30’unda antikor vardırvardır

ancak bu durum “Humoral Teori”yi çürütmez.

Çünkü teori hasarın ilerleyici olduğunu ve antikor varsa bir gün mutlaka

organ yetmezliği olacağını savunmaktadır.

P. Terasaki; 2003

Antikor endotele bağlanır ve bir hasar döngüsü oluşturur ancak onarım

aylar, yıllar boyunca sürebilir.

Damar intimasındaki kalınlaşma yavaş

seyirlidir ve ilerleyicidir.

Kısaca hasar onarımdan daha hızlıdır.

Anti-HLA Antikor Spesifikliği

Greft rejeksiyonunda serumda saptanan antikorlar çoğunlukla donöre karşı değildir. çoğunlukla donöre karşı değildir.

Çünkü rejeksiyon sırasında donöre yönlenmiş antikorların

greft tarafından absorbe edildiği düşünülmektedir.

Lee ve Ceppellini

C.Süsal, G.Opelz

CDC-XM, nakil sonrasısaatler/günler

içerisinde meydana gelen veallogreft rejeksiyonu

ile greft kaybı açısındanile greft kaybı açısındanartmış risk ile ilişkili olan düşük seviyedeki DSA’ları

tespit etmek için yeterli hassasiyete sahip değildir.

Gebel HM et al. Am J Transplant, 2003

Daha hassas olan flow sitometri cross-match (FC-XM),

bir çok nakil merkezinde DSA tespitinde kullanılan hücre tabanlı mevcut en iyi test olarak

kabul edilmektedir.

Anlamlı olmayan antikorların, hücre yüzeyine

özgül olmayan bağlanmaları nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar

ortaya çıkabilir

!!! !!!Wen R et al. Kidney Int, 2006

Anti-HLA antikor tespitinde,tek HLA molekülleri ile kaplı

solid faz immün (SFI) testlerin kullanıma girmesi kullanıma girmesi

sınıf I ve II antijenlerine karşı yönlenmiş HLA antikorlarının tespitinde

özgüllüğü ve hassasiyeti artırmıştır.

Amico et al. Curr Op Immunol, 2009

Hassasiyet

Boncuk tabanlı florometrik testler > kolorimetrik ELISA(Single antigen flow-beads, Luminex)

Luminex yöntemi; ELISA ile tespit edilen antikorlardan

2 kat daha fazla sıklıkta antikor tespit eder.

Zachary et al. Human Immunol, 2009

Bu yeni teknikler; cross-match sonuçlarının doğru bir şekilde

öngörülmesini sağlama potansiyeline sahiptir.

VIRTUAL CROSS-MATCH BİR ÖNGÖRÜDÜRVIRTUAL CROSS-MATCH BİR ÖNGÖRÜDÜR

Alıcının önceden karakterize edilmiş antikor spesifitelerine dayanarak,

nihai cross-match sonuçlarının tahmin edilmesidir.

VVirtual cross-match (vXM) terimi

kullanıma yeni girmiş olmasına rağmen,uzun süredir uygulamada olan bir yaklaşımdır.

Preliminer cross-match ve hiperimmün plaklar

Kabul edilebilir uyumsuzluklar(Acceptable mismatches)

Eurotransplant UNOS

Preliminer cross-match ve hiperimmün plaklar

+

Kabul edilemeyen uyumsuzluklar(Unacceptable mismatches)

Kabul edilebilir uyumsuzluk yaklaşımı

Bir hastanın (özellikle yüksek oranda sensitize hastaların)

hiç HLA antikoru oluşturmadığı HLA antijenlerinin belirlenmesidir.

(Acceptable mismatch-EUROTRANSPLANT)

HLA antijenlerinin belirlenmesidir.

Eurotransplant’taHLA-A, -B, -C, -DR, -DQ lokusları için

kabul edilebilir uyumsuzluklar belirlenmektedir.

Bir hasta serumu,50 donör hücresiyle yapılan bir PRA testinde 2 donör hücresi ile negatif reaksiyon vermiştir.

