Sociedad Catalana de Citología Sesión de Residentes 15 Nov 2017

Virginia Adámoli Vidal

Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida

Punción de nódulo tiroideo con inesperada evolución

HISTORIA CLÍNICA (1/3)

Hombre de 65 años.

• HTA

Nódulo en lóbulo tiroideo derecho, función tiroidea normal.

Ecografía de tiroides:• LTD ocupado por un nódulo de 44,9 x 51,8 x 52 mm, sólido con

algún área quística.• LTI con algunos nódulos sólidos, el mayor de 10 x 12 mm.• No se observan adenopatías laterocervicales.

Se realiza PAAF (Marzo de 2016).

Marzo 2016

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO

Nódulo en lóbulo tiroideo derecho, PAAF:

REPRESENTATIVO. NEOPLÁSICO.

CARCINOMA PAPILAR.

Cirugía (mayo 2016)

Tiroidectomía total. Linfadenectomía central derecha e izquierda. Exéresis de ganglio pretiroideo.

Pieza de tiroidectomía.Lóbulo Derecho con nódulo 6 cm con invasión capsular

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

Tiroides, tiroidectomía total:Carcinoma papilar de tiroides de 6 cm de diámetro con presencia de carcinoma anaplásico (dos focos de 2 mm cada uno), en el lóbulo tiroideo derecho.Presencia de invasión angiolinfática e invasión de partes blandas peritiroideas. (pT4b)

Ganglios linfáticos cervicales, linfadenectomía central:

Ganglios derechos (0/6) e izquierdos (0/6) sin evidencia de metástasis.

Ganglio linfático pretiroideo, sin evidencia de metástasis (0/1).

IHQ en los focos de carcinoma anaplásico:

CK7 y P53 positivos. Tiroglobulina y TTF-1 negativos

HISTORIA CLÍNICA (2/3)

Aumento del volumen y diámetro cervical (julio 2016)Calcitonina negativa

TAC post-quirúrgico• Lecho quirúrgico con tumor de 3 x 3 cm que engloba

vena yugular e infiltra músculo esternocleidomastoideo.

• Nódulo cervical izquierdo de 2,9 x 2,5 cm.

• Múltiples nódulos pulmonares en lóbulos superiores.

Julio 2016

Se realiza PAAF del nódulo cervical izquierdo (julio 2016)

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO

NÓDULO CERVICAL ANTEROLATERAL IZQUIERDO, PAAF:

POSITIVO PARA CÉLULAS MALIGNAS. CARCINOMA.

Nota: los hallazgos son compatibles con metástasis de carcinoma anaplásico.

TAC agosto 2016

HISTORIA CLÍNICA (3/3)

• Tratamiento paliativo con QT y RT.

• Aumento de la masa cervical, con disnea y disfagia, hemoptisis, mal estado general.

• Éxitus (15 Septiembre de 2016).

Carcinoma Anaplásico (Indiferenciado) de Tiroides

• Poco frecuente (<5% carcinomas de tiroides). • Sexta década de la vida. (sexo fem. 2:1)• El más agresivo de los carcinomas tiroideos

(mortalidad 90% a los 6 meses, <10% 5 años).• Diseminación vía hemática a pulmón, pleura,

hueso, adrenales, hígado, cerebro.• Metástasis a ganglios linfáticos cervicales, intra-

torácicos, retroperitoneales.

Características Citológicas del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Abundante celularidad• Ausencia de coloide y fondo necrótico• Células grandes no cohesivas• Marcado pleomorfismo nuclear• Células multinucleadas• Canibalismo• Cromatina en grumos gruesos y nucleolos

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Diagnósticos Diferenciales Citológicos del Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• Atipias en células de un quiste (densidad celular y fondo con hemosiderófagos)

• Atipias en una proliferación folicular (cohesividad epitelial)

• Cambios por tratamiento con Iodo 131 (hipercromasia, pleomorfismo y cambios degenerativos)

• Carcinoma medular (cromatina NE, ausencia de células multinucleadas y necrosis)

• Infiltración metastásica (renal, colorrectal, pulmonar, mama, melanoma: Historia Clínica!)

Carcinoma Anaplásico de Tiroides: perfil IHQ

• Tiroglobulina 30 - 57%• TTF-1 50 - 86%

• CK AE1/AE3 50 - 90%• CK7 86%• EMA 10%

• P53 70 - 86%• PAX-8 79%• NAPSIN-A 15%

1. “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Definitions, Criteria and Explanatory Notes” Cap 11. Staerkel, Ljung, Shidham, Frable, Rosai. Springer 2010.

2. “Thyroid Fine Needle Aspiration Cytology. Performance Data of Neoplastic and Malignant Cases al Identified From 1558 Responses inthe Non-GYN Assessment Program: Thyroid Fine-Needle Performance Data”. Authors: S.Eilers, MP.LaPolice, P.Mukunyadzi, U.Kapur, A.Wendel Spiczka, A.Shah, H.Saleh, A.Adeniran, A.Nunez, I. Balachandran, J.Clark and L.Lemon. Rev. Cancer Cytopathology, October2014.

Carcinoma Anaplásico de Tiroides: perfil IHQ

• Tiroglobulina 30 - 57%• TTF-1 50 - 86%

• CK AE1/AE3 50 - 90%• CK7 86%• EMA 10%

• P53 70 - 86%• PAX-8 79%• NAPSIN-A 15%

1. “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Definitions, Criteria and Explanatory Notes” Cap 11. Staerkel, Ljung, Shidham, Frable, Rosai. Springer 2010.

