sepsis por clostrídeos em tecidos moles
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As sepsis por clostrideos em tecidosmoles constituem uma grave infec9ao departes moles: tecido celular subcutaneo,musculos ou visceras.Produzem gangrena invasiva, com forma9ao de gases e necrose, assim como toxemia intensa que levam com freqiienciao paciente a falencia de multiplos orgaosemorte.A presen9a de enfisema, ou seja, gas detectado it palpa9ao, ou atraves de imagens radiologicas com tecnicas para partes moles, e urn dos sinais mais importantes e nao deve ser confundido comoutras infec90es causadas por microorganismos produtores de gas 0 que significaria estabelecer falsos diagnosticos eprognosticos com conseqiiente tratamento incompleto ou insuficiente e atraso em realizar procedimentos cirtirgicos.
SEPSIS POR CLOSTRIDEOSEM TECIDOS MOLESA sepsis por clostrfdeos em tecidos moles e uma das infec90es mais graves eantigas que 0 homem tern enfrentado durante toda a Historia das Ciencias Medicas. Recebendo freqiientemente 0 nome generico de gangrena gasosa, sua evolu9ao quanta it incidencia vern tendo mudan9as, havendo uma tendencia it diminui9ao. Apesar do melhor entendimento da patologia, modernos antibioticos e quimioterapicos e a introdu9ao da oxigenoterapia hiperbarica e outros metodos, os pacientes ainda sofrem altos indices de mutila90es de suas extremidades e orgaosafetados e elevada mortalidade. Os clostrideos sao bacilos Gram positivos esporulados, anaerobios restritos e moveis. Os clostrideos de tecidos moles sao numerosos, porem os que mais se apresentam na pratica medica sao tres: 1. Clostridiumperfringes, chamado tanlbem de welchii, 2. Clostridium edematiens ou novyi, 3.Clostridium septicurn.Todos os clostrideos sao capazes de produzir esporos. Estes constituem sua formade reprodu9ao e tambem urn modo de resistencia ao meio adverso.Consideramos que os clostrideos de tecidos moles produzem quatro diferentesformas clinicas: 1. Contamina9ao simples, 2. Celulite anaerobica, 3. Mionecrose oumiosite clostridiana e 4. Formas espontaneas ou nao traumaticas.o tratamento dessas sepsis deve ser agressivo e 0 mais precoce possivel, podendoser: profil<itico, clinico, oxigenoterapia hiperbarica e cirtirgico.
Asepsis por clostrfdeos em teci
dos moles e uma das infec90esmais graves e antigas que 0 ho
mem tern enfrentado durante toda a historia das Ciencias Medicas. Recebendofreqiientemente 0 nome generico de gangrena gasosa, sua evolu9ao quanta it incidencia vern tendo mudan9as, havendouma tendencia it diminui9ao. Apesar domelhor entendimento da patologia, medemos antibioticos e quimioterapicos ea introdu9ao da oxigenoterapia hiperbarica e outros metodos, os pacientes ainda sofrem altos indices de mutila90es desuas extremidades e orgaos afetados eelevada mortalidade.Por isso, faz-se oportuno revisar seusconhecimentos atualizando-os e remodelando conceitos que nos permitam umareal compreensao, assim como melhoresresultados no atendimento a estes pacientes que ainda apresentam uma elevada mortalidade.
Enrique Yara SanchezProfessor de Cirurgia Vascularda Universidade de Havana,Cuba
Carlos AraujoCirurgiao vascular
SEPSIS POR ClOSTRioEOS EM TECIOOS MOLES
Em geral ha antecedentes de urn traumaou cirurgia, quando tambem pode apresentar-se de forma espontanea, sem trauma previo, porem com doen~as e fatoresgerais agravantes cada vez mais nocivos,porem freqiientemente ocultos para 0
paciente e seu medico.As regi6es mais freqiientemente envolvidas sao as afetadas por traumatismose cirurgias, de preferencia extremidadese abdome 63. Da mesma forma existem formas viscerais, as quais sao denominadas de enfisematosas, como colecistiteenfisematosa, pielonefrite enfisematosae outras. Ha relatos de formas craniana74, de pesco~o 40,29, do mediastino 67, do
retroperit6nio e de outras areas 78.
Nao existe orgao ou regiao que escape aesta grave infec~ao.
