Instituto Superior de Estudios Psicolgicos

ISEP

TESINA:

Secuelas cognitivas, motoras, y conductuales

en infantes de nacimiento prematuro

Hazel Aquino de Garca

Mster en Psicologa Clnica Infantojuvenil

Septiembre de 2013

NDICE

Contenido Pgina

Justificacin .. i

Objetivos ii

Mapa Conceptual iii

1. Los bebs prematuros 1

1.1 Clasificacin de los bebs prematuros segn su edad gestacional 3

1.2 Clasificacin de los bebs prematuros segn su peso al nacer 5

1.3 Cifras y Porcentajes a Nivel Mundial 5

1.4 Factores que afectan el desarrollo neurolgico 7

1.4.1 Bajo peso al nacer 9

1.4.2 El ambiente de la UCIN . 9

1.4.3 Patrones de sueo .. 13

2. Secuelas psicolgicas de los prematuros a largo plazo . 13

2.1 Secuelas cognitivas . 17

2.2 Secuelas motoras . 20

2.3 Secuelas conductuales . 23

3. Seguimiento y Atencin a largo plazo 27

4. Propuesta de Atencin Integral Temprana . 29

Anexos

Anexo 1 ..................................................................................................................... 34

Anexo 2 ..................................................................................................................... 35

Anexo 3 ..................................................................................................................... 35

Anexo 4 ..................................................................................................................... 36

Anexo 5 ..................................................................................................................... 36

Anexo 6 ..................................................................................................................... 37

Anexo 7 ..................................................................................................................... 38

Anexo 8 ..................................................................................................................... 39

Anexo 9 ..................................................................................................................... 40

Anexo 10 ..................................................................................................................... 41

Anexo 11 ..................................................................................................................... 42

Anexo 12 ..................................................................................................................... 44

Anexo 13 ..................................................................................................................... 45

Anexo 14 ..................................................................................................................... 46

Anexo 15 ....................................................................................................................... 47

Anexo 16 ..................................................................................................................... 49

Anexo 17 ..................................................................................................................... 50

Anexo 18 ..................................................................................................................... 50

Anexo 19 ..................................................................................................................... 51

Anexo 20 ..................................................................................................................... 51

Anexo 21 ..................................................................................................................... 51

Referencias Biliogrficas . 52

JUSTIFICACIN

Actualmente, los nios y las nias que nacieron antes del trmino de la gestacin tienen

mayores posibilidades de sobrevivencia gracias a los avances en la ciencia mdica. Sin

embargo, hay estudios que confirman que nacer antes de tiempo tiene repercusiones no

solo durante los primeros das y meses fuera del vientre materno, sino tambin a largo plazo

en reas cognitivas, psicomotrices y conductuales afectando el rendimiento escolar de estos

nios. Pese a estos estudios existe poca evidencia de programas integrales que ayuden

especficamente a eliminar o aminorar estas secuelas en un tiempo oportuno puesto que la

mayora de ellos han sido realizados por especialistas en medicina y no en psicologa.

De esto parte la importancia del presente trabajo a fin de conocer a fondo las secuelas

psicolgicas que sufren, a largo plazo, los bebes prematuros y de aportar propuestas de

intervencin temprana para prevenir o disminuir las dificultades posteriores que pueden

presentarse en la edad escolar.

OBJETIVOS

- Conocer las cifras y porcentajes de nios que nacen prematuros

- Investigar sobre las secuelas psicolgicas que sufren a largo plazo los nios nacidos

pre-trmino.

- Indagar sobre el seguimiento y la atencin que se brinda a los nios prematuros.

- Contribuir con propuestas de estimulacin e intervencin temprana accesibles a la

poblacin.

MAPA CONCEPTUAL

SECUELAS PSICOLGICAS DE LOS PREMATUROS

Bebs prematuros

Menos de 37 semanas

Menos de 2,500 gramos

Clasificacin

Segn edad gestacional

Prematuro tardo

Gran prematuro

Prematuro extremo

Segn peso

Bajo peso

Muy bajo peso

Extremo bajo peso

Cifras y porcentajes en el mundo

Factores que afectan el desarrollo

Bajo peso y edad gestacional

El ambiente de la UCIN

Estmulos auditivos

Estmulos visuales

Procedimientos de dolor crnico

Patrones de sueo

Secuelas psicolgicas a largo plazo

Cognitivas

Motoras

Parlisis cerebral

Dificultades visomotoras y visoespaciales

Conductuales

TDAH

Depresin, ansiedad, baja autoestima, aislamiento social

Seguimiento a largo plazo

Propuesta de

Atencin Integral Temprana

1

1. Los bebs prematuros

Se considera prematuro a un beb que ha nacido antes de completar las 37 semanas de

gestacin (259 das despus del ltimo periodo menstrual de la madre) (OMS, 2013) o que

pesa menos de 2,500 gramos por lo cual no cuentan con la suficiente madurez biolgica

para sobrevivir sin un apoyo externo.

Hasta la fecha no se conoce una causa especfica para los partos prematuros; sin embargo

hay una serie de factores de riesgo tan variados como (Kids Health, 2010) (Society of

Pediatric Psychology, 2012):

Ingesta de alcohol y/o consumo de drogas durante el embarazo

Embarazos mltiples

Condiciones mdicas de la madre tales como hipertensin y diabetes

Desnutricin u obesidad

Edad muy corta o muy avanzada de la madre

Estrs y horario laboral extenso (Niebler, 2010)

Numerosos estudios han indicado que en la ltima dcada las probabilidades de

sobrevivencia de los bebs prematuros han mostrado una notable mejora gracias a la

tecnologa mdica y a los avances en los servicios inmediatos al nacimiento, sobre todo en

pases desarrollados. No obstante, esta mejora no se ha visto reflejada en la calidad de vida

que estos nios desarrollan a largo plazo; es por tal razn que los estudios de pediatras

neonatlogos hace veinte aos se basaban en la sobrevivencia de stos bebs, pero, desde

hace algunos aos, el enfoque es estudiar las secuelas que sufren a largo plazo y buscar

formas de aminorarlas.

Existen algunos problemas comunes de salud en los prematuros debido a la fragilidad de su

cuerpo, stos son (Kids Health, 2010):

Problemas respiratorios (displasia broncopulmonar, sndrome de dificultad

respiratoria nenonatal)

Retinopata

2

Hipotensin arterial

Infecciones

Aunado al diagnstico biolgico, el pronstico general de los nios prematuros puede verse

afectado por lo que algunos expertos llaman el Sndrome del infante vulnerable. ste se

caracteriza por la percepcin errnea de los padres de que los nios estn constantemente

en riesgo de sufrir lesiones o enfermedades debido a su prematuridad. Los padres pueden

presentar algunos rasgos tales como:

Incapacidad para establecer lmites apropiados

Sobreproteccin

Excesiva preocupacin por la salud de su hijo/a

Visualizacin de su hijo/a como incapaz de desarrollar independencia

Esta sobreproteccin por parte de los padres de los nios prematuros puede provocar:

Falta de control de la conducta de los nios

Extrema ansiedad por separacin

Pobre rendimiento escolar

Dificultades en el desarrollo tales como problemas sociales y de aprendizaje

Percepciones distorsionadas de la propia salud del nio

Finalmente, esto desemboca en una relacin tensa entre padres e hijos y en falta de salud

mental y emocional. (Molloy, 2012)

Los pediatras establecen que la edad cronolgica de los bebs prematuros debe ser

corregida al momento de querer establecer los logros que han alcanzado en los hitos del

desarrollo. Los pediatras neonatlogos a nivel mundial han llegado a un consenso de que la

edad de estos bebs debe corregirse hasta que lleguen a los 3 aos de edad.

La edad corregida se calcula tomando como base la fecha probable de parto, la cual

comnmente se establece contando 40 semanas a partir del primer da del ltimo periodo

menstrual de la madre; un ultrasonido del feto tambin puede determinar esta fecha. Se

resta el nmero de semanas de gestacin en que naci el beb de las 40 semanas que debi

3

haber completado y se obtiene la edad corregida. Por ejemplo: Un beb que nace a las 35

semanas de gestacin, tendr 5 semanas 35 das que deben ser ajustados de su edad

cronolgica. (Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit Graduate, 2005) Se corrige la

edad para la valoracin del peso, la talla, el permetro ceflico, el cociente de desarrollo (CD)

y las adquisiciones motoras; no as para las inmunizaciones.

