El riesgo cardiovascular en la práctica clínica

Enfermedades Cardiovasculares (EC): primera causa de mortalidad en España

En España las ECV constituyen la primera causa de muerte

• 93.926 defunciones por ECV (año 2001)• Enfermedad Isquémica del Corazón (57.2% en varones y 42.8% en mujeres)• Tasa bruta de mortalidad de 232 por 100.000 habitantes

Tomado de página web del Instituto Nacional de Estadística 2003-2004 http://www.ine.es/prodyser/pubweb/especif/salu0304.pdf y http://www.ine.es/prensa/np313.pdf

93926

33420

15220

5696

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

Nº

de d

efu

ncio

nes

ECV Cancer Enf Resp. Accidentesde tráfico

• TabacoTabaco

• Presión arterial elevadaPresión arterial elevada

• Colesterol total (y cLDL) elevadosColesterol total (y cLDL) elevados

• Colesterol HDL bajoColesterol HDL bajo

• Diabetes mellitusDiabetes mellitus

• Edad avanzadaEdad avanzada

AHA/ACC Scientific Statement. Circulation. 1999; 100: 1481-1492

Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascularmayores e independientesmayores e independientes

• Obesidad.Obesidad.

• Obesidad abdominal.Obesidad abdominal.

• Inactividad física.Inactividad física.

• Antecedentes familiares de enfermedadAntecedentes familiares de enfermedadcoronaria prematura.coronaria prematura.

• Factores psicosociales y característicasFactores psicosociales y característicasétnicas.étnicas.

Factores predisponentesFactores predisponentes

Efecto multiplicativo de los FREfecto multiplicativo de los FRPotenciación del RCVPotenciación del RCV

Pro

babi

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VI

800

600

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200

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Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503

Riesgo coronarioRiesgo coronario

EVENTOEVENTO

Probabilidad de sufrirProbabilidad de sufrir

un evento coronario un evento coronario

en los próximos en los próximos

5 ó 10 años5 ó 10 años

Prevention of coronary heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503

ObjetivoObjetivo

ALTO RIESGOALTO RIESGO

Identificar a pacientes deIdentificar a pacientes de

coronariocoronario

Utilidad clínica del cálculo del RCUtilidad clínica del cálculo del RC

• Ajustar la intensidad del tratamiento al riesgo global del individuo.

• Motivar al paciente a que siga las medidas terapéuticas recomendadas.

Otros objetivos

¿ Tendremos que calcular el riesgo a todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular ?

- NO

¿ En qué casos no se calculará?

- Prevención secundaria.

- Hipercolesterolemias genéticas aterogénicas

¿ Y en diabéticos ?

¿ Es lo mismo calcular el “ riesgo coronario” que el “riesgo cardiovascular” ?

- NO

Riesgo coronario

Angor inestable y de inicio

IAM (sintomático o asintomático)

Muerte coronaria

Tabla: Framingham (1991, 1998 )

Europeas 1998

Regicor 2003

Riesgo cardiovascular

IAM

Angina

Ictus y AIT

Claudicación intermitente

Insuficiencia cardíaca

Muerte de causa cardiovascular

Riesgo de infarto

IAM sintomático

Muerte de causa coronaria

Tabla: NCEP-ATP III

Riesgo de muerte cardiovascular

Muerte coronaria

Muerte cerebrovascular

Otras causas de muerte cardiovasculares

Tabla: SCORE 2003

Variabilidad en el cálculo del RCVVariabilidad en el cálculo del RCVCasos clínicosCasos clínicos

•A. Mujer de 62 años, fumadora, CT 280, CHDL 30, TAS 130

•B. Hombre 51 años, diabético, CT 244, CHDL 48, TAS 160

•C. Mujer de 49 años, diabética, CT 280, CHDL 48, TAS 140

•D. Hombre 40 años, fumador, CT 236, CHDL 48, TAS 120

•E. Hombre 69 años, fumador, CT 260, CHDL 39, TAS 142

Variabilidad en el cálculo del Variabilidad en el cálculo del RCVRCVCasos clínicosCasos clínicos

