siv 2006 português

Manual do Curso de Suporte Imediato de Vida

SIV 2006

Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Manual do Curso de Suporte Imediato de Vida

SIV

Edição para o Conselho Português de Ressuscitação (CPR)

Segundo as recomendações do Resuscitation Council UK

2ª edição 2006

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 2


Manual de Suporte Imediato de Vida

SIV

Segundo as recomendações do Resuscitation Council UK 2ª edição de 2006

Editado para o Conselho Português de Ressuscitação (CPR)

O Curso de SIV tem a duração de um dia e destina-se a treinar operacionais para lidar com as paragens cardíacas no adulto até à chegada da equipa de reanimação. O curso prepara igualmente os operacionais para integrarem as equipas de reanimação, mas não substitui um Curso de Suporte Avançado de Vida (CSAV). O conteúdo deste manual refere-se essencialmente à reanimação em contexto de hospital de agudos. Contudo, os princípios da reanimação são os mesmos em todos os restantes contextos. As intervenções que permitem salvar efectivamente vidas podem ser vistas como uma cadeia: “cadeia de sobrevivência”. Esta, como todas as cadeias, tem a força que tiver o seu elo mais fraco (parte pelo elo mais fraco), por isso os elos têm de ter todos a mesma solidez. As intervenções que contribuem para a sobrevida depois da paragem cardíaca são:

Reconhecimento precoce e pedido de ajuda; Suporte básico de vida de imediato (SBV); Desfibrilhação precoce; Cuidados pós-reanimação.

No curso de SIV (CSIV) aprende-se o que é essencial em cada um dos elos da cadeia de sobrevivência.

No CSIV aprende-se a iniciar a reanimação em função do contexto clínico, incluindo as compressões torácicas eficazes, a ventilação e a desfibrilhação precoce. O programa limita-se a discutir os fármacos recomendados para os primeiros minutos da reanimação. A maioria do programa é preenchida com bancas de competências sendo as palestras reduzidas ao mínimo. Dá-se agora grande ênfase à avaliação do doente crítico, utilizando uma metodologia ABCDE, com a intenção de reconhecer os doentes em risco de paragem cardio-respiratória (PCR). A formação em SIV permite aos formados reconhecerem os doentes em risco, proporcionando a oportunidade de intervenção e prevenção de algumas PCR. Mas se a PCR acontece, a intervenção com recurso às competências treinadas no curso de SIV são as que têm maior probabilidade de recuperar a PCR, se implementadas de imediato.



IMMEDIATE LIFE SUPPORT ISBN 1-903812-12-7

Second Edition

Editors Jasmeet Soar (Chairman)

Jerry Nolan Gavin Perkins

Mike Scott Neville Goodman

Sarah Mitchell

Charles Deakin David Gabbott

Neville Goodman Carl Gwinnutt

Anthony Handley Bob Harris

Sara Harris Andrew Lockey

Oliver Meyer Sarah Mitchell

Jerry Nolan Gavin Perkins

David Pitcher Mike Scott Gary Smith

Jasmeet Soar Karla Wright

Contributors Acknowledgements

The editors would like to thank all those who were involved in the production of this manual. Special thanks go to the models in the photographs and Paul Wood at TT Litho Printers Limited.

We would also like to thank all the course centres and instructors for their contributions to the Immediate Life Support course.

© Resuscitation Council (UK) 2006 Photographs © Mike Scott

Published by Resuscitation Council (UK) 5th Floor, Tavistock House North, Tavistock Square, London WC1H 9HR

Tel: 020 7388 4678 Fax: 020 7383 0773 E-mail: [email protected] Website: http://www.resus.org.uk Printed by: TT Litho Printers Limited

Corporation Street, Rochester, Kent. ME1 1NN Tel: 01634 845397 Fax: 01634 846807

Email: [email protected] Website: http://www.ttlitho.co.uk


mailto:[email protected]


Índice Capítulo 1 Reconhecimento do doente crítico e prevenção da paragem cardio-respiratória (PCR) 5 Capítulo 2 Reanimação intra-hospitalar 14 Capítulo 3 Algoritmo de Suporte Avançado de Vida (SAV) 21 Capítulo 4 Abordagem da via aérea e ventilação 27 Capítulo 5 Monitorização e reconhecimento dos ritmos de paragem cardíaca 35 Capítulo 6 Desfibrilhação 41 Capítulo 7 Administração de fármacos 49 Capítulo 8 Fármacos 53 Capítulo 9 Cuidados pós-reanimação 56 Apêndices Suporte Básico de Vida para Leigos 60 Websites úteis 67



Capítulo 1. Reconhecimento do doente crítico e prevenção da paragem cardio-respiratória (PCR)

Objectivos: Compreender:

A importância do reconhecimento precoce do doente crítico. As causas de paragem cardio-respiratória nos adultos, Como identificar os doentes em risco de paragem cardio-respiratória pela abordagem ABCDE.

Introdução A maioria das pessoas que sofrem de paragem cardíaca (PCR) morre. A maioria dos que sobrevivem à paragem cardíaca têm geralmente paragens cardíacas em FV testemunhadas e monitorizadas, causadas por isquemia do miocárdio e que foram desfibrilhados com sucesso de imediato (p.ex. numa UCIC). A maioria das paragens cardíacas não é nem súbita nem imprevisível. Em cerca de 80% dos casos há sinais clínicos de deterioração horas antes da paragem. Estes doentes têm frequentemente deterioração fisiológica lenta e progressiva, que muitas vezes não é reconhecida ou é insuficientemente tratada, como a hipóxia ou a hipotensão. Nestes doentes o ritmo cardíaco é na maioria dos casos não desfibrilhável (assistolia e actividade eléctrica sem pulso) e poucos são os que sobrevivem. O reconhecimento precoce e o tratamento eficaz do doente crítico pode prevenir algumas paragens cardíacas, mortes e internamentos imprevistos em cuidados intensivos. O reconhecimento precoceitambém ajuda a identificar os indivíduos sem indicação para serem reanimados ou que não desejam submeter-se às manobras de reanimação. A maior parte deste livro centra-se no doente crítico hospitalizado. Contudo, os princípios básicos são os mesmos em ambiente extra hospitalar. Reconhecimento do doente crítico Os sinais clínicos reveladores da doença crítica são, em geral, idênticos, independentemente do processo subjacente na medida em que traduzem a falência respiratória, cardiovascular e neurológica, ou seja os problemas ABCDE. É frequente que os doentes internados em enfermarias sofram de graves perturbações fisiopatológicas, mas o

diagnóstico e tratamento dessas alterações não ocorre tantas vezes quanto desejável. Hoje muitos hospitais usam índices de alerta ou de activação da emergência, com a intenção de detectar precocemente os doentes críticos. Nesta estratégia os profissionais incentivam a monitorização ou activam o médico residente ou a equipa de emergência quando um dos valores ou o índice de emergência atingem valores de alarme pré-definidos. Noutras situações os sinais de alarme são activados a partir de dados da monitorização de rotina, quando ultrapassam limites previamente definidos. Não é claro qual destes dois sistemas é melhor. A verdade é que mesmo quando os médicos são alertados para as alterações fisiopatológicas a ajuda é muitas vezes atrasada. Resposta ao doente crítico A resposta tradicional às situações de paragem cardíaca é reactiva. As equipas de emergência só são activadas em caso de paragem cardíaca. Em alguns hospitais a equipa de reanimação foi substituída por equipas de emergência, com médicos e enfermeiros que respondem aos doentes com alterações fisiopatológicas agudas e graves específicas (Tabela 1.1). Qualquer membro da equipe de saúde pode activar estas equipas de emergência (MET = medical emergency team). A activação precoce das equipas de emergência é essencial para prevenir mortes, paragens cardíacas e admissões não planeadas em cuidados intensivos. A intervenção da equipa de emergência é muitas vezes tão simples como prescrever oxigénio ou fluidos iv, mas os benefícios das equipas de emergência documentados em resultados continua por demonstrar. Os doentes críticos devem ser tratados em áreas de cuidados intensivos, intermédios ou até salas de emergência. Estas áreas devem estar dotadas de médicos e enfermeiros especificamente qualificados para cuidar destes doentes. Durante as noites e fins-de-semana o pessoal está reduzido, o que influi na monitorização, tratamento e resultados. Os internamentos durante a noite nas enfermarias ou aos fins-de-semana nos hospitais associa-se a aumento da mortalidade. Os doentes com alta dos cuidados intensivos durante a noite têm maior mortalidade do que os que são internados em unidades intermédias durante o dia.



Tabela 1.1 Critérios de activação das

Equipas de Emergência Médica Alterações agudas Fisiologia Via aérea Sempre que a permeabilidade estiver

em risco Respiração Todas as paragens respiratórias

Frequência respiratória < 5 min-1

Frequência respiratória > 36min-1

Circulação Todas as paragens cardíacas Frequência do pulso < 40min-1

Frequência respiratória > 140min-1

Pressão arterial sistólica < 90mmHg Neurológicas Deterioração súbita do nível da

consciência Queda > 2 pontos na escala de

Glasgow Convulsões repetidas e prolongadas

Outras Qualquer doente que cause preocupação e que não esteja incluído nestes critérios

Causas de paragem cardio-respiratória A paragem cardio-respiratória pode ser consequência de problemas ao nível da via aérea, respiratórios ou circulatórios. Obstrução da via aérea (no capítulo 4 o assunto é revisto em detalhe) Causas A obstrução da via aérea pode ser parcial ou total. A obstrução parcial precede muitas vezes a obstrução total, que por sua vez leva rapidamente a paragem cardíaca. A obstrução parcial pode provocar edema pulmonar e/ou cerebral, exaustão, apneia secundária lesões cerebrais pós-hipoxémicas e eventualmente paragem cardíaca. Causas de obstrução da via aérea

Depressão do SNC Sangue Vómito Corpos estranhos (dentes, alimentos, …) Traumatismo directo da face ou do pescoço Epiglotite Laringospasmo Edema da faringe (infecção, inflamação, ..) Broncoconstrição Secreções brônquicas

A depressão do nível da consciência pode comprometer a permeabilidade da via aérea. De entre as causas possíveis, considerar o traumatismo crânio-cerebral, hipercápnia, outras alterações metabólicas tais como a hiperglicemia no diabético e drogas como

álcool, opióides ou anestésicos gerais. Nos doentes semi-inconscientes que mantêm capacidade reflexa, o estímulo da via aérea pode provocar laringospasmo por estimulação. Reconhecimento Avaliar a permeabilidade da via aérea em todas as situações de risco. Um doente consciente pode queixar-se de dificuldade respiratória, pode ter obstrução da via aérea e manifestar grande angústia. Se a obstrução for parcial o esforço respiratório é ruidoso. Se a obstrução é total o esforço não provoca ruído na medida em que não há passagem de ar para a via aérea. Nestas condições o esforço respiratório é extenuante, com evidência de recurso aos músculos acessórios, movimentos do tórax “em barco”, às vezes com depressão supra-esternal, retracção do tórax com protusão abdominal na inspiração e em sentido contrário na expiração (consequência da contracção forçada do diafragma). Tratamento A prioridade é no sentido de assegurar a permeabilidade da via aérea. Corrigir o que quer que ponha a via aérea em risco: aspirar sangue ou conteúdo digestivo que possa existir na via aérea. A menos que haja contra-indicação colocar o doente em decúbito lateral. Nos indivíduos com depressão da consciência assumir a possibilidade de obstrução da via aérea ocorrida ou eminente. Nestes doentes é necessário assegurar a permeabilidade da via aérea e/ou prevenir complicações como a aspiração do conteúdo gástrico. Pode ser necessário colocar o doente em decúbito lateral e/ou executar manobras de permeabilização da via aérea (hiperextensão do pescoço, elevação do queixo, protusão da mandíbula). Considerar a indicação para utilizar auxiliares de permeabilização da via aérea (orofaríngea ou nasofaríngea) ou entubação traqueal e até traqueostomia. Considerar a oportunidade de drenagem gástrica por entubação oro ou naso gástrica. Em todos os casos administrar sempre oxigénio suplementar. Problemas com a respiração Causas A disfunção respiratória pode ser aguda ou crónica. Pode ser suficientemente grave para provocar apneia. À paragem respiratória segue-se rapidamente a paragem cardíaca se não houver intervenção eficaz imediata.



A paragem respiratória é muitas vezes secundária à associação de factores precipitantes. No doente respiratório crónico, uma simples infecção respiratória, diminuição da força muscular ou fractura de costelas podem ser suficientes para levarem à exaustão, deprimindo ainda mais a função. Se a respiração for insuficiente para oxigenar o sangue os órgãos vitais entram em sofrimento, incluindo a perda de consciência com risco de paragem cardíaca. O estímulo respiratório A depressão do SNC pode diminuir ou abolir o estímulo respiratório. As causas são as mesmas que podem levar à obstrução da via aérea por lesão do SNC. Sinais de dificuldade respiratória O diafragma os intercostais são os principais músculos da respiração. Estes são enervados pelos intercostais e podem ficar paralisados se ocorrerem lesões da coluna vertebral acima do seu nível. A enervação do diafragma origina-se nos intercostais do 3º, 4º e 5º espaços intervertebrais. Se houver lesão grave da espinal-medula acima deste nível, o doente não consegue respirar. Há muitas outras situações que comprometem a eficácia respiratória por lesão muscular ou neurológica (miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, esclerose múltipla). O mesmo se pode passar com doenças consumptivas graves ou malnutrição crónica extrema. Há ainda situações como a cifoescoliose em que a dificuldade respiratória é agravada pela restrição provocada pela deformidade à expansão torácica. O mesmo acontece se a expansão torácica e a capacidade de tossir estiverem limitadas pela dor: fracturas costais ou do esterno, cicatrizes cirúrgicas, … Doenças pulmonares As doenças pulmonares graves (infecções, DPOC (doença pulmonar crónica obstrutiva), asma, embolia pulmonar, ARDS (Síndrome de dificuldade respiratória agudo) e edema pulmonar) podem cursar com compromisso das trocas alvéolo-capilares. O mesmo pode acontecer com pneumotórax, que se for hipertensivo causa deterioração rápida das trocas e redução do retorno venoso ao coração direito, seguido de colapso cardio-circulatório. Reconhecimento Se o doente está acordado, queixa-se de dificuldade respiratória e/ou dispneia. A anamnese o exame físico

permitem, em geral, identificar a causa. A hipóxia e a hipercápnia provocam irritabilidade, letargia, confusão e depressão da consciência. A cianose é um sinal tardio. Uma frequência respiratória elevada (>30min-1) é por isso sinal de dificuldade respiratória relevante. A oximetria de pulso é um processo rápido, não invasivo e fiável de avaliação do estado de oxigenação do sangue capilar, mas não fornece informação sobre o estado da ventilação. Para avaliar o estado da ventilação (PaCO2) é necessário recorrer à gasometria do sangue arterial. Os doentes que hipoventilam tendem a aumentar a PaCO2, em relação ao seu valor basal. Tratamento Todos os doentes com hipóxia devem ser tratados com O2 suplementar ao mesmo tempo que se procura corrigir a causa, o que pode passar pela drenagem de pneumotórax, tratamento de infecção pulmonar, …Os doentes em dificuldade respiratória com sinais de cansaço ou exaustão podem precisar de ajuda, incluindo a ventilação mecânica não invasiva por máscara. Estes doentes devem ser lidados por especialistas capazes de tratar as complicações e se necessário e indicado escalar para a entubação traqueal Problemas circulatórios Causas Neste grupo incluem-se problemas cardíacos primários e secundários. A paragem cardíaca pode ser súbita ou surgir na sequência da deterioração progressiva do débito cardíaco. Problemas cardíacos primários A paragem cardíaca súbita, na maioria das situações é provocada por arritmia secundária a doença cardíaca isquémica. O ritmo de paragem cardíaca inicial mais frequente é a fibrilhação ventricular (FV) Síndromes coronários agudos (SCA) Incluem a angina instável, o enfarte agudo do miocárdio sem elevação do ST (EAMsST) e o enfarte agudo do miocárdio com elevação do ST (EAMcST). São todos consequência do mesmo processo fisiopatológico: trombose coronária geralmente precipitada por fractura / fissura de placa de ateroma. A dimensão do compromisso da perfusão coronária determina a síndrome clínica. Problemas cardíacos secundários



O coração é influenciado pelas alterações fisiopatológicas de origem extra-cardíaca. A paragem respiratória é seguida de paragem cardíaca secundária por hipóxia. A função cardíaca pode ser igualmente afectada por anemia grave, hipotermia extrema, mediadores da sépsis, com risco de paragem cardíaca. Reconhecimento As manifestações de doença cardíaca incluem angor, dispneia, taquicardia, bradicardia, taquipneia, hipotensão, alterações da perfusão periférica (preenchimento capilar retardado, pele fria e marmórea, …) alterações mentais, síncope e oligúria. A maioria das paragens cardíacas ocorre em pessoas que já tinham doença cardíaca, que por vezes não tinha sido diagnosticada. De entre as doenças cardíacas silenciosas ou assintomáticas salienta-se a hipertensão arterial sistémica, doenças valvular aórtica, miocardite, fibrose e isquemia do miocárdio silenciosa. Há situações de paragem cardíaca em indivíduos sem doença cardíaca prévia e em coração aparentemente normal. Estas vítimas tendem a ser jovens, activas e sem outra doença conhecida. Nos factores de risco para doença cardíaca incluem-se a idade, história familiar pesada, sexo masculino, tabaco, diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensão. Reconhecem-se cada vez mais doenças cardíacas com origem genética, como a cardiomiopatia hipertrófica, a cardiomiopatia do ventrículo direito, síndrome do QT longo. A apresentação típica do enfarte agudo do miocárdio (EAM) é com dor torácica, referida muitas vezes como sensação de opressão, peso ou desconforto torácico / epigástrico como se se tratasse de dificuldades de digestão. A dor/desconforto irradia frequentemente para o pescoço, mandíbula um ou ambos os membros superiores (mais vezes para a esquerda). Há doentes que referem este desconforto mais intenso na área de irradiação do que no précordio. Causas de fibrilhação ventricular

Síndromes coronários agudos Doença cardíaca hipertensiva Doença valvular Fármacos (anti-arrtimicos, anti depressores tricíclicos, digoxina) Doenças cardíacas hereditárias (síndrome de QT longo) Acidemia

Alterações electrolíticas (do potássio, magnésio, cálcio) Hipotermia Electrocussão

Há casos em que a manifestação são cólicas abdominais que simulam uma “indigestão”. O EAMcSST típico apresenta-se com dor précordial persistente (mais de 30 min) e supra-desnivelamento do ST em mais de uma das derivações do ECG de 12 derivações. Há doentes com clínica sugestiva mas sem alterações do ECG significativas (elevação do ST, inversão da onda T). Num doente com clínica sugestiva de SCA e elevação da troponina (com ou sem elevação dos enzimas cardíacos) estabelece-se o diagnóstico de lesão do miocárdio. Designa-se por EAMsST. A angina instável manifesta-se por clínica de angor sem motivo precipitante, sem alterações electrocardiográficas e sem evidência laboratorial de lesão do miocárdio. Tratamento Tratamento imediato em caso de SCA:

Oxigénio em alta concentração, Administrar de imediato Aspirina 300 mg, por via oral mastigada ou esmagada Nitroglicerina, sob a forma de gliceril trinitrato sublingual (comprimidos ou spray) Morfina (ou diamorfina) intravenosa com monitorização do risco de depressão respiratória

O tratamento seguinte depende do diagnóstico exacto do SCA e inclui a possibilidade de trombólise, intervenção coronária percutânea (angiografia coronária, colocação de stent, …) A maioria dos doentes com SCA sente-se melhor sentados, porque deitados podem agravar. Considerar a utilização de anti-eméticos se houver náuseas. Os doentes reanimados pós-fibrilhação ventricular, têm maior probabilidade de voltar a fibrilhar se não fizerem tratamento preventivo. Podem precisar de anti-arrítmicos. Em circunstâncias específicas há doentes com alto risco de recidivar a fibrilhação, com FV recorrente ou sem causa determinada pelo que pode haver indicação para colocar desfibrilhador implantável. O tratamento da causa nas situações secundárias pode ser suficiente para prevenir novas FV, como o tratamento precoce da sépsis, numa lógica ABCDE, a correcção das alterações electrolíticas e ácido-base, o controlo da frequência e ritmo cardíaco se indicado. Em casos seleccionados pode haver indicação para



monitorização mais intensiva e/ou invasiva, com a intenção de optimizar o preenchimento a titulação de aminas vasoactivas (vasopressores, inotrópicos, …) Abordagem ABCDE Princípios subjacentes A abordagem de todos os doentes críticos deve respeitar princípios básicos.

Seguir a sequência A (Airway), B (Breathing), C (Circulation), D (Disability), e E (Exposure) na avaliação e tratamento,

Depois da avaliação inicial completa fazer reavaliações periódicas,

Resolver prioritariamente as situações associadas a risco de vida antes de passar à etapa seguinte,

Avaliar o resultado dos tratamentos, Pedir ajuda precocemente e sempre que indicado, Mobilizar todos os membros da equipa com a

intenção de cumprir em simultâneo as intervenções necessárias: avaliação, monitorização, acessos intravenosos,

Comunicar com eficácia, O objectivo do tratamento inicial é assegurar a vida e

melhorar a situação do doente. Estas intervenções permitem ganhar tempo para o tratamento e para obter ajuda,

Ter consciência de que os tratamentos levam minutos a serem eficazes, pelo que os resultados não são sempre instantâneos.

A abordagem ABCDE pode e deve ser utilizada independentemente do treino e experiência do operador na avaliação clínica de cada doente. O tratamento e respectiva sequência dependem do treino e conhecimento, sendo o pedido de ajuda parte das competências de cada operador.

Primeiros passos

Garantir a segurança pessoal; Avaliar na globalidade com a intenção de ver se ele

está bem ou não; No doente acordado começar por lhe perguntar

“como está”. Se não está consciente abanar suavemente e perguntar “está bem?”. Se responde de forma adequada conclui-se que a via aérea está permeável, que a respiração é suficiente e que o cérebro está a ser perfundido. Se responder com palavras ou frases curtas pode ter dificuldade respiratória, tem de ser melhor avaliado. Se não responde temos um problema que pode ser crítico e por isso tem de ser identificado prioritariamente.

Monitorizar precocemente os sinais vitais: a oximetria de pulso, o ECG e a pressão arterial e em todos os doentes críticos;

Assegurar acesso venoso o mais depressa possível. Colher sangue para análise.