Kabul edilebilir uyumsuz antijenler

A2, A11, B7, B39, CW4


Yüksek oranda sensitize hastalar: PRA ≥≥≥≥%80-85X

VIRTUAL PRA

Hastaların gerçek PRA yüzdelerininpopülasyondaki HLA allel frekansına

göre belirlenmesi

VIRTUAL PRA

Doxiadis IIN, Claas FHJ.Current Opinion Org Transplant, 2009

Bir hastanın anti-HLA antikoru geliştirdiği allellerin gen frekanslarının bilinmesi ile

geleneksel PRA değerinden daha doğru bir şekilde anti-HLA reaktivitesini yansıtan

‘gerçek (virtual) PRA yüzdesi’


‘Gerçek PRA hesaplama Programına’http://eurotransplant.nl/cms/index.php

adresinden erişilebilmektedir.

‘gerçek (virtual) PRA yüzdesi’hesaplanabilmektedir.


http://eurotransplant.nl/cms/index.php

�Gerçek PRA değerleri %85 ve üstü olan hastaların nakil olabilme ihtimalleri

kabul edilebilir uyumsuzluk programına


programına dahil edilmeleri ile

anlamlı derecede artmıştır.

�Bu hastaların %60’ı programa dahil olduktan sonraki2 yıl içerisinde nakil olmuşlardır.

Claas FHJ and Doxiadis IIN.Curr Op Immunol, 2009

Anti-HLA antikor spesifiteleri geniş kapsamlı laboratuar çalışmaları ile belirlenmiş, gerçek PRA yüzdeleri hesaplanmış ve kabul edilebilir uyumsuzlukları

tanımlanmış ve nakil olmuş olan yüksek oranda sensitize hastalarda yalnızca kısa dönem değil uzun dönem sonuçların da mükemmel olduğu bildirilmiştir.


sonuçların da mükemmel olduğu bildirilmiştir.

Kabul edilemeyen antijenler

�Transplantasyon için kontraendikasyondur.

�İmmünolojik risk seviyesi çok yüksektir.

(Unacceptable mismatch-UNOS)

�İmmünolojik risk seviyesi çok yüksektir.

�Bu antijenlere bağlı risk değerlendirmesindepek çok faktör rol oynar.

Zachary et al. Curr Op Organ Transpl, 2008

Riski etkileyen faktörler

�Uygulanan transplant protokolü

�Hasta ile ilgili özellikler

�Donör ile ilgili özellikler

Riski etkileyen faktörler

Nakil öncesi dönemde DSA varlığı veya

nakil sonrası DSA gelişimi antikor aracılı rejeksiyon için anlamlı bir risk faktörüdür.

DSA varlığı/kabul edilemeyen antijenlerin belirlenmesi

basit bir EVET/HAYIR cevabı değildir.

Tambur et al.Am J Transpl, 2009

Kabul edilemeyen antijenleri tanımlama kriterleri

Tek antijen boncuklar kullanılarakyapılan HLA- antikor testlerinden elde edilen

ayrıntılı HLA spesifitelerinin, potansiyel bir donörün HLA doku tipi

VIRTUAL CROSS-MATCH

potansiyel bir donörün HLA doku tipiile karşılaştırılarak,

bu donörle yapılacak nihai cross-match sonucunun öngörülmesine

VIRTUAL CROSS-MATCH denir.

Hasta doku tiplemesiHLA-A, -B, -C, -DR, -DRw, -DQ, -DP

Antikor tarama

PRA 0 Sensitize değil

negatif

Luminex/Flow tek antijen boncuklarHLA-A, -B, -C, -DR, -DRw, -DQ, -DP

pozitif

Sensitize değil HLA-A, -B, -C, -DR, -DRw, -DQ, -DP

Kabul edilemeyen antijenlerin belirlenmesi

Donör HLA tiplemesiHLA-A, -B, -C, -DR, -DRw, -DQ, -DP

VIRTUAL CROSS MATCH

VIRTUAL CROSS-MATCH

AKTÜEL CDC-XM --------------vXM

Bunun sebebi, CDC-XM’in hassasiyet ve özgüllüğünün,vXM için kullanılan antikor testlerininkinden

KORELASYON OLDUKÇA KÖTÜDÜR

vXM için kullanılan antikor testlerininkindendüşük olmasıdır.

