lesiones oseas-fracturas texto

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LESIONES OSEAS: TRAUMATISMOSMd. Marco Caza S. IMAGENOLOGIA II-UNIANDES INTRODUCCIONLa radiologa de los traumatismos seos es un tema tan amplio que algunos autores han escritos obras sobre este tema. En este captulo vamos a hacer simplemente una revisin de algunos casos que pueden plantersele al residente y a los estudiantes de medicina y sobre los que se puede encontrar informacin en cientos de textos sobre este tema. Antes de empezar con ejemplos concretos, recordemos unos cuantos puntos claves en radiologa de los traumatismos que siempre deben tener presentes.

ESTUDIO RADIOLOGICO Radiografa simple: La disponibilidad de las radiografas simples y su sensibilidad para el diagnstico de las fracturas y luxaciones explican que sean el procedimiento de imagen de eleccin para el estudio de imagen de los traumatismos musculoesquelticos. Sin embargo nunca pueden reemplazar a una historia clnica y una exploracin fsica adecuadas, que en la mayora de los casos sugerirn los hallazgos radiolgicos y evitarn la realizacin de proyecciones innecesarias, obtenidas con demasiada frecuencia para evitar problemas legales o satisfacer las exigencias del paciente.En el estudio radiolgico de los pacientes con traumatismos hay que tener en cuenta algunas reglas fundamentales. En primer lugar, tener un alto grado de sospecha. Muchos radilogos no han visto fracturas en las radiografas porque no estaban concienciados de que podan estar presentes. Con frecuencia la historia clnica es inexistente o confusa y no se observa con suficiente atencin la zona anatmica afectada. En caso de duda explore al paciente. A los traumatlogos rara vez se les escapa la fractura en la radiografa porque han explorado al paciente, saben donde le duele y tienen un alto grado de sospecha.

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En segundo lugar, en caso de traumatismo realice siempre dos proyecciones, una perpendicular a la otra. Un porcentaje alto de fracturas se ven slo en una proyeccin (la anteroposterior o la lateral) y, por lo tanto, no se diagnosticarn a menos que se tengan las dos proyecciones de forma rutinaria. En tercer lugar, cuando cuantifique una fractura no olvide mirar el resto de la radiografa. Aproximadamente en un 10% de los casos se encuentra otro hallazgo que con frecuencia es tan importante, o incluso ms que el hallazgo inicial. Muchas fractura se asocian a luxacin, cuerpos extraos u otras fracturas, por lo que hay que asegurarse de examinar la radiografa entera. CONCEPTO Una fractura es la solucin de continuidad de un hueso o cartlago generalmente secundaria a traumatismo sobre la zona en cuestin, si bien, como luego se ver, existen otras posibilidades. MECANISMO El rea de iniciacin de una lnea de fractura est determinada por la distribucin de las fuerzas aplicadas y por factores relacionados con el propio hueso. Una vez iniciada la fractura se propaga a lo largo de las lneas de estrs impuestas por las fuerzas aplicadas, en el mismo sitio de la fractura (fuerzas directas) o transmitidas desde otro lugar del cuerpo que las sufri directamente (fuerzas indirectas). En muchas ocasiones la fractura es el resultado de la aplicacin simultnea de ambos tipos de fuerzas. La forma y direccin de la lnea de fractura puede ayudar a dilucidar qu tipo de fuerzas son las que actuaron, las cuales pueden dividirse en: tensin, compresin, rotacin, angulacin.

Tipos de fracturas segn el mecanismo de produccin. A: Mecanismo de tensin que genera fractura transversa. B: Mecanismo de compresin generando fractura oblcua. C: Mecanismo de rotacin, produciendo fractura espiroidea. D: Mecanismo de angulacin produciendo fractura transversa. E: Mecanismo de angulacin ms compresin produciendo una combinacin de fractura transversa y oblcua.

Tensin.- Las fracturas son transversales. Compresin.- Las fracturas por compresin son caractersticamente oblcuas. Rotacin.- Son fracturas espirales. Angulacin.- Son fracturas transversales. 51

Angulacin ms compresin.- Esta combinacin de fuerzas genera una fractura con dos componentes: uno transversal y otro oblicuo de 45 grados, pudiendo aparecer un tercer fragmento que por su forma triangular recibe el nombre de alas de mariposa. Rotacin ms angulacin.- El tipo de fractura generada es oblicua de 45 grados, ya que es equivalente a una fractura con angulacin sobre un eje oblicuo. Las fracturas con mltiples lneas de fractura o conminutas se generan por la aplicacin de fuerzas mltiples, ya sean directas o indirectas. Dependiendo de la edad del paciente, vara el sitio de mxima debilidad, el llamado eslabn dbil de la cadena donde puede ocurrir una fractura. En el nio, la placa epifisaria es la zona ms dbil, por ello son frecuentes las fracturas epifisarias. Por el contrario, en jvenes atlticos en los que las placas epifisarias estn cerradas, generalmente las estructuras ligamentosas son las ms dbiles, lo que genera frecuentemente esguinces. En el paciente de edad avanzada que presenta a menudo huesos osteoporticos, el eslabn dbil es la trabcula sea, por lo que las fracturas son frecuentes (ej. La cadera).

TIPOS DE FRACTURASDe acuerdo a diversos criterios, las fracturas pueden clasificarse en: 1) COMPLETAS O INCOMPLETAS Completas.- Se denominan fracturas completas a las que interrumpen ambas corticales.

