SIacuteNDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO

REVISIOacuteN A PROPOacuteSITO DE UN CASO CLIacuteNICO

Dra Mariacutea Jesuacutes Salles SapagResidente Psiquiatriacutea UANDES

2016

SIacuteNDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO

REVISIOacuteN A PROPOacuteSITO DE UN CASO CLIacuteNICO

Dra Mariacutea Jesuacutes Salles Sapag

Residente Psiquiatriacutea UANDES

Historia cliacutenica

Ant Psicosociales

bull S A M sexo masculino 86 antildeos

bull Originario de Talca vive con su hija desde hace 1 antildeo

bull Abogado juez de policiacutea local jubilado

bull Esposa fallecioacute hace 1 antildeo

Ant meacutedicosbull TAB II dg a los 40 antildeos nunca

hospitalizaciones ni intentos suicidas

bull DM2 NIRbull HTAbull Caacutencer gaacutestrico dg 2014

manejo meacutedicobull Caacutencer proacutestata manejo

meacutedicobull Faacutermacos

bull Telmisartanbull Vildagliptinametforminabull Litio 300mgd (larga data)bull Donepezilo 10mgd (2a)

Historia cliacutenica

bull Dos semanas previo a ingreso inicia siacutentomas respiratorios congestioacuten y tos huacutemeda productiva tratamiento ambulatorio con cefuroxima (7d)

bull 1 semana previo a ingreso desorientacioacuten lenguaje incompresible conducta inapropiada con alteracioacuten del ciclo suentildeo-vigilia irritabilidad

bull Hija decide suspender clonazepam que usaba de larga data y evoluciona con empeoramiento de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos y aparicioacuten de miacuteocloniacuteas generalizadas por lo que consulta en urgencia

bull Previo a episodio actual parcialmente autovalente aunque desde hace tres semanas con mayor labilidad emocional y adinamia

bull 3 diacuteas previo al ingreso quetiapina y risperidona

bull Se hospitaliza con Dg de Delirium Hiperactivo y Sdextrapiramidal de probable origen farmacoloacutegico

Telmisartan - VildagliptinaMTF - Donepezilo 10mgd - C Litio 300mgd- Clonazepam 2mg

Cronologiacutea

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto

Siacutentomas depresivos

+ vortioxetina$ vortioxetina+ escitalopram

+ bupropion+ risperidona gotas 0-5-5+ quetiapina 25mg 0-0-1

AsteniaAdinamiaLabilidad

DesorientacioacutenAlteracion suentildeo-vigiliaIrritable Agitacioacuten

MiocloniacuteasgeneralizadasEmpeora concienciaRigidez

HospitalizacioacutenSuspensioacuten brusca BZD

TAB II Duelo DM2 HTACaacutencer gaacutestrico Caacutencer proacutestataDCL

Infeccioacuten respiratoria

Al ingreso (18082016)

bull Taquicaacuterdico 117xrsquo

bull Taquipneico 23xrsquo

bull Subfebril 374 degC

bull PA 14171

bull Vigil desorientado TE

bull Miocloniacuteas+rigidez en rueda dentada

bull Sin signos meniacutengeos

Laboratorio

bull Hb 13 Hcto 369 Leuco 16380 Plaq 325000

bull BUN 43 Crea 091

bull Na 144 K 41

bull Prot 58 Alb 32

bull Lactato 15

bull Glicemia 230

bull PCR 015

bull Orina completa normal

Radiografiacutea toacuterax

bull Sin focos de condensacioacuten

TAC de cerebro

Informe TAC de cerebro

bull Examen realizado sin uso de medio de contraste

bull Hallazgosbull Surcos de la convexidad con moderado aumento de amplitud

bull Cisternas de la base amplias

bull Ventriacuteculos laterales con moderado aumento de volumen

bull Tercer y cuarto ventriacuteculos en liacutenea media sin alteraciones

bull Disminucioacuten del coeficiente atenuacioacuten periventricularesbilateral

bull Troncoenceacutefalo cerebelo sin alteraciones

bull Amiacutegdalas cerebelosas en posicioacuten normal

bull Impresioacuten

Cambios microangiopaacuteticos degenerativos supratentoriales

Evolucioacuten

bull Hemodinamia inicialmente tendencia a la taquicardia y variaciones de presioacuten arterial

bull Infeccioso se descarta

bull Neuropsiquiaacutetrico neurologiacutea y psiquiatriacutea de enlace EEG normal Se sospecha Sd neuroleacuteptico maligno hidratacioacuten y traslado a intermedio que no se realiza

bull Se suspenden antipsicoacuteticos y se reinstalan benzodiacepinas con mejoriacutea de siacutentomas motores y conductuales sin normalizacioacuten completa del estado de conciencia

bull Se suspende litio pero no antidepresivos Se intenta reiniciar quetiapina125mg con respuesta paradojal Dado de alta el 230816

bull TSH 212bull CK 66 seguimiento seriado sin alteracionesbull Litemia 034 bull B12 folato CalcioMg P hepaacuteticas normales

Reflexioacuten a partir del caso

bull Factores predisponentes precipitantes y perpetuantesde delirium en este caso

bull Traslape entre compromiso cognitivo-emocional inflamatorio y compromiso motor

bull Es difiacutecil saber si pudiera haber evolucionado hacia un Sdneuroleacuteptico maligno de no intervenirse oportunamente

Antipsicoacuteticos

bull Faacutermacos esenciales en el arsenal psiquiaacutetrico de enlace

bull Uacutetiles en manejo de psicosis delirium angustia agitacioacuten impulsividad

bull Tiacutepicos

bull Introducidos en los antildeos lsquo50

bull Inhiben receptor dopamina D2

bull Atiacutepicos

bull Antildeaden bloqueo del receptor 5HT2a

bull Umbral terapeacuteutico maacutes alejado del umbral de efectos adversos extrapiramidales