A – via aérea A obstrução da via aérea é uma emergência – pedir ajuda de imediato sempre que necessário; 1. Pesquisar sinais de obstrução da via aérea:

Se a via aérea estiver em obstrução total há movimentos respiratórios paradoxais, retracção do tórax na inspiração e expansão abdominal com uso de músculos acessórios. A cianose central é um sinal tardio na obstrução da via aérea. Nos casos de obstrução total não há circulação de ar pelo que não há sons respiratórios. Se a obstrução é parcial há ruídos respiratórios associado à turbulência gerada pela redução de calibre;

2. A obstrução da via aérea é uma emergência a exigir correcção imediata:

Na maioria dos casos o problema resolve-se com métodos simples (manobras de permeabilização da via aérea, aspiração, adjuvantes simples da via aérea). Se necessário promover a entubação traqueal;

3. Administrar O2 em alta concentração: Administrar oxigénio em alta concentração com máscara conectada a reservatório ou administrar com alto fluxo (>10L/min-1); Em caso de insuficiência respiratória aguda procurar manter a PaO2 (aproximadamente 13 kPa ou 100 mmHg ou oximetria de pulso de 97-100%). No doente crítico grave estes objectivos nem sempre se conseguem alcançar. Nestas condições o limite aceitável são os 8 kPa (60 mmHg) ou oximetria de pulso de 90-92%.

B – Respiração (Breathing) Na avaliação inicial da respiração é vital identificar e corrigir as situações que podem constituir risco de vida: asma grave, edema pulmonar, pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço:

Ver, ouvir e sentir as manifestações de dificuldade respiratória: sudação, cianose central, uso dos músculos acessórios e presença de respiração abdominal; Avaliar a frequência respiratória. A frequência normal é 12-20min-1. A taquipneia é um marcador de gravidade e exige atenção porque o doente se pode deteriorar rapidamente e ficar exausto; Avaliar a amplitude, simetria e padrão de cada excursão respiratória;



Identificar possíveis deformidades torácicas, porque estas alertam para a possibilidade de a reserva respiratória ser menor para suportar o esforço, procurar a eventual presença de drenos torácicos, lembrar que a distensão abdominal excessiva pode restringir os movimentos do diafragma e agravar a dificuldade respiratória; Ter uma oximetria normal não significa que a respiração é eficaz. Uma determinada concentração de O2 no sangue arterial é ou não normal dependendo da FiO2 que esse doente estava a respirar no momento da colheita / observação da oximetria. O que permite saber se as trocas alvéolo-capilares são ou não adequadas é a relação PaO2/FiO2; A oximetria de pulso permite monitorizar a oxigenação mas nada diz sobre a PaCO2. Os ruídos da respiração devem ser ouvidos aproximando muito o ouvido do observador da boca do doente. Sons de gorgolejo ocorrem na presença de secreções /fluidos na via aérea e sugerem que o doente não os consegue expulsar (tossir) pelo que devem ser rapidamente aspirados. Os sibilos e estridor traduzem turbulência do ar a passar pela via aérea de calibre reduzido e são sinal de broncoconstrição; É importante confirmar que a traqueia (na fúrcula esternal) está em posição mediana: pode estar empurrada (pneumotórax hipertensivo, derrame pleural maciço) ou repuxada (fibrose cicatricial, …). A palpação do tórax pode identificar a presença de enfisema subcutâneo, que sugere, até prova em contrário a presença de pneumotórax / enfisema mediastínico; A percussão do tórax é igualmente importante. A presença de hiper ressonância sugere a presença de pneumotórax enquanto que a presença de macissez exige o diagnóstico diferencial com derrame pleural / consolidação pulmonar; Na auscultação podem-se ainda identificar sinais de consolidação pulmonar (aumento da transmissão das vibrações vocais / sons respiratórios) ao passo que a ausência ou diminuição do murmúrio sugere interposição de ar (pneumotórax) / fluido (derrame pleural) entre o pulmão e a parede torácica; O tratamento específico depende da doença subjacente. Contudo, deve ser administrado oxigénio a todos os doentes críticos. Há doentes que fazem retenção crónica de CO2 (DPOC) nos quais a administração de O2 em doses elevadas pode deprimir o centro respiratório, pelo que a administração de O2 é necessária mas tem de ser criteriosamente controlada e monitorizada. O objectivo geral é o de obter uma PaO2 > 8kPa (60mmHg) o que equivale a uma saturação obtida por oximetria de pulso > 90-92%, com a intenção de

impedir a hipóxia grave sem deprimir o centro respiratório. Se a amplitude / frequência dos movimentos respiratórios está diminuída ou ocorreu paragem respiratória o doente deve ser imediatamente ventilado por máscara, activando o sistema de emergência para pedir ajuda.

C – Circulação Em todas as emergências com hipotensão / choque, cirúrgicas ou não, considerar a possibilidade de existência de hipovolemia até prova em contrário. A menos que haja sinais claros de doença cardíaca (angor, sinais de insuficiência cardíaca) considerar a administração de fluidos iv a todos os doentes com extremidades frias e frequência cardíaca alta. Nos doentes cirúrgicos excluir rapidamente a possibilidade de hemorragia (externa ou oculta). Não esquecer que situações como o pneumotórax é uma das causas de colapso cardio-circulatório e neste caso a drenagem pleural tem prioridade sobre todos os outros tratamentos.

Avaliar a coloração da pele e extremidades: há cianose, palidez, pele marmórea ou a pele e mucosas estão coradas?

Avaliar a temperatura da pele palpando as extremidades: estão frias ou quentes?

Medir o tempo de preenchimento capilar. Exercer, durante 5 segundos, pressão na ponta do dedo, elevado ao nível do coração, de forma a provocar palidez da pele. Depois de libertar a pressão avaliar o tempo de preenchimento capilar (até a pele voltar a ter a cor do membro envolvente), que nas situações normais é inferior a 2 segundos. O prolongamento do tempo de preenchimento capilar sugere alterações da perfusão periférica. Há outros factores que podem influenciar esta resposta: ambiente frio, idade avançada, más condições de iluminação).

Avaliar o estado do preenchimento venoso. Pode sugerir depleção de volume (colapso em caso de hipovolemia).

Palpar e caracterizar o pulso central e periférico quanto à amplitude, preenchimento, regularidade, ritmicidade e frequência. Nos casos em que o débito está diminuído o pulso pode estar diminuído e até mal se palpar, enquanto que nos estados hiperdinâmicos (determinadas fases da sépsis) pode estar hipercinético

Medir a pressão arterial. Uma diastólica baixa é mais frequente em estados de vasodilatação (sépsis, anafilaxia) ao passo que a proximidade entre a diastólica e a sistólica (normal 35-45mmHg) é mais frequente nos estados de vasoconstrição



(insuficiência cardíaca, hipovolemia). O doente em choque mas que tem reserva para compensar os mecanismos do choque pode ter a pressão arterial ainda em valores normais, pelo que é necessário manter monitorização contínua e apertada.

Os operadores treinados devem fazer a auscultação cardíaca;

Avaliar e registar outros sinais de ineficácia do débito cardíaco como as alterações do nível da consciência e a redução da diurese (<0.5 ml kg-1/h-

1) Procurar activamente sinais de hemorragia, pelas

cicatrizes, pelos drenos. Considerar a possibilidade de hemorragia oculta (intra-torácica, intra-abdominal, digestiva). Não assumir que se o dreno não tem sangue não há hemorragia, porque o dreno pode ter obstruído, ou a hemorragia ser num território que não está a ser drenado.

O tratamento depende da causa, mas deve ter sempre presente a necessidade de repor volume, quando indicado controlar hemorragia e optimizar a perfusão periférica. Pesquisar e tratar prioritariamente as situações que podem ser rapidamente fatais: tamponamento cardíaco, hemorragia maciça, sépsis grave.

Colocar acesso vascular curto (porque permite melhores débitos) e de bom calibre (14 ou 16 G)

Colher sangue para estudo hematológico, bioquímico, coagulação, microbiológico e tipagem, logo que haja acesso vascular adequado.

Considerar a administração rápida de fluidos (300-500mL ou 10mL /Kg-1 de colóides ou 500-1000mL ou 20mL/Kg-1 de cristalóides em 30min) nos doentes com instabilidade hemodinâmica, se não houver contra-indicação (insuficiência cardíaca descompensada), monitorizando (em contínuo ou cada 10min a pressão arterial, pulso, perfusão periférica e pressões de preenchimento vascular, quando disponíveis). Pesquisar sinais de edema pulmonar (auscultação). Se o doente está em edema pulmonar considerar a redução do volume a perfundir, pedir ajuda qualificada e considerar a monitorização invasiva.

Reavaliar pulso, pressão arterial e frequência cardíaca em contínuo ou cada 5min com o objectivo de obter a sua pressão arterial sistólica normal ou pelo menos > 90mmHg.

Se a situação não melhorar considerar a administração de mais fluidos iv.

No doente com sinais de edema pulmonar (dispneia, em particular de decúbito, taquipneia, taquicardia e crepitações à auscultação pulmonar, secreções pulmonares róseas e arejadas), reduzir os fluidos iv e pedir ajuda qualificada. Pode ser necessário administrar medicamentos vasoactivos (nitratos, aminas) e diuréticos.

O doente com dor torácica primária e suspeita de SCA deve receber O2 em alta concentração (a menos que esteja contra-indicado – DPOC) aspirina, nitroglicerina e morfina (criteriosamente monitorizada para o controlo da dor sem deprimir a respiração).

D- Disfunção neurológica Entre as causas de deterioração do nível da consciência incluem-se a hipóxia, hipercapnia, hipoperfusão cerebral, administração recente de analgésicos e sedativos.

Rever a sequência ABC, corrigindo as alterações: excluir a hipóxia e a hipotensão.

Confirmar a medicação administrada procurando potenciais depressores do SNC. Se indicado considerar a possibilidade de administrar antagonistas específicos (naloxona para os opióides).

Examinar o tamanho, simetria e reactividade à luz das pupilas.

Avaliar rapidamente o nível da consciência, classificando-o em: AVDN

A - Acordado V - Verbaliza D - Só reage à Dor N - Não responde

Os profissionais treinados podem utilizar a escala de coma de Glasgow. Medir a glicemia e em caso de hipoglicemia

<3mmol/L-1, administrar 50 ml de glucose 10% iv O doente inconsciente sem protecção da via aérea,

deve ser colocado em decúbito lateral se não houver contra-indicações (lesão da coluna cervical).

E-Exposição Examinar detalhadamente o doente expondo toda a superfície corporal, com respeito pela dignidade do doente e cuidado para não provocar ou aumentar a perda de calor. Informação adicional

Fazer a anamnese o mais completa possível com a colaboração do doente, dos familiares e/ou dos profissionais que cuidam do doente;

2. Quando indicado rever os registos clínicos do doente;

3. Analisar os dados da monitorização (sinais vitais) e principalmente a sua evolução recente.

4. Confirmar a prescrição, administração e horário da medicação de rotina mais importante.



3. Devem-se usar sistemas / tabelas de estratificação dos sinais de alarme para identificar os doentes em risco de paragem cardio-respiratória;

5. Rever o resultado dos exames analíticos e das imagens existentes.

6. Considerar o nível de monitorização e tratamento de que o doente necessita (UCI, unidade intermédia, …)

4. As PCR podem ser provocadas por problemas da via

aérea, da respiração ou da circulação; 7. Registar as observações feitas, as decisões e tratamentos prescritos e a resposta do doente a essas intervenções.

5. A avaliação e tratamento dos doentes críticos deve

ser feita com a metodologia ABCDE. 8. Considerar indicação para tratamento definitivo quando indicado.

Bibliografia adicional Pontos-chave a reter:

International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

1. A maioria dos doentes que fazem paragem cardíaca intra-hospitalar tem sinais de alerta antes da paragem; Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39- S86.

2. O reconhecimento e tratamento precoces do doente

crítico previnem algumas dessas paragens cardio-respiratórias;

National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An Acute Problem? London: National



Capítulo 2. Reanimação intra-hospitalar Objectivos Saber

Como iniciar a reanimação em ambiente hospitalar Como fazer e manter a reanimação até à chegada de ajuda mais diferenciada

Introdução Em contexto de paragem cardio-respiratória (PCR) intra-hospitalar, a divisão entre suporte básico e avançado de vida é arbitrária. A reanimação é um processo contínuo que exige bom senso. É de esperar que uma instituição qualificada tenha condições para assegurar:

Que as PCR são identificadas de imediato Que a ajuda é activada de imediato por via de um telefone dedicado a esse fim Se inicia de imediato a reanimação com recurso a ventilação por máscara e desfibrilhação imediata <3min (quando indicada)

Porque é que as recomendações para a reanimação intra-hospitalar são diferentes? A sequência precisa das acções na reanimação da paragem cardíaca intra-hospitalar depende de vários factores:

Localização (ocorreu em área clínica ou não clínica, o doente estava monitorizado ou não); Competência de quem identifica a paragem; Número de reanimadores presentes; Equipamento disponível; Sistema de resposta à emergência nesse hospital (equipa de paragens / equipa de emergência)

Localização Nos doentes monitorizados a paragem cardíaca (PC), por norma é identificada de imediato. Os doentes internados nas enfermarias têm frequentemente sinais de deterioração progressiva antes da PC não testemunhada. O ideal seria que todos os doentes em risco de PC estivessem em áreas dotadas de monitorização que permitisse resposta imediata. Além destas circunstâncias qualquer outra pessoa (visitantes, fornecedores, profissionais de saúde) pode ser vítima de PCR no hospital, tanto em áreas clínicas como noutro sítio qualquer (corredores, parque automóvel, …)

As recomendações que se seguem destinam-se a profissionais de saúde que fazem a primeira resposta, em caso de PC, em ambiente hospitalar. A maioria destas recomendações aplica-se também às situações em que os profissionais de saúde respondem noutros contextos. Aptidões de quem faz resposta inicial Todos os profissionais de saúde devem ser capazes de reconhecer uma PC, pedir ajuda e iniciar a reanimação. Cada um deve fazer aquilo para que foi treinado. Os profissionais treinados na emergência podem ter mais e melhores competências do que os que só reanimam ocasionalmente. Mesmo os profissionais que respondem à PC têm diferentes níveis de perícia na abordagem da via aérea, respiração e circulação. O reanimador deve utilizar as competências para as quais foi treinado. Número de reanimadores O reanimador que está só deve assegurar-se sempre de que há ajuda que vem a caminho. Na maior parte das vezes há outros profissionais por perto pelo que podem ser iniciadas várias acções em simultâneo. Equipamento disponível Nas áreas clínicas, os profissionais devem ter disponível de imediato o equipamento e fármacos de reanimação. O ideal é que o equipamento da reanimação, incluindo desfibrilhadores, organização do equipamento e fármacos estejam estandardizados em toda a instituição. Os profissionais devem estar familiarizados com o equipamento utilizado na sua área de trabalho. Equipamento da reanimação A equipa de reanimação pode ser uma equipa clássica de resposta aos casos de paragem cardíaca, activada só para PCR. Em alternativa podem ter sido implementadas estratégias de reconhecimento precoce dos doentes em risco de PCR, seguidas de activação de equipas de emergência que se ocupam da correcção das alterações que podem resultar em PCR. Sequência de procedimentos recomendados para o doente que colapsa em ambiente intra-hospitalar




Chamar a equipa de reanimação

Doente grave ou em colapso

Tem sinais de vida?

Gritar por ajuda e avaliar o doente

Algoritmo para a reanimação intra-hospitalar

Iniciar SBV 30:2 Com oxigénio e adjuvantes da via

aérea

Aplicar as pás e monitorizar Desfibrilhar se indicado

Suporte Avançado de Vida quando a equipa de reanimação chegar

Chamar a equipa de reanimação Se indicado

Avaliar o ABCDE Reconhecer e tratar

Monitorizar, administrar oxigénio e assegurar acesso iv

Passar o doente à equipa de reanimação

Sim Não

Fig 2.1 Algoritmo para a PCR em ambiente intra-hospitalar.


1. Avaliar e assegurar condições de segurança Há relatos de reanimadores que contraíram doenças durante a reanimação.

A segurança do reanimador e da equipa são prioritárias em qualquer tentativa de reanimação; Confirmar as condições de segurança em volta da vítima; Calçar luvas logo que possível. Em situações específicas tomar outras medidas de protecção incluindo máscara facial com protecção ocular, aventais; O risco de infecção é baixo mas há relatos isolados de infecção como a tuberculose (TB) e SARS (severe acute respiratory syndrome). A transmissão do HIV durante a reanimação nunca foi descrita

Devem-se usar máscaras faciais com filtro ou equipamentos com válvulas unidireccionais, durante a reanimação, para reduzir o risco de infecção durante a ventilação da reanimação. Contudo, não há prova conclusiva de que os filtros das “face shields” previnam definitivamente a transmissão de infecção.

O reanimador deve estar completamente equipado com fato de protecção nos casos de suspeita de TB ou SARS; Deve-se ter o maior cuidado com utensílios cortantes ou perfurantes que devem ser sempre colocados nas caixas de protecção; Ter precauções durante a execução da mobilização do doente Ter precauções com os doentes expostos a tóxicos. Se a vítima foi exposta a gás de cianeto ou sulfito de hidrogénio, a ventilação deve ser feita com sistema sem retorno que impeça o refluir do ar expirado. Os tóxicos corrosivos (tais como os ácidos fortes, alcalis ou paraquat) ou tóxicos como os organofosforados são facilmente absorvidos pela pele e pela mucosa respiratória. Nestas circunstâncias é necessário ter o maior cuidado ao manipular as roupas dos doentes e os fluidos corporais, em especial o vómito Não há relatos de infecções contraídas durante o treino da reanimação. Isso não significa que não se deva ser cauteloso no sentido de evitar possíveis infecções cruzadas relacionadas com os manequins, Iimpando-os e desinfectando-os regularmente.

1. Avaliar a resposta do doente Perante um doente em colapso ou aparentemente inconsciente numa área clínica a primeira intervenção é pedir ajuda. De seguida avaliar a resposta abanando-o suavemente e inquirindo em voz alta “está bem, sente-se bem?” Figura 2.2.

Fig. 2.2 Abanar suavemente e perguntar em voz alta “está bem, sente-se bem?”

Se ao lado estiver outro profissional iniciam-se de imediato as acções seguintes;

3A Se o doente responde

É necessário avaliação médica urgente (residente, equipa de emergência, conforme a organização local). Até o médico chegar, avaliar o doente na sequência ABCDE, administrar oxigénio, monitorizar o doente e colocar acesso venoso (se ainda não tem).

3B Se não responde

A sequência de procedimentos depende do treino do operador na avaliação da respiração e circulação do doente crítico. Na primeira fase a seguir à paragem cardíaca é frequente encontrar o doente com respiração agónica (inspirações irregulares, ocasionais, lentas, com esforço, ruidosas) situação que não deve ser considerado sinal de vida; Se ainda não foi pedida ajuda fazê-lo agora; Colocar a vítima em decúbito dorsal; Permeabilizar a via aérea com extensão da cabeça e elevação do queixo (Figure 2.3).



Figura 2.3 Extensão da cabeça e elevação do queixo

Explorar a boca. Se houver corpos estranhos ou fluidos remover com pinça ou aspiração. Em caso de risco de lesão da coluna cervical, permeabilizar a via aérea com protusão da mandíbula, ou elevação do queixo com alinhamento, com ajuda manual, da cabeça e pescoço. Em situação de risco de vida, a permeabilização da via aérea tem prioridade sobre a protecção da coluna cervical. Se as manobras anteriores não permitem permeabilizar a via aérea deve ser feita a extensão do pescoço necessária para permeabilizar a via aérea durante o tempo necessária para a tornar segura. Depois de permeabilizar a via aérea ver, ouvir e sentir (VOS) até 10 segundos (Figura 2.4) e avaliar se a respiração é normal. Uma inspiração ocasional, lenta, com esforço e ruidosa (gasping) não é respiração normal;

V = Ver se há movimentos torácicos (ventilação ou tosse); Verificar se a vítima tem outros movimentos que signifiquem sinais de vida;

O = Ouvir se há sons respiratórios; S = Sentir de há fluxo de ar com a respiração.

Figura 2.4 Pesquisar sinais de vida

Mesmo o pessoal treinado pode ter dificuldade em avaliar se há ou não pulso. Se a vítima não evidencia sinais de vida (não tem movimentos, não respira, nem tosse) inicia-se a reanimação até chegar gente mais diferenciada ou até o doente expressar sinais de vida. Os profissionais treinados na avaliação de doentes graves ao mesmo tempo que pesquisam sinais de vida palpam o pulso carotídeo (Figure 2.5), até 10 segundos.

Figura 2.5 Pesquisar em simultâneo pulso e sinais de vida

Se não há sinais de vida, nem pulso ou se há dúvidas inicia-se a reanimação. Todos os atrasos na intervenção, em caso de paragem cardíaca aumentam a probabilidade de morte, pelo que em caso de dúvida iniciar-se a reanimação. Mesmo que o doente não esteja em PCR, mas com débito cardíaco muito baixo, o SBV pode ajudar e é improvável o piore mais.



É necessário confirmar sem demora a PCR, mesmo no doente monitorizado;

4A Se tem pulso e sinais de vida É necessário avaliação médica urgente (residente, equipa de emergência, conforme a organização local). Até o médico chegar, avaliar o doente na sequência ABCDE, administrar oxigénio, monitorizar o doente e colocar acesso venoso (se ainda não tem). 4B Se não tem pulso nem sinais de vida

Iniciar SBV. Pedir ajuda ou mandar pedir ajuda da equipa de reanimação (Figure 2.6), reunir o equipamento de reanimação e o desfibrilhador. Se o reanimador está só, primeiro pede ajuda e vai buscar o equipamento de reanimação; De seguida faz de imediato 30 compressões torácicas seguidas de duas ventilações; A qualidade das compressões torácicas é essencial. As mãos colocam-se a meio da metade inferior do esterno (Figure 2.7);

Figura 2.6 Chamar a equipa de reanimação

Figura 2.7 Posição das mãos para as compressões torácicas

Figura 2.8 Mãos a meio da metade inferior do esterno

Colocar a eminência tenar e hipotenar de uma das mãos no meio do tórax, sobrepor a outra mão como na figura 2.7 e 2.8; As compressões devem deprimir o esterno 4-5 cm com uma frequência de 100 compressões min-1. Depois da compressão o tórax deve voltar à posição inicial. O tempo de compressão e relaxamento deve ser igual. Ao iniciar ou retomar as compressões torácicas colocar de imediato sem demora as mãos no centro do tórax e iniciar as compressões torácicas sem atrasos; A palpação do pulso carotídeo ou femural, durante as compressões torácicas, é insuficiente para avaliar a eficácia do fluxo arterial; Para iniciar a permeabilização da via aérea e a ventilação, usar o equipamento que estiver imediatamente disponível. Até pode ser uma “pocket mask”, que deve ser associada ao enriquecimento do ar inspirado com O2, se disponível (Figure 2.9). Na maioria dos hospitais haverá insufladores manuais com máscara facial e nalgumas situações máscara laríngea A entubação traqueal só deve ser tentada por peritos treinados.

