slide 1 impacto de ertapenem en la ecología hospitalaria

Impacto de Ertapenem en la Ecología Hospitalaria

Resistencia a los antibióticos en los pacientes hospitalizados

• Un problema mundial con consecuencias clínicas severas y económicas Aumento de morbilidad y

mortalidad Hospitalización prolongada Aumento de costos hospitalarios

Los antibióticos efectivos pueden no estar disponibles para tratar pacientes gravemente enfermos en un futuro cercano de acuerdo con la IDSA

IDSA= (Infectious Diseases Society of America) Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.

Adaptado de Barlow G, Nathwani D. Postgrad Med J. 2005;81:680–692; Cunha BA. P&T. 2003;28(8):524–527; Infectious Diseases Society of America (IDSA). www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html. Consultado en agosto 2007; Cosgrove SE, y cols. Arch Intern Med. 2002;162:185–190.

Administración antibiótica en una era de resistencia a múltiples medicamentos

• La administración consiste en el uso adecuado y responsable de antibióticos a través de la elección de agentes que: – Sean eficaces contra organismos objetivo– Tengan una propensión baja para la resistencia

• Retos de la administración en una era de organismos gramnegativos altamente dominantes a RMM:– Asegurar la cobertura adecuada de BLAE– Considerar aumentar resistencia de la quinolona– Evitar el abuso de carbapenems– Reducir la presión de selección del carbapenem de

Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp

RMM=resistencia a múltiples medicamentos (MDR); BLAE=β-lactamasa de amplio espectro (ESBL).

Adaptado de Weber DJ. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9.

La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA

• Trata sobre la preocupación de “una crisis emergente de resistencia antibiótica para los patógenos microbianos en los Estados Unidos y en el mundo entero” y reconoce “una vuelta literal a la era preantibiótica para muchos tipos de infecciones”

• Reconoce 2 variables importantes en la epidemia de la resistencia– Los microbios no necesitan ayuda humana para crear resistencia a los

antibióticos– Los seres humanos pueden afectar la tasa de diseminación de la

resistencia bacteriana aplicando la presión selectiva vía la exposición a los antibióticos en pacientes y ganado

• Publica un desafío: “…los médicos deben tener cuidado de prescribir los antibióticos apropiadamente, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de resistencia del medicamento.”

Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164.

Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa institucional para mejorar la

administración antimicrobiana

• “La educación se considera un elemento esencial de cualquier programa diseñado para influenciar el comportamiento de prescripción y puede proveer una fundación de conocimiento que destacará y aumentará la aceptación de estrategias de administración (A-III).”

• “La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido (B-II).”

SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experienciaclínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de ≥1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación.

Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177.

Necesidad médica de un carbapenem sin actividad en Pseudomonas

en la era de aumento de bacterias gramnegativas RMM, incluyendo bacterias productores de BLAE

• Los carbapenems con frecuencia se consideran medicamentos de elección en el tratamiento de infecciones graves causadas por bacterias gramnegativas RMM , incluyendo bacterias productoras de BLAE.

• Los antibióticos tradicionales (cefalosporinas y fluorquinolonas) están a menudo ligadas a la emergencia de bacterias gramnegativas RMM.

• Existe la necesidad de un carbapenem no antipseudomonas, eficaz en infecciones graves causadas por patógenos gramnegativos RMM (sin la necesidad de cubrir Pseudomonas).

Adaptado de Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Paramythiotou E, y cols. Clin Infect Dis. 2004;38:670–677.

Pseudomona aeruginosa resistente a múltiples medicamentos unido al abuso de antibióticos tradicionales con actividad antipseudomonas

• En un estudio de control de casos de 2 años en pacientes (N=2613) admitidos a 3 UCI en un hospital de enseñanza importante en París, Francia

– La prescripción prolongada de antibióticos con actividad específica antipseudomonas (especialmente ciprofloxacina) se asoció a la aparición de P. aeruginosa resistente a múltiples medicamentos

– Esta información sugiere que “si se necesita un tratamiento con un antibiótico activo contra bacterias gramnegativas, los agentes con poca actividad antipseudomonas, deben preferirse sobre aquéllos con actividad específica antipseudomonas para limitar la emergencia de PARMM [P aeruginosa resistente a múltiples medicamentos].”

UCIs=unidades de cuidados intensivos.

