semptomatİk pelvİk relaksasyon olgularinda...

SEMPTOMATİK PELVİK RELAKSASYON OLGULARINDA ORGAN KORUYUCU

CERRAHİDr. Tayfun Güngör

Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

• Bir veya birkaç pelvik organın normal pozisyonunu kaybedip aşağıya doğru inmesidir.

• Hayat boyu görülme riski %30‐50 (Subak et al. Obstet Gynecol 2001 )

• 80 yaşına kadar kadınların %11’i POP cerrahisi geçirmekte ve 1/3’ünde rekürrens olmaktadır

(Olsen et al. Obstet Gynecol 1997)

• Doğurganlığını korumak isteyen 30‐39 yaş kadınlarda %30 POP

(Samuelsson et al Am J Obstet Gynecol 1999)

Pelvik Organ Prolapsusu(POP)

Introduction

• POP tedavisi sadece semptomatik kadınlara yapılmalıdır.

• Semptom şiddeti ile anatomik defektin şiddeti uyumlu olmayabilir.

• POP ile başvuran bir kadında fizik muayenede;1)Maksimal anatomik destek defekti,

2) Pelvik taban kas fonksiyonu (Oxford skalası ile),

3) Epitel veya mukozal ülserasyon,

4) Rezidüel idrar hacmi dikkatlice değerlendirilmelidir.

Pelvik Organ Prolapsusu(POP)

Introduction

• POP’lu kadınlarda pesser ve pelvik taban kas egzersizleri gibi konservatif

yöntemler olsa da, çoğu kadın cerrahi tedaviyi tercih etmektedir.Hagen et al.Cochrane 2011

Neuman et al.Int Urogyn J 2007

• Histerektomi POP cerrahisinde halen önemli bir yer tutmaktadır.• Aslında desensus uteri, pelvik organ prolapsusunun nedeni değil sonucudur.

Marana et al. J Reprod Med 1999

• Günümüzde pek çok kadın histerektomiye sıcak bakmamakta ve uterusunu korumayı tercih etmektedir.

Diwan et al. Int Urogyn J 2004

POP Tedavisi

• Cerrahi rekonstrüksiyon sonrası %15‐65 inkontinans gelişebilir. (occult‐ potansiyel)

• Testler inkontinansı predikte etmeyebilir. – Normalken:%40 – Bozuksa: %60 SUI gelişebilir.

• Abdominal operasyonlarda Burch,• Vajinal Operasyonlarda mid‐üretral sling işleme eklenebilir.

POP Tedavisi

• 2013 yılında çok merkezli anket çalışması• 213 POP’u olan kadının uterus korunması veya histerektomi hakkındaki

tercihleri sorgulanmıştır.

• Tedavi sonuçları benzer ise %36’sı uterusun korunmasını

• Uterus koruyucu cerrahi üstün ise %46’sı uterusun korunmasını

• Histerektomi üstün ise %21’i histerektomiyi tercih etmiştir. • Bu çalışmada eğitim seviyesi yükseldikçe uterus koruyucu yaklaşım tercihi

artmıştır.

POP Tedavisi

Avantajları1) Pelvik anatomi korunur2) İntraoperatif kan kaybı az3) Operasyon ve hastanede

kalım süresi kısa4) Meş erozyonu daha az 5) Denovo üriner inkontinans

daha az 6) Psikolojik olarak kadın

algısının korunması

Neuman et al.Int Urogyn J 2007

Dezavantajları1) Rekürrens riski

2) Meş komplikasyonları

3) Malignite riski* Serviks Ca: %0.1* Endometrium Ca: %0.2

Thakar et al.N. Engl J Med 2002

Uterus Koruyucu POP Cerrahisi

1) Gelecekteki gebelik • Doğum modalitesini de içeren obstetrik öykü

2) Servikal hastalık için risk değerlendirmesi • Yeni yapılmış normal pap smear• Onkojenik HPV için negatif test veya • HPV aşı öyküsü

3) Uterin hastalık için risk değerlendirmesi • Premenapozal kadınlar için normal menstrüel siklus• Anormal uterin kanama olmaması • Postmenapozal kanama olmaması • Ultrason(eğer anormal uterin kanama varsa) • Endometriyal biyopsi (eğer anormal uterin kanama varsa)

4) Jinekolojik hastalıklar için tarama ihtiyacının devam ettiği yönünde danışmanlık hizmeti

Kow et al.Curr Urol Rep. 2013

Uterus Koruyucu POP Cerrahisi Öncesi !!!

