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Impacto de las técnicas de diagnóstico por imagen enel manejo de las lesiones óseas solitarias de los huesosplanos.

Poster no.: S-1368

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: A. M. Crespo Rodríguez, M. A. Pastrana Ledesma, C. GonzálezRoiz, A. M. Mañas Hernandez, M. L. Vega Gonzalez; Madrid/ES

Palabras clave: Neoplasia, Metástasis, Enfermedades hematológicas, Estudioscomparativos, RM, Radiografía convencional, PET-TC, Oncología,Músculoesquelético hueso, Medicina nuclear

DOI: 10.1594/seram2014/S-1368

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Objetivo docente

En este trabajo se analiza la utilidad de cada una de las técnicas de imagen en lavaloración de los tumores de huesos planos, describiendo sus principales característicasradiológicas y se establece un análisis comparativo entre ellas. La presentaciónradiológica de la lesión en ocasiones sugiere un diagnóstico específico. En el casode lesiones malignas o lesiones benignas potencialmente agresivas a nivel local, laconfirmación histológica es necesaria para guiar el tratamiento. Fig. 36 on page 2

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Fig. 36

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Revisión del tema

Las metástasis, el mieloma múltiple y el linfoma constituyen la mayoría del grupode tumores malignos de los huesos planos. Otros tumores óseos primarios son másinfrecuentes pero puede presentar hallazgos de imagen característicos que ayuden alradiólogo a la hora de plantear el diagnóstico diferencial.

La distribución de la médula hematopoyética juega un importante papel en la distribuciónde la enfermedad metastásica y de los tumores hematológicos (mieloma/plasmocitomaFig. 1 on page 8, Fig. 2 on page 9, Fig. 3 on page 10, Fig. 4 on page 11,linfoma Fig. 5 on page 12, Fig. 6 on page 13, Fig. 7 on page 14, Fig. 8 onpage 15, Fig. 9 on page 16) del cuerpo en general y en particular en los huesosplanos. Entre los huesos planos el sacro, por su localización en la línea media difiere enel diagnóstico diferencial, en el cual habría que incluir el cordoma y lesiones quísticasneurogénicas. Por este motivo, se excluye de la presente revisión.

Los tumores primarios más frecuentes en los huesos planos son los hematopoyéticos.

Menos del 10% de los tumores óseos primarios ocurren en huesos planos, siendo losmás frecuentes el condrosarcoma Fig. 10 on page 17, Fig. 11 on page 18, Fig. 12on page 19, Fig. 13 on page 20, Fig. 14 on page 21, Fig. 15 on page 22 y elsarcoma de Ewing Fig. 16 on page 23, Fig. 17 on page 24, Fig. 18 on page 26y a gran distancia el osteosarcoma Fig. 19 on page 26, Fig. 20 on page 27, Fig.21 on page 28, Fig. 22 on page 29 y el tumor de células gigantes Fig. 23 on page30, Fig. 24 on page 31, Fig. 24 on page 31.

Las lesiones óseas benignas más frecuentes en los huesos planos son la displasiafibrosa Fig. 25 on page 32, Fig. 26 on page 33, Fig. 27 on page 34, los tumoresde estirpe condral, fundamentalmente el osteocondroma Fig. 28 on page 35, el quisteóseo aneurismático Fig. 29 on page 36, Fig. 30 on page 37 y el quiste simpleunicameral Fig. 31 on page 38, Fig. 32 on page 39.

Abordaje diagnóstico:

Debido a la complejidad anatómica del tórax y la pelvis, la valoración de los huesosplanos mediante radiografía convencional es difícil y la evaluación de la lesión esmás completa mediante Tomografía Computarizada (TC) y/o la Resonancia Magnética(RM). La TC es útil a la hora de delimitar la afectación ósea en cuanto al patrón dedestrucción ósea, afectación cortical y respuesta perióstica mientras que la RM es lamejor modalidad de imagen en la valoración de la médula ósea, de las partes blandas,de la afectación vascular y nerviosa. Recientemente, técnicas avanzadas de RM decuerpo entero permiten la valoración integral del paciente, fundamentalmente dirigida aldespistaje de lesiones secundarias Fig. 33 on page 40, Fig. 34 on page 41.