Viacuteas dopamineacutergicas

Stahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Efectos adversos de APs

bull Extrapiramidales

ndash parkinsonismo distoniacutea aguda acatisia diskinesia tardiacutea SNL

bull Hiperprolactinemia

ndash ginecomastia galactorrea amenorrea disfuncioacuten sexual desmineralizacioacuten oacutesea

bull Bloqueo muscariacutenico ndash Boca seca constipacioacuten retencioacuten urinaria

bull Cardiacuteacos ndash Prolongacioacuten del QT y arritmias

bull Aumento de peso y siacutendrome metaboacutelico

bull Sedacioacuten

bull HematoloacutegicosStahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Viacutea extrapiramidal

bull Las neuronas dopamineacutergicasejercen control inhibitorio sobre los ganglios basales

bull La inhibicioacuten del tono dopamineacutergicolibera el tono colineacutergico de control producieacutendose movimientos anormales

Dopamina

Belmar J Estructura desarrollo y funciones del sistema nervioso Facultad de Ciencias Bioloacutegicas Pontificia Universidad Catoacutelica de Chile Disponible en httpwww7ucclsw_educneurociencias al13092015

SIacuteNDROME NEUROLEacutePTICO MALIGNO

REVISIOacuteN A PROPOacuteSITO DE UN CASO CLIacuteNICO

Dra Mariacutea Jesuacutes Salles Sapag

Residente Psiquiatriacutea UANDES

Historia cliacutenica

Ant Psicosociales

bull S A M sexo masculino 86 antildeos

bull Originario de Talca vive con su hija desde hace 1 antildeo

bull Abogado juez de policiacutea local jubilado

bull Esposa fallecioacute hace 1 antildeo

Ant meacutedicosbull TAB II dg a los 40 antildeos nunca

hospitalizaciones ni intentos suicidas

bull DM2 NIRbull HTAbull Caacutencer gaacutestrico dg 2014

manejo meacutedicobull Caacutencer proacutestata manejo

meacutedicobull Faacutermacos

bull Telmisartanbull Vildagliptinametforminabull Litio 300mgd (larga data)bull Donepezilo 10mgd (2a)

Historia cliacutenica

bull Dos semanas previo a ingreso inicia siacutentomas respiratorios congestioacuten y tos huacutemeda productiva tratamiento ambulatorio con cefuroxima (7d)

bull 1 semana previo a ingreso desorientacioacuten lenguaje incompresible conducta inapropiada con alteracioacuten del ciclo suentildeo-vigilia irritabilidad

bull Hija decide suspender clonazepam que usaba de larga data y evoluciona con empeoramiento de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos y aparicioacuten de miacuteocloniacuteas generalizadas por lo que consulta en urgencia

bull Previo a episodio actual parcialmente autovalente aunque desde hace tres semanas con mayor labilidad emocional y adinamia

bull 3 diacuteas previo al ingreso quetiapina y risperidona

bull Se hospitaliza con Dg de Delirium Hiperactivo y Sdextrapiramidal de probable origen farmacoloacutegico

Telmisartan - VildagliptinaMTF - Donepezilo 10mgd - C Litio 300mgd- Clonazepam 2mg

Cronologiacutea

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto

Siacutentomas depresivos

+ vortioxetina$ vortioxetina+ escitalopram

+ bupropion+ risperidona gotas 0-5-5+ quetiapina 25mg 0-0-1

AsteniaAdinamiaLabilidad

DesorientacioacutenAlteracion suentildeo-vigiliaIrritable Agitacioacuten

MiocloniacuteasgeneralizadasEmpeora concienciaRigidez

HospitalizacioacutenSuspensioacuten brusca BZD

TAB II Duelo DM2 HTACaacutencer gaacutestrico Caacutencer proacutestataDCL

Infeccioacuten respiratoria

Al ingreso (18082016)

bull Taquicaacuterdico 117xrsquo

bull Taquipneico 23xrsquo

bull Subfebril 374 degC

bull PA 14171

bull Vigil desorientado TE

bull Miocloniacuteas+rigidez en rueda dentada

bull Sin signos meniacutengeos

Laboratorio

bull Hb 13 Hcto 369 Leuco 16380 Plaq 325000

bull BUN 43 Crea 091

bull Na 144 K 41

bull Prot 58 Alb 32

bull Lactato 15

bull Glicemia 230

bull PCR 015

bull Orina completa normal

Radiografiacutea toacuterax

bull Sin focos de condensacioacuten

TAC de cerebro

Informe TAC de cerebro

bull Examen realizado sin uso de medio de contraste

bull Hallazgosbull Surcos de la convexidad con moderado aumento de amplitud

bull Cisternas de la base amplias

bull Ventriacuteculos laterales con moderado aumento de volumen

bull Tercer y cuarto ventriacuteculos en liacutenea media sin alteraciones

bull Disminucioacuten del coeficiente atenuacioacuten periventricularesbilateral

bull Troncoenceacutefalo cerebelo sin alteraciones

bull Amiacutegdalas cerebelosas en posicioacuten normal

bull Impresioacuten

Cambios microangiopaacuteticos degenerativos supratentoriales

Evolucioacuten

bull Hemodinamia inicialmente tendencia a la taquicardia y variaciones de presioacuten arterial

bull Infeccioso se descarta

bull Neuropsiquiaacutetrico neurologiacutea y psiquiatriacutea de enlace EEG normal Se sospecha Sd neuroleacuteptico maligno hidratacioacuten y traslado a intermedio que no se realiza

bull Se suspenden antipsicoacuteticos y se reinstalan benzodiacepinas con mejoriacutea de siacutentomas motores y conductuales sin normalizacioacuten completa del estado de conciencia

bull Se suspende litio pero no antidepresivos Se intenta reiniciar quetiapina125mg con respuesta paradojal Dado de alta el 230816

bull TSH 212bull CK 66 seguimiento seriado sin alteracionesbull Litemia 034 bull B12 folato CalcioMg P hepaacuteticas normales

Reflexioacuten a partir del caso

bull Factores predisponentes precipitantes y perpetuantesde delirium en este caso

bull Traslape entre compromiso cognitivo-emocional inflamatorio y compromiso motor

bull Es difiacutecil saber si pudiera haber evolucionado hacia un Sdneuroleacuteptico maligno de no intervenirse oportunamente