1. Fibrioidler,adenomyozis,endometriyal patoloji2. Servikal displazi veya geçirilmiş servikal displazi3. Anormal uterin kanama4. Postmenopozal kanama5. Ailesel kanser

* BRCA1&2 pozitif ise over kanseri ve teorik olarak falloptüp ve seröz endometriyal kanser riski artar

6. Herediter non-polipozis kolon kanseri* Hayat boyu endometrium Ca riski %40-50 artar

7. Tamoksifen tedavisi8. Rutin jinekolojik takiplere uyum göstermeme

Gutman et al.Int Urogyn J 2013

Uterus Koruyucu Cerrahi Kontrendikasyonları

• Yaşlı,cinsel ilişki düşünmeyen ve ağır cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda düşünülür.

• Bütün kolpokleizis tiplerinde vajinal epitel çıkarılır ve ön‐arka vajinanın muskularis tabakası yaklaştırılır.

• Total kolpokleizis– Vajinal epitelin çoğu çıkarılır ve genelde vajen kaff prolapsusu olgularında

kullanılır

• Parsiyel kolpokleizis (Le Fort )– Uterusun korunduğu vakalarda uygulanır ,vajen epitelinin bir kısmı çıkarılır.

Uterus Koruyucu Obliteratif Cerrahi

Le Fort (Parsiyel kolpokleizis)

• 310 Le Fort operasyonu yapılan hastada;• Hasta memnuniyeti %93• Komplikasyon oranı %15 bildirilmiştir

Misrai et al Prog Urol 2009

• Kolpokleizisin hastanın vücut imajına negatif etkisi minimaldir.

• Operasyon sonrası pişmanlık % 0‐13 arasındadır ve hastanın yaşı ile ilişkili gözükmemektedir.

Harmanli et al. J Reprod Med 2006Hullfish et al. Obstet Gynecol 2007

Uterus Koruyucu Obliteratif Cerrahi

1) Vajinal Prosedürler

a) Manchester operasyonub) Uterosakral ligament süspansiyonu ve plikasyonuc) Sakrospinöz histeropeksi

2) Abdominal Prosedürler

a) Abdominal sakrohisteropeksi

3) Laparoskopik/Robotik Prosedürler/Single Port

a) Laparoskopik uterosakral ligament süspansiyonub) Laparoskopik histeropeksi

Uterus Koruyucu Rekonstrüktif Cerrahi

• İlk kez 1888 yılında Manchester’lı Doktor Archibald Donald uygulanmış, 1921 yılında Dr W.E. Fothergill tarafından yayınlanmıştır.

• Serviksi uzun ve kardinal‐uterosakral ligaman kompleksi intakt olan hastalara uygulanabilir.

Teknik : • Serviks amputasyonu, kolporafi ve kardinal ligamanların servikal stumpa tutturulmasını içerir.

Dezavantajları:1) POP rekürrensi * 20 yıllık takiplerde %3.9 bildirilmiştir (Ayhan et al. Int J Gynaecol Obstet 2006)

* 1 yıl sonunda %50 ön kompartman prolapsusu bildirilmiştir (de Boer et al .Int Urogyn J 2009)2) Fertilitede azalma3) Gebelik kaybı (%50’ye varan oranlarda)4) Servikal stenoz (%11’e varan oranlarda) *Servikal sitoloji ve endometrial örnekleme güçlüğü

Zucchi et al Nat Med 2010

Manchester Operasyonu

Manchester Operasyonu

Teknik : • Posteriyor kolpotomi ile peritoneal kaviteye girilir

• Uterosakral ligamanlar serviksten ayrılır ve orta hatta bağlanarak tekrar servikse dikilir.

• Böylece kardinal ligamanlar ön tarafta orta hatta birleşik şekilde serviksi yukarı doğru çeker.

• 19 hastalık bir seride %85 anatomik kür ve %30 komplikasyonWilliams Am J Obstet Gynecol 1966

• Petros 2001 yılında posteriyor intravajinal slingplasti (IVS) operasyonu ile meş kullanarak yeni bir sakrouterin ligaman oluşturduğunu tarif etmiştir

Petros Int Urogyn J 2001

*** IVS ‘te başarı iyi olmasına rağmen,meş erozyonu %21 e varan oranlarda bildirilmiştirDietz et al. Int Urogyn J 2009

Transvajinal uterosakral ligament süspansiyonu ve plikasyonu

Transvajinal uterosakral ligament süspansiyonu ve plikasyonu

• Vajinal yaklaşımlar arasında en çok uygulanan prosedürdür.• İlk kez 1989 yılında Richardson genç kadınlarda bu tekniği tarif etmiştir

Richardson et al.J Reprod Med 1989

• Teknik• Pararektal alana ekstraperitoneal diseksiyonla girilir ve sakrospinöz ligamana

ulaşılır.• Serviksin posterioru ya da sakrouterin ligaman, tek taraflı olarak genellikle sağ

sakrospinöz ligamana asılır. • Sakrospinöz ligaman sütürleri serbest olarak atılabileceği gibi çeşitli sütür

taşıyıcıları da kullanılabilir.