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El papel de la Medicina Nuclear es fundamental. Por una parte, la gammagrafía óseacon 99mTc se utiliza como indicador de actividad de la lesión y permite establecer sise trata de una lesión solitaria o múltiple. Por otra parte, en los centros que disponende Tomografía por Emisión de Positrones combinada con TC (PET-TC), ésta es lamodalidad de elección en el protocolo de diagnóstico de pacientes con polineuropatíao síndrome paraneoplásico y para el seguimiento de lesiones óseas malignas Fig. 2 onpage 9 .

Table 1: Comparación de la utilidad de la TC, la RM y la PET-TC en la evaluación dedistintas características de la lesión focal ósea solitaria en huesos planos.Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

Cuando la presentación radiológica de la lesión ósea solitaria focal de un hueso planosugiere un diagnóstico maligno o de una lesión benigna pero agresiva localmente,la confirmación histológica es necesaria para guiar el tratamiento. Unos mínimosconocimientos sobre las implicaciones terapéuticas de la sospecha diagnóstica y de losrequerimientos por parte del anatomopatólogo para llegar al diagnóstico son necesariospara la planificación de la biopsia tisular. En la selección del lugar idóneo a biopsiar:

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• Incluir la matriz de mineralización (recordar que el diagnóstico deosteosarcoma se basa en la presencia de matriz osteoide).

• En casos de sospecha de condrosarcoma de bajo grado es de elecciónla biopsia excisional, ya que son tumores con baja atipia celular y eldiagnóstico anatomopatológico se basa en la distorsión arquitectural.

• En casos de sospecha de linfoma óseo primario evitar remitir la muestra enun tubo con formol, utilizar suero salino.

• En candidatos a cirugía, planificar el abordaje de la biopsia por la vía deabordaje quirúrgico.

Evaluación de la lesión focal ósea solitaria en huesos planos:

Existen limitaciones importantes en la aplicación de la clásica lectura de la lesión óseasolitaria. Se trata de un análisis sistemático pensado para los huesos tubulares queda mucha importancia a dos factores: la localización de la lesión y el margen. El loshuesos planos, las características morfológicas de la lesión tienen más peso a la horade estrecha el espectro el diagnóstico diferencial.

1. Margen de la lesión

El margen lesional refleja la tasa de crecimiento tumoral que es lenta en los patrones Iay Ib, intermedia en el Ic y II y rápida en el III. Es decir, refleja la actividad biológica deltumor. Una misma lesión ósea tiene un amplio espectro de patrones de destrucción ósea.

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Table 2: Patrones de destrucción ósea.Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ESEl margen lesional es un dato semiológico debe emplearse para acotar el diagnósticodiferencial teniendo en cuenta que, por la morfología de los huesos planos, las lesioneshistológicamente benignas pueden tener una forma de presentación radiológica másagresiva que en los huesos largos. No obstante sigue siendo un dato muy útil cuandoidentificamos lesiones con un patrón geográfico IA o Ib, es decir con un margen completoya sea el borde escleroso o no, pues corresponde al patrón radiológico de destrucciónósea menos agresivo y generalmente indica lento crecimiento Fig. 31 on page 38,Fig. 32 on page 39.

El patrón permeativo es infrecuente en los huesos planos, ya que los tumores muyagresivos producen amplias zonas de osteolisis sin márgenes visibles de la lesión (huesoevanescente) Fig. 23 on page 30 .

2. Matriz tumoral

Como en cualquier lesión focal ósea, establecer la presencia y naturaleza de la matriztumoral visible ayuda plantear diagnóstico diferencial. Se distinguen dos grandes gruposde matriz tumoral: con mineralización ósea o sin ella.

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Mineralización

Condroide: En arcos, anillos, panal de abejas Fig. 10 on page 17, Fig. 11 on page18, Fig. 12 on page 19.

Osteoide: matriz densa, grumosa, como una nube Fig. 19 on page 26, Fig. 20 onpage 27, Fig. 21 on page 28.

Sin mineralización:

Partes blandas en vidrio esmerilado (displasia fibrosa) Fig. 25 on page 32, Fig. 26 onpage 33, Fig. 27 on page 34.