Caracteristicas dos clostrideos que infectam os tecidos moles:
Sao bacilos Gram positivos esporuladose medem de 1-5 micras de largura por 0,5de comprimento. Sao anaerobios restritos e moveis, caracteristica que se perdeem poucos segundos na presen~a depequenas quantidades de oxigenio.Os clostrideos e os esporos contidos noseu interior podem ser evidenciados deforma imediata com relativa facilidade, aorealizar uma colora~ao de Gram de umaamostra de secre~ao da zona afetaaa.Tambem sao demonstrados nas biopsiasdos tecidos debridados, assim como culturas em anaerobiose. Os clostrideos detecidos moles sao numerosos, porem osque mais se apresentam na pratica medica sao tres:1. Clostridium perfringes, chamado tambern de welchii. Sao os mais freqiientes28, presente em 75% dos doentes e osmais graves, pois sua mortalidade atinge56%. Eresponsavel pela hiperemia facialdos pacientes infectados. Sao encontrados comumente nos solos, junto com
Clostridium tetani. Sao imoveis, poremsao os mais virulentos entre os clostrideos de partes moles.2. Clostridium edematiens ou novyi. Suaintensa produ~ao de edema, faz com queo paciente seja confundido com freqiiencia com portador de uma trombose venosa profunda, com conseqiiente demorano diagnostico e tratamento especffico.Mortalidade de 25% dos infectados.3. Clostridium septicum: eo menos freqiiente e sua mortalidade tambem gira emtomo de 25%.
ESPOROSTodos os clostrideos sao capazes de produzir esporos. Estes constituem sua forma de reprodu~ao e tambem urn modo deresistencia ao meio adverso. Quando ascondi~6es ambientais sao desfavor<iveis,os clostrideos dos tecidos moles aglutinam todo 0 seu material genetico em umapor~ao do seu citoplasma que constituio esporo, uma pequena estrutura ovalada, situada na posi~ao subterminal, quea diferencia de outros clostrideos, naocria protrusao no bacilo e que se mantemviavel mesmo depois da destrui~ao desteo Urn esporo pode gerar urn bacilo patogeno passadas varias decadas. Os esporos sao muito resistentes ao frio, luzsolar, clima seco e a muitos agentes qufmicos. Particularmente importante e suaresistencia ao calor, sendo muito termoresistentes: mesmo a 121°C durante tresminutos.Por outro lado, os clostrideos sao destrufdos por uma grande variedade deagentes ffsicos e quimicos, da mesmaforma sao susceptfveis aPenicilina G eoutros antimicrobianos, particularrnenteos irnidazolicos.
Os clostrfdeos de diversas especies eseus esporos sao encontrados em 100%das amostras retiradas do solo aleatoria-
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mente e suas doen~as estao ligadas aosolo 67.
Particularrnente infectantes sao os dejetos animais, em especial os dos eqiiinos.Nos humanos podem ser encontrados napele, no trato gastrintestinal, com preferencia para 0 colon e portanto, em suasfezes 77; assim como na vesicula biliar eno trato genital feminino, principalmentena vagina. Em pessoas idosas as hemoculturas que mostram clostrideos nao saoinfreqiientes, apesar destes nao estaremdoentes. Quando presentes na correntesangiifnea, nao produzem toxinas, poisnecessitam de urn meio anaerobio, quereduza 0 potencial redox, para desencadear a enfermidade. Outros tipos de clostrideos sao responsaveis cada vez maisfreqiientes de focos epidemicos intrahospitalares de diarreia que e atribufdauma patogenicidade protagonizada peloClostridium difficile que exacerba sua viru1encia e produz doen~a no portador sao,quando este recebeu antibiotico que altera drasticamente sua flora intestinal.Ha de se esperar que urn numero importante das disbacterioses e quadros diarreicos em ocasiao de tratamento com antibioticos sejam verdadeiras sepsis gastrintestinais por clostrideos.
Os clostrfdeos de tecidos moles produzem uma infeCl;iio local com toxemia adistancia. Eles liberam poderosas exotoxinas e enzimas 17.45.35.71,72, responsaveis
por destrui~ao tissular, hem6lise e falencia de multiplos 6rgaos.A exotoxina mais conhecida e deterrninante e a ± 26,11, que e uma metaloenzima
de zinco 54, com atividade fosfolipase C eque necessita de fons de calcio para unirse amembrana celularS5
, ao mesmo tempo em que e a maior responsavel por suavirulencia 7.21 ao favorecer a imobilidade
dos leuc6citos e a destrui~ao das membranas celulares. Alem disso tem-se de-
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monstrado que as celulas endoteliaisproduzem, em resposta a ± toxina, doslipideos vasoativos: 0 fator ativador deplaquetas (PAF) e a prostaciclina 13.
