situaciones urgentes en hipertension arterial hipertension 2009

7/21/2019 Situaciones Urgentes en Hipertension Arterial Hipertension 2009

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Hipertens riesgo vasc. 2009;26(1):20-27

1889-1837/$ - see front matter 2008 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

www.elsevier.es/hipertension

HipertensinISSN: 1889-1837

EditorialesSistemadeproduccin global

P. Armario, J. Segura, C. Sierra, E. VinyolesyJ. Alonso

Funcin renal en el anciano: el pago del tiempoF. Fernndez-Vega yR. Marn-Iranzo

OriginalesSabemostomar correctamentelapresin arterial?

M.C. Castieira, C. Gonzlez, M.T. Ros, J.R. Moliner, J. CrespoyM. Domnguez

Control delapresin arterial en Extremadura: resultadosdel estudiodecontrol defactoresderiesgo deExtremadura(estudio COFRE)

G. Marcos, N. Roberto Robles, S. Barroso yJ.F. SnchezMuz-Torrero, enrepresentacindelosinvestigadoresparticipantesen el estudio COFRE

RevisionesSituacionesurgentesen hipertensin arterial

J. Sobrino MartnezyR. Hernndezdel Rey

Situacin actual del control global delosfactores deriesgocardiovascular

C. SezBjaryC. SurezFernndez

Aplicacin prctica de...Aplicacin prcticadela evaluacin delasensibi lidad alasal

P. Fernndez-Llama yF. Calero

Caso clnicoDepresin ansiosacomo causadehipertensin arterial dedifcil

control con el tratamiento antihipertensivo convencionalM. HerasBenito, R. SnchezHernndez, M.J. FernndezReyes, A. Molina

yF. lvarez-Ude

Resmenes

In memoriam

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rgano oficialde la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Volumen 26, Nmero 1, Enero-Febrero 2009

www.elsevier.es/hipertension

y riesgo vascular

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*Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected] (J. Sobrino Martnez).

REVISIN

Situaciones urgentes en hipertensin arterial

Javier Sobrino Martneza,* y Raquel Hernndez del Reyb

aUnidad de HTA. Fundaci Hospital de lEsperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Espaa.bUnidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de LHospitalet.Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Recibido el 28 de abril de 2008; aceptado el 28 de abril de 2008.

PALABRAS CLAVE

Crisis hipertensiva.Urgencia hipertensiva.Emergenciahipertensiva.

Resumen

Las crisis hipertensivas son un conjunto de situaciones clnicas de variada gravedad y pro-nstico. Su prevalencia es cada vez ms pequea, aunque dada la poblacin hipertensaen Espaa, podra afectar a ms de 300.000 hipertensos a lo largo de su vida.Las diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas radican en si hay o no ries-go vital por afectacin de rganos diana, ms que por los valores de presin arterial.Las urgencias hipertensivas no suelen comportar riesgo vital inmediato, por lo que eltratamiento puede iniciarse, incluso completarse, en el medio extrahospitalario. Las

emergencias hipertensivas son situaciones clnicas muy graves que requieren asistenciahospitalaria.Ante un paciente con hipertensin arterial grave, asintomtico o con sntomas inespe-ccos debe adoptarse una actitud teraputica prudente. La primera medida ser com-probar las cifras de presin arterial con tomas repetidas y tratar los posibles factoresdesencadenantes. El objetivo del tratamiento de las urgencias hipertensivas es tantoobtener una reduccin de las cifras de presin arterial (al menos un 20% de las cifrasbasales) como evitar sus reducciones bruscas y/o excesivas. En las urgencias hiperten-sivas debe abandonarse, denitivamente, el uso del nifedipino de accin rpida por elriesgo de accidentes isqumicos y utilizar frmacos con vida media ms larga. El riesgocardiovascular de estos pacientes es mayor que el de los hipertensos que no sufren unacrisis hipertensiva.En las emergencias hipertensivas la eleccin del frmaco deber individualizarse. La vaparenteral es la forma habitual de la administracin de frmacos. 2008 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.