Figura 2.9 Uso da “pocket mask”



A insuflação deve demorar 1 segundo e o volume deve ser o suficiente para provocar expansão visível do tórax. Logo que possível adicionar ao ar inspirado O2 suplementar; Evitar insuflações rápidas e forçadas; Se o doente já tem entubação traqueal as compressões torácicas devem ser contínuas, não parando nem para ventilar (interrompidas apenas para desfibrilhar e avaliar sinais de circulação) com uma frequência de 100 min-1, associadas a ventilações com uma frequência de 10 min-1. Evitar hiperventilar. Na ausência de equipamento apropriado a alternativa é a ventilação boca a boca. Todas as áreas clínicas devem estar equipadas com máscaras faciais e insufladores manuais, ou pelo menos “pocket masks”. Se há razões para não fazer ventilação boca a boca, devem-se iniciar de imediato compressões torácicas até chegar equipamento apropriado. Logo que o desfibrilhador esteja disponível, adaptar os eléctrodos e analisar o ritmo. Em alternativa colocar pás auto-adesivas (Figure 2.10) ou avaliar o ritmo com as pás do desfibrilhador (Figure 2.11), que permite a identificação mais rápida do ritmo, do que a colocação dos eléctrodos.

Figura 2.10 Aplicar as “pás auto-adesivas” sem interromper as compressões torácicas

Figura 2.11 Pás de desfibrilhação para diagnóstico rápido

Se há pás auto-adesivas e estão presentes mais do que um reanimador, mantêm-se as compressões torácicas enquanto se colocam as pás (Figure 2.10). Se o desfibrilhador disponível é manual, os operadores treinados na identificação de ritmos desfibrilháveis devem avaliar o ritmo e se indicado desfibrilhar de imediato.. Se têm um DAE (Desfibrilhador automático externo) devem ligá-lo e seguir as instruções visuais e sonoras (capítulo 6). As compressões devem-se iniciar imediatamente a seguir à desfibrilhação, sem qualquer pausa para avaliar o ritmo nem o pulso. As interrupções das compressões torácicas devem ser reduzidas ao mínimo possível. Manter SBV até chegar a equipa de reanimação ou surgirem sinais de vida. Quando se usam DAE seguem-se as instruções do DAE. Se o desfibrilhador é manual seguir o algoritmo de SAV (suporte avançado de vida) (capítulo 3); Se os membros da equipa forem suficientes, logo que a reanimação se inicia, colocar acesso venoso, se ainda não tiver e preparar os fármacos da reanimação (adrenalina, …); Designar o coordenador da equipa. Localizar o processo clínico do doente. As compressões torácicas eficazes são cansativas, pelo que a equipa se deve preparar para rodar de operador cada 2min; Muitas vezes a qualidade das compressões torácicas durante a reanimação é má. Se houver necessidade e disponibilidade o coordenador da equipa deve corrigir a técnica ou até rodar os operadores. Utilizar um relógio para marcar os tempos da reanimação e manter a contagem dos ciclos de 30:2.

4C Se há pulso mas não respira (paragem respiratória)

Iniciar a ventilação (como foi descrito) e avaliar a circulação após cada 10 insuflações (cerca de 1min);



O diagnóstico só tem consistência se se estiver seguro da avaliação da respiração e do pulso ou se o doente exibir outros sinais de vida (extremidades quentes e bem perfundidas, com bom preenchimento capilar); Em caso de dúvida sobre a existência de pulso, pedir ajuda e iniciar as compressões torácicas enquanto a ajuda não chega; Todos os doentes em paragem respiratória evoluem para paragem cardíaca se a situação não for corrigida de imediato.

5 Se o doente está monitorizado e a paragem cardíaca é monitorizada

Confirmar a paragem cardíaca e pedir ajuda; Considerar indicação para aplicar um murro pré-cordial (capítulo 3) caso o ritmo da paragem seja uma FV (fibrilhação ventricular) ou uma TVsp (Taquicardia Ventricular sem pulso) e não houver desfibrilhador imediatamente disponível; Se o ritmo inicial é FV / TVsp e há desfibrilhador disponível, aplicar o primeiro choque; Iniciar SBV imediatamente a seguir à desfibrilhação.

Pontos-chave a reter: 1. A sequência de acções na reanimação, em

ambiente intra-hospitalar, depende do local onde esta ocorre e do treino de quem faz a primeira

abordagem, do número de operadores disponíveis, do equipamento existente e do tipo de organização da resposta à emergência / paragens cardíacas, nesse hospital.

2. A segurança dos reanimadores é sempre

prioritária, em todas as situações; 3. As compressões torácicas devem ter o mínimo

de interrupções possível. Bibliografia adicional

International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life

support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39- S86. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005; 293: 305-310.

Gabbott D, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice and training in the UK. Resuscitation 2005; 64: 13-19.

Guidance for safer handling during resuscitation in hospitals. July 2001. Resuscitation Council UK.

Handley AJ. Teaching hand placement for chest compression – a simpler technique. Resuscitation 2002;53:29-36.



Capítulo 3. Algoritmo de SAV (Suporte Avançado de Vida) Objectivos Saber

A função do algoritmo de SAV O tratamento dos ritmos desfibrilháveis O tratamento dos ritmos não-desfibrilháveis As indicações e técnica de aplicação do murro pré-cordial As causas de PCR potencialmente reversíveis

Introdução Os ritmos cardíacos associados a paragem cardíaca dividem-se em dois grupos:

Ritmos desfibrilháveis que são a fibrilhação ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp) e

Ritmos NÃO-desfibrilháveis que são a assistolia e a Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp) e

A diferença fundamental no tratamento destes dois grupos é a indicação ou não para desfibrilhar. As intervenções seguintes são comuns aos dois grupos, e incluem:

As compressões torácicas, Permeabilização da via aérea e ventilação Colocação de acesso venosos Administração de adrenalina Pesquisar e corrigir factores potencialmente reversíveis

O algoritmo de SAV (Figura 3.1) é um modelo de sistematizado de abordagem de doentes em paragem cardio-respiratória (PCR). Tem a grande vantagem de permitir que o tratamento se inicie de imediato, sem que diferentes protagonistas proponham diferentes intervenções. Os membros das equipas treinadas sabem qual é a sequência de passos, pelo que se pode antecipar a sequência de intervenções, aumentando a eficiência da equipa. Quer a desfibrilhação precoce quer o SBV (compressões torácicas e ventilação) iniciado de imediato, contribuem para salvar vidas. Durante o SAV as atenções devem-se centrar na desfibrilhação precoce e nas compressões torácicas de grande qualidade e sem interrupções. Para os operadores sem treino no reconhecimento de ritmos cardíacos há a possibilidade de usar DAE (desfibrilhadores automáticos externos). Há desfibrilhadores com módulos automáticos e manuais.

Nos módulos DAE, o aparelho emite comandos sonoros e visuais que o reanimador deve seguir. Ritmos desfibrilháveis que são a fibrilhação ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp) ´ No adulto o ritmo de paragem cardíaca (PC) mais frequente é a FV. Confirmada a PC, pedir ajuda incluindo o desfibrilhador e iniciar SBV, iniciando pelas compressões torácicas numa relação de 30:2 com as ventilações, como se descreve no capítulo anterior. Logo que chega o desfibrilhador aplicar as pás manuais ou auto-adesivas e identificar o ritmo cardíaco. Se é uma FV/TVsp, seguir os passos seguintes: Tratamento dos ritmos desfibrilháveis (VF/TVsp)

Administrar o primeiro choque (150-200J se bifásico e 360J monofásico). Iniciar de imediato, sem avaliação do ritmo nem do pulso, compressões torácicas seguidas de ventilações numa relação de 30:2; Manter SBV durante 2 min e então parar o tempo suficiente para avaliar o ritmo;

Se a VF/TVsp persiste:

Administrar o segundo choque (150-360J se bifásico e 360J monofásico); Retomar de imediato SBV durante 2 min; Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;


Administrar 1mg de adrenalina iv, seguida de imediato do terceiro choque (150-360J se bifásico e 360J monofásico); Retomar de imediato SBV durante 2 min; Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;


Administrar 300mg de amiodarona iv, seguida de imediato do quarto choque (150-360J se bifásico e 360J monofásico); Retomar de imediato SBV durante 2 min; Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;


Administrar 1mg de adrenalina iv, com intervalos aproximados de 3-5min (ciclos alternados)



Administrar mais choques (150-360J se bifásico e 360J monofásico) cada 2 min se a FV/TVsp persistir;

Retomar de imediato SBV durante 2 min; Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;

Figure 3.1 The ALS algorithm

Retomar SBV 30:2 de imediato

durante 2min

Um choque a 150-360J bifásico

ou 360J monofásico

Ritmo Não desfibrilhável AEsP / Assistolia

Não responde?

Permeabilizar a via aérea e pesquisar sinais de vida

Identificar do ritmo

Iniciar compressões torácicas e ventilações 30:2 até conectar ao monitor/desfibrilhador

Pedir ajuda - chamar a equipa de reanimação

Algoritmo de Suporte Avançado de Vida ERC - SAV 2005

Ritmo desfibrilhável FV / Tv sem pulso

Durante a reanimação

Corrigir causas de PCR reversíveis;

Se não estiver feito: Verificar eléctrodos Posição e contactos

Proceder ou confirmar: Entubação traqueal Administrar O2 Acesso vascular;

Administrar Adrenalina: 1mg cada 3-5min;

Considerar indicações para:

Amiodarona, Sulfato de Mg, Atropina / “pacing”, Corrigir desequilíbrios ácido base

Retomar SBV 30:2 de imediato

durante 2min

Hipóxia Hipovolemia Hi Hiper / pocaliemia /alterações metabólicas Hipotermia

pneumo rax hiper vo mponamento

icos / ia ogenia medicamentos

Tó Tensi Ta Tóx Tr Tromboembolismo / obstrução mecânica

Causas de PCR potencialmente reversíveis



Se surgir ritmo eléctrico compatível com débito cardíaco, pesquisar pulso e sinais de vida:

Se houver sinais de vida ou pulso iniciar cuidados pós-reanimação; Se não houver sinais de vida, nem pulso (AEsp) manter o SBV e passar para o algoritmo dos ritmos NÃO desfibrilháveis;

Se surgir assistolia manter SBV e entrar no algoritmo dos ritmos NÃO desfibrilháveis: O intervalo entre a interrupção das compressões torácicas deve ser minimizado e não ultrapassar os 10 segundos. Pausas mais prolongadas reduzem a probabilidade de recuperação da circulação espontânea. As compressões torácicas devem ser retomadas imediatamente a seguir ao choque sem avaliar o pulso nem o ritmo, mesmo que a desfibrilhação tenha sido eficaz. Habitualmente o pulso não é palpável no imediato a seguir à retoma de ritmo cardíaco eficaz. O tempo perdido à procura do pulso pode comprometer a perfusão do miocárdio se o débito cardíaco não for eficaz. Mas se o débito cardíaco for eficaz as compressões torácicas não aumentam a probabilidade de recidiva da fibrilhação ventricular. Por outro lado nos casos de assistolia pós-choque as compressões torácicas facilitam a probabilidade de reentrar em fibrilhação ventricular. A primeira dose de adrenalina administra-se imediatamente antes do 3º choque e depois de confirmar que o ritmo é FV. Sequência:

fármaco-choque-SBV-avaliação do ritmo. As doses seguintes de adrenalina administram-se imediatamente antes do choque, depois de confirmar que a FV, em ciclos alternados (3º, 5º, 7º, …) enquanto persistir a FV/TVsp. A adrenalina deve estar pré-preparada para que o atraso da administração seja mínimo. Sendo administrada imediatamente antes do choque, a adrenalina é impulsionada para a circulação pelas compressões torácicas que se seguem ao choque. Nunca atrasar o choque por causa da adrenalina. Se não estiver pronta administra-se depois do choque. Quando se avalia o ritmo, depois de 2 min de SBV, se o ritmo for potencialmente eficaz, tenta-se palpar pulso

e pesquisar sinais de vida. A manobra deve ser rápida e só se faz se o ritmo for organizado e potencialmente eficaz. Durante os 2min de SBV a seguir ao choque NÃO se interrompem as compressões torácicas mesmo que se tenha identificado um ritmo potencialmente eficaz, a menos que o doente expresse sinais de vida, que sugerem o retorno da circulação espontânea (RDCE). Sempre que houver dúvidas sobre a existência de sinais de vida ou pulso retomar as compressões torácicas, mesmo que haja ritmo organizado. Em caso de RDCE iniciar os procedimentos pós-reanimação. Se o ritmo cardíaco passou a assistolia ou AEsp passar à sequência dos ritmos NÃO desfibrilháveis. A lidocaína (100mg iv) é uma alternativa se não existir Amiodarona, mas NÃO pode ser administrada se o doente já recebeu Amiodarona. Quando a FV/TVsp resiste aos choques devem-se confirmar as posições e contactos dos eléctrodos/pás de desfibrilhação. A duração da tentativa de reanimação depende da probabilidade de êxito e deve ser decidida com apoio de Médico Sénior. Em caso de dúvida se o ritmo é fibrilhação fina ou assistolia NÃO tentar desfibrilhar, mas manter SBV. As fibrilhações finas que se confundem com assistolia dificilmente revertem com choque, mas se mantiver SBV eficaz a perfusão coronária pode fazer aumentar a amplitude e frequência da fibrilhação o que aumenta a probabilidade de desfibrilhar com choque. Se o ritmo é claramente uma desfibrilhação deve-se administrar um choque de imediato. Murro précordial Em caso de colapso por FV/TVsp testemunhada e monitorizada sem desfibrilhador imediatamente disponível, considerar a possibilidade de aplicar um só murro précordial. O murro précordial só deve ser aplicado por profissionais de saúde treinados nessa técnica. Usa-se a face cubital do punho fechado e administra-se um murro seco trazendo a mão de uma altura de 20cm acima do tórax, a cair sobre a metade inferior do esterno, retirando-a de imediato para criar um efeito de impulso. (Figure 3.2). A maior probabilidade do murro précordial ser eficaz é na TVsp, que pode passar a ritmo sinusal. A FV tem menor probabilidade de reversão para ritmo eficaz. Em todos os relatados de eficácia do murro précordial este foi aplicado nos 10 segundos que se seguiram à instalação da FV. Há alguns relatos de ritmos com



débito convertidos em ritmos sem débito na sequência de murros pré cordiais.

Figura 3.2 Murro précordial Ritmos NÃO desfibrilháveis: assistolia e Actividade Eléctrica sem pulso – AEsp Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp) define-se como actividade eléctrica cardíaca organizada na ausência de pulso palpável. A maioria destes doentes tem contracções do miocárdio que são demasiado fracas para pulso e pressão arterial detectáveis. A AEsp tem muitas vezes causa reversível e a sobrevida dos doentes com AEsp ou assistolia é improvável quando se não identifica e trata eficazmente uma causa reversível Tratamento da AEsp

Iniciar SBV a 30:2; Administrar 1mg de adrenalina iv logo que possível; Manter SBV a 30:2 até que a via aérea esteja segura (entubação traqueal) e nessa altura manter compressões torácicas contínuas sem interrupções; Reavaliar o ritmo cada 2 min; Quando a actividade eléctrica é organizada pesquisam-se pulso e sinais de vida • Se houver pulso ou sinais de vida iniciar cuidados

pós-reanimação; • Se não há pulso nem sinais de vida = AEsp;

Manter SBV. Reavaliar o ritmo cada 2 min e procede em conformidade; Administrar 1mg de adrenalina iv cada 3-5min (ciclos alternados).

Se na avaliação do ritmo, surge uma FV / TVsp, mudar de lado do algoritmo; Se na avaliação do ritmo, surge uma assistolia ou um ritmo agónico:

Manter SBV.

Reavaliar o ritmo cada 2 min e procede em conformidade; Administrar 1mg de adrenalina iv cada 3-5min (ciclos alternados).

Tratamento da assistolia e da AEsp com frequência < 60 min-1

Iniciar SBV a 30:2. Confirmar se os eléctrodos estão bem conectados, sem parar o SBV; Administrar 1mg de adrenalina iv logo que possível Administrar 3mg de atropina uma única vez, porque esta dose provoca bloqueio vagal completo; Manter SBV a 30:2 até que a via aérea esteja segura (entubação traqueal) e nessa altura manter compressões torácicas contínuas sem interrupções; Reavaliar o ritmo cada 2 min e procede em conformidade; Administrar 1mg de adrenalina iv cada 3-5min (ciclos alternados). No caso de se tratar de assistolia analisar cuidadosamente o ECG pela possibilidade de existirem ondas P. Neste caso é possível obter resposta com pacemaker, o que não tem qualquer sentido se for uma assistolia verdadeira; Se surge uma FV / TVsp, mudar de lado do algoritmo;

Durante o SBV Durante o tratamento da FV/TVsp ou AEsp / assistolia, a atenção deve concentrar-se nas compressões torácicas com boa técnica, entre desfibrilhações, pesquisa e tratamento de causas reversíveis, obter acesso venoso e assegurar via aérea segura Durante a reanimação a 30:2 a avaliação do ritmo faz-se durante a pausa para ventilar. Se nesta pausa detectar FV/TVsp, NÃO interromper as compressões antes dos 2 minutos, qualquer que seja o braço do algoritmo em que se encontre. No final dos 2min de compressões a equipa deve estar preparada para desfibrilhar de imediato. O prognóstico depende da eficácia das compressões torácicas e da ventilação, que nem sempre são correctamente feitas pelos profissionais de saúde. Fazer SBV a 30:2 é fatigante e se a via aérea estiver segura as compressões são contínuas sem pausa. Para preservar a eficácia das compressões o operacional nestas funções deve ser substituído cada 2min Via aérea e ventilação



A entubação traqueal proporciona a via aérea mais segura mas só deve ser tentada por profissionais treinados. A laringoscopia deve ser tentada sem interromper as compressões torácicas, apesar de ser necessária uma pequena pausa para passar pelas cordas vocais. Pode ser melhor entubar só depois de RDCE. A tentativa de entubação não deve demorar mais de 30 segundos. Se não for conseguida neste período, retomar a ventilação com máscara e insuflador. Depois da entubação traqueal é necessário confirmar se a posição do tubo é correcta e então manter compressões torácicas sem interrupção com a frequência de 100min-1. Sempre que as compressões são interrompidas o débito coronário cai e depois leva algum tempo a voltar aos valores pré interrupção. Por isso as compressões devem ser contínuas para que a perfusão coronária seja a melhor possível porque que as perfusões coronárias mais altas estão associadas a melhor sobrevida. As ventilações devem prosseguir à razão de 10min-1. Não se deve hiperventilar porque este é outro dos factores de redução da perfusão coronária. As alternativas à entubação traqueal são a máscara laríngea, ProSeal LMA, ou outro dos utensílios supra-glóticos (capítulo 4). Depois de colocada, tentar manter as compressões contínuas sem interrupção para ventilar. Se a fuga de ar for grande e a ventilação pouco eficaz ter-se-ão de interromper as compressões para ventilar. Acesso intra-venosos Se ainda não estiver feito colocar acesso iv. Se bem que o nível sérico de medicamentos é maior se estes forem administrados por um acesso central, a sua colocação obriga a interromper as compressões torácicas além do risco de ter complicações. A cateterização venosa periférica é mais rápida, fácil e com menos riscos. Os medicamentos administrados por via periférica devem ser empurrados para a circulação central com um bolus de 20mL de soro fisiológico. Com a mesma intenção a elevação, 10-20 segundos, do membro onde se administrou o fármaco e a sua aspersão no sentido proximal acelera a chegada à circulação central. No capítulo 7 discutem-se as vias alternativas para administrar fármacos da reanimação; intra-ósseas, endo-traqueais. Causas reversíveis Em qualquer situação de paragem cardíaca devem-se pesquisar causas / situações potencialmente reversíveis e tratáveis. Para facilitar a memorização

são habitualmente divididos em dois grupos de quatro: os 4Hs e os 4Ts

4Hs Hipóxia; Hipovolemia; Hiperkalémia, hipokalémia, hipoglicemia,

hipocalcemia, acidose e outras alterações metabólicas;

Hipotermia; 4Ts

Pneumotórax hipertensivo; Tamponamento cardíaco; Tóxicos Trombose (embolia pulmonar ou coronária)

Os 4 Hs O risco de hipóxia reduz-se nos doentes ventilados se administrar O2 a 100%. Verificar se há expansão torácica e ventilação bilateral a cada insuflação. Confirmar que o tubo traqueal não está num brônquio ou no esófago (capítulo 4). A AEsp pode ser provocada por hipovolemia e é geralmente provocada por hemorragia, com causas como o trauma, hemorragia digestiva, rotura de gravidez ectópica, rotura de aneurisma da Aorta. A reposição de volume intravascular pode ser feita com cristalóides ou colóides. É óbvio que estes doentes precisam de controlo urgente da hemorragia por via cirúrgica ou outra. Hiperkalémia, hipokalémia, hipocalcemia, acidose ou outras alterações metabólicas são sugeridas pela história clínica do doente (como a insuficiência renal) e confirmadas pelos exames bioquímicos. As alterações no ECG de 12 derivações podem contribuir para o diagnóstico. Se há hiperkalémia, hipocalcemia ou intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio, há indicação para tratamento com cloreto de cálcio. A glicemia deve ser sempre avaliada e em caso de hipoglicemia <3mmol/L-1, administrar 50mL de glicose a 10%. Em caso de hipotermia controlar com termómetro para baixas temperaturas Os 4Ts O Pneumotórax hipertensivo é uma das causas de AEsp e é uma das complicações possíveis da cateterização venosa central, em particular se foi colocado depois de tentativas múltiplas. As



manifestações incluem aumento da dificuldade de insuflação do ar / aumento das pressões inspiratórias, redução do volume corrente, hiper ressonância à percussão do tórax do lado do pneumotórax hipertensivo e nos casos mais graves, até pode haver empurramento da traqueia para o lado oposto. O tratamento exige descompressão imediata com agulha, seguida de colocação de dreno pleural.

1. O algoritmo de SAV proporciona uma metodologia de reanimação aplicável a todos os adultos em PC;

2. O tratamento depende do ritmo de paragem; 3. A Fibrilhação ventricular e a TVsp são os

ritmos desfibrilháveis; O tamponamento cardíaco é outras das causas, difícil

de diagnosticar, porque as suas manifestações mais características (turgescência das jugulares, hipotensão) estão camufladas pela própria paragem. Em caso de trauma torácico penetrante se a causa não é hipovolémica considerar a possibilidade de tamponamento, que a existir impõe drenagem por pericardiocentese/toracotomia.