Outras exotoxinas sao demonstradas: tou perfringolisina a e k ou colagenase63,4
As enzimas t6xicas dos clostrideos tambern sao lecitinases, entre as quais seencontram a hemolisina e 0 Jator de necrose cistica, assim como hialironidase, verdadeiro fator de difusao.as tecidos, que recebem esta a9ao enzimatica, produzem substancias vohiteis:amonfaco e gas sulfuroso, assim comotambem, libera9ao de~ e CO2e de acidoaceto-acetico, betahidroxibutfrico e outros acidos graxos. Produz-se trombosede capilares 0 que leva ao edema. as gases e 0 edema desencadeiam intensa dore tumefa9ao.Entre as toxinas mortais que sao produzidas pelos clostrideos de tecidos moles,em rela9ao aos clostrideos botulfnico etetanicos, nao se encontram neurotoxinas, por isso os pacientes nao tern asmanifesta90es neurol6gicas do botulismo: paralisia de pares cranianos e nervos motores; tampouco trismos, convulsoes, opist6tonos, parada cardiorespira
t6ria.as pacientes com sepsis por clostrideosde tecidos moles morrem geralmente pelatoxemia, vitimas de dois grupos de substancias deleterias:I. As toxinas formadas pelos clostrfdeos, no foco afetado pela infec9ao.2. as produtos formados pela desintegra9ao das celulas, tecidos e 6rgaos.Elas se disseminam por todo 0 organismo com efeitos sobre 0 sangue, meio intemo, ffgado, rins e cora9ao.
S6 crescem em meios anaer6bios por issoa dificuldade de isolamento e identifica9ao. a transporte do in6culo, desde a le-
sao do paciente ate 0 laborat6rio de microbiologia devera ser realizado, obrigatoriamente, em meio anaer6bio como, porexemplo, 0 thioglicolato.
Para que se produza uma sepsis por clostrfdeo e obrigat6rio a associa9ao dos elementos essenciais: a) clostrfdeos e seusesporos e b) tecidos an6xicos, determinados por isquemia ou por avulsao, arrancamento, compressao, esmagamentoe pisoteamento, assim como, a insuficiencia arterial e as enfermidades neoplasicas que produzem urn decrescimo localdo potencial redox e que favorecem 0desenvolvimento e multiplica9ao 12. Existern fatores que ajudam a criar uma perigosa associa9ao:I. A presen9a de elementos necrosadoscomo a compressao do tecido musculare conjuntivo.2. A existencia de corpos estranhos.3. A detec9ao de terra nas feridas, 0 queconstitui urn importante fator de mauprogn6stico.4. Feridas dilaceradas e profundas induzem a falta de oxigenio com a conseqiiente eclosao dos esporos.5. As feridas produzidas por acidentesde transito, com fraturas multiplas, grandes massas musculares com pouca vitalidade, irriga9ao comprometida e presen9a de corpos estranhos.6. as ferimentos de guerra sao potencialmente mais graves: estilha90s, p6lvora,terra, corpos estranhos, dejetos animais,etc.7. A isquemia das extremidades condicionadas pela insuficiencia arterial cronicaresultado da aterosclerose obliterante, atromboangeite obliterante e outras doen9as arteriais, proporcionam urn ambiente an6xico muito favor<'ivel.8. A debilidade, fome, anemia, hipoproteinemia, alcoolismo, tambem favorecemo aparecimento e desenvolvimento da
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enferrnidade.9. A imunodeficiencia congenita ou adquirida por HIV ou medicamentos, comoazatioprina, ciclosporina e os ester6ides.10. a diabete melitos, as neoplasias, emparticular do tubo digestivo e c6lon, cirrose hepatica, neutropenia, aplasia medular e leucoses, podem desencadear espontaneamente, sem traumas ou cirurgias previas, a sepsis por clostrfdeos detecidos moles em qualquer localiza9ao,periferica ou visceral.Caracteristicas clinicas da sepsis porclostrideos de tecidos moles:
Podem ser importantes, como por exemplo, a existencia de traumas que terao diferente significado se forem da vida civil38.33.82,83 ou de guerra 2,3,39.5. a trauma tambern pode ser cirUrgico 1,56,52,59.36,32, por
partos 9, infec90es hospitalares23.16.24,
assim como por procedimentos invasivos, como os cateterismos e pun90es.Sao relatados excepcionalmente ap6stransfusoes 50. Sao vistas tambem em infec90es de lesoes auto-infringidas em presidiarios, psicopatas e drogados. Vmaulcera cronica dos membros inferiorespode tambern ser uma porta de entradapara os clostrideos de tecidos moles etambem para 0 tetanico, as vezes de forma subita e espontaneamente sem traumaprevio.