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Situaciones urgentes en hipertensin arterial 21

Introduccin

La hipertensin arterial (HTA) constituye el factor de riesgovascular ms frecuente en la sociedad occidental. A pesarde su curso crnico y a menudo asintomtico puede presen-tar diversas complicaciones agudas que requieren atencinmdica inmediata. No obstante, hay cierta confusin en laterminologa utilizada para denir las elevaciones agudasde la presin arterial. A este respecto el Joint NationalCommittee on Detection, Evaluation and Treatment of HighBlood Pressure1estableci en 1984 una diferenciacin ter-minolgica y operacional entre las denominadas emergen-cias y urgencias hipertensivas, denicin que tambinsuscribe la Sociedad Espaola de Hipertensin2en sus guaspublicadas en 2005 y la Sociedad Europea de Hipertensinen sus boletines cientcos en 20063. La emergencia hiper-tensiva se dene como toda elevacin aguda de la presin

arterial (PA), que se acompaa de alteraciones orgnicasgraves con riesgo de lesin irreversible, que afectan a lavida del paciente y que requieren el descenso de la PA en unbreve plazo, de minutos a pocas horas, con tratamientopreferentemente por va parenteral en una institucin hos-pitalaria. Se consideran emergencias hipertensivas las si-tuaciones reejadas en la tabla 1 cuando se acompaan decifras de PA elevadas. Por otra parte la urgencia hipertensi-va se caracteriza por una elevacin de la presin arterial enun paciente asintomtico o con sntomas inespeccos, conafectacin leve o moderada de los rganos diana que por noproducir un riesgo vital inmediato permite su correccin,con tratamiento por va oral, en un plazo mayor que puede

KEY WORDS

Hypertensive episodes.Hypertensive urgency.Hypertensiveemergency.

Emergency conditions in high blood pressure

Abstract

Hypertensive episodes are caused by a combination of clinical conditions with variedseriousness and prognosis. Their prevalence is increasing lower, however due to thecharacteristics of our hypertensive population, more than 300,000 Spanish hypertensivepatients may be affected during their lifetime.

The differences between hypertensive urgencies and hypertensive emergencies dependon whether it involves a life-threatening risk for the patient due to involvement of targetorgans than due to blood pressure levels. Hypertensive urgencies do not generally involveimmediate life-threatening risk so that treatment can be begun and even completed asan out-patient. Hypertensive emergencies are very serious clinical condition that requireshospital care.A cautious therapeutic attitude should be adopted when faced with a patient with severehypertension, asymptomatic or unspecic symptoms. The rst step would be to check theblood pressure values, taking several measurements, and to treat the possible precipitatingfactors. The objective of medical treatment for a hypertensive urgency is not only toreduce blood pressure values (at least 20% of baseline values) but also to avoid suddenand/or excessive reduction of these values. When there is a hypertensive emergency,using short-life nifedipin should be denitively discontinued due to the risk of stroke and

use longer half-life drugs. The cardiovascular risk of these patients is higher thanhypertensive patients without hypertensive episodes.Treatment must be personalized in each hypertensive emergency, the best route fortreatment being intravenous. 2008 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

TABLA 1 Causas de crisis hipertensivas

Emergencias hipertensivas

Encefalopata hipertensiva Insuciencia cardaca izquierda

Sndrome coronario agudo Enfermedad cerebrovascular aguda: isqumica

y hemorrgica Aneurisma disecante de aorta Preeclampsia severa-eclampsia Traumatismo craneoenceflico o medular Insuciencia renal aguda

Urgencias hipertensivas Hipertensin arterial maligna Pacientes con antecedentes de enfermedad

cardiovascular

Perodos preoperatorios y posquirrgicos Crisis hipertensiva por exceso de catecolaminas Ingesta de cocana, anfetamina u otras drogas

de diseo Feocromocitoma Interacciones de los inhibidores de la

monoaminooxidasa con tiramina y ciertos frmacos Supresin brusca de algunos antihipertensivos

(bloqueadores beta) Crisis de pnico Trasplantados renales Quemaduras extensas


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22 J. Sobrino Martnez et al

alcanzar desde varias horas a varios das. En la tabla 1 seincluyen las enfermedades que pueden incluir cada una deestas presentaciones. Ambas situaciones clnicas puedenenglobarse en el trmino genrico de crisis hipertensiva4.La prevalencia de tales eventos no es bien conocida y secifra que entre el 1 y el 7% de todos los pacientes hiperten-sos sufrirn una crisis hipertensiva a lo largo de su vida5.

Evaluacin inicial

La actitud ante de una crisis hipertensiva debe cubrir, comomnimo y obligatoriamente, las cuatro etapas siguientes:

1.Conrmar que se trata de una verdadera crisis hiper-tensiva.

