Pendahuluan

Glomerulonefritis akut adalah proses keradangan akut pada glomeruli akibat reaksi

imunologis terhadap bakteri atau virus tertentu. Glomerulonefritis merupakan penyebab

utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas baik pada anak

maupun pada dewasa. Sebagian besar glomerulonefritis bersifat kronik dengan penyebab

yang tidak jelas dan sebagian besar tampak bersifat imunologis. Glomerulonefritis

menunjukkan kelainan yang terjadi pada glomerulus, bukan pada struktur jaringan ginjal

yang lain seperti misalnya tubulus, jaringan interstitial maupun sistem vaskulernya.

Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan

tingginya angka morbiditas pada anak. Terminologi glomerulonefritis yang dipakai disini

adalah untuk menunjukkan bahwa kelainan yang pertama dan utama terjadi pada glomerulus,

bukan pada struktur ginjal yang lain. Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan

ginjal bilateral. Peradangan dimulai dalam gromerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria

dan atau hematuria. Meskipun lesi utama pada gromerulus, tetapi seluruh nefron pada

akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal.

Anamnesis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Merupakan komunikasi antara dokter dan pasien atau pengantar pasien untuk

mengetahui keluhan utama riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan

riwayat penyakit dalam keluarganya.

Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan menanyakan identitas dan

keluhan utama. Perlu diperhatikan bahwa keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan

yang pertama disampaikan orang tua anak; hal ini terutama pada orangtua yang

pendidikannya rendah, sehingga kurang dapat mengemukakan esensi masalah.1 Saat

menduga adanya penyakit ginjal, hal-hal yang perlu diketahui adalah:

1. Riwayat keluarga mengenai penyakit kandung kemih, nefritis herediter, dialisis, atau

transplantasi ginjal.

2. Riwayat penyakit akut maupun kronik sebelumnya atau dulu, misalnya infeksi saluran

kemih (ISK/UTI), faringitis, impetigo atau endokarditis.

3. Rash dan nyeri pada sendi (artritis).

1

4. Pertumbuhan yang terlambat atau gagal tumbuh.

5. Adanya poliuria, polidipsi, enuresis, frekuensi berkemih, atau disuria.

6. Dokumentasi tentang hematuria, proteinuria, atau perubahan warna pada urin.

7. Nyeri (di abdomen, costovertebra angle (CVA) atau panggul) atau trauma.

8. Peningkatan berat badan yang tiba-tiba, edema.

9. Pemakaian obat dan paparan toxin.2

Berdasarkan skenario, anamnesisnya:

- Anak laki-laki umur 6 tahun

- Bengkak pada kedua kelopak mata setelah bangun tidur

- Sakit saat menelan dan disertai demam 2minggu yang lalu.

Pemeriksaan Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

A. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisis anak harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum,

yang mencakup kesan keadaan sakit, kesadaran, dan kesan status gizi. Dengan penilaian

keadaan umum ini akan diperoleh kesan apakah pasien distres akut yang memerlukan

pertolongan segera, atau pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan

dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis lengkap.3

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup

nadi, tekanan darah, pernapasan dan suhu. Penilaian nadi harus mencakup frekuensi atau

laju nadi, irama nadi, isi atau kualitas serta ekualitas nadi. Normal laju nadi pada anak

berumur 2-10 tahun adalah 70-110/menit dalam keadaan bangun.

Tekanan darah, idealnya diukur pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu

ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada

keempat ekstremitas (nadi pada ekstremitas dari a.brachialis atau a.radialis dan nadi

pada ekstremitas bawah a.femoralis atau a.dorsalis pedis). Pada pengukuran hendaknya

dicatat keadaan pasien saat tekanan darah diukur. Tekanan darah normal pada anak

berumur 5-10 tahun adalah 100/60 mmHg. Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi

pada pelbagai kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim seperti,

2

glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindroma nefrotik, maupun kelainan reno-

vaskular, seperti penyempitan a.renalis. 2

Pemeriksaan pernapasan mencakup laju pernapasan, irama atau keteraturan,

kedalamam dan pola pernapasan. Laju pernapasan normal pada anak berusia 5-9 tahun

adalah 15-30/menit.

Hal yang ketiga adalah data antropometrik, mencakup berat badan, tinggi badan,

dan rasio berat badan menurut tinggi badan. Kemudian berlanjut pada pemeriksaan fisis

lengkap. Aspek penting pada pemeriksaan fisik anak dalam menduga penyakit ginjal

yaitu : 2

o Mengetahui tinggi dan berat badan anak

o Saat inspeksi terlihat adanya lesi pada kulit, kepucatan, edema dan kelainan

tulang

o Anomali pada organ telinga, mata dan genitalia externa mungkin saja terjadi pada

penyakit ginjal

o Pengukuran tanda vital Tekanan darah harus diukur dengan manset yang

berada pada 2/3 lengan atas anak, dan denyut perifer dapat diraba

o Palpasi abdomen dengan perhatian yang tertuju pada ginjal, massa abdomen, otot

abdomen, dan adanya asites

B. Pemeriksaan Penunjang

Pada penderita glomerulonefritis akut dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium

untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut ini

: 2,4

Pemeriksaan urinalisis dilihat dari segi makroskopis, mikroskopis dan kimia urin

pada glomerulonefritis poststreptococcal sering didapatkan hematuria makroskopis,

jumlah urin berkurang, berat jenis urin meninggi, ada proteinuria (albuminuria +),

eritrosit (+), leukosit (+), dan sedimen urin berupa silinder leukosit, eritorsit, hialin,

dan berbutir.

Leukosit PMN (Polymorphonuclear) dan sel epitel renal biasanya ditemukan pada

pasien glomerulonefritis post streptococcal pada fase awal.

3

Penentuan titer ASTO (Antibody terhadap Streptolisin O) mungkin kurang membantu

karena titer ini jarang meningkat beberapa hari pasca infeksi streprococcus, terutama

yang kena di kulit (impetigo). Penentuan titer antibody tunggal yang paling baik

untuk glomerulonefritis post streptococcal adalah dengan Tes

antideoksiribonuklease B, yakni mengukur titer terhadap antigen DNAse B.

Uji Streptozime yang merupakan suatu prosedur agglutination slide yang mendeteksi

antibody terhadap streptolisin O, DNAse B, hialuronidase, streptokinase dan

NADase.

Darah lengkap untuk mengetahui kadar protein darah (albumin serum rendah),

kreatinin serum (meninggi), ureum serum, elektroilit (hiperkalemia, hiperfosfatemia,

hipokalsemia), pH darah (asidosis), eritrosit, leukosit, trombosit, dan Hb (menurun).

Kadar LED meninggi.

Kadar komplemen C3, pada pasien glomerulonefritis pascastreptococcus didapatkan

90% kadar komplemen C3 rendah. Kadar ini diperiksa sejak 2 minggu pertama sakit.

Pemeriksaan Patologi

Informasi histologis sangat berharga untuk diagnosis, perawatan, dan prognosis.

