Sergio Aguilar Huergo Residente de Medicina Interna Hospital de León

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SESIN CLNICA 29/SEPTIEMBRE/2010. Sergio Aguilar Huergo Residente de Medicina Interna Hospital de Len. CASO CLNICO. MI: Paciente varn de 60 aos que ingresa en UCI por fracaso renal agudo y ambliopa bilateral . ANTECEDENTES PERSONALES : - PowerPoint PPT Presentation

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SESIN CLNICA 29/SEPTIEMBRE/2010

Sergio Aguilar HuergoResidente de Medicina InternaHospital de LenSESIN CLNICA 29/SEPTIEMBRE/2010CASO CLNICOMI: Paciente varn de 60 aos que ingresa en UCI por fracaso renal agudo y ambliopa bilateral.ANTECEDENTES PERSONALES:No AMC. Residencia habitual en Inglaterra. Trabaja como mdico generalista realizando habitualmente estudios endoscpicos. Exfumador desde hace ao y medio de aproximadamente 20 puros/da. Bebedor activo de aproximadamente 150 gr etanol/da. HTA. Dislipemia. Clnica habitual de reflujo gastroesofgico. Cardiopata isqumica tipo IAM hace 1,5 aos. Psoriasis. Tratamiento habitual con Atorvastatina, Ramipril, Bisoprolol, Adiro, Clopidrogel, Diclofenaco, Omeprazol y Omacor.

ENFERMEDAD ACTUAL:Encontrndose previamente asintomtico, comienza aproximadamente una semana antes del ingreso con nuseas, vmitos alimentarios y sensacin distrmica, junto con deposiciones lquidas abundantes sin productos patolgicos. Recibe tratamiento ambulatorio con antidiarricos (Loperamida) y Amoxicilina-Clavulnico, sin mejora. Sus familiares refieren hidratacin escasa. Los das previos a su ingreso en UCI, deterioro progresivo del estado general con encamamiento y alucinaciones visuales y auditivas. En la maana del da del ingreso refiere al despertar ceguera completa, motivo por el que acude al Servicio de Urgencias. Se objetiva fracaso renal agudo oligrico con creatinina de 23, urea 301 y fsforo 20. Ingresado en la UCI, recibe tratamiento con rehidratacin, hemofiltro, aminas vasoactivas y antibiticos, con mejora progresiva y normalizacin de la funcin renal. Alta a planta el da 14-07-2010.

EXPLORACIN FISICA:A su llegada a planta: T 36,8C, TA: 120/70. Consciente y orientado, tendencia al sueo, eupneico en reposo con aire ambiente. AC: rtmica a 80 lpm con tonos apagados. AP: normal. Abdomen blando, depresible. MMII con edemas con fvea hasta tercio tibial medio. Ceguera completa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:HEMOGRAMA: Hb 9.2 (normoctico, normocrmica), leucocitos 4600 (FN), plaquetas 274000. BIOQUIMICA: Glucosa 89, urea 8.4, Cr 0.7, GGT 101, prot. totales 4.9, albmina 2.8, resto de perfil bioqumico completo dentro de la normalidad. Hierro 32, transferrina 115, ferritina 335. Rx Trax al ingreso: Normal.TAC craneal al ingreso: Normal.

RESUMENVarn 60 aos.Ex-fumador y bebedor activo importante.FRCV: HTA. DL. Evento previo CV: Cardiopata isqumica tipo IAM hace 1,5 aos.Doblemente antiagregado.(EA) Hace 1 semana proceso diarreico (posible GEA) tratado ambulatoriamente con Loperamida + Augmentine + hidratacin escasa.

MEG + alucinaciones visuales y auditivas + prdida visual completa ambos ojos + Fracaso Renal Agudo (Crs 23)

A destacar.Exploracin fsica: - Al ingreso en UCI hipotensin arterial resistente a fluidoterapia que precis aminas. - A su llegada a planta, buenas constantes. Edemas con fvea en MMII (desnutricin??). - Ceguera completa.