1.1 Clasificacin de los bebs prematuros segn su edad gestacional (Palls, Grupo

PrevInfad/PAPPS, 2012)

Prematuro extremo: menor a 28 semanas de gestacin

Algunos pases los denominan micropremies o microprematuros. stos son los

bebs que presentan menor probabilidad de sobrevivencia y esta incrementa a

medida que incrementa la edad gestacional. Los bebs con 23 semanas de gestacin

tienen de un 15% a un 40% de probabilidades de vida; este porcentaje oscila entre

55% y 70% para los bebs nacidos con 25 semanas y se aumenta un rango de 75% a

85% en los bebs con 26 y 27 semanas de edad gestacional. No obstante la tasa de

supervivencia no garantiza una buena calidad de vida para stos nios dado que un

alto nmero sufre consecuencias a largo plazo. En los bebs nacidos hasta las 25

semanas, de un 30% a 40% se desarrollar normalmente sin dificultades mayores;

pero existe un porcentaje de 20 a 35% de nios que pueden presentar parlisis

cerebral, discapacidades intelectuales severas, sordera, ceguera o una combinacin

de ambas. En bebs nacidos con 26 y 27 semanas de gestacin el panorama mejora.

Solamente del 10% al 15% tienen riesgo de presentar problemas serios tales como

parlisis cerebral, incapacidad intelectual, sordera y ceguera; sin embargo, crece la

probabilidad de que presenten problemas moderados como discapacidad visual,

problemas de control motor, asma crnica, dificultades de aprendizaje y problemas

conductuales llegando a existir de un 50% a un 60% de riesgo. (Preemie Help)

Gran prematuro o muy prematuro: menor a 32 semanas de gestacin

4

Estos bebes presentan excelentes probabilidades de superviviencia de 90% a 95%,

sobre todo en los ltimos aos gracias a los avances en la ciencia mdica. De 60% a

75% de estos bebs logran un desarrollo normal y de un 10% a un 15% se encuentra

en riesgo de padecer de dificultades mayores de salud y las dificultades moderadas

pueden presentarse en un 15 a 20 por ciento de los casos.

Prematuro tardo: de 34 a 36 semanas de gestacin.

La tasa de sobrevivencia de los prematuros tardos es mayor al 95%. La mayora de

estudios con beb prematuros tiende a darle importancia solamente a los bebs que

son prematuros extremos o grandes prematuros dejando de lado este grupo de

bebs que, aunque alcanzaron una edad gestacional ms favorable, siguen siendo

bebs nacidos antes del tiempo esperado. El cerebro de los bebs prematuros

tardos pesa solamente un 60% del peso aproximado de un beb nacido a trmino,

tiene menos surcos en su superficie y est menos mielinizado (Feldman, Weisman,

Magori-Cohen, Louzoun, and Eidelman, 2011) (Palls, Grupo PrevInfad/PAPPS, 2012); la

tasa de probabilidades de presentar posteriores problemas moderados de salud y

dificultades intelectuales es ms alta que la de los bebs con 37 o ms semanas de

gestacin. Estas dificultades incluyen problemas respiratorios, inestabilidad de la

temperatura, hipoglicemia, apnea, convulsiones, infecciones y problemas de

alimentacin. Todas estas morbilidades tienen el potencial de desarrollar secuelas a

largo plazo. Los bebs que nacen entre las semanas 34 y 36 tienen un riesgo que es

3.39 mayor que el de los bebs de trmino de presentar parlisis cerebral y 1.25

veces mayor de presentar discapacidad cognitiva. Adems, los maestros de nios

prematuros tardos reportan puntajes bajos de lectura y un desempeo por debajo

del alcanzado por nios nacidos a trmino en habilidades matemticas. Estos datos

reflejan que es importante darle una atencin adecuada tambin a este grupo de

nio sobre todo si consideramos que es un grupo creciente con porcentajes de 7.3

para el ao 1990 y de 9.1 para el ao 2005. (Vohr, 2009)

5

1.2 Clasificacin de los bebs prematuros segn su peso al nacer

Recin nacido de bajo peso extremo: nios que nacen con menos de 1000 g

Recin nacido de muy bajo peso: nios que nacen con menos de 1500 g

Recin nacido de bajo peso: nios con menos de 2500 g

1.3 Cifras y Porcentajes a Nivel Mundial

El Reporte de Accin Global sobre Partos Prematuros presentado por la OMS en el 2012

estima que en el ao 2010 cerca de 15 millones de bebs a nivel mundial nacieron antes de

trmino; esto es, 1 de cada 10 bebs en el mundo. Este reporte muestra un alarmante

incremento de partos prematuros nacionales en 65 pases con ms de 10,000 nacimientos

anuales, aumentando de 2.0 millones en 1990 a cerca de 2.2 millones en el ao 2010. (OMS, 2013)

(Anexo 1i)

La prematuridad se ha convertido en la segunda causa principal de muerte en nios menores de 5

aos y es actualmente la causa principal de muerte en bebs durante el primer mes de vida fuera del

tero.

Diferentes regiones alrededor del mundo han llevado a cabo estadsticas de nacimientos

prematuros y las han publicado a travs de artculos y reportes generados por

organizaciones dedicadas al cuidado de neonatos y por los departamentos estatales de salud

en cada pas. Algunas cifras relevantes se presentan a continuacin:

frica y el Sur de Asia

Ms del 60 por ciento de los partos prematuros a nivel mundial ocurren en frica y el Sur de

Asia (Anexo 2ii); de los 11 pases con tasas anuales de prematuridad mayores de 15%, 9 se

encuentran en el continente africano. En el sur de Asia el rango oscila entre 14% y 20% de

partos prematuros por ao.

6

Estados Unidos

El parto prematuro tambin es la principal causa de muerte de los recin nacidos en este

pas; por tanto, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pblica en

Estados Unidos. Para el ao 2010, 12 de cada 100 bebs haba nacido antes de las 37

semanas de gestacin y, de 4 millones de bebs que nacen anualmente en Estados Unidos,

ms del 1.5% lo representan bebs nacidos antes de las 32 semanas (Varios, 2007); esta cifra

constituye un 30% de incremento desde 1981 (NCHS, 2011). Aunque los porcentajes han ido

mostrando un leve descenso ao con ao desde 2006 (Anexo 3iii), la tasa anual de

nacimientos prematuros an sigue siendo de las ms altas a nivel mundial. March of

Dimes, una organizacin de fines de lucro en Estados Unidos cuya razn de ser es garantizar

la salud de los neonatos, ha establecido para el ao 2020 una meta de 9.6% de nios

prematuros.

Europa

El porcentaje de bebs prematuros oscila entre 5.5 en Irlanda y 11.4 en Austria (Anexo 4)iv,

un promedio de 7.1% de todos los bebs nacidos vivos. Este promedio representa ms de

medio milln de nios prematuros por ao. (Niebler, 2010) En pases como Espaa las cifras

se han duplicado en cuestin de una dcada, pasando de tener alrededor de 17,000 nios

prematuros en 1997 a ms de 33,00 en el 2006. (Lpez Ferrado, 2008)

La Fundacin Europea para el Cuidado de los Infantes Neonatos (EFCNI por sus siglas en

ingls) ha tomado la iniciativa de presentar informes con las cifras de nacimientos

prematuros de cada pas de la Unin Europea con el fin de concientizar a los diferentes

gobernantes sobre el creciente problema de la prematuridad y la importancia de crear

polticas de salud neonatal y de seguimiento a largo plazo para los nios nacidos pretrmino.

El Salvador

El Ministerio de Salud de El Salvador se une a los pases que reportan los nacimientos

prematuros como un problema creciente en nuestra sociedad actual y lo denomina un

7

problema sanitario de primer orden. Del ao 2006 en que se estim un 10.1% de partos

prematuros, stos pasaron a representar el 11.0% de todos los partos a nivel nacional en el

ao 2011. (Quinteros, 2012)

El Hospital Nacional Especializado de Maternidad report para el ao 2010 un 18.2% de partos

prematuros de un total de 13,542 nacimientos. Otro hospital de la regin report que mensualmente

atienden un promedio de 450 partos, de los cuales al menos 63 son partos prematuros. Adems

reportan que del ao 2010 al ao 2011 hubo un incremento del 7% en nacimientos de bebs

prematuros (Quintanila, 2011). Las cifras en los ltimos aos comienzan a mostrar leves descensos,

pero an es demasiado pronto para asegurar que esto ser una tendencia en aos venideros.

1.4 Factores que afectan el desarrollo neurolgico

Existe una diversidad de factores que pueden estar presentes en la vida de los prematuros y

que pueden afectar su salud fsica y mental a largo plazo. Algunos factores estn

relacionados a enfermedades fsicas que ocurren frecuentemente en los bebs prematuros,

otros se relacionan con el ambiente y con las situaciones que este grupo de nios debe

atravesar durante su desarrollo.

Dentro del grupo de enfermedades fsicas que pueden afectar el desarrollo neurolgico

encontramos las siguientes (Araoz, 2010):

Desnutricin

Microcefalia (permetro ceflico inferior al percentil 3)

Diagnstico de Retinopata del prematuro que requiri tratamiento

Enfermedad pulmonar crnica (llamada Displasia Broncopulmonar)

Diagnstico de enfermedades congnitas del metabolismo o enfermedades

infecciosas

Diagnstico de Hemorragia intracraneana en sus grados 3 o 4

Diagnstico de Leucomalacia qustica

Convulsiones neonatales (Fernndez Lpez T, 2012)

8

Existen tambin factores biolgicos que pueden contribuir al riesgo de dificultades a nivel

neurolgico. Uno de ellos es el volumen de masa gris y blanca en el cerebro de los bebs

prematuros. Un estudio ha comprobado que los bebs nacidos antes de trmino poseen

menores volmenes de masa gris cortical y de masa blanca mielinizada, as como reas de

cuerpo calloso ms pequeas en comparacin con las de los bebs nacidos a trmino.