Evaluasi memuaskan dari jaringan ginjal memerlukan pemeriksaan oleh cahaya,

immunofluorescence, dan mikroskop elektron. Ketika biopsi diantisipasi, konsultasi

kepada nefrologist anak harus dilakukan. Pada anak-anak, biopsi prercutaneous ginjal

dengan jarum merupakan prosedur biopsi yang berisiko rendah—menghindari risiko atau

anestesi umum—ketika dilakukan oleh seorang dokter berpengalaman. Sebaiknya,

seorang ahli bedah yang melakukan prosedur biopsi jika operasi eksposur dari ginjal

diperlukan, jika terdapat faktor risiko yang meningkat (misalnya gangguan pendarahan),

atau jika biopsi "baji" lebih disukai.

Makroskopis ginjal tampak agak membesar, pucat dan terdapat titik-titik

perdarahan pada korteks. Mikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena,

sehingga dapat disebut glomerulonefritis difusa.

Tampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan

lumen kapiler dan ruang simpai Bowman menutup. Di samping itu terdapat pula infiltrasi

sel epitel kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada pemeriksaan

4

mikroskop elektron akan tampak membrana basalis menebal tidak teratur. Terdapat

gumpalan humps di subepitelium yang mungkin dibentuk oleh globulin-gama,

komplemen dan antigen Streptococcus.

Gambar 1. Histopatologi gelomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 20×

Keterangan gambar :Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop cahaya

(hematosylin dan eosin dengan pembesaran 25×). Gambar menunjukkan

pembearan glomerular yang membuat pembesaran ruang urinary dan

hiperselluler. Hiperselluler terjadi karnea proliferasi dari sel endogen dan infiltasi

lekosit PMN

Gambar 2. Histopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop cahaya pembesaran 40×

Gambar 3.Histopatologi glomerulonefritis dengan mikroskop elektron

Keterangan gambar :

5

Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop electron. Gambar menunjukan

proliferadi dari sel endothel dan sel mesangial juga infiltrasi lekosit yang

bergabung dnegan deposit electron di subephitelia.(lihat tanda panah)

Gambar 4. Histopatologi glomerulonefritis dengan immunofluoresensi

Keterangan gambar :Gambar diambil dengan menggunakan mikroskop

immunofluoresensi dengan pembesaran 25×. Gambar menunjukkan adanya

deposit immunoglobulin G (IgG) sepanjang membran basalis dan mesangium

dengan gambaran ”starry sky appearence”.5,6

Working Diagnosis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post sterptokokus  (GNAPS)

adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman

streptokokus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering

mengenai anak-anak.

Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau

virus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus. Glomerulonefritis

merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang

mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme

imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) mencerminkan adanya korelasi

klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan

prognosis.2,4,7

6

Differential Diagnosis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Etiologi Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Sebagian besar (75%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah infeksi saluran

pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A tipe

1, 4,12,18,25,49 dan 57. Jenis tertentu memang bersifat nefritogenik. Penykit glomerulonefritis

ini dapat timbul 3 minggu setelah infeksi kuman streptokokus. Pada 23% dari anak-anak yang

terkena infeksi kulit oleh streptokokus tipe 49 terkena nefritis dan hematuria. Infeksi kuman

streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska

streptokokus berkisar 10-15%.

Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya

GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcuss. Ada beberapa penyebab glomerulonefritis

akut, tetapi yang paling sering ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab

lain diantaranya:

1. Bakteri  :    streptokokus grup C, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans, Gonococcus,

Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi

2. Virus    :    hepatitis B, varicella, vaccinia, echovirus, parvovirus, influenza, parotitis

epidemika dl

3.   Parasit      : malaria dan toksoplasma 1,10

Streptokokus

Streptokokus terdiri dari kokus yang berdiameter 0,5-1miro meter. Dalam bentuk rantai yang

khas, kokus agak memanjang pada arah sumbu rantai. Streptokokus pathogen jika ditanam dalam

perbenihna cair atau padat yang cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari 8 buah

kokus atau lebih.

7

Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia adalah positif gram, tetapi varietas

tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan jaringan binatang ada yang negative gram. Pada

perbenihan yang baru kuman ini positif gram, bila perbenihan telah berumur beberapa hari dapat

berubah menjadi negative gram. Tidak membentuk spora, kecuali beberapa strain yang hidup

saprofitik. Geraknya negative. Strain yang virulen membuat selubung yang mengandung

hyaluronic acid dan M type specific protein. Jika pada perbenihan biasa, kuman ini

pertumbuhannya akan kurang subur jika tidak ditambahkan darah atau serum. Kuman ini tumbuh

baik pada pH 7,4-7,6, suhu optimum untuk pertumbuhan adalah 37oC.3,11

Epidemologi Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Glomerulonefritis akut pasca streptokok yang klasik terutama menyerang anak dan orang dewasa

muda, dengan meningkatnya usia frekuensinya makin berkurang. Pria lebih sering terkena

daripada wanita. Dengan perbandingan pria dan wanita 2:1. Lebih sering pada musim dingin dan

puncaknya pada musim semi. Paling sering pada anak-anak usia sekolah. Suku atau ras tidak

berhubungan dengan prevelansi penyakit ini, tapi kemungkinan prevalensi meningkat pada orang

yang sosial ekonominya rendah, sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.12

Faktor Risiko

8

Diabetes adalah penyakit dimana tubuh kita tidak memproduksi cukup insulin atau tidak

bisa menggunakan insulin secara normal dan memadai. Hal ini meningkatkan kadar gula

di dalam darah, yang bisa menyebabkan masalah pada banyak organ tubuh Kita. Diabetes

adalah penyebab yang terdepan dari penyakit ginjal.

Tekanan darah tinggi adalah penyebab umum lain dari penyakit ginjal dan komplikasi-

komplikasi lain seperti serangan jantung dan stroke. Tekanan darah tinggi terjadi ketika

desakan darah pada dinding arteri bertambah. Ketika tekanan darah tinggi terkontrol,

resiko komplikasi seperti penyakit ginjal kronis dengan sendirinya akan menurun.

Infeksi-infeksi saluran kemih terjadi ketika kuman-kuman memasuki saluran kemih dan

menimbulkan gejala-gejala seperti rasa sakit atau rasa terbakar ketika buang air kecil dan

keinginan berkemih yang lebih sering. Infeksi-infeksi ini paling sering berakibat pada

kandung kemih, tetapi kadang-kadang menyebar keginjal-ginjal, dan bisa menyebabkan

demam dan rasa sakit pada bagian belakang.

Penyakit-penyakit bawaan juga dapat mempengaruhi ginjal. Hal ini biasanya berupa

masalah yang terjadi dalam saluran kemih ketika bayi tumbuh dalam kandungan ibunya.

Satu hal yang paling umum terjadi ialah ketika mekanisme seperti keran diantara

kandung kemih dan saluran kencing gagal bekerja dengan baik dan menyebabkan urine

tertarik kembali keginjal. Hal ini menyebabkan infeksi dan memungkinkan terjadinya

kerusakan ginjal.

