hipertension resistente
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HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina Interna
Cd. Victoria, Tamaulipas, MéxicoOctubre 2009
Objetivos
• Conocer las principales causas de hipertensión resistente a tratamiento y como identificarlas clinicamente
• Como abordar en primera instancia las causas secundarias de hipertensión para lograr controlar las cifras tensionales
• Clasificar el daño observado en organo blanco para establecer un pronostico de la enfermedad
• Identificar a aquellos pacientes con múltiples causas secundarias de hipertensión y tratarlas en forma integral
Definición
Presion arterial que permanece por encima de las metas terapeuticas deseadas, a pesar del uso conjunto de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases.
Idealmente, uno de esos tres agentes debe ser un diuretico y todos los agentes deben ser administrados en dosis adecuadas.
Prevalencia
53% de pacientes estan controlados por debajo de 140/90mmHg
48% de participantes en estudios de Framingham con 140/90mmHg
40% de los participantes mayores a 75 años, estan controlados
37% con IRC estan controlados con menos de 130/80mmHg
25% con DM estan controlados con menos de 130/85mmHg
Historia natural
La evolucion de la hipertension resistente es muy similar a la de aquellos con largo historial de hipertension pobremente controlada y asociada comunmente a factores de riesgo cardiovascular como diabetes, apnea obstructiva del sueño, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad renal cronica.
Historia natural
A su vez, la mejoria de lograr un control de las cifras tensionales, es similar a la observada en estudios en los cuales se observo una reduccion del 96% de eventos cardiovasculares a 18 meses con el uso de triple esquema antihipertensivo comparado con el uso de placebo en pacientes con hipertension severa (presion diastolica entre 115-129mmHg).
Características del paciente
En diversos estudios, se observa control en 90% de pacientes, con presion diastolica menor a 90mmHg, pero solo el 49% alcanza cifras de presion sistolica por debajo de 140mmHg.
El control de la presion arterial sistolica puede ser de hasta 60% en menores de 60 años, pero de solo 40% en mayores de 75 años.
Características del paciente asociadas a hipertensión resistente
Edad avanzada
Presion arterial basal elevada
Obesidad (IMC mayor a 30kg/m2)
Ingesta excesiva de sal en la dieta
Enfermedad renal cronica (Cr 1.5)
Diabetes
Hipertrofia ventricular izquierda
Raza negra
Sexo femenino
Factores asociadosa hipertensión resistente
Factores geneticos y farmacogeneticosMutaciones en canal epitelial del sodioSindrome de LiddleEnzima renal CYP3A5
PseudoresistenciaMala toma de presion arterialPobre adherencia al tratamientoFenomeno de bata blanca (prevalencia del 20-30%)
Factores asociadossegún el estilo de vida
ObesidadMala excrecion renal del socioIncremento en la actividad del sistema nervioso simpaticoActivacion del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sal en la dietaMas de 10 gramos de sodio excretado en orina de 24 horas
AlcoholismoMas de 30 bebidas a la semana (12-14% de riesgo)Alcoholicos con transaminasas elevadasDejar de beber reduce la prevalencia de 42 a 12%
Drogas causantes dehipertensión resistente
Agentes simpaticomimeticos (descongestionantes, anorexigenos, cocaina)
Estimulantes (Metilfenidato, amfetaminas)
AINEs (incluyendo aspirina) Inhibidores selectivos de la COX-2
Alcohol Anticonceptivos orales
Ciclosporina Eritropoyetina
Regaliz Compuestos herbales (efedra o ma huang)
Causas secundarias
COMUNES POCO COMUNES
Apnea obstructiva del sueño Feocromocitoma
Enfermedad del parenquima renal Enfermedad de Cushing
Aldosteronismo primario Hiperparatiroidismo
Estenosis de la arteria renal Coartacion aortica
Tumor intracraneal
Apnea obstructiva del sueño
• Mas de 10 eventos de apnea por hora• Predice hipertension en normotensos• Mas comun y severa en hombres
Hipoxia intermitente y activacion del SNS parecen ser los causales de un incremento del gasto cardiaco, resistencias perifericas y retencion hidrica
El tratamiento consiste en el uso de dispositivos tipo CPAP, al menos durante 5 horas y media por noche por al menos 9 semanas para lograr disminuir cifras de hipertension.
Aldosteronismo primario
Prevalencia del 6.1% en hipertensos y 13% en hipertension severa y 20% en hipertension resistente.
La hipokalemia es el ultimo desorden en presentarse, precedida por el desarrollo de la hipertension.
El diagnostico se basa en la suspension de la actividad de la renina y en un nivel de excrecion elevado de aldosterona en orina de 24 horas al tiempo de una elevada ingesta de sodio en la dieta.