Desde poucas horas do trauma ou cirurgia ate vanas semanas, em geral de doisa quatro dias. Muitas vezes nao e possivel precisar 0 tempo.
Consideramos que os clostrfdeos de tecidos moles produzem quatro diferentesformas clfnicas:
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I. Contaminar;iio simples: e 0 caso dopaciente que sofreu urn traumatismo ouacidente em condi~6es muito dificeis. Ternuma ferida mais ou menos ampla, dilacerada, profunda, contaminada com terra erestos de tecidos, assim como corposestranhos da area do' acidente: dejetosanimais, etc., que apresenta alem dissouma severa compressao muscular, arrancamento, contusao ou esmagamento.Nao e possivel deterrninar se apresentauma gangrena gasosa, no entanto, 0 fatode classificar 0 paciente como portadorde uma contamina~ao simples, ou poderassegurar que existam clostrideos, esporos e todas as facilidades para seu desencadeamento, significa uma condutaconseqiiente, dai a necessidade de estabelecermos esta forma clinica.
2. Celulite anaer6bica: esta forma significa a invasao dos clostrideos no tecidocelular subcutaneo e 0 desenvolvimentode urn quadro clinico definido de sepsissuprafascial delimitado pela aponeurose.o paciente, geralmente urn diabetico comuma ulcera~ao plantar ou trauma menorprevio, desenvolve urn quadro caracterizado par febricula e queda discreta doestado geral.Ao exame local denota aumento de volume por edema, dor e crepita~ao na areaafetada. Uma radiografia de partes molespodera mostrar 0 gas limitado ao tecidocelular subcutaneo, sem invasao dos pIanos profundos musculares.Apenas 0 debridamento e limpeza cinirgica da area poderao dar a certeza de suaprofundidade. A celulite anaerobica emuito menos grave que a gangrena gasosa. Ambas as formas clfnicas nao podem ser diferenciadas entre elas ou comoutras sepsis necrotizantes em tecidosmoles com absoluta seguran~a, apenasno momenta da interven~ao cinirgica34,48.22.15.
Em outras ocasi6es, a crepita~ao produzida por acumulo de gas, nao e produzi-
da par clostrideo, mas sim por uma amplavariedade de germes tambem produtoresde gas 73,70, em particular Gram negati
vos: Klebsiella, Aerobacter etc.quandodeveria denominar-se celulite por germesprodutores de gas. Uma colora~ao deGram, da secre~ao da lesao, pode orientar sobre sua etiologia, assim como 0 tratamento antibiotico.3. Mionecrose ou miosite clostridiana:e a gangrena gasosa classica ou propriamentedita.4. Formas espontaneas 78,49,47,14,51,60: de-
nominadas tambem de nao traumaticas eque se apresentam sem trauma aparentee geralmente em pacientes com doen~as
sistemicas graves: diabete melitus 30, neoplasias, em particular do trato gastrintestinal de preferencia colon67,46,68.62,64,37,20, cirrose hepatica 65,53, neu-
tropenia 75,6.27, aplasia medular 3, leucoses 25,76, imunodeprimidos 79. Estas cir
cunstancias podem deterrninar as sepsispor clostrideos de tecidos moles em qualquer localiza~ao sem traumatismos previos.Localizam se em extremidades, paredetoracica, abdominal ou em visceras. Estas formas espontaneas podem ser produzidas por crescimento no proprio orgao ou· viscera onde habitam: vesiculabiliar, rim, colon, ou por ruptura da barreira hematica e penetra~ao na correntesanguinea, dissemina~aol2 e desenvolvimento em tecidos anoxicos a distancia,preferencialmente parede toracica ou abdominal e extremidades. Existem relatos,inclusive, de forma intracardiaca 20,18,66.
As sepsis viscerais enfisematosas saograves afec~6es de orgaos intemos: colecistite, pielonefrite, colites, endometrites, etc., verdadeiras gangrenas visceraisproduzidas por clostrideos.A forma espontanea esta muita associada as sepsis viscerais enfisematosas,porem nem todas as formas espontaneassao viscerais. Da mesma forma, as sepsisviscerais por clostrideos podem apare-
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cer depois de interven~6es cinirgicas1,57,41
Por sua importancia, descreveremos particularmente estas duas ultimas formasclinicas.Mionecrose por clostrideos, miosite clostridiana on gangrena gasosa propriamente dita 83,73,20,69 .
