SKENARIO F BLOK 23 TAHUN 2014

Mrs. Lina, 29 years old, attends the primary health centre with her husband. They have been trying to get pregnant for 3 years but failed. She has regular menstrual cycles, every 28 days. There was no history of intermenstrual or postcoital bleeding. There was no pain during her period, no contraception used, no history of drug consumption (including alcohol and tobacco). She didnt have previous abdominal surgery, no history of allergies, no pelvic infection and no chronic disease. Her husband (32 years old) is a bank employee. He had no history of mumps and medication for any disease. He was not smoking and no alcohol consumption. He also didnt have any allergies. This couple enjoyed regular intercourse.You act as the doctor in the clinic and are please to analyse this case.In the examination findings:WifeHeight : 160 cm, Weight: 55kg, BMI : 21kg/m2 , Blood pressure = 110/70 mmHg, Pulse : 80x/m, RR : 18x/m.Palpebral conjunctiva looked normal, no exopthalmus, no sign of hirsutism , no thyroid enlargement, no galactorrhoea , secondary sexual characteristics are normal.External examination: Abdomen flat and souffl, symmetric, uterine fundal not palpable, there are no mass, pain tenderness and free fluid sign.Internal examination:Speculum examination: Portio not livide , external os closed, no fluor, no fluxus, there are no cervical erotion, laceration, or polyp.Bimanual examination: Cervix is firm, the external os closed, uterine size normal, both adnexa and parametrium within normal limit.Laboratory examination:Hb 12 g/dL, WBC 8.000/mm3, RBC 4,3 x106/mm3, Ht 36 vol%, Platelets 250.000/mm3, ESR 15 mm/hour , Blood type A Rh (+) , Blood film: Normal. Urine : NormalUltrasound : Normal internal genitalia, Sonohysterography : normal uterine and both tubal patency, Postcoital test : NormalHusbandHeight: 176 cm, Weight 72kg , BMI : 23 kg/m2, Blood pressure : 120/80 mmHg, Pulse : 76x/m, RR: 20x/mPalpebra conjunctiva looked normal, no exopthalmus , no thyroid enlargement, no gyenecomastia, secondary sexual characteristics are normal.External examination: Abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly and inguinal hernia. Genitalia examination:Penis: normal , testes: normal size and volume, scrotum : no varicoceleLaboratory examination:Hb 14g/dL, WBC 8.000/L, RBC : 4,3 x106 ,Ht 42 vol%, Platelets 350.000/L, ESR 6 mm/hour, Blood type O Rh (+) , Blood film : Normal. Blood chemistry : Normal , Hormonal : FSH, LH and testosterone level : NormalUrine : NormalSemen Analysis: volume 4.5 ml , sperm concentration 0.1x106/ml, motility 22% forward progression, 15% rapid forward progression, morphology 5% with normal forms.

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Siklus Menstruasi : daur menstuasi yang tiapbulannya di alami wanita ketika dalam usia produktif rata-rata terjadi 28hari.2. Postcoital bleeding: Pendarahan yang terjadi setelah melakukan senggama 3. Contraception : Upaya menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dan sperma.4. Abdominal surgery: Pembedahan pada region abdomen5. Allergy: Kegagalan kekebalan tubuh dimana tubuh seseorang jadi hypersensitive dalam bereaksi secara imunologi terhadap bahan-bahan yang umumnya imunogenik.6. Mumps: Penyakit paramymxovirus akut menular yang sering menyerang anak terutama mengenai kelenjar ludah paling sering kelenjar parotis.7. Regular intercourse: Senggama teratur8. Hirsutism: Pola distribusi rambut abnormal khusus pada wanita.9. Galactorrhoea: Aliran air susu yang berlebihan atau spontan atau sekresi air susu yang terus menerus yang tidak ada hubungannya dengan menyusui.10. Parametrium: Perluasan selubung sub serosa bagian supra servical uterus kelateral diantara lapisan ligamentum latum uteri.11. Sonohysterography: Pemeriksaan untuk mendekteksi adanya kelainan pada rongga Rahim dan saluran telur.12. Postcoital test: Tes yang digunakan untuk menguji infertilitas13. Tubal patency: Tuba yang tampak jelas.14. Gynecomastia: Perkembangan kelenjar susu laki-laki yang berlebihan sampai tingkat fungsional.15. Varicoccele: Benjolan scrotum yang membentuk seperti kantong cacing.16. Semen : Cairan yang membawa sel sperma yang dikeluarkan oleh organ organ sexual pria.III. ANALISIS MASALAH