Adems, estudios ms recientes se refieren no solo a la diferencia en volmenes sino a la

diferencia entre niveles de conectividad microestructural en el cerebro de los bebs. Al

parecer, los bebs prematuros presentan menor conectividad que los bebs de trmino.

Pese a la importancia de este estudio, el hallazgo ms valioso es que han descubierto que las

intervenciones cognitivas pueden mejorar la conectividad microestructural lo cual es

esperanzador para los nios prematuros y sus padres (Varios, 2009).

Otro factor biolgico que incide en el desarrollo neurolgico de los bebs prematuros es el

hecho de que sus rganos se encuentran inmaduros y debern madurar fuera del tero de la

madre lo cual implica una serie de intervenciones. Al madurar fuera del vientre materno,

existe el riesgo de que haya menor aportacin de oxgeno y de elementos nutricionales.

Existe un riesgo an mayor si adems hubo dificultades de crecimiento mientras estuvo en el

vientre materno, lo cual ocurre con un 20% de los bebs nacidos pretrmino. Este problema

se refiere a que el feto recibe menos nutrientes y menos oxgeno debido a ciertas anomalas

en la placenta. El doctor Eduard Gratacs, jefe de medicina maternofetal del hospital Clnic

de Barcelona, explica: "Si el cerebro detecta que hay una restriccin, redistribuye su sangre,

priorizando el riego de las reas que controlan los automatismos fisiolgicos, como la

respiracin, y restringe los aportes a otras reas superiores relacionadas con tareas

cognitivas y emociones. No hay una verdadera lesin, pero s una reprogramacin que

influye en las reas relacionadas con las funciones cognitivas. (Lpez Ferrado, 2008) Explicar

todos los factores biolgicos que repercuten en el desarrollo neurolgico de los bebs

prematuros se convierte en tarea compleja porque requiere la descripcin de una serie de

tareas y procesos que ocurren durante los ltimos meses de gestacin, tiempo que no

alcanzan muchos de estos bebs. Algunos procesos son: migracin neuronal, proliferacin

de clulas de la gla, formacin de axones y espinas dendrticas, establecimiento de sinapsis,

mielinizacin y muerte celular programada (Araoz, 2010).

9

Adems de todos los factores mencionados anteriormente, hay 3 factores que tienen mucha

incidencia en el desarrollo neurolgico de los bebs prematuros. Estos se describen a

continuacin:

1.4.1 Bajo peso al nacer y la edad gestacional

Muchos estudios han demostrado que los riesgos de repercusiones a largo plazo aumentan

en una relacin inversa al peso y la edad gestacional de los bebs; es decir, que a mayor

peso y edad gestacional, existe menor riesgo de presentar discapacidad o dificultades en el

desarrollo. Las tasas mundiales de discapacidad cognitiva oscilan entre un 14% y un 39% a

las 24 semanas de gestacin, de 10% a 30% a las 25 semanas, de 4% a 24% antes de las 26

semanas y de 11% a 18% antes de las 29 semanas. En los infantes con peso menor a 800 g.

las tasas de discapacidad cognitiva van del 13% al 50%, pero en los bebs de peso menor a

1,250 g. la tasa es del 26% (Vohr, 2009) El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano (NICHD por sus siglas en ingls) en Estados Unidos ha reportado rangos de 37% a

47% de discapacidad cognitiva en bebs nacidos entre las semanas 22 y 26 de gestacin y

rangos de 23% a 30% en bebs nacidos entre las semanas 27 a 32 de desarrollo intrauterino.

Para los bebs con peso menor a 1000 g. el rango oscila entre 34% y 37%. (Ramachandrappa,

2009). Todos estos porcentajes muestran claramente la importancia que una semana puede

significar en el desarrollo y en los efectos a largo plazo en los bebs prematuros; para ellos

cada da cuenta.

1.4.2 El ambiente de la UCIN

La hospitalizacin desde el nacimiento ha sido detectada como un factor causante de

problemas conductuales a los 5 aos de edad ya que las enfermedades y los padecimientos

fsicos crnicos en la infancia han mostrado estar ligados a dificultades en la conducta de

nios de muy bajo peso al nacer (Varios, 2009). Si a esto le agregamos el hecho de que en

pases no desarrollados y en vas de desarrollo el nmero creciente de bebs prematuros

sobrepasa la capacidad de los hospitales con unidades de cuidados intensivos para brindar la

atencin que estos nios requieren. Al sobresaturarse los hospitales, las medidas de higiene

y seguridad se ven reducidas aumentando el riesgo de contraer enfermedades infecciosas

que, nuevamente ponen el riesgo la vida de los bebs, aumenta el nmero de das de estada

edimasResaltado

edimasResaltado

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10

hospitalaria y como consecuencia, las probabilidades de tener repercusiones a largo plazo

(Quinteros, 2012)

Diversos estudios han hablado sobre los efectos negativos que la UCIN (Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales puede tener en los bebs prematuros. Algunos de los factores dentro

de la UCIN que pueden ser perjudiciales son: los estmulos visuales, los estmulos auditivos y

los procedimientos que involucran dolor crnico.

Los estmulos auditivos pueden provocar dificultades auditivas a largo plazo que

pueden tener como ltima consecuencia la sordera total. La Academia Americana de

Pediatra (AAP por sus silgas en ingls) ha presentado una comparacin de los

sonidos y ruidos escuchados en nuestro ambiente y su traduccin en decibeles a lo

que los bebs escuchan dentro de una incubadora en la cual los sonidos se

magnifican. De tal manera que golpear suavemente una incubadora con los dedos es

el equivalente al ruido que se escucha cuando hay trfico pesado y cerrar la ventana

plstica de la incubadora es equivalente a escuchar el motor de un cortacsped

elctrico (Anexo 5)v. Los riesgos a los que se enfrenta un beb que ha recibido

sobreestimulacin auditiva son:

Prdida auditiva

Alteraciones de la atencin y el aprendizaje

Pacientes se consideran distrados, hiperactivos o desinhibidos

Alteracin de la memoria auditiva. Comprensin y desordenes de audicin y

lenguaje

La AAP recomienda monitorear sonidos en la UCIN y estos no deben exceder los 45

decibeles, es decir, el nivel de ruido que escuchamos durante una noche regular en

zonas residenciales (Noise: A Hazard for the Fetus and Newborn, 1997). Adems de

esto, establece algunas recomendaciones para las personas que laboran o ingresan a

una UCIN; algunas de estas recomendaciones son: Evitar escribir o colocar objetos

sobre las incubadoras, cerrar con cuidado las puertas de las incubadoras, realizar las

conversaciones realizarse lejos de la cama del paciente o completamente fuera del

rea de cuidados, utilizar zapatos que no hagan ruido, reemplazar equipos de metal

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11

con equipos plsticos (basureros) y remover radios, intercomunicadores, o cualquier

objeto que produzca sonidos de las UCIN, uso de alfombras, techos acsticos y

materiales que absorban sonido mantener las incubadoras cubiertas. El objetivo

principal es disminuir todos los sonidos a la mayor medida posible de manera que la

incubadora represente el vientre materno y los niveles de audicin que tendra all.

Los estmulos visuales son igualmente perjudiciales si no se mantienen dentro de los

niveles recomendados y pueden tener las siguientes repercusiones en los bebs

prematuros:

Aumento de la incidencia de retinopata

Alteracin de los ritmos biolgicos, alteracin del sueo, alteraciones

endocrinolgicas

Reduccin de niveles de saturacin de oxgeno

Impacto en el crecimiento y el desarrollo

Dficits de percepcin visual: relacin espacial-visual, coordinacin viso-

motora y memoria visual

Algunas recomendaciones que establece la Asociacin Americana de Pediatra: os

niveles del ambiente de luz no deben de exceder las 60 ftc, excepto cuando se

requiera tratamientos o cuidados especiales, limitar la radiacin innecesaria de luz

ultravioleta e infrarroja por medio de filtros o lmparas apropiadas, no tener luz

ambiental directa ms que la necesaria para realizar procedimientos, procurar

niveles de luz muy bajos, hasta casi la oscuridad, en algunos momentos del da para

permitir el desarrollo de ritmos circadianos de algunos bebs, usar lmparas

individuales a la par de la cama del beb, cubrir las incubadoras durante las horas de

descanso del paciente, para crear un periodo de oscuridad, polarizar las ventanas

externas y colocar a los bebes menores de 32 semanas lejos de la luz solar directa.