4. A AEsp e a assistolia são ritmos NÃO desfibrilháveis;

5. Sempre que possível deve – se tentar obter

uma via aérea segura para que as compressões torácicas sejam contínuas e sem interrupções;

6. A qualidade das compressões torácicas e da

ventilação influenciam o prognóstico; As intoxicações (medicamentosas ou tóxicas) diagnosticam-se pela história intoxicação acidental ou voluntária ou pelos exames analíticos. Nos casos em que tal é possível o diagnóstico exacto é importante para permitir a administração de antídotos específicos, mas na maioria das situações o tratamento é de suporte dos órgãos vitais.

7. As interrupções nas compressões torácicas

devem ser sempre minimizadas; 8. Devem-se pesquisar as causas de PCR

reversíveis e se presentes tratá-las. A principal causa de choque obstrutivo é a embolia

pulmonar maciça. A ocorrência de PC nestas circunstâncias justifica considerar a possibilidade de trombólise imediata.

Bibliografia adicional

International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 203-211.

Sinais de vida International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4.

Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

A presença de sinais de vida (respiração espontânea normal, aumento do CO2 expirado, pressão arterial satisfatória) durante a reanimação assinala a RDCE e nessas circunstâncias suspender as manobras de reanimação e confirmar os dados da monitorização. Se o ritmo cardíaco é organizado, palpar pulso. Se o pulso for palpável iniciar cuidados pós-reanimação, incluindo a correcção de disritmias péri-paragem se necessário. Se não há sinais de circulação ou estes são dúbios manter a reanimação segundo o algoritmo.

Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39-S86.

Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S25- S37.

Pontos-chave a reter:



Capítulo 4. Via aérea e ventilação Objectivos Saber

Causas de obstrução da via aérea; Como reconhecer a obstrução da via aérea; Técnicas básicas para permeabilizar a via aérea no início da reanimação; Utilizar adjuvantes simples para permeabilizar a via aérea; Usar utensílios simples para ventilar

Introdução Os doentes que necessitam de ser reanimados têm muitas vezes obstrução da via aérea. Na maioria das vezes a causa é a perda de consciência, mas há situações em que é a causa primária da PCR. A permeabilização imediata da via aérea é essencial para prevenir a possibilidade de lesões cerebrais ou de outros órgãos vitais secundárias à hipóxia. Sem oxigenação adequada o coração pode ser incapaz de RDCE. Causas de obstrução da via aérea A obstrução pode ser parcial ou total. Pode ocorrer em qualquer nível da via aérea do nariz e boca até à traqueia. No doente inconsciente o local de obstrução mais frequente é ao nível da faringe. À medida que o nível da consciência deprime o tonus muscular diminui permitindo a queda da língua e tecidos moles adjacentes de forma a ocluir a via aérea. Outras causas de obstrução incluem o vómito, sangue, regurgitação do conteúdo gástrico, trauma da via aérea ou corpos estranhos. A obstrução laríngea pode resultar do edema secundária a queimaduras, inflamação ou anafilaxia. A estimulação da via aérea superior pode provocar espasmo laríngeo reflexo (laringospasmo). A obstrução infra-laríngea é menos frequente, mas pode ocorrer se as secreções brônquicas estiverem aumentadas e/ou não forem adequadamente eliminadas, na sequência de episódios de broncoconstrição, edema pulmonar ou até aspiração do conteúdo gástrico. Diagnóstico de obstrução da via aérea Faz-se com a abordagem VOS (Ver, Ouvir e Sentir)

Ver se há movimentos torácicos ou abdominais; Ouvir e Sentir se há fluxo de ar saindo da via

aérea;

Nos doentes com obstrução da via aérea a entrada do ar está diminuída e é ruidosa;

A presença de estridor inspiratório denuncia obstrução alta da via aérea, ao nível da laringe ou acima; Os sibilos expiratórios sugerem obstrução das pequenas vias aéreas distais que tendem a colapsar durante a expiração; Gorgolejo sugere a existência de líquidos ou fluidos ao nível da via aérea alta; Ressonar é o ruído de timbre grave originado na faringe parcialmente ocluído pela língua ou palato mole O estridor é provocado ao nível da laringe por espasmo ou obstrução.

Durante a respiração normal o abdómen faz protusão à medida que o tórax se expande. No caso de haver obstrução da via aérea o abdómen retrai quando a vítima faz esforço para tentar inspirar – respiração paradoxal. Em caso de obstrução da via aérea há recurso aos músculos acessórios da respiração, com contracção dos músculos do pescoço e intercostais que tentam contribuir para a expansão do tórax. Com este esforço vê-se a retracção dos espaços intercostais e subcostais. A avaliação adequada destas manifestações exige observação e avaliação cuidadosas e por vezes é difícil distinguir movimentos paradoxais da respiração normal, sendo necessário auscultar para verificar se há ou não murmúrio vesicular presente. Se a obstrução da via aérea for total não há sons respiratórios à auscultação. À auscultação a respiração normal tem murmúrio suave, a obstrução provoca silêncio auscultatório e o aumento de intensidade e alteração de frequência dos sons traqueo-brônquicos diagnosticam obstrução do calibre da via aérea. Se a ventilação é ineficaz e compromete as trocas alvéolo-capilares provocando hipóxia os órgãos nobres vão entrar em sofrimento a menos que a situação seja revertida em minutos. A hipóxia sustentada provoca lesão neurológica, de outros órgãos nobres e pode culminar em paragem cardio-respiratória. Sempre que possível administrar O2 em altas concentrações durante as tentativas de tratamento da obstrução da via aérea. Quando a obstrução se resolve a saturação da hemoglobina corrige tanto mais depressa quanto maior for a percentagem de O2 no ar inspirado.



Técnicas básicas para permeabilizar a via aérea Logo que a obstrução é identificada é necessário actuar de imediato de forma a desobstruir a via aérea. Há três manobras básicas:

Extensão do pescoço Elevação do queixo Protusão da mandíbula

Extensão do pescoço e elevação do queixo Colocar uma mão na testa do doente rodando suavemente a cabeça para trás. Com os dedos da outra mão elevar a ponta do queixo de forma a estirar para a frente as estruturas anteriores do pescoço (Figura 4.1).

Figura 4.1 Extensão do pescoço e elevação do queixo Protusão da mandíbula A protusão da mandíbula é outra das técnicas para trazer a mandíbula para a frente, repuxando a língua e dessa forma desobstruir a faringe. (Figura 4.2). É mais eficaz quando se associa à extensão do pescoço

Técnica para fazer a protusão da mandíbula

Identificar o ângulo da mandíbula; Exercer pressão continua, com o indicador e os dedos colocados por trás da mandíbula, para cima e para a frente; Ao mesmo tempo, com o polegar, pressionar a mandíbula para baixo abrir a boca.

Figura 4.2 Protusão da mandíbula A associação destas três manobras é em geral suficiente para abrir a via aérea quando a causa da obstrução é a hipotonia dos tecidos moles peri-glóticos. Para verificar se a intervenção foi adequada repetir a operação VOS. Se persistirem os sinais de obstrução considerar a observação da boca à procura de potencias corpos estranhos que devem ser retirados. Considerar igualmente a remoção das placas / prótese que possam estar soltas/partidas, mas não retirar as dentaduras bem fixas porque ajudam a manter a morfologia normal da boca e facilitam as manobras de ventilação boca a boca e a adaptação das máscaras faciais.



Permeabilizar a via aérea no doente com suspeita de lesão da coluna cervical No doente com suspeita de lesão da coluna cervical (vítima de queda, com trauma do pescoço ou cabeça, pós-afogamento em águas pouco profundas), a mobilização do pescoço pode provocar ou agravar a lesão da medula cervical. Nestes casos deve-se preferi a protusão da mandíbula associada à elevação do queixo ou fazer a estabilização manual com alinhamento do tronco, coluna e cabeça, com a colaboração de um ajudante. Caso persista risco de vida por obstrução da via aérea depois de feita a protusão da mandíbula e elevação do queixo, fazer discreta e cuidadosa extensão do pescoço por rotação da cabeça até conseguir permeabilizar a via aérea. A permeabilização da via aérea tem prioridade sobre a possibilidade de lesão da espinal-medula cervical Adjuvantes básicos da via aérea Os adjuvantes básicos da via aérea são muitas vezes úteis e às vezes essenciais para permeabilizar a via aérea, em particular quando as reanimações são prolongadas. Quer a via orofaríngea quer a nasofaríngea, ultrapassam a obstrução provocada pela queda da língua, se bem que possa ser necessário fazer igualmente a extensão do pescoço e elevação do queixo Via aérea orofaríngea (Guedel) É um tubo de plástico de secção achatada, modelado de forma a adaptar-se à morfologia entre a língua e o palato duro (Figura 4.3)

Figura 4.3 Via aérea orofaríngea e nasofaríngea Há tamanhos apropriados para recém-nascidos e para adultos. Para escolher o tamanho mais adequado escolhe-se o tubo que na vertical tem tamanho igual à distância que vai da linha dos incisivos até ao ângulo da mandíbula (Figura 4.4). Os tamanhos mais usados para adultos são 2 para pequenos, 3 para os médios e 4 para os grandes

A via aérea orofaríngea só se deve utilizar em doentes inconscientes porque se o doente tem reflexos faríngeos de defesa pode despertar reflexamente o vómito ou laringospasmo. Se o doente reage à colocação do tubo de Guedel é porque não precisa dele. Técnica de inserção da via aérea orofaríngea

Abrir a via aérea do doente e verificar se não há lá dentro nenhum corpo estranho que possa ser deslocado para a faringe. Aspirar a orofaringe se necessário;

Introduz-se o tubo, na vertical e em posição inversa daquela em que vai ficar, através dos dentes em direcção ao palato duro e nesse ponto faz-se a rotação de 180º à medida que progride em direcção à orofaringe (Figura 4.5). Esta manobra diminui a probabilidade de empurramento da língua para baixo. Deve ser tido cuidado para não lesar os incisivos. O doente deve ter um nível de consciência suficientemente deprimido para não despertar resposta reflexa nem resistência à progressão. Caso haja resposta reflexa a via aérea deve ser retirada. Quando a colocação é correcta a obstrução é aliviada e a forma achatada e reforçada do tubo adapta-o de forma estável à fenda dentária entre os incisivos ou gengivas,

Figura 4.4 Escolha do tamanho do tubo orofaríngeo



Figura 4.5 Inserção da via aérea orofaríngea

Depois da inserção confirmar a permeabilidade pela técnica VOS, enquanto se mantém o alinhamento do pescoço e a cabeça com extensão do pescoço, com elevação do queixo e protusão da mandíbula.

Via aérea nasofaríngea São feitas de material plástico flexível, com um desenho em bisel na ponta de inserção e um batente na extremidade oposta para apoio na narina (Figura 4.3). Os doentes semi-comatosos toleram-nos melhor do que as vias aéreas orofaríngea. Podem salvar a vida de doentes com maxilares bloqueados, trismo ou lesões maxilo-faciais. Têm de ser utilizados com grande precaução em doentes com fractura da base do crânio e por vezes podem provocar hemorragia nasal. Os tubos naso-faríngeos têm dimensões classificadas em milímetros que representam o calibre interno e quanto maior o calibre mais longo o tubo. O tamanho do adulto tem habitualmente 6-7mm. Os tubos longos de mais podem estimular reflexos laríngeos ou vómitos. Técnica de introdução do tubo nasofaríngeo

Alguns designs incluem alfinete de segurança para impedir que o tubo deslize e suma pelas narinas; A via aérea tem de ser lubrificada com gel hidro-solúvel; Primeiro insere-se a extremidade em bisel, na vertical seguindo a base da narina e avançando com rotações (Figura 4.6). Tenta-se primeiro pela narina direita. Quando há resistência retirar e tentar introduzir pela narina esquerda. Depois de colocado no sítio, confirmar a permeabilidade utilizando o método VOS, mantendo o alinhamento da cabeça e pescoço, com elevação do queixo ou protusão da mandíbula.

Figura 4.6 Inserção do tubo nasofaríngeo Oxigénio Administrar oxigénio sempre que disponível em concentrações superiores a 50% se disponível. Quando se usa máscara de Venturi administram-se concentrações de O2 de 24-60%. Deve-se começar por administrar a maior concentração possível – o que se pode conseguir com a associação a um reservatório o que pode aumentar a concentração de O2 até aos 85%, com fluxos que cheguem aos 10-15L min-1. Monitorizar a oxigenação com saturímetro de pulso (Sat O2). Aspiração Aspirar um tubo de aspiração rígido para aspirar fluidos da via aérea superior (sangue, saliva e conteúdo gástrico) (Figura 4.7). É necessário ser cauteloso quando o reflexo de regurgitação permanece activo, porque a aspiração pode precipitar o vómito. Em doentes com a boca semi cerrada pode ser necessário usar uma sonda fina e flexível para aspiração da boca e orofaringe, que pode ser utilizado igualmente através das vias orofaríngea (Guedel) e nasofaríngea. Os cateteres muito finos não são adequados para aspirar fluidos com partículas



Figura 4.7 Aspiração Ventilação Os doentes que não conseguem respirar ou que estão em dificuldade respiratória podem ter que ser submetidos a ventilação mecânica. A ventilação com ar expirado é eficaz mas esse ar tem apenas 16-17%, pelo que deve ser substituído o mais depressa possível por uma alternativa com ar enriquecido com O2. A vantagem da ventilação boca a boca é a circunstância de não necessitar qualquer equipamento. O inconveniente é a indisponibilidade de algumas pessoas para executarem essa técnica com desconhecidos e as dificuldades que todos têm se a vítima vomitou ou sangrou. Há adjuvantes que limitam o contacto pessoa a pessoa. Máscara de bolso - “Pocket mask” É muito utilizada e parece uma máscara como as que se usam na anestesia, mas que permite a ventilação boca-máscara. Tem válvula unidireccional, para que o ar expirado pela vítima não retorne para o reanimador. São transparentes para permitir identificar vómito ou sangue. Há máscaras com entrada suplementar para oxigénio, que é unidireccional pelo que não há fuga de oxigénio. Quando se utiliza uma máscara que não tem entrada para oxigénio suplementar, este pode ser administrado por um tubo colocado sob a máscara assegurando que fica bem selada, mas a maior dificuldade é a capacidade de manter o tubo de O2 selado, pelo que é preferível utilizar fazê-lo com duas mãos (Figura 4.8). O risco de distensão gástrica e subsequente regurgitação aumenta se:

A pressão proximal da via aérea estiver elevada, como acontece:

Se a via aérea estiver desalinhada, o que aumenta a resistência à insuflação do ar Os volumes correntes forem demasiado altos

Nos doentes em paragem cardíaca porque têm sempre incompetência do esfíncter esofágico

Quando se usa oxigénio suplementar basta utilizar volumes correntes de 400-600 mL, sem grande risco de insuflação gástrica e sendo suficiente para expandir o tórax. Com 1 segundo de tempo de insuflação e volume corrente suficiente para provocar expansão torácica visível, há um compromisso equilibrado entre volume corrente suficiente, risco de insuflação gástrica minimizado e tempo suficiente para as compressões torácicas. Se durante a reanimação, a via aérea não está segura devem-se fazer 2 ventilações depois de cada série de 30 compressões torácicas. Técnica de ventilação boca a boca

Colocar o doente em decúbito dorsal, com o nariz em “posição de cheirar”, ou seja com o pescoço em flexão ligeira e a cabeça sobre uma almofada e em ligeira extensão em relação ao pescoço; Fixar a máscara, com os polegares de ambas as mãos, à face do doente;

Figura 4.8 Ventilação com insuflador-máscara

Com os dedos restantes, elevar a mandíbula contra a máscara, exercendo pressão por trás do ângulo da mandíbula (protusão da mandíbula) ao mesmo tempo que se pressiona a máscara, contra a face,



com os polegares selando-a o melhor possível (Figura 4.8). Insuflar pela válvula unidireccional confirmando se o tórax se expande; Parar a insuflação e observar a deflação do tórax a voltar à posição inicial; Procurar reduzir as fugas entre a máscara e a face ajustando a posição e a pressão, tentando a melhor posição para os dedos, polegares e melhorando a protusão da mandíbula; Se houver O2 disponível adicionar ligando-o à entrada apropriada com um fluxo de 10 L min-1.

Insuflador manual Os insufladores manuais podem-se adaptar às mascaras faciais, às ML (máscara laríngea) ou tubos traqueais e permitem o enriquecimento do ar inspirado com O2. Sem suplemento de O2 o insuflador proporciona ventilação com 21% de O2 no ar inspirado, mas com a adição de 5-6L min-1, permitem que se chegue a 45% de oxigénio no ar inspirado e quando se conecta um reservatório de O2, com um débito de O2 de 10L min-1, pode-se chegar aos 85% de O2 no ar inspirado.

Figura 4.9 Técnica de ventilação insuflador-máscara, com dois operadores A ventilação com insuflador permite obter uma boa % de O2 no ar inspirado, mas a sua utilização eficaz exige treino e perícia. Quando utilizado com máscara facial é difícil conseguir uma boa selagem da máscara com a face do doente enquanto com uma mão se faz protusão da mandíbula e com a outra mão se comprime o insuflador. Nesta técnica é fácil hipoventilar por causa das fugas ou forçar e pressionar excessivamente e dessa forma obstruir a via aérea. Por outro lado se a pressão de compressão, durante a ventilação com insuflador-máscara for excessiva, o volume pode ser demasiado e insuflar o estômago

dificultando ainda mais a ventilação e aumentando o risco de regurgitação. A ventilação com insuflador–máscara faz-se melhor com dois operadores (Figura 4.9). Um dos operadores fixa a máscara à face, com as duas mãos e o outro comprime o insuflador. Desta forma a selagem é melhor o que permite que a ventilação seja mais eficaz e segura. Máscara laríngea A máscara laríngea (ML) tal como os outros dispositivos para a via aérea que se colocam em posição supra-glótica, permite ventilar com maior eficácia do que a máscara-insuflador e reduz a probabilidade de insuflação gástrica. A ML é um tubo grosso com um “cuff” elíptico insuflável na ponta, que se destina a ser colocado acima da fenda laríngea (Figura 4.10). Foi introduzido na prática anestésica em meados dos anos 80, é fiável, segura, pode ser colocada com facilidade e a sua colocação tem elevada taxa de sucesso ao fim de um período de treino curto. A ML não garante a protecção da via aérea mas a aspiração é uma complicação invulgar. Desde que o volume corrente não gere pressões de insuflação demasiado altas (>20cm H2O) é improvável a ocorrência de insuflação gástrica. A colocação da ML não exige movimentos vigorosos para alinhar o pescoço e a cabeça pelo que pode ser um auxiliar útil em caso de suspeita de lesão da coluna cervical. É um auxiliar que, em contexto de reanimação, pode ser utilizado com eficácia por enfermeiros e paramédicos treinados para esse fim. Tal como acontece com a entubação traqueal, exige que o doente esteja profundamente adormecido / inconsciente. É particularmente útil quando a entubação traqueal não foi conseguida e a ventilação com insuflador – máscara é impossível ou ineficaz. Pode ser esterilizada cerca de 40 vezes, havendo, contudo, múltiplos de produtos para uso único. Algumas das ML para uso único têm formas distintas e são feitas de materiais ligeiramente diferentes, pelo que o seu desempenho pode não ser igual. Técnica de inserção da ML

Seleccionar a ML com tamanho apropriado, 4 a 5 em adultos pequenos. Exsuflar totalmente o “cuff”. Aplicar gel lubrificante na superfície externa do “cuff”; Colocar o doente em decúbito dorsal, com pescoço e cabeça alinhados. O ideal é que o pescoço esteja em extensão a menos que haja suspeita de lesão da coluna cervical;



A ML pode ser introduzida pela frente nos casos em que o doente não é abordável por trás; A ML introduz-se pela boca, segurando o tubo como se fosse uma caneta, dirigindo a ponta para o palato duro e acompanhando a sua superfície, usando o indicador como guia, até chegar à parede faríngea posterior (Figura 4.11). Mantendo o tubo na linha média, pressiona-se a máscara para trás e para baixo contornando a curvatura faríngea até sentir a resistência que resulta do seu posicionamento na faringe posterior; Insuflar o “cuff” com ar, sem fixar a ML durante a insuflação, porque o tubo se deve exteriorizar ligeiramente à medida que a laringe é pressionada para a frente.

Figura 4.10 Máscara laríngea (ML) Volume de ar para insuflar o “cuff” 3 - Adulto pequeno - até 20 mL 4 - Adulto médio / maioria das mulheres até - 30 mL 5 - Adulto grande / maioria dos homens até - 40 mL

Figura 4.11 Inserção da máscara laríngea

Confirmar a permeabilidade da via aérea por auscultação e observação da expansão torácica.

Ouvir sons de fuga significativa sugere que está mal posicionada. As pequenas fugas são aceitáveis desde que a expansão torácica seja adequada; Fixar bem o tubo e inserir um rolo de gaze na fenda dentária para impedir que o doente trinque o tubo e obstrua a via aérea, ao acordar;

Limitações da ML

A probabilidade de fuga, com risco de hipoventilação, é tanto maior quanto maior for a resistência à insuflação pulmonar (edema pulmonar, broncoconstrição, DPOC). A maior parte do ar sai pela boca, mas pode ir para o estômago; Não se sabe se a ventilação durante a reanimação sem interromper as compressões torácicas é eficaz. A resistência à insuflação gerada pelas compressões torácicas provoca, pelo menos, alguma fuga de ar em volta da ML durante a insuflação. Portanto é preciso testar a importância da fuga, tentando ventilar durante as compressões, mas se a fuga e consequente hipoventilação é relevante interrompem-se as compressões para ventilar; A ML não sela a laringe como o tubo endotraqueal e por isso, com a ML, há risco teórico de fuga de ar para o estômago, que na prática clínica é rara; Se o doente não está profundamente inconsciente pode reagir com tosse ou até espasmo laríngeo; Quando não se consegue assegurar uma boa permeabilidade da via aérea, deve-se retirar a ML, exsuflar o “cuff” e fazer uma nova tentativa de entubação, assegurando que o alinhamento do pescoço e cabeça é o mais adequado e que a técnica de colocação é a mais correcta possível; Ocasionalmente durante a introdução a epiglote pode ficar dobrada para o lúmen o que pode provocar a obstrução da via aérea. Nesse caso a ML tem de ser retirada e reiniciada a técnica desde o início. A competência na colocação da ML exige treino em doentes o que deve ser feito sob supervisão de um anestesiologista experiente, em ambiente apropriado

Doentes traqueostomizados ou com estoma traqueal permanente

O doente traqueostomizado ou com estoma traqueal permanente (geralmente pós-laringectomia) pode ter obstrução da via aérea por problemas quer ao nível do estoma quer do tubo da traqueostomia. Nestes casos a obstrução NÃO pode ocorrer ao nível da faringe (como as situações de queda da língua). Retirar, quando indicado, do estoma/ traqueostomia qualquer eventual corpo estranho, ou quando aplicável retirar a cânula. Administrar oxigénio e



3. Há auxiliares da via aérea simples que tornam a permeabilização da via aérea mais eficaz e adequada;

quando necessário ventilar pela traqueostomia /estoma e NÃO pela boca; Em caso de dúvida pedir ajuda;

Assegurar que as áreas que cuidam de doentes traqueostomizados têm o equipamento necessário (sistemas de aspiração, cânulas de traqueostomia, …) para lidar com estas situações.

