sedoanalgesia uci española 2013

8/12/2019 Sedoanalgesia Uci Espaola 2013

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Med Intensiva. 2013;37(8):519---574

www.elsevier.es/medintensiva

ARTCULO ESPECIAL

Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejode la sedoanalgesia en el paciente adulto crticamente enfermo

E. Celis-Rodrgueza,, C. Birchenallb, M.. de la Calc, G. Castorena Arellanod,A. Hernndeze, D. Ceraso f, J.C. Daz Cortsg, C. Duenas Castellh, E.J. Jimenez i,J.C. Mezaj, T. Munoz Martnezk, J.O. Sosa Garca l, C. Pacheco Tovarm, F. Plizasn,J.M. Pardo Oviedoo, D-I. Pinillap, F. Raffn-Sanabriaq, N. Raimondi r,

C. Righy Shinotsuka s, M. Surezt, S. Ugarteu y S. Rubianov

a Departamento de Medicina Crtica yCuidado Intensivo, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Universidadde LosAndes, Bogot, Colombiab Clnica Universiraria Colombia, Hospital Universitario Mayor-Mederic Hospital Universitario de Getafe,Centro de Investigacin Biomdica en Red(CIBER) de Enfermedades Respiratorias, Instituto deSalud Carlos III, Madrid, EspanadAnestesia yreas Crticas, Hospital General Manuel Gea Gonzlez,Anestesiologa, UniversidadNacionalAutnoma de Mxico,Fundacin Clnica Mdica Sur, Ciudadde Mxico, Mxicoe Departamento de Paciente Critico, Hospital Militarde Santiago, Universidadde LosAndes, Universidadde Valparasof Terapia Intensiva SociedadArgentina de Terapia Intensiva - FellowCritical Care Medicine (SATI-FCCM), Unidadde TerapiaIntensiva, HospitalJuanA. Fernndez, BuenosAires, Unidadde Terapia Intensiva, Sanatorio San Lucas, San Isidro,Argentina,Medicina Crtica yTerapia Intensiva, Universidadde BuenosAiresg UCI, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot,Anestesia yMedicina Crtica Universidaddel Bosque, UniversidaddelRosario yUniversidadde losAndesh Universidadde Cartagena, UCI Gestin Salud, UCI Santa Cruz de Bocagrande, Federacin Panamericana e Ibrica de MedicinaCrtica yTerapia Intensivai Federacin Mundial de Sociedades de Medicina Crtica yCuidados Intensivos, Seccin de Medicina Critica, Orlando HealthCorporation yOrlando Health Physicians, Unidades de Cuidados Intensivos Orlando Regional Medical Center, Medicina Universityof Central Florida, UniversityofFlorida yFlorida State Universityj Cirujano MayorSantiago Tavara, Departamento de Medicina Crtica yde la Oficina de Educacin Mdica Continua del CentroMdico Naval C.M.S.T., UniversidadNacional Mayorde San Marcos y de la UniversidadSan Martn de Porresk Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Cruces (Vizcaya), Coordinadordel Grupo de Trabajo de Analgesia ySedacin de laSEMICYUCl Unidadde Terapia Intensiva, Hospital Mdica Sur, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Secretara de Salud(CENETEC-SALUD)

m Servicio de Terapia Intensiva, Hospital universitario de Caracas, UniversidadCentral de Venezuela, Centro mdico Docente LaTrinidad Venezuelan Terapia Intensiva, Clnicas Bazterrica ySanta Isabel, BuenosAires,Argentinao Medicina Interna yen Medicina Critica yCuidados Intensivos de la Universidaddel Rosario, Filosofa de la Ciencia, Universidaddel Bosque, Educacin Mdica en Hospital Universitario Mayor-Mederi, Unidadde Cuidados Intensivos Fundacin Cardio-infantil,Universidad del Rosario,Argentina

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (E. Celis-Rodrguez).

0210-5691/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001

umento descargado de http://www.medintensiva.org el 30/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
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Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia 521

Intensive care;Delirium;Pain;Grading ofRecommendations;Evidence basedmedicine;

Sedation

Objective: To update the Gua deprctica clnica basada en la evidenciapara el manejo de lasedoanalgesia en el paciente adulto crticamente enfermo published in Medicina Intensiva in 2007,and give recommendations for the management of sedation, analgesia, and delirium.Methodology: A group of 21 intensivists from 9 countries of the Federacin Panamericana eIbrica de Sociedades de Medicina Crtica yTerapia Intensiva, 3 of them also specialists in clini-cal epidemiology and methodology, gathered for the development of guidelines. Assessment ofevidence quality and recommendations were made based on the Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation system. Strength of recommendations was classified

as 1= strong, or 2 = weak, and quality of evidence as A = high, B =moderate, or C = low. Twoauthors searched the following databases: MEDLINE through PUBMED, The Cochrane Libraryand Literatura Latinoamericana ydel Caribe en Ciencias de la Saludand retrieved pertinentinformation. Members assigned to the 11 sections of the guidelines, based on the literaturereview, formulated the recommendations, that were discussed in plenary sessions. Only thoserecommendations that achieved more than 80% of consensus were approved for the final docu-ment. The Colombian Association of Critical Medicine and Intensive Care (AMCI) supported theelaboration of this guidelines.Results: Four hundred sixty-seven articles were included for review. An increase in number andquality of publications was observed. This allowed to generate 64 strong recommendations withhigh and moderate quality of evidence in contrast to the 28 recommendations of the previousedition.Conclusions: This Guidelines contains recommendations and suggestions based on the best evi-dence available for the management of sedation, analgesia and delirium of the critically illpatient, including a bundle of strategies that serves this purpose. We highlight the assess-ment of pain and agitation/sedation through validated scales, the use of opioids initially toapropiate analgesic control, associated with multimodal strategies in order to reduce opioideconsumption; to promote the lowest level of sedation necessary avoiding over-sedation. Also,in case of the need of sedatives, choose the most appropiate for the patient needs, avoi-ding the use of benzodiazepines and identify risk factors for delirium, in order to prevent itsoccurrence, diagnose delirium and treat it with the most suitable pharmacological agent, whet-her it is haloperidol, atypical antipsychotics or dexmedetomidine, once again, avoiding the useof benzodiazepines and decreasing the use of opioids. 2013 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin

La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo delos pacientes crticos en las unidades de cuidados intensivos(UCI). Los objetivos de estas 2 intervenciones son propor-cionar a los pacientes un nivel ptimo de comodidad conseguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientacin, faci-litando el sueno y controlando adecuadamente el dolor. Deeste modo tambin se facilita que no haya interferencia conlos cuidados mdicos y de enfermera1. Los pacientes crti-cos en la UCI tienen riesgo de presentar ansiedad, agitacin,combatividad, delirium y sndromes de abstinencia por pri-vacin (opioides, alcohol, nicotina, etc.). Es indispensable

diagnosticar con la mayor exactitud estas manifestacionesclnicas, porque de ello depende su manejo adecuado2.

Objetivos de la gua

Proporcionar recomendaciones para el uso de la sedaciny el manejo del dolor en pacientes adultos que ingresan alas UCI, con o sin intubacin traqueal (naso u orotraqueal)(IT) y asistencia ventilatoria, y/o con algunas patologas ocondiciones especficas. Las recomendaciones se basaron enel consenso de los expertos en medicina crtica de dife-rentes pases miembros de la Federacin Panamericana e

Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Inten-siva (FEPIMCTI). La gua es transparente con relacin a labibliografa que sustenta el nivel de evidencia, las recomen-daciones y el mtodo usado para el desarrollo de las guas, loque permite que sean cuestionables y que se puedan aplicaren cualquier UCI.

Para la eleccin de las recomendaciones no se tuvieron encuenta las consideraciones econmicas (coste/efectividad)encontradas en estudios globales, ya que las circunstanciasde cada pas pueden variar sustancialmente las condicionesde aplicabilidad. El informe tcnico completo est dis-ponible y puede ser solicitado por correo electrnico alcoordinador de las guas en la siguiente direccin: edgar-

celis.mdgmail.com.

Alcance de la gua

Las recomendaciones se han agrupado en diferentes sec-ciones, de acuerdo con las condiciones especficas quecaracterizan al grupo de enfermos a los que van dirigidas.

A. Paciente que precisa sedacin consciente.B. Monitorizacin de la sedoanalgesia.C. Paciente con delirium y sndrome de abstinencia.



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522 E. Celis-Rodrguez et al

D. Pacientes sin intubacin endotraqueal ni asistencia ven-tilatoria.

E. Pacientes con intubacin endotraqueal y ventilacinmecnica (VM).

F. Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraquealy de la VM.

G. Poblaciones especiales: pacientes traumatizados, ancia-nos, quemados y embarazadas.

H. Paciente en el postoperatorio inmediato de ciruga car-diovascular.I. Paciente neurolgico y neuroquirrgico.J. Paciente con insuficiencia renal o heptica.K. Paciente que requiere procedimientos especiales (tra-

queostoma, tubos o sondas torcicas, lavado peritoneal,lavado y desbridamiento de heridas o quemaduras).

L. Estrategias no farmacolgicas o terapias complementa-rias.

Limitaciones de la gua

Esta gua no cubre a la poblacin infantil, ni a la pobla-cin adulta con condiciones diferentes a las mencionadas,tales como pacientes trasplantados, con muerte enceflicaen proceso de donacin de rganos o pacientes psiquitricos.

Usuarios

Esta gua ha sido elaborada para ser usada por mdicos,enfermeras, fisioterapeutas (terapistas) que estn involu-crados en el manejo de pacientes adultos en estado crtico.Tambin puede ser utilizada para labores docentes de resi-dentes y estudiantes.

Metodologa para el desarrollo de la gua

Conformacin del grupo de consenso

Se invit a participar en la elaboracin de la gua a un totalde 21 personas procedentes de 9 pases. Los invitados fue-ron escogidos por las sociedades de medicina crtica de cadapas participante, basndose en criterios como su experien-cia en el tema y en la metodologa para el desarrollo deguas (anexo 1).

Todos los participantes son especialistas en medicina cr-tica y 3 d e ellos son adems especialistas en epidemiologaclnica y en metodologa para la elaboracin de guas. Die-ciocho de ellos participaron en el desarrollo de las guas de2007. El papel de los metodlogos fue orientar y apoyar a

los especialistas en la bsqueda de la literatura, as comoen el desarrollo y la metodologa para confeccionar la gua.