2. “Thyroid Fine Needle Aspiration Cytology. Performance Data of Neoplastic and Malignant Cases al Identified From 1558 Responses inthe Non-GYN Assessment Program: Thyroid Fine-Needle Performance Data”. Authors: S.Eilers, MP.LaPolice, P.Mukunyadzi, U.Kapur, A.Wendel Spiczka, A.Shah, H.Saleh, A.Adeniran, A.Nunez, I. Balachandran, J.Clark and L.Lemon. Rev. Cancer Cytopathology, October2014.

Pulmón

Carcinoma Anaplásico de Tiroides: perfil IHQ

• Tiroglobulina 30 - 57%• TTF-1 50 - 86%

• CK AE1/AE3 50 - 90%• CK7 86%• EMA 10%

• P53 70 - 86%• PAX-8 79%• NAPSIN-A 15%

1. “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Definitions, Criteria and Explanatory Notes” Cap 11. Staerkel, Ljung, Shidham, Frable, Rosai. Springer 2010.

2. “Thyroid Fine Needle Aspiration Cytology. Performance Data of Neoplastic and Malignant Cases al Identified From 1558 Responses inthe Non-GYN Assessment Program: Thyroid Fine-Needle Performance Data”. Authors: S.Eilers, MP.LaPolice, P.Mukunyadzi, U.Kapur, A.Wendel Spiczka, A.Shah, H.Saleh, A.Adeniran, A.Nunez, I. Balachandran, J.Clark and L.Lemon. Rev. Cancer Cytopathology, October2014.

Riñón

Alteraciones Genéticas en el Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• P53• CTNNB1(beta-Catenina)• RAS• BRAF V600E• PTEN• PIK3CA• PAX8

MAPKACTIVADOR MITOGÉNICO

Alteraciones Genéticas en el Carcinoma Anaplásico de Tiroides

• P53• CTNNB1(beta-Catenina)• RAS• BRAF V600E• PTEN• PIK3CA• PAX8

MAPKACTIVADOR MITOGÉNICO

Ca Papilar:RET/PTCoBRAF

Ca Folicular:

RAS

Características diferenciales entre Carcinoma Papilar y Carcinoma anaplásico de tiroides

Ca Papilar• Células cohesivas con núcleos

redondos y ovales con pseudoinclusiones y hendiduras

• Estabilidad cromosómica. Mutaciones RET/TPC

• Mts linfáticas

• Buena evolución (supervivencia a 10 años 100%)

Ca Anaplásico• Células sueltas con núcleos

pleomórficos

• Inestabilidad cromosómica. Mutaciones P53, BRAF, RAS, CTNNB1, PTEN, PAX8

• Mts vía hemática

• Muy mala evolución (superviviencia a 6 meses 50%)

Características diferenciales entre Carcinoma Papilar y Carcinoma anaplásico de tiroides

Ca Papilar• Células cohesivas con núcleos

redondos y ovales con pseudoinclusiones y hendiduras

• Estabilidad cromosómica. Mutaciones RET/TPC

• Mts linfáticas

• Buena evolución (supervivencia a 10 años 100%)

Ca Anaplásico• Células sueltas con núcleos

pleomórficos

• Inestabilidad cromosómica. Mutaciones P53, BRAF, RAS, CTNNB1, PTEN, PAX8

• Mts vía hemática

• Muy mala evolución (superviviencia a 6 meses 50%)

BIBLIOGRAFÍA• “Comprehensive Cytopathology”. Cap 23. M.Bibbo,

D.Wilbur.3ºed.Saunder Elsevier, 2008.

• “Cytology, Diagnostic Principles and Clinical Correlates”.Cap 9. E.Cibas, B.Ducatman.Ed Saunder, 2ºed.2009.

• “Thyroid Cytopathology”. Cap 11. D. Rosenthal. Essentials in Cytopathology Series, Springer, 2010.

• “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, Definitions, Criteria and Explanatory Notes” Cap 11. Staerkel, Ljung, Shidham, Frable, Rosai. Springer 2010.

• “Pathology & Genetics Tumors of Endocrine Organs”Cap 2 WHO 2004.

• “Koss Diagnostic Cytopathology and its Histopathologic Bases”L.Koss, M.Melamed, 5ed.Vol II, 2006.

BIBLIOGRAFÍA• “Cytological Diagnosis of an Uncommon High Grade Malignant Thyroid Tumour: A

Case Report”. Authors: R.Nagpal, M.Kaushal and S.Kumar. Rev. Journal of Clinical Diagnostic Research, 2017 Jul, Vol 11 (7).

• “Metastatic Papillary Thyroid Carcinoma with Multifocal Synchronous Transformation to Anaplasic Thyroid Carcinoma”. Authors: M.Benedict and J.Costa. Hindawi Publisihing Corporation. Case Reports in Pathology, Epub 2016.

• “Anaplastic Thyroid Carcinoma (ATC) with Superior Vena Cava (SVC) Syndrome, Cardiac Tamponade and Pleural Effusion: An Unusual Clinical Presentation”. Authors: N.Kumar, H.Kumar Nayak, M.Kumar Dagar, S.Jain, M.Kumar. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2015 Feb, Vol- 9 (2).

• “Anaplastic Transformation of Papillary Thyroid Cancer in the Retroperitoneum”. Authors: J.Solomon, F.Weng and L.Jih. Hindawi Publishing Corporation, Cases Reports in Pathology, Epub 2015.

• “Thyroid Fine Needle Aspiration Cytology. Performance Data of Neoplastic and Malignant Cases al Identified From 1558 Responses in the Non-GYN Assessment Program: Thyroid Fine-Needle Performance Data”. Authors: S.Eilers, MP.LaPolice, P.Mukunyadzi, U.Kapur, A.Wendel Spiczka, A.Shah, H.Saleh, A.Adeniran, A.Nunez, I. Balachandran, J.Clark and L.Lemon. Rev. Cancer Cytopathology, October 2014.

Moltes gràcies