ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

AbstractPrimary cardiac leiomyosarcoma is one of the rare primary malign cardiac tumors and it hasa poor prognosis. In this report we present a case who had an operation for left ventricleleiomyosarcoma and a review of literature and principles of treatment.

Key words: Left Ventricle; Leiomyosarcoma.

ÖzetPrimer kardiyak leiomyosarkom primer malign kalp tümörlerinin en nadir görülenlerinden biriolup, kötü bir prognoza sahiptir. Bu yazýmýzda nadir bir yerleþim yeri olan sol ventriküldekileiomyosarkom nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan bir olgu takdim edilerek, konu ile ilgililiteratür ve tedavi prensipleri tekrar gözden geçirildi.

Anahtar kelimeler: Leiomyosarkom; Sol ventrikül.

OLGU SUNUMU(Case Reports)

Submitted : July 27, 2009Revised : June 25, 2010Accepted : August 11, 2011

Primary Leiomyosarcoma in Left Ventricle : A Rare Case Presenataion

Sol Ventrikül Yerleþimli PrimerLeiomyosarkom: Nadir Bir Olgunun Sunumu

Corresponding Author:Uzman Dr. E. Arzu TaþdemirErciyes Üniversitesi Týp Fakültesi,Patoloji Anabilim Dalý38039 Kayseri- Turkey

Phone : +90 - 352 235 76 02e-mail : atasdemir@erciyes.edu.tr

Arzu TaþdemirSpecialist in PathologyMedical Faculty of Erciyes Universityatasdemir@erciyes.edu.tr

Hakan CeyranAssoc. Professor of Cardiovascular SurgeryMedical Faculty of Erciyes Universityceyranh@erciyes.edu.tr

Olgun KontaþProfessor of PathologyMedical Faculty of Erciyes Universityokontas@erciyes.edu.tr

Kutay TaþdemirProfessor of Cardiovascular SurgeryMedical Faculty of Erciyes Universityhktasdemir@erciyes.edu.tr

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(3):263-267 263

GiriþPrimer malign kalp tümörleri oldukça az görülür,leiomyosarkomlar bunlarýn en az görülen histolojik tip-lerinden biridir (1�3). Primer sarkomlarýn çoðu sað kalpboþluðunda ve büyük damarlarda lokalizedir, ancak tümleiomyosarkom olgularýnýn yarýsý sol atriyumdan kökenalýr (2, 4). Sunduðumuz olguda leiomyosarkomun yerleþtiðisol ventrikülde nadir bir yerleþim yeridir (2).

Kardiyak leiomyosarkomlar oldukça agresif seyirli oluptedavi görmemiþ vakalarda ortalama yaþam süresi, tanýkonulduktan sonra 6 ay kadardýr (2, 5). Erken taný veagresif cerrahi giriþim kemoterapiyle birlikte prognozuetkileyebilir 3, 4, 6, 7). Bu yazýda cerrahi tedavi uygulanansol ventrikül yerleþimli kardiyak leiomyosarkom olgususunularak, literatür gözden geçirilmektedir.

Olgu SunumuÖykü. Ani baþlayan görme kaybý yakýnmasýyla baþvuran39 yaþýnda erkek hastada, aktif göz patolojisi saptanmamasýüzerine yapýlan ekokardiografide sol ventrikülde kitlesaptandý.

Klinik. Hastanýn yapýlan rutin laboratuar incelemelerinormal olarak deðerlendirildi. ElektrokardiografisindeV2,V3, V4,V5,V6 ve AVF derivasyonlarýnda T dalgasýnegatifliði, sol ventrikül yüklenme bulgularý ve normalsinüs ritmi izlendi. Akciðer grafisinde bronkovaskülerdallanma artýþý, hilusda belirginleþme görülürken,kostofrenik sinüsler açýk olarak izlendi. Ýki boyutlutranstorasik ekokardiografide sol ventrikül apeksten kökenalan ve aorta uzaným gösteren 4,6x3,2cm boyutlarýndahiperekojen kitle izlenmesi üzerine operasyona alýndý(Resim1).