• Sütür taşıyıcıları• 1) Tekrar kullanılabilenler (Miyazaki hook,Deschamps taşıyıcı, Aksakal sütür taşıyıcısı)• 2) Disposable (Capio)

Sakrospinöz histeropeksi

• Bilateral sakrospinöz fiksasyon ile anatomik olarak % 89 başarı bildirilmiş olup,unilateral fiksasyon ile benzerdir.

Kovac et al.Am J Obstet Gynecol 1993

• Vajinal histerektomi ile sakrospinöz histeropeksiyi karşılaştıran çalışmalarda, objektif ve subjektif sonuçlar açısından fark bulunamamıştır.

Maher et al.Int Urogyn J 2001Samuelsson et al. Am J Obstet Gynecol 1999

• Sakrospinöz histeropeksi grubunda;• Daha az kan kaybı, kısa operasyon süresi ve daha az komplikasyon • Nüks oranı %10

Samuelsson et al. Am J Obstet Gynecol 1999


• Komplikasyonları:– Sistit: %4,5– Ateş‐ Septisemi: %4– Üreteral Kink: %2– Hemoraji: %1,9– Sinir Zedelenmesi: %1,8

• Uzun süre rejyonel anestezi yapılmamalı• Geçici rahatlama, parestezi, ağrı varlığında sütür sökülmelidir.

– Pelvik Organ Hasarı: %0,8– Hematom: %0,4


• ABD de POP cerrahilerinin üçte birinde meş kullanılmaktadır.

• 2010 yılında toplamda 75000 meş cerrahisi yapılmıştır Gupta et al Curr Opin Obstet Gynecol 2013

• Biyolojik graftlerin POP cerrahisinde başarısız olması nedeniyle,sentetik meş oldukça popüler hale gelmiştir.

• Meşler ayrı olarak veya meş kitleri yardımıyla uygulanabilir.

• Prolift (Ethicon) sakrospinöz histeropekside : meş erozyonu %11 ve %13(Objektif başarı %75 ,subjektif başarı %85)

Feiner et al.Int Urogyn J 2010Mc Dermott et alAust N Z J Obstet Gynecol 2011

Uphold (Boston Scientific) sakrospinöz histeropekside : meş erozyonu %1.9Vu et al.Int Urogyn J 2012

Transvajinal Meş Cerrahisi

P0P Cerrahisinde Meş Kullanımı (2011 FDA Bildirisi)

• POP cerrahisinde transvajinal meş kullanımı ile ilgili ciddi güvenlik ve etkinlik problemleri bildirilmiştir.

• Eğer transvajinal meş kullanılacaksa, hastayla ayrıntılı olarak görüşülmesi ve olası komplikasyonların detaylı olarak anlatılmasını önermiştir.

• Apikal ve posterior kompartmanda meş kullanımını destekleyecek yeterli veri bulunmamaktadır. Anterior kompartmanda meş kullanımı da geleneksel yöntemlere göre üstün değildir.

• Abdominal sakrohisteropeksi ilk olarak 1955’de tanımlanmıştır. Stoesser .Surg Gynecol Obstet 1955

• Operasyon tekniği, meşin boyutları, meş tipi değişkendir.

• Farklı bağlantı yapıları da tanımlanmış olup, en sık bağlantı noktası sakral promontoryum olarak bildirilmiştir.

• Teknik– Broad ligamana bilateral pencere açılır ve meşin ön kolları bu pencerelerden

uterusun ön alt yüzüne yerleştirilir.– Meşin iki kolu sakrumun anterior longitudinal ligamanına fikse edilir.

Abdominal Sakrohisteropeksi

• Literatürde anatomik başarı %91‐100, subjektif başarı ise %77‐100 olarak bildirilmiştir.

Stoesser Surg Gynecol Obstet 1955Demirci et al. J Reprod Med 2006

• Histerektomi sonrası sakrokolpopeksi ve sakrohisteropeksi karşılaştırıldığında; Subjektif ve objektif sonuçlar benzer

Constantini et al Int Urogyn J 2013Cvach et al Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012

• Histerektomi sonrası sakrokolpopeksi grubunda meş erozyonu %16Bai et al. Yonsei Med J 2005

• Sigara kullanımı ve PTFE (Gortex) meşlerde risk daha fazla


• Komplikasyonlar:– Kan transfüzyonu ihtiyacı : %4,6– İleus: %4,4– Tromboemboli:%3,3– Sistotomi: %3,1– Enterotomi:%1,6


• Yaş• Obezite• Stage III – IV POP• Önceki başarısız operasyon• E. Vesica, Spina Bifida

• Disparoni daha az (%16 vs. %36)• Operasyon zamanı uzun• İyileşme uzun• Maliyet Yüksek

Abdominal Sakrohisteropeksi Ne Zaman?

• 1990’ların sonlarından itibaren uygulanmaya başlamıştır.• Teknik abdominal sakrohisteropeksiye benzer.

