Princípios do Tratamento de Tecidos Moles

1.Introdução Uso apropriado do exercício fisioterapêutico no tratamento

de disturbios osteomioarticulares depende: Identificação da estrutura envolvida Reconhecimento de seu estágio de recuperação Determinação das limitações funcionais ou das incapacidades

Exame da região envolvida pré-requisito identificar as estruturas comprometimentos e limitação da função determinar os estágios de recuperação do tecidos

Tratamento conservador não regridem ttº cirúrgico

2. Microestrutura do Tecido Conjuntivo

Os tecidos conjuntivos (tendão, ligamento, cartilagem, osso e músculo) possuem 3 componentes:

Fibras (colágeno e elastina) Substância Basal em liquido tecidual

associado (glicosaminoglicanos proteoglicanos)

Substâncias celulares (fibroblastos, fibrócitos e células específica para cada tecido conjuntivo)

Função dos tecidos baseia-se nas proporções relativas dos componentes intra e extracelulares: colágeno, elastina, proteoglicanos, H2O e proteínas contráteis

Ligamentos: 2/3 do peso do ligamento é composto por H2O; cerca de 80% do peso seco, de colágeno; uma pequena quantidade de elastina (1 a 2%) e proteoglicanos – 1% (importantes devido a propriedade de fixação da água)

Tendão: fibras colágenas que conectam músculo ao osso; cerca de 70% do peso seco do tendão é de colágeno30% colágeno; 2% elastina e 68% H2O; baixa elastina baixa elasticidade do tendão

OBS: Se o tendão fosse mais elástico, poderia alongar-se com a contração muscular, em vez de transmitir a força ao osso. Deste modo não conseguiria movimentar sua inserção na direção da origem

Cartilagem articular: é composta por 80% H2O; colágeno; proteoglicanos (reter a H2O da cartilagem articular perda menor conteúdo hídrico e desaparecimento das propriedades mecânicas

OBS: Quando alguém apóia seu peso sobre um membro, a compressão faz com que o líquido saia do tecido, enquanto a sua ausência, traz o líquido de volta essa ação facilita a nutrição e lubrificação da cartilagem

3. Gravidade da Lesão Tecidual

a)Grau I Dor leve no momento da lesão ou nas 1ªs 24

hs Edema leve, sensibilidade local Dor quando o tecido sobrecarregado

b) Grau II Dor moderada promove a interrupção das

atividades Dor quando ocorre sobrecarga e palpação

do tecido Lesão ligamentar fibras rompidas

aumento de mobilidade

c) Grau III Ruptura ou avulsão completa ou quase que

completa do tecido Dor intensa Palpação revela falha Ligamento rompido resulta em instabilidade

da articulação

4. Irritabilidade do Tecido Qualquer agressão ao tecido conjuntivo (lesão mecânica, irritante

químico) resposta vascular e celular são semelhante E a irritabilidade ou sensibilidade é resultado desta agressão, dividida em 3 estágios:

4.a Estágio Agudo (Reação Inflamatória) Sinais de Inflamação edema, rubor, calor, dor em repouso e

perda da função; Movimento doloroso; proteção do paciente antes da

amplitude completa Dor e comprometimento dos movimentos: estado químico

alterado (irritação das terminações nervosas); da tensão dos tecidos (edema) e defesa muscular

Estágio 4 a 6 dias perpetuação da agressão

5.a.1 Resposta do Tecido – Inflamação

Envolve respostas celulares, vasculares e químicas tecido

1ª 48hs: predomínio das alterações vasculares; exsudação de células e dos solutos (vasos sanguíneos e formação de coágulos); nesse período, início da neutralização dos irritantes químicos ou estímulos nocivos; fagocitose (limpeza dos tecido morto), atividade fibroblástica inicial e formação de novos capilares mecanismo proteção

5.a.2 Diretrizes para o tratamento na Fase de Proteção

Papel do Fisioterapeuta“Controlar os efeitos da inflamação; facilitar a regeneração

da ferida e manter a função normal nos tecidos e regiões do corpo que não foram afetados”

