8/6/2019 Senior Dental Care Program in Pennsylvania

http://slidepdf.com/reader/full/senior-dental-care-program-in-pennsylvania 1/2

SeniorDental

CareProgram

If you are 65 or older and on a 

 fixed income, you 

may be eligible for 

 professional dental 

care at a reduced 

 fee.

PennsylvaniaDentalAssociation

Pennsylvania Dental Association3501 North Front Street

P.O. Box 3341

Harrisburg, PA 17105

(717) 234-5941

(717) 234-2186 (fax)

www.padental.org

   A  r  e  y  o  u

   6   5  o  r  o   l   d  e  r   ?

   o    Y  e  s

   o    N  o

   N  a  m  e___________________________

________________

   A   d   d  r  e  s  s_________________________

________________

   C   i  t  y___

_________________

   S  t  a  t  e_____

   Z   i  p___________

   P   h  o  n  e   #________________________

________________

   T   O   T   A   L

  a  n  n  u  a   l   i  n  c  o  m  e   $___________

________________

   C  u  r  r  e  n  t   d  e  n  t   i  s  t   ’  s  n  a  m  e   (   i   f  a  p  p   l   i  c  a   b   l  e   )

________________________________

________________

   D  o  y  o  u

   h  a  v  e  :   (  c   h  e  c   k  a   l   l  t   h  a  t  a  p  p   l  y   )

   o    N  a  t  u  r  a   l   T  e  e  t   h

   o    P  a  r  t   i  a   l  s

   o    F  u   l   l

   D  e  n  t  u  r  e  s

   L   i  s  t  t   h  e

   d  e  n  t  a   l  w  o  r   k  y  o  u  m  a  y  n  e  e   d  t  o   h  a  v  e   d  o  n  e .

______

_________________________

___________________ 

______

_________________________

___________________

______

_________________________

___________________

   M  a  r   i  t  a   l  s  t  a  t  u  s  :   o    S

   i  n  g   l  e

   o    M  a  r  r   i  e   d

   D  o  y  o  u   h  a  v  e  a  n  y  o  t   h  e  r   d  e  n  t  a   l   i  n  s  u  r  a

  n  c  e   ?

   o    Y  e  s

   o    N  o

   “   I  c  e  r  t   i   f  y  t   h  a  t   I   d  o  m  e  e  t  t   h  e  e   l   i  g   i   b   i   l   i  t  y  r  e  q  u   i  r  e  m  e  n  t  s  s  t  a  t  e   d

  w   i  t   h   i  n

  a  n   d  t   h  a  t   I  a  m   n  o  t  e   l   i  g   i   b   l  e   f  o  r   d  e  n  t  a   l  t  r  e  a  t  m  e  n  t  o  n  a

  p  u   b   l   i  c

  a   i   d  p  r  o  g  r  a  m   o  r  p  u   b   l   i  c   i  n  s  u  r  a  n

  c  e  p   l  a  n .   ”

   S   i  g  n  a  t  u  r  e_______________________

_____

   D  a  t  e_________

______

_________________________

___________________

   P   l  e  a  s  e   d  e  t  a  c   h  r  e  g   i  s  t  r  a  t   i  o  n   f  o  r  m   a  n   d  m  a   i   l  t  o  :

   P  e  n  n  s  y   l  v  a  n   i  a   D  e  n  t  a   l   A  s  s  o  c   i  a  t   i  o  n -   S  e  n   i  o  r   D  e  n  t  a   l   C  a  r  e   P  r  o  g  r  a  m  –

   P .   O .   B  o  x   3   3   4   1 –

   H  a  r  r   i  s   b

  u  r  g ,   P   A   1   7   1   0   5

   r  e  v

   1   1   0   9

Cmmns  

State Representative

Jesse WhiteCapitol offiCe:

102B East Wing • P.O. Box 202046

Harrisburg, PA 17120-2046

Phone: (717) 783-6437 • Fax: (717) 780-4781

DiStRiCt offiCeS:

Cecil:

3855 Millers Run Road

P.O. Box 285 • Cecil, PA 15321

Phone: (724) 746-3677 • Fax: (724) 746-3799

Burgettstown:

1425 Burgettstown Plaza #5

Burgettstown, PA 15021

Phone: (724) 947-4422 • Fax: (724) 947-5386

Canton Township:

2403 Jefferson Ave. • Suite C

Washington, PA 15301Phone: (724) 222-4192 • Fax: (724) 222-4194

WeBSite: www.pahouse.com/white

8/6/2019 Senior Dental Care Program in Pennsylvania

http://slidepdf.com/reader/full/senior-dental-care-program-in-pennsylvania 2/2