Antipsicoacuteticos

bull Faacutermacos esenciales en el arsenal psiquiaacutetrico de enlace

bull Uacutetiles en manejo de psicosis delirium angustia agitacioacuten impulsividad

bull Tiacutepicos

bull Introducidos en los antildeos lsquo50

bull Inhiben receptor dopamina D2

bull Atiacutepicos

bull Antildeaden bloqueo del receptor 5HT2a

bull Umbral terapeacuteutico maacutes alejado del umbral de efectos adversos extrapiramidales

Viacuteas dopamineacutergicas

Stahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Efectos adversos de APs

bull Extrapiramidales

ndash parkinsonismo distoniacutea aguda acatisia diskinesia tardiacutea SNL

bull Hiperprolactinemia

ndash ginecomastia galactorrea amenorrea disfuncioacuten sexual desmineralizacioacuten oacutesea

bull Bloqueo muscariacutenico ndash Boca seca constipacioacuten retencioacuten urinaria

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bull Sedacioacuten

bull HematoloacutegicosStahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Viacutea extrapiramidal

bull Las neuronas dopamineacutergicasejercen control inhibitorio sobre los ganglios basales

bull La inhibicioacuten del tono dopamineacutergicolibera el tono colineacutergico de control producieacutendose movimientos anormales

Dopamina

Belmar J Estructura desarrollo y funciones del sistema nervioso Facultad de Ciencias Bioloacutegicas Pontificia Universidad Catoacutelica de Chile Disponible en httpwww7ucclsw_educneurociencias al13092015

Historia cliacutenica

Ant Psicosociales

bull S A M sexo masculino 86 antildeos

bull Originario de Talca vive con su hija desde hace 1 antildeo

bull Abogado juez de policiacutea local jubilado

bull Esposa fallecioacute hace 1 antildeo

Ant meacutedicosbull TAB II dg a los 40 antildeos nunca

hospitalizaciones ni intentos suicidas

bull DM2 NIRbull HTAbull Caacutencer gaacutestrico dg 2014

manejo meacutedicobull Caacutencer proacutestata manejo

meacutedicobull Faacutermacos

bull Telmisartanbull Vildagliptinametforminabull Litio 300mgd (larga data)bull Donepezilo 10mgd (2a)

Historia cliacutenica

bull Dos semanas previo a ingreso inicia siacutentomas respiratorios congestioacuten y tos huacutemeda productiva tratamiento ambulatorio con cefuroxima (7d)

bull 1 semana previo a ingreso desorientacioacuten lenguaje incompresible conducta inapropiada con alteracioacuten del ciclo suentildeo-vigilia irritabilidad

bull Hija decide suspender clonazepam que usaba de larga data y evoluciona con empeoramiento de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos y aparicioacuten de miacuteocloniacuteas generalizadas por lo que consulta en urgencia

bull Previo a episodio actual parcialmente autovalente aunque desde hace tres semanas con mayor labilidad emocional y adinamia

bull 3 diacuteas previo al ingreso quetiapina y risperidona

bull Se hospitaliza con Dg de Delirium Hiperactivo y Sdextrapiramidal de probable origen farmacoloacutegico

Telmisartan - VildagliptinaMTF - Donepezilo 10mgd - C Litio 300mgd- Clonazepam 2mg

Cronologiacutea

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto

Siacutentomas depresivos

+ vortioxetina$ vortioxetina+ escitalopram

+ bupropion+ risperidona gotas 0-5-5+ quetiapina 25mg 0-0-1

AsteniaAdinamiaLabilidad

DesorientacioacutenAlteracion suentildeo-vigiliaIrritable Agitacioacuten

MiocloniacuteasgeneralizadasEmpeora concienciaRigidez

HospitalizacioacutenSuspensioacuten brusca BZD

TAB II Duelo DM2 HTACaacutencer gaacutestrico Caacutencer proacutestataDCL

Infeccioacuten respiratoria

Al ingreso (18082016)

bull Taquicaacuterdico 117xrsquo

bull Taquipneico 23xrsquo

bull Subfebril 374 degC

bull PA 14171

bull Vigil desorientado TE

bull Miocloniacuteas+rigidez en rueda dentada

bull Sin signos meniacutengeos

Laboratorio

bull Hb 13 Hcto 369 Leuco 16380 Plaq 325000

bull BUN 43 Crea 091

bull Na 144 K 41

bull Prot 58 Alb 32

bull Lactato 15

bull Glicemia 230

bull PCR 015

bull Orina completa normal

Radiografiacutea toacuterax

bull Sin focos de condensacioacuten

TAC de cerebro

Informe TAC de cerebro

bull Examen realizado sin uso de medio de contraste

bull Hallazgosbull Surcos de la convexidad con moderado aumento de amplitud

bull Cisternas de la base amplias

bull Ventriacuteculos laterales con moderado aumento de volumen

bull Tercer y cuarto ventriacuteculos en liacutenea media sin alteraciones

bull Disminucioacuten del coeficiente atenuacioacuten periventricularesbilateral

bull Troncoenceacutefalo cerebelo sin alteraciones

bull Amiacutegdalas cerebelosas en posicioacuten normal

bull Impresioacuten

Cambios microangiopaacuteticos degenerativos supratentoriales

Evolucioacuten

bull Hemodinamia inicialmente tendencia a la taquicardia y variaciones de presioacuten arterial

bull Infeccioso se descarta

bull Neuropsiquiaacutetrico neurologiacutea y psiquiatriacutea de enlace EEG normal Se sospecha Sd neuroleacuteptico maligno hidratacioacuten y traslado a intermedio que no se realiza

bull Se suspenden antipsicoacuteticos y se reinstalan benzodiacepinas con mejoriacutea de siacutentomas motores y conductuales sin normalizacioacuten completa del estado de conciencia

bull Se suspende litio pero no antidepresivos Se intenta reiniciar quetiapina125mg con respuesta paradojal Dado de alta el 230816

bull TSH 212bull CK 66 seguimiento seriado sin alteracionesbull Litemia 034 bull B12 folato CalcioMg P hepaacuteticas normales

Reflexioacuten a partir del caso

bull Factores predisponentes precipitantes y perpetuantesde delirium en este caso

bull Traslape entre compromiso cognitivo-emocional inflamatorio y compromiso motor

bull Es difiacutecil saber si pudiera haber evolucionado hacia un Sdneuroleacuteptico maligno de no intervenirse oportunamente