Cerrahi Giriþim. Genel anestezi altýnda mediansternotomiyi takiben bikaval venöz kanülasyon ve çýkanaorta kanülasyonu yapýldý. Kardiyak arrest ve sistemikhipotermiyi altýna aort bir klemp ile kapatýldý ve kristaloidpotasyumlu soðuk kardiyopleji gerçekleþtirildi. Solventrikülotomi için kalbe pozisyon verilmesi esnasýndaapekste solid nodüller olduðu görüldü. Bu solid nodüllerventriküle ve ventriküler septuma invazeydi. Bunodüllerden alýnan biyopsi örneðinde frozen kesit iþlemiyapýldý. Apekse yakýn kýsýmdan sol ventrikülotomi yapýldý.Sol ventrikül kavitesi içinde yaklaþýk 4,6x3,2cmboyutlarýndaki solid kitle eksize edildi. Bu kitleden defrozen kesit iþlemi için biyopsi yapýldý. Frozen kesitleincelenen materyal 0,6x0,6cm ölçülerinde solid yapýda,grimsi-beyaz renkliydi. Frozen kesit tanýsý malignmezenkimal tümör olan olguda kitleye ventriküler septumakadar geniþ rezeksiyon uygulandý (Resim 2). Ventriküliçi yýkandýktan sonra ventrikülotomi plejitli sütürler ileprimer kapatýldý. Kardiyopulmoner by passtan çýkýlarakklasik dekanülasyon iþlemleri uygulanan olgu yoðunbakým ünitesine alýndý.

Resim1. Kitlenin ekokardiografik görünümü

Resim 2. Operasyon esnasýnda kitlenin çýkarýlýþý

Patoloji. Makroskobik olarak gönderilen materyal10x4x3,5cm ölçülerinde grimsi-beyaz renkli görüldü.Kesit yüzünde 4,6x3,2x3 cm ölçülerinde solid kitle dikkatiçekti. Arada kanama alanlarý izlendi. Histopatolojikkesitlerde tümör künt, iðsi görünümde, sitoplazma sýnýrlarýseçilemeyen hücrelerin oluþturduðu demetler þeklindeizlendi. Tümör hücreleri arasýnda geniþ alanlarda nekroz,kanama ve miksoid dejenerasyon alanlarý dikkati çekti.Arada pleomorfik hücreler ve osteoklast tipi dev hücrelergörüldü (Resim3). On büyük büyütme sahasýnda 7�8 adetbazýlarý atipik özellikte mitotik hücreler izlendi.

Sol Ventrikül Yerleþimli Primer Leiomyosarkom: Nadir Bir Olgunun Sunumu

264 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(3):263-267

Yapýlan immünohistokimyasal incelemelerde vimentin,düz kas aktini (Resim4), myoglobin ile tümöral hücrelerdepozitif reaksiyon izlenirken; desmin, faktör VIII, EMA,CD34 ile negatif sonuç elde edildi. Östrojen (Resim5) ve

progesteron ile fokal pozitif boyanma görüldü. Olgu bubulgular eþliðinde yüksek dereceli leiomyosarkom olarakrapor edildi.

Resim 3. Pleomorfik görünümde atipik tümör hücreleri,HEX40

Resim 4. Ýmmünohistokimyasal boyamalardan SMA ilepozitif boyanma

Resim 5. Ýmmünohistokimyasal boyamalardan östrojenile fokal nükleer boyanma

Yoðun bakým takiplerinde önemli bir sorunlakarþýlaþmayan hasta cerrahi sonrasý dördüncü gündenormal servise alýndý. Altý ayda bir kontrole gelmesiönerilerek taburcu edildi.

TartýþmaEn sýk görülen kalp tümörü miksomadýr (% 35�50). Diðerkalp tümörleri grubunda ise sarkomlar, malignmezotelyoma, malign teratoma, plazmasitom yeralmaktadýr.

Primer kardiyak neoplazmlar otopsi serilerinde%0,001�0,28 oranýnda görülmektedir. Bunlarýn yaklaþýk%25�i genellikle sarkomlar olarak karþýmýza çýkan maligntümörlerdir (2). Leiomyosarkomlar yumuþak dokusarkomlarýnýn %5-10�unu; tüm kardiyak sarkomlarýnyalnýzca %8-9�unu, primer kardiyak tümörlerin%0,25�inden azýný oluþtururlar (2, 7, 8). Primer sarkomlarýnçoðu sað kalp boþluðunda ve büyük damarlarda lokalizedir,ancak tüm leiomyosarkom olgularýnýn yarýsý sol atriyumdanköken alýr (2, 4). Sunduðumuz olguda leiomyosarkomunyerleþtiði sol ventrikülde nadir bir yerleþim yeridir(2).

Mc Allister�in (8) %28'i malign olan 444 vakalýk kalp veperikard tümörü serisinde sadece bir leiomyosarkomvardýr. Segesser ve arkadaþlarý (9) 1986'da yaptýklarýliteratür taramasýnda sadece 15 primer kardiyakleiomyosarkom tespit etmiþlerdir. Benzer olarak Hao-zhu (10) 79 vakalýk kardiyak tümör, Molina (11) da 124vakalýk primer kardiyak tümör serilerinde birerleiomyosarkom bildirmiþlerdir. Alabama Üniversitesi (12)ve Stanford Üniversitesindeki(13) diðer büyük cerrahiserilerde ise bu histolojik tiple ilgili hiçbir vaka yoktur(7).