Educação do Paciente Informar o paciente sobre a duração esperada dos

sintomas, curta duração O que ele pode fazer durante o estágio Precauções e Contra-indicações apropriadas

Proteção dos Tecidos Lesados dor musculoesquelética e promover

regeneração: proteção da parte afetada nas 1ªs 24 a 48 hs (repouso (splints, faixa, gesso); Frio; Compressão e Elevação)

Dependendo do tipo da lesão e da gravidade: métodos manuais para controle da dor e edema (massagem e oscilações articulares suaves)

Dispositivos auxiliares marcha

Intervenções e Dosagens Específicas ADM passiva: dentro do limite da dor manter

a mobilidade articular; melhorar a dinâmica dos fluidos e manter a nutrição dentro das articulações; inicialmente muito pequena

Técnicas de mobilização articular com dosagem baixa técnicas de separação e deslizamento graus I ou II (melhora a dinâmica dos fluidos

Isométricos: suaves, intermitentes e muito baixa s/causar dor ou compressão articular

Massagem: movimentar fluidos; aplicado com cuidado e suavidade serve para ajudar prevenir aderências

Intervenções em Áreas Associadas manter o estado mais fisiológico possível das

áreas relacionadas ADM: ativo ou passivas, depende da

proximidade e do efeito sobre o tecido lesado Força Muscular: resistência apropriada nos

músculos relacionados com o tecido lesado; preparar para dispositivos auxiliares

Circulação: realização das atividades funcionais e uso de faixas elásticas de suporte

5. b Estágio Subagudo (Reparo e Regeneração) Sinais de inflamação diminuídos progressiva e

ficam ausentes Ao testar a ADM pode sentir dor com o encontro

da resistência dos tecidos no final da ADM disponível

Dor novo tecido sobrecarregado tolerância Músculos pode mostrar-se fracos ao teste Estágio dura 10 a 17 dias (14-21 dias após o

surgimento da lesão) 6 semanas (circulação limitada tendão)

Prevenção de Efeitos Adversos da Imobilidade

Evitar a imobilização completa ou contínua aderência de fibrilas em desenvolvimento nos tecidos vizinhos; enfraquecimento do tecido conjuntivo e alterações na cartilagem articular

Objetivo a longo prazo formar cicatriz forte e móvel no local da lesão

Início rede de formação de fibrilas aleatórias arranjo organizado forças mecânicas movimentos passivos (quando tolerado)

Movimentos específicos com intensidade suave

OBS: Movimento em excesso doloroso e lesão do tecido Dosagem do movimento passivo gravidade da lesão Movimento tolerado benéfico sem inflamação Movimento ativo contra-indicado no local da inflamação

benéficos em regiões vizinhas manter a integridade, auxiliar a circulação e fluxo linfático

5.b.1 Resposta do Tecido – Reparo e Regeneração Do 2º ao 4º dia inflamação começa a diminuir; Inicio da

resolução do coágulo e reparo do local lesado (10 a 17 dias) Características:

Síntese e deposição de colágeno; remoção dos estímulos nocivos; crescimento de leitos capilares; da atividade fibroblástica; formação de colágeno e

desenvolvimento de tecido de granulação; fibroblastos em grande número (4º dia após a lesão); produção de

novo colágeno colágeno imaturo Atividade miofibroblástica começa por volta do 5º dia retração da

cicatriz Fechamento da ferida músculos e pele (5 a 8 dias)

tendões e ligamentos (3 a 6 semanas) Tecido conjuntivo fino e desorganizado e o crescimento e

alinhamento corretos através de cargas tensivas

5.b.2 Diretrizes para o tratamento – Fase de Movimento Controlado Papel do fisioterapeuta decisivo Paciente sente-se muito melhor dor não é mais

constante e movimento ativo pode ser iniciado “iniciar e progredir com exercícios e atividades

não destrutivas exercícios e atividades que fiquem dentro da tolerância dos tecidos em regeneração, para que reajam a eles sem que ocorra nova lesão”