Procedimientos que involucran dolor crnico

edimasResaltado

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12

Dentro de la UCIN, los bebs deben atravesar procedimientos que causan dolor como

por ejemplo la insercin de sondas, catteres y otros utensilios mdicos. El beb es

conectado a una gran cantidad de mquinas que lo ayudarn a recibir lquido y

nutrientes, as como tambin controlarn su presin sangunea, su frecuencia

cardaca, su respiracin y su temperatura; no obstante, estos procedimientos

tendrn su repercusin ms adelante. Estudios han demostrado que las dificultades

del neurodesarrollo alrededor de los 20 meses de edad corregida tienen una relacin

directamente proporcional al tiempo de necesidad de ventilacin mecnica en la

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (Vohr, 2009).

1.4.3 Patrones de sueo

Uno de los determinantes de la maduracin neurolgica en los bebs prematuros es la organizacin

del sueo; este provee una base para el crecimiento fsico, regulacin de los estados de excitacin y

el desarrollo cognitivo. Puesto que el parto antes del trmino supone una interrupcin del reloj

biolgico, los bebs prematuros frecuentemente presentan patrones desorganizados de sueo y

estos patrones se han asociado a consecuencias a corto y largo plazo. Estudios han ligado los ndices

del desarrollo mental con la disminucin de horas de sueo nocturno en bebs de 6 meses; asimismo

en bebs de 52 semanas han asociado sus puntajes con mayor estabilidad de los periodos

prolongados de sueo sostenido.

En un reciente estudio en Jesuraln, Israel con 143 nios de bajo peso al nacer y con un promedio de

31.8 semanas de gestacin se constataron algunas de estas relaciones entre sueo y desarrollo de los

nios. El estudio estaba focalizado en los diferentes estados de sueo, particularmente en los

patrones de transicin entre el estado alerta y el estado de reposo. La transicin entre estos dos

estados sirve como un ndice de maduracin del sistema nervioso central. Por lo tanto, los mdicos

encargados del estudio predijeron que los bebs nacidos pretrmino cuyo sueo estuviese

caracterizado por transiciones ms organizadas entre estados alertas y de reposo, tendran mayor

consolidacin de su reloj biolgico lo cual se traducira en un mejor desempeo en reas funcionales.

A diferencia de estos, los bebs cuyo patrn de sueo estuviese caracterizado por transiciones entre

estados de mucha excitacin, tales como sueo activo y llanto, mostraran conductas disreguladas

edimasResaltado

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13

resultando en un desempeo ms pobre (Feldman, Weisman, Magori-Cohen, Louzoun, and

Eidelman, 2011)

La tabla del anexo 6vi muestra los resultados obtenidos para los 3 grupos evaluados, el grupo

de alta excitacin, el grupo de sueo organizado y el grupo de sueo desorganizado

respectivamente. En todos los ndices evaluados, los nios del grupo con sueo organizado

obtuvieron mejores puntajes que los otros dos grupos. Puesto que los nios fueron

evaluados en diferentes edades, es interesante notar que a mayor edad la diferencia entre

los puntajes se incrementa igualmente, es por tal razn que las diferencias en el desempeo

y en funciones ejecutivas entre nios prematuros y nios nacidos a trmino se detectan

generalmente hasta que los nios estn en edad escolar puesto que para entonces, las

diferencias son ms evidentes y las dificultades ms marcadas.

En respuesta a la desorganizacin de los patrones de sueo de los bebs prematuros y de los

otros aspectos mencionados anteriormente que afectan el desarrollo neurolgico, muchos

hospitales en pases alrededor del mundo han implementado diferentes programas para

aminorar las repercusiones que estos factores tienen en el desarrollo de los nios. El

programa ms comn es de la madre canguro. Este se origin en Colombia en 1978 por

iniciativa de los doctores Edgar Rey, Hctor Martnez y Luis Navarrete. El mtodo de la madre

canguro tiene consiste en el contacto piel a piel entre la madre y el beb por periodos prolongados

de tiempo, as como la lactancia materna de forma exclusiva. Tiene como objetivo mejorar la

regulacin de la temperatura de los bebs prematuros, lograr un crecimiento ms rpido y una mejor

respuesta de los rganos del beb a los tratamientos mdicos. Esto, finalmente se traduce en una

disminucin de los efectos del bajo peso al nacer, disminucin de la tasa de mortalidad infantil,

mejoramiento la nutricin y del desarrollo temprano y en una disminucin del tiempo de

estancia hospitalaria reduciendo tambin todos los riesgos que esta conlleva. En El Salvador,

este programa se implement por primera vez en el ao 2010 en el Hospital Nacional

Especializado de Maternidad Dr. Ral Argello Escoln (Quinteros, 2012).

2. Secuelas psicolgicas de los prematuros a largo plazo

Las consecuencias de un parto prematuro a largo plazo son muchas y son variadas, desde

dificultades de tipo fsico hasta afectar la conducta y el ambiente familiar. (Anexo 7)vii (OMS,

2013) De acuerdo a la Asociacin Americana de Pediatra los nios nacidos antes de trmino

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presentan mayor riesgo de tener dificultades socio-emocionales, neuroconductuales y

cognitivas; adems, los nios nacidos pretrmino muestran mayores problemas de atencin

y aprendizaje y pobre funcionamiento cognitivo a travs de la infancia y la adolescencia

(Feldman, Weisman, Magori-Cohen, Louzoun, and Eidelman, 2011). Estas consecuencias

adversas aparecen incluso con frecuencia en aquellos nios en los que las complicaciones

iniciales quedaron resueltas y que tuvieron un curso neonatal normal.

En Estados Unidos la prematuridad se encuentra en 45% de los nios con parlisis cerebral,

en el 35% con alteraciones visuales y en el 25% con alteraciones auditivas y cognitivas

(Fernndez Lpez T, 2012). Los estudios han demostrado que los bebs con bajo peso al

nacer tienen ms probabilidad de presentar discapacidad neurolgica leve (desviaciones del

habla, balance, coordinacin, tono, motricidad fina y tareas visomotoras que no implican

disfuncin cerebral pero que se encuentran asociadas a dificultades de aprendizaje,

coeficiente intelectual bajo, dficit de atencin, autismo y conductas internalizantes y

externalizantes) en comparacin con los nios que llegan a trmino con un peso adecuado.

De un 10% a un 11% de los bebs que presentan bajo peso al nacer muestran signos de

discapacidad neurolgica leve; estos porcentajes representan el doble del riesgo que tienen

los nios con peso normal (Ricart, 2008). Estudios realizados en Estados Unidos, Europa y

Australia revelan que al ingresar al colegio, se detectan discapacidades menores de

desarrollo en un 30% a 40% de los nios prematuros y cerca de un 20% presenta

discapacidades mayores. Los dficits presentados por estos infantes pueden persisitir en la

adolescencia y en la adultez. En el grupo de estudio colaborativo de infantes en Victoria,

Australia, 14% de los bebs nacidos pretrmino con extremo bajo peso al nacer fue

clasificado como severamente discapacitado a la edad de 14 aos y 15% fue catalogado

como moderadamente discapacitado, mientras que solo un 2% de los bebs de trmino fue

catalogado en estas categoras. Datos similares se revelaron al evaluar a 1,907 nios en

Holanda nacidos a las 33 semanas de gestacin con un peso de 1500 gramos al nacer. A los

14 aos ms de la mitad de los adolescentes present desrdenes de atencin, aprendizaje y

habilidades socioemocionales (Varios, 2004).

Un enfoque prctico para evaluar el neurodesarrollo de un nio es recolectar informacin de

sus habilidades funcionales de ejecucin en el da a da. La evaluacin funcional se refiere al

proceso de determinar la habilidad de un nio para llevar a cabo tareas de la vida diaria y

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para cumplir con los roles sociales que se esperan de los nios fsica y emocionalmente

saludables de su misma edad y de su mismo nivel cultural. Estas tareas pueden ser:

alimentarse solo, baarse, mantener la continencia, la comunicacin y el juego. Los bebs

prematuros que presentan muy bajo peso al nacer muestran mayores tasas de limitaciones

en estas tareas funcionales que los nios con peso normal al momento del parto; esto se

debe a los altos porcentajes de dificultades que se encuentran en reas cognitivas, motoras,

neurosensoriales y conductuales en los nios de muy bajo peso. Aunque el 93% de los bebs

prematuros de extremo bajo peso logran el equilibrio necesario para sentarse y 86% logran

alimentarse solos entre los 18 y 22 meses de edad corregida, algunos dficits ms sutiles de

carcter funcional se vuelven ms evidentes al aumentar la edad. Entre los 10 y los 14 aos,

27% de los nios con muy bajo peso al nacer y 32% de los nios con extremo bajo peso al

nacer mostraron una actividad fsica con restricciones; asimismo, el 24% de los nios con

muy bajo al nacer y el 29% de los nios con extremo bajo peso al nacer report incapacidad

para participar en actividades deportivas (Vohr, 2009).