2.Discriminar si se trata de una emergencia hipertensivao de una urgencia hipertensiva.

3.Evaluar etiolgica y siopatolgicamente el cuadro cl-nico del paciente.

4.Iniciar el tratamiento ms adecuado para cada situa-cin.

Por todo ello y como en cualquier otro tipo de actuacinmdica, nos basaremos en la anamnesis, el examen fsico, yen las exploraciones complementarias que nos permitirandiscriminar entre las diferentes situaciones clnicas, valorarla emergencia hipertensiva y la necesidad y urgencia deldescenso de la PA.

Anamnesis

Se debe hacer una valoracin exhaustiva de los anteceden-tes en relacin con la HTA, as como enfermedad cardiovas-cular conocida y sintomatologa acompaante (tabla 2).

Examen fsico

Es importante conrmar las cifras de PA, para ello en primerlugar y con el n de determinar si se trata de una verdaderacrisis hipertensiva, sobre todo en las urgencias hipertensi-vas, siempre que el estado clnico del sujeto lo permita,mantendremos al paciente en reposo en un lugar tranquiloy sin ruido, pasados unos minutos se proceder entonces auna nueva medicin de la PA, ya que en ciertas ocasiones,tras el reposo, se puede observar un descenso franco y mar-

cado de las cifras, que convierte una terica urgencia hi-pertensiva en una HTA ligera-moderada e incluso en una si-tuacin de normotensin (tabla 3).

Exploraciones complementarias

En la gran mayora de las urgencias hipertensivas no ser im-

prescindible practicar ninguna exploracin complementaria.No obstante, segn la sospecha etiolgica de la crisis, la enfer-medad acompaante o la afectacin de rganos diana, puedeser necesario practicar hemograma, creatinina y electrolitossricos, o realizar electrocardiograma y radiografa de trax.

En cambio, las emergencias hipertensivas requieren ha-bitualmente la realizacin de varias exploraciones comple-mentarias, que variarn en funcin de la situacin ante laque nos encontremos (tabla 4).

Tratamiento

Una vez que se ha diagnosticado y conrmado que se tratade una verdadera urgencia o emergencia hipertensiva, esobligado proceder a su tratamiento. Las cifras de presinarterial a partir de las cuales se inicia el proceso diagnsti-co y teraputico, son variables en funcin del documentoconsultado y no hay consenso absoluto sobre ellas. En la -gura 1 el punto de partida son cifras de PA > 190 o 110mmHg, que pueden considerarse intermedias entre 210/120mmHg, del documento de la Sociedad Espaola de Hiper-tensin2, y 180/120 mmHg, de la Gua Europea de las socie-dades de Hipertensin y Cardiologa4.

TABLA 2 Anamnesis inicial del paciente

Valor previo de control de la presin arterialTiempo de evolucin de la hipertensin arterialAntecedentes de otras crisis hipertensivasConsumo de frmacos y cumplimiento teraputico

Consumo de txicos y drogas (alcohol, cocana,

anfetaminas y derivados)Sintomatologa acompaanteenfermedades concomitantesCircunstancias psicosociales asociadas

TABLA 3 Exploracin fsica inicial

Medida correcta de la En condiciones basales, postura correcta, con el brazal adecuado, varias lecturas, preferiblementepresin arterial por enfermeraFondo de ojo Clasicacin de la retinopata hipertensiva de Keith Wagener

Grado I: cambios vasculares mnimos. Estrechez arteriolar Grado II: arterias en hilo de plata. Cruces arteriovenosos patolgicos. Tortuosidades arteriales Grado III*: hemorragias o exudados algodonosos o duros Grado IV*: presencia de edema de papilaExploracin Alteracin de la conciencia, focalidad neurolgica o coma indican encefalopata hipertensiva o

neurolgica enfermedad cerebrovascular agudaExploracin Ingurgitacin yugular, edemas, crepitantes, tercer ruido o galope pueden indicar insuciencia

cardiopulmonar cardaca

*Diagnstico de hipertensin acelerada-maligna.


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Urgencia hipertensiva

Dnde debe tratarse?

Las urgencias hipertensivas pueden controlarse en el medioextrahospitalario, y se remitir a un hospital nicamente alos pacientes con una urgencia hipertensiva que no respon-

dan al tratamiento o requieran de alguna exploracin com-plementaria que no pueda realizarse fuera del hospital.