Dependendo do predominio no quadroclinico, ela pode ser: l.Toxica, 2.Edematosa,3.Crepitante.
A zona afetada, muito dolorosa, esta tensa e brilhante. Nas extremidades a pelealcan~a 0 limite de sua distensibilidade,dando a impressao que pode abrir-se ouromper-se dada a tensao que e produzida pelo enfisema e 0 edema subjacente.A invasao da pele produz infiltra~ao hematica que apresenta as caracteristicasmanchas bronzeadas de Velpeau.Apenas palpando-se a extremidade ou azona afetada 0 paciente descreve uma dormuito intensa. E caracteristica e inconfundivel a sensa~ao palpatoria da crepita~ao do gas subjacente do enfisema.A palpa~ao de crepita~ao nos tecidosmoles e urn grave sinal. A presen~a degases perceptiveis a palpa~ao ou evidenciada por estudo radiologico obriga adescartar com extrema urgencia as sepsis par clostrideos, sem importar se e extremidade ou viscera, ou se existem ounao antecedentes de t1'aumatismos ou cirurgias.Edema e enfisema se estendem, desde azona lesada da extremidade, em dire~ao
centripeta, em busca do tronco
Havendo uma ferida traumatica ou cirur-
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gica, suas bordas estarao necroticas e asecreyao sera pouca, turva, parda, como"lavado de carne", fetida, putrida, comodor nauseante, que sai a expressao,acompanhada de gas que brota em formade bolhas. Este liquido e rico em bacilosGram positivos.Habitualmente, nao ha pus.Enecessario retirar imediatamente toda asutura previa e aerar a area 0 maximo possivel. Esta manobra obrigatoria nos mostrara os tecidos subjacentes necrosados,os esfacelos e os musculos.A gangrena gasosa e chamada, conseqiientemente, da enfermidade dos 3 E:Edema, Enfisema e Esfacelos.
Ao nao existir neurotoxinas, 0 pacientenao sofre convulsoes, paralisias, nementra em coma. Esta consciente e reconhece a gravidade de sua doenya ate 0
ultimo instante, tendo alem disso, insonia e agitayao.Sua facies expressa angustia e inquietude. Seus olhos estao fundos e sem brilho. As bochechas freqiientemente avermelhadas, como maquiadas com "corante", quase sempre na infecyao por Clos
tridium perfringens, cujos produtos volateis da degradayao vasodilatam os vasos faciais, 0 que contrasta grosseiramente com a palidez cerea da facies hipocratica, que tambem esta colorida por icterfcia.A febre e elevada: 38,soC a 39°C.A tensao arterial encontra-se com tendencia ao declinio e 0 pulso sera cadavez mais rapido e debil. A gangrena gasosa fulminante leva a morte em.menosde 48 horas.
EXAMES COMPLEMENTARES:
o paciente exangiiina em seu proprio leito vascular devido a intensa hemolise.As taxas de hematocrito e hemoglobina
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descem intensamente no decorrer depoucas horas. Os globulos vermelhosrompem devido as hemolisinas dos clostrfdeos e 0 paciente apresenta anemia eicterfcia, palidez e sua pele cora-se deamarelo,quase a olhos visto, 0 que favorece ainda mais a anoxia tecidual. Aparecern evidentes sinais de sepsis no leucograma:1. 0 numero de leucocitos pode alcanyarvalores enormes: 20-30 x 10/litro.2. Predomfnio de neutrofilos, em valorabsoluto, quase sempre acima de 90-95%.3. Desvio a esquerda tao intenso quepodem aparecer blastos na periferia, mostrando uma reayao leucemoide.4. Diminuiyao quase a zero dos linfocitos.5. Ausencia dos eosinofilos. Caso reapareyam no decorrer dos dias, a batalha pelavida esta favoravel.6. Granulayoes toxicas no citoplasma dosleucocitos.7. Vacuolizayao dos leucocitos.A saturayao de 02 cai e a gasometriamostra uma evidente acidose metabolica. A bilirrubina estara elevada.o ionograma estara alterado, particularmente 0 potassio que se eleva pela liberayao durante a hemolise, 0 que junto aoquadro toxico levando a insuficiencia renal. Com isso a hiperpotassemia se elevapor duas vias e 0 corayao comprometidopelas cardiotoxinas que the produz miocardite, encontra uma via adicional parapiorar.Indica-se uma colorayao de Gram a urnesfregayo da secreyao para evidenciar osbacilos gram positivos, esporulados ounao.Tambem obtem-se amostra das secreyoese se preservara em meio de thioglicolatoou outro para preservar 0 meio anaerobio. Devera ser encaminhado ao laboratorio de microbiologia, onde sera realizada 0 semeio e cultura, mediante tecnicaspara anaerobios.A radiografia da zona afetada sera reali-
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zada pela tecnica de partes moles, emduas projeyoes pelo menos. Em caso deduvida, pode-se necessitar de estudosseriados.o gas exogeno, ar contido em uma feridaanfractuosa, ou possivelmente agua oxigenada de urn curativo previo, tendem adesaparecer nos estudos seriados. A crepitayao pelo gas em forma de contos derosario, por baixo'da fascia, e inclusiveadjacente ao osso. A ultra-sonografia e atomografia computadorizada, de abdomem, pelvis, torax e cabeya, podem tambern mostrar 0 gas 43.