05

101520253035404550

A B C D E

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ard

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%

Anderson Wilson Europeas

0102030405060708090

Sheffield NuevaZelanda

Europeas Británicas

%

acuerdo sobreestimación infraestimación

McManus RJ et al.BMJ 2002 ;324:459-464

Variabilidad en el cálculoVariabilidad en el cálculoConcordancia en el riesgo calculado por médicosConcordancia en el riesgo calculado por médicos

02468

101214161820

Sheffield NuevaZelanda

Europeas Británicas

%

acuerdo méd. alto/enf. bajo méd. bajo/enf.alto

Variabilidad en el cálculo del riesgoVariabilidad en el cálculo del riesgo

Comparación entre médicos y enfermerasComparación entre médicos y enfermeras

McManus et al. BMJ 2002;324:459-464

Caso clínico

PRIMERA VISITA

Varón de 55 años acude por haberse encontrado en analítica de empresa colesterol de 268 mg/dl (6,9 mmol/l).

• Antecedentes familiares: Padre fallecido de IAM a los 65 años. Madre hipertensa.

• Antecedentes personales: Fumador 10 c/día desde los 18 años. Bebedor de 60 gr de alcohol /día. Trabaja de administrativo. No realiza ningún tipo de ejercicio. Realiza dieta rica en grasas saturadas con abundantes lácteos, pan y bollería.

• Exploración física:

TA: 150/92

Frecuencia cardíaca: 72 ppm.

Peso: 79 kgr.

Talla: 1,70 m.

IMC: 27,3.

No se observan xantelasmas ni xantomas.

Se solicita una nueva analítica para confirmar la hipercolesterolemia.

SEGUNDA VISITA

• Analítica :

Glucosa 98 mg/dl. (5,4 mmol/l)

Colesterol total 271 mg/dl. (7 mmol/l)

Triglicéridos 104 mg/dl (2,7 mmol/l)

c-HDL 56 mg/dl (1,45 mmol/l)

c-LDL 194 mg/dl (5 mmol/l)

TA 148/90 mmHg.

1. Iniciar tratamiento con una estatina.

2. Recomendar cambios en el estilo de vida (disminución grasas saturadas, abandonar el tabaco, incrementar actividad física)

3. Calcular el riesgo cardiovascular.

4. Citar con nueva analítica en un año.

¿Cuál sería la actitud correcta después de esta visita?

(varias pueden ser correctas)

Greenland P. Circulation 1998; 97: 1761-1762

Recomendaciones en el abordajeRecomendaciones en el abordajedel paciente del paciente con riesgo cardiovascularcon riesgo cardiovascular

Identificar FRIdentificar FR Cálculo RCCálculo RC Intervención FRIntervención FR

Identificación de factores de riesgo

• Tabaquismo

• Hipercolesterolemia poligénica

• Hipertensión

• Obesidad grado I (exceso de peso)

• Vida sedentaria

¿ Con qué acción terapéutica disminuiríamos más el riesgo en este paciente?

1. Sólo dejando de fumar.

2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los otros factores de riesgo.

3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210.

4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS a 130.

1. Sólo dejando de fumar.

2. Disminuyendo la TAS de 148 a 120 sin tratar los otros factores de riesgo.

3. Disminuyendo el colesterol de 271 a 210.

4. Disminuyendo el colesterol de 271 a 240 y la TAS a 130.

SCORE: EjemploSCORE: Ejemplo

¿Cuál sería el riesgo si no ¿Cuál sería el riesgo si no fumara y tuviera colesterol de fumara y tuviera colesterol de 220?220?