1. Mrs. Lina, 29 years old, attends the primary health centre with her husband. They have been trying to get pregnant for 3 years but failed. a. Bagaimana hubungan usia dengan kesuburan pada kasus ini?1

Usia ideal untuk menjadi hamil adalah usia 20 -35tahun. Usia Mrs Lina tidak terlalu berpengaruh terhadap kasus ini . Karena perempuan dengan usia 30 tahun masih dapat menghasilkan ovum yang baik dan berovulasi dengan siklus yang teratur serta hamil dengan aman selama perempuan tersebut berada dalam kondisi kesehatan yang baik.

b. Apa saja etiologi tidak hamil selama 3 tahun?2

Wanitaa. Faktor vagina : vaginismus (kejang otot vagina), vaginitis (radang/infeksi vagina), dll. b. Faktor cervix (mulut rahim) : polip (tumor jinak), stenosis (kekakukan mulut rahim), non hostile mucus (kualitas lendir mulut rahim jelek), anti sperm antibody (antibodi terhadap sperma), dll.c. Faktor uterus (rahim) : myoma (tumor otot rahim), endometritis (radang sel. lendir rahim), endometriosis (tumbuh sel. lendir rahim bukan pada tempatnya), uterus bicornis, arcuatus,ashermans syndrome, retrofleksi (kelainan bentuk dan posisi rahim), prolap (pemburutan, penyembulan rahim ke bawah).d. Faktor tuba fallopi (saluran telur) : pembuntuan, penyempitan, pelengketan saluran telur (bisa karena infeksi atau kelainan bawaan).e. Faktor ovarium (indung telur) : tumor, kista, gangguan menstruasi (amenorhoe, oligomenorhoe dengan/tanpa ovulasi). Organ ini berinteraksi dengan pusat pengendali hormon di otak (hypothalamus dan hipofisis) dalam mengatur siklus menstruasi.f. Faktor lain : prolactinoma (tumor pada hipofisis), hiper/hypotroid (kelebihan/kekurangan hormon tiroid), dll. g. Gangguan ovulasi dan hormonal lain.Pembuahan tidak akan terjadi bila istri tidak menghasilkan sel telur (ovum) yang dapat dibuahi. Kegagalan ovulasi dapat bersifat primer yang berasal dari ovarium seperti penyakit ovarium polikistik, atau bersifat sekunder akibat kelainan pada poros hipotalamus-hipofisis. Gangguan ovulasi hipotalamik Penyakit ovarium polikistik Hiperprolaktinemia Hiperandrogenemia Gangguan ovarium dini Gangguan fase luteal Pemecahan kantong telur (folikel) dini Sindrom kantong telur matang tak pecah h. Endometriosis: Terutama pada endometriosis derajat sedang dan berat dapat mengganggu fertilitas. i. Infeksi TORSH-KM (toksoplasma, rubella, sitomegalus, herpes simpleks, klamidia, mikoplasma) j. Kelainan pada tempat implantasi: uterus dan endometrium. Bentuk uterus abnormal, miom (tumor jinak) rahim, kerusakan serviks, kelainan kongenital, endometriosis, dan perlekatan uterus. k. PCOS ovarium menghasilkan testosterone dan kadar LH yang tinggi serta FSH rendah menyebabkan folikel tidak berkembang dan sebagai gantinya, dihasilkan banyak cairan.Faktor Resikonya: Obat-obatan hypertension, arthritis, and digestive disease, chemotherapy drug Hormonal disorder in the hypothalamic-pituitary-gonadal axis. Infeksi Trauma