Desarrollo de la gua

Los 21 expertos definieron el alcance de las guas, los temasa evaluar y las preguntas relevantes a las que se debera darrespuesta. Se designaron 2 expertos por tema.

El grupo de expertos decidi tomar como vlidas y comopunto de partida las conclusiones de las guas de 2007 parael manejo de la sedacin y analgesia para los pacientesadultos crticos de la FEPIMCTI3. Se capacit a los exper-tos en la metodologa a seguir y se acogi la propuesta del

Grading ofRecommendationsAssessment, Development andEvaluation (GRADE) Working Group4 para emitir el gradode recomendacin y evaluar la calidad de la evidencia, deacuerdo con los criterios expresados en la tabla 1.

Bsqueda de la literatura biomdica

La estrategia de bsqueda fue disenada por expertos en bs-queda de literatura e informacin biomdica y revisionessistemticas.

Los criterios de inclusin de los artculos fueron:

1. Tipos de estudio. Ensayos clnicos con asignacin alea-torizada, revisiones sistemticas, estudios de cohortes,casos y controles, estudios descriptivos, series de casos.

2. Tipos de pacientes. Adultos, crticamente enfermos oingresados en UCI, en alguna de las siguientes circuns-tancias: sin IT; con IT y VM; en proceso de retirada dela VM y del tubo endotraqueal; en el postoperatorioinmediato de ciruga cardaca; con enfermedad pulmo-nar obstructiva crnica (EPOC), con sndrome de distrs

respiratorio agudo (SDRA), ancianos, mujeres embara-zadas o en lactancia; politraumatizados; neurocrticos;con insuficiencia renal; con insuficiencia heptica; conagitacin y/o delirium y/o sndrome de abstinencia.

3. Tipo de intervenciones. Monitorizacin de la sedacin ysedacin consciente (se incluyeron lorazepam, midazo-lam, propofol, diazepam, dexmedetomidina, tiopentalsdico, haloperidol, clozapina, metadona, ketamina,estrategias no farmacolgicas o terapias complemen-tarias). Analgesia (se incluyeron morfina, fentanilo,remifentanilo, sufentanilo, clonidina, antiinflamatoriosno esteroideos [AINE], hidromorfona, mtodos de aneste-sia regional, analgesia controlada por el paciente [PCA]);

procedimientos de inmovilizacin; procedimientos qui-rrgicos frecuentes en la UCI (traqueostoma, tubos osondas torcicas, lavado peritoneal, curas y desbrida-miento de heridas o quemaduras).

La identificacin de los estudios relevantes se llev acabomediante una bsqueda electrnica de todos los estudiosrelacionados con los temas propuestos a partir del 1 de enerodel ano 2007.

Fueron consultados MEDLINE a travs de PUBMED (1 enerode 2007 a 31 de julio de 2012) y las siguientes bases dedatos de la biblioteca Cochrane: Cochrane Database ofSystematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register ofControlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts of

Reviews of Effects (DARE), National Health Service Econo-mic Evaluation Database (NHS EED) a travs de The CochraneLibrary nmero 2, del 2012, y la base de datos Litera-tura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud(LILACS) (31 de julio de 2012). En el anexo 2 se detallan lasdiferentes estrategias de bsqueda en PUBMED. La bsquedabibliogrfica identific 1.101 referencias en las diferentesbases de datos mencionadas. El coordinador del proyectoy un metodlogo seleccionaron los estudios consideradosrelevantes para la elaboracin de las guas, y descartaronlos estudios que no cumplan los criterios de inclusin ocorrespondan a referencias ya identificadas en otra basede datos. Posteriormente un intensivista, con formacin en



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Tabla 1 Graduacin de las recomendaciones

Descripcin del gradode recomendacin

Riesgo/beneficio ybarreras

Calidad metodolgica de la evidencia Implicaciones

1A. Recomendacinfuerte. Calidad dela evidencia alta

El beneficio essuperior al riesgo y alas barreras, oviceversa

ECA sin limitaciones importantes oestudios observacionales conevidencia muy fuerte

Fuerte recomendacin. Aplicable a lamayora de los pacientes en lamayora de las circunstancias, sinlimitaciones

1B. Recomendacinfuerte. Calidad dela evidenciamoderada


ECA con importantes limitaciones(resultados inconsistentes oimprecisos, debilidadesmetodolgicas, evidencia indirecta)o, excepcionalmente, estudiosobservacionales con fuerte evidencia

Fuerte recomendacin. Aplicable a lamayora de los pacientes en lamayora de las circunstancias, sinlimitaciones

1C. Recomendacinfuerte. Calidad dela evidencia baja omuy baja


Estudios observacionales o series decasos

Fuerte recomendacin, pero puedecambiar cuando est disponible unamayor calidad de evidencia

2A. Recomendacindbil. Calidad de laevidencia alta

El beneficio est casiequilibrado con elriesgo

ECA sin limitaciones importantes oestudios observacionales conevidencia muy fuerte

Recomendacin dbil. La mejoraccin depender de lascircunstancias del paciente o de

valores sociales2B. Recomendacindbil. Calidad de laevidenciamoderada

El beneficio est casiequilibrado con elriesgo

ECA con importantes limitaciones(resultados inconsistentes oimprecisos, debilidadesmetodolgicas, evidencia indirecta)o, excepcionalmente, estudiosobservacionales con fuerte evidencia

Recomendacin dbil. La mejoraccin depender de lascircunstancias del paciente o devalores sociales

2C. Recomendacindbil. Calidad de laevidencia baja omuy baja

Incertidumbre en laestimacin del riesgo,del beneficio y de lasbarreras, o puedenestar equilibrados

Estudios observacionales o series decasos

Recomendacin muy dbil. Otrasalternativas pueden ser igualmenterazonables

ECA: ensayos clnicos con asignacin aleatorizada.Adaptada de Guyatt et al.4.

epidemiologa clnica, evalu los textos completos de losrestantes estudios, seleccionando finalmente 201 estudiospara la gua. Adicionalmente, los expertos incluyeron 266referencias secundarias identificadas en los estudios encon-trados por las bsquedas electrnicas realizadas por ellos,incluyendo algunas de ellas en la bibliografa. Los estudiosen los que se fundamentaron las recomendaciones fueronevaluados, segn los estndares del GRADEWorking Group4,por los expertos participantes apoyados por los 3 epidem-ilogos intensivistas. Esta evaluacin se realiz con instru-mentos estandarizados. Las propuestas para las recomen-

daciones fueron presentadas por un experto en una sesinplenaria, junto con la bibliografa que sustentaba la reco-mendacin. Tras una discusin colectiva se establecieronlas recomendaciones finales. Fueron incluidas como reco-mendaciones todas las propuestas que superaron el 80% delconsenso, y retiradas aquellas recomendaciones que supe-raron el 80% de la votacin para no ser tenidas en cuenta.

Recomendaciones finales de la gua

La distribucin de las recomendaciones finales segn elgrado de recomendacin figura en la tabla 2.

Tabla 2 Distribucin de las recomendaciones finales segnsu grado

Grado de recomendacin Nmero

1A. Recomendacin fuerte. Calidad de laevidencia alta

4

1B. Recomendacin fuerte. Calidad de laevidencia moderada

60

1C. Recomendacin fuerte. Calidad de laevidencia baja o muy baja

50

2A. Recomendacin dbil. Calidad de la

evidencia alta

0

2B. Recomendacin dbil. Calidad de laevidencia moderada

10

2C. Recomendacin dbil. Calidad de laevidencia baja o muy baja

13

Total 137

Actualizacin de la gua

Se propone que la gua sea actualizada a los 2 anos de lafecha de publicacin.



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Tabla 4 Sedation-Agitation Scale (SAS)

Puntuacin Nivel de sedacin Respuesta

7 Agitacin peligrosa Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catteres; intenta salirse de lacama, arremete contra el personal

6 Muy agitado No se calma al hablarle, muerde el tubo, necesita contencin fsica5 Agitado Ansioso o con agitacin moderada, intenta sentarse, pero se calma al estimulo verbal4 Calmado y cooperador Calmado o fcilmente despertable, obedece rdenes3 Sedado Difcil de despertar, se despierta con estmulos verbales o con movimientos suaves,

pero se vuelve a dormir enseguida. Obedece rdenes sencillas2 Muy sedado Puede despertar con estimulo fsico, pero no se comunica, ni obedece rdenes.

Puede moverse espontneamente1 No despertable Puede moverse o gesticular levemente con estmulos dolorosos, pero no se comunica

ni obedece rdenes

Adaptada de Riker et al.15.

Tabla 5 RichmondAgitation Sedation Scale (RASS)

Puntuacin Denominacin Descripcin Exploracin

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catteres+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propsito; lucha con el

ventilador+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos0 Alerta y calmado-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene (10 s)

despierto (apertura de ojos y seguimiento con la mirada) ala llamada

Llamar al enfermo por sunombre y decirle abra losojos y mreme

-2 Sedacin leve Despierta brevemente (< 10 s) a la llamada con seguimientocon la mirada

-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sinseguimiento con la mirada)

-4 Sedacin profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura

ocular al estimulo fsico

Estimular al enfermo

sacudiendo su hombro ofrotando sobre la reginesternal

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estmulo fsico

Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5, detngase y revale al paciente posteriormente.Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si est indicado, a la valoracin del delirium.Adaptada de Ely et al.17.

3. De origen endgeno. Psicosis esquizofrnica, psicosismaniacodepresiva.

En qu situaciones est indicada la sedacin consciente

o cooperativa?A3. Se recomienda la sedacin consciente o coopera-

tiva en aquellospacientes en los que no sea necesaria unasedacin profunda y especialmente en los pacientes quenecesiten una valoracinperidica de su estado de concien-cia debido a una enfermedad crtica o a unprocedimientocomplejo como durante el acoplamiento a la VM no inva-siva, la adaptacin a las modalidades espontneas de VMinvasiva, o durante el proceso de retirada del tubo endo-traqueal, especialmente en los que puedan complicarsegravemente con sntomas neurolgicos.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1B).

Justificacin: Se puede definir la sedacin consciente ocooperativa como la depresin mnima del nivel de con-ciencia que permite al paciente mantener su va areapermeable. Desde un enfoque ms operacional (al lado de la

cama del enfermo), es aquella en la que el paciente preservauna respuesta apropiada a la estimulacin verbal o tctil,con mantenimiento de los reflejos de la va area y ven-tilacin espontnea adecuada. Habitualmente la situacincardiovascular se mantiene estable23---25.