Adaptado de Paramythiotou E, y cols. Clin Infect Dis. 2004;38:670–677.

Daño colateral• Definición: Nuevo término para referirse a los efectos ecológicos

adversos del tratamiento antibiótico– Selección de organismos resistentes a múltiples medicamentos– Desarrollo indeseado de colonización con organismos resistente a múltiples

medicamentos

• Ejemplos– El uso de cefalosporinas infección subsiguiente con enterococo resistente

a vancomicina, Klebsiella pneumoniae productora de BLAE, especies Acinetobacter y Clostridium difficile resistente a los β-lactámicos

– El uso de fluoroquinolonas infección con Staphylococcus aureus resistente a meticilina y resistencia cada vez mayor de quinolonas en bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa

• Implicaciones clínicas – Ni las cefalosporinas de tercera generación ni las fluoroquinolonas parecen

ser adecuadas para el uso continuo en hospitales como terapia antibiótica “caballito de batalla”

Enfocándonos en Ertapenem la pregunta sería:

¿cuál es el impacto de Ertapenem en la ecología hospitalaria?

Adaptado de Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341–S345.

Ertapenem: Perfil farmacocinético

favorable

CMI= concentración mínima inhibitoria.

Adaptado de Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311.

El potencial para la selección de resistencia en P. aeruginosa

• Una correlación clínica– Los “datos recientes para ceftriaxona señalan que el

parámetro crítico para la eficacia es la duración para la cual la concentración libre de medicamento excede la CMI.”

– “Parece razonable que… los niveles libres de medicamento en vez de los totales también definirán críticamente la selectividad para la resistencia.”

Farmacocinética de Ertapenem: Farmacocinética de Ertapenem: Selectividad mínima para la resistencia aSelectividad mínima para la resistencia a P. aeruginosa P. aeruginosa bajobajo condicionescondiciones clínicasclínicas

• Selección de resistencia mínima entre P. aeruginosa (CMI90:16 mg/l)• Selección de resistencia mínima entre Enterobacteriaceae (CMI90:0.03 mg/l)

N=68 voluntarios sanos

MRSA=S. aureus resistente a la meticilina; MSSA=S. aureus susceptible a la meticilina.

Adaptado de Nix DE, y cols. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii23–ii28; Friedland I, y cols. J Chemother. 2002;14(5):483–491.

Co

nce

ntr

ació

n p

lasm

átic

a d

e er

tap

enem

, mg

/l

TotalLibre

0.01

0.1

1000

1

10

100

0 4 8 12 16 20 24

CMI90,mg/l Organismo

16 P aeruginosa, enterococo, MRSA

1.0 Anaerobios

0.25 MSSA, pneumococo0.12 Streptococco grupo A

0.03 Enterobacteriaceae

Horas después de la dosis de 1g Intravenoso de Ertapenem

Ertapenem: Ningún deterioro en los patrones de sensibilidad

de las enterobacteriáceas

Sensibilidad mundial de las Enterobacteriáceas (2005–2007)

SMART=Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (Estudio para el Monitoreo de Tendencias de Resistencia Antimicrobiana); EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO0

20

40

60

80

100

Sen

sib

ilid

ad,

%

2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Europa (2005–2007)

EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO

2005 (N=2238)2006 (N=2499)2007 (N=2296)

0

20

40

60

80

100

Se

nsi

bili

da

d %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Asia-Pacífico (2005–2007)



2005 (N=675)2006 (N=832)2007 (N=972)

0

20

40

60

80

100

Se

nsi

bili

da

d, %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Latinoamérica (2005–2007)



2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)

0

20

40

60

80

100

Se

nsi

bili

da

d, %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Norteamérica (2005–2007)


2005 (N=363)2006 (N=362)2007 (N=353)

0

20

40

60

80

100

EPM IPM FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX

Sen

sib

ilid

ad,

%SMART

Ertapenem: Bajo potencial para la resistencia

demostrada en 3 estudios de colonización intestinal

OASIS I

OASIS = Optimizing Intra-Abdominal Surgery with INVANZ Studies. (Estudios Optimizados de Cirugía Intraabdominal con INVANZ)

Adaptado de Dela Pena AS, y cols. J Gastrointest Surg. 2006;10(4):567–574.