Toksin dan obat-obatan bisa juga menyebabkan masalah-masalah ginjal. Penggunaan

dalam jumlah besar obat penghilang rasa sakit dalam waktu yang panjang dapat

membahayakan ginjal. Pengobatan tertentu, toksin, pestisida dan obat-obatan jalanan

seperti heroin bisa juga mengakibatkan kerusakan ginjal.13

Patogenesis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. Diduga terdapat suatu

antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khsus yang merupakan unsur membran plasma

sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks antigen-antibodi didalam darah dan bersirkulasi

kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran

9

basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik

leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan

enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM). Sebagai respon

terhadap lesi yang terjadi, timbu proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan

selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan

protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal,

mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen-antibodi

inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk

granular dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan cahaya

glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai invasi PMN. Penyakit ini merupakan

reaksi hypersensitivity tipe 3.5,8,10,12

Manifestasi Klinik Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Gejala klinis glomerulonefritis akut sangat bervariasi, dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa

keluhan sampai timbul gejala-gejala berat dengan bendungan paru akut, gagal ginjal akut, atau

ensefalopati hipertensi.

Kumpulan gambaran klinis yang klasik dari glomerulonefritis akut dikenal dengan sindrom

nefritik akut. Bendungan paru akut dapat merupakan gambaran klinis dari glomerulonefritis akut

pada orang dewasa atau anak yang besar. Sebaliknya pada pasien anak-anak, ensefalopati akut

hipertensif sering merupakan gambaran klinis pertama. 6,8,10,12

1. Infeksi Streptokok

Riwayat klasik didahului (10-14 hari) oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi kulit

(impetigo). Data-data epidemiologi membuktikan, bahwa prevalensi glomerulonefritis

meningkat mencapai 30% dari suatu epidemi infeksi saluran nafas. Insiden

glomerulonefritis akut pasca impetigo relatif rendah, sekitar 5-10%.

2. Gejala-gejala umum

Glomerulonefritis tidak memberikan keluhan dan ciri khusus. Keluhan-keluhan

seperti anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai panas badan, dapat ditemukan pada

setiap penyakit infeksi.

3. Keluhan saluran kemih

10

Hematuria makroskopis (gross) sering ditemukan, hampir 40% dari semua pasien.

Hematuria ini tidak jarang disertai keluhan-keluhan seperti infeksi saluran kemih bawah

walaupun tidak terbukti secara bakteriologis.

4. Hipertensi

Hipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua pasien.

Hipertensi biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi setelah terdapat diuresis

tanpa pemberian obat-obatan antihipertensi. Hipertensi berat dengan atau tanpa

esefalopati hanya dijumpai pada kira-kira 5-10% dari semua pasien.

5. Oedem dan bendungan paru akut

Hampir semua pasien dengan riwayat oedem pada kelopak mata atau pergelangan

kaki bawah, timbul pagi hari dan hilang siang hari. Bila perjalanan penyakit berat dan

progresif, oedem ini akan menetap atau persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan

efusi rongga pleura.

Penatalaksanaan Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Tidak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus.

Tatalaksana non-medikamentosa

1. Tirah baring mutlak selama 3-4 minggu. Dulu dianjurkan istirahat mutlah selama 6-8

minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi

penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu

dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.

2. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1

g/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan

biasa bila suhu telah normal kembali. Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan

IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita tanpa komplikasi pemberian

cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal

jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang diberikan harus

dibatasi seperti natrium.

3. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam

darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan

11

lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif dan tranfusi tukar). Bila prosedur di

atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah vena

pun dapat dikerjakan dan ada kalanya menolong juga.

4. Lakukan follow up pasien selama periode penyembuhan (konvalesens) 12 minggu.

Jika setelah periode ini ternyata GFR masih rendah dan masih ada proteinuria serta

C3 tetap rendah maka diindikasikan untuk biopsy ginjal. 7,12

Tatalaksana medikamentosa

1. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi

beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi

Streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya

untuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya

sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang

menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen

lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat

dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika

alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari

dibagi 3 dosis.

2. Pengobatan terhadap hipertensi meliputi pemberian vasodilator ( hidralazine 0,1 – 3

mg/kgbb tiap 4-6 jam ), beta blocker ( propanolol dosis awal 0,5 mg/kgbb/hari )

converting enzyme inhibitor ( reserpin 0,02 mg/kgbb/hari ).

3. Pengobatan diuretika dengan hidrochlorotiazide 1-2 mg/kgbb/hari, dan furosemide 1-

5 mg/kgbb/hari 3,4

4. Penanganan hiperkalemia dapat diberikan diuretic (yang membuang kalium) atau Ca

gluconas 10% (100-200 mg/kg i.v selama 10-15 menit). Untuk Asidosisnya dapat

diterapi dengan pemberian Na-bicarbonat (2-3 mEq/kgBB) dan retriksi garam. Untuk

hipokalsemia dapat diberikan Ca gluconas 10% (100-200 mg/kg i.v selama 3-4 jam,

diteruskan dengan per oral 10-20 mg/kgBB/hari) dan untuk hiperfosfatemia dapat

dengan retriksi intake fosfat.2,4

12

Komplikasi Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Oligouria sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat

berkurangnya filtrasi glomerolus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia,

hiperfosfatemia, hiperkalemia, dan hidremia. Walaupun oligouria atau anuria yang lama jarang

terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialisis (bila perlu).

Ensefalopati hipertensi merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala

berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah, dan kejang-kejang. Hal ini disebabkan karena

spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.

Gangguan sirkulasi berupa dispnea, ortopnea, terdapatnya ronkhi basah, kardimegali, dan

meningkatnya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah, tetapi juga

disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesar dan terjadi gagal

jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.

Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping eritropoetik yang

menurun.1,2,12

Prognosis Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Glomerulonefritis akut pasca streptokok pada anak-anak mempunyai prognosis baik,

penyembuhan sempurna dapat mencapai 99% dan kematian kurang dari 1%. Penyembuhan

sempurna pada pasien dewasa mencapai 80-90%, meninggal selama fase akut 0-5%, terjun

menjadi sindrom RPGN 5-10%, dan menjadi kronis 5-10%.

Tanda-tanda prognosis buruk bila oliguria atau anuri berlangsung beberapa minggu,

penurunan LFG, hipokomplemenemi menetap, kenaikan konsentrasi circulating fibrinogen-

fibrin complexes, dan kenaikan konsentrasi Fibrin Degradation Product (FDP) dalam urin.

Pencegahan Pasien dengan Gejala Glomerulonefritis Akut

Saat ini tidak ada strategi pencegahan yang baik untuk menghindari perkembangan

glomerulonefritis .Deteksi dini ditambah intervensi merupakan pilihan terbaik yang tersedia saat

13

ini. Kontrol tekanan darah yang baik dan menghindari kerusakan ginjal lebih lanjut melalui

kontrol cairan dan elektrolit, bersama dengan manajemen nutrisi, akan mengurangi morbiditas

terkait dengan glomerulonefritis. Manajemen medis cepat dan tepat juga membantu mengurangi

angka kesakitan dan kematian yang terkait dengan glomerulonefritis.