c. Apa saja aktor resiko tidak terjadinya kehamilan pada kasus?3

1. Wanita Masalah tuba Masalah uterus Stress mempengaruhi komunikasi hormonal di antara otak,hipofisis, dan ovarium. Mempengaruhi juga maturisasi pematangan sel telur pada ovarium. Terlalu gemuk atau terlalu kurus pada obesitas terjadi anovulasi dan oligomenorhea Konsumsi kopi Penyakit menular seksual Konsumsi jamu

2. Laki laki Gangguan pada produksi sperma sedikit Gangguan pada sel sperma untuk mencapai sel telur dan membuahinya karena bentuk sperma yang tidak normal sehingga pergerakannya tidak normal. Mengkonsumsi alcohol Merokok Pengunaan obat obat tertentu

3. Posisi koitus

d. Apa saja faktor faktor yang mendorong tidak terjadinya kehamilan?4

laki-laki- jumlah sperma, kemampuan sperma bergerak (motilitas) atau kemampuan untuk membuahi sel telur tidak adekuat- produksi sperma yang abnormal karena berbagai hal, seperti testis tidak turun, cacat genetik atau infeksiberulang- ada masalah dengan pengiriman sperma karena masalah seksual, seperti ejakulasi dini atau hubungan seksual yang menyakitkan (dispareunia), seperti ejakulasi retrograde, penyakit genetik tertentu, seperti cystic fibrosis, atau masalah struktural, seperti penyumbatan bagian dari testis yang berisi sperma(epididimis).- faktor gaya hidup yang tidak sehat, seperti gizi buruk, obesitas, penggunaan alkohol, tembakau, dan obat-obatan.- overexposure faktor lingkungan tertentu, seperti pestisida dan bahan kimia lainnya. - kerusakan yang terkait dengan kanker dan pengobatannya. Kedua radiasi dan kemoterapi untuk kanker dapat mengganggu produksi sperma. Semakin sering menjalani pengobatan radiasi maka semakin tinggi risiko infertilitas. Penghapusan salah satu atau kedua testis akibat kanker juga dapat mempengaruhi kesuburan pria.- usia. Semakin tua usia seseorang maka kesuburan juga menjadi berkurang.