En otra regin del mundo, el Servicio de Pediatra del Hospital de Mstoles en Madrid,

Espaa desarrolla un programa de seguimiento con nios de peso inferior a 1.500 g o edad

gestacional inferior a 32 semanas. De acuerdo a sus observaciones han catalogado las

secuelas de estos nios a largo plazo en discapacidad leve presentada por 8% a 23% de los

bebs prematuros, discapacidad moderada (8% al 57% de los nios prematuros, y

discapacidad grave presente en 6% a 20% de los bebs nacidos antes de trmino (Fernndez

Lpez T, 2012). En las secuelas leves describen nios con un coeficiente intelectual cercano

al de nios nacidos a trmino pero con dificultad en el aprendizaje de ciertas materias,

problemas motores y visuales leves, retraso en la adquisicin del lenguaje, trastornos de

comunicacin, coordinacin y aprendizaje. En las secuelas moderadas se refieren a nios con

un coeficiente intelectual perteneciente a un retraso mental moderado (50-75), con

independencia razonable, con alteraciones visuales sin ceguera, parlisis cerebral variable

con la posibilidad de caminar, hipoacusia con probabilidades de mejorar con tratamiento y

trastornos moderados del lenguaje. En las secuelas graves hacen referencia a nios

totalmente dependientes de sus cuidadores, retraso mental con coeficiente intelectual

menor de 50, ceguera, sordera, parlisis cerebral sin posibilidad de caminar y trastornos

graves del lenguaje (Anexo 8)viii (Fernndez Lpez T, 2012).

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Otra rea que puede ser perjudicada en los bebs prematuros es el rea del lenguaje que se

ve afectada cuando los bebs deben permanecer en incubadora a causa de su bajo peso y/o

de su corto tiempo de gestacin. Numerosos estudios han reportado que el habla y el

desarrollo del lenguaje en los bebs prematuros puede retrasarse debido no solo a los

niveles de ruido a los que se encuentra expuesto el beb, sino tambin debido a que la

cantidad de lenguaje oral al que tienen alcance es poca en comparacin con un beb que

completa su crecimiento dentro del vientre materno. La voz de la madre es un estmulo

principal que se presenta durante el desarrollo del sistema auditivo del beb y esto tiene

gran importancia para el desarrollo del habla y para el procesamiento del lenguaje. Cuanto

ms escuchan los bebs la voz de sus padres, ms rpida es la adquisicin del lenguaje y la

expansin de su vocabulario, lo cual finalmente se traduce en mayores coeficientes

intelectuales. Investigadores del Departamento de Pediatra del Hospital de Mujeres e

Infantes en Providence, Rhode Island llevaron a cabo un estudio para determinar si los bebs

nacidos antes de trmino tendran ms vocalizaciones (sonidos de los bebs), al estar

expuestos a mayor lenguaje adulto. En el estudio participaron 36 bebs prematuros con

peso de 1,250 gramos o menos que fueron evaluados a las 32 y a las 36 semanas. Los

resultados demostraron que los bebs prematuros tienen vocalizaciones desde las 32

semanas y que stas se incrementaron significativamente a las 36 semanas; es decir, que los

bebs prematuros comienzan a producir vocalizaciones 8 semanas antes de la edad tpica

para los recin nacidos. Un hallazgo importante de esta investigacin es que el habla por

parte de los padres del beb es el mayor predictor de vocalizaciones a las 32 semanas y de

turnos conversacionales a las 36 semanas; esto es porque los bebs participaron ms en

turnos de conversacin cuando sus padres se encontraban presentes en comparacin a la

participacin que tenan al escuchar lenguaje de otras personas (Molloy, 2012).

De todas las secuelas a largo plazo mencionadas con anterioridad, tres son de gran

importancia para el presente trabajo y se detallarn de manera ms minuciosa a

continuacin:

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2.1 Secuelas cognitivas

Los estudios con bebs prematuros y sus secuelas a largo plazo se centran principalmente en

las dificultades cognitivas puesto que esta es el rea que generalmente presenta mayores

consecuencias. En un estudio de seguimiento a la edad de 8 aos con nios nacidos

prematuros con extremo bajo peso, estos tenan una probabilidad 10 veces mayor de

presentar un coeficiente intelectual con puntuaciones menores a 70 que los bebs de peso

normal al nacer.

Las estadsticas sealan que 65% de los bebs prematuros tienen coeficientes intelectuales

dentro del rango normal o arriba del rango normal, 25% de los bebs prematuros presenta

un coeficiente intelectual limtrofe y de un 5% a un 10% muestra discapacidades cognitivas

severas (Preemie Help). En la infancia, de los 3 a los 8 aos, las habilidades verbales son las

ms afectadas, principalmente la comprensin gramatical, la comprensin auditiva de

nombres y dibujos y la complejidad de rdenes verbales de complejidad creciente. En los

adolescentes, las dificultades ms marcadas son en el CI global, en la lectura (Roth et al.

2001, OBrien et al., 2004) y en las habilidades de clculo destacando las operaciones

numricas y el razonamiento matemtico (Isaacs et al., 2001). Muchas de estas dificultades

tienen su origen en la diferencia en peso y tamao cerebral de los nios prematuros en

comparacin con sus pares nacidos a trmino. Las diferencias se manifiestan en los

ventrculos cerebrales, ganglios basales, el cuerpo calloso, la amgdala, el hipocampo, el

cerebelo y amplias zonas del crtex; dando como resultado un coeficiente intelectual

limtrofe, dificultades de aprendizaje y dificultades de atencin entre otros (Araoz, 2010).

Algunas de estas secuelas se pueden detectar a temprana edad; sin embargo las dificultades

ms sutiles generalmente se logran detectar hasta que los nios se encuentran en edad

escolar y es alarmante encontrar que estas alteraciones ocurren en un 50% a un 70% de los

nios nacidos antes de trmino; sobre todo en los bebs con muy bajo peso y con extremo

bajo peso al nacer. "Son problemas que si no los buscas activamente no los ves hasta que el

nio tiene alrededor de 5 aos, cuando empieza la escuela, con lo que se pierde la

oportunidad de aprovechar la plasticidad del cerebro del beb para corregirlos", explica

Eduard Gratacs, mdico del Hospital Clnic de Barcelona (Lpez Ferrado, 2008). La

evaluacin del neurodesarrollo en la poca escolar es mejor apreciada por el hecho de que

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el psiclogo cuenta con instrumentos de diagnstico ms seguros y veraces que en pocas

anteriores de la edad infantil. Las dificultades pueden incluir problemas en la memoria,

especficamente en la memoria verbal, tareas de procesamiento visual, exmenes de

desempeo acadmico y funcionamiento adaptativo. Los maestros de nios que

presentaron muy bajo peso al nacer reportaron que del 24% al 41% de los nios presenta un

rendimiento acadmico debajo del promedio; aproximadamente 25% de los infantes con

muy bajo peso al nacer y de un 25% a un 62% de los infantes con extremo bajo peso al nacer

reciben servicios especiales de educacin y entre un 15% y un 34% de nios repiten grado

escolar.

Un estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda estuvo compuesto por todos los bebs

nacidos alrededor de las 25 semanas y 6 das desde marzo hasta diciembre del ao 1995. Los

nios fueron evaluados por un profesional de psicologa con la Batera de Evaluacin de

Kaufman para Nios (K-ABC); adems, se obtuvo informacin por parte de los maestros de

los nios acerca del rendimiento acadmico de ellos. Los resultados obtenidos manifiestan la

incidencia de la prematuridad en el desarrollo cognitivo de los nios. El puntaje de los nios

nacidos a trmino refleja una media de 105 (99-113) en tanto que la media de los puntajes

de los nios nacidos a las 25 semanas fue de 90 (78-99) (Anexo 9)ix (Marlow,

Hennessy,Bracewell and Wolke, 2007).

En Victoria, Australia se realiz un estudio con 317 prematuros extremos de 28 semanas o

con extremo bajo peso menor a 1000g. nacidos en 1997. Los nios fueron sometidos a

cuidados intensivos y solamente 201 nios alcanzaron los 2 aos de edad. A la edad de 8

aos estos nios fueron evaluados con la Escala de Inteligencia de Weschler para Nios

(WISC-IV) para medir la habilidad cognitiva general y con el WRAT3 para evaluar el

aprovechamiento acadmico. Los resultados del WISC-IV mostraron diferencias significativas

entre los puntajes de los bebs con extremo bajo peso y con menos semanas de gestacin y

los bebs de trmino y de peso normal, siendo los puntajes de estos ltimos mucho ms

elevados. En cuanto a los resultados del WRAT3, los resultados fueron similares; los nios

con prematurez extrema y con extremo bajo peso obtuvieron puntajes ms bajos que los

nios de peso normal y de gestacin a trmino (Anexo 10)x (Harvard). Los investigadores

tambin reportaron resultados de acuerdo a la edad gestacional y al peso, haciendo dos