Terapi antibiotik sistemik pada awal infeksi streptococcus tenggorokan dan kulit tidak akan

menghilangkan resiko glomerulonefritis. Anggota keluarga dengan lomerulonefritis akut harus

dibiak untuk streptococcus beta hemolitikus grup A dan diobati jika biakan positif. 7

DD GNA

NEFROPATI IMUNOGLOBULIN A (Nefropati Berger)

Pendahuluan

Glomerulonefritis (glomerulopati) dengan presentasi klinis kelainan urinalisis urin (hematuria

dengan atau tanpa proteinuria ) sering lolos dari pendekatan diagnosis. Dahulu penyakit ini

dikenal sebgai hematuria esensial karena etiologinya tidak diketahui.1

PEMERIKSAAN

A. Uji Saring Laboratorium

Pemeriksaan sedimen urin untuk identifikasi silinder eritrosit

Albuminuria semikuantitatif atau kuantitatif

Faal ginjal ureum dan kreatinin

Mikrobiologi urin terutama CFU/ mL urin

B. Uji Saring Pencitraan (imaging)

Tujuan : untuk mencari etiologi hematuria

Ginjal polikistik

TBC ginjal dan saluran kemih

14

Khusus kasus urologi

Ekskresi urogram dan USG

DIAGNOSIS KERJA

Pendekatan diagnostik Nefropati IgA Idiopatik tergantung manifestasi klinis. Kelainan

urinalisis rutin (hematuria dengan atau tanpa proteinuria) yang merupakan salah satu manifestasi

klinis.

Diagnosis Nefropati IgA

1. Identifikasi faktor predisposisi. Nefropati IgA lebih sering pada pasien dengan BW35, dan

DR4 MHC

2. Pemeriksaan imunodiagnostik

- Glomeruli memperlihatkan proliferasi sel-sel mesangial difus dan mungkin dan mungkin

disertai gambaran proliferasi fokal dan segmental

- Imunofluoresensi memperlihatkan deposit granular IgA dan C3 pada semua glomeruli.

Pada beberapa glomeruli pasien mungkin mengandung deposit IgG dan IgM.

- IgA dan C3 dapat ditemukan pada dinding kapiler di daerah perbatasan dermal dan

epidermal

- Electron-dense deposit sering ditemukan pada subendotelium dan matriks mesangial

- Pada sebagian besar pasien ditemukan CICx yang mengandung IgA. Konsentrasi

komponen-komponen komplemen biasanya normal.

GAMBARAN KLINIS

Nefropati IgA tidak mempunyai gejala subyektif atau obyektif khusus (spesifik). Pada umumnya

manifestasi klinis Nefropati IgA:

15

1) hematuria makroskopik. Hematuria makroskopik (gross) rekuren yang mengikuti infeksi

saluran napas bagian atas. Hematuria berlangsung beberapa hari sampai 1 minggu. 2) proteinuria

dengan sindrom nefritik.

3) Hipertensi berat disertai penurunan faal ginjal (gagal ginjal kronik).1

GAMBARAN LABORATORIK

Gambaran Laboratorik : Hematuria makroskopik merupakan kelainan utama yang hilang

timbul, tetapi hematuria mikroskopik menetap di antara saat terjadinya hematuria makroskopik.

Dismorfik eritrosit pada urin menunjukkan bahwa eritrosit berasal dari glomerulus, walaupun

mungkin ditemukan bentuk eritosit normomorfik dan dismorfik.

Proteinuria sering (60% dari kasus) dideteksi pada pemeriksaan urin rutin dengan kadar

<1 g/hari. Proteinuria yang berat (nephrotic range) ditemukan pada kira-kira 10% penderita. Faal

ginjal umumnya masih normal, tetapi gambaran gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik

dapat dideteksi pada beberapa pasien.

Kadar komplemen juga normal, walaupun dapat dijumpai fragmen C3 yang meningkat,

karena proses nefropati IgA berjalan melalui alternate pathway.

GAMBARAN PATOLOGIK

Dengan mikroskop cahaya, kebanyakan biopsi ginjal menunjukkan proliferasi setempat dan

segmental serta penambahan matriks. Beberapa menujukkan proliferasi mesangium menyeluruh,

kadang-kadang disertai dengan pembentukan bulan-sabit dan jeringan parut. IgA merupakan

imunoglobulin utama yang diendapkan pada mesangium, tetapi IgM, IgG,C3, dan properdin

dalam jumlah yang lebih sedikit lazim dijumpai. Penemuan ini diperkuat dengan pemeriksaan

mikroskop elektron.

ETIOLOGI

Kelainan ini dikenal juga sebagai:

− penyakit Berger

− nefropati IgA–IgG

16

Berger menamakannya sebagai deposisi IgA yang idioptik pada mesangium. Kelainan ini

adalah suatu bentuk glomerulonefritis yang ditandai oleh deposit, terutama IgA, pada setiap

glomerulus. Deposit yang difus ini disertai pula dengan kelainan fokal dan segmental.

Penyakit sistematik yang juga disertai dengan deposit IgA perlu disingkirkan, seperti

kelainan hepato-bilier dan purpura Henoch–Schonlein.

Deposit IgA disertai komponen-komponen komplemen seperti C3, C4 atau CLq ternyata

ditemukan pada beberapa penyakit lain seperti HSP (Henoch Schonlein purpura), SLE, dan

penyakit sirosis hati.

Etiologi nefropati IgA idiopatik (primer atau isolated) tidak diketahui. Presentasi klinis

hematuria mikroskopik atau makroskopik berulang sering diikuti infeksi saluran bagian atas

(faringitis atau tonsilitis),

Hematuria yang mengikuti episode faringitis dinamakan syndrome pharyngitic hematuria.1

T abel-1 Klasifikasi Nefropati IgA

A. Primer

1. Nefropati IgA primer (idiopatik) atau isolated

2. Berhubungan dengan HSP (Henoch-Schonlein purpura)

B. Sekunder

1. Penyakit hati alkoholik

2. IgA monoklonal garnopati

3. Mikosis fungoides

4. Lepra

5. Dermatitis hepertiformis

17

6. Hemosiderosis paru

7. Spondilosis ankilosing

8. Shunt sistem portal

EPIDEMIOLOGI

Terdapat distibusi yang tidak merata dari nefropati IgA, misalnya di Eropa lebih banyak dari

pada di Amerika Serikat. (Eropa 20% dari jumlah biopsi untuk glomerulonefritis primer

sedangkan di Amerika Utara 10%)4. Di beberapa negara Asia, nefropati IgA mulai nampak

sebagai kelainan yang sering atau paling sering dijumpai. (30% – 40% dari jumlah biopsi ginjal).

Usaha untuk mencari nefropati IgA di Indonesia pada saat munculnya laporan tentang kelainan

ini pada beberapa Negara Asia, belum berhasil. Tetapi kemudian tampaklah, kelainan ini

menjadi penting pula bagi kita, karena semakin banyaknya dilaporkan nefropati jenis ini..