wanita:- kerusakan tuba falopii atau penyumbatan, yang biasanya dihasilkan dari radang tuba fallopi (salpingitis). - Chlamydia, infeksi menular seksual, adalah penyebab yang paling sering dijumpai.- Endometriosis, yaitu ketika jaringan implan rahim tumbuh di luar rahim akan mempengaruhi fungsi dari tabung sperma, telur dan indung telur, rahim, dan tuba.- Gangguan ovulasi dapat mencegah indung telur dari pelepasan sel telur (anovulasi). - Cedera, tumor, olahraga berlebihan, dan kelaparan, penggunaan obat-obatan tertentu dapat menyebabkan gangguan ovulasi.- Peningkatan prolaktin (hyperprolactinemia), hormon yang merangsang produksi ASI. Tingkat tinggi prolaktin pada perempuan yang tidak hamil atau menyusui dapat mempengaruhi ovulasi.- Sindrom ovarium polikistik (PCOS), yaitu suatu kondisi di mana tubuh Anda memproduksi terlalu banyak hormon androgen sehingga menyebabkan masalah ovulasi. PCOS juga berhubungan dengan resistensi insulin dan obesitas.- Menopause dini, yaitu ketika telah berhenti menstruasi, penipisan folikel ovarium sebelum usia 40.- Fibroid rahim, tumor jinak pada dinding rahim dan sering terjadi pada wanita di usia 30-an dan 40-an. Mereka dapat menyebabkan infertilitas dengan menghalangi saluran tuba dan mengganggu implantasipembuahan sel telur.- Adhesi pelvis, pita jaringan parut yang mengikat organ setelah infeksi panggul, usus buntu, atau operasi perut atau panggul. Pembentukan jaringan parut ini dapat mengganggu kesuburan.- Penggunaan obat-obatan tertentu dapat memengaruhi kesuburan.- Gangguan kelenjar tiroid. Terlalu banyak hormon tiroid (hipertiroidisme) atau terlalu sedikit (hypothyroidism) dapat mengganggu siklus menstruasi dan menyebabkan kemandulan.- Kanker dan pengobatannya. Beberapa kanker - kanker reproduksi terutama perempuan seringkali sangat mengganggu kesuburan perempuan. Pengobatan kanker yaitu radiasi dan kemoterapi dapatmempengaruhi kemampuan wanita untuk bereproduksi. 2. She has regular menstrual cycles, every 28 days. There was no history of intermenstrual or postcoital bleeding. There was no pain during her period,no contraception used, no history of drug consumption (including alcohol and tobacco). She didnt have previous abdominal surgery, no history of allergies, no pelvic infection and no chronic disease. Her husband (32 years old) is a bank employee. He had no history of mumps and medication for any disease. He was not smoking and no alcohol consumption. He also didnt have any allergies. This couple enjoyed regular intercourse.a. Bagaimana pengaruh usia dan pekerjaan suami dengan kasus?5

Seiring dengan bertambahnya umur pria, sperma juga mengalami penuaan.Para peneliti dari Jerman menemukan bahwa terjadi penurunan dalam volume,motilitas, dan struktur sperma seiring dengan penuaan seorang pria

pekerjaanbekerja dengan posisi duduk yang terlalu lamaapalagi bila dibarengi dengan penggunaan celana dalam yang ketat mengganggu organ reproduksi. Kebiasaan ini dapat mempengaruhi produksi serta kualitas dari sperma yang dihasilkan testis. Dan lama kelamaan apabila dibiarkan semakin parah akan membuat menjadi mandul. Ini adalah salah satu penyebab kemandulan yang sering diderita oleh pria terutama pada usia produktif.

b. Apa hubungan intensitas coitus dengan terjadinya kehamilan?6

c. Bagaimana fisiologi siklus menstruasi?7

Menstruasi adalah pelepasan dinding rahim (endometrium) yang disertai dengan pendarahan dan terjadi setiap bulannya kecuali pada saat kehamilan. Menstruasi yang terjadi terus menerus setiap bulannya disebut sebagai siklus menstruasi. menstruasi biasanya terjadi pada usia 11 tahun dan berlangsung hingga anda menopause (biasanya terjadi sekitar usia 45 55 tahun). Normalnya, menstruasi berlangsung selama 3 7 hari.Siklus menstruasi bervariasi pada tiap wanita dan hampir 90% wanita memiliki siklus 25 35 hari dan hanya 10-15% yang memiliki panjang siklus 28 hari, namun beberapa wanita memiliki siklus yang tidak teratur dan hal ini bisa menjadi indikasi adanya masalah kesuburan.Panjang siklus menstruasi dihitung dari hari pertama periode menstruasi hari dimana pendarahan dimulai disebut sebagai hari pertama yang kemudian dihitung sampai dengan hari terakhir yaitu 1 hari sebelum perdarahan menstruasi bulan berikutnya dimulai.

Pada siklus menstruasi normal, terdapat produksi hormon-hormon yang paralel dengan pertumbuhan lapisan rahim untuk mempersiapkan implantasi (perlekatan) dari janin (proses kehamilan). Gangguan dari siklus menstruasi tersebut dapat berakibat gangguan kesuburan, abortus berulang, atau keganasan. Gangguan dari sikluas menstruasi merupakan salah satu alasan seorang wanita berobat ke dokter.Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan wanita dengan siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa, sedangkan pada usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche dan menopause) lebih banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium.

