12/3/2010

1

Shock, Shock, általános gyulladásos általános gyulladásos reakció, reakció, sepsis sepsis és és a sokszervi elégtelenséga sokszervi elégtelenség

Shock

keringési elégtelenség = hypoperfusio

� O2/ tápanyag hiány = energia (ATP)-hiány → sejt apoptózis/necrosis → gyulladásos mediátorok

12/3/2010

2

ShockHYPOVOLAEMIÁS HYPOVOLAEMIÁS

SHOCKSHOCKCARDIOGEN SHOCKCARDIOGEN SHOCK(card., extracard.)(card., extracard.)

DISTRIBUTIV DISTRIBUTIV VASOGÉN SHOCKVASOGÉN SHOCK

TATA

CICI

CVPCVP

SVRSVR

A shock tüneteiA shock tünetei

•alacsony vérnyomás

•sápadt, hüvös, nyirkos bőr

•szorongás, nyugtalanság

•kábaság, tompaság

•eszméletlenség

EllenregulációEllenreguláció

•szimpatikus izgalomtachycardia

vasoconstrictio

12/3/2010

3

Hypovolaemiás shockKeringő vérmennyiség

� vénás visszafolyás

� pulzusvolumen, szivperctéfogat

SZIMP. AKTVÁCIÓ

� perifériás érellenállás (SVR)

� artériás vérnyomás N /

Hypovolaemiás shock� vérzés – trauma, gastro-intestinális, retroperitoneális ...

� > 1500 ml vér veszitése felnőtteknél� dehydráció – hányás, hasmenés, polyuria

� a viztartalom 20%-nak elvesztése

� kiterjedt égés� plasmorhagia� + fájdalom� + szövetroncsolás → vaso-aktiv anyagok

� trauma� vérvesztés, � + fájdalom� + szövetroncsolás → vaso-aktiv anyagok� + sziv –tüdő – contusio, mellkasfali sérülések

12/3/2010

4

Cardiogen shockRossz pumpafunkció

� CO és CI

� PCWP, CVP

� SVR

� szöveti hypoperfusio

� Vérnyomás /N /

Cardiogen shockMYOCARDIÁLIS EREDET� Elsődleges

� cardiomyopathia � szivinfarktus + szövődményei� ritmus és vezetési zavarok� billentyű-szűkületek, regurgitatio� myocarditis → ritmus-zavarok, kontraktilitás-zavarok� direkt sziv-trauma

� Másodlagos� septikus shock → akut endo- myo- pericarditis→ akut szivelégtelenség – negativ inotrópiás hatású

mediátorok

12/3/2010

5

Cardiogen shockEXTRACARDIÁLIS EREDET

� pericardiális tamponád, constrictiv pericarditis � mediastinális tumorok� feszülő pneumothorax� kiterjedt artériás trombózisok� pulmonális trombembólia� disszekáló aorta aneurysma� cardiopulmonális bypass

Cardiogen shockKezelés

O2/mesterséges lélegeztetés2-3 iv. VonalElőterhelés – makromolekuláris oldatok/ diuretikumok, venodilatátorokKontraktilitás – inotropikumokVérnyomás – vasoconstrictorokUtóterhelés – inodilatátorok, vasodilatátorokPK-szinkronicitás – ritmus-és vezetési zavarok kezelésepH, elektrolit-háztartásbeli zavarok rendezéseOki kezelésAnticoagulálás

12/3/2010

6

Distributiv, vasogen shockPerifériás érellenállás

A keringő vérmennyiség eloszlásának zavara

� CO

� PCWP , CVP / N

� Vérnyomás / N

Distributiv, vasogen shock� anaphylaxiás shock = antigén-antitest reakció →

hystamin, bradykinin, serotonin felszabadulás� → vasodilatáció � → fokozódik az érfal permeabilitás � → bronchospasmus� → bőrreakció