Se ha utilizado para reducir la duracin de la VM26---31 y eltiempo desde el inicio del destete a la extubacin28, acor-tar la estancia en la UCI26,28,31,32 y en el hospital30, disminuirla frecuencia de traqueostomas33, y reducir la incidenciade los trastornos psicolgicos durante la hospitalizacin otras el alta32, como el delirium29, y el sndrome de estrspostraumtico27. La menor incidencia del delirium se asociaa una mayor supervivencia29,30.



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Se puede administrar durante diferentes procedimientosteraputicos, diagnsticos o quirrgicos, cuando se necesiteuna evaluacin neurolgica frecuente, durante el acopla-miento a la VM no invasiva, para la adaptacin a lasmodalidades espontneas de VM invasiva, o durante el pro-ceso de retirada de IT. Su uso debe ser cuidadoso, pues puedeasociarse a efectos adversos como riesgo de agitacin, espe-cialmente en grupos de pacientes en VM con desrdenes

asociados al consumo de alcohol o drogas34.Se han descrito varios mtodos para sedar a los pacientespara conseguir la sedacin consciente, como son la utili-zacin de protocolos y algoritmos de sedacin, con o sininterrupcin diaria de los sedantes, despertar todos los dasal paciente con o sin ensayos de ventilacin espontnea,usar la analgesia-sedacin en lugar de sedacin hipntica,administrar nuevos frmacos con menor efecto depresor delcentro respiratorio26---31,33. La no sedacin con el uso aso-ciado de analgsicos opioides poda ser considerada comouna variedad de sedacin consciente30.

A4. Se recomienda el uso de dexmedetomidina, fen-tanilo, remifentanilo, propofol (bolos o infusin), omidazolam (solo bolos de rescate), en dosis titulada segn larespuesta,para la sedacin consciente en situaciones tera-puticas, diagnsticas o quirrgicas menores en la UCI.


Justificacin: La dexmedetomidina, un agonista 2de accin corta y alta especificidad, produce analgesia,ansiolisis y sedacin, que ha sido descrita como consciente,disminuyendo los trastornos del estado mental como eldelirium35,36. Adicionalmente, la dexmedetomidina noproduce depresin respiratoria clnicamente significativa,lo cual facilita el manejo de estos pacientes desde elpunto de vista de la respiracin y del mantenimiento de lapermeabilidad de la va area37---43.

El fentanilo, el remifentanilo y el propofol pueden pro-porcionar sedacin consciente en dosis y tiempo variables,supeditada a las caractersticas farmacocinticas de cadafrmaco44. Al usar infusiones continuas debe tenerse encuenta la acumulacin de metabolitos. Siempre es necesa-rio recordar que el midazolam y el propofol no producenanalgesia20,23---25,37,39---43,45---54 .

A5. El uso de droperidol combinado con opioidespara neuroleptoanalgesia debe sercauteloso, valorando elriesgo---beneficiopara cadapaciente,por la aparicin de sn-tomas extrapiramidales y el posible riesgo de torsin depuntas.


Justificacin: El droperidol, una butirofenona de iniciorpido de accin y corta duracin del efecto es til para eltratamiento de estados de agitacin psicomotriz y agresi-vidad. Las dosis son muy variables (de 0,625 a 1,25 mg enbolo y de 5 a 25 mg en infusin en 24h). Hay que teneren cuenta sus efectos hemodinmicos adversos: vasodilata-cin, hipotensin y taquicardia. No tiene efecto analgsicosignificativo, por lo que generalmente se usa asociado a unopiceo.

Sin embargo, entre sus efectos adversos se han descritosntomas extrapiramidales y posible alargamiento del QT conel consecuente riesgo de torsin de puntas, aunque esteefecto no est claramente probado con dosis bajas55---57.

El remifentanilo se ha utilizado en anestesia. Pese a surpida terminacin de efecto y su nula acumulacin, el usoen la sedacin consciente de los pacientes crticos nece-sita de una monitorizacin y un cuidado extremos, ya quepequenos incrementos de la dosis pueden hacer perder elcontrol de la va area.

B. Monitorizacin de la sedoanalgesia

Qu beneficios aporta evaluarsistemticamente la sedoa-nalgesia en lospacientes crticos?

B1. Se recomiendaprotocolizaruna evaluacin sistem-tica del doloryla analgesia.


Justificacin: La monitorizacin mejora el manejo efec-tivo del dolor, permitiendo un mejor ajuste de la medicacinsedante y analgsica58. Numerosos estudios muestran queuna adecuada monitorizacin de la sedoanalgesia permitereducir el tiempo de VM, la estancia en UCI o el nmerode complicaciones infecciosas nosocomiales, especialmenteneumonas asociadas a VM59---65. Algunos autores han encon-trado incluso reduccin de la mortalidad tras implementaruna evaluacin sistemtica de la sedoanalgesia66.

Cules son las herramientas ms adecuadas para iden-tificarel doloren lospacientes crticos?

B2. Se recomienda utilizaruna escala validada basada enla cuantificacin del dolorpor el propio paciente siempreque esto seaposible.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:bajo (1C).

Justificacin: El dolor sigue siendo un problema frecuenteen los pacientes crticos, originado incluso por tcnicas y

cuidados rutinarios tales como la realizacin de cambiosposturales67. Para identificar el dolor podemos aplicar variasaproximaciones68: intentar que el paciente nos lo comuni-que, asumir que el enfermo percibe dolor cuando se realizanmaniobras que potencialmente pueden causarlo, usar unaescala validada de indicadores del comportamiento, valorarla impresin del familiar sobre la posibilidad de dolor de suallegado y valorar la respuesta a analgesia.

Siendo el dolor una experiencia subjetiva, la mejor valo-racin del dolor es la referida por el propio paciente69. Parafacilitar la cuantificacin del dolor en los pacientes crticosse han disenado diversas escalas, siendo las ms utilizadaslas que utilizan un smil numrico o de longitud (escala visualnumrica, escala visual analgica) presentado de forma

horizontal o vertical, en el que el paciente puede senalar laintensidad del dolor que padece69---71. Es importante hacercomprender al paciente qu informacin queremos obtener,y utilizar instrumentos del tamano suficiente, especialmenteen enfermos con dificultades sensoriales. Un estudio compa-rativo de estas escalas mostr que la mxima sensibilidad yel mayor valor predictivo negativo para discriminar dolor seobtena con la escala visual numrica de tamano ampliado71.Por otra parte, la mayora de los fallos en estas escalas seobservaban en los pacientes ms graves o con delirium.

B3. Se recomienda utilizaruna escala validada basada enindicadores conductuales asociados al doloren los pacientesque nopuedan comunicarse.



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Tabla 6 Behavioral Pain Scale (BPS)

tem Descripcin Puntos

Expresinfacial

Relajada 1

Parcialmente tensa 2Totalmente tensa 3Muecas 4

Extremidadessuperiores

No movimientos 1

Parcialmente dobladas 2Totalmente dobladas. Conflexin de dedos

3

Permanentemente retradas 4Adaptacin al

ventiladorTolera el movimiento 1

Tose, pero tolera la ventilacinla mayor parte del tiempo

2

Lucha contra el ventilador 3Imposible controlar laventilacin

4

Fuente: Payen et al.72.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:bajo (1 C).

Justificacin: Cuando el paciente no puede comunicarnossu dolor, la identificacin del mismo se complica y requiereherramientas especficas, generalmente basadas en cam-bios fisiolgicos o en comportamientos asociados al dolor.La ausencia de un patrn oro reconocido ha condicionadoque muchas de estas herramientas de medicin del dolor sehayan desarrollado segn criterios clinimtricos, por lo quepara su evaluacin es fundamental contrastar una adecuada

validez (que midan realmente lo que pretenden medir) yuna buena reproducibilidad (mismos resultados a lo largodel tiempo y con diferentes observadores).

La escala Behavioral Pain Score (BPS) (tabla 6) se basaen puntuar de 1 a 4 la expresin facial del paciente, la acti-tud de sus extremidades superiores y la sincrona con la VM,relacionndose mayores puntuaciones con mayor intensidadde dolor72. Esta escala ha sido validada por grupos indepen-dientes del que la desarroll73 y ha mostrado correlacinadecuada con las escalas subjetivas74. Incluso se ha des-arrollado una versin modificada para su uso en pacientesno intubados, sustituyendo el tem de adaptacin a la VMpor el de vocalizacin75.

Otros grupos han desarrollado diferentes instrumentos

de identificacin del dolor basados en indicadores con-ductuales, destacando la Critical-Care Pain ObservationTool (CPOT)76,77; la escala Face, Legs, Activity, Cry, Con-solability desarrollada a partir de la infantil COMFORT yaplicable tambin a ninos78; la escala de Campbell69,79 o lareciente modificacin de esta ltima para adaptarla mejora pacientes ventilados, Escala de Conductas Indicadorasde Dolor80. Aunque los instrumentos citados se han des-arrollado mediante un proceso de validacin de contenido,construccin y criterio adecuados, la escasa experienciapublicada con su uso hace que no se disponga de evi-dencia suficiente para la recomendacin de una escala enparticular.

B4. Se recomienda no utilizaraisladamenteparmetrosfisiolgicospara identificardolor, ya que son inespecficos.


Justificacin: El dolor conlleva cambios en diversosparmetros fisiolgicos, pudiendo observarse entre otrosaumento de frecuencia cardaca, incremento de pre-sin arterial o dilatacin pupilar. Cuando ocurren de

forma sbita y manifiesta pueden suscitar la sospechade que el paciente presenta dolor, pero frecuentementeestas alteraciones se presentan de manera irregular ydadas las caractersticas del paciente crtico resultaninespecficas81,82. En la fase de elaboracin de la escalaCPOT se incluyeron diversos indicadores fisiolgicos que fue-ron retirados posteriormente al no mejorar la capacidadde discriminacin de los componentes conductuales de laescala82.

Cules son las herramientas ms adecuadas para con-trolarel nivel de sedacin (y evaluarel grado de agitacin)en el paciente crtico?

B5. Se recomienda utilizaruna escala validada que midala profundidad de sedacin basndose en la capacidaddelpaciente de reaccionar a estmulos. Se recomienda elegiruna escala que cuantifique tanto el nivel de sedacin comoelgrado de agitacin.