Diseño: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto (OASIS I)

Pacientes: 370 adultos hospitalizados con infecciones intraabdominales que requirieron cirugía

Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/tazobactam 3.375 g cada 6 horas o 4.5 gcada 8 horas

Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamenteprimario: evaluables con valoraciones clínicas y microbio-

lógicas favorables en la prueba de curación 2 semanas después de finalizada la terapia

Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLAE con Ertapenem

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.

Ertapenem Piperacilina/Tazobactam

% d

e p

acie

nte

s

InicioFin de la terapia2 semanas post-terapia

0

2

4

14

0%

6

8

Resistente, % Productores de BLAE %

10

12

(n=162) (n=155) (n=133) (n=133)(n=155)(n=162) (n=160) (n=156) (n=133) (n=133)(n=156)(n=160)

0.6% 0% 0%0.6% 0.8% 0.6% 0.6% 0.8%

12.2%

4.5%

2.6%

Resistente, % Productores de BLAE %

OASIS I Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento

ERV = enterobacteriáceas resistentes a vancomicina.

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.

Ertapenem(n=37)

Piperacilina/Tazobactam(n=42)

% d

e p

acie

nte

s co

n E

RV

Inicio 2 semanas post-terapia

0

2

10

4

6

8

0% 0%

2.7% 2.4%

OASIS I Subanálisis de ERV

Riesgo mínimo de colonización con ERV

OASIS II

Adaptado de Navarro NS Jr, y cols. Int J Surg. 2005;3:25–34.

Diseña: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto (OASIS II)

Pacientes: 450 adultos hospitalizados con infección intrabdominal que requirieron cirugía

Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs ceftriaxona 2 g

en 1 ó 2 dosis diarias más metronidazol 30 mg/kg por día de 2 a 4 dosis divididas

Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamenteprimario: evaluables con valoraciones clínicas y micro-

biológicas favorables en la prueba de curación 2 semanas después de finalizada la terapia

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.

Ertapenem Ceftriaxona y Metronidazol

% d

e p

acie

nte

s

InicioFin de la terapia2 semanas post-terapia

0

25

0.5%

5

10

15

20

(n=201) (n=196) (n=182) (n=182)(n=196)(n=201) (n=195) (n=193) (n=174) (n=174)(n=193)(n=195)

0.5% 0% 0%

4.0%2.2% 2.6% 2.1%

17.2%17.1%

22.4%

9.3%

Resistente, % Productores de BLAE % Resistente, % Productores de BLAE %

OASIS II Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento

Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLAE con Ertapenem

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.

Ertapenem(n=81)

Ceftriaxona and Metronidazol(n=73)

% d

e p

acie

nte

s co

n E

RV

Inicio 2 semanas post-terapia

1.2%

0%

2.7%

3.7%

Riesgo mínimo de colonización con ERV

OASIS II Subanálisis de ERV

0

2

10

4

6

8

Riesgo mínimo de P. aeruginosa resistente a imipenem

Adaptado de Friedland I, y cols. Poster presentado en: 13th ECCMID; 10–13 Mayo 2003; Glasgow, UK. Poster 789; Friedland I, y cols. Poster presentado en: 3rd ACCP; 16–19 Octubre 2003; San Margherita, Italia. Poster 57.

% de pacientes con P aeruginosa resistente a

imipenem en la descontinuación del tratamiento

ErtapenemPiperacilina/Tazobactam

Ceftriaxona yMetronidazol

OASIS I 0.0% (0/152) 0.6% (1/153)

OASIS II 1.0% (2/196) 0.0% (0/193)

OASIS I y II Subanálisis de P. aeruginosa resistente a imipenem

STITCH

Diseño: Estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, multicéntrico

Pacientes: 264 adultos hospitalizados con infección intrabdominal que requirieron cirugía

Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/tazobactam 3.375 g cada 6 horas

Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamenteprimario: evaluables con una respuesta clínica favorable

durante la valoración temprana de seguimiento

STITCH = Estudio aleatorio, multicéntrico, doble ciego de eficacia, Seguridad, y Tolerabilidad de ertapenem Intravenoso vs piperacilina/tazobactam en el Tratamiento de infecciones intraabdominales Complicadas en adultos Hospitalizados.

Adaptado de Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–28.

Ertapenem(n=122)

Piperacilina/Tazobactam(n=122)

aP=0.008 vs inicio y P=0.007 vs ertapenem.