Antipsicoacuteticos

bull Faacutermacos esenciales en el arsenal psiquiaacutetrico de enlace

bull Uacutetiles en manejo de psicosis delirium angustia agitacioacuten impulsividad

bull Tiacutepicos

bull Introducidos en los antildeos lsquo50

bull Inhiben receptor dopamina D2

bull Atiacutepicos

bull Antildeaden bloqueo del receptor 5HT2a

bull Umbral terapeacuteutico maacutes alejado del umbral de efectos adversos extrapiramidales

Viacuteas dopamineacutergicas

Stahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Efectos adversos de APs

bull Extrapiramidales

ndash parkinsonismo distoniacutea aguda acatisia diskinesia tardiacutea SNL

bull Hiperprolactinemia

ndash ginecomastia galactorrea amenorrea disfuncioacuten sexual desmineralizacioacuten oacutesea

bull Bloqueo muscariacutenico ndash Boca seca constipacioacuten retencioacuten urinaria

bull Cardiacuteacos ndash Prolongacioacuten del QT y arritmias

bull Aumento de peso y siacutendrome metaboacutelico

bull Sedacioacuten

bull HematoloacutegicosStahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Viacutea extrapiramidal

bull Las neuronas dopamineacutergicasejercen control inhibitorio sobre los ganglios basales

bull La inhibicioacuten del tono dopamineacutergicolibera el tono colineacutergico de control producieacutendose movimientos anormales

Dopamina

Belmar J Estructura desarrollo y funciones del sistema nervioso Facultad de Ciencias Bioloacutegicas Pontificia Universidad Catoacutelica de Chile Disponible en httpwww7ucclsw_educneurociencias al13092015

Historia cliacutenica

bull Dos semanas previo a ingreso inicia siacutentomas respiratorios congestioacuten y tos huacutemeda productiva tratamiento ambulatorio con cefuroxima (7d)

bull 1 semana previo a ingreso desorientacioacuten lenguaje incompresible conducta inapropiada con alteracioacuten del ciclo suentildeo-vigilia irritabilidad

bull Hija decide suspender clonazepam que usaba de larga data y evoluciona con empeoramiento de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos y aparicioacuten de miacuteocloniacuteas generalizadas por lo que consulta en urgencia

bull Previo a episodio actual parcialmente autovalente aunque desde hace tres semanas con mayor labilidad emocional y adinamia

bull 3 diacuteas previo al ingreso quetiapina y risperidona

bull Se hospitaliza con Dg de Delirium Hiperactivo y Sdextrapiramidal de probable origen farmacoloacutegico

Telmisartan - VildagliptinaMTF - Donepezilo 10mgd - C Litio 300mgd- Clonazepam 2mg

Cronologiacutea

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto

Siacutentomas depresivos

+ vortioxetina$ vortioxetina+ escitalopram

+ bupropion+ risperidona gotas 0-5-5+ quetiapina 25mg 0-0-1

AsteniaAdinamiaLabilidad

DesorientacioacutenAlteracion suentildeo-vigiliaIrritable Agitacioacuten

MiocloniacuteasgeneralizadasEmpeora concienciaRigidez

HospitalizacioacutenSuspensioacuten brusca BZD

TAB II Duelo DM2 HTACaacutencer gaacutestrico Caacutencer proacutestataDCL

Infeccioacuten respiratoria

Al ingreso (18082016)

bull Taquicaacuterdico 117xrsquo

bull Taquipneico 23xrsquo

bull Subfebril 374 degC

bull PA 14171

bull Vigil desorientado TE

bull Miocloniacuteas+rigidez en rueda dentada

bull Sin signos meniacutengeos

Laboratorio

bull Hb 13 Hcto 369 Leuco 16380 Plaq 325000

bull BUN 43 Crea 091

bull Na 144 K 41

bull Prot 58 Alb 32

bull Lactato 15

bull Glicemia 230

bull PCR 015

bull Orina completa normal

Radiografiacutea toacuterax

bull Sin focos de condensacioacuten

TAC de cerebro

Informe TAC de cerebro

bull Examen realizado sin uso de medio de contraste

bull Hallazgosbull Surcos de la convexidad con moderado aumento de amplitud

bull Cisternas de la base amplias

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bull Tercer y cuarto ventriacuteculos en liacutenea media sin alteraciones

bull Disminucioacuten del coeficiente atenuacioacuten periventricularesbilateral

bull Troncoenceacutefalo cerebelo sin alteraciones

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bull Impresioacuten

Cambios microangiopaacuteticos degenerativos supratentoriales

Evolucioacuten

bull Hemodinamia inicialmente tendencia a la taquicardia y variaciones de presioacuten arterial

bull Infeccioso se descarta

bull Neuropsiquiaacutetrico neurologiacutea y psiquiatriacutea de enlace EEG normal Se sospecha Sd neuroleacuteptico maligno hidratacioacuten y traslado a intermedio que no se realiza

bull Se suspenden antipsicoacuteticos y se reinstalan benzodiacepinas con mejoriacutea de siacutentomas motores y conductuales sin normalizacioacuten completa del estado de conciencia

bull Se suspende litio pero no antidepresivos Se intenta reiniciar quetiapina125mg con respuesta paradojal Dado de alta el 230816

bull TSH 212bull CK 66 seguimiento seriado sin alteracionesbull Litemia 034 bull B12 folato CalcioMg P hepaacuteticas normales

Reflexioacuten a partir del caso

bull Factores predisponentes precipitantes y perpetuantesde delirium en este caso

bull Traslape entre compromiso cognitivo-emocional inflamatorio y compromiso motor

bull Es difiacutecil saber si pudiera haber evolucionado hacia un Sdneuroleacuteptico maligno de no intervenirse oportunamente

Antipsicoacuteticos

bull Faacutermacos esenciales en el arsenal psiquiaacutetrico de enlace

bull Uacutetiles en manejo de psicosis delirium angustia agitacioacuten impulsividad

bull Tiacutepicos

bull Introducidos en los antildeos lsquo50

bull Inhiben receptor dopamina D2

bull Atiacutepicos

bull Antildeaden bloqueo del receptor 5HT2a

bull Umbral terapeacuteutico maacutes alejado del umbral de efectos adversos extrapiramidales

