Sedación, Analgesia y Síndrome Sedación, Analgesia y Síndrome

Confusional Agudo en UCIConfusional Agudo en UCI

Dr. David Hernández PlasenciaMarzo 2010

Dr. David Hernández PlasenciaMarzo 2010

ImportanciaImportancia

• Control de la dolor, ansiedad e insommio• Delirio: predictor de estancia hospitalaria,

mortalidad y costos• Uso frecuente• Efectos secundarios: neumonía, aumento de

estancia, polineuropatía, riesgo vital, ...• Particularidades

– Enfermo neurológico– Comunicación enfermo crítico

• Protocolos: no miorrelajantes, despertares

AbordajeAbordaje

• Analgésicos ≠ Sedantes

• Monitorización clínica e instrumental

• Tratamiento– No farmacológico

– Farmacológico

• Vías de administración: ev, vo, local, regional

• Anticiparse al dolor, miedo, ansiedad y delirio

Tratamiento InicialTratamiento Inicial

• Información, intimidad y confianza

• Escuchar, orientar, empatizar

• Corregir factores agitadores: luces, alarmas, ruidos diurnos y nocturnos

• Descanso nocturno

• Titular analgesia/sedación– Bolus + aumentar dosis

• Evitar analgesia a demanda

• Dosis en mg, µg, .... Evitar ampollas/comprimidos

AnalgésicosAnalgésicos

• Opiáceos– Fentanilo

– Morfina

– Otros: Remifentanilo, Meperidina, Tramadol

• No opiáceos– Ketorolaco

– Metamizol

– Paracetamol ± Codeína

• Otros: Ketamina, Clonidina

Analgésicos OpiáceosAnalgésicos OpiáceosCaracterísticasCaracterísticas

• Reversible: Naloxona < 0.4 mg ev• Efecto sedante leve• Tolerancia y acumulación• Efectos 2os:

– Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia– Somnolencia, disforia/alucinaciones, rigidez muscular– Crisis comiciales – Vómitos, íleo– Inmunosupresión, urticaria

• Combinación con antidepresivos• Opiofobia y dependencia

Morfina 1% y 2%Morfina 1% y 2%

• Dosis ev 3-5 mg. 1-5 mg/h

• Inicio: 15 min

• Duración: 1.5 a 3 h (15 h)

• Administración: vo, im, ev, sc, intratecal

• Metabolización hepática.

• Eliminación renal.

• Acúmulo de metabolitos activos

FentaniloFentanilo

• Fentanest®

• Bolos ev 50-100 µg

• Perfusión ev 50-150 µg/h

• Inicio: 5 min ev, 24 h tópico

• Duración: 30-60 min

• Acumulación en tejido adiposo y muscular

• De elección en UCI

Otros opiáceosOtros opiáceos

• Tramadol– Bolus 100 mg. PC 400 mg/24 h

– E.2os: vómitos, mareos

• Remifentanilo– Sólo PC. Inicio: 1-3 min. Duración: 3-10 min

– Metabolización plasmática

– Cuidado lavado de vía

– Analgesia rescate

• Meperidina– Tiritonas postcirugía 25 mg ev

Analgésicos No Opiodes

• Ketorolaco = Toradol®

– Bolus 30 mg. 120 mg pc/24 h (< 5 días)– E. 2os: Sangrado, riñón, hipotensión

• Paracetamol ± Codeína– Bolus ev 1g. 6 g/24 h– E. 2os: Hígado, hipotensión– No antiinflamatorio

• Metamizol = Nolotil®

– Bolus ev 2 g. Perfusión 8 g/24 h– E. 2os: Hipotensión, discrasias sanguíneas– Antitérmico excelente

Otros Analgésicos No opiodes

• Ketamina = Ketolar®

– Sedación (0.7-3 mg/kg) y analgesia (0.5-0.7 mg/kg)