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–28.

Po

rcen

taje

InicioFin de la terapia

0

1

2

3

4

10

0%

5

6

7

0% 0% 0% 0% 0%

0.8%

8

9

7.4%a

Resistente, % Productores deBLAE, %

Resistente, % Productores deBLAE, %

STITCH Subanálisis jerarquizado

Riesgo mínimo de desarrollo de resistencia entre enterobacteriáceas con Ertapenem

Ertapenem: Efectos en la Ecología del hospital en estudios

clínicos de monitoreo

Estudio de sensibilidad de P. aeruginosa después de 2 años con ertapenem en el cuadro básico

Diseño: Análisis retrospectivo de los registros de compra de la farmacia y reportes de microbiología

Ambiente: Centro Médico Universitario, RushChicago, Illinois, Estados Unidos

Métodos: Se determinaron las tasas de sensibilidad de reportes microbiológicos; el uso de carbapenem (DDD por 1000 paciente-días) se determinó de los registros de compra de farmacias

Objetivo Sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem primario: durante el período de 2 años de la introducción

de ertapenem en el cuadro básico

DDD = dosis diarias definidas.

Adaptado de Crank C, y cols. Poster presentado en: 44° Reunión Anual del IDSA; 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

El uso de Ertapenem no impacto la resistencia de los demás carbapenems a P. aeruginosa

aP<0.001 vs inicio.bP=0.026 vs inicio

a

sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem

0

20

40

60

80

100

2003 2004 2005

Ais

lad

os

susc

epti

ble

s, %

Uso del carbapenem

0

5

10

15

20

25

2003 2004 2005

DD

D/1

000

Pac

ien

te-d

ías

ErtapenemMeropenemCarbapenem total

Imipenem todos los aisladosImipenem aislados sanguíneosMeropenem todos los aisladosMeropenem aislados sanguíneos

2 años de introducción al cuadro básico

a b

a

Adaptado de Crank C, y cols. Poster presentado en: 44° Reunión Anual del IDSA; 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

Estudio de sensibilidad de patógenos gramnegativos después de 4 años con

Ertapenem en el cuadro básicoDiseño: Estudio de vigilancia in vitro

Ambiente: Centro Médico, Universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio, Estados Unidos

Métodos: Sensibilidad in vitro de aerobios gram-negativos determinados por e-prueba (ertapenem), o CMIs de microdilución (imipenem, piperacilina/tazobactam, cefepima, y tobramicina)

Objetivo Efecto de ertapenem en la sensibilidad deprimario: imipenem a P. aeruginosa

Adaptado de Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en: 47° Reunion del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.

El uso de Ertapenem no generó resistencia a Imipenem

Adaptado de Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en: 47° Reunion del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.

Organismo

% Susceptible a Imipenem (Número de Aislados)

2003 2004 2005 2006

K pneumoniae 99 (537) 99 (542) 99 (703) 99 (718)

K pneumoniae productora de BLAE

95 (40) 100 (29) 99 (135) 95 (132)

E coli 100 (1026) 100 (1047) 100 (1451) 100 (1833)

E coli productora de BLAE 100 (11) 100 (21) 100 (19) 100 (21)

Enterobacter cloacae 98 (211) 98 (187) 99 (260) 97 (321)

Serratia marcescens 98 (115) 98 (138) 99 (191) 100 (197)

P aeruginosa 71 (741) 71 (819) 70 (923) 72 (1174)

4 años de inclusión en el cuadro básico

• La sensibilidad de P aeruginosa al imipenem se mantuvo incluso cuando el uso de ertapenem aumentó para representar del 13% al 28% de todo el uso de carbapenems.

Estudio de sensibilidad de cepas aerobias gramnegativas después de 3 años con

ertapenem en el cuadro básico

Diseño: Análisis retrospectivo de los datos de sensibilidad hospitalaria de junio de 2002 a diciembre de 2005

Ambiente: 344 camas en el hospital escuela comunitaria en Santa Mónica, California, Estados Unidos

Métodos: Sensibilidades in vitro de cepas gramnegativas a determinados antibióticos del cuadro básico

Objetivo Sensibilidad de cepas gramnegativas a Imipenem,

primario: Ertapenem, Levofloxacina, Cefepima, Gentamicina, y Piperacilina/Tazobactam

Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

Antecedentes

Septiembre 2002Ertapenem adicionado al cuadro básico

Julio 2003Autosustitución de ertapenem por el insustituible ampicilina/sulbactam

Junio 2002–Diciembre 2005 •Recolección de datos de uso antimicrobiano

•Recopilación de información de sensibilidad antimicrobiana para cepas gramnegativas seleccionadas



Uso de Antibióticos3 años de inclusión en el cuadro básico

DDD/1000 Paciente-días

• Ertapenem fue adicionado al cuadro básico en el 2002 y en el 2003, se estableció una póliza de autosustitución

0 50 100 150 200 250

Imipenem

Ertapenem

Metronidazol

Piperacilina/tazobactam

Ampicilina/sulbactam

Cefoxitina

Clindamicina

Levofloxacina

Cefepima

Gentamicina

20022005


Prevalencia de BLAE

Ertapenem adicionado

2002 2004 2005

Ais

lad

os,

%

E coli BLAE Klebsiella spp BLAE

0

1

2

3

5

7

Ertapenem sustitución

6

4

2003



Sensibilidad de E coli

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

Trimestre

DD

D/1

000

Pac

ien

te-d

ías

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

% S

uscep

tible

Cefazolina Levofloxacina Piperacilina/tazobactam Gentamicina Ertapenem

Barra = Dosis Línea = %s

20021

20022

20023

20024

20031

20032

20033

20034

20041

20042

20043

20044

20051

20052

20053

20054

Ertapenem adicionado Ertapenem autosustitución




Sensibilidad deK. pneumoniae/oxytoca

Trimestre



0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

DD

D/1

000

Pac

ien

te-d

ías

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

% S

uscep

tible

Barra = Dosis Línea = %s

20021

20022

20023

20024

20031

20032

20033

20034

20041

20042

20043

20044

20051

20052

20053

20054

Ertapenem adicionado Ertapenem autosustitución



Sensibilidad de P. aeruginosa

Aislados susceptibles, %

65%

87%

50%

60%

61%

95%

0 20 40 60 80 100

Levofloxacina

Cefepime

Imipenem

20022005



Utilización

Aumento del uso Disminución del uso Uso estable

Ertapenem

Gentamicina

Clindamicina

Cefoxitina

Metronidazol

Levofloxacina

Ampicilina/sulbactam

Imipenem

Cefepima


Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del 12-15 de octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.


• 3 años después de la inclusión de Ertapenem en el cuadro básico– La actividad del imipenem contra E coli, P mirabilis,

K pneumoniae, K oxytoca, y Enterobacter spp no cambió y estos organismos permanecieron 100% susceptibles a Ertapenem

– La actividad del imipenem, levofloxacina y de cefepima contra P aeruginosa mejoró

Conclusiones: Sensibilidad3 años de inclusión en el cuadro básico


Diseño: Estudio retrospectivo, longitudinal

Pacientes: 139,185 en 9 salas médicas que representan540,255 paciente-días de terapia

Terapia: Ertapenem, imipenem o meropenem

Objetivo Asociación entre el uso de carbapenem (DDD)

primario: y la tasa de incidencia y proporción de P aeruginosa resistente a imipenem

Uso de Total 541,150 DDD antibiótico: Ertapenem: 2130 DDD

Imipenem y meropenem: 4637 DDD

Efectos de Ertapenem en P aeruginosa resistente a Imipenem por 4 años en Israel

Adaptado de Carmeli Y, y cols. Poster presentado en: 47° Reunión Anual del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.

Estudio retrospectivo de 4 años

Riesgo mínimo resistencia a Imipenem deP aeruginosa con Ertapenem (análisis univariado)

Inci

den

cia

Ertapenem—No asociado con P aeruginosa resistente a imipenem

–2

0

2

4

6

0

Inci

den

cia

Correlación directa deimipenem-meropenem

con P aeruginosa resistente a Imipenem

95% ICResistencia predicha a imipenem

95% ICResistencia predicha a imipenem

0

2

3

4

7

DDD de ertapenem DDD de carbapenem grupo 220 40 60 0 20 40 60

5

80

1

6P=0.2 P=0.001


Slide 44


Desarrollo de P aeruginosa resistente a imipenem con otros agentes (análisis univariado)

• Los siguientes estuvieron asociados con una elevada incidencia de P aeruginosa resistente a imipenem por el análisis univariado :– Carbapenems del grupo 2 (P=0.001)– Aminoglucósidos (P=0.034)– Penicilinas (P=0.05)


• La incidencia de P aeruginosa resistente a imipenem aumentó anualmente (3.8%, P<0.001) con un efecto autorregresivo significativo.