3. Trabeculación interna y externa

La localización y el aspecto de las trabéculas proporciona información respecto a lanaturaleza de la neoplasia. En ocasiones se trata de trabéculas residuales que han sidodesplazadas por el tumor Fig. 1 on page 8, Fig. 2 on page 9 mientras que enotros casos corresponden a neoformación ósea sugestiva de la respuesta a la presenciade un tumor cercano. En el tumor de células gigantes se caracteriza por un patróntrabecular es fino. En el quiste óseo aneurismático, el patrón trabecular es también sueleser fino Fig. 29 on page 36, Fig. 30 on page 37 y otorga a la lesión un aspectoen "pompas de jabón" (soap bubbles). En el hemangioma, el patrón es estriado, enradiación como una rueda de carro. También algunas entidades pseudotumorales comola enfermedad de Paget que cursa con un patrón trabecular grosero Fig. 35 on page44.

4. Erosión, penetración, expansión cortical

La cortical ósea puede actuar como barrera efectiva frente al crecimiento lateralde determinados tumores de baja agresividad. Se aprecian entonces cambios en lasuperficie endostal de la cortical, produciendo un aspecto festoneado (scalloping) Fig. 1on page 8, Fig. 2 on page 9 o un aspecto expansivo cuando la erosión endósticaprogresiva se asocia al crecimiento óseo perióstico, que es característico en el quisteóseo aneurismático Fig. 29 on page 36, Fig. 30 on page 37 pero puede apareceren otras entidades Fig. 3 on page 10.

Las lesiones óseas agresivas pueden destruir parcial o totalmente el espesor cortical enuna o varias zonas Fig. 4 on page 11, Fig. 7 on page 14, Fig. 8 on page 15,Fig. 12 on page 19, Fig. 16 on page 23, Fig. 22 on page 29.

La diseminación tumoral aprovechando minúsculos canales vasculares da lugar adisrupciones de la cortical puntiformes. Se trata de un hallazgo característico que reduceel diagnóstico diferencial a:

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• Tumores de células redondas, azules y pequeñas:• Sarcoma de Ewing• Reticulosarcoma• Linfoma

• …y neoplasias de células plasmáticas como el mieloma múltiple /plasmocitoma Fig. 1 on page 8

5. La respuesta perióstica

Cuando el tumor alcanza el borde externo de la cortical, la membrana perióstica puedeelevarse y dar lugar a una serie de patrones de neoformación ósea perióstica que sedividen en respuesta perióstica compacta e interrumpida (en capas de cebolla, triángulode Codman, en sol naciente o en cepillo). No obstante la respuesta perióstica esinfrecuente en los huesos planos.

6. Otras características

La presencia de masa de partes blandas se asocia con frecuencia a las neoplasiasmalignas primarias y menos habitualmente a las metástasis. Los hallazgos radiológicospara diferenciar una masa inflamatoria de otra tumoral no son fiables.

La presencia de niveles líquido - líquido, inicialmente descritos en TC pero tambiénvisibles en RM para a acotar el diagnóstico diferencial en:

• Quiste óseo aneurismático primario Fig. 30 on page 37• Quiste óseo aneurismático secundario sobre tumor preexistente:

• Tumor de células gigantes Fig. 24 on page 31• Condroblastoma• Osteoblastoma• Osteosarcoma telangiectásico

Los tumores que "saltan la articulación" demuestran una extrema agresividadbiológica. La afectación articular y ósea por contigüidad se define mejor mediante RM.Puede ocurrir en:

• Linfoma óseo primario Fig. 6 on page 13, Fig. 7 on page 14• Sarcoma de Ewing Fig. 18 on page 26• Osteosarcoma Fig. 19 on page 26, Fig. 20 on page 27, Fig. 21 on

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Fig. 1: Caso 1. Plasmocitoma. Mujer de 37 que acude por polineuropatíasensitivomotora, sospecha de síndrome paraneoplásico. (a) La radiografía de pelvis APmuestra lesión lítica en el acetábulo izquierdo con una definición del margen incompletotipo Ic (flecha roja) a pesar que en otras zonas se define un margen escleroso (fechasazules) En el interior de la lesión se delimita una trabécula grosera (fecha amarilla). (b)La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra la lesión con la trabécula residual(fecha amarilla) (c) Imagen axial de TC con algoritmo óseo que muestra como la lesiónproduce scalloping endostal (flecha verde) y disrupciones puntiformes de la cortical enrelación a la diseminación tumoral por canales vasculares (flechas rojas).