– Bolus ev 0.5 mg. Inicio 0.5-1 min. Duración 10 min

– Indicación: niños, asma, inestabilidad hemodinámica

– Asociados a benzodiacepinas (alucinaciones)

• Clonidina = Catapresan®

– Sedación y analgesia

– Dosis 0.30 mg vo/SNG/4-6 h

– Inicio acción tardio

– En delirios con HTA

– E. 2os: Hipotensión

Valoración del DolorValoración del Dolor

• Escala Numérica: 0 al 10

• Escala Verbal Simple: 0 (sin dolor) - 4 (insoportable)

• Escala Campbell

• Alteraciones vegetativas

• FC, TA, FR

• Expresión

• Movimientos

• Objetivo: 3

SedantesSedantes

• Benzodiacepinas

• Propofol

• Barbitúricos

• Neurolépticos

Indicaciones de SedaciónIndicaciones de Sedación

• Enfermedad, procedimientos, tubos, catéteres y monitorización

• Excluir: ↓ PO2, hipotensión, infección, isquemia cardiaca, trastorno electrolíticos, insuficiencia renal o hepática, efecto tóxico, reacción paradógica

• Analgesia ↔ Sedación• Fármacos de vida media corta y reversibles• Sobresedación e infrasedación• Estrés postraumático

BenzodiacepinasBenzodiacepinas

• Efectos: Ansiolisis, sedación, amnesia anterógrada, depresión respiratoria, anticonvulsivante, analgesia (diazepam ev), vasodilatación coronaria (altas dosis)

• Lipofilia• Inicio y duración• Vida media. Síndrome de retirada y fluctuación• Los antipsicóticos agravan el síndrome de retirada• Reversible. Flumazenilo

– Cuidado: HTC, HTA, convulsiones

• E. 2os: hipotensión, depresión respiratoria, efecto paradójico, cefalea, nauseas, vómitos, debilidad, ...

MidazolamMidazolam

• Dosis 1-2 mg ev

• Inicio:10-20 min

• PC: 5-20 mg/h

• Vm corta 45-60 min

• Si se dializa

• Depresión prolongada

• De elección si sedación > 48 h

Otras BenzodiacepinasOtras Benzodiacepinas

• Loracepam– Vm intermedia– Útil en insuficiencia hepática– Dosis 2-6 mg/d– Orfidal® 1 mg

• Diacepam– Vm larga– Vo 10-30 mg/d. Ev 2.5-10 mg– Valium® Amp 10 mg– Stesolid® Micoenema 5 y 10 mg

Otras BenzodiacepinasOtras Benzodiacepinas

• Cloracepato. Tranxilium®

– Vm 30-48 h

– 10-45 mg/día vo ÷ 2-3 tomas

– Presentación ev

• Alprazolam. Trankimazin®

– Vm corta

– Indicación: Pánico, depresión

– 0.5-6 mg/d, vo

– E. Paradógico

– Síndrome de retirada

– Efecto teratogénico

PropofolPropofol

• Diprivan® 1 y 2%• Dosis bolus: 0.5-2 mg/kg• Perfusión 1-4 mg/kg/h• Inicio acción 1-2 min• Duración 10 min• E. 2os: hipotensión, bradicardia, depresión

respiratoria, shock anafiláctico• Emulsión en aceite de soja: aporte calórico• Síndrome del propofol (D > 6 mg/kg)• Tránsito de benzodiacepinas 48 h antes• No se dializa. Controlar triglicéridos

EtomidatoEtomidato

• Hypnomidate® amp 20 mg/10 ml

• Dosis bolus ev 0.3 mg/kg

• Inicio acción 1 min

• Duración 5 min

• E. 2os: trismus, inhibe esteroidogénesis

• Asociarlo con benzodiacepinas

• Estabilidad hemodinámica

TiopentalTiopental

• Penthotal®

• Dosis: 3 –5 mg/kg

• Inicio 3-5 min

• PC 50-300 mg/h

• Indicaciones: HTC, estatus epiléptico

• E. 2os: hipotensión, inmunosupresión

• Sedación prolongada

• Tasa de supresión 50-70% (BIS 20)