Vaidya S et al. Transplantation, 2006

Nikaein A et al. Transplantation 2009

AKTÜEL FC-XM --------------vXM

VIRTUAL CROSS-MATCH

Bunun sebebi, FC-XM’in hassasiyet ve özgüllüğünün,vXM için kullanılan antikor testlerininkine

KORELASYON >%85

vXM için kullanılan antikor testlerininkinebenzer olmasıdır.

Vaidya S et al. Transplantation, 2006

Nikaein A et al. Transplantation 2009

vXM’in prediktif değeri

PozitifPrediktifDeğer%94.8

NegatifPrediktifDeğer%91.1

Tambur et al.Am J Transpl, 2009

Tek antijen boncuklarla tespit edilen antikorların ‘gücünün’ klinik anlamlılık ile ilişki olduğu belirtilmiştir.

Tanımlanan bir HLA antikorunun ‘gücü’XM’in önemli bir göstergesidir.

Antikorların gücünün belirlenmesi

Ortalama floresan yoğunluğu=Mean Floresence Intensity (MFI)

Bir antikorun gücünü belirlemede iki analiz tipi vardır:

Anti-HLA antikorunu tanımlayan tek bir antijen boncuğunun MFI’sı

DSA MFI’sının pozitif kontrol MFI’sı ile bölünmesi sonucu oluşan oran

Morris GP et al. Hum Immunol, 2010

MFI<2000 ya da MFI oranı <0.2 olan zayıf reaksiyon veren

DSA’lar pozitif XM ile sonuçlanmaz ve transplantasyon için kontraendikasyon

olmayabilir.

Ancak, bu testlerdeki cut-off değerleriçin standart bir uygulama yoktur.

Her laboratuarkendi internal kalite kontrol testleri ve

test içi kontrollerleen uygun cut-off değeri belirlemelidir.

Morris GP et al. Hum Immunol, 2010

Ortalama Floresan Yoğunluğuna (MFI) göre kabul edilemeyen antijenlerin belirlenmesi

Negatif vXM’in prediktif değeri

Negatif vXM,erken antikor aracılı rejeksiyon açısından çok düşük bir risk açısından çok düşük bir risk

ile ilişkilidir ancak,bu risk sıfır değildir.

Amico P et al. Curr Opi Organ Transpl, 2009

Yanlış negatif vXM sebepleri

1) vXM, HLA antikorları ile sınırlı olduğundansınırlı olduğundan

donöre özgü HLA dışıantikorlar atlanabilir.

HLA dışı pek çok antikor;

�Endotelyal hücre antikorları�MICA- antikorları�Glutatyon S transferaz antikorları


�Glutatyon S transferaz antikorları�Anjiotensin reseptör antikorları �Minor HLA antikorları

erken allogreft rejeksiyonu ve/veya antikor aracılı rejeksiyon ile ilişkili bulunmuştur.

Ancak, HLA dışı antikorlara bağlı erken AMR insidansı

oldukça düşüktür ve


oldukça düşüktür ve mevcut testlerle bu olayları

nakil öncesi dönemde öngörmek oldukça zordur.

2) Donörün HLA doku tiplemesinin

tam olmamasına


tam olmamasınabağlı olarak

yanlış negatif vXM sonucu elde edilebilir.


Mevcut tek antijen boncuk panelleri, HLA-A, -B, -Cw, -DRB1, -DRB3-5, -DQB ve -DP-DRB3-5, -DQB ve -DP

lokuslarına ait en yaygın HLA allellerini içerse de, kadavra donörlerinin HLA tiplemesi

tüm lokusları içermez.

Bu sebeple, bir kadavra donörüntam HLA tiplemesi yapılana dek,

potansiyel HLA-DSA’ların


potansiyel HLA-DSA’ların tümü doğru bir şekilde belirlenemeyeceği için

vXM sınırlı kapasitede olacaktır.