Os musculos adquirem no principio 0 aspecto palido, como de carne cozida. Apressao exercida pelos gases contribuipara aumentar a palidez por isquemia.Logo as toxinas atuam sobre as paredesvasculares, determinando a exudayao debastante lfquido e extravasamento desangue que difunde pelo musculo e queda uma cor escura como de "geleia degroselha". Sua estrutura agora esta completamente comprometida, porem, naosangra ao corte e nao se contrai quandoe pinyado.Pode afetar-se apenas urn compartimento muscular, inclusive somente urn musculo, porem isto nao e 0 habitual.
Sera profilatico, clinico, por oxigenoterapia hiperbarica e cirurgico.
E0 mais importante e deve ser realizado,em principio, em toda pessoa que tenhasofrido urn ferimento:1. Debridamento cirurgico com retiradade todo 0 tecido desvitalizado.2. Retirada de corpos estranhos: roupa,restos organicos, dejetos animais, etc.
CIR VASC ANGIOL: 17:152·162
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3. Limpeza absoluta de toda partfcula vi
sfvel de terra.
4. Lavagem abundante com solu~ao sali
na, agua oxigenada, agua ozonizada, per
manganato de potassio ou outras solu
~6es anti-septicas oxidantes.
5. Nao suturar as feridas anfractuosas,
profundas ou que a limpeza realizada ofe
re~a duvidas.
6. As feridas muito amplas e extensas,
podem receber algum ponto de aproxi
ma~ao, deixando entre eles areas abertas
para que se aerem e possa 0 organismo
eliminar materiais estranhos nao retira
dos.
7. Eprudente que ao terminar a limpeza,
repeti-Ia por mais duas vezes.
8. Evolu~ao clfnica cuidadosa, inclusive
varias vezes ao dia, de tais les6es, em
especial as que estao cobertas por ga
zes, gesso e outras imobiliza~6es.
9. Nao utilizar pomadas, que convertam a
zona em uma area de anaerobiose e por
que dificultam ou impedem 0 eventual
tratamento com oxigenio hiperbarico.
10. Sempre realizar a profilaxia antitetani
ca, apesar de que este clostrfdeo nao pro
duz sepsis em tecidos moles, encontra
se muito associado a outros clostrideos
e como todos eles, se desenvolve em
meio anaer6bio. Se nao esta previamente
vacinado, 0 paciente recebera 1O.000U de
tox6ide tetanico em dose total, dividida
em tres, com intervalos de meia a uma
hora, com prova de sensibilidade pre\7ia
mente.
11. Da mesma fonna, segundo a disponi
bilidade, pode-se pensar em utilizar a an
titoxina antigangrenosa polivalente,
como se indicara no tratamento clfnico.
12. Utiliza~ao de antibi6ticos profilaticos:
penicilina procafna 1 milhao de unidades
a cada 12Hs 1M de 5 a 7 dias.
13. Assim mesmo, tambem pode pensar
se na oxigenoterapia hiperbarica, tal como
sera descrito mais adiante.
1. Aten~ao e vigilancia nas les6es dospacientes portadores de insuficiencia ar
terial cronica dos membros inferiores:
aterosclerose obliterante, tromboangei
te e outras patologias arteriais.
2. Aten~ao preferencial e cuidadosa das
les6es dos membros inferiores em diabe
ticos.3. Vigilancia mantida nos cotos de ampu
ta~ao por doen~as isquemicas, isto e, arteriais; ainda que tenham sido operados
nas melhores condi~6es.
4. Proibi~ao de inje~6es com seringas eagulhas reutilizadas, dado 0 perigo de do
en~as por esporos nao destrufdos.
Devera ser iniciado sem demora dianteda suspeita da entidadelO,19.