A destacar en PCAnemia normoctica normocrmica (probablemente de transtornos crnicos). Hierro , transferrina y ferritina .Funcin renal ya restablecida.Protenas totales y protenas (a pesar de probable soporte nutricional durante su ingreso en UCI).Pruebas de imagen: Rx trax y TAC craneal normales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL FRADEFINICIN: Rpido deterioro de la funcin renal que produce elevacin de urea y creatinina en el transcurso de das o semanas.

CLASIFICACIONES: 1. Volumen de orina: - Disminuido (IRA oligoanrica [60%]). - Mantenido (IRA no oligoanrica).

A. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL (70- 80%)1. Disminucin absoluta del volumen de sangre efectivo: - Hemorragia. - Prdidas cutneas: quemaduras, sudor. - Prdidas gastrointestinales: diarrea, vmitos. - Prdidas renales: diurticos. - Tercer espacio: Peritonitis, quemaduras.2. Disminucin relativa del volumen de sangre efectivo: - ICC. - Cirrosis heptica. Sndrome hepatorrenal. - Sndrome nefrtico. - Hipotensin de cualquier etiologa. - Fracaso hemodinmico intraglomerular: AINEs, IECAs, hipercalcemia, aminas vasoconstrictoras.3. Oclusin arterial: - Tromboembolismo bilateral. - Tromboembolismo renal nico. - Aneurisma de la arteria renal o aorta.B. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA1. Alteraciones vasculares: - Vasculitis, HTA maligna. Sustancias vasoconstrictoras. Eclampsia. Hipercalcemia. Microangiopata trombtica. Sustancias vasoconstrictoras. Estados de hiperviscosidad. AINES.2. Alteraciones glomerulares: - Glomerulonefritis agudas.3. Alteraciones tubulares: - Necrosis tubular isqumica: hipotensin profunda, rin transplantado, frmacos vasoconstrictores. - Necrosis tubular txica: - Nefrotxicos: antibiticos (aminoglucsidos, anfotericina B), metales (mercurio, bismuto, arsnico, plata, cadmio, hierro, antimonio), disolventes (tetracloruro de carbono, glicol, tetracloruro de etileno), constrastes radiolgicos yodados. - Pigmentos intratubulares: hemoglobinuria, mioglobinuria, bilirrubinuria. - Protenas intratubulares: mieloma mltiple. - Cristales intratubulares: cido rico, oxalatos.4. Alteraciones tubulointersticiales: - Por frmacos, infecciones o por radiacin.C. INSUFICIENCIA RENAL POSTRENAL (10% casos)1. Intraluminal: - Litiasis rica, clcica, infecciosa. Cogulos. Necrosis papilar. Tumores: hipernefroma, urotelioma.2. Intraparietal: - Malacoplaquia, estenosis congnita, postinfecciosa, postraumtica. Tumores. Anomalas congnitas.3. Compresin extrnseca: - Malformaciones congnitas (urter retrocavo, rin en herradura, bridas). Hiperplasia prosttica. ADC prosttico. Fibrosis retroperitoneal. Tumores: prstata, pelvis congelada. Ligadura iatrognica de urter.4. Disfuncin neurgena: - Vejiga neurgena. Disfuncin de la unin pieloureteral. Reflujo vesicoureteral.5. Obstruccin venosa: - Trombosis venosa renal. Neoplasia.D. FRA POR NEFRITIS INTERSTICIAL INMUNOALRGICA O INFECCIOSA1. Inducido por frmacos: - Antibiticos: Betalactmicos, Sulfamida, Rifampicina, etc. - AINEs. - Diurticos: Furosemida, Tiazidas, Clortalidona, Triamterene, etc. - Otros: Alopurinol, Azatrioprina, Cimetidina, Captopril, etc.2. Asociado a infecciones: - Salmonella, Leptospira, Legionella, S. pneumoniae, Yersinia, Toxoplasma, etc.3. Procesos infiltrativos: - Sarcoidosis, linfoma, etc.4. Procesos inmunolgicos: - Rechazo agudo transplante renal.1. FUNCIONAL:A) Clnica deplecin volumen, estados edema (ICC, Sd nefrtico, hepatopata).B)HD: TA N , PVC , PCP .C) Indices o/p: NaO , OsmO, UreaO, CrO.D) Respuesta fx renal a correccin HD.