Dilaporkan pada tahun 1985 bahwa 9.5% dari pasien glomerulonefritis. 2

PATOFISIOLOGI

Imunoglobulin A

Imunoglobulin A (IgA) adalah protein yang dihasilkan oleh sel limfosit B. IgA

merupakan imunoglobulin utama yang ditemukan pada mukosa, sehingga disebut juga sebagai

secretory immunoglobulin (SIgA). Bila dilihat luasnya jaringan mukosa pada badan kita,

jelaslah, IgA memang peranan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh kita. IgA merupakan

pertahanan primer tubuh, terdapat banyak pada air liur, air mata, sekresi bonchus, mukosa

hidung, cairan prostat, sekresi vagina dan mukus dari usus halus.

Di dalam serum manusia, 85%–90% dari total IgA adalah monomer, sedangkan sisanya

berbentuk polimer. Tiap molekul SIgA terdiri atas 2 unit dasar berantai 4, di mana terdapat

komponen sekresi (secretory component) dan rantai J (J-chain). Jadi SIgA adalah suatu bentuk

dimer dari IgA, dengan berat molekul 400.000.

Deposisi kompleks imun–IgA pada mesangium

18

Nefropati IgA adalah suatu penyakit yang berdasarkan pembentukan kompleks imun,

yang diendapkan pada mesangium. Pendapat ini didukung oleh gambaran endapan IgA yang

tidak merata pada membrana basalis, yang terlihat pada pemeriksaan imunoflouresens. Selain

daripada itu, ginjal yang terkena nefropati IgA bila ditransplantasikan kepada resipien yang

sehat, maka gambaran nefropati IgA akan menghilang. Kadar IgA pada plasma pasien

didapatkan meninggi pada 50% pasien, peningkatan kadar kompleks imun– IgA yang sejalan

dengan aktifitas penyakit, peningkatan produksi IgA in vitro oleh limfosit, serta didapatkannya

endapan IgA pada kapiler kulit, merupakan data tambahan yang menyokong adanya kompleks

imun sebagai dasar nefropati IgA.

Namun demikian antigen yang merangsang pembentukan kompleks imun tersebut masih

belum dapat dikenal dengan jelas.

Beberapa hal yang dapat menjelaskan terjadinya nefropati IgA adalah:

1) Produksi IgA yang berlebihan

Hematuria pada nefropati IgA terjadi dalam 1–3 hari setelah infeksi saluran nafas bagian

atas. Hal ini jelas membedakan nefropati IgA dengan glomerulonefritis pasca streptokokus.

Infeksi virus yang berulang pada mukosa akan menyebabkan pembentukan . IgA lokal yang

berlebihan. Rangsangan oleh antigen dari makanan dapat pula merangsang produksi IgA

yang berlebihan pada mukosa usus. Selain daripada itu, limfosit tonsil pasien juga

menunjukkan kemampuan membentuk IgA yang lebih banyak. Rangsangan kronis antigen

ini memungkinkan dibentuk endapan pada glomerulus. Diperkirakan kompeks imun

terbentuk in situ.

2) Defek pada mukosa

Kerusakan mukosa, menyebabkan eliminasi antigen tidak sempurna. Antigen dapat masuk ke

dalam peredaran darah. Kemudian dapat terjadi reaksi peradangan yang berdasarkan

pembentukan kompleks imun. Contoh dari hal ini adalah hubungan nefropati IgA dengan

dermatitis herpetiformis dan enteropati gluten.

3). Eliminasi yang terganggu

19

Penyakit hati, akan menghambat eliminasi kompleks imun-IgA dari sirkulasi. Kompleks

imun ini dapat terlihat diendapkan pada sinusoid hati dan kapiler kulit. Dijumpai adanya

nefropati IgA pada pasien serosis, mendukungpendapat ini.

4). Peranan komplemen

Kompleks imun–IgA tidak mampu berikatan dengan Cl, sehingga tidak terjadi pembentukan

C3b. Padahal C3b ini berfungsi mencegah pembentukan kompleks imun yang berukuran

besar. Seperti dibicarakan sebelumnya, kompleks imun yang berukuran besar lebih mudah

diendapkan, sehingga timbul kerusakan jaringan. Selain itu C3b ini dapat mengikatkan

kompleks imun pada reseptor eritrosit , sehingga memudahkan pengangkutan kompleks imun

ini ketempat penghancurannya pada sistem retikuloendotelial.

5) Faktor genetik

Keluarga pasien penderita nefropati IgA terbukti mempunyai kemampuan sintesis IgA

poliklonal yang meninggi. Penelitian di Jepang menunjukkan kaitan antara nefropati IgA

dengan sistem HLA, yaitu HLA DR4, sedangkan di Eropa menunjukkan golongan lain (HLA

B35 dan HLA B12).

6) Faktor geografis

Perbedaan frekuensi nefropati IgA di beberapa negara belum dapat diterangkan dengan jelas.

Faktor antigen setempat, factor reaksi terhadap antigen dapat dipertimbangkan. Seleksi dan

pencariān kasus yang intensif, indikasi biopsi ginjal yang lebih lunak, tentu akan

menghasilkan penemuan kasus yang lebih banyak.2

PENATALAKSANAAN

Terapi semata-mata bersifat simptomatik tergantung menifestasi klinis, tanpa keluhan atau

keluhan ringan atau keadaan darurat medis seperti SNA (sindrom nefrotik akut). Prinsip terapi

simptomatik yaitu intervensi terhadap patogenesis dan patofisiologi, perjalanan penyakit atau

komplikasi.

Intervensi terhadap Patogenesis dan Patofisiologi

20

1. Mengurangi kontak dengan antigen:

a. antibiotik bila berhubungan dengan infeksi bakteri

b. Tonsilektomi

2. Manipulasi diet dan asupan antigen : Sodium chromoglycate

3. Mengurangi pembentukan IgA : fenitoin

4. Imune-complex-mediated injury : kortikosteroid,siklosporin

5. Obat antiproteinuria : Proteinuria diduga sebagai marka sebagai progresivitas kerusakan

ginjal (glomerulosklerosis)

- Pembatasan asupan protein hewani

- Penghamabat ACE dan Angiotensin Receptor Blocker

6. Hipertensi :

a. penghambat ACE

b. angiotensin receptor blocker

c. antagonis kalsium

7. Perubahan (kelainan) hemoreologi :

a. antikoagulan

b. obat antiplatelet (dipiridamol)

c. omega 3

KOMPLIKASI

1. Sindrom nefritik akut (SNA)

2. Sindrom Nefrotik

21

3. Sindrom gagal ginjal kronik/terminal

PROGNOSIS

Prognosis Nefropati IgA tergantung dari manifestasi klinis.

1. Hematuria makroskopis (gross) asimtomatik

- Pada anak biasanya mempunyai prognosis baik, faal ginjal normal, dan hipertensi mudah

dikendalikan

- Pada dewasa mempunyai prognosis lebih buruk hampir 5-10% terjadi gagal ginjal kronik.

2. Nefrotik IgA idiopatik mempunyai prognosis buruk bila manifestasi klinis berupa sindroma

nefrotik disertai hipertensi.