Leiomyosarkom lar kadýnlarda iki kat daha sýk görülür.Literatürde Mayo Kliniðine ait çalýþmalarda tümördeimmünohistokimyasal olarak östrojen ve progesteron ile

Arzu Taþdemir, Hakan Ceyran, Olgun Kontaþ, Kutay Taþdemir

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(3):263-267 265

sitoplazmik pozitif reaksiyon görülmüþtür (14). Bu bulgutümörün hormonal duruma baðlý olabileceðini gösterebilir.Sunulan erkek olguda da immünohistokimyasal olaraköstrojen ve progesteron reseptör antikorlarýyla fokal pozitifsonuç elde edildi.

Tüm leiomyosarkom histolojik olarak benzergörünümdedir. Tümörün histolojik incelenmesinde deðiþikyönlerde seyreden, kesiþen oval, iðsi nukleuslu, atipikmitozlar gösteren hücreler tespit edilir, tümörün kesinhistolojik tanýsý immunohistokimyasal çalýþmalar gerektirir.Bu çalýþmalarda vimentin, aktin, dezmin, düz kas aktini,myoglobin ile pozitif reaksiyon görülür. Dezmin ile pozitifreaksiyon gösterilemeyen tümörlerde formalin fiksasyonusüresince dezmin antijen kaybý oluþabilir (15). Sunulanolgunun tümöründe vimentin, aktin, myoglobin ile pozitifreaksiyon görülürken, dezmin ile boyanma olmamýþtýr.Kardiyak leiomyosarkomlarýn %40�ýndan fazlasýndasitokeratin ile pozitif reaksiyon bildirilmiþtir (16).

Leiomyosarkom diðer sarkomlara göre nisbeten daha azagresif seyirlidir. Ancak radikal cerrahi rezeksiyondansonra metastazlar tanýmlanmýþtýr (2). Metastazlar tümörünmitotik indeksine baðlýdýr. Kardiyak sarkomlu olgulardayaþam beklentisi mitozla iliþkilidir. Mitoz indeksi 1�4/10büyük büyütme alaný (BBA) olan vakalarda ortalamayaþam beklentisi, 5 ve üzeri/10 BBA olan vakalarlakarþýlaþtýrýldýðýnda daha yüksektir (2). Bununla birliktedüþük mitotik indeksli (1�4/10 BBA) metastatik olgularda mevcuttur (2, 17). Vakamýzdaki mitotik indeks 7�8/10BBA olarak bulunmuþtur. Sol kalp boþluklarýnda yerleþenleiomyosarkomlar sað tarafla karþýlaþtýrýldýðýnda dahauzun yaþam süresi göstermektedirler. Taný anýnda uzakmetastazýn olmamasý, nekrozun bulunmamasý uzun yaþambeklentisi saðlayan diðer faktörlerdir (2, 17). Yaþ, cinsiyet,diferansiasyon derecesi ve histolojik tip gibi faktörlerinprognoza etkisi gösterilmemiþtir (17). Sunulan olgudataný anýnda yapýlan alt abdomen ve toraks bilgisayarlýtomografilerinde sað akciðer orta ve alt lob ve solda iliakkemikte metastazla uyumlu bulgular bulunmuþ olup,tümörün histopatolojik kesitlerinde nekroz alanlarýizlenmiþtir.

Kardiyak leyomiyosarkomlarda cerrahi giriþimuygulanmadan ortalama yaþam süresi tanýdan itibarenortalama 6�12 aydýr(2). Literatürdeki pulmoner venyerleþimli 17 vakalýk seride yalnýzca 2 vakada 3 yýlýnüstünde yaþam süresi bildirilmiþtir (18). Bu neoplasmlaragresif seyirli, lokal invazyon gösteren tümörlerolduklarýndan rezeksiyon esas itibarý ile palyatif kalmakta,

kapaklarýn veya büyük damarlarýn obstruksiyonsemptomlarýný giderme amacý taþýmaktadýr. Tam re-zeksiyon yapýlan vakalarda bile uzun süreli prognoz,erken lokal rekürrens ve metastaz geliþimi nedeniylekötüdür(2, 19).