Siklus Menstruasi NormalSikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi.Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadifolikel de graafyang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruhreleasing hormonesyang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)Siklus ovarium :1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hariSiklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium3. Peningkatan level estrogen menyebabkanfeedbacknegatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesteron5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya

3. In the examination findings:WifeHeight : 160 cm, Weight: 55kg, BMI : 21kg/m2 , Blood pressure = 110/70 mmHg, Pulse : 80x/m, RR : 18x/m.Palpebral conjunctiva looked normal, no exopthalmus, no sign of hirsutism , no thyroid enlargement, no galactorrhoea , secondary sexual characteristics are normal.External examination: Abdomen flat and souffl, symmetric, uterine fundal not palpable, there are no mass, pain tenderness and free fluid sign.Internal examination:Speculum examination: Portio not livide , external os closed, no fluor, no fluxus, there are no cervical erotion, laceration, or polyp.Bimanual examination: Cervix is firm, the external os closed, uterine size normal, both adnexa and parametrium within normal limit.Laboratory examination:Hb 12 g/dL, WBC 8.000/mm3, RBC 4,3 x106/mm3, Ht 36 vol%, Platelets 250.000/mm3, ESR 15 mm/hour , Blood type A Rh (+) , Blood film: Normal. Urine : NormalUltrasound : Normal internal genitalia, Sonohysterography : normal uterine and both tubal patency, Postcoital test : Normala. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan umum?8

I. Height : 160 cm, Weight: 55kg, BMI : 21kg/m2 normalII. Blood pressure = 110/70 mmHg normalIII. Pulse : 80x/m normalIV. RR : 18x/m normalV. Palpebral conjunctiva looked normal normal,tidak ada anemia VI. no exopthalmus normalVII. no sign of hirsutism normalVIII. no thyroid enlargement normal IX. no galactorrhoea normal X. secondary sexual characteristics are normal

External examination: i. Abdomen flat and souffl, symmetric normalii. uterine fundal not palpable normal pada wanita tidak hamiliii. there are no mass, pain tenderness and free fluid sign normal

b. Interpretasi dan mekanisme abnormal internal examination?9

Internal examination:Speculum examination: I. Portio not livide , external os closed, no fluor, no fluxus normal, tidak hamilII. there are no cervical erotion, laceration, or polyp normalBimanual examination: i. Cervix is firm, the external os closed, uterine size normal, both adnexa and parametrium within normal limit normalLaboratory examination: Hb 12 g/dL normal WBC 8.000/mm3 normal RBC 4,3 x106/mm3 normal Ht 36 vol% Normal Platelets 250.000/mm3 normal ESR 15 mm/hour normal Blood type A Rh (+) Blood film: Normal Urine : NormalUltrasound : Normal internal genitalia, Sonohysterography : normal uterine and both tubal patency, Postcoital test : Normal

4. In the examination findings:HusbandHeight: 176 cm, Weight 72kg , BMI : 23 kg/m2, Blood pressure : 120/80 mmHg, Pulse : 76x/m, RR: 20x/mPalpebra conjunctiva looked normal, no exopthalmus , no thyroid enlargement, no gyenecomastia, secondary sexual characteristics are normal.External examination: Abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly and inguinal hernia. Genitalia examination:Penis: normal , testes: normal size and volume, scrotum : no varicoceleLaboratory examination:Hb 14g/dL, WBC 8.000/L, RBC : 4,3 x106 ,Ht 42 vol%, Platelets 350.000/L, ESR 6 mm/hour, Blood type O Rh (+) , Blood film : Normal. Blood chemistry : Normal , Hormonal : FSH, LH and testosterone level : NormalUrine : NormalSemen Analysis: volume 4.5 ml , sperm concentration 0.1x106/ml, motility 22% forward progression, 15% rapid forward progression, morphology 5% with normal forms.a. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan umum.10