4. A ML é uma alternativa adequada para quem não tem treino específico em entubação traqueal.

Bibliografia adicional Mensagens essenciais

International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.

1. A permeabilização da via aérea e a ventilação são componentes essenciais da reanimação por PCR;

Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1: S39-S86.

2. A maioria das obstruções da via aérea pode ser resolvida com intervenções simples;



Capítulo 5. Ritmos de paragem cardíaca: monitorização e reconhecimento Objectivos Saber

Porque é que é necessário monitorizar o ECG; Como se monitoriza o ECG; Reconhecer os ritmos associado a PCR

Introdução A monitorização do ECG permite identificar ritmos cardíacos no doente em paragem cardio-respiratória (PCR). A monitorização dos doentes em risco de desenvolver disritmias permite tratar as complicações e prevenir a PCR. Nos doentes em risco incluem-se: os que têm dor torácica, sofreram colapso ou síncope, têm palpitações ou estão em choque. Uma só derivação do ECG é insuficiente para identificar alterações isquémicas. Em doentes com dor torácica ou Síndrome Coronário Agudo (SCA) é necessário fazer ECG de doze derivações seriadas. A análise criteriosa das alterações do ritmo exige experiência mas há regras básicas para interpretação dos ritmos que permitem identificar e tratar a maioria das situações, em contexto de reanimação. A principal limitação ao uso de desfibrilhadores manuais é a incapacidade de diagnosticar a Fibrilhação Ventricular (FV) e outros ritmos desfibrilháveis. Os DAE (desfibrilhadores automáticos externos) resolveram este problema porque permitem a análise automática do ritmo. Em caso de ritmo desfibrilhável o aparelho carrega-se com a energia pré determinada e fornece ao operador instruções vocais e visuais referentes à necessidade de desfibrilhar. Com os DAE há mais pessoas que podem desfibrilhar com segurança. Os que não têm formação segura na interpretação de ritmos cardíacos devem utilizar DAE. As disritmias peri-paragem podem ser difíceis de diagnosticar, mas há regras simples e precisas que permitem classificá-las de forma adequada para reconhecer que o ritmo é anormal e quais as são as repercussões clínicas e com esses dados decidir o tratamento apropriado. Por exemplo é mais importante reconhecer que durante uma bradicardia há manifestações de hipoperfusão e indicação para usar atropina e/ou pace do que classificar com precisão qual é o ritmo.

No caso das taquicardias o mais importante é a avaliação das repercussões hemodinâmicas, porque na maioria das situações a selecção do tratamento e a emergência de intervenção dependem das repercussões hemodinâmicas. Estas dependem, por sua vez, do estado prévio do coração, já que a mesma disritmia pode ter repercussões diferentes em doentes com reserva cardíaca diferente. A classificação precisa da disritmia, em contexto de reanimação, é geralmente menos importante. Regra básica: tratar o doente e não o ECG Monitorização cardíaca Monitorização planeada Quando há tempo para planear a monitorização ECG colocam-se eléctrodos auto-adesivos na posição correcta do tórax, o que permite obter registos equivalentes aos das derivações DI, II e III do ECG convencional. De entre estas deve-se seleccionar o registo onde se veja melhor a onda P, quando existe, e a amplitude do QRS seja adequada. Na maioria das vezes é DII. Os cabos do ECG têm geralmente cores codificadas:

Vermelho para ombro direito; Amarelo para o ombro esquerdo; Verde para a região infra-peitoral esquerda (sobre o baço).

Figura 5.1 ECG monitorizado com três derivações Os eléctrodos colocados sobre superfícies ósseas têm menos interferências das contracções musculares adjacente. O précordio deve ficar livre para a possibilidade de compressões torácicas / desfibrilhação Se possível fazer tricotomia e limpeza da pele com álcool, nas áreas de colocação dos eléctrodos. A maioria dos eléctrodos traz gel para melhorar os



contactos. No doente acordado e colaborante reduzem-se as interferências fazendo com que o doente se sinta confortável e confiante. Monitorização de emergência O ritmo cardíaco deve ser monitorizado, em contínuo, pelo ECG, imediatamente a seguir à paragem cardíaca, se ainda não estiver. Há dois modelos de monitorização contínua com o desfibrilhador: Pás de desfibrilhação auto-adesivas Podem ser utilizadas quer para a monitorização quer para a desfibrilhação com mão livres (Figura 5.2).

Figura 5.2 Eléctrodos de desfibrilhação auto-adesivos A posição dos eléctrodos é a convencional: um abaixo da clavícula direita e outro à esquerda, na face latero-inferior do tórax ao nível da linha axilar média. Se não for possível colocar nestas posições (trauma, pace permanente à direita) colocá-los em posição antero-posterior (ver capítulo 6). Pás para diagnóstico rápido A maioria dos desfibrilhadores actuais têm uma função que permite analisar o ritmo com as pás de desfibrilhação colocadas no tórax (Figura 5.3). Têm o inconveniente exigir um operador que as mantenha firmemente em posição e têm de ser retiradas durante as compressões torácicas, o que só permite dar uma olhadela rápida ao ritmo.

Figura 5.3 Monitorização com pás para análise rápida Se as pás não estão imobilizadas com firmeza há movimentos e interferências que podem dificultar a interpretação do ritmo. O contacto melhora com gel entre as pás e a pele. Diagnosticar com base na monitorização cardíaca Os registos da monitorização servem apenas para caracterização de ritmos e não para diagnóstico electrocardiográfico preciso e detalhado. Electrocardiografia básica A frequência cardíaca normal no adulto é 60-100 min-1. Frequência < 60 min-1 designa-se bradicardia e > 100

Figura 5.4 Tecido de condução eléctrica do coração min-1 taquicardia. A despolarização normal inicia-se no nó sino-auricular (SA), localizado na aurícula direita e constituído por células com propriedades especiais (Figura 5.4). A onda de despolarização espalha-se pelo músculo auricular e provoca no ECG a onda P (Figura 5.5). a



contracção auricular é a resposta do miocárdio a este estímulo eléctrico. Da aurícula a onda de despolarização passa para o ventrículo pelo sistema de condução especializado His-Purkinje. O feixe de His ramifica-se em dois ramos que levam o estímulo eléctrico para despolarizar um para cada ventrículo. A despolarização ventricular traduz-se no ECG pelo complexo QRS. A sequência descrita é a normal e designa-se por ritmo sinusal. Ao QRS segue-se a onda T que reflecte a repolarização ventricular. O sistema SA – His-Purkinge é constituído por tecido especializado que facilita a progressão do estímulo eléctrico e assim promove uma despolarização sequencial e coordenada e por isso mais rápida. Se a despolarização é normal, o QRS é curto, < 0,12 segundos. Se um dos ramos do feixe HIS está comprometido a condução fica mais lenta e o QRS alarga-se > 0,12 segundos (o que equivale a três quadradinhos mais pequenos do ECG).

Figura 5.5 Registo de ECG normal Os ritmos da paragem cardíaca Fibrilhação ventricular (FV) Na FV miocárdio ventricular despolariza-se de forma anárquica, o que se traduz no ECG por ondas rápidas de formas bizarras, grosseiras ou finas, de amplitudes e ritmo totalmente irregular (Figura 5.6).

Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) grosseira

Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) fina A FV pode ter uma aparência grosseira ou fina, em função da amplitude dos complexos. Por vezes a FV fina pode-se confundir com assistolia. Neste caso NÃO tentar desfibrilhar mas continuar SBV 2min e depois avaliar o ritmo. É improvável que a FV fina reverta com a desfibrilhação, mas o SBV eficaz pode transformá-la em FV grosseira que já tem maior probabilidade de desfibrilhar com o choque apropriado. Se não há dúvidas de que se trata de FV desfibrilhar de imediato. Taquicardia ventricular (TV) A TV, em particular se a frequência é rápida pode comprometer o funcionamento do coração (em particular se o coração era previamente doente) com queda grave do débito. Se não tem pulso trata-se com o mesmo algoritmo da FV. No ECG vê-se a taquicardia de complexos largos, com ritmo regular e frequência de 100-300 min-1 (Figura 5.7).

Figura 5.7 Taquicardia Ventricular (TV) Assistolia Traduz-se por uma linha sem sinais de actividade eléctrica ventricular ou auricular (Figura 5.8). Podem aparecer deflexões, causadas pelas manobras de reanimação, pela ventilação ou serem apenas artefactos da linha da base, que podem confundir este ritmo com a FV fina. Uma linha recta significa desconexão do monitor e não assistolia

Figura 5.8 Assistolia Perante a suspeita de assistolia fazer sempre:

Confirmar se as conexões dos eléctrodos estão bem; Aumentar a amplitude do registo do ECG; Mudar de derivação;

Há casos em que a actividade auricular persiste alguns minutos antes da assistolia auricular (Figura 5.9). Estes doentes têm indicação para colocar pace.



Figura 5.9 Assistolia ventricular com onda P Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp) Também referida como dissociação electromecânica significa que há um ritmo cardíaco potencialmente eficaz mas sem débito adequado e trata-se como as situações de paragem cardíaca. O diagnóstico faz-se pela confrontando o ritmo eléctrico com a avaliação da perfusão periférica / débito cardíaco. Bradicardia O tratamento das bradicardias (< 60 min-1) depende das repercussões hemodinâmicas. Bradicardia pode significar paragem cardíaca eminente. Ritmo agónico O ritmo agónico é caracterizado por complexos irregulares, alargados, de formas variadas e com frequência baixa (Figure 5.10). Surgem, geralmente na fase terminal das reanimações sem recuperação. Os complexos tornam-se progressivamente mais dismórficos e alargados com redução progressiva da frequência até à perda de toda a actividade eléctrica.

Figura 5.10 Ritmo agónico Mensagens essenciais 1. Todos os doentes em PCR devem ter

monitorização do ECG; 2. Os DAE identificam os ritmos desfibrilháveis e

estão dotados de software que recomenda por comandos sonoros e visuais os procedimentos seguintes;



Os ritmos da paragem cardíaca Fibrilhação ventricular (FV) Na FV miocárdio ventricular despolariza-se de forma anárquica, o que se traduz no ECG por ondas rápidas de formas bizarras, grosseiras ou finas, de amplitudes e ritmo totalmente irregular (Figura 5.6).

Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) grosseira

Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) fina A FV pode ter uma aparência grosseira ou fina, em função da amplitude dos complexos. Por vezes a FV fina pode-se confundir com assistolia. Neste caso NÃO tentar desfibrilhar mas continuar SBV 2min e depois avaliar o ritmo. É improvável que a FV fina reverta com a desfibrilhação, mas o SBV eficaz pode transformá-la em FV grosseira que já tem maior probabilidade de desfibrilhar com o choque apropriado. Se não há dúvidas de que se trata de FV desfibrilhar de imediato. Taquicardia ventricular (TV) A TV, em particular se a frequência é rápida pode comprometer o funcionamento do coração (em particular se o coração era previamente doente) com queda grave do débito. Se não tem pulso trata-se com o mesmo algoritmo da FV. No ECG vê-se a taquicardia de complexos largos, com ritmo regular e frequência de 100-300 min-1 (Figura 5.7).

Figura 5.7 Taquicardia Ventricular (TV) Assistolia Traduz-se por uma linha sem sinais de actividade eléctrica ventricular ou auricular (Figura 5.8). Podem aparecer deflexões, causadas pelas manobras de reanimação, pela ventilação ou serem apenas artefactos da linha da base, que podem confundir este ritmo com a FV fina. Uma linha recta significa desconexão do monitor e não assistolia



Figura 5.8 Assistolia Perante a suspeita de assistolia fazer sempre:

Confirmar se as conexões dos eléctrodos estão bem; Aumentar a amplitude do registo do ECG; Mudar de derivação;

Há casos em que a actividade auricular persiste alguns minutos antes da assistolia auricular (Figura 5.9). Estes doentes têm indicação para colocar pace. têm indicação para colocar pace.

Figura 5.9 Assistolia ventricular com onda P Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp) Também referida como dissociação electromecânica significa que há um ritmo cardíaco potencialmente eficaz mas sem débito adequado e trata-se como as situações de paragem cardíaca. O diagnóstico faz-se pela confrontando o ritmo eléctrico com a avaliação da perfusão periférica / débito cardíaco. Bradicardia O tratamento das bradicardias (< 60 min-1) depende das repercussões hemodinâmicas. Bradicardia pode significar paragem cardíaca eminente. Ritmo agónico O ritmo agónico é caracterizado por complexos irregulares, alargados, de formas variadas e com frequência baixa (Figure 5.10). Surgem, geralmente na fase terminal das reanimações sem recuperação. Os complexos tornam-se progressivamente mais dismórficos e alargados com redução progressiva da frequência até à perda de toda a actividade eléctrica.

Figura 5.10 Ritmo agónico Mensagens finais

Todos os doentes em PCR devem ter monitorização do ECG; Os DAE identificam os ritmos desfibrilháveis e estão dotados de software que recomenda por comandos sonoros e

visuais os procedimentos seguintes;



Capítulo 6. Desfibrilhação Objectivos Compreender:

Os mecanismos da desfibrilhação; As circunstâncias que influenciam o sucesso da desfibrilhação; Como desfibrilhar com segurança utilizando um DAE; Como desfibrilhar com eficácia e segurança com desfibrilhador manual.

Introdução Quando ocorre paragem cardíaca (PC) o cérebro sofre lesões secundárias à hipóxia que se começam a instalar três minutos depois. A recuperação neurológica total exige intervenção precoce e se não existir um desfibrilhador disponível deve-se iniciar SBV imediatamente, com a intenção de ganhar tempo e aumentar a probabilidade de a desfibrilhação, quando indicada, ter sucesso. Se o ritmo de paragem é FV ou TVsp o tratamento definitivo é a desfibrilhação. Quanto menor for o intervalo entre o início da FV/TVsp e a desfibrilhação maior é a probabilidade de reverter a ritmo eficaz. Mecanismos da desfibrilhação Desfibrilhação define-se como ausência de FV/ TVsp 5 segundos depois de administrado o choque. Para o conseguir faz-se passar, através do miocárdio, uma corrente eléctrica com a intenção de despolarizar de forma síncrona a massa critica de miocárdio suficiente para permitir a retoma do controlo da despolarização pelo pacemaker natural. Os desfibrilhadores são dotados de fonte de energia que fornece directamente a corrente eléctrica, um acumulador com capacidade para ser carregado até níveis de energia pré-definidos e dois eléctrodos que se aplicam no tórax da vítima, através dos quais se faz passar a descarga eléctrica. O sucesso depende da descarga de energia suficiente (medida em amperes) ao miocárdio, se bem que seja difícil determinar a quantidade exacta de energia necessária. Esta depende da impedância trans-torácica, da posição dos eléctrodos e da dispersão da corrente para outras vias que não o coração, de tal forma que a corrente que chega efectivamente ao coração não é mais de 4% .

A energia do acumulador pode ser medida e para uma determinada impedância torácica o fluxo da corrente é proporcional à energia. Há desfibrilhadores que medem a impedância trans-torácica e ajustam a intensidade da corrente compensando-a para a impedância medida. Não há relação directa entre o tamanho do corpo e a energia necessária para a desfibrilhação ser eficaz. O sucesso da desfibrilhação é influenciado por factores como: o estado metabólico do doente, o nível de isquemia do miocárdio e a terapêutica prévia, se bem que, durante a desfibrilhação pouco se possa interferir nestes factores. Factores que afectam o sucesso da desfibrilhação Impedância trans-torácica É influenciada pelo tamanho dos eléctrodos / pás, o tipo de inter-acção entre os eléctrodos e a pele, a pressão, sobre o tórax exercida com as pás e a fase da ventilação. Se existirem “patch” de medicamentos na parede torácica durante a desfibrilhação isso é suficiente para dificultar a aplicação do choque além de poder provocar um arco voltaico ou queimaduras da pele se as pás de desfibrilhação tocarem nesse material. Todos os “selos”, pensos ou outras formas de aplicação de medicamentos ou outros materiais na pele da área da desfibrilhação, devem ser retirados antes da desfibrilhação, limpando e secando de seguida essa área, antes da desfibrilhação. Tricotomia Os pelos aumentam a impedância e diminuem a eficácia da desfibrilhação, podendo provocar queimaduras, pelo que é conveniente fazer a tricotomia do local onde se implantam os eléctrodos, mas não se pode atrasar a desfibrilhação por causa da tricotomia. Enquanto um dos profissionais faz SBV o outro tenta fazer a tricotomia, sem atrasar ou interromper a reanimação. Tamanho dos eléctrodos Quanto maiores forem os eléctrodos menor é a impedância, mas se forem demasiado grandes diminuem excessivamente a corrente transmiocárdica. Na desfibrilhação do adulto, quer as pás manuais quer as auto-adesivas, com diâmetros de 8-12cm, funcionam bem.



Agentes condutores Com as pás manuais é preferível usar almofadas de gel do que pastas ou gel em bisnaga, porque estes podem espalhar-se pelo tórax, fazer comunicar os dois eléctrodos e provocar arcos voltaicos ou curto-circuitos. Não se devem usar pás sem a protecção de um condutor, porque nessas circunstâncias a resistência da pele fica é maior e por isso aumenta a probabilidade de queimadura local. Não utilizar gel de uso clínico (ecografia) na medida em que a têm condutividade muito baixa. Pressão a exercer com as pás manuais Quando se utilizam pás manuais o ideal é fazer uma pressão sobre a parede torácica de cerca de 8Kg, no adulto. A pressão reduz a impedância trans-torácica, melhora o contacto dos eléctrodos com a pele e até reduz o volume torácico. Posição dos eléctrodos Os eléctrodos devem ser posicionados de forma a proporcionar a maior quantidade possível de fluxo de corrente através do miocárdio. As posições tradicionais são abaixo da clavícula à direita do esterno e na linha axilar média esquerda ao nível da ponta do coração (local de V6 do ECG), com o cuidado de afastar o tecido mamário (Figura 6.1). Apesar de os eléctrodos serem pólo positivo e negativo podem ser colocados indiferentemente em qualquer um destes locais.

Figura 6.1 Posição standard dos eléctrodos para a desfibrilhação Localizações alternativas para as pás da desfibrilhação:

Em posição bi-axilar um do lado esquerdo e outro do lado direito;

Um na posição apical tradicional e o outro, nas costas, na região dorsal superior quer à esquerda quer à direita;

Um sobre o précordio, à esquerda e outro nas costas logo abaixo da ponta da omoplata esquerda.

O eixo maior da pá apical deve ser orientado no sentido crânio-caudal. Pás manuais e auto-adesivas As pás (eléctrodo multi-funções) auto-adesivos, são eficazes e seguros e melhores do que as pás manuais clássicas. São a melhor opção nas situações peri-paragem nas quais o acesso ao doente é difícil. Têm impedância trans-torácica equivalente à das pás manuais e por isso têm igual eficácia, mas permitem ao operador desfibrilhar sem se debruçar sobre a vítima. Permitem monitorizar o ritmo e desfibrilhar mais depressa do que os eléctrodos clássicos e são mais rápidas do que as pás manuais. Choque único A taxa de sucesso para o primeiro choque com onda bifásica excede os 90%. O insucesso sugere que é necessário um período de SBV. Por isso a seguir a um choque único retoma-se de imediato SBV (30 compressões: 2 ventilações) durante 2min, antes de administrar outro choque (se indicado). Mesmo que a desfibrilhação tenha sido eficaz a restaurar um ritmo potencialmente eficaz, é muito raro conseguir palpar pulso de imediato. Se o débito não é suficiente o miocárdio fica em sofrimento. Mas mesmo que se tenha restabelecido um ritmo eficaz as compressões torácicas não aumentam a probabilidade de voltar a fibrilhar. Por outro lado se a seguir ao choque ocorrer uma assistolia o SBV eficaz facilita o retorno a FV Energia do choque forma das ondas Desfibrilhadores monofásicos Já não se fazem desfibrilhadores monofásicos, apesar de ainda estarem em uso. Geram corrente que flúi num só sentido (Figura 6.2). Como a onda monofásica é menos eficaz do que a bifásica a energia de desfibrilhação recomendada para as ondas monofásicas é de 360J. Apesar de esta intensidade poder lesar mais o miocárdio, os benefícios de correntes da maior probabilidade de cardioverter de imediato superam os inconvenientes.



Figura 6.2 Onda monofásica sinusoidal Desfibrilhadores bifásicos As ondas bifásicas geram corrente que flúi alternadamente no sentido positivo e negativo (Figura 6.3). Há desfibrilhadores que se ajustam automaticamente à impedância trans-torácica, alterando a amplitude e duração da onda. Recomenda-se o uso de ondas bifásicas sempre que possível, porque são mais eficazes, é maior a probabilidade desfibrilhar ao primeiro choque no caso da FV/TVsp e requerem menos energia. Os acumuladores destes aparelhos são menores, precisam de baterias com menor capacidade, o que permite que sejam mais pequenos, mais leves e mais fáceis de transportar.

Figura 6.3 Onda exponencial bifásica truncada Recomenda-se que o choque inicial com onda bifásica seja de pelo menos 150 J, qualquer que seja a forma da onda. No caso de se desconhecer a dose recomendada para esse desfibrilhador administrar 200J para o primeiro choque porque esta dose está dentro da margem recomendada para o primeiro choque e seguintes e está ao alcance de todos os desfibrilhadores bifásicos actuais. Se o desfibrilhador tiver bem visível a dose recomendada pelo fabricante e o operador estiver familiarizado com ele, pode não ser necessário administrar a dose de segurança de 200J. Se o primeiro choque NÃO for eficaz, o segundo e seguintes devem ter a mesma ou maior energia (150-360 J), conforme recomendação do fabricante. Quando

não se tem a certeza da dose recomendada e o primeiro choque foi administrado com 200J, o segundo e subsequentes devem ter energia igual ou superior, dependendo das características do aparelho. Fibrilhação ventricular recorrente Se ocorrer recidiva em ritmo desfibrilhável depois de um choque com sucesso (com ou sem retorno da circulação espontânea) administrar o seguinte com a mesma energia daquele que foi eficaz. Segurança A equipa de reanimação não deve ser posta em risco. É necessário cautela com roupas e ambiente molhados: limpar e secar o tórax do doente antes de tentar a desfibrilhação, caso esteja molhado. Pessoas e roupas devem estar directa e indirectamente afastados da vítima. Não segurar nem estar a tocar nos sistemas de soros durante a desfibrilhação. O operador não deve tocar e nenhuma parte da superfície dos eléctrodos e o gel não deve ser espalhado pelo tórax. O ideal é usar placas pré-impregnadas de gel O operador tem de se certificar de que todos estão afastados e em segurança antes de desfibrilhar. Uso do oxigénio durante a reanimação em condições de segurança Num ambiente rico em O2, uma faísca saída de uma das pás mal adaptada pode provocar um incêndio, que pode ser reduzido com as seguintes precauções:

Retirar todas as fontes de oxigénio (máscara, cânula,..) afastando-as até 1mg do tórax da vítima (Figura 6.4).