Cmo debe tratarse?

La mayora de las urgencias hipertensivas se controlan conun frmaco por va oral y aunque en la actualidad dispone-

TABLA 4 Exploraciones complementarias: individualizar segn el paciente

Electrocardiograma Posible evidencia de hipertroa ventricular izquierda, isquemia coronaria, arritmia

Analtica: creatinina, ionograma, Para detectar enfermedad renal aguda, sospechar hiperaldosteronismo o anemiahemograma, tira de orina hemoltica en la hipertensin arterial maligna

Radiograa de torax Si hay sintomatologa cardiopulmonar

Tomograa computarizada craneal En todo hipertenso con sintomatologa neurolgica

PAS 190 o PAD 110

Evaluacin clnica

Emergencia hipertensiva?

No S

Tratamientoespecfico

Evaluar sntomas acompaantes(dolor agudo, ansiedad)

30 min de reposo

PAS < 190 y PAD < 110 PAS 190 o PAD 110

Urgencia hipertensiva

Sndromehiperadrenrgico

Pacientecon antecedentes

de enfermedadcardiovascular

Fondo de ojoIII-IV

Paciente con sntomasinespecficos yfondo de ojo I-II

Tratamientoespecfico

Tratamientocon un frmacoantihipertensivo

va oral

Tratamientocon un frmacoantihipertensivo

va oral

Tratamiento con unfrmaco antihipertensivo

de accin prolongadaRemitir a mdico de

cabecera anatesde 1 semana

Control y estudioambulatorio

PAS < 190 y PAD < 110 PAS 190 o PAD 110

60-120 min de reposo

Remitir con tratamientoantihipertensivo a sumdico en 48 horas

Remitir a un servicio de urgencias hospitalario

Nuevo control tensional y tratamientocon un frmaco antihipertensivo vaoral diferente del anterior si procede

PAS 190 o PAD 110PAS < 190 y PAD < 110

Ingreso

Figura 1 Algoritmo de manejo de las urgencias hipertensivas. PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.


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mos de un elevado nmero, no existe un consenso sobre elagente antihipertensivo de eleccin, si bien hasta hacepoco frmacos como el captopril y, principalmente, el nife-dipino eran los ms ampliamente utilizados6.

El empleo de cpsulas de liberacin rpida de nifedipinopor va sublingual se haba impuesto en los ltimos aoscomo el tratamiento de eleccin. No obstante, una serie deevidencias han cuestionado este uso y ponen en duda laidoneidad de esta formulacin. En efecto, no es cierto quela absorcin de nifedipino de vida media corta por va su-blingual sea ms rpida y tenga un efecto ms inmediatoque el administrado por va oral. Adems, en la urgenciahipertensiva no es necesaria ni aconsejable la reduccin r-pida de la PA que induce el nifedipino, ya que puede causarhipotensin sintomtica, ictus isqumicos, cambios en elsegmento ST por isquemia miocrdica e incluso infarto agu-do de miocardio7. La administracin de cpsulas de libera-cin rpida de nifedipino por va sublingual para el trata-miento de las urgencias hipertensivas no se basa en ensayosclnicos probados de ecacia y seguridad, y su popularidadse podra deber ms a su efecto cosmtico en las cifras

de PA que al benecio demostrado para el paciente, por loque se debe recomendar el abandono de esta prctica.

Por tanto, en el tratamiento de una urgencia hipertensivael tipo de frmaco a utilizar depender de la enfermedadconcomitante, tanto aquella que acompaa a la crisis hiper-tensiva como otras enfermedades crnicas que conuyan enun determinado paciente. Distinguiremos dos situaciones:

Pacientes que no reciben habitualmente tratamientoantihipertensivo: en esos casos bastar con iniciar el trata-miento por va oral, siguiendo las recomendaciones de lasguas internacionales de manejo de la HTA8. Los frmacosactuales se agrupan en seis familias: diurticos, bloqueado-res beta, bloqueadores alfa, IECA, antagonistas del calcio yantagonistas de los receptores de la angiotensina II, cual-quiera de ellos puede utilizarse a sus dosis habituales y encombinacin en el tratamiento de esta situacin clnica.

Pacientes que reciben tratamiento crnico antihiper-tensivo: en estos casos, despus de comprobar el grado decumplimiento y que las dosis e intervalos de administracinson los correctos, se ajustar la dosis o se asociar otrofrmaco.