Mujer de 64 años, NO Mujer de 64 años, NO FUMADORA, que tiene una FUMADORA, que tiene una presión arterial sistólica de presión arterial sistólica de 175 y un COLESTEROL 175 y un COLESTEROL TOTAL DE 220 TOTAL DE 220

Riesgo de muerte cardiovascular 4 %

MODERADO

SCORE: EjemploSCORE: Ejemplo

Hombre de 49 años, fumador, Hombre de 49 años, fumador, TA 140/90, COLESTEROL TA 140/90, COLESTEROL TOTAL 220TOTAL 220

Riesgo de muerte cardiovascular 2 %

BAJO

•Individuos con rcv alto o muy alto

pas superior o igual 180 y pad superior o igual a 110 Pas superior a 160 con pa menor de 70 Diabéticos síndrome metbólico 3 o más factores de riesgo cardiovascular Lesíon órgano diana Enfermedad renal o cardiovascular establecida

• El RC tiene una capacidad predictiva mayor para nivelesEl RC tiene una capacidad predictiva mayor para nivelesmoderados de varios factores de riesgo que para nivelesmoderados de varios factores de riesgo que para nivelesaltos de un factor de riesgo.altos de un factor de riesgo.

• Útil para ver el impacto que tiene sobre el riesgoÚtil para ver el impacto que tiene sobre el riesgocardiovascular el intervenir sobre un factor u otro.cardiovascular el intervenir sobre un factor u otro.

• Tener en cuenta sus indicaciones y limitaciones.Tener en cuenta sus indicaciones y limitaciones.

• Necesidad de individualizar cada caso.Necesidad de individualizar cada caso.

Consideraciones finalesConsideraciones finalessobre el cálculo del riesgo coronariosobre el cálculo del riesgo coronario

• El riesgo coronario es un complemento, no unEl riesgo coronario es un complemento, no unsustitutosustituto del juicio clínico.del juicio clínico.

Niveles de pad y pasPresión del pulso (en ancianos)Edad(H>55años y M>65 añosTabacoDislipemia: colesterol total>190mg/dl oc.ldl>115mg/dl o

c-hdl en H<40 y en m<46 mg/dl o tgs >150 mg/dl. Glicemia basal alterada(100-125 mg/dl)Ttog alteradoHistoria de ECV prematura en familiar de primer grado; H<55 años, mujer < 65 añosObesidad abdominal ( perímetro abdominal): h>102 cm y en M>88

Fuente:The task force for the management of arterial hypertension (ESH y ESC guideliness)

Factores de rcv para estratificar en el paciente hta

Tablas de Riesgo Cardiovascular:

Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA

Tablas de Riesgo Cardiovascular:

Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA

Otros factores de riesgo y antecedentes de

enfermedad

Normal 120-129 ó 80-84

Normal elevada 130-139 ó 85-89

Grado 1 140-159 ó

90-99

Grado 2 160-179 ó 100-

109

Grado 3 > 180 ó

> 110

I. Sin otros factores de riesgo

RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO ELEVADO

II. Uno ó dos factores de riesgo

RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO BAJO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

III. Tres ó más factores de riesgo ó LOD ó diabetes

RIESGO AÑADIDO

MODERADO

RIESGO AÑADIDO ELEVADO

RIESGO AÑADIDO ELEVADO

RIESGO AÑADIDO ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

IV. ECARIESGO

AÑADIDO ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

RIESGO AÑADIDO MUY

ELEVADO

Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo (<15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (>30%)

European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.

European Society of Hypertension / European Society of Hypertension. 2003.

¿Pero son necesarios tantos fármacos, cuando ......?

Tratamiento del paciente con riesgo C. V.

La terapéutica más eficaz aplicada por el médico más riguroso, sólo permitirá el control del paciente si consigue motivarle y hacerlecorresponsable con el seguimiento de su enfermedad

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El abordaje global y la intervención multifactorial El abordaje global y la intervención multifactorial intensiva es prioritaria en el tratamiento de los intensiva es prioritaria en el tratamiento de los

pacientes con múltiples factores de riesgo.pacientes con múltiples factores de riesgo.La base que sustenta el tratamiento son las La base que sustenta el tratamiento son las

modificaciones de estilo de vida, no temporales sino modificaciones de estilo de vida, no temporales sino definitivas.definitivas.

• “ Come poco y cena más poco, que la salud de todo el cuerpo se fragua en la oficina del estómago”

• “..de comilonas y cenas están las sepulturas llenas..”

• “Quien quiera vivir sano, coma poco y cene temprano,..”

• “Después de comer, dormir, y de cenar , pasos mil,..”

Miguel de Cervantes. El Miguel de Cervantes. El QuijoteQuijote