Figura 6.4 Remover a mascara de oxigénio

Se o insuflador estiver conectado ao tubo traqueal pode ser deixado no lugar com o cuidado de não precipitar a desconexão do tubo / insuflador. Se o insuflador estiver bem conectado ao tubo traqueal ou



da máscara laríngea não há aumento da concentração de O2, mesmo com fluxos de 15L min-

1, mas se for desconectado a fonte de O2 deve ser afastado para 1m de distância. Se o doente estiver em ventilação mecânica deixar o sistema fechado. O uso de pás / eléctrodos multi-funções auto-adesivos diminui o risco de faísca durante o choque.

Segurança ao usar desfibrilhadores manuais Os desfibrilhadores manuais só se carregam quando as pás estão firmemente sobre o tórax do doente e nunca quando andam pelo ar. A equipa é alertada logo que as pás pousam no tórax do doente, quer essa manobra seja para desfibrilhar quer seja para monitorização rápida do ritmo. Se depois de carregado o desfibrilhador o ritmo muda e não há indicação para desfibrilhar, pede-se a outro membro da equipa que desligue a carga ou que rode o selector de energia para o zero, porque os desfibrilhadores modernos descarregam-se com essa manobra. DAE = Desfibrilhadores Automáticos Externos São aparelhos computorizados e sofisticados, que estão programados para utilizar comandos visuais e sonoros para guiarem o reanimador em função dos dados da análise automática do ritmo que fazem (Figura 6.5).

Figura 6.5 DAE Desfibrilhador Automático Externo Análise automática do ritmo É quase impossível errar na administração de choque com um DAE. É muito mais fácil treinar o uso de DAE do que de desfibrilhadores manuais. Estes equipamentos automáticos permitirem que as tentativas de desfibrilhação fossem praticadas não só por médicos mas também paramédicos, enfermeiros leigos como os polícias e socorristas. No futuro a tecnologia destes aparelhos permitirá também analisar a adequação das compressões torácicas, durante a reanimação.

Utilização de DAE em meio hospitalar Nas áreas do hospital em que os profissionais não têm competência para reconhecer ritmos, ou em que as reanimações são raras, deve-se considerar o uso de DAE. Deve ser instalado um sistema eficaz de treino e recertificação, dotado de pessoal qualificado e suficiente de forma a cumprir o objectivo de administrar o primeiro choque em menos de 3min, depois do colapso, em qualquer área do hospital. Os profissionais do hospital devem ser treinados equipados e autorizados a desfibrilhar, na medida em que desfibrilhação pela primeira testemunha é principal determinante de sobrevida após PC. Os desfibrilhadores podem ser automáticos, manuais ou terem as duas modalidades. A escolha deve depender das competências dos profissionais que trabalham nessa área. Quando justificado o ideal é o desfibrilhador com capacidade para as duas modalidades. A importância de não interromper as compressões torácicas Em todo o manual se reforça a importância de iniciar precocemente e manter compressões torácicas sem interrupção O reanimador só deve interromper as compressões para analisar o ritmo e administrar o choque, devem do estar preparado para reiniciar de imediato as compressões imediatamente a seguir ao choque.

Figura 6.6 Manter as compressões torácicas durante a colocação das pás auto-adesivas Se há dois reanimadores, um inicia SBV enquanto o outro coloca os eléctrodos, sem interromper as compressões (Figura 6.6). O operador do DAE deve



estar preparado para administrar o choque logo que a análise do ritmo reconheça um ritmo desfibrilhável, assegurando-se ao mesmo tempo de que ninguém está em contacto com a vítima. O reanimador isolado deve treinar a prática de SBV eficaz em articulação com a operação do DAE. Programa de acesso público à desfibrilhação Presume-se que estes programas de acesso público à desfibrilhação aumentem o número de vítimas reanimadas com SBV e desfibrilhação precoces, praticados pela primeira testemunha, no local, e por essa via melhore a sobrevida das vítimas de PC extra-hospitalar. Estes programas exigem resposta prática e organizada de reanimadores treinados e equipados para reconhecerem situações de emergência, activarem os sistemas de emergência médica (ambulâncias) iniciarem SBV e usarem DAE. Os programas que incluíam DAE, envolvendo leigos em aeroportos, casinos, aviões e estudos envolvendo polícias na primeira resposta obtiveram taxas de sobrevida de 49-74%. Esses programas devem incluir:

Capacidade de resposta pragmática e planificada; Treino dos operacionais em SBV e DAE; Articulação com o sistema de emergência médica

(ambulâncias) local; Programas de auditoria e melhoria contínua de

qualidade; Os programas de acesso público à desfibrilhação têm maior probabilidade de melhorar a sobrevida por PC se se localizarem em áreas em que o colapso das vítimas seja testemunhado. São candidatas a este critério as situações em que: ocorra uma PC em pelo menos cada 2 anos (aeroportos, casinos pavilhões desportivos). Cerca de 80% das PC ocorrem na residência ou ambientes privados o que é, à partida uma importante limitação para a influência que estes programas têm na mortalidade. Sequência para a utilização do DAE: 1. garantir a segurança da vítima e testemunhas; 2. Se vítima não responde e não respira normalmente

Mandar buscar o DAE e chamar a ambulância ou activar o sistema de emergência; se não houver mais ninguém o próprio faz estas funções;

3. Iniciar SBV Segundo as recomendações (capítulo 2). 4. Logo que chegue o desfibrilhador:

Ligar o desfibrilhador e conectar os eléctrodos. Se há mais do que um reanimador o SBV continua enquanto se fazem estas operações; Seguir os comandos sonoros e visuais; Garantir que ninguém toca na vítima enquanto o DAE analisa o ritmo;

Figura 6.7 Operar um DAE e fazer SBV eficaz 5A Se o choque estiver indicado:

Assegurar que ninguém toca na vítima (Figura 6.7 – em cima). Pressionar o comando em conformidade com as instruções (os DAE automáticos administram o choque automaticamente) (Figura 6.7 – ao meio). Prosseguir de acordo com as instruções do DAE;

5B. Se o choque NÃO estiver indicado: Retomar de imediato SBV com 30 compressões: 2 ventilações) (Figura 6.7 – em baixo). Prosseguir de acordo com as instruções do DAE;

6. Seguir as instruções do DAE até:



Chegar ajuda qualificada (e ambulância, equipa de reanimação) e tomar conta da ocorrência; A vítima iniciar respiração normal; O reanimador ficar exausto

Na mala do DAE deve existir:

Tesoura forte para cortar a roupa da vítima e aceder ao tórax de imediato; Lâmina ou aparelho de tricotomia para cortar os pelos do peito.

O algoritmo da DAE A Figura 6.8 mostra o algoritmo de DAE, que se dirige ao reanimador leigo em ambiente extra-hospitalar. Os profissionais de saúde, em consonância com a política local, além do uso do DAE devem considerar:

Avaliação do pulso e sinais de vida; Activação da equipa de emergência / reanimação; Pesquisa e tratamento de situações potencialmente reversíveis; Uso de outras intervenções (entubação traqueal, colocação de acesso iv, administração de fármacos), incluídas no algoritmo de SAV (capítulo 3).

Desfibrilhadores manuais Os desfibrilhadores manuais (Figura 6.9) têm algumas vantagens sobre os DAE. Permitem que o operador diagnostique o ritmo e choque de imediato sem esperar pela análise do DAE, o que minimiza o tempo de interrupção das compressões torácicas. Os desfibrilhadores têm frequentemente outras funcionalidades como a possibilidade de administrar choque sincronizado e pacing externo. A grande desvantagem é que exigem operadores treinados e experientes.

Figura 6.9 Desfibrilhador manual

Sequência para uso de desfibrilhadores manuais É parte integral do algoritmo de SAV (capítulo 3): 1. Confirmar a paragem cardíaca (PC) – avaliar a

respiração e simultaneamente pesquisar pulso e sinais de vida;

2. Confirmar a FV/TVsp no monitor do ECG, com as pás manuais ou auto-adesivas, tal como se descreve nos passos 3 e 4;

3. Adaptar as placas auto-adesivas ou por gel no tórax da vítima – abaixo da clavícula direita e na linha médio axilar esquerda ao nível da ponta do coração (posição de V6). Se há mais de um reanimador, fazer SBV durante estas operações

4. Quando se usam pás manuais devem-se fixar na parede do tórax com firmeza (Figura 6.10).

Figura 6.10 Aplicar as pás com firmeza sobre o gel 5. Seleccionar a energia recomendada (150-200 J para

as ondas bifásicas ou 360 J para as monofásicas no primeiro choque. Nos seguintes administrar 150-360 J para os bifásicos e 360 J para os monofásicos).

6. Assegurar que não há fluxos elevados de O2 a passar pela zona de descarga eléctrica;

7. Avisar todos os presentes para se afastarem e carregar o desfibrilhador;

8. Olhar rapidamente em volta para garantir que todos se afastaram;

9. Administrar o choque; 10. Minimizar o intervalo entre a interrupção das

compressões e o choque que deve ser <10 segundos;

11. Quando se usam pás manuais voltar a pousá-las no desfibrilhador;

12. Reiniciar de imediato SBV 30:2, sem avaliar o ritmo nem pesquisar pulso;



13. Manter SBV durante 2min, interromper momentaneamente para avaliar o ritmo no monitor;

14. Se tem FV/TV, repetir a sequência de 4-12 e administrar novo choque se a FV/TV persistir;

15. Manter SBV mais 2min e voltar a avaliar o ritmo; 16. Se a FV/TV persiste administrar 1mg de adrenalina

iv, seguida de um terceiro choque e mais 2min de SBV;

17. Repetir a sequência se a FV/TV persistir; 18. Repetir a administração de adrenalina em ciclos

alternados (com intervalos de cerca de 3-5min); 19. Depois do terceiro choque considerar a indicação

para administrar 300mg de amiodarona iv; 20. Se surgir actividade eléctrica organizada, pesquisar

pulso / sinais de vida se estiverem presentes iniciar cuidados pós-reanimação. se NÃO estiverem presentes passar para o algoritmo dos ritmos NÃO desfibrilháveis;.

21. Se surge assistolia manter SBV e continuar o algoritmo para ritmos NÃO desfibrilháveis.

Desfibrilhação pré-hospitalar Há estudos recentes que sugerem que a seguir a uma PCR prolongada a probabilidade de sucesso da desfibrilhação é maior se a reanimação se iniciar por um período de SBV antes de tentar a desfibrilhação. Por isso se recomenda que se a PCR ocorreu há mais de 5min, a reanimação deve iniciar-se por 2min de SBV. O mais frequente é que ninguém saiba, ao certo, há quanto tempo ocorreu a PCR e pode ser mais fácil se os operacionais da emergência pré-hospitalar iniciarem a reanimação com dois minutos de SBV em todos os casos em que não foram eles a presenciar o colapso. Cardioversão sincronizada Quando se administrar um choque para tratar fibrilhação auricular ou taquidisritmias ventriculares (excepto TVsp), o choque deve ser sincronizado, com a intenção de evitar o fenómeno R em T (que o choque caia em cima da fase vulnerável da onda T) e desta forma reduzir o risco de precipitar uma FV. A maioria do desfibrilhadores manuais têm possibilidade de sincronização. O procedimento nestas cardioversões é idêntico ao da desfibrilhação, mas quando se acciona o botão da descarga há um discreto atraso até à descarga do choque para que este só ocorra sobra a onda R seguinte. É óbvio que as pás do desfibrilhador devem estar bem fixas e firmes durante este período. A cardioversão sincronizada é eficaz no tratamento das taquicardias, mas o doente deve ser sedado / anestesiado se estiver acordado.

Há desfibrilhadores que exigem a reprogramação da sincronização de todas as vezes que se faz a cardioversão. Mas há desfibrilhadores nos quais a sincronização fica em “on” se não for desligada. É preciso ter muito cuidado com estes desfibrilhadores porque se a sincronização estiver no “on” e o doente (o mesmo ou o seguinte) estiver em fibrilhação ventricular, o desfibrilhador NÃO descarrega quando se acciona o botão do choque porque não reconhece ondas R para sincronizar. Pacemakers cardíacos e desfibrilhadores / cardioversores implantáveis (DCI) Nos doentes com desfibrilhadores/cardioversores implantáveis (DCI) é preciso muito cuidado com a colocação das pás de desfibrilhação e eléctrodos, porque apesar de os aparelhos modernos terem circuitos de segurança / protecção a corrente pode viajar pelo cabo do desfibrilhador ou pelo próprio aparelho e causar queimaduras nos pontos de contacto do eléctrodo com o miocárdio. Se isto acontecer fica uma cicatriz nesse local e a resistência ao estímulo eléctrico do DCI pode aumentar, com consequente aumento do limiar de despolarização do DCI. Os eléctrodos do desfibrilhador devem ser colocados a 12-15cm do pacemaker para minimizar esse risco. Se a reanimação for eficaz é necessário testar o funcionamento do Decidistes a operacionalidade do DCI e voltar a testar pelo menos cada 12 meses. Mensagens a reter: 1. A desfibrilhação precoce é o único tratamento

eficaz para restabelecer a circulação espontânea eficaz no doente em fibrilhação ventricular:

2. A interrupção das compressões para desfibrilhar

deve durar o mínimo de tempo possível; 3. Os desfibrilhadores bifásicos modernos têm uma

eficácia ao primeiro choque muito elevada; 4. Aplicar um choque único entre cada 2min de SBV

com 30:2 enquanto persistir ritmo desfibrilhável. Bibliografia adicional

International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 203-211.

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Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S25- S37.



Capítulo 7. Administração de fármacos Objectivos Compreender

Porque é necessário dispor de acesso iv durante a reanimação; Qual o material necessário para assegurar um acesso venoso; Vantagens e inconvenientes dos acessos vasculares periféricos e centrais; Complicações potenciais da cateterização venosa; Como utilizar as vias intra-óssea e endotraqueal para administrar fármacos.

Introdução Durante a reanimação é necessário ter acesso venoso para:

Administrar fármacos iv, Administrar fluidos iv; Colher sangue apara análise; Implantar pacemaker transvenoso.

A mais utilizada durante as manobras de SAV, é a via iv, mas se não for possível conseguir acesso iv, é possível administrar fármacos por via endotraqueal ou intra-óssea. Acessos intravenosos A via iv é a mais fiável das vias de administração de fármacos durante a reanimação. Se já existir um acesso iv, confirma-se se está permeável e é esse que deve ser utilizado em primeiro lugar. O acesso venoso central é a forma mais eficaz e rápida de aceder à circulação central, mas a sua colocação requer perícia e tem risco de complicações. Se já estiver colocado um cateter venoso central é esse que deve ser utilizado, caso contrário é mais rápido e seguro, durante a reanimação cateterisar um acesso periférico. A velocidade de administração dos fármacos pode ser acelerada dando um bolus de 20mL de soro fisiológico depois da administração iv do fármaco e de seguida elevando o membro para facilitar a sua progressão para circulação central. Equipamento

O tamanho do cateter e dado pelo calibre. Há duas classificações para o calibre:

Cateteres com guia metálico (G), em que os maiores têm menor G;

French gauge (FG): que se refere ao diâmetro externo em milímetros e que significa que quanto maior for o FG maior é o diâmetro;

Cateter sobre agulha É o modelo mais frequente, existe em diversos calibres com versões para cateterização periférica e central. Todos os cateteres têm conexões standard tipo “Luer-lock” e alguns têm também uma via para administração de fármacos com válvula para injectáveis. Cateteres tipo Seldinger São usados essencialmente para cateterização de vasos centrais. Punciona-se a veia com uma agulha fina, através da qual se introduz um guia metálico flexível. Com este processo introduzem-se cateteres de grande calibre com maior segurança. Acessos para veias periféricas Na maioria das vezes utilizam-se as veias superficiais dos membros superiores (Figura 7.1). A jugular externa é outra excelente alternativa e nos doentes em paragem cardíaca está muitas vezes ingurgitada. As veias femurais também permitem administrar os fármacos mais depressa do que pelos acessos periféricos.

Figura 7.1 Colocação de acesso venoso periférico O calibre do cateter depende dos objectivos para que é colocado. Quando se querem administrar grandes



volumes depressa escolhem-se cateteres de calibre largo: 14 ou 16 G. É muito importante fixar bem as cânulas porque durante as manobras de reanimação, saem facilmente do sítio.

Figura 7.1 Injecção iv pela porta acessória para administração de fármacos A cateterização deve ser feita cumprindo as precauções universais (luvas, …), sem esquecer de colocar rapidamente a agulha metálica no contentor de segurança. Veia jugular externa A jugular externa é facilmente identificável e acessível, no pescoço. Percorre um trajecto, superficial, coberto apenas pela pele, fascia e a fina camada muscular do platisma. Segue uma orientação para baixo e para a frente do ângulo da mandíbula, em direcção à porção média da clavícula (Figura 7.2).

Figura 7.2 Anatomia da veia jugular externa direita Cateterização da jugular externa

É relativamente simples: Fazer ligeira extensão do pescoço (15º), para ajudar a preencher a veia; Com um dedo comprimir a porção distal da jugular externa, imediatamente acima da clavícula, para a veia ficar mais túrgida com a acumulação do sangue; É mais seguro puncionar a veia com a técnica de Seldinger;

Veia femural A veia femural corre em posição interna e paralela à artéria. Durante a paragem cardíaca a ausência de pulso pode tornar difícil a localização da veia. O pulso gerado pelas compressões torácicas pode ser uma ajuda para superar essa dificuldade. Complicações Na maioria, as complicações da punção percutânea, destas veias, são minor: Complicações precoces:

Cateterização falhada. É preferível tentar a primeira punção pela extremidade mais distal do membro, para que não haja extravasamento de fluído e medicamentos no caso de se conseguir depois uma punção venosa eficaz em posição distal à perfuração venosa falhada. A eficácia é proporcional à experiência do operador a puncionar veias. Hematoma: secundário à cateterização falhada, que não foi seguida de compressão adequada para prevenir o extravasamento de sangue pelo local de perfuração da veia, o que é agravado se garrotar acima desse local para puncionar noutro local; Extravasamento de fluidos e fármacos, na maioria das vezes porque não é feito o diagnóstico de que a cânula está fora da veia. Quando há extravasamento essa cânula não deve voltar a ser utilizada. A extensão das lesões tecidulares depende do que extravasou; Lesão de outras estruturas locais: por má técnica, falta de conhecimentos de anatomia, … Embolia gasosa: por entrada de ar para veia durante a cateterização. É improvável em cateterizações periféricas, mas possível na cateterização da jugular externa, em particular se o doente estiver com a cabeça, mais elevada do que o local da punção e a veia está sob “pressão sub-atmosférica” (fase da inspiração com pressões “pressão sub-atmosféricas”). Pode ser fatal se não for reconhecida; Laceração da cânula, com risco de deixar fragmentos em circulação. Na maioria dos casos é causada pela reintrodução da agulha metálica dentro



da cânula, depois de a ter retirado. Esta manobra nunca deve ser feita. A cânula deve ser retirada na totalidade e a punção tentada noutro sítio.

Complicações tardias:

Tromboflebite, geralmente causada por concentrações de fármacos, de fluidos com pH ácido, alcalino ou com osmolaridade elevada; Celulite, geralmente causada por falha na assépsia, durante a cateterização, uso prolongado ou extravasamento venoso;

Acessos venosos centrais Quando há dificuldade de acesso aos vasos periféricos colapsados os centrais são uma alternativa. Os fármacos administrados por esta via chegam mais depressa ao coração. Mas a reanimação tem de ser interrompida para a cateterização e são vasos que passam ao lado das grandes artérias, nervos e outras estruturas vitais, fáceis de lesar por uma cateterização mais intempestiva ou menos correcta. Por isso exige maior experiência e só deve ser feita por peritos experientes. Administração de fármacos por via intra-óssea Quando os acessos venosos são difíceis ou impossíveis, considerar a via intra-óssea. Apesar de considerada a via alternativa para a criança, também pode ser usada no adulto, já que os fármacos administrados por esta via atingem concentrações séricas adequadas ao fim do mesmo tempo que as injecções por veias centrais e mais depressa e fiável do que os administrados por via endo-traqueal. Contudo, no adulto, o volume de fluidos possível de perfundir por esta via poder ser insuficiente para corrigir a hipovolemia. Permite ainda colher sangue medular para estudo electrolítico, hematócrito e gasometria. No adulto o melhor sítio para punção intra-óssea é a face antero-interna da tíbia 2cm abaixo da tuberosidade tibial. Há várias agulhas para punção intra-óssea (Figura 7.3).

Figura 7.3 Agulha intra-óssea Administração de fármacos por via traqueal Há situações em que é necessária alternativa ao acesso iv (hipovolemia extrema com colapso venoso, toxicodependentes iv, ausência de peritos para colocar acesso central). Há fármacos que podem ser administrados por via endotraqueal:

adrenalina, atropina, lidocaína e naloxona

Outros não podem ser administrados por via endotraqueal como a: amiodarona, sulfato de magnésio, sais de cálcio e bicarbonato de sódio. Para atingir níveis terapêuticas por via endotraqueal, os fármacos devem ter o triplo da dose iv, em 10-20mL de SF ou água para injectáveis, administradas dentro do tubo traqueal. Ex: adrenalina 3mg em 10-20mL de SF ou água ppi. Uma boa solução alternativa são as seringas pré-preparadas. Não é possível nem recomendado administrar fármacos pela máscara laríngea, porque a maior parte do fármaco fica depositado na laringe. Mensagens a reter: 1. Pode-se obter um bom acesso vascular com uma

cânula numa veia periférica; 2. No início da reanimação, se já existir acesso

venoso periférico, funcionante, é esse que deve se utilizado;

3. O acesso venoso central permite que os

fármacos cheguem ao coração mais depressa mas, para serem colocados, exigem equipamento específico e peritos treinados;



4. Nos casos em que é impossível obter acesso venoso, considerar a possibilidade de administrar fármacos por via endo-traqueal (ajustando a dose) e/ou intra-óssea;

5. A via intra-óssea é mais fiável do que a via endo-

traqueal. Bibliografia adicional

International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced Life Support. Resuscitation 2005;67:213-247.

Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1: S39-S86.