Height: 176 cm, Weight 72kg , BMI : 23 kg/m2 normalBlood pressure : 120/80 mmHg normalPulse : 76x/m normalRR: 20x/m normalPalpebra conjunctiva looked normal, no exopthalmus , no thyroid enlargement, no gyenecomastia, secondary sexual characteristics are normal.External examination: Abdomen flat and tender, symmetric, no sign of hepatomegaly and inguinal hernia normalGenitalia examination:Penis: normal , testes: normal size and volume, scrotum : no varicocele

b. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan lab.11

Hb 14g/dL normal WBC 8.000/L normal RBC : 4,3 x106 normal Ht 42 vol% normal Platelets 350.000/L normal ESR 6 mm/hour normal Blood type O Rh (+) Blood film : Normal. Blood chemistry : Normal , Hormonal : FSH, LH and testosterone level : NormalUrine : NormalSemen Analysis: volume 4.5 ml normal ( 2 5 l) sperm concentration 0.1x106/ml motility 22% forward progression abnormal (More than 50% of the sperm show normal forward movement after 1 hour) Asthenozoospermia 15% rapid forward progression morphology 5% with normal forms abnormal (More than 30% of the sperm have normal shape)

c. Bagaimana cara pemeriksaan semen analysis?12

Ada dua tahap penting pada pemeriksaan sperma, yaitu tahap pengambilan sampel dan tahap pemeriksaan sperma.Pada tahap pengambilan sampel, beberapa hal yang harus diperhatikan adalah :1. Pria yang akan diambil semennya dalam keadaan sehat dan cukup istirahat. Tidak dalam keadaan letih atau lapar.2. Tiga atau empat hari sebelum semen diambil, pria tersebut tidak boleh melakukan aktifitas seksual yang mengakibatkan keluarnya semen. WHO bahkan merekomendasikan 2 7 hari harus puasa ejakulasi, tentunya tidak sebatas hubungan suami istri, tapi dengan cara apapun.3. Semen (sperma) dikeluarkan melalui masturbasi di laboratorium (biasanya disediakan tempat khusus). Sperma kemudian ditampung pada tabung terbuat dari gelas.4. Masturbasi tidak boleh menggunakan bahan pelicin seperti sabun, minyak, dll.Sedangkan pada tahap kedua, dilakukan pemeriksaan sampel semen di laboratorium.

Beberapa hal yang diperiksa antara lain :Hitung Sperma (Sperma Count)Semen normal biasanya mengandung 20 juta sperma per mililiternya dan 8 juta diantaranya bergerak aktif. Sperma yang bergerak aktif ini sangat penting artinya, karena menunjukkan kemampuan sperma untuk bergerak dari tempat dia disemprotkan menuju tempat pembuahan (tuba fallopi, bagian dari kandungan wanita).

Hasil pemeriksaan biasanya disajikan dalam istilah sebagai berikut : Polyzoospermia : Konsentrasi sperma sangat tinggi Oligozoospermia : Jumlah sperma kurang dari 20 juta/ml Hypospermia : Volume semen < 1,5 ml Hyperspermia : Volume semen > 5,5 ml Aspermia : Tidak ada semen Pyospermia : Ada sel darah putih pada semen Hematospermia : Ada sel darah merah pada semen Asthenozoospermia : Sperma yang mampu bergerak < 40%. Teratozoospermia : > 40% sperma mempunyai bentuk yang tidak normal Necozoospermia : sperma yang tidak hidup Oligoasthenozoospermia : Sperma yang mampu bergerak < 8 juta/ml

Hasil pemeriksaan dikelompokkan ke dalam 4 kelompok, yaitu : bentuk normal, kepala tidak normal, ekor tidak normal, dan sel sperma yang belum matang (immature germ cells, IGC).Gerakan Sperma (Sperm Motility) dikatakan normal jika 40% atau lebih sperma dapat bergerak normal. tetapi, beberapa pusat laboratorium mengatakan bahwa nilai normal adalah 60% atau lebih.

