sincope abordaje de
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Síncope
Clínica del Aparato Cardiovascular
1Presenta: Javier Angeles
Definición
• Síncope: pérdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono
muscular con recuperación espontánea y completa en segundos y
sin secuelas
Epilepsia
Lipotimia
Mareo
Vértigo
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Síncope o
No síncope?
Epidemiología
• 20% de la población adulta
• Framingham: Incidencia anual de 3% en hombres y 3.5% en mujeres
• Prevalencia de 8/1000 personas 35-45 años de edad; y de 40/1000
en mayores de 75 años
• Respresenta el 3% de todas las consultas en urgencias, y del 1-3%
en hospitalización
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Fisiopatología
PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Hipoperfusión Cerebral Síncope
Gasto Cardiaco Resistencia Periférica Total
FC VE SNA4
Fisiopatología
Hipoperfusión cerebral global transitoria >6 sec
Gasto Cardíaco
Falla en la Resistencia
Vascular Periférica
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SARA
• Control del músculo esquelético
• Control de las sensaciones somáticas y viscerales
• Control del Sistema Nervioso Autónomo
• Control del Sistema Nervioso Endocrino
• Influencia sobre los relojes biológicos (sueño/vigilia)
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Clasificación
Neuromediano o
Reflejo
Vasovagal, hipersensibilidad del seno carotídeo,
situacional
OrtostáticoDisminución del tono venoso, depresión de volumen,
fármacos vasodilatadores
ArritmiasAlteraciones del ritmo cardiaco, trastornos hereditarios,
defunción de marcapasos, Bloqueos AV
Cardiopatía
estructural
Valvulopatías, miocardiopatía hipertrofia obstructiva,
disección aórtica, cardiopatía isquémica, tamponade,
mixoma auricular, TEP, HTP7
Clasificación
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Evaluación Clínica
• Interrogatorio y EF: 23 al 50% diagnóstico
• Pruebas complementarias: 30% adicional
• En la primera consulta o en urgencias: Analítica de sangre, examen
de la conciencia, del aspecto en general, un EKG, glucemia capilar.
• Al asegurar una estabilidad hemodinámica y que no hay necesidad
de una intervención inmediata, podemos llegar a una aproximación
diagnóstica
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Evaluación Clínica
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Historia Clínica
PACIENTE EPISODIO
EDAD
ANTECEDENTES
TRATAMIENTO
COMIENZO
DESARROLLO (testigos)
FINAL
EXPLORACIÓN FÍSICA: Completa, TA, Masaje de Seno Carotídeo
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Exploración Física
• TA: En decúbito y bipedestación;
• Hipotensión Ortostática: TAS 20mmHg y/o TAD 10mmHg
• Masaje del Seno Carotídeo: Mayores de 40 años con síncope de
causa desconocida. No si presentó un ACV reciente o tiene pulso
carotídeo
• Hipersensibilidad del SC: asistolia >3 sec; TA > 50mmHg
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Diagnóstico Diferencial
• NEUROVASCULARES
• METABÓLICOS
• PSIQUIÁTRICOS
Crisis Epilépticas
EVC
Migraña Basilar
Hipoglucemia
Alteraciones Iónicas
Intoxicaciones
Pseudosíncope psicógeno
Trastornos conversivos
13 No son causas de síncope
Características ClínicasSíncope - Clínica del Aparato Cardiovascular
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1. Síncope Neuromediano
• Vasovagal
• Estímulo (nociceptivo, visual) o bipedestación prolongada
• Situacional
• Durante la tos, micción, defecación
• Carotídeo
• Presión en el cuello, Hipersensibilidad
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2. Síncope Ortostático
• Disfunción autonómica, Inducido por fármacos, Depleción de volumen
• Ancianos
• Al ponerse de pie
• Pródromos: inestabilidad, debilidad, alteraciones visuales, sudoración, acúfenos
• Disfunción SNA (E.Parkinson, D.M.)