Capítulo 8. Fármacos Objectivos Conhecer

Indicações, dose e modo de acção dos fármacos utilizados durante a paragem cardíaca; Precauções especiais ou contra indicações para o uso destes fármacos;

Introdução São poucos os fármacos com indicação para serem administrados na paragem cardíaca e a evidência científica que suporta o seu uso é limitada. Os fármacos só têm lugar depois de estarem asseguradas compressões torácicas e a ventilação e quando indicado, ter sido tentada a desfibrilhação. Sempre que possível, devem ser utilizadas seringas pré-cheias, para apressar e facilitar a administração em tempo oportuno. Neste capítulo disponibilizam-se as informações necessárias para o uso destes fármacos, mas a actualização científica não dispensa a consulta das recomendações do fabricante. Oxigénio Sempre que possível administrar O2, em concentrações elevadas, aos doentes em paragem cardíaca, com a intenção de atingir a concentração normal de O2, no sangue periférico logo que seja restabelecida a circulação espontânea (RDCE) e durante o tratamento das disritmias péri-paragem. Titular as necessidades em O2, depois da RDCE em função da saturação da hemoglobina capilar. Adrenalina

Indicações Dose PCR de todas as etiologias 1mg iv ou IO cada 3-5min

Utilização Habitualmente usam-se diluições:

1 para 10 000 (10mL desta preparação têm 1mg de adrenalina e cada mL tem 100mcg de adrenalina);

1 para 1 000 (1mL desta preparação tem 1mg de adrenalina);

Se durante a PCR não existirem acessos venosos nem intra-ósseo, administrar 3 mg em 10-20 mL de SF

dentro do tubo traqueal. A absorção traqueal é muito variável e aleatória. Actuação É uma amina simpaticomimética, com acção e efeito directo quer nos receptores α quer nos β. Nas doses utilizadas na reanimação estimula tanto os receptores α1 como os α2, provocando vasoconstrição. Aumenta a resistência vascular periférica, durante a reanimação, melhorando a perfusão coronária e cerebral. Quando o coração volta a bater a adrenalina provoca taquicardia por estimulação dos receptores β aumenta força de contracção do miocárdio, o que pode ser um problema porque aumenta o consumo de O2 e pode agravar a isquemia. O efeito β-adrenérgico pode aumentar o fluxo cerebral e é independente do efeito α -vasopressor. É arritmogénica porque aumenta a excitabilidade miocárdica, em particular se este está em hipóxia e/ou hipoperfusão, de tal forma que na fase pós-reanimação pode precipitar a recidiva da FV. Amiodarona

Indicações Dose FV/TVsp refractárias 300mg iv Utilização Administra-se na dose de 300mg iv se ao fim do 3º choque persistir a FV/TVsp. Deve estar pré-preparada, para este fim, em seringa com SG5% até 20mL. Pode casuar tromboflebites pelo que deve ser administrada por cateter central se já estiver colocado, caso contrário, em contexto de PCR pode ser administrada em bolus por via periférica, seguida de um bom flash de SG 5%. Actuação É um anti-arrítmico, estabilizador de membrana que aumenta a duração do potencial de acção e o período refractário quer ao nível da aurícula quer do ventrículo. Lidocaína

Indicações Dose FV/TVsp se não existir Amiodarona 300mg iv



Utilização Se não houver Amiodarona e a FV/TVsp persistir depois de 3 choques, considerar a administração de 100mg (1-1,5 mg /Kg-1). O Bolus pode ser repetido, na dose de 50 mg se necessário, sem ultrapassar os 3 mg /Kg-1. Como é metabolizada no fígado, a semi-vida está prolongada em caso de redução da perfusão hepática tal como sucede nos estados de baixo débito, na insuficiência hepática e nos velhos. Durante a paragem cardíaca as doses séricas podem ser muito elevadas, mesmo depois de administrada uma só dose. Torna-se menos eficaz se houver hipokalémia e hipomagnesemia, pelo que se estas forem conhecidas devem ser corrigidas. Actuação Reduz a automaticidade ventricular e suprime a actividade ectópica ventricular. Aumenta o limiar da FV Em sobre dosagem produz parestesias, sonolência, estados confusionais e mioclonias que podem progredir até às convulsões. Nesta situação a perfusão deve ser imediatamente interrompida. A Lidocaína deprime a contractilidade do miocárdio. Sulfato de magnésio

Indicações Dose FV/TVsp, refractária, na presença de hipomagnesemia

2 000mg iv em bolus

Utilização Em caso de FV/TVsp, refractária aos choques considerar, um bolus inicial de 2 000mg de Lidocaína iv (4mL de sulfato de Mg a 50% = 8mmol). Esta dose pode ser repetida 10-15min depois. Actuação É um substrato importante para muitas enzimas, em particular as que são responsáveis por gerar energia no músculo. Reduz a libertação de acetilcolina na transmissão neuromuscular e reduz a sensibilidade da placa motora distal. O magnésio deprime a função muscular incluindo a miocárdica, porque actua como antagonista fisiológico do cálcio, tal como o potássio também faz. A hipomagnesemia está muitas vezes associada a hipokalémia, podendo funcionar como factor facilitador de arritmias incluindo a PCR. As situações com hipomagnesemia não são raras em contexto hospitalar

e o mais frequente é coexistirem com outras alterações electrolíticas, em particular hipokalémia, hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia. Outros fármacos Como acontece com a maioria dos fármacos utilizados em contexto de reanimação, as provas de que são benéficas, são limitadas, incluindo o uso por rotina de: atropina, cálcio e bicarbonato de sódio Atropina

Indicações Dose Na assistolia 3mg iv – dose única Na AEsp com bradicardia < 60min-1 3mg iv – dose única

Utilização Não há evidência conclusiva de que a atropina seja eficaz, mas há relatos de sucesso ocasionais e é improvável que prejudique os doentes em PCR. A dose recomendada para o adulto, quer em assistolia quer com AEsp com bradicardia < 60 min-1, é de 3mg iv em dose única. Actuação A atropina antagoniza os efeitos neurotransmissores da acetilcolina nos receptores muscarínicos. Bloqueia a acção do nervo vago (vagolítica), quer a nível sino-auricular (SA) quer a nível aurículo-ventricular (AV), aumentando a actividade sinusal e facilitando a passagem AV do estímulo eléctrico. Tem como efeitos secundários: turvar a visão, secar a pele e mucosas, risco de retenção urinária, que. em contexto de PCR, não são relevantes. Quando administrada iv pode precipitar um estado confusional. Em contexto de paragem cardíaca, a midríase fixa não deve ser atribuída à atropina. Cálcio

Indicações Dose AEsp causada por:

Hipokalémia; Hipocalcemia Intoxicação com bloqueadores dos canais de Ca

10mL de cloreto de Ca a 10% iv

Utilização Pode provocar bradicardia e precipitar disritmias. Em contexto de PCR pode ser administrado em bolus iv



directo, mas se há circulação espontânea deve ser dado lentamente. As soluções de Ca e as de bicarbonato de sódio são incompatíveis, pelo que não podem ser administradas em simultâneo pela mesma via. A dose inicial é 10 mL de cloreto de Ca a 10% (6.8 mmol Ca++) que pode ser repetida se necessário. Actuação O cálcio é essencial nos mecanismos celulares subjacentes à contractilidade do miocárdio. Há muito poucos dados suportando a eficácia da administração de Ca na maioria dos casos de PCR e os elevados níveis atingidos, a seguir à injecção iv podem ser eventualmente prejudiciais para o miocárdio além de poderem comprometer a recuperação cerebral. POR isso só se deve administrar Ca com indicações precisas e específicas. Bicarbonato de sódio

Indicações Dose Hiperkalémia com risco de vida; Paragem cardíaca associada a Hiperkalémia

50mL de bicarbonato de sódio a 8,4% iv

Intoxicação por anti-depressores tricíclicos

50mL de bicarbonato de sódio a 8,4% iv

Utilização NÃO se recomenda o uso de bicarbonato de sódio, por rotina, nas PCR, em particular extra-hospitalares, nem depois da RDCE. Nas PCR associadas a Hiperkalémia ou intoxicação por anti-depressores tricíclicos administrar 50mL de bicarbonato de sódio a 8,4%, dose que pode ser repetida de acordo com a situação clínica e com os resultados das gasometrias de sangue arterial, seriadas. Há autores que recomendam a administração de bicarbonato quando o pH < 7,1, o que é discutível. Actuação Efeitos do bicarbonato de sódio:

Produz CO2 que difunde para dentro das células e agrava a acidose intracelular; Tem efeitos inotrópicos negativos no miocárdio isquémico; Desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda e por isso dificulta a libertação do O2 para os tecidos; É osmoticamente activo, provocando sobrecarga de sódio num contexto em que a circulação cerebral já está comprometida;

A acidose ligeira provoca vasodilatação o que melhora a circulação cerebral. Em teoria, a correcção total do pH do sangue reduz a circulação cerebral num momento crítico; Como o bicarbonato é metabolizado em CO2 a eliminar pelos pulmões, é necessária uma hiperventilação relativa desse doente.

Por todas estas razões a acidose tem de ser grave para justificar a administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação por PCR. Fluidos Hipovolemia é uma causa potencial de PCR, reversível. Em caso de suspeita de hipovolemia administrar soro fisiológico ou solução de Hartman. Não há vantagens claras no uso de colóides. Não utilizar Soros Glicosados, porque transudam imediatamente para o 3º espaço com risco de provocar hiponatremia, hipo-osmolaridade, hiperglicemia tudo factores que podem piorar o prognóstico pós PCR. Nos casos em que há indicação cirúrgica com intenção curativa:

trauma, pós-operatórios, ruptura de aneurismas da aorta abdominal, ruptura de gravidez ectópica,

a perfusão deve ser lenta desde que haja um pulso palpável. Neste contexto volume e líquidos a mais podem aumentar a hemorragia e hemodiluir os factores de coagulação. Mensagens a reter: 1. Os fármacos, em contexto de PCR, têm papel

secundário face às tentativas de desfibrilhação e ao SBV correcto (compressões torácicas eficazes e ventilação) assim como ao oxigénio;

2. Não há prova de que nenhum dos fármacos

utilizados na reanimação influencie o resultado a longo prazo.


International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39-S86.



Capítulo 9. Cuidados pós-reanimação Objectivos Compreender

A necessidade de manter a reanimação depois da recuperação da circulação espontânea (RDCE); A necessidade de manter a monitorização e prosseguir a investigação; Como proceder à transferência do doente em segurança; A necessidade de assegurar que a função dos órgãos nobres, depois da PCR, seja optimizada; Como avaliar o prognóstico pós-PCR.

Introdução Os procedimentos descritos para o suporte de vida imediato podem ter sucesso antes da chegada da ajuda. O objectivo imediato é o retorno da circulação espontânea (RDCE) mas o objectivo final da reanimação é o retorno do doente a um ritmo cardíaco estável, hemodinamicamente estável e com função neurológica idêntica à que tinha antes da PCR. A qualidade do tratamento no período pós-reanimação é determinante para o resultado final. Os cuidados pós-reanimação começam com a recuperação de débito cardíaco espontâneo, mas logo que o doente esteja estabilizado deve ser monitorizado e prosseguir tratamento e investigação na área diferenciada mais apropriada para essa situação, que pode ser uma área de cuidados intensivos ou intermédios, recorrendo à ajuda de peritos em lidar com situações pós-PCR. Manter a reanimação O princípio geral é sempre o de manter a sequência ABCDE, descrita no capítulo 1, qualquer que seja a fase e o destino do doente.. A - Via aérea B - Respiração Objectivo: assegurar a permeabilidade da via aérea e uma ventilação e oxigenação adequadas. O doente vítima de PCR, que responde de imediato ao tratamento, ex:: FV testemunhada que reverte de imediato para ritmo sinusal, pode retomar de imediato a função cerebral prévia. Um doente nestas condições não precisa de entubação traqueal, nem ventilação mecânica, mas necessita de O2, administrado por máscara facial. .

Outros doentes podem não recuperar de imediato o seu estado neurológico prévio, mesmo depois de uma reanimação rápida e sucedida. Quer a hipóxia quer a hipercapnia contribuem para precipitar nova PC e para as lesões neurológicas secundárias. Por isso nos doentes com deterioração do nível de consciência é de considerar a indicação para entubação e ventilação mecânica, o que exige ajuda de peritos qualificados. Observar o doente verificando se a expansão torácica e a auscultação dos pulmões são adequadas e simétricas:

O tubo traqueal pode estar demasiado introduzido, no brônquio direito e não ventilar à esquerda; Podem ter ocorrido fracturas costais durante a reanimação e haver complicações associadas como:

pneumotórax (traduzido por hipofonese ou ausência de sons respiratórios); retalho costal, com ”vollet”;

Podem surgir sinais esteto-acústicos traduzindo edema pulmonar ou aspiração bronco-pulmonar;

Drenar o estômago com sonda naso ou oro-gástrica, em particular se foi feita ventilação boca a boca ou máscara-boca. Diminui a pressão sobre o diafragma e contribui para prevenir a aspiração do conteúdo gástrico; Se o doente foi entubado e recupera a consciência, respirando normalmente depois de recuperada a circulação espontânea, considerar a extubação, porque os acesso de tosse e desconforto provocados pelo tubo traqueal aumentam a libertação de catecolaminas endógenas, que são arritmogéneas e hipertensoras. Antes de extubar administrar O2 em alta concentração, assegurar que há sistema de aspiração pronto e a funcionar eficazmente. Se a extubação não está indicada, o doente deve ser sedado para optimizar a ventilação e o conforto. C - Circulação Objectivo: manter ritmo e débitos cardíacos adequados à boa perfusão dos órgãos vitais. A seguir à PCR o doente pode persistir em instabilidade hemodinâmica, pelo que deve ficar com monitorização contínua do ECG, bem como registo do pulso, pressão arterial e avaliação dos sinais de perfusão periférica:



temperatura, cor da pele e extremidades e tempo de preenchimento capilar. A existência de marcada turgescência jugular no doente em posição semi-sentada, sugere disfunção ventricular direita. A presença de sinais de edema pulmonar (crepitações à auscultação nas zonas pendentes, sinais de esforço respiratório e expectoração arejada e rosada) sugere disfunção esquerda. É necessário ECG de 12 derivações. A presença de alterações do ST ou BCRE (bloqueio completo de ramo esquerdo) de novo, em doente com clínica sugestiva de EAM (enfarte agudo do miocárdio), são indicação para tratamento de reperfusão coronária: quer trombólise quer intervenção coronária percutânea. D - Disfunção E- Exposição Objectivo: avaliar a função neurológica, com a intenção de verificar se há doença médica ou cirúrgica associada, que possa ter contribuído para a PCR e que necessite de intervenção imediata. Apesar de a maioria das PC serem primariamente de causa cardíaca, há outras causas a considerar como: hemorragia maciça, insuficiência respiratória, em particular em contexto hospitalar. A avaliação dos outros órgãos e sistemas tem a intenção de identificar tratamentos adicionais de que o doente precise nesta fase. Avaliar e registar o nível da consciência pela escala de coma de Glasgow (máxino=15, mínimo=3), se bem que não seja imediatamente necessário, para o tratamento, nesta fase

Escala de Coma de Glasgow Abertura dos olhos Espontânea 4

À fala 3 À dor 2 Não responde 1

Melhor resposta verbal Espontânea 4 À fala 3 À dor 2 Não responde 1

Melhor resposta motora Cumpre ordens 6 Localiza 5 Flexão normal 4 Flexão normal 3 Extensão 2 Não responde 1

Avaliação secundária Anamnese Objectivo: estabelecer o estado de saúde prévio à PCR e saber a medicação que fazia. Deve-se obter o mais depressa possível uma história detalhada, que pode obter contributos importantes dos que socorreram o doente em primeira linha, dos familiares e dos conviventes. Interessa saber especificamente se houve manifestações de doença cardíaca. Nos casos em que tal pareça improvável considerar alternativas, incluindo intoxicações, hemorragia sub-aracnoideia. Procurar saber especificamente se:

a paragem foi presenciada, se ouve manobras de reanimação quanto tempo depois da paragem se iniciaram, que resultados tiveram e quanto tempo duraram.

Na medida em que são factores que afectam o prognóstico. Monitorização Objectivo: avaliar em contínuo o funcionamento dos principais órgãos e reconhecer a sua evolução. Iniciar a monitorização do ECG, Sat O2, pressão arterial e frequência cardíaca o mais depressa possível. Com a chegada da equipa de reanimação / emergência podem ser instituídos outros parâmetros de monitorização: capnometria, pressões invasivas, … Investigações Na fase imediatamente a seguir à PCR podem ser identificados vários parâmetros anormais, sendo necessário analisar dados bioquímicos e cardiológicos:

Tabela 9.2 – investigações a seguir a uma PCR Hemograma completo

Excluir a possibilidade de anemia e Identificar os valores basais à admissão

Bioquímica Definir o estado da função renal, electrólitos: K+, Mg++, Ca++, Na+ Cl- Glicemia Enzimas do miocárdio seriados

ECG de 12 derivações

Para identificar sinais de: isquemia aguda do miocárdio, isquemia antiga, ritmo cardíaco à admissão

Rx de tórax Para identificar: Posição do tubo traqueal e gástrico, Identificar a posição dos acessos vasculares centrais e complicações potenciais,

Excluir sinais sugestivos de insuficiência cardíaca



esquerda, Pesquisar sinais sugestivos de aspiração bronco-pulmonar,

Estabelecer a forma tamanho do coração e a morfologia pulmonar à admissão.

Gasometria de sangue arterial

Verificar se a oxigenação e ventilação são adequadas,

Identificar e corrigir as possíveis alterações ácido-base.

Transferência do doente Objectivo: fazer com que a transferência do doente ocorra em segurança, do local da observação até ao local de destino. A seguir ao período de reanimação e estabilização inicial o doente deve ser transferido para o local de destino: UCI, unidade intermédia, bloco operatório… A decisão de transferir só deve acontecer depois de discutir o caso com o Sénior do local de destino A monitorização já estabelecida deve continuar e é necessário assegurar que todos os cateteres, drenos, tubos estão bem fixos e seguros. Fazer uma reavaliação global do funcionamento de todos estes utensílios antes da partida. Confirmar que a equipa de transferência tem condições para aspirar o doente, para oxigenar e ventilar (se necessário) para monitorização cardíaca e desfibrilhação (se necessário), de forma a corresponder a qualquer alteração imprevista. A Sociedade Português de Cuidados Intensivos publicou recomendações para o transporte de doentes críticos, com indicações sobre pessoal, equipamento e condições de transferência. Prevenir e optimizar as disfunções de órgão Objectivo: optimizar as disfunções de órgão e prevenir lesões secundárias, a qual depende da capacidade de optimizar o fornecimento de O2. O coração e o sistema cardio-circulatório Depois de recuperar a PCR é frequente a existência de instabilidade cardio-circulatória, traduzida por hipotensão, disritmia e sinais de baixo débito. A maioria dos casos de disfunção miocárdica é consequência do período de hipoperfusão hipóxica e tende a recuperar em 24-48h. O objectivo: pressão arterial normal, refere-se à pressão arterial normal para esse doente concreto (necessária para assegurar boa perfusão dos órgãos periféricos: diurese). Cérebro e recuperação neurológica

Perfusão cerebral O restabelecimento de circulação eficaz provoca de imediato um período de hiperémia cerebral, 15-30 min depois, o que se vê é um estado de hipoperfusão generalizada. Perde-se a capacidade de auto-regulação da circulação cerebral deixando o cérebro à mercê do valor da pressão arterial média. Nestas circunstâncias os períodos de hipotensão lesam seriamente o cérebro, agravando ainda mais as lesões pré existentes. É importante tentar manter a pressão arterial nos níveis normais para esse doente. Controlo das convulsões Em 5-15% de todos os adultos que recuperam a circulação cerebral eficaz pós-PCR e em cerca de 40% de todos os doente em coma há convulsões e/ou mioclonias. As convulsões, por si só aumentam o metabolismo cerebral em cerca de 4X. As convulsões prolongadas provocam lesão cerebral e devem ser controladas com benzodiazepinas, fenitoína, propofol ou barbitúricos. Qualquer um destes fármacos pode provocar hipotensão, que deve ser corrigida de imediato. As convulsões as mioclonias, por si só, não têm significado prognóstico, mas os estados convulsivos mioclónicos persistentes associam-se a mau prognóstico. Controlo da temperatura Tratamento da hipertermia Nas primeiras 48h após a recuperação da paragem é frequente um período de hipertermia. O risco de agravar o prognóstico neurológico aumenta por cada grau acima 37ºC. A hipertermia, nas primeiras 72h pós-PCR, deve ser tratadas com anti-piréticos e arrefecimento activo. Hipotermia terapêutica Crê-se que a hipotermia ligeira pode diminuir muitas das reacções químicas precipitadas pelos estados de hipoperfusão. Nestas inclui-se a produção de radicais livres, a libertação de aminoácidos excitatórios, desvios na calcemia que por sua vez são causa de lesão mitocondrial e apoptose (morte celular programada). Os adultos com RDCE pós-PCR devem ser arrefecidos a 32-34ºC, o mais depressa possível e nas 12-24h seguintes, podendo também, beneficiar os doentes inconscientes com RDCE pós-PCR por ritmo NÃO desfibrilhável. A decisão de quais os doentes a



submeter a arrefecimento é uma questão de política organizacional, mas há situações que o contra-indicam como: infecção sistémica grave, disfunção orgânica múltipla, e choque cardiogénico grave. O reaquecimento deve ser muito lento (0.25-0.5ºC-h-1) com a intenção de evitar a hipertermia. Outros tratamentos de suporte Controlo da glicemia Há uma forte correlação entre hiperglicemia pós-reanimação por PCR e mau prognóstico neurológico. Tal como acontece com os outros doentes críticos internados na UCI, estes devem ter controlo e tratamento apertados para que a glicemia, em conformidade com as estratégias institucionais. Avaliação do prognóstico Objectivo: tentar identificar o mais depressa possível quais são os doentes que não sobreviverão apesar do retorno da circulação espontânea. De um grupo de 22,105 vítimas de PCR internadas em cuidados intensivos, no Reino Unido, sobreviveram 9,974 (45%) ao internamento em CI e destes 6353 (30%) tiveram alta hospitalar vivo. [data from Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC), London, December 1995-October 2004]. Quando se consegue RDCE com ritmo e débito estáveis, o estado do cérebro passa ser o principal critério a influenciar o prognóstico vital. Destes, 2/3 dos que morrem depois de internados em UCI por PCR pré hospitalar e ¼ dos que foram admitidos na UCI por PCR intra-hospitalar, morrem por lesão neurológica. Nas primeiras horas pós-reanimação não há sinais neurológicos que permitam predizer o prognóstico. Aos 3 dias de coma por paragem cardíaca, morreram 50% dos doentes que não tinham possibilidade de recuperação. Nos restantes, a ausência de reflexo pupilar à luz ou a ausência de resposta à dor ao 3º dia, são marcadores de mau prognóstico neurológico (morte ou estado vegetativo persistente) independentes e com elevada especificidade Cuidar de quem cuida É importante auditar todas as tentativas de reanimação e dar “feedback” aos profissionais envolvidos, promovendo uma cultura construtiva e não a caça ao erro e culpa.