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Fig. 2: Caso 1. Plasmocitoma. (a) La imagen de PET-TC de orientación coronal muestrala lesión lítica acetabular izquierda con intensa captación de FDG (SUVmax de 32,2).(b) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación axial muestra la lesión acetabularizquierda con isointensidad de señal respecto al músculo y la trabecula residual (fechaamarilla). (c) La imagen de RM potenciada en Stir orientación coronal muestra la lesiónacetabular izquierda con hiperintensidad de señal, la trabécula residual (fecha amarilla)y el derrame de la articulación coxofemoral izquierda (fecha roja).(d) La imagen dePET-TC de orientación coronal muestra la lesión lírica desvitalizada tras el tratamientoradioterápico.

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Fig. 3: Caso2. Plasmocitoma. Varón de 79 años consulta por dolor de hombro derecho.(a) La radiografía del hombro AP y (b) la radiografía de proyección en "y" a una lesiónlítica de naturaleza expansiva en la glenoides escapular.(c) La proyección radiológicadesenfilada muestra la lesión lítica centrada en la glenoides escapular con un rebordeóseo como consecuencia de crecimiento expansivo de la lesión.

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Fig. 4: Caso 2. Plasmocitoma. (a) La imagen de TAC de orientación coronal conalgoritmo óseo muestra la lesión lítica en la escápula derecha (asterisco amarillo),evidencia una pequeña masa de partes blandas (asterisco azul) y áreas de destruccióncortical (flecha amarilla). (b) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación axial consaturación grasa realizada tras la administración de CIV muestra la lesión glenoidea conun intenso y homogéneo realce. (c) La imagen de RM potenciada en T1 de orientacióncoronal muestra la relaciones anatómicas de la masa, centrada en la glenoides escapularderecha. (d) La imagen de RM potenciada en Stir orientación sagital muestra cómo lamasa rebasa la escápula y se evidencian masas de partes blandas tanto a nivel anterior,como posterior y superior (asterisco azul).

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Fig. 5: Caso 2. Plasmocitoma. Imágenes de RM de cuerpo entero potenciadas en T1,Stir y estudio de difusión de orientación coronal muestran la masa escapular derecha,sin evidencia de lesiones óseas en el resto del cuerpo.

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Fig. 6: Caso 3. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. Mujer de 36 añosconsulta por dolor inguinal derecho. (a) La radiografía de pelvis AP muestra esclerosis delhueso ilíaco derecho (asterisco amarillo) y una sutil radiolucencia del ala sacra derecha(asterisco rojo).

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Fig. 7: Caso 3. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. (a) La imagen axialTC con algoritmo de partes blandas muestra la afectación blástica del iliaco derecho,la sutil afectación lítica del ala sacra (asterisco rojo) así como las masas de partesblandas (asterisco amarillo).(b) En la imagen axial de TC con algoritmo óseo las áreas dedestrucción cortical (flechas amarillas) y la sutil lesión lítica en ala sacra (asterisco rojo).(c) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación coronal muestra la afectación delala sacra derecha que se caracteriza por marcada hiposeñal, similar a la lesión del ilíacoderecho. (d) La imagen de RM potenciada en Stir de orientación axial muestra áreas demarcada hiperintensidad señal tanto de la afectación ilíaca como del ala sacra derecha(asterisco rojo).

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Fig. 8: Caso 4. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. Varón de 76 añosde edad con antecedente de adenocarcinoma de colon y adenocarcinoma de próstata,consulta por dolor inguinal. (a) La radiografía de pelvis AP muestra una lesión lítica delímites mal definidos (flechas amarilla) de localización en el hueso ilíaco izquierdo. (b)La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra las áreas de destrucción de corticaldel iliaco derecho (flechas amarillas). (c) La misma imagen axial de TC con algoritmo departes blandas no permite diferenciar si existe afectación de partes blandas en relación alas áreas de destrucción cortical. (d). La misma imagen axial de PET-TC muestra tanto laafectación ósea como la discreta afectación de partes blandas en este plano en relacióna la destrucción cortical.