• El análisis multivariado incluyendo los efectos del tiempo mostró:

– Ertapenem no se asoció a una alta incidencia (P=0.88) o aumento de la proporción (P=0.66) de P aeruginosa resistente a imipenem

– Imipenem y meropenem se asociaron a una alta incidencia (P=0.0014) y a un aumento de la proporción (P=0.036) de P aeruginosa resistente a imipenem


Riesgo mínimo de P aeruginosa resistente a imipenem con etapenem (análisis multivariado)

Adaptado de Carmeli Y, y cols. Póster presentado en: 47° Reunión Anual del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.

Resumen: Efecto de ertapenem en P aeruginosa, enterobacteriáceas, y otros patógenos gramnegativos

ConclusiónEl uso de ertapenem no disminuyó la sensibilidad de P aeruginosa,

enterobacteriáceas, u otros patógenos gramnegativos a los carbapenems.

Adaptado de Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311; DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449; DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494; DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Crank C, y cols. Poster presentado en la 44° Reunión Anual de Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Octubre 2006. Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en la 47° Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA; Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la: 44° Reunión Anual de la Infectious Diseases Society of America (IDSA); 12–15 Ocyubre 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, y cols. Poster presentado en la 47° Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA.

Estudios clínicos

OASIS I y OASIS II STITCH Crank Goff

Goldstein Carmeli

Estudio de ciencia básica

Livermore

Uso apropiado delos carbapenems

Ningún factor de riesgo para los

patógenos RMM

Factores de riesgo para Enterobacteriáceae a

RMM

Factores de riesgo para las Pseudomonas RMM

Contacto con el sistema del cuidado de la salud

Ningún contacto con el sistema sanitario

Contacto con el sistema de sanitario (ej, admisión reciente al hospital, asistencia en casa, diálisis) sin procedimiento invasivo

Hospitalización prolongada y/o infección seguida de procedimientos invasivos (> días)

Historia antibiótica

Ningún tratamiento antibiótico reciente

Tratamiento antibiótico reciente (> 14 días en los últimos 90 días)

Tratamiento antibiótico reciente (> 14 días en los últimos 90 días)

Características de los pacientes

Paciente joven con pocas comorbilidades

Paciente ≥65 años de edad con comorbilidades , tales como NPT o insuficiencia renal

Paciente con comorbilidades tales como fibrosis quística, enfermedad pulmonar estructural, SIDA avanzada, neutropenia u otra inmunodeficiencia grave

Selección de carbapenems según el riesgo para los patógeno gramnegativos RMM

NPT = nutrición parenteral total.a Excepto especie no fermentadoras/ no-Pseudomonas.Adaptado de Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance [newsletter]. Disponible en: www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf. Consultado el 7 de abril de 2008; Dimopoulos G, Falagas ME. Eur Infect Dis. 2007;49–51; Ben-Ami R, y cols. Clin Infect Dis. 2006;42(7):925–934; Pop-Vicas AE, D’Agata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):1792–1798.

Ningún factor de riesgo para los

patógenos RMM

Factores de riesgo para Enterobacteriáceae a

RMMFactores de riesgo para las Pseudomonas RMM

Contacto con el sistema del cuidado de la salud


Contacto con el sistema sanitario (ej, admisión reciente al hospital, asistencia en casa, diálisis) sin procedimiento invasivo

Hospitalización prolongada y/o infección seguida de procedimientos invasivos (>5 días)

Historia antibiótica

Ningún tratamiento antibiótico reciente

Tratamiento antibiótico reciente (≥14 días en los últimos 90 días)

Tratamiento antibiótico reciente (≥14 días en los últimos 90 días)

Características de los pacientes

Paciente joven con pocas comorbilidades

Paciente ≥65 años de edad con comorbilidades , tales como NPT o insuficiencia renal

Paciente con comorbilidades tales como fibrosis quística, enfermedad pulmonar estructural, SIDA avanzada, neutropenia, u otra inmunodeficiencia grave

Selección de Carbapenem


Ertapenem (carbapenem del grupo 1)