Contoh kesimpulan dalam pemeriksaan sperma :-Jumlah Sperma : Oligozoospermia- Motilitas : Nekrozoospermia- Morfologi : Teraozoospermia- Viabilitas : Buruk-Viskositas : Normal

Hasil pemeriksaan sperma yang normal menurut WHOOrganisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengeluarkan nilai acuan untuk analisa sperma/air mani yang normal, sebagai berikut :1. Volume total cairan lebih dari 2 ml2. Konsentrasi sperma paling sedikit 20 juta sperma/ml3. Morfologinya paling sedikit 15% berbentuk normal4. Pergerakan sperma lebih dari 50% bergerak kedepan, atau 25% bergerak secara acak kurang dari 1 jam setelah ejakulasi5. Adanya sel darah putih kurang dari 1 juta/ml6. Analisa lebih lanjut (tes reaksi antiglobulin menunjukkan partikel ikutan yang ada kurang dari 10 % dari jumlah sperma)

d. Bagaimana fisiologi perkembangan sperma?13

Spermatogenesisadalah proses pembentukan sel spermatozoa (tunggal : spermatozoon) yang terjadi di organ kelamin (gonad) jantan yaitu testis tepatnya di tubulus seminiferus. Sel spermatozoa, disingkat sperma yang bersifat haploid (n) dibentuk di dalam testis melewati sebuah proses kompleks.Spermatogenesis mencakup pematangan sel epitel germinal dengan melalui proses pembelahan dan diferensiasi sel. Pematangan sel terjadi di tubulus seminiferus yang kemudian disimpan dalam epididimis. Tubulus seminiferus terdiri dari sejumlah besar sel germinal yang disebut spermatogonia(jamak). Spermatogonia terletak di dua sampai tiga lapis luar sel-sel epitel tubulus seminiferus. Spermatogonia berdiferensiasi melalui tahap-tahap perkembangan tertentu untuk membentuk sperma.Pada proses spermatogenesis terjadi proses-proses dalam istilah sebagai berikut :Spermatositogenesis(spermatocytogenesis) adalah tahap awal dari spermatogenesis yaitu peristiwa pembelahan spermatogonium menjadi spermatosit primer (mitosis), selanjutnya spermatosit melanjutkan pembelahan secara meiosis menjadi spermatosit sekunder dan spermatid. Istilah ini biasa disingkat proses pembelahan sel dari spermatogonium menjadi spermatid.

Spermiogenesis(spermiogensis) adalah peristiwa perubahan spermatid menjadi sperma yang dewasa.Spermiogenesis terjadi di dalam epididimis dan membutuhkan waktu selama 2 hari.Terbagi menjadi tahap 1) Pembentukan golgi, axonema dan kondensasi DNA, 2) Pembentukan cap akrosom, 3) pembentukan bagian ekor, 4) Maturasi, reduksi sitoplasma difagosit oleh sel Sertoli.

Spermiasi(Spermiation) adalah peristiwa pelepasan sperma matur dari sel sertoli ke lumen tubulus seminiferus selanjutnya ke epididimidis. Sperma belum memiliki kemampuan bergerak sendiri (non-motil). Sperma non motil ini ditranspor dalam cairan testicular hasil sekresi sel Sertoli dan bergerak menuju epididimis karena kontraksi otot peritubuler. Sperma baru mampu bergerak dalam saluran epidimis namun pergerakan sperma dalam saluran reproduksi pria bukan karena motilitas sperma sendiri melainkan karena kontraksi peristaltik otot saluran.