3. Nefropati IgA dengan manifestasi klinis gagal ginjal kronik/ terminal harus menjalani

program dialisis dan transplantasi ginjal. Rekurensi nefrpati IgA pada ginjal cangkok (graft

kidney) setelah kira-kira 10 tahun.1

NEFRITIS HEREDITER (SINDROM ALPORT)

Pendahuluan

Nefritis herediter biasa disebut sebagai sindrom Alport merupakan penyakit glomerulus yang

progresif terutama pada laki-laki sering disertai gangguan saraf pendengaran dan pengelihatan.

PEMERIKSAAN

1. urinalisis analisis air kemih

2. Pemeriksaan audiometri menunjukkan adanya ketulian

3. Biopsi ginjal meunjukkan glomeulonefritis kronis dengan gambaran yang khas untuk

sindroma alport

DIAGNOSIS KERJA

22

Adanya riwayat penyakit ginjal disertai gangguan pendengaran pada anggota keluarga

merupakan tuntutan untuk mencurigai sindrom Alport. Hal ini dihubungkan dengan adanya

hematuria glomerulus persisten. Pada biopsi ginjal ditemukan adanya kelainan MBG.

Perkembangan klinis menuju pada progresivitas penyakit ginjal kronis serta bila mungkin tes

genetika adanya mutasi gen COL4A5, COL4A3,COL4A4.

GAMBARAN KLINIK

Biasanya manifestasi klinis berupa hematuria asimtomatik, jarang terjadi gross hematuri,

terjadi pada usia muda, mikrohematuri persisten sering terjadi terutama pada anak laki-laki. Pada

tahap awal biasanya kreatinin serum dan tekanan darah tidak mengalami perubahan, tetapi

dengan berjalannya waktu fungsi ginjal mengalami penurunan secara progresif yang ditandai

dengan proteinuria yang semakin persisten dan menjadi gagal ginjal tahap akhir pada usia 16

sampai 35 tahun. Variasi gambaran klinis ditentukan oleh besarnya mutasi genetik.

Gangguan eksternal yang paling sering didapati adalah hilangnya pendengaran, dimulai

dengan hilangnya kemampuan mendengarkan nada-nada tinggi dan akhirnya hilang kemampuan

mendengar percakapan normal. Pada mata dijumpai gangguan berupa kurangnya kemampuan

lengkung lensa mata ( anterior lenticonus), bintik putih atau kuning di daerah perimakular retina,

kelainan kornea berupa distrofi polimorfis posterior dan erosi kornea, dan berakhir dengan

mundurnya ketajaman penglihatan. Megatrombsitopenia dapat ditemukan pada tipe autosomal

dominant.1

GAMBARAN PATOLOGI

Biopsi ginjal yang dilakukan selama usia dekade pertama dapat menunjukkan sedikit

perubahan bila dilihat dengan mikroskop cahaya. Nantinya, pada glomerulus dapat terjadi

proliferasi mesangium dan penebalan dinding kapiler, menimbulkan sklerosis glomerulus

progresif. Atrofi tubulus, radang dan fibrosis interstitial, dan sel busa ( sel tubulus atau interstitial

penuh-lipid nonspesifik) terjadi jika penyakitnya menjelek. Pemeriksaan imunopatologi biasanya

negatif.2

Pada kebanyakan penderita, pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan

penebalan,penipisan, perobekan, dan pelapisan membrana basalis glomerulus dan tubulus, tetapi

23

lesi ini tidak spesifik untuk sindroma Alport dan mungkin tidak ditemukan pada keluarga

tertentu yang mempunyai manifestasi klinis khas sindrom ini.

ETIOLOGI

Ini adalah beberapa tipe nefritis herediter yang paling sering. Ada variabilitas yang mencolok

pada tanda klinis, riwayat alamiah, kelainan histologis, dan pola genetik. Sejak tahun 1980 dapat

dibuktikan bahwa kelainan Sindrom Alport terletak pada membrana basalis glomerulus (MBG)

akibat mutasi genetik pada collagen protein family tipe IV. Secara genetik merupakan penyakit

heterogenetik dengan x-linked inheritance, baik autosomal dominant variants maupun autosmal

recessive. Pada autosomal recessive sindrom Alport, mutasi berasal dari gen COL4A3, COL4A4,

atau COL4A6.

EPIDEMIOLOGI

Prevelensi penyakit ini diperkirakan 1 : 50.000 kelahiran hidup. Pada 80% pasien, penyakit

ini diturunkan melalui x-linked trait berasal dari mutasi gen COL4A5 pada kromosom x

sehingga dapat dijumpai keadaan yang spesifik tidak akan terjadi penurunan dari seorang bapak

ke anak laki-laki karena sifat genetik laki-laki hanya melalui kromosom y, tetapi dapat

memberikan kromosom x abnormal kepada anak perempuannya. Perempuan dengan x-linked

sindrom Alport merupakan karier heterogenik dari penyakit mutasi genetik ini dapat

menurunkannya kepada anak laki-laki maupun perempuan.

PATOFISIOLOGI

GBM adalah struktur sheetlike antara sel-sel endotel kapiler dan sel-sel epitel viseral dari

glomerulus ginjal. Kolagen tipe IV adalah konstituen utama dari GBM itu.Setiap jenis molekul

kolagen IV terdiri dari 3 subunit, disebut alpha (IV) rantai, yang saling terkait menjadi struktur

heliks tiga. Dua molekul berinteraksi pada akhir C-terminal, dan 4 molekul berinteraksi pada

ujung N-terminal untuk membentuk sebuah "kawat ayam" jaringan. Enam isomer dari (IV) rantai

alfa ada dan ditunjuk alpha-1 (IV) untuk alpha-6 (IV). Gen-gen coding untuk 6 (IV) rantai alfa

didistribusikan di pasang pada 3 kromosom (lihat Tabel 1), sebagai berikut:

Alfa-1 (IV) dan alfa-2 (IV) rantai yang dikodekan oleh gen COL4A1 danCOL4A2, masing-

masing, dan terletak pada kromosom 13.

24

Alpha-3 (IV) dan alfa-4 (IV) rantai dikodekan oleh sepasang gen yang sama

(yaitu, COL4A3, COL4A4, masing-masing) dan terletak pada kromosom 2.

Gen COL4A5 dan COL4A6 pada kromosom X menyandikan alpha-5 (IV) dan alpha-6 (IV)

rantai, masing-masing.

Tabel 1. Lokasi dan Mutasi Gen Coding untuk Alpha (IV) Jaringan Kolagen Tipe IV di Alport

Syndrome.