Educação do paciente Informar o paciente sobre o que se espera nessa

fase; tempo de regeneração Encorajá-lo a retornar as atividades normais que

não exacerbem os sintomas Ensinar ao paciente um programa de exercícios

domiciliares e ajudá-lo a adaptar atividades de trabalho e recreativas

Inicio dos Exercícios Ativos

Uso restrito da região lesada fraqueza muscular

Período de Transição iniciar os exercícios ativos dentro da amplitude de livre de dor; progredir para exercícios de resistência a fadiga e de fortalecimento em intensidade e frequência seguras

OBS: sinais de inflamação a intensidade dos exercícios inflamação crônica

Exercícios Isométricos em Múltiplos ângulos

Objetivo: introduzir o controle e o fortalecimento do músculos; sem sobrecarga intensidade e os ângulos ausência da dor

Exercícios Ativos de Amplitude de Movimento Atividades para ADM livres da dor: desenvolver controle

mobilidade (planos simples e isolados (início)); Controle de Movimento através de exercícios concêntricos

com resistência leve Não forçar além da habilidade dos músculos

Resistência Muscular a Fadiga Enfatizados, pois as fibras de contração lenta (edema articular,

trauma ou imobilização) atrofiar No período de regeneração exercícios de baixa

intensidade e alta repetição com leve resistência

Início e Progressão do Alongamento Movimento restrito na fase aguda e aderência da cicatriz leva a

da flexibilidade (regeneração) mobilidade e estimular o alinhamento apropriado

técnicas de alongamento: Aquecer os tecidos: modalidades fisioterapêuticas ou

exercícios de ADM; a temperatura do tecido e relaxá-lo Técnicas de Inibição: músculos que não relaxam

interferem na mobilidade contrair-relaxar (final da amplitude)

Mobilização Articular: da mobilidade intra-articular técnicas grau III ou de oscilação grau III ou IV

Técnicas de Alongamento: passivo, auto-alongamento Massagem: massagem de fricção transversas

mobilizar locais de incisão Uso da Nova Amplitude: o paciente precisa usar a nova

amplitude extensibilidade ganha

5. c. Estágio Crônico – Maturação e Remodelamento Não há sinais de inflamação Contraturas e retração limitam a amplitude; E a

fraqueza muscular limitam a função normal Tecido conjuntivo continua a fortalecer e

remodelar Pode ser sentido uma dor de alongamento ao

testar estruturas retraídas até o final da ADM Estágio dura de 6 meses a 1 ano depende o

envolvimento e quantidade de dano tecidual

5.c.1 Resposta do Tecido – Maturação e Remodelamento Características:

retração da cicatriz devido à atividade dos miofibroblastos, completa ao 21º dia e a cicatriz pára de aumentar de tamanho

21º ao 60º predominância de fibroblastos facilmente remodelados

Processo de maturação inicia no estágio subagudo avançado Maturação e remodelamento ocorrem quando as fibras

de colágeno se tornam mais espessas e se reorientam em respostas às sobrecargas colocadas sobre o tecido conjuntivo

Tempo de remodelamento fatores que afetam a densidade e o nível de atividade dos fibroblastos (tempo de imobilização, sobrecarga no tecido, localização da lesão e suprimento vascular)

5. c.2 Diretrizes para o tratamento Papel do Fisioterapeuta

“ Elaborar uma progressão de exercícios que sobrecarreguem com segurança o tecido conjuntivo que está amadurecendo flexibilidade quanto de força paciente retornar as atividades funcionais e profissionais”

Remodelamento do colágeno amadurecendo; usar forças controladas que simulem sobrecargas normais que o tecido receberia.

5.c.2.1 Educação do Paciente Paciente torna-se responsável por realizar os

exercícios do plano de tratamento Instruir o paciente sobre as progressões

biomecânicas seguras da resistência e do auto-alongamento e como monitorar efeitos e sinais prejudiciais de sobrecarga excessiva

Estabelecer diretrizes do que precisa ser atingido para o retorno seguro às atividades recreativas, esportivas ou profissionais.