Fractura transversal completa del cuello quirrgico del hmero

Incompletas.- Se denominan fracturas incompletas a las que atraviesan una sola cortical.

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Fractura incompleta de tibia y peron

2) SEGUN LA ORIENTACION DE LA LINEA DE FRACTURA a) Transversas.- Se producen en las difisis de los huesos largos, estas fracturas suelen deberse a fuerzas directas de incurvacin y se inician en el borde convexo sometido a distensin, para despus propagarse al cncavo sometido a compresin. En otros casos son secundarios a fuerzas directas, como ocurre normalmente en impactos sobre el cbito y la tibia. Se pueden producir tambin por fuerzas indirectas de distensin en sitios donde se insertan ligamentos y tendones como los malolos tibial y perneo o en la rtula por la traccin del tendn del cudriceps.

Fractura transversal del maleolo tibial

a) Espirales.- Son fracturas tpicas de los huesos largos (hmero, fmur) y se deben a fuerzas de rotacin.

Fractura espiroidea en el tercio medio del fmur

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b) Oblcuas.- Se deben a una combinacin de fuerzas indirectas de rotacin y angulacin y estn orientadas 45 con respecto al eje largo del hueso.

Fractura oblcua del tercio distal de la tibia

c) Oblcuas transversas.- Se deben a una combinacin de fuerzas de angulacin y compresin, que generan una lnea de fractura transversa y otra oblcua aproximadamente a 45. Secundariamente, por el movimiento de un fragmento contra el otro, puede aparecer un tercer fragmento dando a un una fractura en alas de mariposa.

Fractura oblcua con un tercer fragmento

d) Verticales.- Son fracturas poco frecuentes, se deben a fuerzas de compresin que impactan la difisis de los huesos largos y el trazo sigue el eje longitudinal del hueso.

Fractura vertical de la metfisis y epfisis tibial

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e) Conminutas.- Pueden deberse a fuerzas tanto directas como indirectas. Son fracturas con ms de dos fragmentos.

Fractura conminuta de la tibia y el peron

3) SEGN LA ALINEACION Y POSICION DE LOS FRAGMENTOS La alineacin se refiere a la relacin de los fragmentos de la fractura en el eje longitudinal. a) Angulacin.- Cuando hay una desviacin de los fragmentos y por convencin se describe la posicin del distal con respecto al proximal, as se hablar de desplazamiento o angulacin en varo si el fragmento distal se aproxima a la lnea media y en valgo si se aleja, y de angulacin anterior o posterior segn la orientacin del vrtice que forman los fragmentos.

Fractura con angulacin en varo del extremo distal del fmur

b) Aposicin.- Indica el grado de contacto entre los fragmentos. Si es completa se dice que la fractura no est desplazada.

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Fractura no desplazada en el tercio proximal de la tibia

c) Acortamiento.- Cuando los fragmentos estn acabalgados (deformidad en bayoneta).

Fractura acabalgada en la difisis femoral

d) Distasis o distraccin.- Cuando los fragmentos estn alejados en el eje longitudinal.

Fractura con distasis de la difisis femoral

e) Impactacin.- Cuando uno de los fragmentos se introduce en el otro.

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Fractura de Colles. Impactacin sobre el fragmento distal

f)

Avulsin.- Cuando existe una fractura por arrancamiento de un fragmento en el sitio de insercin de un tendn o ligamento.

Fractura por avulsin del borde posterior del calcneo donde se inserta el tendn de Aquiles

4) CERRADAS O ABIERTAS a) Cerradas.- Cuando no hay solucin de continuidad de la piel y de las partes blandas que estn por encima del hueso fracturado.

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b) Abiertas.- Cuando hay contacto con el medio externo del hueso independientemente del tamao de la laceracin.

5) ARTICULARES

a) Transcondrales.- Son aquellas que se extienden hasta la superficie articular afectando en mayor en menor medida al cartlago.

Fractura de la escpula con trazo que se extiende hacia la superficie articular de la cavidad glenoidea

6) FRACTURAS ACORDES DE ESTRSS Y PATOLOGICAS a) Fractura acorde.- Son fracturas causadas por traumatismo brusco en un hueso que estaba previamente libre de enfermedad. A este tipo de fractura es al que habitualmente no se suele ponerse apellido y se conoce simplemente como fractura. 58

b) Fractura de estrs.- Son aquellas fracturas por traumatismo debido a estrs repetitivo sobre la zona; se conocen tambin como fracturas de fatiga o de marcha. Generalmente existe una historia clara de traumas pequeos y repetitivos previos al comienzo del dolor local. Puede ser marcha prolongada, danza, etc. Los estudios radiogrficos pueden ser al principio negativos, ya que tardan entre 2 y 4 semanas en aparecer los hallazgos. Las radiografas mostrarn la presencia de una lnea fina, radiotransparente, en direccin transversa y prcticamente siempre sin desplazamiento de fragmentos. Los estudios isotpicos son ms precoces.