NeurolépticosNeurolépticos

• Haloperidol– Potente antipsicótico; antiemético; tics– Vo 5-10 mg/d. Máx 50 mg/d– E. 2os: síntomas extrapiramidales– Amp 5 mg; Gotas 2 mg/ml

• Tiapride = Tiaprizal®

– Baja potencia; acción sedante– Usos: SAA, antiemético– PC ev 200 mg/d– Tiaprizal Amp 100 mg

Escalas de SedaciónEscalas de Sedación

• E. de Ramsay (RSS)• E. de Sedación de Riker (SAS)• E. de Sedación-Agitación de Richmond (RASS)• E. de Valoración de la Actividad Motora (MAAS)• E. de Sedación-Adaptación (ALTICE)• E. AVRIPAS (agitación, alerta, frecuencia cardiaca y

respiración)• VICS• MSAT

Buena correlación RAS, SAS, RASS y BIS

Escala de Escala de RamsayRamsay (1974)(1974)

• Ramsay I: Ansioso, inquieto y agitado• Ramsay II: ojos abiertos, tranquilo, orientado y

colaborador• Ramsay III: amodorrado, responde sólo a órdenes

verbales.• Ramsay IV: responde vivamente a estímulos ligeros• Ramsay V: sólo responde a estímulos intensos• Ramsay VI: no responde a ningún estímulo• P: paralizado, no valorable

Escala de SAS (1994)Escala de SAS (1994)

• 7: Agitación peligrosa: intenta retirarse todo y abandonar la cama, riesgo para cuidadores, combativo

• 6: Muy agitado: no controlado con palabras, requiere sujeción mecánica, muerde TOT

• 5: Agitado: inquieto, intenta sentarse, mejora con palabras

• 4: Tranquilo, cooperador: fácilmente despertable, obedece órdenes

• 3: Sedado• 2: Muy sedado• 1: No despertable

Escala RASS (1999) Escala RASS (1999) RichomondRichomond AgitationAgitation SedationSedation ScaleScale

• + 4 = Combativo: violento, riesgo para cuidadores• + 3 = Muy Agitado: se quita monitorización y soporte• + 2 = Agitado, movimiento desordenados, lucha VM • + 1 = Inquieto: ansioso• 0 = Despierto y Tranquilo: cooperador• - 1 = Somnoliento, despierto más de 10 seg.• - 2 = Sedación ligera• - 3 = Sedación moderada:• - 4 = Sedación profunda• - 5 = No despertable

Escala MAAS (1999) Escala MAAS (1999) Valoración de la Actividad MotoraValoración de la Actividad Motora

• Adaptación de la SAS

• Tensión Arterial

• Frecuencia Cardiaca

• Episodios de agitación

Escala ATICE (2003) Escala ATICE (2003) AdaptationAdaptation toto IntensiveIntensive CareCare

EnvirnmentEnvirnment

• Estado de conciencia

• Adaptación a ICU: – Ventilación

– Episodios de agitación

– Duración del descanso

– …

• Relacionado con necesidad de sedantes

Escala VICS Escala VICS Vancouver Vancouver InteractiveInteractive CalmnessCalmness ScaleScale

Valora tranquilidad e interacción con el medio

Escala MSATEscala MSATMinnesota Minnesota SedationSedation a a AssessmentAssessment ToolTool

Valora despertar y actividad motora

Escala AVRIPASEscala AVRIPASValora agitación, consciencia, FC y Respiración

Valoración Objetiva de la Valoración Objetiva de la SedaciónSedación

• EEG– Actividad cortex cerebral

• BIS– Actividad cerebral del cortex frontal– Sedación ligera 60-80– Anestesia 40-60– Indicaciones absolutas:

• Coma barbitúrico, BIS 20• Paciente relajado

– Interferencias– Muerte encefálica– Isquemia cerebral

Síndrome Confusional Agudo en Síndrome Confusional Agudo en UCIUCI

Características del SCACaracterísticas del SCA

• Origen:– Enfermedad orgánica /Abuso o abstinencia de tóxicos

• Manifestaciones neuropsiquiátricas:– Nivel de conciencia– Trastornos cognitivos: atención, percepción– Agitación vs hipoactividad– Curso fluctuante. Peor por la noche

• Duración 2-4 días. – 2/3 al alta con algún síntoma– 15% con síndrome completo– Estancia hospitalaria y mortalidad en enfermos

ventilados– Autolesiones, agresión y pérdida de monitorización y

soporte vital

Condicionantes del SCACondicionantes del SCA

• Factores predisponentes– Edad avanzada– Discapacidades sensoriales: visión, audición– Desnutrición, tóxicos y psicofármacos

• Factores ambientales– Inmovilidad, sujeción física– Deprivación de sueño y tóxicos– Intervenciones y ventilación mecánica

• Alteraciones fisiológicas = Enfermedad Aguda– Sepsis, anemia, hipotensión, hipoxemia, alteraciones

hidroeléctrolíticas, dolor, fármacos psicoactivos

Fármacos causantes de DelirioFármacos causantes de Delirio

• Atropina• Esteroides• IECAS• Fenitoína• Amiodarona• Betabloqueantes• Cefalosporinas• Digital• Metoclopramida• Metronidazol• Lidocaína• Nitroglicerina

Tipos de SCATipos de SCA

• Delirio hipoactivo– Dificil detección– Cambios de humor– Cambio sueño-vigilia– Más grave– Lesiones por inmovilidad: úlceras, trombosis,

...

• Delirio hiperactivo– Deprivación de tóxicos

• Mixto

Diagnóstico del SCADiagnóstico del SCA

• Escalas– CAM: Confussion Assessment Method

– CAM-ICU: Intensive Care Medicine

– IC-DSC: Intensive Care delirium ScreeningChecklist

Escala CAMEscala CAM--ICUICU

• Comienzo agudo / curso fluctuante (1 punto)

• Disminución de la atención (2 puntos)

• Alteraciones cognitivas (3 puntos)

• Alteraciones de conciencia: – RASS > 0 (4 puntos)

– RASS –1 a –3 (5 puntos)

Índices de Gravedad del DelirioÍndices de Gravedad del Delirio

• MDAS: – Memorial Delirium Assessment Scale

• IGD: Índice de Gravedad del Delirio– CAM-ICU = 0 : IGDO =0 (sin delirio)

– CAM-ICU +: IGD = puntuación del RASS + 1

Prevención GeneralPrevención Generaldel SCAdel SCA

• Mejorar funciones cognitivas: orientación temporal y personal. Reloj, fotos,…

• Sueño de calidad

• Evitar inmovilidad

• Limitaciones visuales

• Ambiente tranquilo y sin ruidos

• Mejorar molestias de monitorización

Prevención EspecificaPrevención Especificadeldel SCASCA

• Analgesiar

• Sedar

• Traqueostomíoa precoz

• Evitar algunos fármacos

• Tratamiento precoz de síndromes de abstinencia

Tratamiento farmacológico del SCATratamiento farmacológico del SCA

• Delirio colinérgico– Fisostigmina

• Resto de delirios: – Haloperidol

– No en SAA ni cocaína (BZD)

• Cuidado benzodiacepinas

Pronóstico del SCAPronóstico del SCA

• Mayor mortalidad en 6 m

• Predictor independiente de mortalidad (x 2)

• Estancia prolongada

• Duración de la ventilación mecánica

• Deterioro cognitivo al alta

• Aumento de costos en UCI y en hospitalización

FinFin

GraciasGracias