Viacuteas dopamineacutergicas

Stahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Efectos adversos de APs

bull Extrapiramidales

ndash parkinsonismo distoniacutea aguda acatisia diskinesia tardiacutea SNL

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ndash ginecomastia galactorrea amenorrea disfuncioacuten sexual desmineralizacioacuten oacutesea

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bull Aumento de peso y siacutendrome metaboacutelico

bull Sedacioacuten

bull HematoloacutegicosStahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Viacutea extrapiramidal

bull Las neuronas dopamineacutergicasejercen control inhibitorio sobre los ganglios basales

bull La inhibicioacuten del tono dopamineacutergicolibera el tono colineacutergico de control producieacutendose movimientos anormales

Dopamina

Belmar J Estructura desarrollo y funciones del sistema nervioso Facultad de Ciencias Bioloacutegicas Pontificia Universidad Catoacutelica de Chile Disponible en httpwww7ucclsw_educneurociencias al13092015

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AsteniaAdinamiaLabilidad

DesorientacioacutenAlteracion suentildeo-vigiliaIrritable Agitacioacuten

MiocloniacuteasgeneralizadasEmpeora concienciaRigidez

HospitalizacioacutenSuspensioacuten brusca BZD

TAB II Duelo DM2 HTACaacutencer gaacutestrico Caacutencer proacutestataDCL

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Laboratorio

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TAC de cerebro

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Evolucioacuten

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bull Se suspenden antipsicoacuteticos y se reinstalan benzodiacepinas con mejoriacutea de siacutentomas motores y conductuales sin normalizacioacuten completa del estado de conciencia

bull Se suspende litio pero no antidepresivos Se intenta reiniciar quetiapina125mg con respuesta paradojal Dado de alta el 230816

bull TSH 212bull CK 66 seguimiento seriado sin alteracionesbull Litemia 034 bull B12 folato CalcioMg P hepaacuteticas normales

Reflexioacuten a partir del caso

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bull Es difiacutecil saber si pudiera haber evolucionado hacia un Sdneuroleacuteptico maligno de no intervenirse oportunamente

Antipsicoacuteticos

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bull Tiacutepicos

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Viacuteas dopamineacutergicas

Stahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Efectos adversos de APs

bull Extrapiramidales

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bull Hiperprolactinemia

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Viacutea extrapiramidal

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Dopamina

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Al ingreso (18082016)

bull Taquicaacuterdico 117xrsquo

bull Taquipneico 23xrsquo

bull Subfebril 374 degC

bull PA 14171

bull Vigil desorientado TE

bull Miocloniacuteas+rigidez en rueda dentada

bull Sin signos meniacutengeos

Laboratorio

bull Hb 13 Hcto 369 Leuco 16380 Plaq 325000

bull BUN 43 Crea 091

bull Na 144 K 41

bull Prot 58 Alb 32

bull Lactato 15

bull Glicemia 230

bull PCR 015

bull Orina completa normal

Radiografiacutea toacuterax

bull Sin focos de condensacioacuten

TAC de cerebro

Informe TAC de cerebro

bull Examen realizado sin uso de medio de contraste

bull Hallazgosbull Surcos de la convexidad con moderado aumento de amplitud

bull Cisternas de la base amplias

bull Ventriacuteculos laterales con moderado aumento de volumen

bull Tercer y cuarto ventriacuteculos en liacutenea media sin alteraciones

bull Disminucioacuten del coeficiente atenuacioacuten periventricularesbilateral

bull Troncoenceacutefalo cerebelo sin alteraciones

bull Amiacutegdalas cerebelosas en posicioacuten normal

bull Impresioacuten

Cambios microangiopaacuteticos degenerativos supratentoriales

Evolucioacuten

bull Hemodinamia inicialmente tendencia a la taquicardia y variaciones de presioacuten arterial

bull Infeccioso se descarta

bull Neuropsiquiaacutetrico neurologiacutea y psiquiatriacutea de enlace EEG normal Se sospecha Sd neuroleacuteptico maligno hidratacioacuten y traslado a intermedio que no se realiza

bull Se suspenden antipsicoacuteticos y se reinstalan benzodiacepinas con mejoriacutea de siacutentomas motores y conductuales sin normalizacioacuten completa del estado de conciencia

bull Se suspende litio pero no antidepresivos Se intenta reiniciar quetiapina125mg con respuesta paradojal Dado de alta el 230816

bull TSH 212bull CK 66 seguimiento seriado sin alteracionesbull Litemia 034 bull B12 folato CalcioMg P hepaacuteticas normales

Reflexioacuten a partir del caso

bull Factores predisponentes precipitantes y perpetuantesde delirium en este caso

bull Traslape entre compromiso cognitivo-emocional inflamatorio y compromiso motor

bull Es difiacutecil saber si pudiera haber evolucionado hacia un Sdneuroleacuteptico maligno de no intervenirse oportunamente

Antipsicoacuteticos

bull Faacutermacos esenciales en el arsenal psiquiaacutetrico de enlace

bull Uacutetiles en manejo de psicosis delirium angustia agitacioacuten impulsividad

bull Tiacutepicos

bull Introducidos en los antildeos lsquo50

bull Inhiben receptor dopamina D2

bull Atiacutepicos

bull Antildeaden bloqueo del receptor 5HT2a

bull Umbral terapeacuteutico maacutes alejado del umbral de efectos adversos extrapiramidales

Viacuteas dopamineacutergicas

Stahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Efectos adversos de APs

bull Extrapiramidales

ndash parkinsonismo distoniacutea aguda acatisia diskinesia tardiacutea SNL

bull Hiperprolactinemia

ndash ginecomastia galactorrea amenorrea disfuncioacuten sexual desmineralizacioacuten oacutesea

bull Bloqueo muscariacutenico ndash Boca seca constipacioacuten retencioacuten urinaria

bull Cardiacuteacos ndash Prolongacioacuten del QT y arritmias

bull Aumento de peso y siacutendrome metaboacutelico

bull Sedacioacuten

bull HematoloacutegicosStahlrsquos Psychopharmacology 4th Edition

Viacutea extrapiramidal

bull Las neuronas dopamineacutergicasejercen control inhibitorio sobre los ganglios basales

bull La inhibicioacuten del tono dopamineacutergicolibera el tono colineacutergico de control producieacutendose movimientos anormales