Fractura de estrs de la tibia

FRACTURAS DE ESTRESS CAUSASACTIVIDADAtletas Bailarinas de ballet Tosedor crnico Golfista Cargador de bultos Corredor de larga distancia

LOCALIZACIONPubis, tibia (espina) Tibia (tercio medio Costillas bajas Costillas Primera costilla Peron distal, tibia

c) Fractura patolgica.- Son las que se asientan sobre un hueso previamente debilitado por neoplasias benignas o malignas, infecciones o lesiones pseudotumorales. Todo proceso que provoca debilitamiento del hueso, conlleva el riesgo de presentar fracturas patolgicas. Las fracturas por causa local son generalmente secundarias a carcinoma metastsico, ms frecuentemente del pulmn, mama, prstata, tiroides o rin. Suelen ocurrir a nivel de los cuerpos vertebrales, en el tercio proximal del fmur y en la mitad 59

proximal del hmero. Por el contrario, las causas de fractura patolgica por enfermedades generalizadas del esqueleto incluyen, entre otras, la osteoporosis senil con afectacin fundamentalmente de los cuerpos vertebrales dorsales y lumbares, as como del cuello del fmur.

Fractura patolgica vertebra dorsal (osteoporosis) Fractura patolgica hmero derecho (quiste seo solitario)

FRACTURAS EN LA INFANCIAEl esqueleto de los nios es menos frgil que el de los adultos y presenta diferencias apreciables con respecto a ellos, lo que va a condicionar algunos tipos de fracturas que no se dan en los adultos. 1. Fracturas diafisarias a) Fractura en tallo verde.- Las fuerzas que generan esta fractura son fuerzas de angulacin, lo que provoca distensin en el lado convexo y arrugamiento en el lado cncavo es decir se produce la rotura transversal incompleta de aproximadamente la mitad de la seccin del hueso y llegado este punto, la lnea de fractura se abre en ngulo recto a los largo del eje longitudinal del hueso.

Fractura en tallo verde del radio

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b) Fractura de torus.- Es una fractura por arrugamiento de la cortical del hueso generada por fuerza de compresin.

Fractura de Torus extremo distal del radio

c) Fractura en tubo de plomo.- Es una combinacin de una fractura transversa incompleta (tallo verde) en un lado del hueso, con una fractura en torus en el lado contrario.

Fractura en tubo de plomo tercio distal del radio asociada a fractura transversal del cbito

d) Fracturas por curvamiento.- Es el resultado de aplicar fuerzas de angulacin y compresin, generando una deformidad del hueso, que va a resultar abombado a lo largo de toda su longitud.

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Deformidad plstica del cbito y radio.

2. Fracturas epifisarias En los nios, un tercio de las fracturas son epifisarias. El 80% de estas fracturas se dan entre los 10 y los 16 aos. La localizacin ms frecuente es la extremidad distal del radio, que viene a representar del 30 al 50%, siguiendo el extremo distal de la tibia (20%). En general, este tipo de lesin afecta con mayor frecuencia la epfisis distal que la proximal.

Fracturas epifisarias de la niez. 1) Clasificacin de Salter-Harris. Tipo I: Fractura a travs del cartlago de crecimiento sin rotura del periostio. Tipo II Fractura epifisaria incluyendo un pequeo fragmento de la metfisis. El periostio est interrumpido. Tipo III: La lnea de fractura atraviesa verticalmente la epfisis y el cartlago de crecimiento hasta su periferia. Tipo IV: La lnea de fractura se orienta verticalmente, atravesando la epfisis del cartlago de crecimiento y la metfisis. Tipo V: Es un lesin del cartlago de crecimiento por compresin e impactacin del cartlago. En el momento inicial no hay evidencia radiolgica de fractura.

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CURACION DE LAS FRACTURAS En el proceso de curacin espontnea de una fractura en un hueso largo se pueden distinguir varias etapas, que constituyen la curacin secundaria. 1. Fase inflamatoria.- Dura de das a semanas y se inicia con la formacin de un hematoma en el foco de fractura secundario a ruptura de vasos. La falta de vascularizacin provoca la necrosis tisular de los bordes de los fragmentos, necrosis que desencadena una reaccin inflamatoria con hiperemia y formacin de un tejido de granulacin con capacidad osteognica. 2. Fase reparativa.- la proliferacin celular es muy intensa en la capa profunda del periostio, donde hay clulas precursoras de los osteoblastos que dan lugar al callo peristico externo, pero tambin ocurre en el lado de la cavidad medular a partir del endostio y de la propia mdula. En las radiografas se traduce en una esclerosis que desaparece progresivamente. 3. Fase de remodelacin.- Consiste en la orientacin de las trabculas en el sentido de las fuerza, con lo que se forma el callo maduro. Tarda de meses a aos y se requiere que el hueso reciba carga, aunque si sta y el grado de movilidad son excesivos se obstaculiza la curacin.

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FRACTURAS DE MIEMBROS SUPERIORES HOMBROLas fracturas del hombro pueden aparecer aisladas o asociadas a luxaciones y a veces se acompaan de lesiones del manguito de los rotadores. En general, el estudio radiogrfico convencional es suficiente para demostrar las posibles fracturas del hombro, sin embargo en aquellos pacientes con traumatismo en el hombro que presentan limitacin a la movilidad se suele realizar el estudio del hombro traumtico que incluye proyeccin AP y lateral del omplato (vista en Y). 1. Fractura de la clavcula.- Son ms frecuentes en la infancia, y forman un grupo especial las que ocurren durante el parto. Las fracturas claviculares se producen frecuentemente por cadas sobre el brazo extendido o por traumatismo directo sobre la clavcula. Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes (75%)

Fractura en el tercio medio de la clavcula

2. Fracturas de la escpula.- Se agrupan en tres tipos: tipo 1. : Fractura de la coracoides y del acromion; 2.: Fracturas de la glenoides y del cuello de la escpula; tipo 3. : fracturas mayores del cuerpo de la escpula. Las ms frecuentes son las del cuello de la escpula, las del acromion y las del cuerpo de la escpula.