Justificacin: Se han desarrollado mltiples escalasclnicas para documentar la profundidad de sedacinsegn el tipo e intensidad de estmulo fsico necesariopara suscitar una respuesta en el paciente, siendo todavala ms utilizada la de Ramsay13, publicada hace ms de35 anos. Muy sencilla de realizar y bien aceptada porenfermera83, valora en 6 niveles la situacin del paciente,correspondiendo solamente uno a agitacin. Entre otras

herramientas disenadas para evaluar la sedacin puedencitarse la Escala de Interaccin-Serenidad de Vancouver84,la ObserversAssessment of Alertness/Sedation Scale85, laAdaptation to the Intensive Care Environment (ATICE)86 ola MAAS14, aunque las ms utilizadas actualmente son laSAS15, la RASS18 o la ATICE.

La escala SAS consta de 7 categoras, comprendiendodesde la ausencia de reactividad hasta la agitacin peli-grosa. Ha sido validada por varios grupos y es bien aceptadapor enfermera87,88 para documentar tanto el grado desedacin como el de agitacin. La escala ATICE86 punta5 categoras, correspondiendo 2 al dominio de concien-cia y 3 al dominio de tolerancia. Su uso dentro de unalgoritmo de manejo de la sedacin en enfermos crti-

cos sin traumatismo cerebral se ha asociado a disminucindel tiempo de VM y de la estancia en UCI60. La escalaRASS parte del nivel cero en un paciente alerta y cal-mado, para cuantificar la agitacin en 4 grados positivosy la profundidad de sedacin en 5 grados negativos. Ade-cuadamente validada y aceptada17, muestra adems buenacorrelacin con la escala Ramsay89, siendo de fcil imple-mentacin y con la ventaja de constituir un componentepara la identificacin del delirium mediante la escalaConfusion Assessment Methodfor the Intensive Care Unit(CAM-ICU)90 (tabla 7). La escala RASS es considerada deeleccin por los redactores de las presentes recomendacio-nes.



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Tabla 7 Escala de delirium en la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU)

Criterios y descripcin del CAM---ICU

1. Comienzo agudo o evolucin fluctuanteEs positivo si la respuesta es s a 1 A o 1B1A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre elestado basal?

o1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las ltimas 24 h? Esdecir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye engravedad, evidenciado por la fluctuacin de una escala de sedacin(p. ej., RASS), o GCS, o en la evaluacin previa de delirium?

Ausente Presente

2. Falta de atencinTuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evidenciada porpuntuaciones < 8 en cualquiera de los componentes visual o auditivodel ASE?2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de haceresta prueba y la puntuacin es clara, anote esta puntuacin y pase alpunto 32B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuacinno est clara, haga el ASE de figuras. Si hace las 2 pruebas use el

resultado del ASE de figuras para puntuar

Ausente Presente

3. Pensamiento desorganizadoHay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherenteconstatado por respuestas incorrectas a 2 o ms de las 4 preguntas,y/o incapacidad para obedecer rdenes?

Ausente Presente

3A. Preguntas de s o no (alternar grupo A y grupo B): Ausente PresenteGrupo A

Puede flotar una piedra en el aguaHay peces en el mar?Pesa 1 kg o ms que 2kg?Se puede usar un martillo para clavar un clavo?

Grupo BPuede flotar una hojaen el agua?Hay elefantes en elmar?Pesan 2 kg ms que 1 kg?Se puede usar unmartillo para cortarmadera?

4. Nivel de conciencia alteradoEs positivo si la puntuacin RASS es diferente de 0

Ausente Presente

Puntuacin globalSi el 1 y el 2 y cualquiera de los criterios 3 o 4 estn presentes, elenfermo tiene delirium

S No

ASE:Attention Screening Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; GCS: Glasgow Coma Score;RASS: Richmond Agitation Sedation Scale.Adaptada de Ely et al.90.

Cul es el papel de la monitorizacin de la profundidadde sedacin mediante ndice biespectral (BIS) enelpaciente

crtico?B6. Se recomienda utilizar el BIS solamente para evi-

tar infra y sobresedacin en los pacientes que requieranbloqueo neuromuscularo no seafactible el uso de escalasclnicas.


Justificacin: La utilizacin de sistemas derivados delelectroencefalograma (EEG) para asegurar la inconscien-cia en quirfano durante el acto quirrgico ha llevadoa evaluar estos dispositivos para manejar la sedacin enotros entornos, como las UCI. Entre estos sistemas des-tacan la entropa y sobre todo el BIS, el ms utilizado

y evaluado de todos91,92. El BIS es un parmetro adimen-sional derivado del EEG cuyo rango va de 0, ausencia de

actividad cerebral, a 100, completamente alerta. Para unaanestesia quirrgica se considera apropiado el intervalo 40-6091.

Diversos estudios han abordado la correlacin entre elvalor de BIS y las escalas clnicas con resultados dispa-res, aunque han sido considerados aceptables por algunosautores93---98. En general, no se han mostrado apropiadospara ajustar la sedoanalgesia99---101 . La causa principal deesa mala correlacin son los artefactos producidos porel electromiograma102---105, que desaparecen lgicamentecuando se usan bloqueadores neuromusculares. La depre-sin profunda de la actividad cerebral es captada por el BISy no por las escalas clnicas106.



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Por las razones comentadas, la opinin mayoritaria esque no se utilice el BIS cuando puedan usarse las escalasclnicas107---110, por lo que la mayor ventaja del BIS serapermitir controlar la sedacin en los pacientes bajo blo-queo neuromuscular111, en los que resultara apropiada larecomendacin de anestesia quirrgica manteniendo el BISentre 40 y 60. Es importante subrayar que la sedacin pordebajo de 40 y el aumento de la tasa de supresiones (por-

centaje de EEG isoelctrico) se ha asociado con aumento demortalidad112.El BIS se ha utilizado tambin como herramienta pro-

nstica tras parada cardiorrespiratoria, como marcador demuerte enceflica, como monitorizacin en neurocrticos ocomo indicador del grado de encefalopata heptica. Estasindicaciones van ms all de los objetivos de estas recomen-daciones, existiendo en general escasa evidencia publicada.

B7. Se recomienda el uso de BIS para la evaluacin delestado de conciencia en pacientes con fallo heptico ful-minante y encefalopata en lista activa para trasplanteheptico para su seguimiento antes y despus del tras-plante.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:dbil (1 C).

Justificacin: El uso del BIS en anestesia se ha validadodesde hace varios anos para la valoracin del estado dealerta o despertar. Ha sido recomendado especialmente entcnicas de anestesia total intravenosa por ser un mtodo noinvasivo fcil de interpretar. En pacientes con insuficienciaheptica fulminante se observ que el aumento de los valo-res de BIS se produca ligeramente antes de que se observarala recuperacin en la escala de coma Glasgow en el posto-peratorio del trasplante heptico113.

C. Paciente con delirium y sndromes de

abstinenciaDelirium

Cules son losfactores que contribuyen a su aparicin?C1. Se recomienda identificarlosfactores de riesgopre-

disponentes para el desarrollo de delirium en el enfermograve.


Justificacin: El delirium tiene una elevada incidencia enel enfermo grave y es un factor independiente de mortalidady de estancia prolongada en la UCI.

En 1996 Inouye y Charpentier114 identificaron los facto-

res de riesgo precipitantes de delirium en una poblacin de160 sujetos mayores de 70 anos ingresados en un hospital.La incidencia de delirium fue del 18%. Los factores de riesgoasociados a su aparicin fueron: limitacin fsica (odds ratio---OR--- 4,4; [intervalo de confianza ---IC--- 95%: 2,5-7,9]); des-nutricin (OR 4,0 [IC 95%: 2,2 a 7,4]); administracin 3frmacos (OR 2,9 [IC 95%: 1,6 a 5,4]]; uso de sonda vesical(OR 2,4 [IC 95%: 1,2 a 4,7]); y un evento iatrognico (OR1,9 [IC 95%:1,1 a3,2]). Tomndolos como base desarroll yvalid un modelo predictivo, asignando un punto por cadafactor (tabla 8). La tasa de delirium por persona, en los gru-pos de bajo, intermedio y alto riesgo fue del 3, 20 y 59%respectivamente (p 3 medicamentos

Catter urinarioAlgn episodio iatrognico

Grupo de riesgo Probabilidad dedelirium (%)

Nmero defactores de riesgo

Bajo 3 0Intermedio 20 1-2Alto 59 3

Adaptada de Inouye y Charpentier114.a Malnutricin: albmina < 3 g/dl durante la hospitalizacin, al

menos 24h antes del delirium.

Van Rompaey et al.115 evaluaron los factores riesgo parael desarrollo de delirium en una poblacin de 523 enfer-mos ingresados en UCI, no intubados en el momento de suinclusin en el estudio, agrupndolos en 4 dominios: caracte-rsticas del paciente, patologa crnica, enfermedad aguda yfactores ambientales (tabla 9). La incidencia de delirium fuedel 30%, presentndose hasta en un 75% dentro del primerda y en ms del 90% a partir del tercer da de su inclusinen el estudio.

Es posible predecir la aparicin de delirium en elpaciente crtico?

C2. Se recomienda el uso del modelo predictivo PRE-diction of DELIRium in ICu patients (PRE-DELIRIC) para laprediccin temprana de delirium y el inicio de medidas

preventivas en el paciente crtico.Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1B).

Justificacin: El PRE-DELIRIC (tabla 10)116 es un modelodesarrollado y validado para predecir el riesgo de apa-ricin de delirium en pacientes crticos. Integra 10factores de riesgo: edad, Acute Physiology and ChronicHealth Evaluation (APACHE II), compromiso neurolgico,tipo de paciente (quirrgico, mdico o traumatizado),infeccin, acidosis metablica, uso de opioides, sedan-tes (benzodiazepinas o propofol), uremia y admisinurgente. El modelo tiene un rea bajo la curva ROC de0,87, mientras que la curva ROC de la valoracin de losmdicos y enfermeras fue de 0,59. El modelo permite

identificar a pacientes con alto riesgo e iniciar precoz-mente medidas preventivas dirigidas116. La versin on-linepuede ser consultada y descargada en la direccin web:www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspx

Cules son las escalas y elementos ms usados para lamonitorizacin y diagnstico de delirium?

C3. Se recomienda utilizar la escala CAM-ICUpara lamonitorizacin y diagnstico de delirium.