Dopamina

Belmar J Estructura desarrollo y funciones del sistema nervioso Facultad de Ciencias Bioloacutegicas Pontificia Universidad Catoacutelica de Chile Disponible en httpwww7ucclsw_educneurociencias al13092015

Laboratorio

bull Hb 13 Hcto 369 Leuco 16380 Plaq 325000

bull BUN 43 Crea 091

bull Na 144 K 41

bull Prot 58 Alb 32

bull Lactato 15

bull Glicemia 230

bull PCR 015

bull Orina completa normal

Radiografiacutea toacuterax

bull Sin focos de condensacioacuten

TAC de cerebro

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bull Cisternas de la base amplias

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bull Tercer y cuarto ventriacuteculos en liacutenea media sin alteraciones

bull Disminucioacuten del coeficiente atenuacioacuten periventricularesbilateral

bull Troncoenceacutefalo cerebelo sin alteraciones

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bull Impresioacuten

Cambios microangiopaacuteticos degenerativos supratentoriales

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bull Hemodinamia inicialmente tendencia a la taquicardia y variaciones de presioacuten arterial

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bull Neuropsiquiaacutetrico neurologiacutea y psiquiatriacutea de enlace EEG normal Se sospecha Sd neuroleacuteptico maligno hidratacioacuten y traslado a intermedio que no se realiza

bull Se suspenden antipsicoacuteticos y se reinstalan benzodiacepinas con mejoriacutea de siacutentomas motores y conductuales sin normalizacioacuten completa del estado de conciencia

bull Se suspende litio pero no antidepresivos Se intenta reiniciar quetiapina125mg con respuesta paradojal Dado de alta el 230816

bull TSH 212bull CK 66 seguimiento seriado sin alteracionesbull Litemia 034 bull B12 folato CalcioMg P hepaacuteticas normales

Reflexioacuten a partir del caso

bull Factores predisponentes precipitantes y perpetuantesde delirium en este caso

bull Traslape entre compromiso cognitivo-emocional inflamatorio y compromiso motor

bull Es difiacutecil saber si pudiera haber evolucionado hacia un Sdneuroleacuteptico maligno de no intervenirse oportunamente

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bull Tiacutepicos

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bull Aumento de peso y siacutendrome metaboacutelico

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TAC de cerebro

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Cambios microangiopaacuteticos degenerativos supratentoriales

Evolucioacuten

bull Hemodinamia inicialmente tendencia a la taquicardia y variaciones de presioacuten arterial

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Reflexioacuten a partir del caso

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Reflexioacuten a partir del caso

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Viacutea extrapiramidal

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Sd neuroleacuteptico maligno

ldquoToxidrome de aparicioacuten brusca y que amenaza la vida- Reaccioacuten idiosincraacutesica con el uso de cualquier faacutermaco que afecte la viacutea

dopamineacutergica en cualquier dosis viacutea de administracioacuten o momento de uso y que se caracteriza cliacutenicamente por rigidez hipertermia compromiso de conciencia labilidad autonoacutemica y

rabdomiolisisrdquo

bull Descrito en Francia en 1960

bull Prevalencia 05-1 en pacientes expuestos

bull Mortalidad 20-55 sin tratamiento

bull La mayoriacutea se recupera en un plazo de 7-10 diacuteas aldiscontinuar el faacutermaco (60)

Tse L Barr AM Scarapicchia V Vila-Rodriguez F Neuroleptic Malignant Syndrome A Review from a ClinicallyOriented Perspective Curr Neuropharmacol 201513(3)395-406

Complicaciones mortales

bull Insuficiencia renal aguda (mioglobinuria)

bull Insuficiencia respiratoria aguda (neumoniacutea aspirativa)

bull Insuficiencia cardiacuteaca y arritmias

bull Trastornos de la coagulacioacuten Trombocitopenia CID TEP

bull Alteraciones Electroliacuteticas (hiperkalemia e hipernatremia)

bull Neuroloacutegicas dantildeo cerebral residual y degeneracioacuten cerebelosa (infrecuentes)

Tse L Barr AM Scarapicchia V Vila-Rodriguez F Neuroleptic Malignant Syndrome A Review from a ClinicallyOriented Perspective Curr Neuropharmacol 201513(3)395-406

Criterios diagnoacutesticos DSM5

Criterios diagnoacutesticos (consenso internacional)

Gurrera et al An International Consensus Study forNeuroleptic Malignant Syndrome Diagnostic Criteriausing de Delphi Method J Clin Psychiatry 2011 doi104088JCP10m06438

Criterios diagnoacutesticos (consenso internacional)

Gurrera et al An International Consensus Study for Neuroleptic Malignant Syndrome Diagnostic Criteria using de Delphi Method J ClinPsychiatry 2011 doi104088JCP10m06438

Fisiopatologiacutea

bull Alteracioacuten de la termorregulacioacuten a nivel central

(hipotalaacutemico) bloqueo D2

bull Alteracioacuten de conciencia por disfuncioacuten cortical central

bull Alteracioacuten perifeacuterica de la musculatura estriada en pacientes predispuestos con aumento del calcio disponible provocando rigidez e hipertermia

bull Alteracioacuten simpaacutetica a nivel medular (rol regulador de dopamina)

Tse L Barr AM Scarapicchia V Vila-Rodriguez F Neuroleptic Malignant Syndrome A Review from a ClinicallyOriented Perspective Curr Neuropharmacol 201513(3)395-406

Criterios diagnoacutesticos (consenso internacional)

Gurrera et al An International Consensus Study forNeuroleptic Malignant Syndrome Diagnostic Criteriausing de Delphi Method J Clin Psychiatry 2011 doi104088JCP10m06438

Criterios diagnoacutesticos (consenso internacional)

Gurrera et al An International Consensus Study for Neuroleptic Malignant Syndrome Diagnostic Criteria using de Delphi Method J ClinPsychiatry 2011 doi104088JCP10m06438