Fractura del cuerpo de la escpula

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3. Fracturas del extremo proximal del hmero.- Constituyen un 3 a 5% de todas las fracturas, siendo las fracturas del cuello quirrgico las ms frecuentes, mientras que las fracturas aisladas del cuello anatmico son raras. La clasificacin ms seguida es la de Neer, que toma en consideracin las separaciones superiores a 1cm o las angulaciones mayores de 45 de uno o ms de los siguientes fragmentos: cabeza, troquter, troqun y difisis.

Fracturas en una parte.- los fragmentos generados por las fracturas se mantienen prximos, sin desviaciones. Fracturas en dos partes.- Cuando un fragmento se desplaza ms de 1cm. Suelen ser fracturas inestables, debido a la importante lesin de partes blandas acompaante. Fracturas en tres partes.- Hay desplazamientos de dos fragmentos, presentndose frecuentemente en las fracturas de cuello quirrgico. Fracturas en cuatro partes.- Implica fractura y angulacin o desplazamiento de todos los segmentos antes mencionados.

Fractura de cuello quirrgico hmero izquierdo

4. Luxaciones de la articulacin acromio-clavicular.- Ocurren generalmente por cadas o por deportes con contacto fsico. Los criterios radiogrficos de luxacin o subluxacin son los siguientes: ensanchamiento del espacio acromio-clavicular que no debe exceder de 7mm en el varn y de 6mm en la mujer, aumento de la distancia craco-clavicular, normalmente entre 11 y 13 mm y claramente anormal si la diferencia entre los dos hombros fuese superior al 50% y desplazamiento superior de la clavcula. El estudio radiogrfico de una luxacin acromio-clavicular debe ser siempre bilateral y si es posible con carga suspendida en las manos.

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Luxacin acromio-clavicular izquierda

5. Luxaciones gleno-humerales del hombro.- Son las lesiones ms frecuentes del cuerpo humano. Las luxaciones pueden ser anteriores, posteriores, superior e inferiores. Anterior.- Son las ms frecuentes, constituye el 95% de las luxaciones gleno-humerales; en la radiografa de frente se puede visualizar que la cabeza humeral se presenta desplazada inferior y medialmente con respecto a la cavidad glenoidea y la apfisis coracoides. Posterior.- Su frecuencia se encuentra entre el 2 y el 4%, pasando desapercibida con gran facilidad inicialmente. En la radiografa AP son difciles de reconocer, pero puede observarse que existe un aparente ensanchamiento del espacio articular de ms de 6mm.

Luxacin anterior del hombro

Luxacin posterior del hombro

Fracturas en la luxacin del hombro.- La luxacin anterior se acompaa de una fractura por compresin en la regin posterior de la cabeza humeral, debido al impacto del borde de la fosa glenoidea conocida como deformidad de Hill Sachs. La fractura del borde anterior de la cavidad glenoidea, acompaando a la luxacin anterior, recibe el nombre de lesin de Bankart.

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Deformidad de Hill-Sachs

Lesin de Bankart

FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

Son frecuentes y su consolidacin no suele dar problemas. En la difisis humeral aparecen fracturas transversales. Tambin se encuentran fracturas conminutas con fragmentos en alas de mariposa.

Fracturas de hmero a) multifragmentaria b) transversa con angulacin

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FRACTURAS DEL CODOEs importante estudiar las partes blandas en fracturas probables del codo. En el individuo normal hay una capa grasa fina por fuera de la superficie anterior y posterior de la cpsula de la articulacin del codo. En presencia de hemorragia interna de la articulacin, el paquete graso posterior se hace visible en la radiografa lateral del codo, no sindolo en el individuo normal. Por otra parte, el paquete graso anterior se desplaza horizontalmente hacia adelante por la misma causa. En nios y adolescentes cuando el paquete posterior es visible despus de un traumatismo hay ms del 90% de posibilidades que de exista hemorragia intraarticular y fractura, aunque esta no sea visible en el momento del examen. a) Fracturas supracondleas.- En nios de 3 a 10 aos, la fractura supracondlea constituye aproximadamente el 60% de todas las fracturas del codo. Se dividen en dos tipos: Fracturas en extensin y fracturas en flexin. Las fracturas en extensin se producen por cadas sobre la mano con el codo en hiperextensin. En este tipo de fracturas el fragmento distal se desplaza hacia atrs. Las fracturas en flexin suelen ser secundarias a una cada sobre la cara posterior del codo. En este tipo de fracturas el fragmento distal se suele desplazar hacia delante y hacia fuera.

b) Fracturas condleas Es importante recordar para entender estas fracturas que el cndilo externo est formado por el epicndilo y el cndilo o capitellum, mientras que el cndilo interno engloba la epitrclea y la trclea. Fractura del epicndilo.- Representa el 15% de todas las fracturas del codo en los nios. Se trata, en realidad, de una fractura epifisaria, tipo IV de Salter-Harris, que separa la epfisis de la metfisis, llevndose consigo un pequeo fragmento de esta.

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Fractura epitroclear.- Constituye el 10% de las fracturas. Se trata de fracturas por arrancamiento debido a la traccin de los msculos flexores o pronadores. Este tipo de lesin suele ocurrir en las luxaciones, y el fragmento puede quedar oculto despus de la reduccin en la parte interna de la articulacin hmero cubital.