Alpha (IV) Rantai Gen Kromosom Lokasi Mutasi

Alpha-1 (IV) COL4A1 13 Diketahui

Alpha-2 (IV) COL4A2 13 Diketahui

Alpha-3 (IV) COL4A3 2 Aras *

Alpha-4 (IV) COL4A4 2 Aras

Alpha-5 (IV) COL4A5 X XLAS †

Alpha-6 (IV) COL4A6 X Leiomyomatosis ‡

* Autosomal resesif sindrom Alport (mutasi daerah 5 'rentangan dariCOL4A5 dan COL4A6 gen) 

† terkait-X sindrom Alport 

‡ autosomal resesif sindrom Alport 

Alfa-1 (IV) dan alfa-2 (IV) rantai di mana-mana di semua membran basement (lihat Tabel 2),

namun jenis lainnya rantai kolagen IV memiliki jaringan distribusi lebih terbatas. Membran

25

basement dari glomerulus, koklea, paru-paru, kapsul lensa, dan dan membran Bruch Descemet di

mata mengandung alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai, selain alfa -1 (IV) dan alfa-2

(IV) rantai. Alpha-6 (IV) rantai yang hadir dalam membran basalis epidermis (lihat Tabel 2).

Tabel 2. Jaringan Distribusi dari Alpha (IV) Jaringan 

Alpha (IV)

Rantai

Jaringan Distribusi

Alpha-1 (IV) Ubiquitous

Alpha-2 (IV) Ubiquitous

Alpha-3 (IV) GBM, * TBM distal, Descemet membran, membran Bruch, kapsul lensa

anterior, paru-paru, koklea

Alpha-4 (IV) GBM, TBM distal, Descemet membran, membran Bruch, kapsul lensa anterior,

paru-paru, koklea

Alpha-5 (IV) GBM, TBM distal, Descemet membran, membran Bruch, kapsul lensa anterior,

paru-paru, koklea

Alpha-6 (IV) Distal TBM, membran basal epidermis

* Membran basement Tubular

Sindrom Alport disebabkan oleh cacat pada gen yang mengkode alpha-3, alpha-4, atau-5

alpha rantai kolagen IV membran jenis basement. Frekuensi gen diperkirakan rasio Alport

syndrome adalah 1:5000, dan gangguan secara genetik heterogen. Tiga bentuk genetik dari

sindrom Alport ada: XLAS, yang hasil dari mutasi pada gen COL4A5 dan account untuk 85%

kasus; Aras, yang disebabkan oleh mutasi pada baik COL4A3 atau gen COL4A4 dan bertanggung

jawab untuk sekitar 10-15% kasus, dan, jarang, sindrom Alport autosomal dominan (ADAS),

26

yang disebabkan oleh mutasi pada baik COL4A3 atau gen COL4A4 dalam setidaknya beberapa

keluarga dan rekening untuk sisa kasus (lihat Tabel 1).

Dalam COL4A5 gen dari keluarga dengan XLAS, lebih dari 300 mutasi gen telah

dilaporkan. Kebanyakan COL4A5 mutasi kecil dan termasuk mutasi missense, sambatan-situs

mutasi, dan kecil (yaitu, <10-pasangan basa [bp]) penghapusan.Sekitar 20% dari penyusunan

ulang mutasi pada lokus utama COL4A5 (yaitu, berukuran besar dan menengah

penghapusan). Sebuah jenis tertentu yang mencakup penghapusan berakhir 5

'dari COL4A5 dan COL4A6 gen dikaitkan dengan kombinasi langka XLAS dan leiomyomatosis

menyebar dari esophagus, pohon trakeobronkial, dan saluran kelamin perempuan.

Pada pasien dengan sindrom Alport, tidak ada mutasi telah diidentifikasi hanya dalam

gen COL4A6. Untuk saat ini, hanya 6 mutasi pada gen COL4A3 dan 12 mutasi pada

gen COL4A4 telah diidentifikasi pada pasien dengan Aras. Pasien heterozigot baik homozigot

untuk mutasi atau senyawa mereka, dan orang tua mereka adalah pembawa asimtomatik. Mutasi

termasuk substitusi asam amino, penghapusan frameshift, mutasi missense, penghapusan

inframe, dan mutasi splicing. ADAS lebih jarang daripada XLAS atau Aras. Baru-baru ini,

sebuah situs sambatan mutasi sehingga melompat-lompat dari ekson 21 pada

gen COL4A3ditemukan di ADAS.

Meskipun kemajuan luar biasa dalam menggambarkan genetika molekular sindrom Alport,

patogenesis gagal ginjal pada pasien dengan penyakit ini masih kurang dipahami. Kelainan

utama pada pasien dengan sindrom Alport hasil dari penyimpangan ekspresi basement membran

alfa-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai kolagen tipe IV. Rantai ini biasanya

underexpressed atau absen dari membran basement pasien dengan sindrom Alport.

Kelainan primer pada pasien dengan sindrom Alport terletak dalam domain (NC1)

noncollagenous dari terminal C-dari rantai alpha-5 (IV) di XLAS dan bahwa alpha-3 (IV) atau

alpha-4 (IV) rantai di Aras dan ADAS. Kebetulan, antigen yang terlibat dalam patogenesis

sindrom Goodpasture berada dalam domain NC1 dari rantai alpha-3 (IV).

Pada periode awal perkembangan ginjal, alpha-1 (IV) dan alfa-2 (IV) rantai mendominasi di

GBM itu. Dengan pematangan glomerulus, alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) menjadi

lebih besar rantai oleh proses yang disebut beralih isotipe.Bukti menunjukkan bahwa alpha-3

27

(IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai bergabung untuk membentuk jaringan kolagen yang

unik. Kelainan salah satu rantai, seperti yang diamati pada pasien dengan sindrom Alport,

membatasi pembentukan jaringan kolagen dan mencegah penggabungan rantai kolagen lainnya.

Bukti terbaru menunjukkan bahwa isoform switching jenis kolagen IV menjadi

perkembangan ditangkap pada pasien dengan XLAS. Hal ini menyebabkan distribusi

mempertahankan janin alfa-1 (IV) dan alfa-2 (IV) isoform dan tidak adanya alpha-3 (IV), alfa-4

(IV), dan alpha-5 (IV) isoform. Kaya sistein-alpha-3 (IV), alfa-4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai

diperkirakan untuk meningkatkan ketahanan terhadap degradasi proteolitik GBM di lokasi

filtrasi glomerulus, dengan demikian, ketekunan anomali dari alfa -1 (IV) dan alfa-2 (IV)

isoform menganugerahkan kenaikan tak terduga dalam kerentanan terhadap enzim proteolitik,

yang mengarah ke ruang bawah tanah membelah membran dan kerusakan.

Bagaimana cacat hasil kolagen rantai di glomerulosklerosis masih belum jelas.Bukti

sekarang menunjukkan bahwa akumulasi jenis V dan VI kolagen (bersama dengan alpha-1 [IV]

dan alpha-2 [IV]) rantai di GBM terjadi sebagai respon kompensasi untuk hilangnya alpha-3

(IV), alfa- 4 (IV), dan alpha-5 (IV) rantai.Protein ini menyebar dari lokasi subendothelial normal

dan menempati lebar penuh GBM, mengubah homeostasis glomerulus dan mengakibatkan

penebalan GBM dan gangguan permselectivity makromolekul dengan sklerosis glomerulus

berikutnya, fibrosis interstisial, dan gagal ginjal.