Fisiopatologiacutea

bull Alteracioacuten de la termorregulacioacuten a nivel central

(hipotalaacutemico) bloqueo D2

bull Alteracioacuten de conciencia por disfuncioacuten cortical central

bull Alteracioacuten perifeacuterica de la musculatura estriada en pacientes predispuestos con aumento del calcio disponible provocando rigidez e hipertermia

bull Alteracioacuten simpaacutetica a nivel medular (rol regulador de dopamina)

Tse L Barr AM Scarapicchia V Vila-Rodriguez F Neuroleptic Malignant Syndrome A Review from a ClinicallyOriented Perspective Curr Neuropharmacol 201513(3)395-406

Criterios diagnoacutesticos (consenso internacional)

Gurrera et al An International Consensus Study for Neuroleptic Malignant Syndrome Diagnostic Criteria using de Delphi Method J ClinPsychiatry 2011 doi104088JCP10m06438

Fisiopatologiacutea

bull Alteracioacuten de la termorregulacioacuten a nivel central

(hipotalaacutemico) bloqueo D2

bull Alteracioacuten de conciencia por disfuncioacuten cortical central

bull Alteracioacuten perifeacuterica de la musculatura estriada en pacientes predispuestos con aumento del calcio disponible provocando rigidez e hipertermia

bull Alteracioacuten simpaacutetica a nivel medular (rol regulador de dopamina)

Tse L Barr AM Scarapicchia V Vila-Rodriguez F Neuroleptic Malignant Syndrome A Review from a ClinicallyOriented Perspective Curr Neuropharmacol 201513(3)395-406

Fisiopatologiacutea

bull Alteracioacuten de la termorregulacioacuten a nivel central

(hipotalaacutemico) bloqueo D2

bull Alteracioacuten de conciencia por disfuncioacuten cortical central

bull Alteracioacuten perifeacuterica de la musculatura estriada en pacientes predispuestos con aumento del calcio disponible provocando rigidez e hipertermia

bull Alteracioacuten simpaacutetica a nivel medular (rol regulador de dopamina)

Tse L Barr AM Scarapicchia V Vila-Rodriguez F Neuroleptic Malignant Syndrome A Review from a ClinicallyOriented Perspective Curr Neuropharmacol 201513(3)395-406

Fisiopatologiacutea

Strawn JR et al Neuroleptic malignant syndrome Am J Psychiatry 2007 Jun164(6)870-6

Fisiopatologiacutea

Anglin RE Rosebush PI Mazurek MF Neuroleptic malignant syndrome a neuroimmunologic hypothesis CMAJ 2010 Dec 14182(18)E834-8

Mecanismos que activariacutean reaccioacuten de fase agudaEtiologiacutea multifactorial que al interactuar desencadenariacutea esta reaccioacuten

bull Autoanticuerpos contra receptores de neurotransmisores (ej trombocitopenia inducida por heparina)

bull Interacciones virus-droga Sd Reye rash con ampicilina con EBV

bull Estreacutes teacutermico meses de verano alteracioacuten hipotalaacutemica aumento temperatura perifeacuterica y alteracioacuten sudoracioacuten

bull Rabdomiolisis IAM por ejemplo desencadena RFA Canales de calcio anormales en musculatura estriada

bull Estreacutes psicoloacutegico podriacutea explicar la asociacioacuten con catatoniacutea

Factores de riesgo

bull Paciente virgen a tratamiento con antipsicoacuteticos

bull Antecedente de SNM previo

bull Uso de antipsicoacuteticos tiacutepicos

bull Forma parenteral (EV IM)

bull Raacutepida escalada de dosis

bull Uso de dosis altas

bull Agitacioacuten psicomotora

bull Deshidratacioacuten

bull Bajos niveles de Fierro seacuterico

bull Alta temperatura ambiental

bull Enfermedad afectiva

Bienvenu OJ et al Treatment of four psychiatric emergencies in the intensive care unit Crit Care Med 2012 Vol 40 No 9Anglin RE Rosebush PI Mazurek MF Neuroleptic malignant syndrome a neuroimmunologic hypothesis CMAJ 2010 Dec 14182(18)E834-8

Factores de riesgo

bull Paciente virgen a tratamiento con antipsicoacuteticos

bull Antecedente de SNM previo

bull Uso de antipsicoacuteticos tiacutepicos

bull Forma parenteral (EV IM)

bull Raacutepida escalada de dosis

bull Uso de dosis altas

bull Agitacioacuten psicomotora

bull Deshidratacioacuten

bull Bajos niveles de Fierro seacuterico

bull Alta temperatura ambiental

bull Enfermedad afectiva

Bienvenu OJ et al Treatment of four psychiatric emergencies in the intensive care unit Crit Care Med 2012 Vol 40 No 9Anglin RE Rosebush PI Mazurek MF Neuroleptic malignant syndrome a neuroimmunologic hypothesis CMAJ 2010 Dec 14182(18)E834-8

Aumento de dosis y SNM

bull Aumento de dosis y uso de dosis altas se asocian a riesgo de SNM

Langan J et al Antipsychotic dose escalation as a trigger for Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) literature review and case series report BMC Psychiatry 2012 12214 httpwwwbiomedcentralcom1471-244X12214

Laboratorio

bull Elevacioacuten de Creatin Kinasa (CK) pudiendo llegar a 15000

bull Leucocitosis

bull Aumento de LDH

bull Alteracioacuten de pruebas hepaacuteticas principalmente SGOT y FA

bull Mioglobinuria

bull Disminucioacuten fierro seacuterico

Bienvenu OJ et al Treatment of four psychiatric emergencies in the intensive care unit Crit Care Med 2012 Vol 40 No 9

Diagnoacutestico diferencial

bull Infecciosas

bull Encefalitis y meningitis

bull Abscesos Cerebrales

bull Sepsis

bull Psiquiaacutetricas yo neuroloacutegicas

bull Catatonia Malina (o Letal)

bull Delirium Agitado

bull SEP Benignos

bull Status Epileacutepticos No Convulsivos

bull Accidente vascular encefaacutelico

bull Toacutexicas

bull Intoxicacioacuten por salicilatos

bull Siacutendrome Serotonineacutergico y Anticolineacutergico

bull Hipertermia Maligna (uso de anesteacutesicos inhalatorios y succinilcolina)

bull Intoxicacioacuten con anfetaminas y alucinoacutegenos

bull Abstinencia de alcohol o benzodiacepinas

bull Endocrinas

bull Tiroxicosis

bull Feocromocitoma

Diferencias con Sd serotonineacutergico

Bienvenu OJ et al Treatment of four psychiatric emergencies in the intensive care unit Crit Care Med 2012 Vol 40 No 9