� Kezelés: � Adrenalin – 0,001 mg/kg iv lassan (0,1 mg felnőtteknek,

0,01-0,05 mg gyerekeknek)� Corticosteroidok� H1, H2-rec. blokkolók

12/3/2010

7

Distributiv, vasogen shock� neurogén shock = gerincvelő harántlaesió

� szimpatikolysis → vasodilatáció � K: volumen, vasoconstrictorok

� hypervagotonia = vasodilatáció � → vérnyomásesés , bradycardia� K: vagolitikum, volumen, vasoconstrictorok

� yatrogen� vérnyomáscsökkentők, ganglion-blokkolók� rachianaesthesia, peridurális anaesthesia� K: volumen, vasoconstrictorok

� sepsis - mediátorok� toxinok/ drogok

Toxikus shock� exogén mérgezések (AS, Pb, CuSO4, Zn, P,

metanol, szerves oldószerek, sav, lúg)�direkt sejlaesiót okoznak , esetleg

plasmorrhagiát is�K: méreg eltávolítása, antidotum

� endogén mérgezések - vese-, májelégt.,akut pancreatitisben felszaporodó toxikus anyagcseretermékek - dialysis

� Staphylococcus exotoxin

12/3/2010

8

Septikus shock� Gram-negativ kórokozók → endotoxinok (LPS)

� direkt sejtlaesio – a sejtmembránt, mitokondriumokat kárositják

� indirekt sejtlaesio – mediátorok felszabadulása révén

� a Gram pozitiv kórokozók → exotoxinok � a sejtek falát és az endotheliumot kárositják

� kiindulási pont: � urogenitális traktus, légzőkészülék, gastro-

intestinális traktus, műtét, intravasculáris katéterek� elősegitő tényező: immunhiányos állapot

bacteriaemia = microorganizmusok a véráramban

fertőzés = microorganizmusok a szövetekben ± helyi gyulladásos reakció

sepsis = általános gyulladásos reakció a fertőzésre (SIRS± bacteriaemia)� súlyos sepsis = szöveti hypoperfusio jelei –

TA 90 Hgmm, oliguria, metab. acidózis, eszméletzavarok

� septikus shock = súlyos szöveti hypoperfusio, mely nem javul intenziv kezelés ellenére sem

12/3/2010

9

Helyi gyulladásos reakció� Rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa

Szisztémás gyulladásos reakció� Láz > 38 Co, <36 Co

� Leucocytozis, leucopaenia� Tachycardia� Tachypnoe

Kompenzációs mechanizmusokShock

12/3/2010

10

Physiopathológia- microcirculationormálisan

Shock

Physiopathológia 1.

szimpatikus idegrendszer aktiválása→ α-adrenerg tónus → postcapilláris venulák + precapilláris

arteriolák vasoconstrictiója vasoconstrictiója

→ ↓ a szövetek O2- és tápanyag ellátása → ischemiás, anoxiás fázis

Shock

12/3/2010

11

Physiopathológia 2.szöveti hypoxia, ischaemia→ anaerob a.cs.folyamatok → tejsav és toxikus anyag-cseretermékek ↑→ kárositják az endotheliumot→ ↑ a capilláris permeabilitás → oedema → ↓O2

→ + metabolikus acidózis → megváltoztatja a véredények reaktivitását a katekolaminokkalszemben (+ csökkenti a sziv inotropizmusát)

→ precapilláris arterioloprecapilláris arteriolo--dilatatiodilatatioDE a postcapilláris venulopostcapilláris venulo--constrictio maradconstrictio marad

→ capilláris stasis

Shock

Shock

12/3/2010

12

Physiopathológia 3.

→ a keringés lassul a capillárisokban + az érfal károsodása miatt folyadék lép ki az erekből az extravasculáris térbe

→ interstitiális oedema interstitiális oedema → rontja a szövetek O2-ellátását

→ haemokoncentrációhaemokoncentráció

→→ keringés lassulása + a haemoconc. →sludging

Shock

Physiopathológia 4.