Os familiares, por sua vez também precisam de apoio, quer a reanimação tenha sido sucedida ou não, tendo em conta as crenças religiosas de cada um. Mensagens a reter: 1. Depois de uma PCR o RDCE é apenas a primeira

fase de um processo que continua; 2. O prognóstico final depende grandemente da

qualidade dos cuidados pós-reanimação; 3. Os doentes necessitam de monitorização

adequada, suporte contínuo das disfunções de órgão e transferência em condições de segurança para UCI ou unidade intermédia, em função das necessidades do doente;

4. A nossa actual capacidade para predizer o

prognóstico final dos doentes que persistem em coma pós PCR é limitada.


Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004;291:870-9. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57:231-5. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-83.



Apêndice

SBV para o leigo

Introdução Neste apêndice descrevem-se os procedimentos para o suporte básico de vida (SBV) recomendados para o leigo em ambiente pré-hospitalar. O conceito de SBV assenta na noção de que não se utilizam quaisquer equipamentos para além dos utensílios de protecção para segurança do reanimador. Está bem documentado que as interrupções das compressões torácicas comprometem o prognóstico da vítima em PCR e na prática actual são muito frequentes. O ideal é manter as compressões em contínuo mesmo durante a ventilação. Só se consegue este objectivo quando a via área está segura com entubação traqueal. A outra situação em que tal acontece é na reanimação sem ventilação, só com compressões torácicas, que é eficaz por um período de tempo limitado (5min) e não é o procedimento standard recomendado para o SBV pré-hospitalar. Nas recomendações de 2005 fizeram-se algumas alterações no SBV, reflectindo a maior importância dada às compressões torácicas e redução ao mínimo do tempo de interrupção: 1. O diagnóstico de paragem cardio-respiratória (PCR)

é feito quando a vítima não responde e não respira normalmente;

2. O reanimador deve colocar a mão no centro do

tórax, em vez de perder tempo à procura do rebordo costal;

3. O tempo de insuflação deve ser 1 segundo e não 2; 4. A relação compressões torácicas / ventilações deve

ser de 30:2 em todos os adultos vítima de PCR. O leigo deve utilizar a mesma relação na criança;

5. A reanimação do adulto deve iniciar-se

imediatamente por 30 compressões torácicas A sequência de acções foi simplificada para facilitar a aprendizagem, acelerar os procedimentos e facilitar a retenção dos conhecimentos. Algumas das

simplificações vêm consagrar dados da investigação recente, mas noutros casos foram adoptadas simplesmente porque não há evidência de que os procedimentos mais complicados sejam mais eficazes. Outras das modificações nas recomendações são a recomendação para que se inicie sempre e de imediato a reanimação, mesmo que só com compressões torácicas se o reanimador não for capaz ou não quiser fazer ventilação boca a boca. É bem reconhecida a relutância de alguns reanimadores em iniciarem a ventilação a desconhecidos, mesmo sabendo que a literatura refere que o risco é muito reduzido. As recomendações de 2000 tinham introduzido o conceito de “sinais de circulação”, porque se sabia que o diagnóstico pelo reconhecimento do pulso carotídeo consome tempo e não é fiável, em particular, mas não só, quando o reanimador não é profissional de saúde. Estudos posteriores confirmaram que a pesquisa da ventilação também propicia erros em particular a confusão entre movimentos agónicos (gasping) e a ventilação eficaz. Nas recomendações de 2005 mantém-se o conceito de que na vítima inconsciente a ausência de respiração é o principal sinal de PCR. Reforça-se também a necessidade de identificar e não confundir movimentos agónicos (gasping) com respiração normal. Finalmente reconhece-se que a prática de compressões torácicas é cansativa, pelo que se recomenda que sempre que haja mais de um reanimador, devem alternar as compressões torácicas cada 2min, com o cuidado de demorar o mínimo de tempo possível. A intenção é diminuir o cansaço (aumentar o tempo de reanimação) e a qualidade das compressões (que diminuem se o reanimador está cansado). A sequência do SBV no adulto




Suporte básico de vida no adulto

Não responde Gritar por ajuda

Permeabilizar a via aérea

Se a respiração NÃO é normal?

A respiração é normal? VOS

Iniciar compressões torácicas 30 por minuto

Chamar 112

Iniciar ventilações 2 depois de cada 30 compressões


Sequência de procedimentos: 1. Verificar as condições de segurança 2. Avaliar a resposta da vítima (Figura 2.2): Abanar suavemente os ombros e dizer em voz alta: “está bem?”

Fig. 2.2 A vítima responde? 3A. Se responde: Deixá-la na posição em que estava e verificar se não há outros perigos. Tentar ver o que se passa com a vítima e pedir ajuda, se necessário. Voltar a avaliá-la com regularidade. 3B. Se não responde: Gritar por ajuda (Figura 2.3).

Fig. 2.3 Gritar por ajuda Deitar a vítima de costas e abrir a via aérea com extensão do pescoço e elevação do queixo (Figura 2.4).

Fig. 2.4 Colocar uma mão na testa e fazer a extensão do pescoço e com

a outra elevar o queixo

Colocar a mão na testa da vítima e provocar a extensão do pescoço com cuidado, mantendo o indicador e o polegar livre para ocluir o nariz em caso de ser necessário ventilar. (Figura 2.5). Abrir a via aérea elevando o queixo com a ponta dos dedos na ponta do queixo.

Fig. 2.5 Suavemente flectir a cabeça para trás 4. Manter a via aérea aberta, ver, ouvir e sentir a circulação do ar. (Figura 2.6):

Ver se há movimentos do tórax ou abdómen; Ouvir se há sons saindo da boca da vítima; Sentir, com a face do reanimador, se há fluxo de ar vindo da vítima.

Não confundir movimentos de respiração agónica, que podem ocorrer nos primeiros minutos a seguir à paragem, com respiração normal. Ver, ouvir e sentir até 10s verificando se a vítima respira normalmente. Se houver alguma dúvida sobre a normalidade da respiração proceder como se não fosse normal.

Fig. 2.6. Ver, ouvir e sentir se a respiração é normal 5A. Se a respiração é normal:

Colocar a vítima em posição lateral de segurança (PLS) (ver na secção sobre PLS). Ir ou mandar buscar a ajuda. Manter a vigilância da eficácia da respiração.



5B. Se não respira normalmente:

dona a vítima e vai buscar

ao lado da vítima uma das mãos no tórax da

olocar a palma da outra mão por cima da primeira

Fig.2.8 Colocar a pa

o que a ressão se faz sobre o esterno e não sobre as costelas.

órax da

Mandar alguém buscar ajuda. Se o reanimador está só, abanajuda de uma ambulância e ao voltar inicia compressões torácicas:

Ajoelhar Apoiar a eminência tenar devítima.

C(Figura 2.8).

lma da outra mão por cima da primeira Entrelaçar os dedos das duas mãos, assegurandpNão fazer pressão sobre a parte superior do abdómen nem sobre a ponta inferior do esterno (Figura 2.9).

Fig.2.9 O reanimador coloca-se numa posição perpendicular ao tvítima

O reanimador coloca-se numa posição perpendicular ao tórax da vítima, com os braços estendidos pressionando o esterno de forma a deprimi-lo cerca de4 – 5 cm (Figura 2.10).

Fig.2.10 Entrelaçar os dedos das duas mãos, assegurando que a pressão se faz sobre o esterno e não sobre as costelas

A seguir a cada compressão aliviar completamente a pressão sobre o tórax, sem perder o contacto da mão com o tórax. Repetir as compressões à razão de 100 compressões por minuto (ligeiramente menos do que duas compressões por segundo). O tempo de compressão e o tempo de relaxamento deve ser igual.

6A. Combinar compressões torácicas com ventilações:

Depois de 30 compressões. Permeabilizar a via aérea com extensão do pescoço e elevação do queixo (Figura 2.11).

Fig.2.11 Permeabilizar a via aérea com extensão do pescoço e elevação do queixo

Com o polegar e indicador da mão que está apoiada na testa ocluir o nariz comprimindo a sua parte mole. Manter o queixo elevado e permitir a abertura da boca. Fazer uma inspiração normal, selar a boca da vítima com os lábios do reanimador.



Fig.2.12 Soprar para a boca da vítima com um fluxo continuo, verificando se o tórax expande

Soprar para a boca da vítima com um fluxo continuo, verificando se o tórax expande; para a insuflação ser considerada eficaz o tórax deve expandir. (Figura 2.12).

Manter a extensão do pescoço e a elevação do queixo e afastar a boca da vítima observando a descida do tórax com a saída do ar. (Figura 2.13).

Fig.2.13 Manter a extensão do pescoço e elevação do queixo e afastar a boca da vítima observando a descida do tórax com a saída do ar

Inspirar de novo e voltar a insuflar para a boca da vítima de forma a fazer duas ventilações eficazes. Recolocar rapidamente as mãos na posição correcta no esterno e fazer 30 compressões. Manter as compressões e ventilações à razão de 30:2. Só se deve parar, para reavaliar a vítima se ela começar a respirar normalmente; a não ser assim não se interrompe a reanimação.

Se a insuflação inicial não fez expandir o tórax, como na respiração normal, antes da ventilação seguinte:

Rever a boca da vítima e remover quaisquer corpos estranhos. Reconfirmar que a extensão do pescoço e elevação do queixo são correctas. Não tentar mais de duas ventilações de cada vez antes de retomar as compressões. Se há mais do que um reanimador devem-se revezar cada 2min, para prevenir a fadiga. Assegurar que o tempo decorrido na troca de reanimadores é mínimo.

B. Compressões torácicas sem ventilação:

essões

Se a reanimação decorrer só com compressões

A reanimação só se interrompe para avaliar a vítima se

. Manter a reanimação até:

assuma a

rmalmente.

otas explicativas:

isco para o reanimador

segurança do reanimador e da vítima, durante a cos

se e

s

al de

s reanimadores devem tomar precauções adequadas,

as

entilações iniciais na reanimação

os primeiros minutos a seguir a uma PCR de causa

ar

stá igualmente bem demonstrado que um dos

econhece-se igualmente que há muitos reanimadores

6 Quando se não é capaz ou não se quer fazer ventilação boca-a-boca devem-se fazer comprtorácicas.

torácicas, deve-se manter o ritmo de 100min-1.

ocorrer retoma da respiração, de resto a reanimação não se interrompe.

7 Chegar ajuda qualificada queresponsabilidade do doente. A vítima começa a respirar no O reanimador está exausto.

N R Atentativa de reanimação são fundamentais. São pouos incidentes sofridos pelos reanimadores durante a reanimação, como sejam casos isolados de tuberculode SARS. Não há descrições de infecções pelo HIV durante a RCP. Também não há estudos em humanoque documentem a eficácia dos utensílios de barreira utilizados na RCP; contudo os ensaios laboratoriais demonstraram que alguns filtros, ou barreiras com válvulas unidireccionais, previnem a transmissão orbactérias da vítima para o reanimador durante a ventilação boca a boca. Oem particular se sabem que a vítima é portadora de doença infecciosa grave, tais como a TB ou SARS. Nepidemias de doenças altamente contagiosas como o SARS, é essencial o uso de protecção total. V Nnão asfíxica o conteúdo arterial em oxigénio ainda é alto, pelo que a prioridade não é ventilar mas sim inicicompressões torácicas eficazes. Eprincipais factores que facilita a retenção de conhecimentos é a simplificação, incluindo osprocedimentos recomendados para o SBV. Rque não querem fazer ventilação boca a boca, por razões variadas, incluindo o medo de infecções.



Enfatiza-se, por isso, que o SBV se inicie pelas compressões torácicas. Protusão da mandíbula

ensino da técnica de protusão da mandíbula não

via

ovimentos agónicos (“gasping”)

m 40% das vítimas de PCR há movimentos agónicos.

que

ão

entilação boca-nariz

uma alternativa eficaz à ventilação boca a boca e ,

ar os

entilação boca-traqueostomia

uma alternativa nos doentes traqueostomizados que

entilação com máscara e insuflador

xigem perícia e prática consideráveis. O reanimador

,

tes

a com

ompressões torácicas

a maioria das situações é possível localizar o sítio

e

do

urante as compressões torácicas:

. Ao retomar as compressões torácicas o reanimador

b. Comprimir com uma frequência de 100min-1. adulto,

d. ão permitir que o tórax expanda

e.

f. Minimizar as interrupções nas compressões

g. Não confiar apenas na presença de pulso femural ou

h.

é ilizar a

BV só com compressões torácicas

á estudos demonstrando que nos primeiros minutos,

zes como

BV por cima da cabeça

m espaços confinados pode ser necessário fazer a

osição lateral de segurança

á diversas variações da posição lateral de segurança,

a

equência de procedimentos recomendados:

Oestá recomendado para o leigo, porque é difícil de aprender e de praticar. O leigo deve permeabilizar aaérea fazendo extensão do pescoço e elevação do queixo. M EO leigo deve ser treinado a iniciar SBV sempre que a vítima não responde NÃO respira normalmente. Durante o treino deve ser reforçado o conceito dea vítima pode exibir movimentos torácicos agónicos “gasping”, nos primeiros minutos pós PCR. A sua presença é indicação para iniciar a reanimação e ndevem ser confundidos com ventilação. V Édeve ser considerada se a vítima tem lesões na bocase a não consegue abrir convenientemente e na reanimação na água, situação em que é difícil sellábios da vítima. V Éprecisam de ser ventilados. V Esó, tem de ser capaz de abrir a boca, fazendo a protusão da mandíbula com uma das mãos e com a outra comprimir o insuflador. Esta técnica só está ao alcance de leigos com elevado nível de especializaçãocomo os que trabalham em ambiente com cianeto ou exposição a outros tóxicos ou os que têm treino e recertificação como socorristas especificamente treinados no uso de máscara com insuflador. Nescasos as regras de treino são idênticas às dos profissionais e é preferível a utilização da técnicdois operadores C Ncorrecto para iniciar as compressões torácicas sem necessidade de despir a vítima. Em caso de dúvida remover as peças de roupa exteriores. Demonstrou-s

que na maioria das vezes se encontra a posição correcta para as compressões torácicas localizanapenas o centro do tórax, desde que no treino se façaa demonstração correcta do local (metade inferior do esterno) e forma de iniciar as compressões torácicas, pondo depois a outra mão sobre a primeira. D a

deve colocar de imediato as mãos no centro do tórax;

c. Prestar atenção à depressão torácica que, nodeve ser de 4-5cm; Depois da compressna totalidade; Demorar para a compressão o mesmo tempo que para a descompressão:

torácicas;

carotídeo como sinal único de fluxo arterial eficaz; Frequência das compressões é o número de compressões / minuto e não o nº total de compressões em cada minuto, já que esteinfluenciado pelas interrupções para permeabvia aérea, ventilar, analisar o ritmo e desfibrilhar.

S Hem caso de PCR de causa NÃO asfíxica, as compressões torácicas isoladas são tão eficaas compressões-ventilações. O leigo deve ser encorajado a fazer só compressões torácicas, caso não queira ou não seja capaz de ventilar boca a boca. S Ereanimação com o reanimador acedendo à vítima porcima da cabeça. P Hcada uma com as suas vantagens e limitações. Nenhuma é perfeita. Todas devem manter a vítimestável, o mais próximo possível da posição lateral, com a cabeça em declive inferior (facilitar a drenagemda boca) e sem compressão do tórax que limite a expansão. S

Colocar a vítima em decúbito dorsal;



Tirar os óculos da vítima; Ajoelhar ao lado da vítima, esticar as duas pernas da

do do reanimador,

r, o

oelho da perna mais distante e

al. Com a

r o pescoço e a cabeça para trás para que a

ácia da ventilação:

e a vítima precisar de estar em PLS mais de 30min,

ngasgamento

econhecimento

reconhecimento do engasgamento (obstrução da via

de

m corpo estranho tanto pode provocar obstrução

Sinais gerais de engasgamento

vítima, colocando-as lado a lado; Coloca-se o braço da vítima, do laem ângulo recto com o corpo e com o antebraço, quedeve ficar apoiado com as palmas para cima; Trazer o outro braço para o lado do reanimadoencostar as costas dessa mão à face da vítima, dlado do reanimador; A mão livre pega no jpuxa-a para cima sem levantar os pés do chão; Puxar a vítima, pelo joelho, para o lado do reanimador, até estabilizar em posição lateroutra mão, fixa a que está apoiada na face da vítima; Corrigir a posição da perna superior de forma a que faça ângulo recto com o corpo e com a perna da vítima; Estendevítima ventile sem esforço. Pode ser necessário ajustar a posição do queixo; Confirmar regularmente a efic

Sdeve ser rodada para o lado contrário para aliviar a pressão sobre o braço que ficou debaixo do corpo davítima. E R Oaérea por corpo estranho) é vital para o sucesso da intervenção. Por isso não se deve confundir com desmaio, síncope, ataque cardíaco, convulsão, ououtra situação que também possa provocar dificuldarespiratória com cianose de instalação súbita. Uparcial como total:

Surge q

uando a vítima está a comer; A vítima tende a agarrar-se o pescoço

Sinais de obstrução ligeira Sinais de obstruçda via aérea

ão grave da via aérea

O do e

m de falar

A vít egue

esponder a

ue respirar

ente consegufalar, quando inquirido; A vítima alétosse e consegue respirar

ima não consfalar; Pode rcabecear; Não consege quando tenta respirar o som é sibilante ou estriduloso; As tentativas de tossir

não produzem qualquer som; A vítima pode acabar por perder a consciência.

equência de procedimentos no engasgamento do

Se a vítima tem sinais de obstrução ligeira a;

Se a vítima tem sinais de obstrução grave e está

cinco palmadas nas costas; a e

, o reanimador apoia o tórax e

entes, nas costas,

Confirmar depois de cada palmada se a via aérea m

s da vítima, com os

vítima para a frente; oloca-o entre o

á um

r-se até

Se mesmo assim a obstrução persiste, continuar a

e vitima ficar inconsciente:

i desamparada no

e imediato para o 112 a o adulto;

s profissionais de saúde treinados na avaliação do

Sadulto (que podem igualmente ser utilizados na criança) 1

Encorajá-la a tossir, mas não fazer mais nad 2consciente:

Aplicar até O reanimador coloca-se ao lado da vítimligeiramente ao lado;

Com um dos braçoscom a outra inclina o doente bem para a frente, para que se sair algum corpo estranho, ele caia para fora da boca e não volte a entrar com uma inspiração profunda e sôfrega; Aplicar até 5 palmadas bem assentre as omoplatas, com a região tenar da outra mão;

desobstruiu. O objectivo é tentar a desobstrução cocada uma das palmadas e não é administrar as 5; Se a obstrução não alivia depois das 5 palmadas, fazer compressões abdominais:

O reanimador coloca-se por trádois braços em volta da região abdominal superior; Inclinar a O reanimador cerra o punho e cumbigo e a extremidade inferior do esterno; Com a outra mão agarra o punho cerrado e desticão súbito para trás e para cima; A manobra, se necessário pode repeticinco vezes;

alternar 5 palmadas fortes nas costas com 5 compressões abdominais

3 S Apoiar a vítima para que não cachão; Ligar d Iniciar SBV, na sequência par

Opulso, devem iniciar compressões torácicas na vítima que ficou inconsciente e NÃO responde, mesmo que sepalpe pulso.



Notas explicativas:

epois de um desengasgamento com sucesso, não se

s vítimas com tosse persistente ou dificuldade de

s compressões abdominais podem causar sérios

eanimação em crianças e vítimas de afogamento

as circunstâncias em que as reservas de oxigénio se

o

s recomendações prévias tinham em linha de conta a

a s

o,

maioria das vítimas é adulta e tem PCR em FV.

igualmente importante saber que a maioria das têm

om a justificação da simplificação e retenção de

e

Há contudo alterações do algoritmo do adulto que

as

Dpodem deixar quaisquer corpos estranhos na via aérea superior ou inferior, para que não surjam mais complicações. Adeglutição, ou com sensação de corpo estranho “nagarganta” devem ter observação médica dirigida. Aproblemas nas vísceras intra-abdominais. Todas asvítimas sujeitas a compressões abdominais devem fazer consulta médica de controlo. R Nesgotaram (decorreram 4-6 min de paragem após PCR por FV ou a PCR foi precipitada por episódio asfíxico), as reservas intra-cardíacas de O2 estão depletadas pelo que a ventilação e as compressões torácicas sãigualmente importantes. Acausa provável da PCR e em função disso recomendavam que nas paragens pós asfixi(afogamento, engasgamento, intoxicações e nacrianças) a reanimação se iniciasse pela ventilaçãseguida de compressões torácicas durante 1min e sódepois é que o reanimador que estivesse só deveria ir activar o 112. AAssim sendo estas recomendações adicionais só juntavam complexidade ao algoritmo; Écrianças não é reanimada porque as testemunhas medo de as magoar. È um estranho e infundado receio,É, de longe, preferível reanimar uma criança com as recomendações para SBV no adulto do que ficar se fazer nada Cconhecimentos, o leigo deve ser ensinado a que a sequência de procedimentos do adulto também podser aplicada à criança que não respira.

tornam o algoritmo mais adequado à criança: Fazer cinco insuflações iniciais antes de iniciarcompressões torácicas (sequência de acções para o adulto – 5B)

Comprimir o tórax, com a intenção de deprimir o tórax em 1/3 do seu diâmetro antero-posterior. Na criança com menos de um ano utilizar os dois polegares. Na criança > 1 ano utilizar as duas mãos se necessário, para assegurar adequada profundidade da compressão do tórax.

Em caso de afogamento, se o reanimador está só, deve iniciar a reanimação por cinco ventilações seguidas de um minuto de CPR e só depois abandonar a vítima para ir buscar ajuda (se necessário). Estas alterações ao algoritmo só devem ser treinadas com os potenciais reanimadores com a missão de socorrerem vítimas de afogamento (nadadores-salvadores). Em caso de afogamento a causa de PCR é fácil de identificar para um leigo, ao contrário do que acontece na PCR por intoxicação ou trauma e por isso estas vítimas devem ser tratadas com o protocolo clássico. Bibliografia adicional:

International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult Basic Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 187-201. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:S7-S23.

Apêndice – Websites úteis www.resus.org.uk Resuscitation Council UK www.erc.edu European Resuscitation Council www.c2005.org 2005 International Consensus on CPR

and ECC Science with Treatment Recommendations www.bcs.com British Cardiac Society www.escardio.org European Society of Cardiology www.amercianheart.org American Heart Association www.ics.ac.uk Intensive Care Society www.aagbi.org Association of Anaesthetists of Great

Britain and Ireland www.bestbets.org Best evidence topics in emergency

medicine


siv 2006 português

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