27 MART 2010, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

KADAVRA DONÖR DOKU GRUBU

A*24, A*25 B*18, B*35 DRB1*11, DRB1*13

NAKİL ADAYI (G.T) DOKU GRUBU

A2, A24 B18, B51 DRB1*11

1A 1B 1DR UYUM

NAKİL ADAYI (G.T):

� 2002 yılından beri SDBY hastası

� Periton diyalizi


� 2 ünite kan transfüzyonu

� Sınıf I PRA (-); Sınıf II PRA (+): DQ5, DQ9

FC-XM: T(-) B(+)


KADAVRA DONÖR DQB1 TİPLEMESİ

DQB1*03, DQB1*06

NAKİL ADAYI (G.T) ANTİ-HLA ANTİKORU

ANTI-DQ5, DQ9

DSA YOKTUR!!!!!!!EKSTRA DQ TİPLEMESİ İÇİN 3 SAAT KAYBEDİLMİŞTİR!!!

3) vXM, alıcının donördeki birHLA allelinin,

spesifik bir epitopuna karşı DSA’sının


spesifik bir epitopuna karşı DSA’sının olması ve bu epitopun

tek antijen boncuk panelindeolmaması nedeniyle negatif olabilir.

Bu durum, teorik olarak mümkün olsa da, pratikte pek mümkün değildir.


pratikte pek mümkün değildir.Tek antijen boncuk panelleri,

serolojik olarak tanımlanmış tüm A, B, C, DR, DQ ve DP antijenlerininen prevalan allellerini içermektedir.

4) Serumdaki IgM antikorlarıve bilinmeyen bazı maddeler

IgG antikorlarının


IgG antikorlarının tek antijen boncuklarlatespitini engelleyebilir.

Pozitif vXM’in prediktif değeri

Pozitif bir vXM’in prediktif değeri indüksiyon tedavileri almamış hastalarda

değerlendirilmelidir.

Bu kurala uygun olarakyapılmış olan

yalnızca 3 retrospektif çalışma vardır.


Antikor aracılı rejeksiyon insidansı,tek antijen boncuk

testleriyle HLA-DSA tespit edilen hastalarda anlamlı olarak yüksektir.

Çok düşük seviyelerdeki DSA’lar bileantikor aracılı rejeksiyon

açısından bir risk faktörü olabilirler


Tek antijen boncuklarla tespit edilen HLA-DSA varlığına rağmen

CDC-XM veya FC-XM ile negatif veren hastalarda veren hastalarda

transplantasyon ile ilişkili kesin riski belirleyebilmek için daha

fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

NEDEN, tek antijen boncuk testleri iletespit edilen tüm DSA’lar, antikor aracılı rejeksiyon vekötü allogreft sağkalım

ile ilişkili değildir?

Yanlış pozitif vXM sebepleri

1) Tek antijen boncuk test tekniği ile ilgili sorunlar

Üretim esnasında denatüre edilen HLA moleküllerinde in vivo olarak var

olmayan epitopların ortaya çıkması ve olmayan epitopların ortaya çıkması ve DSA’nın bu epitoplara bağlanması.

Bu DSA’lar patojenik değildir.

Yanlış pozitif vXM sebepleri

2) Tek antijen boncuklar tarafından tespit edilen HLA-DSA’lar,

in vivo’da gerçekten de donörün HLA moleküllerine bağlanırlarmoleküllerine bağlanırlar

ancak klinik anlamlılıkları sınırlıdır. Bu sebeple,

HLA-DSA’ların klinik etkileriniöngörecek olan özelliklerini tanımlamak çok önemlidir.

DSA’ların klinik anlamlılığı

� Bazı çalışmalar, HLA-DSA’ nın miktarı klinik sonlanım ile ilişkilidir derken başka iki çalışma

bunu doğrulamamıştır.

� Başka 2 çalışmada da sensitizasyonun yolunun

� Üç çalışma ise DSA’nın sınıf I ya da II olmasının prediktif olmadığını bildirilmiştir.

� Başka 2 çalışmada da sensitizasyonun yolunun (hamilelik, kan transfüzonu, tx) antikor aracılı rejeksiyon

gelişimi ve şiddeti ile ilişkili olmadığı bildirilmiştir.

Bu sebeple, şu anda mevcut olan solid faz immün testler ya da FC-XM ile DSA miktarının tespiti ve antikor sınıfı ve sensitize edici


antikor sınıfı ve sensitize edici olayların tipine bakarak HLA

DSA’nın klinik önemini öngörmek zordur.