No hay muchos trabajos en la literatura que hayan de-mostrado la superioridad de un tipo de frmaco sobre otro,la revisin sistemtica de la literatura9no ha mostrado msde 15 estudios en este sentido, muchos de ellos con un n-

mero pequeo de pacientes o en abierto. En un trabajoaleatorizado y abierto, realizado en pacientes con urgen-cias hipertensivas en nuestro pas, se pudo comprobar queun frmaco de la misma familia teraputica del nifedipino,pero con una vida media ms larga, el lacidipino, presenta-ba una ecacia superior al nifedipino, con una perfecta to-lerancia clnica y, sobre todo, con un control tensional queabarcaba las 24 horas tras su administracin, por lo que suecacia en estas situaciones hace preferible frmacos devida media larga como tratamiento de primera lnea de laurgencia hipertensiva10.

Los sndromes hiperadrenrgicos comportan un trata-miento especial; los frmacos de eleccin son: los antago-

nistas del calcio tipo nicardipino y verapamilo, en combina-cin con benzodiacepinas, y como alternativa quedaran elfenoldopam (no disponible en Espaa), la fentolamina y elnitroprusiato sdico. En los casos secundarios a la supresinbrusca de antihipertensivos puede tratarse con la reinstau-racin del frmaco. En el feocromocitoma se puede usar ellabetalol o la fentolamina.

Estn contraindicados los bloqueadores beta por su efec-to paradjco4; mientras que en las crisis de pnico son losansiolticos, tipo benzodiacepinas: diazepam o alprazolam,los frmacos de eleccin.

La HTA acelerada o maligna es un cuadro clnico caracte-rizado por una marcada elevacin de la PA, a menudo conPA sistlica (PAS) > 200 mmHg y diastlica (PAD) > 120-130mmHg que se acompaa de exudados y hemorragias en elfondo de ojo, con o sin edema de papila (retinopata gradoIII o IV de Keith-Wagener-Barker), junto con una lesin arte -riolar difusa aguda. Esta situacin, sin tratamiento, abocaen una insuciencia renal y la muerte en un 80% de los casosen un ao. Con tratamiento la supervivencia es de hasta un70% a los 5 aos. Con frecuencia se presenta en el curso de

una HTA de larga evolucin mal controlada, tras un interva-lo de varios aos de curso benigno (representa el 1-2% delas hipertensiones esenciales). Ms raramente puede apare-cer en un paciente previamente normotenso, en esta situa-cin se debe descartar una HTA secundaria.

Cundo debe tratarse?

La adopcin indiscriminada en estos pacientes de una re-duccin rpida de la PA con la nalidad de normalizarla tie-ne poco fundamento y puede ser contraproducente. En pri-mer lugar, no est demostrado, en contra de la opininpopular, que dichas elevaciones comporten un riesgo inme-diato desde el punto de vista de la morbimortalidad, aun-que s se ha podido comprobar, tal y como se describe enuna muy reciente publicacin, un mayor riesgo, con un ries-go relativo de 1,5 (intervalo de conanza del 95%, 1,03-2,19) frente a los hipertensos que no sufren una urgenciahipertensiva, para desarrollar un evento cardiovascular enlos siguientes aos11. En segundo lugar, es obvio que si nohay riesgo inmediato, el tratamiento agudo de dicha situa-cin no puede comportar un benecio en el pronstico12,13.Adems, hoy da parece evidente que intentar normalizar oreducir de forma aguda la elevacin de la PA supone por smismo un riesgo para el paciente. Ello es especialmenteevidente cuando se utilizan frmacos de actuacin rpidaque pueden precipitar accidentes isqumicos coronarios o

cerebrales. Adems, la instauracin de un tratamiento anti-hipertensivo, en ocasiones, puede interferir con la evalua-cin inicial del hipertenso e impedir la prctica adecuadade algunas exploraciones necesarias para la evaluacin dela afeccin orgnica o para el cribado de la hipertensinsecundaria. El mdico de urgencias que atiende a estos pa-cientes desempea un papel muy importante, ya que suprincipal misin es identicar a los pacientes con un riesgoinmediato derivado de la elevacin de la PA. En los pacien-tes que no presentan este riesgo el inicio de la terapia anti-hipertensiva puede dar falsa impresin de que el problemase ha resuelto y que no es necesario un seguimiento clnicoa largo plazo. Los benecios del tratamiento antihiperten-


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sivo se han demostrado cuando ste se mantiene a lo largode los aos. As, cuando la urgencia hipertensiva no es unaurgencia real, el objetivo es evitar una verdadera urgenciaque pueda aparecer aos ms tarde mediante seguimiento,control y tratamiento adecuado del paciente,

Cunto deben descender las cifras de presinarterial?