C4. Todopaciente que tenga una respuesta con la escalade RASS de-3 a +4 debe servalorado con las escala CAM-ICU.

http://www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspxhttp://www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspxhttp://www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspxhttp://www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspx


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Tabla 9 Factores de riesgo de delirium

Factores de riesgo Anlisis univariado (OR) Anlisis multivariado (OR)

No modificablesCaractersticas del paciente

- Vivir solo en casa 1,94 (1,06 a 3,57)- Alcohol (> 3 unidades/da) 3,23 (1,29 a 4,80) 3,23 (1,30 a 7,98)- Tabaquismo (10 cigarros/da) 2,04 (1,05 a 3,95)- La edad, edad > 65 anos y gnero NS

Patologa crnica- Demencia: OR 2,41 2,18 (1,14 a 4,14) 2,41 (1,21 a 4,79)- Insuficiencia cardaca y enfermedad pulmonar NS

ModificablesEnfermedadaguda

- Estancia en UCI antes de la inclusin 1,26 (1,17 a 1,35)- Estancia en UCI > 1 da 2,78 (1,89 a 4,09)- Estancia en UCI > 2 das 5,77 (3,71 a 8,97)- Enfermedad de origen mdico 1,57 (1,07 a 2,29)- Alto riesgo de muerte: SAPS II > 40, APACHE II > 24 2,5 (1,31 a 4,66)- TISS-28 30 2,81 (1,60 a 5,05)- Medicamentos psicoactivos 3,34 (1,99 a 4,99) 3,34 (1,50 a 11,23)

- Sedacin 13,66 (7,15 a 26,1)- Uso de benzodiazepinas 2,89 (1,44 a 5,69)- Presencia de cnula endotraqueal o traqueal 7,04 (4,30 a 14,16) 8,07 (1,18 a 55,06)- Presencia de sonda gstrica 7,80 (4,30 a 14,16)- Presencia de sonda vesical 5,37 (2,09 a 13,80)- Nmero de infusiones 1,35 (1,20 a 1,52)- 3 infusiones 2,87 (1,85 a 4,47) 2,74 (1,07 a 7,05)- Incapacidad para alimentacin regular 3,83 (2,36 a 6,22)- Uso de morfina, presencia de fiebre y catter arterial NS

Factores ambientales- Aislamiento del paciente 3,74 (1,69 a 8,25) 2,89 (1,0 a 8,36)- No visualizar la luz del da 1,75 (1,19 a 2,56) 2,39 (1,28 a 4,45)- No recibir visitas 2,83 (1,5 a 5,36) 3,73 (1,75 a 7,93)

- Admisin de otra rea (no urgencias) 1,98 (1,20 a 3,28)- Restriccin fsica 33,8 (11,1 a 102,3)-La admisin va urgencias, habitacin abierta, ausencia de reloj

visible y nmero de visitasNS

NS: no significativo; OR: odds ratio. UCI: unidad de cuidados intensivos.Adaptada de van Rompaey et al.115.


C5. Se recomienda utilizar con precaucin la escalaIntensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)para ladeteccin de delirium, debido al riesgo de detectarcasosfalsospositivos.


Justificacin: En la prctica clnica se inicia la valoracincon la escala de sedacin RASS antes de la aplicacin de lavaloracin CAM-ICU90 (fig. 1). La segunda etapa es valorarla funcin cerebral. La herramienta validada para la moni-torizacin del delirium es la CAM-ICU. Wei et al.117 llevaron acabo una evaluacin de la escala CAM-ICU, presentando unasensibilidad del 94% (IC 95%: 91 a 97%) yuna especificidad del89% (IC 95%: 85 a 94%). En los pacientes bajo VM, la escalaCAM-ICU proporciona una evaluacin no verbal de la escalaCAM, con una sensibilidad del 95-100% y una especificidaddel 93-98%117.

La escala ICDSC, desarrollada para la deteccin de deli-rium en el enfermo grave, tambin es til para detectartipos de delirium subclnicos. Presenta un rea bajo la curvaROC de 0,90. Un punto de corte de 4 tiene una sensibili-dad del 99% y una especificidad del 64%. Por tanto, la tasade falsos positivos es del 36%118.

Cul o cules son las mejores opciones teraputicas?C6. Se recomienda el abordaje no farmacolgico del deli-

rium,previo a la terapiafarmacolgica.Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:

moderado (1B).Justificacin: El primer paso en el manejo del deli-

rium en el paciente grave es el diagnstico temprano.Una vez detectado, debern tratarse los factores deriesgo119---121. Las intervenciones generales recomendadaspara ello son: a) adecuar la sedacin (evitar sedacinexcesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente, evitarrelajantes neuromusculares, adecuar la dosificacin y eltiempo de aplicacin de las combinaciones de sedantes),



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recibi haloperidol durante un perodo ms corto (mediana3 das [IQR 2 a 4 das]) que el grupo placebo (mediana 4das[IQR 3 a 8 das]), (p=0,05). La duracin de los episodiosde delirium fueron menores en el grupo de quetiapina(mediana 36=h [IQR 12 a 87 h]) que en el grupo placebo(mediana 120 h [IQR 60 a 195h]), (p=0,006).

C10. Se recomienda la dexmedetomidina como alterna-tiva en el manejo del delirium.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:moderado (1B).Justificacin: Reade et al.125 evaluaron el uso de la dex-

medetomidina vs. haloperidol en 20 enfermos con fracaso dedestete por agitacin. Los pacientes asignados al grupo dedexmedetomidina fueron extubados ms rpidamente quelos del grupo de haloperidol (mediana 20 h [IQR 7 a 24 h])vs. (mediana 42,5 h [IQR 23 a 119h]), (p= 0,021 h). La dex-medetomidina disminuy de manera significativa la estanciaen UCI 1,5 vs. 6,5 (p = 0,004).

C11. Las benzodiazepinas no estn indicadas para elmanejo del delirium, ya que predisponen a la sedacinexcesiva, depresin respiratoria y empeoramiento de la dis-funcin cognitiva.


Justificacin: Lonergan et al.126 evaluaron las benzo-diazepinas en el tratamiento del delirium en una revisinsistemtica, observando que la duracin promedio de daslibres de delirium en los pacientes tratados con lorazepamfue de 7 das (5-10) y en el grupo de dexmedetomidina fue de10 das (9-12) (p = 0,09). Los das libres de coma en pacien-tes tratados con lorazepam fueron 8 (5-10) y en pacientestratados con dexmedetomidina 9 (9-12) (p=0,001). La pre-valencia de coma fue del 92% en el grupo de lorazepam y del63% en el grupo de dexmedetomidina (p=0,001). La pre-valencia de delirium o coma fue del 98% en los pacientes

con lorazepam vs. 87% en los pacientes con dexmedetomi-dina (p = 0,003). No obstante, los autores consideran quedada la escasa investigacin de calidad sobre este tpico senecesitan estudios controlados adicionales para establecerla funcin de las benzodiazepinas en el control del deliriumno relacionado con el alcohol en pacientes hospitalizados.

C12. No se recomienda el uso de inhibidores de colines-terasa en el manejo del delirium.


Justificacin: Overshott et al.127 en una revisin sis-temtica concluyeron que solo existe un ensayo clnicoque compar el donepezilo (5 mg/da) con placebo (unatableta/da) en la prevencin y tratamiento del delirium en

el perodo postoperatorio de 80 enfermos. Quince pacientesdesarrollaron delirium: 8 (20,5%) en el grupo de donepeziloy 7 (17,1%) en el grupo placebo (riesgo relativo [RR] 1,20 [IC95%: 0,48 a 3,00]). No hubo diferencia significativa entre elgrupo de tratamiento y placebo en la duracin del delirium(diferencia promedio -0,3%; IC 90%:-7,8 a 7,2).

Sndrome de abstinencia en la unidad de cuidadosintensivos

Cules son losfactores que contribuyenpara su aparicin?C13. Se recomienda evaluarel desarrollo dela tolerancia

yel sndrome de abstinencia en todos lospacientesgraves

que se han manejado con sedantes y opioides, sobre todocuando se utilizaron dosis elevadas, y enforma combinadadurante ms de 48 h.


Justificacin: Una complicacin frecuente de la seda-cin, cuando se utiliza durante ms de una semana y endosis elevadas, es la tolerancia, que puede ser metab-

lica o funcional. La incidencia del sndrome de abstinenciaen las UCI peditricas y de adultos puede llegar hasta el62%128.

Los factores de riesgo asociados al desarrollo delsndrome de abstinencia son: a) dosis elevadas de benzo-diazepinas, opioides o propofol, b) infusin durante ms de3 das, c) suspensin brusca de los frmacos, d) combinacinde medicamentos y e) administracin de barbitricos129,130.

El sndrome de abstinencia por benzodiazepinas se mani-fiesta con agitacin, delirium, convulsiones, alucinaciones,alteraciones cognitivas, insomnio, temblor, fiebre, nuseas,vmitos e hiperactividad simptica (taquicardia, hiperten-sin, taquipnea)129,131---139.

El sndrome de abstinencia por propofol se asocia ainfusiones durante ms de 24 h y a dosis elevadas. Secaracteriza por confusin, temblor, alucinaciones, con-vulsiones tnico-clnicas, taquicardia, taquipnea y fiebre.El desarrollo de tolerancia al propofol est sujeto acontroversia51,140---150.

El sndrome de abstinencia por opioides se caracterizapor: irritabilidad, temblor, clonus, delirium, hipertonicidad,movimientos coreoatetsicos, alucinaciones, vmitos, estri-dor, diarrea, hipertensin arterial, taquicardia, diaforesis yfiebre. Una dosis total de fentanilo de ms de 1,5 mg/kg ouna duracin de la infusin de ms de 5 das se asocia a unaincidencia de sndrome de abstinencia del 50%, mientras queuna dosis total superior a 2,5 mg/kg durante ms de 9das

se asocia a una incidencia del 100% en ninos132,151---155

.Cul o cules son las mejores opciones teraputicas?C14. Se recomienda el uso de protocolos de disminucin

progresiva de los sedantes yopioidespara evitarsndromesde abstinencia.


C15. Se recomienda el empleo de lorazepam durante laretirada de infusiones con dosis altas ypor tiempoprolon-gado de midazolam.