Manejo

bull Discontinuar todos los bloqueadores de dopamina

bull Tratamiento de soporte

bull De preferencia en UCI

bull Hidratacioacuten intensiva

bull Heparina subcutaacutenea

bull Monitorizar alteraciones electroliacuteticas

bull Enfriamiento externo para hipertermia extrema

bull Monitoreo y manejo de complicaciones falla cardiacuteaca falla renal CID neumoniacutea aspirativa

Bienvenu OJ et al Treatment of four psychiatric emergencies in the intensive care unit Crit Care Med 2012 Vol 40 No 9

Manejobull Benzodiacepinas (lorazepam 2mg EV c4-6h) uacutetil en casos leves

especialmente con siacutentomas catatoacutenicos

bull Angonistas dopamineacutergicos bromocriptina (25 ndash 20 mg c8h) y amantadina (200-400mgdiacutea)

bull Dantrolene antagonista canales del calcio en retiacuteculo sarcoplaacutesmico disociando el mecanismo de excitacioacuten-contraccioacuten

bull Reduce la mortalidad y aumenta la velocidad de recuperacioacuten

bull Puede darse en conjunto con BZD y bromocriptina

bull Evitar uso de antagonistas del calcio simultaacuteneos

bull 1-2 mgkg cada 6h (maacutex 10mgkgdiacutea)

bull Mantener 10 diacuteas despueacutes de resuelto el cuadro

Bienvenu OJ et al Treatment of four psychiatric emergencies in the intensive care unit Crit Care Med 2012 Vol 40 No 9

Manejo TEC

bull Evidencia hasta ahora son reportes de caso en caso de falla de la medicacioacuten conocida

Hashim H et al Drug resistant neuroleptic malignant syndrome and the role of electroconvulsive therapy Case report Vol 64 No 4 April 2014

Algoritmo resumen

Hashim H et al Drug resistant neuroleptic malignant syndrome and the role of electroconvulsive therapy Case report Vol 64 No 4 April 2014

MUCHAS GRACIAS

Laboratorio

bull Elevacioacuten de Creatin Kinasa (CK) pudiendo llegar a 15000

bull Leucocitosis

bull Aumento de LDH

bull Alteracioacuten de pruebas hepaacuteticas principalmente SGOT y FA

bull Mioglobinuria

bull Disminucioacuten fierro seacuterico

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Diagnoacutestico diferencial

bull Infecciosas

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bull Abscesos Cerebrales

bull Sepsis

bull Psiquiaacutetricas yo neuroloacutegicas

bull Catatonia Malina (o Letal)

bull Delirium Agitado

bull SEP Benignos

bull Status Epileacutepticos No Convulsivos

bull Accidente vascular encefaacutelico

bull Toacutexicas

bull Intoxicacioacuten por salicilatos

bull Siacutendrome Serotonineacutergico y Anticolineacutergico

bull Hipertermia Maligna (uso de anesteacutesicos inhalatorios y succinilcolina)

bull Intoxicacioacuten con anfetaminas y alucinoacutegenos

bull Abstinencia de alcohol o benzodiacepinas

bull Endocrinas

bull Tiroxicosis

bull Feocromocitoma

Diferencias con Sd serotonineacutergico

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Manejo

bull Discontinuar todos los bloqueadores de dopamina

bull Tratamiento de soporte

bull De preferencia en UCI

bull Hidratacioacuten intensiva

bull Heparina subcutaacutenea

bull Monitorizar alteraciones electroliacuteticas

bull Enfriamiento externo para hipertermia extrema

bull Monitoreo y manejo de complicaciones falla cardiacuteaca falla renal CID neumoniacutea aspirativa

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Manejobull Benzodiacepinas (lorazepam 2mg EV c4-6h) uacutetil en casos leves

especialmente con siacutentomas catatoacutenicos

bull Angonistas dopamineacutergicos bromocriptina (25 ndash 20 mg c8h) y amantadina (200-400mgdiacutea)

bull Dantrolene antagonista canales del calcio en retiacuteculo sarcoplaacutesmico disociando el mecanismo de excitacioacuten-contraccioacuten

bull Reduce la mortalidad y aumenta la velocidad de recuperacioacuten

bull Puede darse en conjunto con BZD y bromocriptina

bull Evitar uso de antagonistas del calcio simultaacuteneos

bull 1-2 mgkg cada 6h (maacutex 10mgkgdiacutea)

bull Mantener 10 diacuteas despueacutes de resuelto el cuadro

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Manejo TEC

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Algoritmo resumen

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bull Status Epileacutepticos No Convulsivos

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bull Toacutexicas

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bull Siacutendrome Serotonineacutergico y Anticolineacutergico

bull Hipertermia Maligna (uso de anesteacutesicos inhalatorios y succinilcolina)

bull Intoxicacioacuten con anfetaminas y alucinoacutegenos

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bull Endocrinas

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Diferencias con Sd serotonineacutergico

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Manejo

bull Discontinuar todos los bloqueadores de dopamina

bull Tratamiento de soporte

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bull Hidratacioacuten intensiva

bull Heparina subcutaacutenea

bull Monitorizar alteraciones electroliacuteticas

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bull Monitoreo y manejo de complicaciones falla cardiacuteaca falla renal CID neumoniacutea aspirativa

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Manejobull Benzodiacepinas (lorazepam 2mg EV c4-6h) uacutetil en casos leves

especialmente con siacutentomas catatoacutenicos

bull Angonistas dopamineacutergicos bromocriptina (25 ndash 20 mg c8h) y amantadina (200-400mgdiacutea)

bull Dantrolene antagonista canales del calcio en retiacuteculo sarcoplaacutesmico disociando el mecanismo de excitacioacuten-contraccioacuten

bull Reduce la mortalidad y aumenta la velocidad de recuperacioacuten

bull Puede darse en conjunto con BZD y bromocriptina

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especialmente con siacutentomas catatoacutenicos

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MUCHAS GRACIAS

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