CREATININA SRICACrnico?- H personal y familiar IRC.- Riones pequeos, hiperecognicos.- Crs previas.- Clnica urmica de larga evolucin (nuseas, vmitos, calambres, astenia,).- Anemia.- Alt metabolismo P/Ca/PTH. Probable FRA1) Anamnesis.2) Valorar situacin hemodinmica/grado deshidratacin (TA, PVC, PCP).3) EF (prpura, globo vesical, edemas,).4) Analtica: hemograma, Glu, Crs, Na, K, GAV, perfil heptico, Ca, S/S orina +iones orina.5) ECO renal urgente: - uropata obstructiva. - Tamao, ecogenicidad, siluetas renales,

APROXIMACIN DIAGNSTICA FRA2. OBSTRUCTIVO:A) Clnica urolgica. Anuria mantenida o intermitente.B) En ocaciones Crs .C)Eco abd: Dilatacin pielocalicial a excepcin de fibrosis retroperitoneal (TAC). D) Mejora fx renal (frec poliuria) tras derivacin va.3. PARENQUIMATOSO3. PARENQUIMATOSO3.1. TUBULAR:

A) Causa HD prolongada, txicos, pigmentos, infecciosa.

B) Parmetros HD: PVC, PCP, TA variables.

C) ndices orina/plasma (orientativos): NaO, OsmO, UreaO, CrO .

D)Nula respuesta a la fx renal a la correccin HD.

3.2. INTERSTICIO

A) Frmacos sospechosos, rash cutneo, fiebre, infeccin. Diuresis habitualmente conservada.

B) Eosinofilia/eosinofiluria. Microhematuria, leucocituria. Escasa proteinuria.

C) Biopsia renal.

3.3. GLOMRULOS Y VASOS

A) Afectacin 1 2. Clnica de enf sistmica.

B) Sedimento activo. Proteinuria. Aumento LDH en trombosis vasculares agudas. HTA frecuente.

C) Biopsia renal.

MEG => GEA, clnica urmica,

ENFERMEDAD ACTUAL

Alucinaciones visuales y auditivas => Fiebre, SCA /delirium asociado??FRA oligricoCEGUERA BINOCULAR PERMANENTE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CEGUERAA. PRDIDA VISIN BRUSCA UNILATERAL (NO PROGRESIVA)1. Oclusin de arteria central de la retina o de una rama de la misma (fenmeno tromboemblico).2. Neuropata ptica isqumica anterior (arternica o no arternica).3. Oclusin de vena central de la retina o de una de sus ramas.4. Neuropata ptica traumtica.5. Coroidopata central serosa.6. Desprendimiento de retina.7. Hemorragia vtrea.8. Prdida de visin funcional (psicgena).B. PRDIDA VISUAL BRUSCA BILATERAL (NO PROGRESIVA)1. Infarto bilateral lbulo occipital (sndrome de Anton).2. Infarto hipofisario.3. Prdida de visin funcional (psicgena).4. TCE.