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19

grupos para cada categora. En relacin al peso dividieron a los bebs en un grupo de

infantes con peso menor a 750 gramos y otro con infantes de 750 a 999 gramos; el grupo

con menor peso mostr un desempeo menor en todas las escalas cognitivas en relacin al

segundo grupo; no obstante solamente las escalas de Comprensin. El mismo fenmeno

sucedi al comparar los puntajes de aprovechamiento acadmico. En cuanto a la edad

gestacional, dividieron a los bebs en un grupo con edades gestacionales de 23 a 25

semanas y otro grupo con edades de 26 a 27 semanas de gestacin. El grupo con nmero de

semanas de gestacin present mejores resultados que aquellos nacidos entre las semanas

23 y 25 de gestacin (Anexo 11)xi. Un meta anlisis utilizando los resultados de 16 diferentes

estudios realizado en el 2002 concluy que el coeficiente intelectual de los bebs disminuye

entre 1.5 y 2.5 de media por cada semana que se disminuye de edad gestacional (Fernndez

Lpez T, 2012). En un estudio similar realizado por el Instituto Nacional de Salud e

Investigacin Mdica (INSERM por sus siglas en francs) y publicado por la revista The

Lancet, se trabaj con 2,901 bebs prematuros nacidos en Francia entre las 22 y las 23

semanas de embarazo del ao 1997. Los resultados muestran que 40% de los grandes

prematuros presentan problemas cognitivos en diferentes grados a la edad de 5 aos

(Lpez Ferrado, 2008). Asimismo, reflejan que la edad gestacional tiene una relacin

proporcionalmente inversa con las deficiencias cognitivas pues solo un 16% de los bebs

nacidos a trmino presenta algn tipo de alteracin cognitiva; sin embargo, 31% de los nios

nacidos entre las semanas 29 y 32 requieren de cuidados especiales y este porcentaje se

incrementa a 42% para los nios nacidos entre las semanas 24 y 28.

Estos hallazgos nos permiten afirmar que a mayor edad gestacional y mayor peso al

momento de nacer, menor es la probabilidad de que el infante presente problemas

cognitivos y por ende, menor es la probabilidad de que presente dificultades en su

rendimiento acadmico.

Es importante realizar mediciones del coeficiente intelectual en diferentes etapas de la vida

de los bebs prematuros con el fin de detectar cambios en el desarrollo a travs del tiempo y

predecir la capacidad de estos nios para nivelarse con los nios nacidos a trmino. Los

estudios demuestran que entre los 2 y los 4 aos de edad se pueden detectar trastornos del

habla, trastornos motores finos y conductas anormales; de los 5 aos en adelante se pueden

20

observar casos menos graves de torpeza motora, cocientes de desarrollo menores a 85 y

trastornos del aprendizaje; finalmente, en los adolescentes entre 14 y 15 aos

aproximadamente se pueden manifestar dificultades de lectura y clculo as como un CI

disminuido.

Un nmero creciente de investigaciones ha centrado su atencin en los puntajes de

habilidades cognitivas en la adolescencia y en la edad adulta. Las diferencias cognitivas en

estas etapas de la vida de los prematuros son ms evidentes en las tareas de percepcin

visual y las diferencias acadmicas se evidencian en lectura y en matemticas. Como

consecuencia, solamente entre un 56% y un 74% de adolescentes prematuros se gradan de

la escuela, siendo un porcentaje significativamente menor al de los adolescentes que

nacieron a trmino. (Vohr, 2009). Un grupo de investigacin estudi los cambios cognitivos a

travs del tiempo en bebs prematuros nacidos con muy bajo peso y encontraron que la

discrepancia de coeficientes intelectuales entre estos bebs y los bebs de peso normal era

mayor a los 5 aos, con 7 puntos de diferencia, que a los 11 aos con 4 puntos de diferencia.

Otros estudios llevados a cabo en Estados Unidos, Europa y Australia han revelado bajo

desempeo educativo en los nios que fueron producto de un parto prematuro y muestran

que, al compararlos con los bebs nacidos a trmino, un menor nmero de ellos contina su

educacin al graduarse de la escuela, un menor nmero tiene empleos de tiempo de

completo y un menor nmero vive fuera de su hogar parental en la adultez. (Varios, 2004).

2.2 Secuelas motoras

Las secuelas motoras de un nacimiento prematuro son tan variadas como las secuelas

cognitivas; desde una parlisis cerebral total hasta dificultades motrices que no se pueden

descubrir a simple vista. Generalmente, para los padres es difcil detectar cuando los nios

tienen una dificultad en el desarrollo de sus habilidades motrices puesto que no tienen un

parmetro de medicin sobre qu esperar en cada etapa del desarrollo de los nios y es aqu

donde la evaluacin motora cobra mucha importancia dado que las dificultades en esta rea

si pueden detectarse mucho antes de que los nios ingresen a la escuela. La evaluacin

motora es de gran necesidad en los bebs prematuros, pero se vuelve imprescindible en los

21

prematuros extremos y en los bebs con extremo bajo peso al nacer ya que este grupo

presenta riesgo de sufrir un retraso en el desarrollo de las habilidades motrices finas y

gruesas; dificultades que pueden impactar negativamente el rendimiento acadmico del

nio as como su relacin con otros. En la evaluacin, es necesario valorar el tono, los

reflejos, la postura y la calidad del movimiento; as como tambin es necesario comprobar

que el desarrollo motor se haya dado en el orden correspondiente, tanto en el desarrollo

motor grueso (actividades que involucran a los msculos mayores y que ayudan a los nios a

desplazarse en el ambiente, tales como: mantener el equilibrio de la cabeza, del tronco,

movimiento de las extremidades, gatear, ponerse de pie y desplazarse con facilidad para

caminar y correr) como en el desarrollo motor fino (acciones que involucran movimientos y

msculos menores como: dar palmadas, la habilidad de pinza, realizar torres de piezas, tapar

o destapar objetos, cortar con tijeras, hasta alcanzar niveles muy altos de complejidad).

Al igual que en el rea cognitiva, actualmente la valoracin en el rea motora se centra

mayormente en la capacidad funcional de los nios porque es esta la que determinar la

calidad de vida que el nio tenga; y para tal efecto, el Instituto Nacional de Salud del Nio y

Desarrollo Humano (NICHD) ha establecido una serie de algoritmos y escalas funcionales las

cuales dirigen al profesional paso a paso para determinar la gravedad de la discapacidad

motora (Anexo 12)xii (Fernndez Lpez T, 2012). Adems, hay algunos signos de alarma por

etapa de desarrollo que pueden ser indicadores de que existe un problema a nivel motor

(Anexo 13)xiii (Fernndez Lpez T, 2012).

Para efectos de una mejor comprensin de las secuelas motoras de los bebs prematuros,

estas se dividirn en dos categoras: secuelas mayores o graves y secuelas menores o leves.

Secuelas mayores

La parlisis cerebral se refiere a un grupo de desrdenes del desarrollo del movimiento y la

postura que limitan la actividad en el nio. Los desrdenes motores de la parlisis cerebral

generalmente estn acompaados de perturbaciones en la sensacin, cognicin,

comunicacin, percepcin y conducta. Es la secuela que se presenta ms frecuentemente en

los nios de muy bajo peso y de extremo bajo peso al nacer (alrededor del 10% al 20% de

los bebs (Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit Graduate, 2005)), as como en los

bebs de menor edad gestacional manteniendo una relacin proporcionalmente inversa

22

entre semanas de gestacin y porcentaje de bebs que presentan parlisis cerebral.

Aproximadamente un 50% de los nios que presentan esta discapacidad motora ha sido

producto de un parto prematuro. El NICHD establece un algoritmo exclusivo para la

deteccin de la parlisis cerebral en los nios (Anexo 14)xiv. El diagnstico definitivo puede

darse a partir de los 4 aos de edad.

Secuelas menores

En general, los bebs prematuros tienden a presentar ciertos retrasos en el desarrollo de

habilidades motrices sin que estos retrasos necesariamente signifiquen una discapacidad,

sino solamente un desarrollo ms tardo. En estos casos es conveniente contar con una gua

que nos brinde parmetros de edad para los hitos del desarrollo motor en los bebs y los

nios. Una gua confiable es la propuesta por la Academia Americana de Pediatra, AAP

(Anexo 15)xv. Es necesario tomar en cuenta que al observar el desarrollo motor de los bebs

prematuros debe siempre hacerse nfasis en la correccin de la edad. Estudios han

demostrado que el 50% de los bebs nacidos con menos de 1500 gramos logran sentarse sin

apoyo a los 7 meses de edad corregida y el 90% lo logra hasta los 9 meses. Asimismo, el 50%

logra caminar a los 12 meses de edad corregida y el 90% lo logra a los 18 meses. Los datos

tambin muestran una relacin proporcionalmente inversa entre el peso al nacer y la edad

en que alcanzan los diferentes hitos del desarrollo (Anexo 16)xvi

Algunos de los nios prematuros presentan dificultad en las habilidades visoespaciales, estas

son fundamentales para entender la posicin de dos o ms objetos y su relacin entre ellos.