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Fig. 9: Caso 4. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. (a) La imagende PET-TC de orientación coronal muestra tanto la afectación ósea del hueso ilíacoizquierdo como de partes blandas con una intensa captación de FDG. (b) La imagen deRM potenciada en T1 de orientación axial así como (c) la imagen de R M potenciada enStir orientación axial muestran la afectación del hueso ilíaco izquierdo, y como el tumorsupera la cortical (fecha amarilla), con una pequeña masa de partes blandas (asteriscoazul) que comprime la salida del nervio ciático (fecha rojo). Se define otra masa de partesblandas de mayor tamaño (asterisco amarillo).

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Fig. 10: Caso 5. Condrosarcoma. Mujer de 75 años que consulta por tumoración de unaño de evolución. La radiografía de tórax PA muestra una lesión lítica y expansiva enla escápula derecha que presenta unos trazos hiperdensos que podrían correspondertanto a trabéculas como a calcificación con morfología de arcos.

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Fig. 11: Caso 5. Condrosarcoma. (a) La gammagrafía ósea de coronal muestra e intensodepósito del radio fármaco en la lesión escapular derecha. Las imágenes axiales deTC con algoritmo de partes blandas (b) y con algoritmo óseo (d) muestran la lesiónexpansiva de la escápula con la matriz de mineralización de tipo condral de la lesión. (c)La imagen de RM potenciada en DP con saturación grasa de orientación axial muestrala leve hiperintensidad de la señal de la lesión expansiva de la escápula, con áreasinternas marcadamente hipointensas con morfología de arcos en relación a la matrizde mineralización condral. (e) La imagen de RM en potenciada en T2 de orientaciónsagital oblicua muestra la relación anatómica de la lesión expansiva de la escápula conel húmero (anterior), así como la heterogeneidad de la señal con áreas marcadamentehiperintensas (cartílago hialino) y los áreas hipointensas con morfología en palomitas demaíz y arcos en relación a la matriz de mineralización de tipo condral.

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Fig. 12: Caso 6. Condrosarcoma. Varón de 61 años que consulta por tumoraciónesternal. (a) La imagen del localizador lateral de la TC muestra una lesión lírica insuflan(flechas amarillas) del cuerpo del esternón con calcificaciones puntiformes internas.(b) La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra la lesión mixta del cuerpodel esternón, con áreas líticas y calcificaciones internas groseras con morfología depalomitas de maíz. Evidencia de discontinuidad cortical tanto anterior como lateralizquierda (fecha rojo). (C) La imagen sagital de TC con algoritmo óseo resalta el aspectoinsuflante de la lesión esternal (flechas amarillas), con áreas líticas y calcificaciones demorfología grosera en relación a patrón de mineralización condral.

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Fig. 13: Caso 7. Condrosarcoma secundario sobre osteocondroma. Mujer de 41 añosque consulta por sensación de peso en hipogastrio. Las imágenes de RM potenciadaen T1 de orientación axial (a) y coronal (b) presentan una tumoración adyacente a laporción interna del acetábulo, y está centrada por pequeña exóstosis (flecha amarilla)que presenta señal semejante a la médula ósea en todas las secuencias y continuidadcon ella. La masa muestra hipointensidad y focos de hiperntensidad (sangrado). Laimagen axial de RM potenciada en Stir resalta el aspecto polilobulado de la masa pélvica.(d) La imagen axial de RM potenciada en T1 con saturación grasa tras la administraciónde contraste paramagnético muestra el realce heterogéneo con morfología de "anillos".