Hospitalización prolongada y/o infección luego de procedimientos invasivos (>5 días)

Carbapenems apropiados según el riesgo para los patógenos gramnegativos RMM

NPT = nutrición parenteral total.a Excepto especie no fermentadoras/ no-Pseudomonas.Adaptado de Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance [newsletter]. Disponible en: www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf. Consultado el 7 de abril de 2008; Dimopoulos G, Falagas ME. Eur Infect Dis. 2007;49–51; Ben-Ami R, y cols. Clin Infect Dis. 2006;42(7):925–934; Pop-Vicas AE, D’Agata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):1792–1798; Shah PM. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1):175–180.

Guías 2003 del IDSA sobre el tratamiento Guías 2003 del IDSA sobre el tratamiento empírico para la IIA complicadaempírico para la IIA complicada

IIAs = infecciones intrabdominales.

Adaptado de Solomkin JS, y cols. Clin Infect Dis. 2003;37:997–1005.

Tipo de terapiaAgentes para infecciones

leves a moderadasAgentes para infecciones

muy severas

Agente único

Combinaciones de inhibidores de β-lactámicos/β-lactamasa

Ampicilina/sulbactamTicarcilina/ácido clavulánico


Carbapenems Ertapenem Imipenem/cilastatinaMeropenem

Tratamientos combinados

A base de cefalosporinas Cefazolina o cefuroxima + metronidazol

Agentes de 3ra/4a generación

A Base de fluoroquinolona Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, orgatifloxacina,

cada uno + metronidazol

Ciprofloxacino + metronidazol

A base de monobactámicos Aztreonam + metronidazol

Slide 51

Declaración de consenso del 2006 sobre la Declaración de consenso del 2006 sobre la Terapia antimicrobiana de las infecciones Terapia antimicrobiana de las infecciones

intrabdominales en Asiaintrabdominales en Asia

Tipo de terapia

InfecciónLeve a Moderada Alta severidad

Monoterapia Inhibidor β-lactámico/

β-lactamasa

Ampicilina/sulbactamCefoperazona/sulbactam


Carbapenem Ertapenem Imipenem, meropenem

Tratamiento comibinado

A base de cefalosporina

Cefalosporina de 3ra generación + metronidazol

Cefalosporina de 3ra/4a generacíón + metronidazol

± amikacina

A base de Monobactámico

Aztreonam + metronidazole

Adaptado de Hsueh PR, Hawkey PM. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:129–133.

Guías SIS del 2002 sobre tratamiento Guías SIS del 2002 sobre tratamiento empírico para IIA complicadasempírico para IIA complicadas

Tipo de tratamiento Clase

Pacientes de menor riesgo sin factores de riesgo a

Pacientes de mayor riesgo con factores de riesgoa

Agente único Inhibidor β-lactámico/

β-lactamasa

Ampicilina/sulbactamCefoperazona/sulbactam


Carbapenem Ertapenem Imipenem, meropenem

Régimen combinado

A base de cefalosporinas

Cefazolina o cefuroxima + metronidazol

3ra/4a generación cefalosporina + metronidazol

Fluoroquinolona-based

Ciprofloxacina + metronidazol

A base de aminoglucósido

Aminoglicósido + antianaerobio

Aminoglucósido +Antianaerobio

A base de monobactámico

Aztreonam + clindamicina

Aztreonam + clindamicina

aFactores de riesgo para incremento en la mortalidad postoperatoria/fracaso del tratamiento

SQI = Sociedad Quirúrgica de Infección.

Adaptado de Mazuski JE, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2002;3(3):175–233.

Guías seleccionadas de IDSA en el Guías seleccionadas de IDSA en el tratamiento empírico para las tratamiento empírico para las

Infecciones en el Pie Diabético, Infecciones en el Pie Diabético, según la severidad clínicasegún la severidad clínica

Tipo de terapia Clase Moderada Severa

Agente único Carbapenem Ertapenem Imipenem/cilastatina

Inhibidor β-lactámico/

β-lactamasa

Ampicilina/sulbactamAmoxicilina/clavulanatoTicarcilina/clavulanato



Cefalosporinas CefoxitinaCeftriaxona

Fluoroquinolonas Levofloxacina o ciprofloxacina con

clindamicina

Levofloxacina o ciprofloxacina con

clindamicina

Adaptado de Lipsky BA, y cols. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.