El descenso de la PA debe realizarse de forma gradual en12-48 h. Ello es as porque un descenso brusco o la consecu-cin de valores de PA muy bajos pueden causar descensosde los ujos cerebral o coronario al rebasarse el lmite infe-rior de autorregulacin, con la consiguiente repercusin is-qumica en estos territorios. Es necesario recalcar que ac-titudes demasiado agresivas podran ocasionar msperjuicios que la propia elevacin tensional al producirseuna hipoperfusin de los rganos vitales secundaria a unahipotensin brusca y acusada, pues la gravedad de la situa-cin no est condicionada por las cifras de PA, por elevadasque stas sean, sino por la afeccin orgnica que originen,

la cual suele estar ms correlacionada con la rapidez deinstauracin y con la existencia o no de historia antigua deHTA.

El objetivo inicial debe ser la reduccin del 20 al 25% delvalor inicial de PA, y que no descienda por debajo de los 160mmHg de PAS o de los 100 mmHg de PAD. El descenso ulte-rior debe ser lento y monitorizado para evitar fenmenosisqumicos de rganos diana.

Emergencia hipertensiva

Dnde ha de tratarse?

No hay duda de que todo paciente con una emergencia hi-pertensiva debe ser tratado en un medio hospitalario. Trassu deteccin deber ser remitido lo ms rpidamente posi-ble al hospital para tratamiento y observacin. Se valorarsu ingreso en una unidad de cuidados intensivos, donde tan-to la presin arterial como la funcin neurolgica, la fun-cin cardaca y la funcin renal sern monitorizadas conve-nientemente.

Cmo y cunto deben descender las cifrastensionales?

La reduccin brusca e intensa de la presin arterial puede

ser nociva, como ya se ha comentado. En los pacientes conHTA de larga evolucin se produce una disminucin en losbarorreceptores y con ello una alteracin en los mecanis-mos de autorregulacin del ujo tisular. Una disminucin dela presin de perfusin puede desencadenar, en estas cir-cunstancias, un empeoramiento de la perfusin cerebral y/o miocrdica14. No obstante, en la rapidez del descenso dela PA tambin inuir la situacin con la que nos encontre-mos, en general ante una emergencia hipertensiva se re-querir un descenso de la PA en el plazo mximo de 1 o 2 ha n de evitar lesiones irreversibles en los rganos diana.

La magnitud del descenso tensional tambin dependerde la situacin clnica, aunque como norma general el obje-

tivo debe ser una reduccin del 20 al 25% del valor inicial dela PA, en un perodo que puede oscilar entre unos minutos a2 horas, y no intentar conseguir descensos por debajo de160 mmHg para la PAS o de 100 mmHg para la PAD. Excep-tuando la HTA que con gran frecuencia acompaa a la enfer-medad cerebrovascular isqumica aguda15, ya que en la ma-yora de estos casos la PA desciende de forma espontneadurante las primeras horas o das; por lo que no se debertratar, excepto cuando hay elevacin extrema de las cifrasde PA (PAS > 220 mmHg o PAD > 120 mmHg) u otras compli-caciones secundarias a la elevacin de la PA que ponen enpeligro la vida, o bien cuando est indicado un tratamientobrinoltico o anticoagulante. En estos casos la elevacin dela PA deber tratarse a partir de cifras de PAS > 185 mmHgo de PAD > 110 mmHg. En caso de hemorragia cerebral laactitud a seguir es algo diferente y depender no slo de lascifras de PA, sino tambin de la existencia o no de elevacinde la PA intracraneal16.

Qu frmaco emplear?

La mayora de las crisis hipertensivas se controlan con unsolo frmaco. Aunque en la actualidad disponemos de unelevado nmero de ellos17, el frmaco seleccionado deberacumplir los siguientes requisitos: a)rapidez de accin; b)accin progresiva y sostenida; c)accin proporcional a lascifras de PA iniciales; d)facilidad de administracin y dosi-cacin; e)de actuacin en las resistencias perifricas; f)que no interera en la autorregulacin del ujo sanguneocerebral, yg)que carezca de efectos secundarios limitan-tes.