Fractura condlea

c) Fractura de cabeza del radio.- Es la ms frecuente en adultos, puede ser de cuatro tipos: Lineales, marginales, deprimidas y conminutas. Son difciles de visualizar por lo que en caso de sospechas deben efectuarse radiografas oblicuas. d) Fractura del olcranon.- Puede producirse por un golpe directo sobre el olecranon o sobre el antebrazo con el codo flexionado. En el primer caso la fractura suele ser conminuta. En el segundo suele ser transversal y sus fragmentos no sueles ser estar desplazados. e) Luxacin del codo.- Es la ms frecuente despus de la del hombro y articulaciones interfalngicas, presentndose sobre todo en nios. La forma posterior constituye el 85%; el resto son mediales, anteriores y laterales. El 30% presenta fracturas asociadas de cndilo, epitrcleas, cabeza del radio o apfisis coronoides.

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FRACTURA DE LA DIAFISIS DE CUBITO Y RADIOEl antebrazo es un sistema de dos huesos que tiene algunas propiedades iguales que las de un anillo seo. Por ejemplo, un anillo slido no puede romperse en un solo punto; siempre se rompe, como mnimo en dos puntos (intente romper una rosquilla por un solo punto). De forma similar, los anillos en la columna o en la pelvis siempre se rompen como mnimo en dos puntos. En el antebrazo, la fractura de un hueso se acompaa de la del otro. Si la segunda fractura no est presente, normalmente se produce una luxacin del hueso no fracturado. a) Fractura luxacin de Monteggia.- Es una fractura del cbito con luxacin de la cabeza radial. Es ms frecuente en adultos. Se le denomina traumatismo del tolete por producirse cuando un polica golpea a alguien con su tolete: la persona golpeada levanta instintivamente su brazo para protegerse y el tolete golpea el cbito, fracturndolo y luxando la cabeza del radio. Por lo tanto, siempre que se fractura el antebrazo debe explorarse el codo para excluir luxacin. b) Fractura luxacin de Galeazzi.- Son menos frecuentes y raramente acontecen como un hecho aislado, es una fractura de la mitad inferior del radio que se asocia siempre a la luxacin de la articulacin radio-cubital distal.

Fractura de Monteggia

Fractura de Galeazzi

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FRACTURAS DE LA MUECAConsideradas como una unidad funcional, la mueca y la mano son el lugar ms comn de traumatismo de todo el esqueleto. El mecanismo de lesin de la mueca suele ser una cada sobre la mano extendida con dorsiflexin de la articulacin.

a) Fractura de Colles o de Pouteau.- Es la lesin traumtica ms frecuente del antebrazo distal. Se trata de una fractura transversa de la metfisis distal del radio a 2 o 3cm de la superficie articular, con desviacin dorsal del fragmento distal, producindose una deformidad en dorso de tenedor. En muchas ocasiones se acompaa de fractura de la apfisis estiloides del cbito. Muchas de estas fracturas tienen un componente intraarticular, que va a condicionar posteriormente y con frecuencia, artritis postraumtica. b) Fractura de Smith o Colles inverso.- Son fracturas metafisarias o epifisarias del radio con desplazamiento, angulacin e impactacin anterior del fragmento distal. La fractura de Smith es mucho menos frecuente que la de Colles. Se producen por cadas sobre el dorso de la mano o por un golpe directo en flexin palmar.

Fractura de Colles

Fractura de Smith

Fractura de Colles

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LESIONES DEL CARPOa) La fractura del escafoides es un traumatismo potencialmente serio porque en un alto porcentaje de casos se produce necrosis avascular. Cuando sta ocurre, suele ser necesaria la intervencin quirrgica y la colocacin de un injerto seo para lograr la curacin. Esta fractura puede ser difcil de detectarla inicialmente; por lo tanto, siempre que se sospeche una fractura de escafoides por la clnica (traumatismo con dolor en la zona de la tabaquera anatmica) hay que enyesar la mueca repetir las radiografas al cabo de una semana. Con frecuencia se puede visualizar entonces la fractura debido a osteoporosis por desuso e hiperemia que rodea a la zona de fractura. Por lo tanto, en el momento agudo, una radiografa negativa no excluye una fractura del escafoides. Actualmente, en vez de enyesar la mueca y repetir la radiografa al cabo de una semana, muchos pacientes son sometidos a una RM para determinar si hay fractura. Se ha demostrado que en definitiva esto es ms barato que tener al paciente enyesado y volverlo a explorar una semana ms tarde.

Si se desarrolla una necrosis avascular, es el fragmento proximal el que sufre la necrosis asptica, porque el aporte sanguneo del escafoides va desde la parte distal hacia la proximal. Una fractura con interrupcin del aporte sanguneo deja, por tanto, a la parte proximal sin riego y sta se necrosa. La necrosis avascular puede diagnosticarse al apreciar un aumento de densidad en el polo proximal del escafoides en comparacin con el resto de los huesos del carpo.

Fractura del escafoides

Esquema de la irrigacin de escafoides

a) Fracturas de los otros huesos del carpo.- Son infrecuentes.