�Pek çok çalışma, HLA-DSA’ların komplemanı aktive etme kapasitesinin

DSA’nın klinik etkileri açısından önemli bir faktör olduğunu

göstermektedir.


göstermektedir.

�HLA-DSA’ların kompleman aktivasyonlarını ölçen

in vitro testler, klinik ilişkiyi tanımlamada anlamlı olabilir.

Bohmig GA et al. Curr Opin Organ Transplant, 2008

�Nakil sonrası dönemde artmış HLA-DSA üretimi antikor aracılı rejeksiyon gelişimi ile ilişkilidir.


�Bu bulgu, alloantikor üreten hücrelerin hafıza �Bu bulgu, alloantikor üreten hücrelerin hafıza yanıtının aktivasyon ve büyüklüğünün, sonradan ortaya çıkacak sonuçlar için anahtar bileşen

olduğunu düşündürmektedir.

�Günümüzde hafıza yanıtının ortaya çıkışını ve gücünü öngörebilecek böyle bir test yoktur.

Burns JM et al. Am J Transplant, 2008

Stegall MD et al. Am J Transplant, 2009

�Donör endotelyal hücrelerinin koruyucu faktörlerinin tanımlanması, HLA-DSA’nın klinik anlamlılığını açıklamaya yardımcı olacaktır.


�Çok düşük düzeydeki sınıf I spesifik antikorların, endotelyal hücrelerde koruyucu olabilecek sağkalım

sinyallerini tetiklediği gösterilmiştir.Bu durum koruyucu bir etki ya da akomodasyon ile

sonuçlanabilir.

Zachary A et al. Tissue Antigens, 2007

Donöre özgü HLA antikorlarının klinik etkilerini değiştirebilecek potansiyel patojenik faktörler

Humoral hafıza yanıtının büyüklüğü ve devamlılığı

Plazma hücresi

Hafıza B-hücresi

Hafıza T-hücresi

Kompleman

Anti-HLA antikorları

Plazma hücresi

HLA-DSA’nın hedef epitopa bağlanma gücü

HLA-DSA’nın komplemanı aktive etme kapasitesiHLA ekspresyonyoğunluğu Donör-HLA

Endotelyal hücrelerin koruyucu özellikleri

Virtual cross-match,nakil öncesi risk tahmini

ve organ dağıtımındaoldukça faydalı

bir araçtır.

vXM’in doğruluğu büyük oranda,doğru ve eksiksiz donör HLA

SONUÇ

doğru ve eksiksiz donör HLA tiplemesine ve anti-HLA antikor analizlerinin detaylı bir şekilde

yapılmasına bağlıdır.

Nakil öncesi risk tahmini ile organ dağıtımı

(özellikle yüksek oranda (özellikle yüksek oranda sensitize hastalar için)

daha hızlı bir hale gelmiştir.

Virtual cross-matchuygulaması sayesinde, pre-liminer cross-match

ihtiyacı ortadan kalkmış ve ihtiyacı ortadan kalkmış ve kadavra çalışmalarında

ekstra 3 saat kazanılmıştır.

�Teknik olarak, tek antijen boncuklarla antikor tespitindeki yanlış pozitiflikler elenmelidir.

(denatüre HLA molekülleri)

�Biyolojik olarak, DSA’nın patojenik özelliklerinin tanımlanması gereklidir.

hedeflenmiş HLA epitoplarına karşı reaktivitenin gücü, yeniden karşılaşma ile oluşan güçlü ve kalıcı hafıza yanıtı, komplemanı aktive etme kapasitesi

Yapmamıza imkan

hasıl olan işleri

yapmazsak,

tarih bizi

tenkit eder.tenkit eder.

1928 (Hakkı Tarık Us, Ayın Tarihi, Atatürk’ün Vefatları, N : 60, 1938, S. 150)1928 (Hakkı Tarık Us, Ayın Tarihi, Atatürk’ün Vefatları, N : 60, 1938, S. 150)

solİd organ transplantasyonunda virtual cross-match … · ancak bu durum “humoral teori”yi...

Documents