Guías del IDSA sobre terapia empírica para la pneumonía adquirida fuera del hospital:

Uso adecuado de agentes anti-Pseudomona

• Ertapenem es un antibiótico no Pseudomonas β-lactámico recomendado para pacientes hospitalizados que no están en riesgo de infección por Pseudomonas.

• Los factores de riesgo para la infección por Pseudomonas incluyen enfermedad pulmonar estructural grave (ej. bronquiectasia) y tratamiento antibiótico reciente o estancia en el hospital (especialmente en la UCI).

Adaptado de Mandell LA, y cols. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–1433.

Conclusiones

Conclusiones: El impacto de Ertapenem en la ecología hospitalaria

• Varios estudios clínicos independientes mostraron que la introducción de Ertapenem tuvo presión selectiva mínima en los patógenos resistentes a múltiples medicamentos, dejando sin cambio los patrones de sensibilidad de las enterobacteriáceas y mejorando la sensibilidad de las Pseudomonas a imipenem, levofloxacina y cefepima. Estudios de colonización intestinal en América Latina, Europa,

Asia, Australia, Suráfrica y los Estados Unidos Estudios clínicos de monitoreo

En los Estados Unidos En Israel Mundialmente (Europa, la región Asia-Pacífico, Latinoamérica y

América del Norte)

Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449; DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494; DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Crank C, y cols. Poster presentado en la 44° Reunión Annual de la IDSA; 12–15 Octubre 2006, Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presentado en: 47° Reunión annual del ICAAC; 17–20 Septiembre, 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 1669 K-2153; Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44° Reunión Annual de la IDSA; 12–15 Cotubre 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, y cols. Poster presentado en la: 47° Reunión del ICAAC; 17–20 Septiembre 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 418.

Conclusiones: Ertapenem es apropiado para tratar a pacientes hospitalizados con infecciones polimicrobianas de moderadas a severas

• La cobertura de Pseudomonas no se requiere en la mayoría de infecciones adquiridas en la comunidad.– Ahorra el uso de antibióticos antipseudomonas, reduciendo por

lo tanto la presión del antibiótico sobre la selección de P aeruginosa resistente a múltiples medicamentos

• Ahorra el uso inapropiado de carbapenems antipseudomonas al tratar pacientes hospitalizados con enterobacteriáceas adquirida en la comunidad resistente a múltiples medicamentos.– Reduce la presión del antibiótico sobre la selección de

carbapenems resistentes a Pseudomonas spp

Adaptado de Shah PM, Isaacs RD. J Antimicrob Chemother. 2003;52:538–542; Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311.

Conclusiones: Ertapenem es un antibiótico eficaz y apropiado para pacientes hospitalizados con

infecciones de moderadas a severas • Actividad excelente contra patógenos aerobios y anaerobios

grampositivos y gramnegativos comunes• Eficacia excelente clínica en todas las indicaciones aprobadasa • Carbapenem no Pseudomonas eficaz en tratar las infecciones graves

en las cuales se sospecha enterobacteriáceas resistentes a múltiples medicamentos, productoras de BLAE

• Perfil favorable de tolerabilidad, con interacción mínima de medicamento-medicamento

• Bajo riesgo de selección de resistencia comparado con otras clases de antimicrobianos

• 1 gramo, 1 dosis, una vez al día IV o IMb

a Infecciones intrabdominales complicadas, infecciones complicadas de la piel y anexos de la piel, pulmonía adquirida en la comunidad, infecciones complicadas del aparato urinario, infecciones pélvicas agudas, septicemia bacteriana. b500 mg diarios para pacientes con depuración de creatinina ≤30 ml/min/1.73 m2 incluyendo aquéllos en homodiálisis.

IV=intravenoso; IM=intramuscular.

Adaptado de Shah PM, Isaacs RD. J Antimicrob Chemother. 2003;52:538–542; Teppler H, y cols. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii75–ii81; Livermore DM, y cols. J Antimicrob Chemother. 2005;55(3):306–311.

Bibliografía

• Por favor vea las notas para las referencias

Bibliografía (continúa)

• Por favor vea las notas para las referencias

El impacto de Ertapenemen la ecología Hospitalaria

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slide 1 impacto de ertapenem en la ecología hospitalaria

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