Hormon - Hormon Yang Berperan Dalam proses Spermatogenesis

Proses pembentukan spermatozoa dipengaruhi oleh kerjabeberapa hormon, diantaranya:a.Kelenjer hipofisis menghasilkan hormon peransang folikel (Folicle Stimulating Hormon/FSH) dan hormon lutein (Luteinizing Hormon/LH).b.LH merangsangsel leydiguntuk menghasilkan hormon testosteron. Pada masa pubertas, androgen/testosteron memacu tumbuhnya sifat kelamin sekunder.c.FSH merangsangsel Sertoliuntuk menghasilkan ABP (Androgen Binding Protein) yang akan memacu spermatogonium untuk memulai spermatogenesis.d.Hormon pertumbuhan, secara khusus meningkatkan pembelahan awal pada spermatogenesis.

5. Apa saja diagnosis banding pada kasus?14

Infertilitas primer Infertilitas sekunder

6. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?15AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang

7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan?16

Pemeriksaan hormonal 8. Apa working diagnosis pada kasus ini?17

Infertilitas primer

9. Epidemiologi18Infertlitas merupakan permasalahan global di bidang reproduksi kesehatan yang sangat kompleks. Perlu penataan rasional dan terpadu. Data menunjukkan bahwa pasangan infertil di Britain setiap tahun ada 25%, Swedia 10% . Prevalensi di dunia yang mengalami masalah fertilitas setiap tahun adalah 1 dari 7 pasangan. Pasangan infertil di Indonesia tahun 2009 adalah 50 juta pasangan atau 15-20%

10. Faktor resiko pada kasus.19 Mengkonsumsi alcohol, narkoba, dan merokok Berusia lebih dari 35 tahun Duduk untuk waktu yang lama Memakai celana jeans yang ketat Kekurangan vitamin Menderita obesitas Menderita penyakit menular seks

11. Patogenesis2012. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?21

Secara garis besar penanganan infertilitas pada pria meliputi :1. Terapi konvensional2. Teknologi reproduksi berbantu

1. Terapi konvensional meliputi : modifikasi gaya hidup, pengobatan kausal, empiris, bedah, konseling.

a. Konseling :- Menurunkan berat badan- Menghentikan kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan- Menghindari terpapar suhu tinggi (sauna, celana double)- Menghindari zat-zat toksik (pestisida, logam berat)- Konsumsi makanan bergizi (gizi seimbang)- Waktu koitus- Faktor wanita

b. Terapi Kausal :- Penyakit sistemik- Infeksi (MAGI)- Endokrinopati (hormonal)- Disfungsi ereksi- Ejakulasi retrograd- Reaksi imunologik antibodi antisperma

c.Terapi Empiris- Stimulasi spermatogenesis- Stimulasi metabolisme sperma- Meningkatkan fungsi epididymis- Meningkatkan transportasi sperma

2. Teknologi Reproduksi BerbantuBila dengan terapi konvensional pasutri tersebut belum juga memiliki anak, maka teknologi reproduksi berbantu merupakan pilihan yang tepat. Teknologi Reproduksi berbantu adalah penanganan terhadap gamet (ovum, sperma), atau embrio (konsepsi) sebagai upaya untuk mendapatkan kehamilan dil uar cara alami. Terbagi dua kelompok besar, yaitu : Intra-Corporeal dan Extra-Corporeal. Intra Corporeal dapat dibagi menjadi 2, yaitu : Inseminasi ( IUI = Intra Uterine Insemination) dan Gamete Intra Fallopian Transfer (GIFT), sedangkan yang Extra-Corporeal dapat dibagi 4, yaitu : Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT), Tuba Embrio Transfer (TET), In Vitro Fertilization (IVF) dan Assisted fertilization : Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI).

13. Edukasi dan pencegahan pada kasus?22

- Menurunkan berat badan- Menghentikan kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan- Menghindari terpapar suhu tinggi (sauna, celana double, duduk terlalu lama)- Menghindari zat-zat toksik (pestisida, logam berat)- Konsumsi makanan bergizi (gizi seimbang)

14. Komplikasi pada kasus.23 Ketidakmampuan untuk memiliki keturunan Tekanan emosional

15. Prognosis24

16. SKDI25