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b) Luxaciones de los huesos carpianos 1. Una cada sobre el brazo extendido puede provocar varias fracturas y luxaciones de mueca. Una lesin seria es la luxacin semilunar/perilunar. Esta luxacin se produce cuando el ligamento entre el hueso grande y el semilunar se rompe, permitiendo la luxacin de la articulacin del hueso grande con el semilunar. Esto se ve mejor en la proyeccin lateral. En condiciones normales, en la proyeccin lateral el hueso grande se aloja en la concavidad en forma de copa del semilunar. En una luxacin dorsal semilunar (en ocasiones el hueso grande se luxa anteriormente, pero esto es raro) el hueso grande y todos los huesos que lo rodean, incluyendo los metacarpianos, se sitan dorsalmente con respecto a la lnea que une el radio y el semilunar. Si luego el hueso grande empuja al semilunar en direccin volar, la lnea trazada por el radio muestra que el semilunar est desplazado anteriormente y dicha lnea pasa por el hueso grande. A esto se llama luxacin semilunar. La mueca normal y las luxaciones perilunar y semilunar se representan esquemticamente. Con frecuencia resulta difcil decir si el que est desplazado es el semilunar o el hueso grande simplemente trazando la lnea que pasa por el radio, porque esta puede situarse entre el semilunar y el hueso grande. En estos casos la distincin entre semilunar y perilunar es difcil o incluso imposible. En realidad son dos tipos de luxaciones perilunares, y un traumatismo adicional o la manipulacin de la mueca pueden provocar la llamada luxacin semilunar. Realmente es posible transformar una luxacin perilunar en una semilunar simplemente manipulando la mueca. Por lo tanto, una clasificacin estricta de estas entidades no es recomendable. A los cirujanos lo que les interesa realmente es reducir rpidamente la luxacin del semilunar-hueso grande y no les preocupa cul de ellos est ms desplazado volar o dorsalmente. Si no se diagnostica ni se trata, esta lesin puede conducir a un dao permanente del nervio mediano si resulta comprimido por el semilunar.

a)

Esquema de la relacin normal del hueso grande y semilunar. b) Luxacin perilunar. C) Luxacin semilunar.

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Se recomienda que se habiten a comprobar siempre la alineacin entre el semilunar y el hueso grande en las radiografas laterales de la mueca. Por otro lado, no hay mucho ms que ver en esta proyeccin lateral. Una luxacin semilunar o perilunar puede diagnosticarse en la proyeccin AP de la mueca si se ve un semilunar de forma triangular. Normalmente, el semilunar tiene forma romboidea en la proyeccin AP, con los bordes superior e inferior paralelos.

Luxacin perilunar

Luxacin semilunar

Luxacin dorsal semilunar

2. Otro traumatismo de la mueca que puede verse despus de caer sobre la mano extendida es la subluxacin rotatoria del escafoides. Resulta de la rotura de los ligamentos escafo-lunares, lo que permite al escafoides (navicular) rotar dorsalmente. En una proyeccin AP de la mueca se ve un espacio entre el escafoides y el semilunar, cuando en condiciones normales estn muy prximos uno del otro. A este espacio se le ha llamado signo de Terry-Thomas por el famoso actor britnico, que tena los dos incisivos separados.

Subluxacin rotatoria del escafoides

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FRACTURAS DE LA MANOVarias fracturas de la mano, aparentemente inocuas, requieren fijacin quirrgica en lugar de enyesado y, por lo tanto, el radilogo debe identificarlas como lesiones serias. Una de estas fracturas es la de la base del pulgar en la articulacin carpometacarpiana, o fractura de Benett. Debido a la insercin del potente abductor en la base del pulgar, el metacarpiano no puede conservar la alineacin. Casi siempre requiere fijacin interna. El radilogo tiene que recordar en ocasiones al mdico no traumatlogo esta circunstancia y tambin examinar la alineacin de la fractura de Bennett en caso que han sido enyesados y no fijados internamente con agujas. Una fractura conminuta de la base del pulgar que se extiende a la articulacin se llama fractura de Rolando; una fractura de la base del pulgar que no afecta a la articulacin se denomina pseudofractura de Bennett.

Fractura de Bennett

Fractura de Rolando

A) FRACTURAS DE LAS FALANGES a) Otra fractura de apariencia inocente que suele requerir fijacin interna es la avulsin en el lado cubital de la articulacin metacarpofalngica del primer dedo, que es donde se inserta el ligamento colateral cubital del pulgar. Si dicho ligamento colateral se desgarra, la funcin del pulgar puede disminuir; por lo tanto esta fractura puede tener serias consecuencias si no se trata correctamente. Esta lesin se llama pulgar del guardabosques porque la sufran los viejos guardabosques ingleses que rompan el cuello de los conejos entre sus dedos pulgar e ndice. Una situacin ms frecuente es la de los esquiadores que caen con el bastn entre el pulgar y el ndice. Esta fractura por avulsin requiere normalmente ciruga para fijar el ligamento.

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b) Fracturas de los metacarpianos.- La ms frecuente es la llamada fractura de los boxeadores o fractura del cuello del quinto metacarpiano, acompaado a veces del cuarto, habitualmente existe angulacin palmar de los fragmentos.

Fractura del V metacarpiano

Fractura del IV metacarpiano

a) Fractura de la falange distal.- El dedo de beisbol se refiere a un arrancamiento de la base de la falange distal, donde se inserta el tendn del extensor de los dedos. Al no funcionar el tendn extensor, la falange distal se flexiona sin oposicin. Si no se trata adecuadamente, puede conducir a una deformidad en flexin y a incapacidad para extender la falange distal.

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Puede ser muy dolorosa, debido a la formacin de un hematoma subungueal que hay que evacuar. El llamado dedo de beisbol, suele presentar un fragmento intra-articular en el dorso de la base de la primera falange, acompaado de una hiperextensin de la primera articulacin interfalngica.

FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR PELVISLas fracturas de la pelvis, en especial las que afectan al acetbulo, pueden ser difciles de evaluar ntegramente con las radiografas simples. Como las radiografas simples con frecuencia no muestran los fragmentos libres ni las fracturas sutiles, hay que realizar TC prcticamente en todas las fracturas acetabulares. Clasificacin de las fracturas de la pelvis: Se han propuesto diferentes clasificaciones de las fracturas plvicas. La clasificacin de Young y cols es la ms utilizada y se basa en la direccin del vector de fuerza principal implicado en el traumatismo. a) Fracturas por compresin lateral (CL).- La CL produce una rotacin interna y un desplazamiento medial de la hemipelvis, con compresin de los ligamentos sacroilacos anteriores. Las fracturas por CL normalmente afectan de forma transversal al menos una rama pbica y existen fracturas por compresin del sacro en el lado del impacto.

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b) Fracturas por compresin anteroposterior (CAP).- Las fracturas por CAP se caracterizan por distasis de la snfisis del pbis o por fracturas verticales de las ramas isquiopubianas. En la parte posterior se asocian a distasis de las articulaciones sacroilacas o fracturas de las alas sacras.

c) Fracturas por desplazamiento vertical (DV).- Las fracturas por DV se caracterizan por el desplazamiento vertical, habitualmente craneal, de una hemipelvis. El componente anterior puede ser una distasis de la snfisis del pbis o fracturas de las ramas pubianas. La lesin posterior suele ser luxacin de la articulacin sacroilaca, aunque puede existir fracturas del ala del ilaco o del sacro.

Fracturas acetabulares.- El acetbulo forma parte de la pelvis sea y puede lesionarse en las fracturas del anillo plvico, suelen presentarse asociadas a luxacin de cadera por lo que la TC es sumamente importante en la valoracin de estas fracturas que pueden ser de las paredes posterior o anterior, fracturas transversales y combinaciones de las mismas.

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FRACTURAS DEL FEMURA) FRACTURAS DEL FEMUR PROXIMAL Las fracturas del cuello femoral son tres veces ms frecuentes en mujeres, lo cual indica la importancia que tiene la osteoporosis en estas fracturas. Pueden dividirse segn su localizacin anatmica en: 1. Subcapitales.- Es decir, en la unin de la cabeza con el cuello femoral.

2. Transcervicales.- Que aparecen en la parte media del cuello femoral.

3. Basicervicales.- En la zona de unin del cuello con los trocnteres.

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4. Fracturas intertrocantreas.- La lnea de fractura va del trocnter mayor al menor, siguiendo la direccin de la cresta intertrocantrea.

5. Fracturas subtrocantreas.- Son las fracturas del fmur inmediatamente por debajo del trocnter menor.

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B) FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL La difisis femoral es el hueso ms largo y resistente del cuerpo humano, por lo que suelen aparecer en personas jvenes o de edad madura en traumatismos severos, como accidentes de moto, atropellos o deportes de velocidad. Son fracturas transversales u oblicuas, y aunque los fragmentos en alas de mariposa son frecuentes, no lo son las fracturas con conminucin importante.

RODILLALas lesiones pueden producirse por golpes directos, o, indirectamente, por fuerzas de angulacin y rotacin de la extremidad. A) FRACTURAS DEL FEMUR DISTAL Se clasifican en supracondleas, intercondleas y condleas, segn su localizacin y la extensin de la lnea de fractura. a) Supracondleas.- Suelen ser tranversales o ligeramente oblcuas. Se asocian a fracturas o luxaciones del acetbulo y tambin con frecuencia, a otras de tibia y peron, por lo que, ante una fractura supracondlea de fmur, es preciso revisar el acetbulo, tibia y peron.

Fracturas supracondleas en fmur

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b) Fractura de cndilos femorales.- Son intra-articulares. Frecuentemente presentan formas en T o en Y. y son descritas como fracturas intercondleas. B) FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL Fractura de los platos tibiales.- Solo del 5 al 10% de las fracturas de los platillos ocurren en el platillo medial del 10 al 15% son bilaterales y el 80% restante se limitan al platillo lateral. Frecuentemente se afecta seriamente el aparato ligamentoso, que puede ponerse en manifiesto por las radiografas de esfuerzo.

Fractura de platillos tibiales

Fracturas de la espina tibial.- Son fracturas por avulsin en el punto de insercin del ligamento cruzado anterior. Las lesiones son frecuentes en nios y adolescentes. C) FRACTURAS DE LA ROTULA Se produce por fuerzas de tensin transmitidas por el tendn del cudriceps o impacto directo. La forma ms frecuente es la transversa, que constituye el 60% de los casos. El 25% son conminutas y el 15% restante verticales. Los frecuentes ncleos de osificacin accesorios patela bi o tripartita puede conducir a errores.

Fractura de rtula 82

Rtula bipartita

D) FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL PERONE La fractura de la cabeza del peron suele ser conminuta y aparece por golpe directo. Las fracturas del cuello del peron suelen aparecer por lesiones del tobillo.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERONELa valoracin radiolgica de estas fracturas debe hacerse con radiografas en las que se vean ambas estructuras seas, de rodilla a tobillo, porque las fracturas de tibia se asocian con mucha frecuencia a fracturas del peron en un punto alejado de la fractura tibial. Son frecuentes las fracturas segmentarias de ambos huesos. Las del tercio medio y distal son ms frecuentes que las del tercio proximal. Las fracturas que afectan al tercio distal de la tibia son las que con mayor frecuencia presentan retrasos en la consolidacin, no unin y pseudoartrosis.