Son tiles en actividades como subir y bajar escaleras sin tropezarnos, bailar, comprender el

espacio y sus lmites, aprender derecha e izquierda, usar e interpretar mapas y dibujos,

entender conceptos como tamao, ngulo, profundidad, altura y orientacin. En un estudio

llevado a cabo en el Reino Unido y en Irlanda con 204 nios, encontraron que 180 de ellos

no presentaban secuelas motoras discapacitantes; sin embargo presentaron secuelas

menores, incluidas entre ellas la dificultad en habilidades visoespaciales. Para evaluar esta

rea ocuparon 3 elementos de domino visoespacial: copia de un diseo, flechas con las que

deban identificar la orientacin y direccin, y bsqueda de rutas para valorar la

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comprensin de las relaciones visoespaciales y la direccionalidad. Los resultados muestran

un puntaje medio de 80 en los nios prematuros, en tanto que los nios nacidos a trmino

presentan una media de alrededor de 95 (Marlow, Hennessy,Bracewell and Wolke, 2007).

La coordinacin visomotora es otra rea que se ve afectada por la prematuridad. En un

estudio con nios de 5 a 7 aos nacidos con extremo bajo peso, estos demostraron tener

tiempos de reaccin ms lentos y menores puntajes de coordinacin motora que los nios

de peso normal. Adems, en una tarea de ciclismo, su mxima velocidad fue menor que la

mxima velocidad de los nios nacidos con peso normal (Varios, 2004). Los resultados

coinciden con los hallazgos del estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda, en el cual

evaluaron 4 actividades visomotrices de los nios: toques con la yema de los dedos,

imitacin de posturas manuales, precisin visomotora a travs del dibujo de lneas y

discriminacin de dedos. Los bebs nacidos antes de trmino obtuvieron puntajes con una

media aproximada de 87 mientras que los nios control mostraron puntajes medios de 105

(Anexo 17)xvii. Los especialistas reportan que las dificultades en las relaciones viso-espaciales

y viso-motoras afectan el desempeo funcional de la escritura y de otras habilidades

motrices finas de manipulacin en los nios.

Un dato interesante encontrado por los investigadores de Irlanda y el Reino Unido es que un

nmero mayor de nios prematuros prefiere escribir y realizar actividades con la mano

izquierda que el nmero de nios nacidos a trmino con esta preferencia (Anexo 18)xviii.

Aunque la predominancia de la mano izquierda no es actualmente visualizada como una

discapacidad, este hallazgo es importante puesto que nos proporciona una idea de las

expectativas que podramos tener de los nios prematuros y nos alerta a no forzarlos a

convertirse en diestros y retrasar an ms su desarrollo motriz.

2.3 Secuelas conductuales

Hay una serie de secuelas conductuales de los prematuros que han sido investigadas por

diferentes estudios. Los resultados en esta rea son ms difciles de comparar por la

variedad de instrumentos de evaluacin que existen y porque muchos de estos tienen un

porcentaje de subjetividad como es el caso de los cuestionarios administrados a padres y

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maestros de los nios. Por otro lado, existen factores incidentes en la conducta de los nios

adems de la prematuridad, uno de ellos es el estilo de crianza que sus padres desarrollen el

cual generalmente est marcado por sobreproteccin. Sin embargo, los hallazgos se

mencionan a continuacin.

La secuela conductual ms comn en los nios prematuros es, sin duda alguna, el trastorno

de dficit de atencin con o sin hiperactividad. Los nios que son producto de un parto

prematuro tienen ms dificultades para adaptarse a los cambios, son ms agitados y menos

regulares en sus ciclos de actividad y reposo (Avaprem, Avaprem, 2009). Las investigaciones

reportan que adems de estas dificultades, los nios buscan gratificacin inmediata,

presentan problemas para regular su conducta y actan sin pensar (Preemie Help).

En un estudio con 194 nios prematuros extremos se demostr que este grupo presentaba

mayores puntajes de dificultades de atencin, hiperactividad y ansiedad que el grupo

control. Los maestros y padres clasificaron a los bebs prematuros de muy bajo peso y de

extremo bajo peso como ms inatentos e hiperactivos; estas conductas parecen tener su

base explicativa en los dficits de la memoria de trabajo y a un retraso intelectual general.

En otro estudio, 23% de los nios prematuros con muy bajo peso al nacer cumplan los

criterios diagnsticos para TDAH, comparado con el 6% por ciento de los nios de la misma

edad, mismo sexo y nivel acadmico. Un estudio ms report tasas ms altas de inatencin e

hiperactividad en nios de muy bajo y de extremo bajo peso al nacer. Al ser evaluados por

sus padres y maestros en edad escolar (8 a 12 aos) las tasas fueron de 23% a 27% en nios

nacidos con muy bajo peso y del 33% al 37% en nios nacidos con extremo bajo peso (Vohr,

2009). En otros estudios, las cifras no bajan de un 10% de los adolescentes nacidos con

extremo bajo peso que han sido diagnosticados con Trastorno de Dficit de Atencin con

Hiperactividad y 13% de los alumnos en escuela secundaria nacidos con extremo bajo peso

reporta recibir medicamento para el tratamiento del TDAH (Varios, 2004).

Aunque otras alteraciones conductuales y emocionales se presentan en menor escala que el

TDAH, las tasas son significativas. Entre estas se encuentran mayormente alteraciones en la

conducta internalizante, tales como estados depresivos, ansiedad, baja autoestima y poca

confianza en s mismos. En Francia se llev a cabo un estudio (The Etude Epidemiologique

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sur les Petits Ages Gestationnels, EPIPAGE) con 2,382 nios nacidos a las 33 semanas de

gestacin y 557 infantes de trmino nacidos entre las 39 y 40 semanas de gestacin en 9

regiones del pas (Varios, 2009). El estudio consisti en un seguimiento de los nios desde su

nacimiento hasta la edad de 5 aos, a travs de cuestionarios anuales que se enviaron a los

hogares de cada uno de los nios. A los 5 aos, los nios tuvieron una evaluacin mdica y

una evaluacin psicolgica; adems, sus padres completaron un cuestionario que inclua una

valoracin de la conducta de los infantes. Los cuestionarios fueron finalmente contestados

solamente por los padres de 1690 nios pretrmino y por 391 padres de nios nacidos a

trmino. Los nios prematuros obtuvieron puntuaciones casi 2 veces ms altas en la escala

total de dificultades as como en la hiperactividad, los sntomas emocionales y la relacin

con sus pares (Anexo 19)xix. Asimismo, encontraron en este grupo de nios una fuerte

asociacin entre las dificultades en habilidades cognitivas y las dificultades conductuales;

relacin que tambin se ha hecho evidente en otros estudios con nios prematuros,

especialmente aquellos de muy y de extremo bajo peso al nacer. Las medias de los puntajes

de procesamiento mental fueron significativamente ms bajas en los nios que obtuvieron

puntajes altos en el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ) (Anexo 20)xx. Es decir,

que en los nios prematuros, a menor puntaje en actividades de procesamiento cognitivo,

obtienen mayor puntaje de dificultades a nivel conductual (Anexo 21)xxi. Los investigadores

tambin encontraron que los padres de los nios prematuros reportaron un nmero mayor

de problemas conductuales con sus hijos de 5 aos que los padres de los nios nacidos a

trmino. De los nios que presentaban problemas conductuales a la edad de 5 aos, un 41%

ya mostraba dificultades a los 3 aos y 46% de los nios que presentaba dificultades

conductuales a los 3 aos continuaba presentndolas a los 5 aos de edad. Estos porcentajes

a travs del tiempo coinciden con otros estudios que demuestran que existe un 50% de

estabilidad de los problemas conductuales entre los 3 y los 5 aos de edad. Finalmente, los

investigadores concluyeron que existe una estrecha relacin entre el bienestar mental de la

madre y la conducta de los nios nacido pretrmino. Un estudio de nios nacidos con muy

bajo peso a la edad de 3 aos report que la severidad de la depresin en la madre guarda

una relacin significativa con el resultado mental y conductual de los nios; asimismo, se

demostr en otro estudio con adolescentes, que el humor de la madre incide grandemente

en los problemas conductuales de estos.

edimasResaltado

26

Un metaanlisis de 16 estudios report que 81% de los estudios revisados que incluan a

nios y adolescentes entre 5 y 14 aos nacidos pretrmino mostraban mayor prevalencia en

ndices de ansiedad, depresin y sntomas de deprivacin. Asimismo, el 69% mostraba

alteraciones de comportamiento agresivo y delincuencia (Bhutta, Cleves, Casey, Cradock,

Anand, and DPhil, 2002).

En cuanto a la relacin con sus pares, los estudios muestran que los nios prematuros tienen

dificultad en comprender las seales sociales de otros, tienen poca conciencia del efecto de

su conducta en otros, presentan dificultad para asumir roles, no aceptan fcilmente la crtica

constructiva, repiten patrones de conducta social autodestructiva sin aprender de la

experiencia y tienden a divagar en sus conversaciones (Preemie Help).