• Efecto Farmacológico (vasodilatadores/diuréticos)
• PC: Bipedestación activa o Mesa basculante16
3. Síncope Cardíaco
• Antecedentes Cardiopatía estructural
• Historia familiar de Muerte Súbita
• Palpitaciones seguidas inmediatamente de
síncope
• Dolor torácico asociado al síncope
• Repentino, sin pródromos típicos
• Posición supina o durante el esfuerzo
Estructural
o
Arrítmico
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S. Cardíaco Estructural
• Valvulopatías (Estenosis aórtica, Estenosis Mitral)
• Infarto Agudo de Miocardio
• Hipertensión Pulmonar / Embolia pulmonar
• Taponamiento Cardíaco
• Mixoma auricular que prolapsa
• Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva
• Disección aórtica aguda18
S. Cardíaco Arrítmico
• Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm
• Pausa sinusal ≥ 3 sg
• Bloqueo AV de segundo (Mobitz II) o tercer grado
• Bloqueo alternativo de rama derecha e izquierda
• TV o TSV paroxística rápida
• TV polimórfica no sostenida e Intervalo QT largo o corto
• Mal funcionamiento de marcapasos
CRITERIOS
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Pruebas DiagnósticasSíncope - Clínica del Aparato Cardiovascular
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Mesa Basculante
• INDICACIONES
• Sospecha síncope neuromediado
• Único episodio de origen desconocido y entorno de alto riesgo
• Episodios recurrentes excluido origen cardíaco
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Hipotensión/Bradicardia con reproducción del síncope
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Ecocardiografía
• INDICACIONES
• Sospecha de cardiopatía estructural
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Estenosis aórtica grave
• Trombos o Tumores cardíacos obstructivos
• Taponamiento pericárdico
• Disección aórtica
• Anomalías congénitas de las arterias coronarias22
Monitorazación Electrocardiográfica
• MONITORIZACIÓN CON HOLTER
• Síncope o presíncopes con mucha frecuencia
(≥ 1 semana)
• DIAGNÓSTICO
• Correlación entre el síncope y la anormalidad
ECG
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Prueba de Esfuerzo
• INDICACIONES
• Síncope durante o poco después de realizar un
esfuerzo
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Síncope + anomalías ECG o hipotensión severa
• BAV de segundo grado (Mobitz II) o tercer
grado
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Estudio Electrofisiológico
• INDICACIONES
• Cardiopatía isquémica: sospecha de origen arrítmico del síncope
• Bloqueo de rama: No diagnóstico por pruebas no invasivas
• Síncope precedido de palpitaciones breves y repentinas
• Síndromes congénitos
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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Cateterismo
• INDICACIONES
• Sospecha de isquemia o IAM
• Clínica, biomarcadores, EKG
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Ingreso a Hospitalización
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Tratamiento - S. Neuromediano
• MEDIDAS GENERALES
• EDUCACIÓN DEL PACIENTE
• TRATAMIENTO MÉDICO
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Tratamiento - S. Neuromediano
MEDIDAS GENERALES
O - EVITAR FACTORES DESENCADENANTES
O - EVITAR DESHIDRATACION
O - MEDIAS o CALCETINES ELASTICOS
O - LICRAS
O - CAMBIOS GRADUALES DE POSICION
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Tratamiento - S. Neuromediano
TRATAMIENTO MEDICO
O - BETA BLOQUEADORES
O - DISOPIRAMIDA
O - EFEDRINA
O - MIDODRINE
O - FLUDROCORTISONA
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Tratamiento - S. Neuromediano
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BLOQUEADORES DE RECAPTURA DE SEROTONINAO• Fluoxetina 10-20 mg c/24 hs POO• Citalopram 10-20 mg c/24 hs POO• Paroxetina 20 mg c/24 hs PO
OTROSO• Disopiramida 100 a 300 mg/d.a POO• Octreotido. 25 μg c/12 hs, maximo 200 μg c/8 hsO• Eritropoyetina. 10,000 UI cada semanaO• Clonidina. 0.1-0.3 mg c/12 hs POO• Piridostigmina. 60 mg c/12 hs POO• Droxidopa. 200 mg PO
DROGAS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN SANGUINEOO• Fludrocortisona 0.05 a 0.5 mg en 24 hs POO• Desmopresina 0.2 mg al dormir PO, spray nasal
AGONISTAS DE LOS ADRENORECEPTORES _1O• Midodrina 2.5 a 10 mg c/ 2-4 hs PO. Maximo 40 mg/d.aO• Efedrina. 12.5-25 mg PO c/ 8 hsO• Seudoefedrina. 30-60 mg PO c/ 8 hs
BETABLOQUEADORES ADRENERGICOSO• Pindolol 2.5-5.0 mg c/8 hs POO• Metoprolol 25-50 mg c/12 hs PO
Pronóstico
• Muy variable
• Mortalidad Global del 5-15%
• Incidencia de muerte súbita 2-8%
• >65 años y con patología CV 30%
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Conclusiones
• Frecuente y Complejo
• Causas Múltiples y Diversas
• Importancia de la evaluación inicial
• Ingreso si existe patología cardíaca
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FINSíncope - Clínica del Aparato Cardiovascular
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