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Fig. 14: Caso 7. Condrosarcoma secundario sobre osteocondroma. En un controlposterior, tres años más tarde, las imágenes de RM potenciada en T1 de orientaciónaxial (a) en T2 axial (b) Stir axial (c) y T1 con saturación grasa tras la administración decontraste paramagnético (d) muestran que la tumoración ha aumentado notablementede tamaño y presenta aspecto polilobulado en la zona próxima al hueso ilíaco y zonas desangrado (asterisco rojo) y quísticas, alguna de gran tamaño (asterisco azul), en relacióncon necrosis en periferia . Obsérvese la pequeña exostosis más erosionada centrandola masa tumoral (flecha roja). Erosión extrínseca pero de aspecto más infiltrativodel acetábulo. Estructuras anexiales derechas comprimidas y útero (U) desplazado.Compresión del nervio ciático (flecha amarilla).

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Fig. 15: Caso 7. Condrosarcoma secundario sobre osteocondroma. Las imágenescoronales del estudio de TC, que sirvió para estatificación, con algoritmo óseo (a) yde partes blandas (B) muestran la pequeña exóstosis iliaca adyacente al acetábulo(flecha amarilla), centrando masa de partes blandas con escasa calcificación (asteriscoamarillo), improntando los vasos iliacos y desplazando las estructuras anexiales, úteroy vejiga.

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Fig. 16: Caso 8. Sarcoma de Ewing. Varón de 19 años consulta por tumoración detres meses de evolución y dolor. En las imagenes de RM potenciadas en T1 deorientación axial del hombro izquierdo (a), con saturación grasa antes (b) y después(c) de la administración de contraste paramagnético, se identifica la escápula izquierday muestran la afectación ósea de la escápula, con masa de partes blandas e invasiónde la cabeza humeral (asteriscos amarillos) con presencia de derrame articular (flechaazul). Planos axiales inferiores, en imagen potenciada en T2 (d), imágenes potenciadasen T1 con saturación grasa antes (e) y después (f) de la administración de contrasteparamagnético de identifica gran masa de partes blandas (asterisco amarillo) conimportante destrucción ósea y patrón de realce muy heterogénea.

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Fig. 17: Caso 8. Sarcoma de Ewing. Las imágenes de RM de cuerpo entero deorientación coronal de eco de gradiente potenciadas en T1 tras la administración decontraste paramagnético, de posterior a anterior, muestran la lesión escapular izquierda(asterisco amarillo), múltiples lesiones a nivel del sacro, ambos huesos ilíacos, fémuresproximales, en la cabeza humeral derecha y dos lesiones en el tercio medio de la

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diáfisis humeral izquierda (flechas amarillas) en relación con metástasis. Derrame de laarticulación glenohumeral izquierda (flecha azul).

Fig. 18: Caso 9. Sarcoma de Ewing. Mujer de 21 años consulta por dolor en laarticulación sacroilíaca derecha. (a) la imagen de R M potenciada en T1 de orientacióncoronal al sacro muestra la afectación del hueso ilíaco derecho así como del ala sacraderecha (asterisco rojo) levemente heterogéneas e isointensa respecto al músculo sediferencian mal de la médula ósea roja de la paciente. La imagen de RM potenciadaen Stir orientación coronal a la pelvis muestra la afectación ósea con heterogeneidady marcada hiperintensidad de la señal, así como masa de partes blandas adyacente(asterisco amarillo). (c) La imagen de RM potenciada en STIR de orientación axialmuestran afectación ósea del ilíaco (asterisco amarillo) y del ala sacra derecha (asteriscorojo) así como de partes blandas. (d) La imagen de RM potenciada en T1 de orientacióncoronal a la pelvis muestra la masa de partes blandas (asterisco amarillo) y la afectaciónósea de la la sacra derecha (asterisco rojo).

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Fig. 19: Caso 10. Osteosarcoma condroblástico en mujer de 18 años. La radiografíade pelvis AP muestra una lesión ósea que surge de la superficie del hueso iliaco ymuestra una matriz de mineralización densa, con una morfología que recuerda a lasnubes (asteriscos azules). Se identifican áreas líricas parcialmente bien definidas tantoen el iliaco izquierdo (flechas amarillas) como en el ala sacra izquierda (asterisco rojo).

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Fig. 20: Caso 10. Osteosarcoma condroblástico. Las imágenes axiales de TC conalgoritmo de partes blandas (a) y óseo (b y c) muestran la matriz de mineralizacióndensa compatible con osteoide (asterisco azul) así como las masas de partes blandas(asteriscos amarillos) y la afectación lírica del iliaco y del sacro izquierdos (asteriscosrojos). (d) La imagen 3D de Volumen Rendering muestra las relaciones espaciales deltumor pélvico.