Recomendar modificações nas atividades da casa, do trabalho ou no esporte contribuindo para os comprometimentos do paciente e impedindo o retorno às atividades desejadas

5.c.2.2 Considerações sobre a Progressão dos Exercícios É necessário haver mobilidade intra-articular

livre dentro da ADM útil Se estiver restrita técnicas de mobilização força quando houver a perda de mobilidade

intra-articular exercícios isométricos em múltiplos ângulos

Assim que a mobilidade intra-articular restaurada ADM disponível exercícios dinâmicos resistidos ADM disponível

5.c.2.3 Progressão do Alongamento Alongamento de qualquer contratura ou aderência

técnicas específicas: mobilização articular, massagem miofascial e alongamento passivo; auto-alongamento.

Progressão da intensidade e a duração da manobras sem que haja nenhum sinal de aumento de irritação, persistência por mais 24 hs

5.c.2.4 Progressão dos Exercícios de Desempenho Muscular: Desenvolvendo Controle Neuromuscular, Força e Resistência à Fadiga

À medida que os tecidos se regeneram, o tratamento: estimular a manutenção e o remodelamento apropriados do tecido em regeneração; enfatizar os exercícios progressivos controlados, para alcançar as atividades funcionais.

Paciente com fraqueza muscular de determinados músculos isolar a ação do músculo desejado ou usar movimentos unidirecionais para percepção de atividade muscular e controle do movimento.

Progredir os exercícios de movimentos simples, isolados e unidirecionais movimentos com padrões complexos e multidirecionais coordenação de todos os músculos funcionando para a atividade desejada

Progredir os exercícios de fortalecimento para simular demandas específicas, cadeia cinética aberta e fechada, contrações excêntricas e concêntricas

Progredir os exercícios de estabilização de tronco, controle postural e equilíbrio e coordená-los com movimentos dos membros para produzir padrões de movimentos corporais totais efetivos

Desenvolver a resistência muscular à fadiga nos músculos movimentadores primários e estabilizadores

5.d. Estágio de Inflamação Crônica Estado de Inflamação Prolongada Sintomas de aumento de dor, edema e defesa

muscular → durando várias horas após a atividade

Aumento da sensação de rigidez após o repouso,

Perda de ADM 24 horas após a atividade e rigidez cada vez maior do tecido à medida que a irritação persiste.

5.d.2 Etiologia da Inflamação Crônica que Leva à Dor Prolongada ou Recorrente

Uso excessivo, trauma cumulativo, esforço repetitivo microtraumas repetitivos ou sobrecarga por esforço repetitivo enfraquecimento estrutural ou ruptura por fadiga quebra das ligações transversas das fibras de colágeno e inflamação

Nova Lesão de uma cicatriz antiga tecido cicatricial não é tão maleável cicatriz se adere ao tecido ao redor alteração na transmissão de forças e absorção de energia região mais suscetível à lesão com sobrecarga

5.d.3 Diretrizes para o Tratamento – Inflamação Crônica

Paciente com sintomas de inflamação crônica começar o tratamento controlando a inflamação após controle progressão comprometimentos e limitações funcionais.

a) Inflamação crônica – Estágio Agudo Resposta inflamatória perpetuada constante

irritação dos tecidos inflamação controladas evitar efeitos negativos continua quebra do tecido e excessiva formação de cicatriz.

Uso de modalidade fisioterapêuticas e repouso identificar e modificar o mecanismo causador da irritação crônica

Descrever ao paciente como o tecido reage e se quebra sob a inflamação contínua e explicar a estratégia de intervenção

Inicialmente atividades que não sobrecarreguem os tecidos

Começar com exercícios com intensidade que não sobrecarreguem os tecidos envolvidos com intensidade corretivas apropriadas nas regiões relacionadas, sem sobrecarregar os tecidos envolvidos.

b) Estágios Subagudo e Crônico de Regeneração após a Inflamação Crônica

Dor progredir o paciente programa de exercícios com sobrecargas controladas tecido conjuntivo na região suportar as cargas impostas.