La va de administracin depender, naturalmente, de larapidez de accin que deseemos; en la emergencia hiper-tensiva la va de eleccin es la parenteral.

Aunque ninguno de los medicamentos antihipertensivosexistentes cumple todos estos requisitos, en las emergen-cias hipertensivas los frmacos de eleccin para el trata-miento de la mayora de sus formas clnicas son (tabla 5): ellabetolol (encefalopata hipertensiva, enfermedad cerebro-vascular aguda, aneurisma disecante de aorta, preeclamp-sia severa-eclampsia), seguido del nitroprusiato sdico(afeccin renal aguda, traumatismo craneoenceflico o me-dular) y los bloqueadores beta y la nitroglicerina cuando seasocia a afeccin cardaca, todos ellos en perfusin conti-nua intravenosa.

En el tratamiento del sndrome coronario agudo el frma-co de eleccin es un bloqueador beta (B1 selectivos de cor-ta duracin, sin actividad simpaticomimtica intrnseca),

bisoprolol por va oral, metroprolol o esmolol disponiblespor va intravenosa, stos reducen la PA y la frecuencia car-daca, lo que da lugar a la reduccin de la demanda deoxgeno. Se administrarn usualmente de forma intraveno-sa, junto a los nitratos para el control de los sntomas, y sepasar a va oral tan pronto sea posible. En pacientes ines-tables debe posponerse hasta la estabilizacin hemodin-mica. Si hay contraindicacin para el uso de bloqueadoresbeta, los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos vera-pamilo o diltiazem son los frmacos alternativos de elec-cin (contraindicados en la disfuncin ventricular). Clsica-mente se haba utilizado la nitroglicerina intravenosa parael tratamiento antihipertensivo en estos pacientes, que era


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efectiva para el control de la PA y de los sntomas sin quehubiera apenas estudios clnicos. Actualmente ha quedadorelegada frente a los frmacos mencionados anteriormen-te18.

En la preeclampsia grave y en la eclampsia el frmaco deeleccin es el lebetalol19intravenoso, aunque tambin pue-

de utilizarse la metildopa por va oral. Se debe replantearel uso intravenoso de hidralazina ya que conlleva ms efec-tos adversos perinatales que otros frmacos20.

Frmacos

A continuacin se describen algo ms pormenorizadas lascaractersticas de los principales frmacos utilizados en lasemergencias hipertensivas (tabla 5)3,4,17.

Labetalol

Es un bloqueador alfa y beta combinado, en que predominael efecto alfa 1. Reduce la resistencia vascular perifrica yla PA, sin causar taquicardia reeja ni modicar de formasignicativa el gasto cardaco. Ha demostrado ser seguro y

efectivo cuando se lo administra por va intravenosa en bo-los reiterados o por infusin continua. Su accin comienza alos 5 min y persiste de 3 a 6 h. Por ende, se puede indicar laforma oral para lograr control prolongado. Puede ser utili-zado en casi cualquier circunstancia que requiera trata-miento antihipertensivo parenteral, excepto en caso dedisfuncin ventricular izquierda que podra ser agravadapor la inhibicin beta predominante. Se requiere cautelapara evitar la hipotensin postural si los pacientes estnautorizados a deambular. A veces produce nuseas, prurito,hormigueo de la piel y los efectos colaterales propios de losbloqueadores beta.

Nitroprusiato sdicoLa PA disminuye siempre que se administra este frmaco,aunque en ocasiones la respuesta requiere mucho ms quela dosis inicial habitual de 0,25 g/kg/min. El efecto antihi-pertensivo desaparece en el trmino de minutos de suspen-dido el frmaco. Es obvio que esta medicacin slo se debeadministrar con monitorizacin continua de la PA. El ritmode infusin debe ser controlado mediante bomba de infu-sin.