→ aktiválódik az alvadási kaszkád → DIC = microthrombosisok + coagulopathia

→ fixálja a microcirculációs zavart

�az energiaellátás összeomlik →postcapilláris venulopostcapilláris venulo--dilatatiodilatatio → vasoplaegia

→ reperfúziós fázis

DE a sejtmetabolizmus zavara és a DIC miatt ez már nem jelenti a szöveti perfúzió javulását

Shock

12/3/2010

13

Shock

OPS = orthogonal polarization spectral imaging

SDF = sidestream dark-field imaging

Shock

12/3/2010

14

Shock (hypovolaemiás, cardiogen, distributiv)

→ keringési elégtelenség

→ szöveti hypoperfusio

→ microcirculatios zavarok

→ microthrombosisok

→ sejtlaesio

→ gyulladásos

mediátorok

↓

→ sokszervi → sokszervi

elégtelenségelégtelenség

Sokszervi elégtelenség (SSzE)

sokszervi elégtelenség = 2 vagy több szerv dysfunctioja, elégtelensége

� elsődleges = direkt szövetsérülések után alakul ki (ischaemia/ reperfusio)

� másodlagos = sepsist követően

→ gyulladásos mediátorokgyulladásos mediátorokfelszabadulása, keringésbe jutása

12/3/2010

15

Sokszervi elégtelenség (SSzE)

OKAOKA� shock (hypovolaemiás, cardiogen, toxico-

septikus)� polytrauma, kiterjedt égések� akut pancreatitis� extracorporeális keringés, dialysis� sugárkezelés� Polytransfusio !!!

mortalitás – 50-100%

SSzE–tünetei 1.

Korai fázis tünetei:� Hideg, nyirkos/ meleg, kipirosodott bőr� láz� Vasoconstrictio/ vasodilatatio� Csökkent / normális vérnyomás, tachycardia� Csökkent/ normális / emelkedett perctérfogat� kompenzált metabolikus acidózis� hyperventilláció, respiratórikus alkalózis� oligo-anuria� nyugtalanság, enyhe fokú zavartság� alvadási zavarok

12/3/2010

16

SSzE –tünetei 2.Kifejlődött SSzE tünetei:

� sápadt, hideg verejtékes, márványozott bőr/ sápadt, meleg bőr (septikus shock-ban)

� oedemák (a fokozott capilláris-permeabilitás miatt)� alacsony vérnyomás, tachicardia� alacsony perctérfogat� kifejezetten emelkedett perifériás ellenállás, rossz

perifériás vérkeringés� akut légzési elégtelenség� oligo-anuria� dekompenzált metabólikus acidózis, laktát-acidózis� tudatzavarok� súlyos alvadási zavarok

SSzE –tünetei 3.Terminális fázis tünetei:

� szürke, cianotikus, hideg bőr� alacsony vérnyomás, ritmus és vezetési zavarok� szivelégtelenség tünetei� vérzések, DIC� anuria� eszméletlenség� görcsök� légzésmegállás� súlyos metabólikus acidózis

12/3/2010

17

SZERVI DYSFUNKCIÓK

Légzőkészülék: � akut légzési elégtelenség (ALI, ARDS)

� felületes tachipnoe, hipoxia, hiperkapnia� megnövekedett légzési munka

Vese:� prerenális veseelégtelenség (relativ

hypovolaemia vagy az arteria renalis vasoconstrictioja miatt)

� akut tubuláris necrosis (ischaemia okozta)

SZERVI DYSFUNKCIÓK Gastro-intestinális rendszer:� paralytikus ileus� erosiv gastritis →vérzések, perforációk� pancreatitis� acalculosus colecystitis� vastagbél submucosa bevérzés� baktériumok, endotoxin translocatio

Máj:� ischemiás hepatitis, shock-máj� intrahepatikus cholestasis

12/3/2010

18

SZERVI DYSFUNKCIÓK Idegrendszer:� encephalopathia (ischemiás vagy septikus)� kéregnecrosis – hypoperfusio� meningitis, agytályog� agyoedema

� perifériás neuropathia - keringési zavar, hamis neurotransmitterek, kóros anyagcseretermékek, analgo-sedativumok

Sziv:� ritmus- és vezetési zavarok� myocardium ischemia - hypotensio� myocardium depresszió (mediátorok hatására)

SZERVI DYSFUNKCIÓK Haematologia:� DIC� trombocitopaenia� leukopaenia, ritkán leukocitózis, limfopaenia� anaemia –gyakran haemolitikus