1, 0 ideal e levar 0 paciente imediatamente para UTI 61, As vezes a estrutura ou as
condi~6es do momenta nao 0 permitem
sendo que entao devera ser feito ao con
cluir 0 procedimento cirUrgico.
Nao ha sepsis pior que as de clostrfdeos
e devem ser tratadas neste ambiente.
2. Acesso venoso central.
3. Penicilina cristalina 5,84: 4.000.000U en
dovenosa, em bolo, lentamente, cada
quatro horas. De preferencia a s6dica e
evitar a potassica, pois cada ampola for
nece 1,5 mEq de potassio, que se encon
tra aumentado no sangue do paciente
devido ahem6lise e insuficiencia renal.
4. Preconiza-se a utiliza~ao de alguns dos
seguintes imidaz6licos:
Metronidazol 5; infusao ev de
5.o0mg em 100mi de soro, em 20 e 30 mi
nutos, a cada 8 horas, por 7 a 10 dias.
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Tinidazol: disponfvel apenas por
via oral. Dose inicial de 2g, seguida de Ig
ao dia, em uma ou vanas tomadas. A du
ra~ao do tratamento deve ser de 5 ou 6dias,
Omidazol: e 0 mais recente e po
deroso desta faIm1ia, sendo ainda pouco
disponfvel. As ampolas e dosagens sao
de 500mg. A via e exclusivamente endo
venosa lenta, previa dilui~aoem igual vo
lume de glicose a 5% ou cloreto de s6dio
aO,9%.Deve iniciar-se 0 tratamento com uma
inje~ao ev lenta de 2 ampolas (lg) diluf
das e continuar com uma ampola (500mg)
endovenoso a cada 12 horas, durante 5 a
10 dias.Crian~as: 10-15mg/Kg de peso corp6reo
desde 0 infcio e a cada 12 horas pelos
mesmos dias.Lactentes: lOmg/kg de peso corp6reo
cada 12 horas.
5. Vancomicina:Eurn glicopeptfdeo tricfclico derivado do
Streptomyces orientalis. Sua vida media
e de 4 a 6 horas. Utiliza-se em ven6clise
em 1 hora: 500mg ev cada 6 horas ou Ig
ev cada 12 horas. Sua indica~ao funda
mental e a sepsis estafiloc6cica, ou em
pacientes alergicos apenicilina. Porem,
vern sendo utilizado com sucesso nas
sepsis por clostrfdeos de tecidos moles,
por serem estes microrganismos Gram
positivos. Epotencialmente nefrot6xica
e otot6xica.Tambem se tern utilizado com sucesso a
Lincomicina, Ampicilina, Rifampicina e
Ceftriaxona, entre outros.
6. Antitoxinas antigangrenosas:
Apresentam-se de forma poli ou mono
valentes. As polivalentes tern 30.000U em
cada ampola de lOml: 1O,000U de cada
urn dos tres clostrfdeos mais freqiientes.
As monovalentes contem 30.000U con-
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tra urn clostrfdeo especffico. Utiliza-sequando 0 laborat6rio de microbiologiaidentifica 0 agente.Potencialmente podem produzir anafilaxia e devern ser realizadas provas de sensibilidade, mediante as dilui~6es recomendadas pelo fabricante, ao menos duasvezes, antes de ser injetada a dose total.A ingesUio previa pelo paciente, de carne de cavalo e particularmente alergenica, pois e obtida deste animal.Pode ser injetada ao redor da ferida, oudo coto de amputa~ao, ou endovenosa,em cujo caso seria melhor com 0 paciente intubado, durante 0 ato cirUrgico.
7. Tratar 0 estado de choque41
8. Corrigir os desequilfbrios hidroeletroliticos.9. Controlar a acidose metab6lica.10. Vigiar e tratar a hiperpotassemia.11. Corrigir a anemia progressiva com gl6bulos ou sangue total.12. Oxigenio por cateter, mascara nasal,intuba~ao, ou hiperbarico em camara deterapia intensiva.13. Manter controle estrito das doen~as
de base do paciente que podem estarcondicionando a sepsis: diabete melitos,doen~as hematol6gicas, imunodeficiencias e outras.Trabalha-se em busca de produtos naturais, em particular de medicina das plantas 31, que possam combater os clostrfdeos.