TAC NORMALPAPILEDEMANEURITIS PTICANOIA1. ETIOLOGA- HTIC- Afectacin inflamatoria o desmienilizante del n.ptico .- > 50% relacin con Esclerosis mltiple.- Arternica.- No arternica.2. VISIN- Muy poca afectacin- Prdida brusca de visin- Reduccin progresiva y rpida3. CAMPO VISUAL- Aumento de mancha ciega.- Escotoma central o centrocecal.- Escotoma altitudinal.4. EVOLUCIN- Puede regresar si se trata la causa.- Habitualmente recuperacin visual.- Mal pronstico, no suele recuperarse.5. BILATERAL- Casi siempre.- Raro.- Unilateral en fase aguda, luego ambos.6. Otros signos.- Cefalea, nuseas, diplopa - Dolor ocular. - Si asocia oftalmopleja internuclear: alta sospecha EM.- Descartar arteritis temporal (VSG , claudicacin mandibular, polimialgia, Bxa arteria temporal).PATOLOGAS DEL NERVIO PTICOCLASIFICACIN DE NEUROPATAS PTICAS UNILATERAL Y BILATERAL SEGN EL ASPECTO DE LA PAPILA PTICAEDEMATOSAUNILATERALEDEMATOSA BILATERALNORMAL UNILATERALNORMAL BILATERALATRFICA FORMA COPAATRFICA SIN FORMA COPA- Neuropata ptica.- Edema papila (HTIC)- Neuritis retrobulbar (NOI post)- Tabaco + Alcohol.- Glaucoma.- Cualquier neuropata ptica.- Neuropata ptica isqumica.- Lesin compresiva.-Nutricional.- Arteritis clulas gigantes.- Tumor orbitario.- HTA maligna.- Infiltracin granulomatosa, carnicomatosa, linfomatosa.- Frmacos.- Otros: papiloflebitis, oclusin vena central retina.- Papilopata diabtica.- Cualquiera de las causas unilaterales.- Txica.- Transtornos infiltrativos.- Cualquiera causas unilat.- Hereditaria (Leber). NEUROPATA PTICA 1. NEUROPATAS PTICAS TXICAS: Prdida de visin gradual, progresiva y bilateral. Descrito en raros casos como prdida aguda bilateral. ETIOLOGA: 1. Factores txico-nutricionales: Tabaco-alcohol. Dficit vit B12. 2. Frmacos: Etambutol (potencialmente reversible). Vincristina. Difenilhidantona. 3. Txicos: Plomo, arsnico.2. NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR (NOIA): - Patogenia: Obstruccin de vasos ciliares posteriores cortos => Infarto del disco ptico. - 2 tipos: - NOIA idioptica: Ateroesclerosis y FRCV (HTA, DM, DL, conectivopata y Sd antifosfolpido). Varones 45-65 aos. HipoTA nocturna (Hayreh, 2000). TTO: Control FRCV. - NOIA artertica: Arteritis de clulas gigantes. Mujeres > 60 aos. Buena respuesta a GC.

NOIA: - Afectacin de ambos ojos (vara segn fuentes: 40% no arternica y 75% arternica): - Atrofia de un ojo y edema de papila del contralateral (Pseudo sndrome de Foster-Kennedy).

NOI posterior: - Infarto retrobulbar. Menos frecuente. En el contexto de shock hemodinmico (anemia, hipoTA).

DIAGNSTICOS DE PRESUNCIN1. NOIA no arternica con afectacin binocular (Pseudo-sndrome de Foster-Kennedy).2. NOI posterior con afectacin binocular(?).3. Neuropata ptica txica.4. FRA oligoanrico resuelto 2 a posible GEA.5. Posible NTA 2 a hipoTA mantenida (resuelta).6. Posible GEA.PRUEBAS COMPLEMENTARIASEstudio FRA: - Ya resuelto, pero en su momento pedira: - Control A/S completo con hemograma, perfil heptico, calcio y fsforo, GAV, estudios de coagulacin y estudio inico convencional. - Osmolaridad e iones urinarios. - Urinocultivo. - Proteinograma. - Serologas VHB, VHC, VIH, - Complemento. - Autoinmunidad (ANA, ANCA, AMB,..). - Estudios de imagen (Eco abd. Si dudas doppler, TAC,). PC estudio prdida visualFondo de ojo y estudio de agudeza visual.Campimetra. RM craneal.Arteriografa con fluorescera.Niveles de tiamina, vitamina B12, cido flico.

Muchas gracias por la atencin!!!