� fokozott pusztulás, elhasználódás, csökkent termelés

Immunitás� bél védőfunkciójának depressziója� sejtes védőfunkció depressziója� humorális védőfunkció depressziója

�→ nosocomiális, gombás fertőzések

12/3/2010

19

SZERVI DYSFUNKCIÓK

Metabolizmus:� tartós hypermetabolizmus, negativ N-egyensúly,

hypoproteinaemia� hyperglycaemia (glycogenolysis, glyconeogenesis) –

az antiinsuláris hormonok hatására� hypoglicaemia (előrehaladott stádiumban) – a

raktárak kiürülése, az insulin lebontás (máj) zavara� laktát-acidózis (hypoperfusio)� megnövekedett O2-fogyasztás (septikus shock-ban)

Bőrtünetek� decubitus, fekélyek� elhúzódó sebgyógyulás (hypoproteinaemia, szöveti

hipoperfúzió miatt)

12/3/2010

20

A shock és SSzE kezelése

� Megelőzés, korai felismerés� Nyugalomba helyezés� O2

� VOLUMEN pótlás – makromolekuláris, kristályos oldatok, vér

� Fájdalom csillapítás� Szervek müködésének támogatása� Oki kezelés (?)� Specifikus kezelés

12/3/2010

21

A SSzE kezeléseKeringés, microcirculatio biztositása� volumen – makromolekuláris, vér, albumin� vasodilatátorok� inotrópiás szerek, szükség esetén

vasoconstrictorok – CSAKCSAK a keringő volumen helyreállitása után� legalább 60 Hgmm-es középvérnyomás

fenntartása (agy – és veseperfúzióbiztositása érdekében)

A shock és SSzE kezelése

Vasopressor terápia

� ha az adekvát folyadék terápia nem tudja biztosítani a kellő perfúziós nyomást

� életet fenyegető hypotensió esetén, a kellő intravazális volumen biztosításáig� !!! ha egy szerv autoregulációja elvész,

az áramlás nyomás dependenssé válik

� a SVR – normális legyen

12/3/2010

22

Kezelés – szervi támogatás

veseelégtelenség – diuretikumok, dialysismájelégtelenség– hepatoprotektorok, epurátorok, MARS

stressz-ulcus profilaxis, kezelés (tonometria)intestinális fertőtlenités -a translocatio megelőzésére

sav-bázis egyensúly megtartása (acidózis !!!)viz-elektrolit háztartás rendben tartása

Kezelés – szervi támogatás

mesterséges táplálás – a hyperkatabolizmus miatt a kalória szükséglet nagy

antibiótikum-profilaxis, illetve kezelés Immunoglobulinok

DIC kezelés, mély vénás trombózis profilaxis – 100 ui heparin/kg/nap

intenziv nursing !!!

12/3/2010

23

Kezelés - specifikus

immunglobulin terápiainterleukin 1 antagonisták, TNF-antitestek, PAF-receptor antagonisták, anti C5 antitestektromboxán és PG-szintézist gátlók – NSAIDpentoxifillin – gátolja a TNF-felszaporodásátantioxidánsok – superoxid-dismutáz, cataláz, E-vitamin, C vitamin, manitol, allopurinol, N-acetil-cystein, desferoxaminszteroidok – napi max. 300 mg, MV elégtelenségbenendotoxin-ellenes antitestek, endotoxin neutralizáló proteinekhemodializis, hemofiltráció, plasmaferesis, MARSEISS (extracorporeal immun support systhem)

Kezelés - specifikusaktivált protein C = Xigris (drotrecogin-alfa)

12/3/2010

24

Kezelés - specifikusaktivált protein C = Xigris (drotrecogin-alfa)

� antithrombótikus hatás – gátolja az Va. és VIIIa. f-k hatását, csökken a thrombin termelés

� gyulladáscsökkentő hatás – gátolja a TNF termelést, csökkenti a trombin által okozott gyulladást

� vérzést okozhat – 12 órával műtét után már adható, 2 órával műtét előtt meg kell állitani

� adag: 24 µg/kg/óra 96 órán át