Justificacin: Dentro de las estrategias para disminuirla incidencia de los sndromes de abstinencia a sedantes y

opioides en el paciente grave se han descrito: a) el uso deescalas para ajustar las dosis a los objetivos teraputicosde la sedacin, b) evitar la sedacin excesiva, c) limitar,en lo posible, los das de tratamiento, d) definir en cadacaso y para cada sedante la forma de administracin, enbolos o en infusin, e) reducir progresiva y gradualmentelos sedantes y analgsicos, f) evitar en lo posible la com-binacin de medicamentos sedantes, sobre todo en dosiselevadas y g) valorar el empleo de la dexmedetomidinapara facilitar la reduccin de la dosis de opioides y sedan-tes.

Se han propuesto diferentes esquemas para la retiradade medicamentos:



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1. Para una sedacin inferior a 5das, la reduccin debeser del 10 al 15% de la dosis cada 6 a 8 h hasta sususpensin156.

2. Para una sedacin de 7das o ms, sobre todo cuandose realiza con medicamentos de lenta eliminacin, serecomienda la administracin oral o subcutnea de dosisbajas del medicamento130.

3. Despus de infusiones prolongadas de midazolam se reco-

mienda el cambio a lorazepam por va oral, teniendo encuenta que la relacin potencia y vida media midazo-lam/lorazepam esde 1,2 y 1,6 respectivamente. Despusde la segunda dosis de lorazepam por va oral se iniciarla reduccin a un 50% de la dosis del midazolam y otro50% tras cada dosis por va oral156,157.

4. Para la reduccin de los opioides se recomienda disminuirinicialmente de un 20 a un 40% la dosis y posteriormenteel 10% cada 12-24 h157.

C16. Se recomienda la metadonaporva oral durante laretirada de los opioides administrados en dosis elevadas ydurante un tiempoprolongado.


Justificacin: La dosis inicial de metadona ser igual ala dosis total de fentanilo intravenoso. Despus de lasegunda dosis oral de metadona, la infusin de fentanilo sereducir a un 50%, y as sucesivamente, hasta la cuarta dosis.Las manifestaciones de abstinencia se tratarn con dosis derescate de morfina. La dosis total de morfina usada para losrescates deber considerarse para calcular la dosis de meta-dona del siguiente da. Si se observa una sedacin excesiva,la metadona puede ser reducida en un 10-20% hasta que lasedacin se controle. La dosis de metadona ser reducidaprogresivamente en un 20% cada semana. De esta maneralos opioides podrn ser retirados en 5 a 6 semanas156.

C17. Se sugiere el uso de la dexmedetomidina o la cloni-dinaparafacilitar la retirada de los sedantes y opioides ytratarsus sndromes de abstinencia.

Grado de recomendacin: bajo. Nivel de evidencia:moderada (2 B).

Justificacin: Se ha sugerido que la clonidina o la dex-medetomidina pueden ser tiles para el tratamiento delsndrome de abstinencia por sedantes y opioides158---162.

C18. Se recomienda el uso de buprenorfina en el manejodel sndrome de abstinenciaporopioides.


Justificacin: Gowing et al.163 enuna revisin sistemtica

mostraron que la buprenorfina y la reduccin progresiva dela dosis de metadona tienen la misma eficacia en el manejodel sndrome de abstinencia por opioides, pero los snto-mas se resuelven ms rpidamente con la buprenorfina. Elcumplimiento del tratamiento de la abstinencia parece msprobable con buprenorfina en comparacin con metadona(RR 1,18 [IC 95%: 0,93 a 1,49]), (p = 0,18).

Sndrome de abstinencia por alcohol

Cules son las medidas de primera eleccin y alternativasde tratamiento?

C19. Se recomienda el uso de benzodiazepinas como tra-tamiento deprimera lneapara el sndrome de abstinenciapor alcohol,prevencin ymanejo de las crisis convulsivas ydelirium tremens.


C20. Se sugiere el uso de dexmedetomidina como coad-yuvante al tratamiento con benzodiazepinas en el manejo

del sndrome de abstinenciaporalcohol.Grado de recomendacin: dbil. Nivel de evidencia: bajo(2 C).

C21. No se recomienda el uso de etanolpara el manejodel sndrome de abstinenciaporalcohol.


Justificacin: El abuso de alcohol y los desrdenessecundarios a su ingesta son frecuentes en pacientes hospi-talizados. Los sntomas de abstinencia por alcohol incluyeninsomnio, temblor, ansiedad leve, anorexia asociada connuseas y vmito, cefalea, diaforesis y palpitaciones (pri-meras 6 h), crisis convulsivas tnico-clnicas (12 a 48 h)y alucinaciones (12 a 24 h)164. El delirium tremens es lamanifestacin ms grave, que pone en riesgo la vida,caracterizado por alucinaciones, desorientacin, fiebre,taquicardia, agitacin y diaforesis, y est asociado a sus-pensin aguda o abstinencia por alcohol164.

Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera lneapara el manejo del sndrome de abstinencia por alcohol, pre-vencin y tratamiento de las crisis convulsivas y del deliriumtremens164.

Amato et al.165 compararon las benzodiazepinas con pla-cebo u otros tratamientos farmacolgicos y entre ellosmismos. Los resultados demostraron que las benzodiazepi-nas son efectivas para controlar los sntomas del sndrome deabstinencia por alcohol vs. placebo (RR 0,16 [IC 95%: 0,04

a 0,69]). No hubo diferencias estadsticamente significati-vas entre el tratamiento con benzodiazepinas y con otrosfrmacos.

En un metanlisis se demostr que las benzodiazepinasson ms efectivas que el placebo en reducir los signos ysntomas del sndrome de abstinencia por alcohol. Por otraparte, tambin hubo una reduccin significativa de las crisis(-7,7 convulsiones por 100 pacientes [IC 95%: -12,0 a -3,59]),(p = 0,003), y de la incidencia de delirium (-4,9 casos por 100pacientes [IC 95%: -9,0 a 0,7]), (p=0,04)166.

En un estudio retrospectivo de 17 enfermos con abstinen-cia alcohlica, la adicin de dexmedetomidina se asoci auna reduccin de la dosis de benzodiazepinas en 32 mg/da(61,5%) (IC 95%: 16,7 a 48,1), (p


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Sndrome de abstinencia por estimulantes (cocanay metanfetaminas)

Cules son las medidas de tratamiento?C22. La evidencia cientfica actual no permite hacer

recomendaciones sobre el manejo del sndrome de absti-nencia por estimulantes. Sin embargo, ante la frecuenciade este sndrome, se sugiere la realizacin de estudios cl-

nicos aleatorizadospara determinarel manejo integral delsndrome de abstinenciaporcocana yanfetaminas.

Justificacin: El sndrome de abstinencia por estimu-lantes produce disforia con sueno, apetito y alteracionesmotoras. Dentro de las primeras 8 a 48 h pueden apa-recer sntomas depresivos que pueden persistir hasta2 semanas169.

El tratamiento del sndrome de abstinencia por esti-mulantes como los agonistas indirectos de dopamina(metilfenidato, amantadita), antidepresivos (desipramina,bupropion) no ha demostrado eficacia en reducir la intensi-dad de los sntomas169.

Kampman et al.170 evaluaron la administracin de anta-

gonistas adrenrgicos (propranolol) vs. placebo en pacientescon sndrome de abstinencia por cocana sin demostrar unasuperioridad con el uso de propranolol, excepto en aquellospacientes con sndrome grave de abstinencia por cocana.

En una revisin sistemtica, los tratamientos para el sn-drome de abstinencia por anfetaminas con amineptina omirtazapina no mostraron diferencias al compararlos conplacebo171.

Delirium y dficit cognitivo persistente

Cules son los factores de riesgo asociados con dficit cog-nitivopersistente tras el ingreso en la UCI?

C23. Se recomienda realizar una valoracin de los fac-tores de riesgo asociados a la aparicin de dficit cognitivopersistente en lospacientes admitidos a la UCI.


Justificacin: Hay pocos estudios que evalan los factoresde riesgo para dficit cognitivo persistente. El delirium hasido encontrado como factor precipitante para la disfuncincognitiva en 2 estudios, en los cuales se hall una correlacinpositiva entre el delirium durante la estancia en UCI y el dfi-cit cognitivo que persiste ms all del alta hospitalaria172,173.En un estudio observacional multicntrico, Iwashyna et al.174

observaron que la sepsis grave era un factor de riesgopara dficit cognitivo persistente (OR: 3,34 [IC 95%: 1,53

a 7,25]). El delirium hiperactivo y mixto han sido los subti-pos ms asociados al desarrollo de esta disfuncin cognitiva,en comparacin con el subtipo hipoactivo175. La enferme-dad crtica aguda, incluso en ausencia de delirium, tambinpuede ser un factor de riesgo para la persistencia de dis-funcin cognitiva a los 2 meses de la salida de la UCI176.En un estudio retrospectivo de 74 enfermos supervivientesde SDRA se encontr que la hiperglucemia se asoci a dis-funcin cognitiva177. Sin embargo, en dicho estudio no seajust el riesgo por algunas covariables como la gravedadde la enfermedad.

En un estudio de casos y controles de 37 pares deenfermos crticos la hipoglucemia se asoci con disfuncin

cognitiva en cuanto a habilidades visuoespaciales a un anodel alta de la UCI. No obstante, estos hallazgos necesi-tan confirmacin en otros estudios178. No recordar eventosocurridos durante la estancia en UCI tambin parece estarasociado a disfuncin cognitiva que persiste al menos un anoluego del alta hospitalaria179. Al parecer, la enfermedad cr-tica crnica tambin se comporta como un factor de riesgopara dficit cognitivo persistente180.

Cules son las escalas ms frecuentemente utilizadaspara el diagnstico ymonitorizacin de la disfuncin cogni-tiva?

C24. Se sugiere aplicar las escalas validadas comoherramientaspara la identificacin de dficit cognitivoper-sistente.

Grado de recomendacin: dbil. Nivel de evidencia: bajo(2 C).

Justificacin: Se han usado muchas escalas para diag-nosticar y cuantificar la disfuncin cognitiva. Las msfrecuentemente utilizadas son tests estandarizados queincluyen: Wechsler Adult Intelligence Test Revised181,Wechsler Memory Scale-Revised181, Rey Auditory-VerbalLearning Test, ReyOsterrieth ComplexFigure Test182, TrailMaking Test Parts A and B183 y Verbal Fluency Test184. Hayexperiencia importante con el uso de estas pruebas neuro-cognitivas y han sido validadas en diferentes entornos paraevaluar el dficit cognitivo persistente.