Kemoterapi ve radyoterapi cerrahi rezeksiyon kadar etkilideðildir. Cerrahi sonrasý kemoterapinin yararlarý tambilinmemektedir. Cerrahi ile kemoterapinin birliktekullanýmýnýn yaþam süresini uzattýðýna yönelik bulgularvardýr (2, 4, 19). Yumuþak doku sarkomlarýndadoksorubisin önerilen ajandýr. Doksorubisine ilavetenifosfamid, urasil/tegafur, etoposid, vinkristrin, dakarbazin,mitomisin, sisplatin, siklofosfamid ve hormon tedavisikullanýlabilir (2). Radyoterapi lokal tümör büyümesininkontrolünde yardýmcý olabilir (2). Bununla birlikteleiomyosarkomlarýn radyoterapiye duyarlýlýðý düþüktür(19). Yüksek doz radyoterapi myokardit, perikardit gibiriskler taþýr. Sunulan olgu 2 ay içerisinde kemoterapialmadan yaþamýný yitirmiþtir.

Kardiyak leiomyosarkomlarda geniþ rezeksiyon ve takipeden kemoterapi yaþam süresini artýrabilecek ilk anatedavi seçeneði olarak gözükmektedir.

Sol Ventrikül Yerleþimli Primer Leiomyosarkom: Nadir Bir Olgunun Sunumu

266 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(3):263-267

Kaynaklar

1.Kim CH, Dancer JY, Coffey D, et al. Clinicopathologic

study of 24 patients with primary cardiac sarcomas: a

10-year single institution experience. Hum Pathol

2008;39(6): 933�38.

2.Malyshev M, Safuanov A, Gladyshev I, Trushyna V,

Abramovskaya L, Malyshev A. Primary left atrial

leiomyosarcomas: literature review and lessons of a case.

Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006;14(5): 435�40.

3.Antunes MJ, Vanderdonck KM, Andrade CM, Rebelo

LS. Primary cardiac leiomyosarcomas. Ann Thorac Surg

1991;51(5): 999�1001.

4.Canadyova J, Setina M, Smetanova S, Mokracek A.

Leiomyosarcomas of the left atriyum. Asian Cardiovasc

Thorac Ann 2008;16(1): e7�e9.

5.Poule GV Jr, Meredith JW, Breyer RH, Mills SA. Surgical

implications of malignant cardiac disease. Ann Thorac

Surg 1983; 36(4): 484�91.

6.Schröder S, Walker T, Greschniok A, Herdeg C, Karsch

KR, Ziemer G. Primary cardiac leiomyosarcoma

orginating from the pulmonary valve. Case report and

review of the literature. J Cardiovasc Surg (Torino)

2001;42(1): 53�6.

7.Salman E, Dolgun A, Bayraktaroðlu M,Unsal A, Yücel

E. Primer Kardiyak Leiomyosarkom. Turkiye Klinikleri

Týp Bilimleri Journal of Cardiology 1993; 6(4)::315�17.

8.Mc Allister HA Jr. Cardiovascular Pathology. New

York: Churcill Livingstone; 1983.

9.Segesser L, Cox J, Gross J, et al. Surgery in primary

leiomyosarcoma of the heart. Thorac Cardiovasc Surg

1986;34(6): 391-94.

10. Chen HZ, Jiang L, Rong WH et al. Tumors of the

heart. An analysis of 79 cases. Chinese Med J. 1992;105:

153�58.

11.Moline JE, Edwards JE, Ward HB. Primary cardiac

tumors. Experience at the University of Minnesota. Thorac

Cardiovasc Surg 1990; 38 Suppl 2: 183�91.

12.Kirklin JW, Barrat-Boyes B. Cardiac Surgery. New

York: John Wiley and Sons; 1986: p.1393�407.

13.Dein JR, Frist WH, Stinson EB, et al. Primary cardiac

neoplasms. Early and late results of surgical treatment

in 42 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93(4):

502�11.

14.Oliai BR, Tazelaar HD, Lloyd RV, Doria MI, Trastek

VF. Leiomyosarcoma of the pulmonary veins. Am J Surg

Pathol 1999;23 (9): 1082�88.

15.James CL, Leong AS. Epitheloid leiomyosarcoma of

the left atriyum: immunohistochemical and ultrastructural

findings. Pathology 1989;21(4): 308�13.

16.Piper SN, Werner U, Maleck WH, et al. Recurrent

atrial sarcoma presenting as an atrial myxoma. Long-

term survival due to surgical intervention and

chemotherapy. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000;41(6):

961�4.

17.Burke AP, Cowan D, Virmani R. Primary sarcomas of

the heart. Cancer 1992;69(2): 387�95.

18.Okuno T, Matsuda K, Ueyama K, et al.

Leiomyosarcoma of the pulmonary vein. Pathol Int 2000;

50(10): 839�46.

19.Minakata K, Konishi Y, Matsumoto M, Nonaka M,

Yamada N. Primary leiomyosarcoma of the left atriyum.

Jpn Circ J 1999; 63(5): 414�5.

Arzu Taþdemir, Hakan Ceyran, Olgun Kontaþ, Kutay Taþdemir

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(3):263-267 267