Mecanismo de accin: este nitrato exgeno parece ac-tuar de la misma manera que el vasodilatador endgenoxido ntrico, un factor de relajacin derivado del endote-lio. Es un dilatador arteriolar y venoso directo, que no tiene

efectos positivos ni negativos en el sistema nervioso aut-nomo o central. La dilatacin venosa reduce el retorno ve-noso, lo que determina una disminucin del volumen minu-to y del volumen sistlico, pese al aumento de la frecuenciacardaca, mientras que la dilatacin arteriolar impide el au-mento de la resistencia perifrica, que sera esperable ante

la cada del volumen minuto.Metabolismo y toxicidad: el nitroprusiato es metaboliza-do a cianuro por grupos suldrilo de los hematies, y ste, asu vez, es rpidamente metabolizado a tiocianato en el h-gado. Si las concentraciones de tiocianato se mantienenaltas (> 10 mg/dl) durante das, la toxicidad se puede ma-nifestar por fatiga, nuseas, desorientacin y psicosis.Cuando se sospecha intoxicacin por cianuro debido a laacidosis metablica y la hiperoxemia venosa, se debe sus-pender el nitroprusiato y administrar por va intravenosa4-6 mg de una solucin al 3% de nitrito de sodio en 2-4 min,seguida de una infusin de 50 ml de una solucin al 25% detiosulfato de sodio. La administracin de hidroxocobalami-na previene la intoxicacin por cianuro.

Nitroglicerina

Vasodilatador de predominio venoso, reduce la precarga, lapresin de llenado del ventrculo izquierdo y el consumo deoxgeno del miocardio. Su accin es de inicio rpido con unaduracin de unos 5-15 min. Como produce dilatacin de ar-terias coronarias es de utilidad en pacientes con anginainestable, infarto de miocardio o insuciencia ventricularizquierda aguda. Comparado con el nitroprusiato sdicomantiene mejor el ujo sanguneo regional distal a la este-nosis coronaria, por lo que es preferible a ste en la cardio-pata isqumica. Se debe monitorizar la PA y la frecuenciacardaca, y adecuar la dosis a la respuesta de la PA y la to-

lerancia por parte del paciente. Su uso prolongado no con-lleva toxicidad.

Hidralazina

La principal ventaja de este vasodilatador directo como fr-maco parenteral es para el mdico, porque puede ser admi-nistrado en inyecciones intramusculares repetidas, as comopor va intravenosa, y su accin es prolongada y de comien-zo bastante lento. La reduccin de la PA se produce unos15-30 min tras su administracin, aunque es difcil de pre-decir su efecto hipotensor y difcilmente corregible, por loque ya no se recomienda su uso en estas situaciones, inclui-da la eclampsia.

TABLA 5 Frmacos recomendados para las emergencias hipertensivas

Emergencia hipertensiva Frmacos de primera eleccin

Encefalopata hipertensiva LabetalolInsuciencia cardaca izquierda Furosemida + nitroglicerina o nitroprusiato sdico

Sndrome coronario agudo Bisoprolol + nitroglicerina

Enfermedad cerebrovascular aguda Labetalol

Afeccin renal aguda Nitroprusiato sdicoAneurisma disecante de aorta Nitroprusiato sdico + labetalol o esmolol o metoprolol

Preeclampsia grave-eclampsia LabetalolTraumatismo craneoenceflico o medular Nitroprusiato sdico


8/8


FenoldopamAgonista dopaminrgico selectivo D1, acta como vasodila-tador sistmico y renal. Aumenta el ujo sanguneo renal ytiene efecto diurtico y natriurtico. No tiene metabolitostxicos y es una alternativa al nitroprusiato sdico, de ini-cio de accin ms lento y de duracin ms prolongada. Esun frmaco con un buen perl para el tratamiento de mu-chas emergencias hipertensivas; pero tiene el inconvenien-te de que actualmente no est comercializado en Espaa nise puede disponer de l como medicamento extranjero.

Antagonistas del calcio dihidropiridnicosEl nicardipino y ms recientemente el clevidipino, ambosantagonistas del calcio dihidropiridnicos de segunda y ter-cera generacin, respectivamente, han demostrado su uti-lidad en algunas situaciones especiales.

Conclusiones

Es labor fundamental del mdico, que se encuentra ante un

paciente con cifras de presin arterial desproporcionada-mente elevadas, distinguir entre una emergencia hiperten-siva y una urgencia hipertensiva, ya que si bien es obvio queel tratamiento de las emergencias hipertensivas comportaun benecio para la salud del paciente ya observable a cor-to plazo, el tratamiento de ciertas formas de urgencia hi-pertensiva an no ha demostrado su utilidad en la disminu-cin de eventos cardiovasculares ligados a la hipertensinarterial que es en esencia el objetivo nal que perseguimosen el tratamiento de nuestros hipertensos21.

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