• 81 LS sakrohisteropeksi yapılan hastada ; Objektif başarı %94.7 Hasta memnuniyeti %82.4 Disparoni oranı%17.8Stress üriner inkontinans oranı %20.3

Krause et al. Int Urogyn J 2006

• 51 LS sakrohisteropeksi yapılan hastada ise;Objektif başarı %98 Hayat kalitesi ve cinsel aktivitede iyileşme saptanmıştır.

Price et al.BJOG 2010

Laparoskopik Sakrohisteropeksi

• Son yıllarda uygulanmaya başlanmıştır.

• Teknik abdominal ve laparoskopik sakrohisteropeksiye benzer

• 50 robotik sakrohisteropeksi uygulanan hastada;• Operasyon süresi abdominal sakrokolpopeksi ve klasik laparoskopi ile

kıyaslanabilir bulunmuş,• Yüksek oranlı hasta memnuniyeti bildirilmiştir.

Mourik et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012

• Daha az kanama, Yüksek maliyet

Robotik Sakrohisteropeksi

POP Cerrahisi Algoritma

• Rekonstrüktif POP cerrahisine gebelik ve doğumun etkileri halen net olarak bilinmemektedir.

• Manchester operasyonu sonrası;• Fertilitede % 21‐33 azalma, preterm doğum ve spontan

abortus oranlarında artmaTipton et al. J Obstet Gynaecol Br Common 1970

• Literatürde transvajinal sakrohisteropeksi sonrası ;• 13 gebelik bildirilmiş, POP rekürrensi %15(2/13) bulunmuştur.

Kovac et al. Am J Obstet Gynecol 1993Maher et al.Int Urogyn J 2001Lin et al.J Formos Med Ass 2005

Uterus Koruyucu Cerrahi Sonrası Gebelik

Gebe Sayısı Takip süresi (ay)

Doğum şekli PostpartumPOP rekürrensi

Kovac et al (1993) 5 37.2 VD %20(1/5)

Maher et al (2001) 2 26 CS %50(1/2)

Lin et al (2005) 6 60‐120 CS 0

Aksakal et al (2015) 8 45 CS %12.5(1/8)

Transvajinal sakrohisteropeksi sonrası gebelik sonuçları

• Uterin prolapsus için, abdominal sakrokolpopeksi vajinal sakrospinöz kolpopeksiden üstündür.

• Meş kullanımı,doğal doku tamirine göre prolapsus semptomlarını ve ön vajen prolaps rekürrensini daha fazla önler.

• Bununla birlikte, %11 lik meş erozyonu, fazla kan kaybı,uzun operasyon zamanı,yeni gelişen stres inkontinans gibi meş kullanımının dezavantajları vardır.

• Apikal ve posterior kompartmanda meş kullanımını destekleyecek yeterli veri yoktur.

• Kontrendikasyonu olmayan kadınlarda, uterus korunması POP

cerrahisinde uygun bir seçenektir.

• Ancak, uzun dönem sonuçları ve ilerde histerektomi riski

bilinmemektedir (Grade C).

5th International Committee on POP surgery(Şubat 2012,Paris)

Uterus Koruyucu POP CerrahisiSONUÇ

• Retrospektif karşılaştırmalı çalışmalarda, sakrospinöz

histeropeksi ,vajinal histerektomi kadar etkili bulunmuş daha

kısa operasyon süresi,daha az kan kaybı ve hızlı iyileşme

bildirilmiştir.

• Ancak bir RKÇ da vajinal histerektomiye göre daha fazla nüks

bildirilmiştir (Grade D).



• Anatomik ve semptomatik iyileşme benzer olmasına rağmen,

tekrar opere olma açısından vajinal histerektomi ve

uterosakral süspansiyon sakral histeropeksiye üstün

bulunmuştur (Grade C).

5th International Committee on POP surgery (Şubat 2012,Paris)


• Anatomik iyileşme açısından sakral histeropeksi (açık veya LS),

sakral kolpopeksi ve histerektomi kadar etkindir ancak sakral

kolpopeksi ve histerektomi geçiren hastalarda meş erozyonu

riski 5 kat fazladır(Grade B).



• Bir meta‐analizde sakral kolpopeksiye histerektomi

eklendiğinde ,meş erozyonu riski sadece sakral kolpopeksi

yapılan hastalara göre 4 kat fazla bulunmuştur (Grade B).



• Ön kompartmanın meş ile onarımı ve sakrospinöz

histeropeksi, histerektomi ve meş kullanımı kadar etkili

bulunmuş,meş erozyonu açısından fark saptanmamıştır

(Grade B).

5th International Committee on POP surgery (Şubat 2012,Paris)


TEŞEKKÜRLER

semptomatİk pelvİk relaksasyon olgularinda...

Documents