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Fig. 21: Caso 10. Osteosarcoma condroblástico. Las imágenes de RM axial T1 (a), axialT1 con saturación grasa postcontraste (b), coronal T2 (c) y sagital DP con saturacióngrasa (d) muestran la gran masa pélvica con afectación de partes blandas que muestraisointensidad de la señal en T1 e hiperintensidad de la señal en secuencias de TR largoque corresponde con componente de diferenciación cartilaginosa (flechas amarillas), elárea de mneralización osteoide que muestra una leve hipointensidad de la señal en T1(asterisco azul), la afectación del ala sacra izquierda (asterisco rojo) muy evidente ella imagen postcontraste y las estructuras pélvicas desplazadas por la masa (flechasazules).

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Fig. 22: Caso 11. Osteosarcoma post-radioterapia. Mujer de 40 años con antecedentede linfoma no Hodgkin a los 23 años de edad, tratado con radioterapia. (a) La radiografíalateral del esternón muestra una pequeña zona de destrucción de la cortical anterior delmanubrio esternal (fecha amarilla) así como imagen sugerente de insuflación cortical(flecha azul). (b) La imagen axial de TC con algoritmo de partes blandas muestra la lesiónesternal con afectación de partes blandas tanto anterior como posterior/mediastínica(asteriscos amarillos). (c) La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra las áreas dedestrucción cortical (flechas amarillas) así como área de densidad calcio de morfologíaglobulosa que podría corresponder a matriz osteoide (flecha roja).

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Fig. 23: Caso 12. Tumor de células gigantes con componente de quiste óseoaneurismático. Varón de 44 años que consulta por tumoración escapular derecha de tresmeses de evolución. En la radiografía de tórax PA no se identifica el ala de la escápuladerecha (hueso evanescente).

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Fig. 24: Caso 12. Tumor de células gigantes con componente de quiste óseoaneurismático. (a) La proyección posteroanterior de la gammagrafía ósea muestrael intenso depósito del radio fármaco en la lesión escapular derecha. Las imágenesaxiales de TC con algoritmo de partes blandas (b) y óseo (c) la gran lesión ósea dela escápula derecha con insuflación (flecha amarilla), scalloping endostal (fecha verde)y osteólisis cortical completa con gran masa de partes blandas de límites imprecisos(flechas azules). (d) La imagen de RM con el paciente en decúbito prono potenciadaen T1 axial muestra la gran masa en la región escapular y sus relaciones anatómicascon la glenoides escapular (E) y el húmero (H), el componente sólido de la lesión conisointensidad de señal (asterisco verde) y un componente quístico hemorrágico condiscreta hiperintensidad (asterisco rojo). (e) La imagen de RM potenciada en T2 deorientación sagital, con el paciente en decúbito prono muestra leve hipointensidad deseñal del componente sólido de la lesión (asterisco verde) y las áreas quísticas conpresencia de niveles líquido - líquido (fechas rojas).

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Fig. 25: Caso 13. Displasia fibrosa. Mujer de 42 años, hallazgo incidental en radiografíade tórax de lesión ósea en la escápula izquierda. La radiografía de tórax pedia muestrauna lesión lítica insuflante (flechas amarillas) y en la espina y el ala de la escápulaizquierda, con presencia de trabeculación interna y aspecto en vidrio deslustrado.

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Fig. 26: Displasia fibrosa. Caso 13. (a) La imagen axial de TC con algoritmo de partesblandas muestra la lesión ósea con densidad de partes blandas (asterisco amarillo). (b)La imagen sagital de TC con algoritmo óseo, muestra el aspecto insuflante de la lesióncon áreas de adelgazamiento cortical (flechas azules). Las imágenes de reconstrucción3D de Volume Rendering (c) y (d) muestran la localización y relaciones anatómicas dela displasia fibrosa con el resto de la escápula.