Seu fundamento nao e tanto elevar a satura~ao da hemoglobina a lOO% e simespecialmente levar a dissolu~ao do oxigenio no plasma, ao ministra-lo a 2 ou 3atm 80,81. Os liquidos corporais, por extensao, tentam levar O
2ate 0 ultimo lugar
do organismo, daf que tenha particularrelevancia nas sepsis viscerais 44.
o oxigenio hiperbarico neutraliza as toxinas dos clostrfdeos, por isso aconselha-
se realizar uma sessao antes do ato cirUrgico, pois diminui a toxicidade sistemica,previne a extensao da lesao e melhora osresultados finais 42.
Se a disponibilidade deste tratamentoestiver sujeita a demora, por menos queseja, e melhor operar imediatamente.A hiper6xia durante 0 perfodo de cicatriza~ao induz a neoforma~ao de capilarese produz urn meio ambiente de alto conteudo de oxigenio que favorece a a~ao
antibi6tica 19.
o tratamento da sepsis por clostrfdeosde tecidos moles esta estabelecido, sendo eminentemente cirurgico e come~a
desde 0 momento em que ha suspeita. Acirurgia e obrigat6ria, precoce e radicalem qualquer localiza~a066.1. Abrir imediatamente a ferida. Retirartodas as suturas, drenagens, etc. istopermite aerar, assim como, permitir a safda de secre~6es e 0 gas acumulado. Tambern dificulta ao clostrfdeo sua invasaocentrfpeta. Da mesma maneira, permite avisualiza~ao dos pIanos mais profundose a realiza~ao da colora~ao de Gram. Deixar a ferida fechada ate levar a sala decirurgia e urn erro inadmissfvel.2. 0 indfcio e a cirurgia se consideram deextrema urgencia. Os minutos contam. 0cirurgiao e 0 anestesista sabem que 0paciente alem da toxemia, esta "anemico" para 0 mesmo, pela hem6lise queapresenta.3. Lirnpeza cirUrgica: ampla, intensa e cuidadosa da area.4. Ressec~ao de todo musculo com inudan~a de colora~ao, que pare~a "camefervida", ou como "geleia de groselha",ou que nao sangra ou se contrai.5. Amputa~ao 58 em guilhotina quandose considera que a extremidade nao e viavel. Isto pode ser desde 0 infcio da opera~ao ou como conseqiiencia de grandes ressec~6es musculares.
ENRIQUE YARA SANCHEZ E COlS.
6. Instalar irriga~ao contfnua, por gotejamento, da area cruenta, com agua oxigenada, solu~ao de Dakin ou perrnanganato de potassio a 1 X 8000, que permitira alavagem dos diferentes espa~os musculares, com urn liquido oxidante.
Alguns pacientes podem apresentar formas espontaneas, nao s6 de suas extremidades, ou de suas paredes tOr<lcica eabdominal, de verdadeiros quadros septicos viscerais desencadeados por clostrfdeos. As sepsis viscerais enfisematosas estao mais associadas as formas espontaneas de sepsis por clostrfdeos queas antecedidas por traumatismos ou cirurgias. Contudo, deve-se enfatizar quenem todas as formas espontaneas desepsis por clostrfdeos sao viscerais.A causa comum destas forrnas espontaneas e a invasao de clostrfdeos a partirde seu habitat normal do 6rgao em questao, dos tecidos vizinhos e musculos profundos; a sua entrada na corrente sangufnea para causar as manifesta~6es toxemicas depois da nida~ao que possamfazer nos tecidos hip6xicos a distancia.Produz-se invasao do clostrfdeo por contigiiidade ou por dissemina~ao hematogenica com nida~ao a distancia.As causas mais freqiientes dessas formas sao: 1. Diabete melitus, 2. Neoplasias, em particular do trato gastrintestinal,principalmente c6lon, 3. Cirrose hepatica, 4. Neutropenia, 5. Aplasia medular, 6.Leucoses. Elas sao usualmente desconhecidas para 0 paciente 0 que dificultao diagn6stico e piora 0 progn6stico.Tendendo a desaparecer, porem particularmente graves, sao as infec~6es uterinas p6s-aborto provocado em condi~6es
higienicas precarias. Constitui-se numquadro de endometrite enfisematosa quegeralmente leva a morte da paciente.Estas sepsis viscerais enfisematosas seapresentam geralmente em pacientes por-
SEPSIS POR CLOSTRIOEOS EM TECIOOS MOLES
tadores de uma das patologias citadas,cujo quadro dinico e os exames complementares realizados, evidenciam uma grave sepsis com doen~a de determinadaviscera, onde se demonstra a presen~a
dos gases nos estudos radiol6gicos, nasimedia~6es do 6rgao e na zona afetada.Ha verdadeiras cole~6es de gas, em forma de bolhas aglomeradas que sugerema presen~a de clostrideos.
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