Penelitian eksperimental melibatkan transformasi pertumbuhan beta faktor (TGF-beta)

dan matriks metalloproteinase dalam perkembangan penyakit ginjal pada sindrom Alport. Studi

lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran mereka patogenetik yang tepat dan relevansi

potensi mereka sebagai target terapi.

PATOGENESIS

MBG awalnya normal lalu mengalami perubahan menjadi bilaminer lalu multiminer dan

akhirnya mendesak lengkung kapiler glomerulus, glomerulus menjadi sklerotik, tubulus

mengalami atrofi, interstisium mengalami fibrosis. Dengan pemeriksaan antibodi monoklonal

dapat diketahui bahwa COL4A3,4, dan 5 terdistribusi secara normal pada MBG, kapsul bowman

dan juga pada membran basalis distal collecting tubule, serta pada membran-membran di koklea

mata, dengan demikian kerusakan yng terjadi pada organ tersebut mempunyai persamaan proses.

28

PENATALAKSANAAN

Saat ini belum ada terapi spesifik, terapi lebih banyak ditujukan pada pengendalian keadaan

sekunder akibat gangguan fungsi ginjal seperti pengendalian hipertensi dengan menggunakan

angiotensin coverting enzym inhibitors. Obat ini dapat menurunkan tekanan intraglomerulus dan

terbukti dapat menurunkan laju progresivitas penurunan fungsi ginjal. Untuk pencegahan

terhadap meluasnya ekspansi mesangial dapat diberikan siklosporin A terutama pada pasien

dengan proteinuria berat, sedangkan untuk pengendalian fosfat digunakan pengikat fosfat, serta

pengendalian dislipidemia menggunakan statin. Gangguan fungsi pendengaran biasanya

permanen sehingga pasien dapat diberikan pelatihan keterampilan berkomunikasi dengan isyarat,

gangguan pada lensa mata dapat diatasi dengan penggantian lensa mata atau penggantian kornea.

Dialisis dilakukan pada penyakit ginjal kronik tahap akhir.16

Transplantasi Ginjal

Dilakukan pada pasien yang sudah pada tahap akhir penyakit ginjal kronik. Dilaporkan

bahwa 3 sampai 4% dari pasien transplantasi ginjal tersebut mengalami anti-GBM antibody

disease dan umumnya terjadi pada tahun pertamapasca transplantasi, terjadi glonerulonefritis

kresentik dan berakhir dengan graft loss. Bila terjadi hal tersebut maka plasmaferesis dan

pemberian siklofosfamid merupakan pilihan pengobatan. Berulangnya sindrom Alport pasca

transplantasi tidak pernah dijumpai sampai saat ini.

PENCEGAHAN

Pencegahan yang dapat dilakukan dengan menjalani konsultasi pra-nikah pada seorang

dengan riwayat penyakit ginjal dan ketulian dalam keluarganya. Keadaan tersebut potensial

mempunyai risiko terhadap sindrom Alport. Konsultasi dilakukan oleh ahi genetika.

KOMPLIKASI

Jika fungsi ginjal memperburuk, hipertensi, infeksi saluran kencing, dan manifestasi

kegagalan ginjal kronis dapat muncul, ESRD.

PROGNOSIS

29

Wanita biasanya mempunyai harapan hidup normal (karenanya lebih banyak ibu daripada

bapak yang menurunkan penyakit ini pada anaknya) dan hanya kehilangan pendengaran

subklinis.

Sindrom Alport menyebabkan kerusakan progresif pada ginjal melalui penggantian bertahap

struktur ginjal normal (glomeruli dan tubulus) oleh jaringan parut. Proses ini dikenal sebagai

fibrosis. Semua anak laki-laki dengan X-sindrom Alport terkait akhirnya mengembangkan gagal

ginjal. Dialisis atau transplantasi sering menjadi diperlukan oleh remaja atau dewasa muda,

namun gagal ginjal mungkin tertunda hingga usia 40-50 tahun pada beberapa pria dengan

sindrom Alport. Kebanyakan gadis-gadis dengan X-sindrom Alport terkait tidak

mengembangkan gagal ginjal. Namun, sebagai perempuan dengan usia yang sudah dewasa atau

tua yang terkena sindrom Alport risiko gagal ginjal meningkat.

Semua anak laki-laki dan perempuan dengan sindrom Alport resesif autosomal

mengembangkan gagal ginjal, biasanya oleh remaja atau dewasa muda. Orang dengan sindrom

Alport autosomal dominan biasanya juga memasuki usia paruh baya sebelum kegagalan ginjal

berkembang. 17

Daftar Pustaka

1. Abdoerrachman MH, Affandi MB, Agusman S, et al. Glomerulonefritis akut. In: Ilmu

Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI;2007.h.835-9.

2. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH.[et al].

Diagnosis Fisis pada Anak. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2003.h.270-89.

3. Jawetz, Melnick, & Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Ed ; 23. Jakarta. 2007.

4. Markum. M.S, Wiguno .P, Siregar.P. Glomerulonefritis, Ilmu Penyakit Dalam II.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009.h.274-81.

5. Price, Sylvia A. Patofisiologi. Konsep klinis proses-proses penyakit. ed 6, vol 2. EGC :

Jakarta. 2006

6. Travis LB. Glomerulonefritis akut pascainfeksi. In: Buku Ajar Pediatri Rudolph. 20th ed,

2nd vol. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.p.1487-96, 1510.

30

7. Noer MS . Glomerulonefritis. In Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Buku

Ajar Nefrologi Anak. 2nd Ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia;2002.p.323-61.

8. Wilson LM. Glomerulonefritis. In: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.

6th ed, 2nd vol. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.p.924-7.

9. Sindroma nefrotik. Edisi 25 agustus 2011. Diunduh dari

http://turunberatbadan.com/2291/sindrom-nefrotik/ , 21 oktober 2011.

10. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Glomerulonefritis akut.Jakarta:infomedika;

2006.h.835-39

11. Staf Pengajar Fakultas Kedokteran universitas Indonesia.Mikrobiologi kedokteran. Edisi

4. Jakarta: Bagian Mikrobiologi FKUI;2002.h.112-20.

12. Nelson. Ilmu kesehatan anak. Vol 3 Ed 15. Glomerulonefritis akut pasca streptokokus.

Jakarta: EGC;2001.h. 1813-14

13. Travis LB. Glomerulonefritis akut pascainfeksi. In: Buku Ajar Pediatri Rudolph. 20th ed,

2nd vol. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.p.1487-96, 1510.

14. Nefropati IgA Idiopatik. Buku ajar Ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi ke-5.Jakarta:Interna

Publishing;2009.hal 992-995.

15. Dr. M.S. Markum, Dr. Suhardjono, Dr. Endang Susalit, Dr. Jose Roesma. Nefropati

Imunoglobulin A. Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Jakarta: PT. Kalbe Farma; 2000

16. Nefritis Herediter. Buku ajar Ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi ke-5.Jakarta:Interna

Publishing;2009.hal 997-998.

17. Waldo E.Nelson.Neloson : Ilmu Kesehatan Anak vol.3. Edisi ke-15.Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC;2000.hal.1810-12.

.

31