Otras pruebas que tambin pueden ser aplicadas son laMini-Mental State, que est validada y es ms fcil de uti-lizar en la UCI185, The Cambridge Neuropsychological TestAutomated Battery, que puede ser utilizada en pacientesque no pueden hablar186, y el Questionnaire on Cognitiveline in the Elderly, que puede ser administrado a los familia-res o visitantes del paciente187. Segn nuestro conocimiento,no hay estudios que comparen la exactitud de dichas escalas.

Cules son las mejores opciones de manejo?

C25. Se sugiere implementar medidas preventivas parael dficit cognitivopersistente, dada la ausencia de ensayosclnicos que evalen posibles opciones teraputicas una vezque esta condicin ya se ha manifestado.


Justificacin: Hasta el momento no hay estudiosdisenados para evaluar el dficit cognitivo persistente comodesenlace primario para cualquier intervencin terapu-tica. Sin embargo, s ha sido evaluado como desenlacesecundario188. La movilizacin temprana y la terapia ocu-pacional se han asociado con tasas reducidas de ocurrenciade delirium en UCI y en el hospital, as como tambin conmejores desenlaces funcionales a largo plazo. Dada la rela-

cin directa entre algunos factores de riesgo modificablesy la ocurrencia de dficit cognitivo persistente, se podrainferir que la modificacin de dichos factores puede tenerun impacto significativo en su incidencia. Aun as, no haysuficiente informacin para apoyar esta suposicin.

Prevencin no farmacolgica del delirium en launidad de cuidados intensivos

Cules son las intervenciones nofarmacolgicas recomen-dadasparaprevenirel desarrollo de delirium en la UCI?



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C26. Se recomienda utilizarunprotocolo de movilizacintemprana como un componente mayor de las estrategiaspara la prevencin del delirium en los pacientes que seencuentran en UCI.


C27. Se sugiere utilizar mltiples intervenciones enconjunto y el uso de tapones auditivos para prevenir el

delirium.Grado de recomendacin: dbil. Nivel de evidencia: bajo(2 C).

Justificacin: El objetivo de las intervenciones no far-macolgicas es prevenir o revertir potenciales factores deriesgo. Hasta la fecha solo pocos estudios han evaluado estasestrategias no farmacolgicas para la prevencin del deli-rium, y la mayora de ellos se han realizado fuera del mbitodel cuidado crtico. Schweickert et al.188 observaron que unprotocolo de movilizacin temprana y terapia ocupacionalpuede reducir la duracin del delirium en pacientes conVM. Se realiz un estudio de antes-y-despus, que evaluuna intervencin basada en la reorientacin de pacien-tes, musicoterapia y el uso de un protocolo de sedaciny analgesia, en el cual la incidencia de delirium no cam-bi; sin embargo, la incidencia de delirium subclnico seredujo189. Needham y Korupolu evaluaron la movilizacintemprana en el contexto de un programa de mejoramientode calidad, encontrando que despus de implementar elprotocolo de movilizacin temprana la incidencia de deli-rium disminuy (das en UCI sin delirium: 53 vs. 21%,p =0,003)190. En un estudio reciente que evalu el uso detapones auditivos para mejorar la calidad del sueno y reducirla incidencia de delirium, esta no disminuy; sin embargo,la ocurrencia de confusin leve s se redujo de manerasignificativa191.

Cules son los indicadores de calidadque deben serusa-

dospara evaluarlas medidas deprevencin?C28. Se sugiere interconsultara terapiafsica y ocupacio-nal para la adecuada movilizacin del paciente en la UCI.La sobresedacin, incidencia del delirium, valoracin deldolor, eventos de seguridad y movilidadfuncional debenserusados como indicadores de calidadpara laprevencindel delirium; sin embargo, se necesitan ms estudios queaborden este tema.


Justificacin: Solo un estudio que evala los indica-dores de calidad para prevencin de delirium ha sidopublicado hasta la fecha. En este estudio Needham yKorupolu190 usaron como indicadores de calidad para la

prevencin del delirium los siguientes: 1) interconsultasa terapia fsica y ocupacional (proporcin de pacientes),2) alerta de sobresedacin (proporcin de das en UCI),3) incidencia de delirium (proporcin de das en UCI), 4)escalas de dolor (media de puntajes diarios), 5) inesta-bilidad fisiolgica (medida como cambio en la frecuenciacardaca, presin sistlica y saturacin de oxgeno desdeel comienzo hasta el final del procedimiento), 6) eventosinesperados (proporcin de tratamientos) y 7) movilidad fun-cional (proporcin de tratamientos con el paciente sentadoal borde de la cama o durante intentos de bipedesta-cin).

D. Pacientes sin intubacin traqueal niasistencia ventilatoria

Cules son las recomendaciones para el manejo delpaciente con ansiedadycombativo que ingresa a la UCI?

D1. Se recomienda el inicio de la sedacin del pacientecrticamente enfermo agitado solo despus de proporcionaruna analgesia adecuada ytratarlas causaspotencialmentereversibles.


D2. Se recomienda estableceryredefinirperidicamenteel objetivo de la sedacinpara cadapaciente. La respuestaal tratamiento debe serevaluada enforma continua y docu-mentada sistemticamente.


D3. Se recomienda en lospacientes sin IT y/o sin soporteventilatorio usar frmacos con bajo riesgo de producirdepresin respiratoria y efectos adversos hemodinmicosgraves, tales como haloperidol ydexmedetomidina.

Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:bajo (1C).Es til el manejofarmacolgico enpacientes con VM no

invasiva no colaboradores?D4. Se recomienda sedacin con medicamentos que no

produzcan depresin respiratoria enpacientes no colabora-dores con VM no invasiva.


Justificacin: El tratamiento farmacolgico en elpaciente crticamente enfermo agitado sin va area arti-ficial puede llevar a una menor cooperacin por parte delpaciente. Adems, los medicamentos por si solos puedenser la causa de la agitacin o de la prdida de la va area,

creando una urgencia aguda. Por tanto, la monitorizacindel nivel de sedacin es ms importante que la tcnica selec-cionada para sedar192.

En los enfermos sin IT se usan los mismos frmacosque en los pacientes intubados. La forma de adminis-tracin en bolo es mejor al inicio, continuando coninfusin que ser pautada segn la respuesta. Si elpaciente est muy agitado puede ser inmovilizado mien-tras se le administran las medicaciones apropiadas por vaintravenosa192.

Lo ms importante para la sedacin en el paciente crticoagitado sin VM es la presencia fsica de personal adecua-damente entrenado en el manejo de la va area192. La

eleccin apropiada de los medicamentos sedantes es amenudo difcil, y depende de las necesidades individuales.Si se requiere un rpido despertar, como en el pacienteneurolgico, el propofol es el frmaco recomendado. Elhaloperidol ha sido el frmaco preferido en el delirium.No se recomienda utilizar benzodiazepinas porque empeo-ran el cuadro de agitacin. Las dosis de medicamentosrequeridos para la adecuada sedacin tambin varan en elpaciente crtico dependiendo de la comorbilidad, de la inte-raccin del sedante con otros frmacos y de la respuesta altratamiento193 (fig. 2).

En los ltimos anos hemos asistido a un incremento deluso de la VM no invasiva en la UCI. Su uso est indicado



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Agitacin

Valorar con Escalas deSedacin y Alcanzar los

objetivos 1B

Morfina 1CFentanilo 1C

Evaluar dolor cada 10-15 minutos 1CAjustar opioides 1C

Evaluar cada 4 horas con escalas y ajustar dosis 1C

Evaluar causa de incomodidad 1CHipoxia

Alteracin metablicaReaccin adversa a frmacos

Sndrome de abstinenciaCama hmeda

Retencin urinariaModo ventilatorio inadecuado

Manejo farmacolgico:Propofol 1B

Haloperidol 1B

S No

No

Dolor

Evaluar factores predisponentes 1B

S

Figura 2 Algoritmo para la sedacin y analgesia de los pacientes sin intubacin traqueal.

principalmente en casos de insuficiencia respiratoria aguda,con el objetivo de mejorar la oxigenacin arterial, aumen-tar la ventilacin alveolar, disminuir el trabajo respiratorioy evitar la IT. La VM no invasiva reduce la mortalidad y lanecesidad de intubacin en pacientes con EPOC con insu-

ficiencia respiratoria cuando se utiliza tanto en UCI comoen hospitalizacin. En la UCI la VM no invasiva reduce tam-bin los das de estancia194. La tolerancia del paciente esimportante para asegurar la eficacia de la VM no invasiva.No obstante, esta modalidad de ventilacin asistida frecuen-temente reduce la comodidad de los enfermos, generandoansiedad, angustia y dificultad para la sincronizacin entreel paciente y el ventilador.

Los esquemas teraputicos elegidos son variables, perono deben utilizarse frmacos que provoquen depresinrespiratoria195. Entre los medicamentos de los que dispone-mos actualmente para sedacin, el nico que no producedepresin respiratoria es la dexmedetomidina195,196. Elmidazolam195 o el remifentanilo197,198 a bajas dosis y bajo

estricta monitorizacin mdica pueden ser utilizados.En un ensayo clnico de 41 enfermos con VM no invasiva,

ambos frmacos fueron eficaces en alcanzar el grado de laescala RASS deseado y mantuvieron la misma frecuencia res-piratoria y parmetros de intercambio gaseoso. En el grupodexmedetomidina 2 enfermos precisaron ajuste de dosis yen el grupo midazolam 3195. Huang et al. tambin compara-ron el efecto de la dexmedetomidina con midazolam en 62enfermos con edema pulmonar cardiognico que rechazaronla VM no invasiva. El grupo tratado con dexmedetomidinarequiri menos IT (21 vs. 45%), (RR 0,47 [IC 95%: 0,22 a1,02]), (p=0,06); menor estancia en UCI (4,9 vs. 8,5 das),(p = 0,04); y mortalidad en UCI similar (6 vs. 10%)199.

Se deben utilizar elementos para la inmovilizacin depacientes?Cundo?

D5. Se recomienda el uso de sujecin solo en situacionesclnicas apropiadas, yno como unprocedimiento de rutina.Cuando la sujecin sea usada, debe ser claro su beneficio y

basado en unprotocolo del servicio.Grado de recomendacin: fuerte. Nivel de evidencia:bajo (1C).