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Fig. 27: Caso 13. (a) la imagen de R M potenciada en Stir orientación axial muestra levehiperintensidad señal de la lesión escapular izquierda. (b) la imagen de RM potenciadaen T1 de orientación sagital presenta la lesión y isointensa respecto al músculo,presentando su aspecto expansivo (fecha amarilla). (c) La imagen de RM potenciada enT2 de orientación sagital muestra áreas de isointensidad de señal y el aspecto expansivode la lesión (fecha amarilla).

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Fig. 28: Caso 14. Osteocondroma plano sésil. Mujer de 42 años, hallazgo incidental enRX de tórax. Las radiografías convencionales (a y b) muestran una lesión con esclerosisperiférica que asienta en la cara interna de la escápula. (c) La imagen axial de TC conalgoritmo óseo muestra la continuidad de la lesión con la cortical y de la medular ósea.(d) La imagen de RM potenciada en T1 con saturación grasa tras la administración decontraste paramgnético muestra el fino realce del cartílago superficial (flecha amarilla).

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Fig. 29: Caso 15. Quiste óseo aneurismático en varón de 74 años. (a) La radiografíaconvencional muestra una lesión lírica e insuflante de la glenoides escapular con unpatrón de trabeculación en "pompas de jabón" (soap bubbles).

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Fig. 30: Caso 15. Quiste óseo aneurismático. En las imágenes de RM potenciadasen T1 de orientación axial (a) y coronal oblicua (b) se aprecia el aspecto expansivo(flechas amarillas) de la lesiónescapular que muestra heterogeneidad de la señal enT1 y se identifican las trabéculas marcadamente hipointensas. En las imágenes de RMpotenciadas en T2 con saturación grasa de orientación axial (a) y sagital oblicua (b)se aprecia la naturaleza predominantemente quística de la lesión con múltiples niveleslíquido - líquido (flechas amarillas).

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Fig. 31: Caso 16. Quiste óseo simple en varón de 27 años. La radiografía de pelvis APmuestra una lesión lírica en la pala iliaca derecha de aspecto insuflante y "aparentes"trabéculas óseas que no son sino consecuencia de la superposición y la insuflación dela lesión.

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Fig. 32: Caso 16. Quiste óseo simple. (a) La imagen axial de TC con algoritmoóseo revela una lesión unicameral y expansiva (asterisco rojo) que en RM muestraisointensidad de señal respecto al músculo en la imagen coronal potenciada en T1(b), ehiperintensidad de señal en la imagen axial potenciada en Stir (c) y en la imagen sagitalde eco de gradiente potenciado en T2*(d).

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Fig. 33: Caso 17. Mujer de 32 años con antecedente de mieloma múltiple en "teórica"remisión completa. Las imágenes coronales de la RM de cuerpo entero de controlpotenciadas en T1, Stir y estudio de difusión revelan la existencia de un plasmocitomaen la pala iliaca derecha en ausencia de otras lesiones focales óseas. El plasmocitomafue tratado mediante radioterapia.

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Fig. 34: Caso 18. Mujer de 50 años remitida por sospecha de sacroileitis. Las imágenescoronales de la RM de cuerpo entero potenciadas en T1, Stir, eco de gradiente T1 tras laadministración de contraste paramagnético y estudio de difusión revelan la existencia deuna lesión ósea en la pala iliaca izquierda con afectación de partes blandas y múltipleslesiones focales óseas (flechas naranjas).

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Table 1: Comparación de la utilidad de la TC, la RM y la PET-TC en la evaluación dedistintas características de la lesión focal ósea solitaria en huesos planos.

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Table 2: Patrones de destrucción ósea.

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Fig. 35: La radiografía de pelvis AP muestra la distorsión de la arquitectura del huesoiliaco derecho en la enfermedad de Paget que se caracteriza por áreas líticas y detrabeculación grosera.

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Conclusiones

Los tumores óseos de los huesos planos pueden pasar desapercibidos o serinfravalorados por la complejidad anatómica de la cintura escapulohumeral y de la regiónpélvica en la radiología convencional. Las técnicas de imagen avanzadas como la TAC,RM y PET-TC utilizadas de forma complementaria permiten la detección precoz y lacaracterización de la lesión, acotar el diagnóstico diferencial así como la planificaciónde biopsias o tratamientos.

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