Los adipocitos pueden liberar secretagogos que estimulan la liberacion de aldosterona independiente de la angiotensina II, en personas obesas.
Feocromocitoma
Prevalencia del 0.1 al 0.6% en hipertensos.95% de los portadores muestra hipertension y en el 50% es sostenida.
Los picos hipertensivos dependen de la liberacion de noradrenalina.El tiempo del inicio de los sintomas al diagnostico final es de 3 años.
En 75% de los casos mortales nunca se diagnostico el tumor.Cefalea, palpitaciones y diaforesis orientan al diagnostico en un 90%.
El diagnostico es cuantificar metanefrinas libres en plasma con un 99% de sensibilidad y 89% de especificidad y el tratamiento es quirurgico.
Síndrome de Cushing
Prevalencia de hipertension en el 70 a 90% de los casos.Hasta el 17% de los casos cursa con hipertension severa.
Existe una sobreestimulacion por el cortisol del receptor mineralocorticoide no selectivo.
El riesgo cardiovascular es debido a su relacion con DM, sindrome metabolico, apnea del sueño, obesidad y dislipidemia, ademas de la hipertension.
La extirpacion quirurgica de un tumor liberador de ACTH o cortisol disminuye las cifras tensionales.
El farmaco mas efectivo es el que bloquea al receptor mineralocorticoide, como la espironolactona.
Enfermedad renal crónica
Causa comun y complicacion de la hipertension pobremente controlada.
Hasta el 3% de la poblacion cuenta con creatinina mayor 1.6mg/dL, fuerte factor pronostico de falla del tratamiento antihipertensivo.
Menos del 15% se encuentra crontrolado abajo de 130/80mmHg.
La resistencia al tratamiento muchas veces es debida al incremento de sodio y a la retencion de liquidos, con la consecuente expansion del volumen intravascular.
Estenosis de la arteria renal
Prevalencia del 20% en hipertensos, con obstrucciones de hasta el 70%.
Mas del 90% de las estenosis son debidad a aterosclerosis y esto es mas comun en la edad avanzada, tabaquismo, enfermedad vascular periferica y en pacientes con insuficiencia renal inexplicada.
Se debe sospechar estenosis bilateral con episodios intermitentes de edema agudo de pulmon, en especial con fraccion de eyeccion conservada.
Para el diagnostico se emplean USG doppler, angriografia por resonancia magnetica, centellografia renal, angiografia por TAC.
El tratamiento consiste en la angioplastia de las lesiones fibromusculares, aunque exista un riesgo de reestenosis del 20%, despues del primer año.
Diabetes
Predice falta de respuesta al tratamiento en portadores.
En promedio se usan mas de 3 farmacos para controlar la hipertension.
Fisiopatologicamente los efectos atribuidos a la resistencia a la insulina, pueden estar contribuyendo a empeorar la hipertension.
Esto incluye actividad nerviosa simpatica aumentada, proliferacion de celulas de musculo liso vascular y retencion de sodio aumentada.
Clasificación Keith y Wagener
Retinopatía grado IEstrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensión.
Retinopatía grado IIAumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata").Traduce cronicidad del proceso hipertensivo.
Retinopatía grado IIIAparición de exudados algodonosos y hemorragias retinianas.Traduce hipertensión grave o maligna.
Retinopatía grado IVEdema papilar. La hipertensión está excesivamente elevada.Traduce encefalopatía hipertensiva y edema cerebral.
Evaluación
Confirmar verdadera resistencia al tratamientoHistoria clinica
Asegurar el apego a tratamientoAdecuada tecnica de toma de presion arterial
Examen fisicoMonitoreo ambulatorio de la presion arterial
Evaluacion bioquimicaImagenologia no invasiva
Recomendaciones de tratamiento
Favorecer la adherencia al tratamiento
Bajar de peso
Moderar el consumo de alcohol
Incrementar la actividad fisica
Ingesta de dieta rica en fibra y baja en grasa
Recomendaciones de tratamiento
Retirar medicamentos causantes de interacciones con antihipertensivos
Uso de diureticos
Terapia combinada
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Horario de dosificacion
Conclusiones• La hipertension secundaria es una entidad de dificil manejo si en principio
de cuentas no se aborda la enfermedad de base (falta de sospecha diagnostica).
• El que contemos con metas de cifras tensionales adecuadas a cada padecimiento, retrasara el daño a organo blanco, mas no lo evitara.
• Cada vez mas pacientes se suman, a la cifra de aquellos que requieren mas de 3 medicamentos para lograr, un control adecuado de la presion arterial.
• En la gran mayoria de los casos, el causante, es el MEDICO.
GRACIAS