D6. Se recomienda que la eleccin de la terapia de suje-cin sea la menos invasiva y capaz de optimizarla seguridaddelpaciente, su comodidadysu dignidad.


D7. Se recomienda el registro en la historia clnica deluso racional de la sujecin yel tiempo durante el cual se vaa utilizar. Requiere rdenes escritas.


D8. Se sugiere revaluarperidicamente laposibilidadde

retirarla sujecin.Grado de recomendacin: dbil. Nivel de evidencia: bajo

(2 C).D9. Se recomienda el uso de los medicamentos analgsi-

cos, sedantes yneurolpticospara el tratamiento del dolor,la ansiedado los trastornospsiquitricos delpaciente en laUCI, ya quepueden disminuirla necesidadde sujecin. Esosmedicamentos no se deben administrar en dosis excesivascomo mtodo de sujecin qumica.


D10. Se recomienda evaluar el desarrollo de complica-ciones de la sujecin, al menos, cada 4 h.



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Justificacin: Las sujeciones son usadas comnmente enUCI para proteger al paciente de los riesgos asociados con elretiro accidental de dispositivos tales como tubo endotra-queal, sondas nasogstrica, catteres venosos, arteriales,tubos de drenaje y sondas urinarias, as como impedir lalesin involuntaria al personal de salud debido a la alte-

racin del estado cognoscitivo del paciente200,201. Tambinpueden ser necesarias para limitar los movimientos delpaciente cuando estn contraindicados; por ejemplo, enuna fractura espinal, para facilitar la realizacin de pro-cedimientos en los que el paciente no puede colaborar, yfinalmente para facilitar el manejo de algunos pacientespsiquitricos202. El mtodo usado ms frecuentemente eslimitar el movimiento de los miembros superiores mediantela fijacin a nivel de las munecas (87%)201.

La inmovilizacin debe ser usada solo cuando las medidasalternativas han sido infructuosas o no puedan ser emplea-das sin poner en riesgo al paciente. Entre estas medidasalternativas no farmacolgicas est la limitacin del ruido,evitar despertar innecesariamente al paciente y la colabo-racin familiar. Si lo anterior falla, la inmovilizacin podrser necesaria.

A la hora de prescribir la sujecin del paciente hay queconsiderar el potencial conflicto entre la percepcin delequipo mdico-enfermera y el mejor inters del paciente.Por un lado, hay que valorar la necesidad de proteger alenfermo de sus acciones involuntarias, pero tambin hayque tener en cuenta que la inmovilizacin puede agravarlos sntomas de delirium y puede producir lesiones. Por otrolado, hay que proteger al equipo que atiende al enfermo dela agresin involuntaria por parte de un paciente agitado.

La sujecin se debe usar el menor tiempo posible y suindicacin debe quedar escrita en la historia clnica. Segn

las normas de la Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations203, una vez que las alternativasa la sujecin han fracasado y se da la orden de sujetar alpaciente, es necesario escribirlo enla historia clnica, expli-cando el motivo de la misma. En la realidad es el personalde enfermera el que sugiere la decisin de usar la inmovi-lizacin de los pacientes. Cada institucin debe desarrollarinternamente un programa para asegurar la calidad de laatencin, en concordancia con los principios y polticas paraun adecuado uso de las inmovilizaciones fsicas201 (fig. 3).

Las polticas de sujecin mecnica en las UCI delmundo son muy variables, aun con tecnologas o relacinenfermera-paciente similares204, y su prevalencia asimismoes muy variable (del 0 al 100%)205. Algunos estudios

han encontrado cierta relacin entre la extubacin traquealno planificada con la sujecin mecnica206,207. Tambin seha asociado la sujecin mecnica con un mayor riesgo depadecer delirium115 y sndrome de estrs postraumtico enpacientes dados de alta de la UCI208, pero por la metodo-loga de los estudios impide llegar certeramente a estasconclusiones.

E. Paciente con ventilacin mecnica

Haybeneficios fisiolgicos al utilizarsedacin y analgesiadurante la VM?

E1. Se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia enlospacientes ventilados mecnicamente con IT.


Justificacin: La falta de adaptacin del paciente conel ventilador genera numerosas complicaciones que pue-den agravar la situacin de los pacientes crticos y que, portanto, deben ser evitadas. Entre ellas: acidosis respiratoria

secundaria a hipoventilacin y aumento de la produccin deCO2; hipocapnia por hiperventilacin; hipoxemia por asin-crona entre el paciente y el ventilador; aumento de lapresin intratorcica con disminucin del retorno venoso,del volumen minuto cardaco y de la presin arterial; e incre-mento del consumo de O2 por el aumento de la actividadmuscular3,59,209---211.

Es frecuente que el uso de la sedacin y la analgesiaest indicado en pacientes muy graves, que requieren almismo tiempo otras medicaciones o tratamientos conside-rados prioritarios. La indicacin de sedacin y analgesia serealiza de manera emprica, con una eleccin del frmacoy una dosificacin que, en la prctica, frecuentemente esinadecuada212.

No todos los pacientes ventilados requerirn de todoso algunos de estos medicamentos, como es el caso de lospacientes neuromusculares (por ejemplo, sndrome deGuillain-Barr), los cuales necesitarn una sedacin diurnaleve y una nocturna necesaria para asegurar el sueno. Unpaciente con SDRA grave necesitar probablemente nive-les mximos de analgesia, sedacin y, a veces, relajacinmuscular213,214.

La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor oa los estmulos agresivos, como, por ejemplo, la presenciade un tubo endotraqueal o las maniobras de aspiracin desecreciones. Es muy frecuente que en la VM se utilicen fr-macos sedantes, que duermen al paciente pero que no

lo protegen del dolor ni de las reacciones sistmicas queeste provoca, como son la taquicardia, el aumento del con-sumo de oxgeno miocrdico, etc. Si tras la administracinde analgsicos los signos fisiolgicos alterados desaparecen,se confirma la hiptesis de que el dolor era la causa de esasalteraciones3,61,64.

La sedacin en el paciente crtico se indica como tra-tamiento bsico de la ansiedad y la agitacin. Estas 2sensaciones, junto con la VM, hacen que la indicacinde sedacin en dichos pacientes sea inevitable, al menosen los primeros perodos3,211. Existen diferencias en lamodalidad del uso de los agentes sedantes, en situacio-nes agudas o de corta duracin, y la sedacin prolongadaque acompana a la VM. Estas diferencias radican no solo

en el agente a utilizar, sino en el modo de administra-cin.

Cules son las recomendaciones para el manejo de lasedacin yla analgesia en elpaciente con VM?

E2. Se recomienda la utilizacin de una escala para laevaluacin del dolor y la profundidadde la sedacin en elpaciente con VM.


Justificacin: Es importante evaluar de forma reproduci-ble si la analgesia buscada con el tratamiento se ha logradosatisfactoriamente. Como el dolor es predominantementesubjetivo, se tratar, si el estado del paciente lo permite,



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Paciente inconscienteCon parlisis muscularAlerta y orientadoCon observacin constante

NO sujecin1C

Con va endovenosa perifricaSonda nasogstricaSonda vesical

O2 por cnula o mscaraDrenajes simplesVendajes simplesOxmetro de pulsoSonda rectalPresin no invasiva

Paciente alertaOrientado (3 dimensiones)

NO sujecin1C

ConfusoDesorientadoCombativo

Fracaso deotras medidas

S sujecin1C

Presin intracraneal o drenaje ventricularCatter de arteria pulmonarCatter arterialCatter venoso centralBaln de contrapulsacin articoVentilacin mecnicaTubo torcicoMarcapaso temporalSonda Sengstaken-Blakemore-Catter suprapbico

InconscienteCon parlisis muscularAlerta y orientadoCon observacin constante

No

SNO sujecin

1C

S sujecin

1C

Figura 3 Necesidades de sujecin relacionadas con el tipo de pacientes y el uso de dispositivos para monitorizacin y/o trata-miento.

de obtener su opinin. Dado que estamos considerando a lospacientes ventilados y, por supuesto, con IT, se puede usaruna escala grfica del dolor (escala visual analgica), fcil-mente comprensible, que tenga, por ejemplo, una lnea deno dolor en uno de sus extremos y otra de dolor mximoen el otro. En el caso de los pacientes sedados, en losque especialmente se tiende a infrautilizar la analgesia, esimportante evaluar los equivalentes somticos y fisiolgicos

del dolor. Entre los primeros, la expresin facial, los movi-mientos y la postura pueden ser claros indicadores de dolorcomo en la escala BPS215,216. Entre los signos fisiolgicos,la taquicardia, la hipertensin, la taquipnea, la desadap-tacin al ventilador, incluidos en la escala Non-Verbal PainScale215,216, obligarn a considerar la administracin de anal-gsicos, si no se estaban administrando, o a aumentar sudosis3,61,64.

Otro problema es la dificultad en la evaluacin de la pro-fundidad de la sedacin. El uso de escalas para la evaluacinde la profundidad de la sedacin durante la VM est reco-mendado enla mayor parte de los consensos realizados sobreel tema. El uso de las escalas de sedacin es parte funda-mental de los protocolos de adaptacin del paciente con

VM60,61,64,106 (tabla 3).E3. Se recomienda que la implementacin de losproto-

colos de sedacin y analgesia se realice preferentementepor el equipo de enfermera. Se sugiere no aplicar estarecomendacin cuando el nmero de enfermeros no sea elsuficiente.


Justificacin: Con algunas excepciones, varios autoreshan comunicado mejores resultados con la aplicacin deprotocolos estrictos de sedacin y analgesia controladosy aplicados por el personal de enfermera de UCI. Peroes evidente que cuando el nmero de enfermeros es

insuficiente no pueden ser sobrecargados con esta tareaadicional34,65,217---230.

E4. Se recomienda no usar sedacinprofunda (RASS 1 a-3) rutinariamente en lospacientes con VM.


Justificacin: Los niveles de sedacin sern diferentespara cada tipo de paciente. Los niveles de sedacin ade-

cuados para los pacientes ventilados estaran entre 2 y 4de la escala de Ramsay o RASS 1 y -313,27,29,32,231---234 (tablas3 y 5). En los pacientes con VM por situaciones respirato-rias complejas (por ejemplo, EPOC reagudizada, asma grave,SDRA), se recomiendan niveles Ramsay 3 o 4 o RASS de -4. En estos niveles de sedacin se observa frecuentementeamnesia antergrada, hecho que algunos autores asoc

sedoanalgesia uci española 2013

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