Fracturas diafisarias de tibia

TOBILLOLas fracturas de tobillo pueden aparecer por eversin o por inversin.

a) Inversin.- Existir una lesin externa condicionada por las fuerzas de avulsin y que podr consistir en esguince del ligamento externo, avulsin del ligamento con pequeos fragmentos seos acompaantes o fractura horizontal del malolo externo. La lesin interna va a estar condicionada por fuerzas de impactacin. Son fracturas espiroideas u oblicuas del malolo interno.

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b) Lesiones por eversin.- Presentan fuerzas de avulsin sobre las estructuras internas que condicionarn esguinces del ligamento colateral interno del tobillo, avulsin del citado ligamento o fracturas horizontales del malolo interno. Las fuerzas de impactacin actuarn sobre las parte externa, y las lesiones que aparecen son fracturas oblicuas o espirales del malolo externo, pudiendo existir ruptura del ligamento tibio-perneo, diastasis tibio-peroneal y fractura o no del peron. Pueden aparecer fracturas del margen anterior o posterior de la tibia fractura trimaleolar.

Fractura del malolo externo

Luxofractura de tobillo

PIEa) Calcneo.- La fractura ms frecuente es aquella que se produce al caer desde cierta altura sobre el propio calcneo. Es muy importante reconocer que, aproximadamente el 10% de estas fracturas son bilaterales, y un porcentaje similar se asocia a compresin vertebral o fractura de los elementos posteriores en la regin traco-lumbar. El ngulo de Boehler es muy importante para reconocer fracturas del calcneo, ya que las fracturas conminutas con compresin de los fragmentos de la parte posterior, pueden no ser claramente visibles en la radiografa y un ngulo de Boehler menor de 20 grados indica fracturacompresin a este nivel. A esta fractura se le ha llamado fractura de los amantes, por la tendencia que tienen estos al saltar por las ventanas cuando son descubiertos en situacin comprometedora por un enamorado celoso ms fuerte o armado.

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Fracturas de calcneo

b) Astrgalo.- Generalmente son fracturas por avulsin que ocurren fundamentalmente a nivel de la cara ntero-superior del cuello astragalino. Otra fractura frecuente del astrgalo es la vertical del cuello, que se puede asociar a luxacin del astrgalo. La luxacin del astrgalo se puede presentar con o sin fractura del cuello. Es poco frecuente, pero cuando ocurre es muy incapacitante.

c) Escafoides.- Las fracturas del escafoides son infrecuentes.

d) Cuboides y cuneiformes.- Son raras las fracturas aisladas de estos huesos. Normalmente se asocian a otras de la tuberosidad del escafoides o de la apfisis anterior del calcneo.

e) Fractura-luxacin de Lisfranc.- Una fractura seria del pie que puede no ser diagnosticada radiolgicamente si se acompaa de poco o ningn desplazamiento es la llamada fractura de Lisfranc. Se llama as por un famoso cirujano del ejrcito de Napolen que amputaba los pies de pacientes con gangrena por congelacin. La fractura de Lisfranc es una 85

fractura-luxacin de las articulaciones tarsometatarsianas. Si la luxacin es mnima puede pasar fcilmente desapercibida. En condiciones normales, el borde medial del segundo metatarsiano debe estar alineado con el borde medial de la segunda cua y el borde medial del cuarto metatarsiano, debe estar alineado en el borde medial del cuboides. Si esto no ocurre hay que sospechar fractura-luxacin de Lisfranc. Puede producirse al quedar el pie atrapado en un hoyo en el suelo o cuando un jinete cae del caballo y se queda colgado del estribo.

Se reconocen dos tipos. 1. Homolateral.- Luxacin de cuatro o cinco metatarsianos, con desviacin en bloque de todos ellos. 2. Divergente.- Existe desviacin lateral del segundo al quinto metatarsianos y desviacin medial del primero.

Luxo-fractura de Lisfranc: tarsometatarsiana

f)

Fracturas de los metatarsianos.- La fractura ms frecuente del pie es la transversa de la base del quinto metatarsiano. Puede aparecer al tropezar contra el tobillo de una acera o al caer por una escalera. En los nios esta fractura se puede confundir con el ncleo de osificacin de la apfisis del quinto metatarsiano; la diferencia estriba en que la fractura es transversal, mientras que la lnea transparente entre el metatarsiano y el ncleo de osificacin es longitudinal, es decir, paralela al eje mayor del pie. g) Fracturas de las falanges de los dedos.- Obedecen tambin a la cada de objetos pesados. Suelen presentar aplastamiento importante de la falange sin grandes desviaciones de fragmentos.

Fractura de los metatarsianos

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CONCLUSIONES

Esta revisin bastante simplificada de algunas de las fracturas y luxaciones que con ms frecuencia pueden pasar desapercibidas no debe considerarse en ningn caso como una alternativa a los textos ms completos que se incluyen en la bibliografa. Sin embargo, puede servir de punto de partida para la mayora de los residentes y los estudiantes de medicina; quizs les estimule a estudiar con ms profundidad alguno de estos puntos.

BIBLIOGRAFIA: 1. Fundamento de Radiologa del esqueleto Clyde A. Helms MARBAN 2. Radiologa en Traumatologa Ortopedia y Reumatologa Pedrosa Csar MARBAN

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