Los nios prematuros de extremo bajo peso son el grupo de bebs nacidos pretrmino que

presenta mayor nmero de secuelas conductuales. Estos nios presentan ms timidez, falta

de asertividad, comportamiento retrado y problemas con las habilidades sociales que los

nios nacidos a trmino. Adems, los compaeros de los nios con extremo bajo peso al

nacer los visualizan como ms sensibles y aislados. Al ser evaluados con pruebas cognitivas,

estos nios prefieren tareas de fcil desarrollo, muestran poca confianza en sus propias

habilidades, tienen reacciones inapropiadas al fracaso y manifiestan una necesidad

constante de recibir estmulo y reconocimiento. Asimismo, son nios propensos a la

depresin, la ansiedad y la baja autoestima (Varios, 2004).

Al igual que los problemas cognitivos, las secuelas conductuales tienen permanencia a travs

del tiempo si no son tratadas. De un cuarto a la mitad de los nios con muy bajo peso y con

extremo bajo pero al nacer mostraban sntomas de ansiedad y de aislamiento social. Al ser

evaluados entre los 12 y 14 aos de edad, de 8% a 14% cumplan los criterios para el

trastorno de ansiedad generalizada, comparado con tasas de 1% a 4% en compaeros

adolescentes nacidos con peso normal. Del 25% al 28% de adolescentes de muy bajo peso al

nacer cumpla con criterios para diagnosticar desrdenes psiquitricos, comparado a 7% al

10% de sus compaeros. Finalmente, al ser evaluados entre los 17 y 20 aos de edad, los

jvenes que presentaron extremo bajo peso al nacer continuaban mostrando puntajes altos

en dificultades de atencin, ansiedad, depresin, conducta retrada y problemas sociales. De

edimasResaltado

edimasResaltado

edimasResaltado

27

igual manera los nacidos con muy bajo peso, continuaban reportando dificultades de

autoestima y falta de confianza en sus habilidades atlticas, acadmicas, romnticas y

laborales a la edad de 14 a 17 aos (Vohr, 2009).

Estudios recientes han levantado particular inters y preocupacin en una posible relacin

existente entre el extremo bajo peso al nacer de los prematuros y los trastornos del espectro

autista. Aunque el bajo peso al nacer puede representar un doble o triple de riesgo de

presentar Trastornos del Espectro Autista, el verdadero riesgo an es desconocido. Dos

estudios han investigado las tasas de caractersticas autistas en nios con muy bajo peso al

nacer. Uno de ellos demostr una tendencia creciente de puntajes de TEA en 56

adolescentes con bajo peso al nacer al ser comparados con adolescentes nacidos con peso

normal. El otro report que un 25% de nios con muy bajo peso al nacer marcaba positivo al

ser evaluado con el Cuestionario Modificado para la Deteccin del Riesgo de Autismo (M-

CHAT por sus siglas en ingls). Sin embargo, alegan que este cuestionario ha sido diseado

para la poblacin en general y que sus resultados pueden no ser tomados como vlidos

totalmente al no estar adaptados a nios que presenten muy bajo peso o extremo bajo peso

al nacer. En conclusin, se requiere de ms estudios para determinar el verdadero riesgo del

autismo en esta poblacin de bebs prematuros.

3. Seguimiento y Atencin a largo plazo

Actualmente, los estudios que se han dedicado a observar a los bebs prematuros a largo

plazo han revelado una creciente evidencia de que los programas de intervencin temprana

mejoran el desarrollo de este grupo de nios (Harvard).

El Programa de Salud y Desarrollo Infantil (Infant Health and Development Program), fue un

programa de intervencin llevado a cabo en 8 instituciones mdicas en Estados Unidos. Los

resultados demostraron que el coeficiente intelectual a los 3 aos y los puntajes en

problemas de conducta pueden mejorar al menos en el periodo inmediato a la intervencin

con nios de bajo peso al nacer. Posteriores resultados han mostrado que con una

intervencin adecuada, la mejora despus de la intervencin podra mantenerse a largo

plazo (Brooks-Gunn, McCormick).

28

En otro estudio se desarroll una intervencin con 24 nios con bajo peso al nacer. Al ser

evaluados a los 9 aos, los nios mostraron puntajes significativamente ms favorables en

pruebas cognitivas y de rendimiento que aquellos que no haban recibido intervencin.

Asimismo, la valoracin de sus padres y maestros en relacin a su desempeo escolar fue

ms positiva que la del grupo control. Las mayores diferencias de puntajes se encontraron

en las escalas que medan los problemas de atencin y el rendimiento acadmico .

En un estudio realizado en la Escuela de Salud Pblica de Harvard en Estados Unidos se

comprob que la atencin educativa y de intervencin con los prematuros y sus padres

puede mejorar las habilidades cognitivas y sociales de los nios. El estudio se realiz con 985

nios prematuros, nacidos con menos de 33 semanas de gestacin y peso menor a 2,500

gramos, que recibieron educacin intensiva durante los 3 primeros aos de vida. La

intervencin constaba de una visita semanal de un especialista hasta el primer ao de vida y

luego dos veces al mes hasta alcanzar los 3 aos; esta visita buscaba orientar a los padres en

cuanto a la crianza. Los nios tambin deban asistir 5 veces por semana a un centro de da

para seguir un plan de estudios. En la evaluacin cognitiva, conductual y de salud general a

los 36 meses, el grupo de mayor peso obtuve una diferencia de 14 puntos en la media del

coeficiente intelectual respecto al grupo de seguimiento. En el grupo de menor peso la

diferencia fue de 8 puntos. Estos resultados se vieron tambin ligados a una mejora

conductual en los nios (Ambrojo, 2007).

Pases como Chile y Mxico han desarrollado propuestas de seguimiento. Algunas regiones

de la Unin Europea tambin lo hacen, pero sus criterios no estn unificados.

Actualmente en Espaa existen programas de atencin a prematuros y a sus padres. Estos

programas se dirigen a la reduccin de los problemas cognitivos y motores, as como a

educar a los padres en cuanto a los estilos educativos que son ms apropiados para las

necesidades que esta poblacin de nios presenta (Fernndez Lpez T, 2012). Los programas

son desarrollados por equipos multidisciplinarios a fin de poder abarcar todas las reas de

desarrollo de los nios. Hay dos intervenciones bsicas que estos programas enfatizan:

1. La prctica de la lactancia materna.

edimasResaltado

29

Numerosos estudios han comprobado que la lactancia materna produce una

diferencia significativa en los cocientes de desarrollo de los bebs. Los programas de

atencin y seguimiento promueven y apoyan esta prctica.

2. La comunicacin de los padres con sus hijos.

Se trabaja animando a los padres a que hablen mucho con sus hijos, no solo en una

comunicacin dirigida hacia l, sino en una comunicacin a travs de la cual tambin

puedan expresarles otras ideas, pensamientos, situaciones, etc., aunque el

vocabulario sea complicado para ellos ya que lo que se busca es el contacto, en

cuanto al rea emocional, y el enriquecimiento del lenguaje, en cuanto al

aprendizaje. Esta sencilla intervencin ha demostrado ser muy efectiva para mejorar

los resultados intelectuales de los nios.

En El Salvador, el Ministerio de Salud present en el ao 2011 el Programa de Seguimiento

del Prematuro con peso menor de 2,000 gramos como iniciativa para paliar las

consecuencias que sufren los bebs prematuros (Quinteros, 2012). Sin embargo, la atencin

que reciben estos nios es netamente de mdicos especialistas en neurodesarrollo quienes

vigilan si los nios presentan alguna discapacidad durante los primero 3 aos de vida. Es

decir, que no hay una evaluacin de las secuelas menores en este grupo de nios las cuales,

como se report anteriormente, son diversas. Por lo tanto, tampoco hay un seguimiento de

estas dificultades y por ende, tampoco hay un tratamiento de las mismas.

4. Propuesta de Atencin Integral Temprana

El objetivo ltimo de esta revisin bibliogrfica es elaborar propuestas de intervencin

temprana que ayuden a mejorar la calidad de vida de los bebs prematuros y sus familias.

Para tal fin, es necesario difundir primeramente la informacin relacionada a los bebs

prematuros y sus secuelas a largo plazo, para luego promover estrategias de intervencin

que garanticen un mejor desarrollo de estos nios que conforman el grupo ms vulnerable

de la poblacin.

edimasResaltado

30

Se propone entonces un programa que abarca dos mbitos de trabajo y que se divide en

cuatro reas:

mbito externo

Concientizacin

Educacin

mbito interno

Evaluacin

Intervencin

Se describir cada una a continuacin:

En el mbito externo

Concientizacin

Gran parte de la poblacin a nivel mundial y, particularmente, la poblacin

salvadorea desconoce las tasas de morbilidad que tiene la prematuridad en este

pas y las secuelas que esta provoca en los nios. Por ello, se establece como un

punto de partida la necesidad de concientizar a los salvadoreos sobre la importancia

que este tema debe tener en materia de salud pblica y privada, as como tambin es

importante promover la difusin de este mensaje para que ellos lo extiendan a otros

a su alrededor. Esta concientizacin puede lograrse a travs de la participacin en

programas de entretenimiento familiar en la televisin y la radio local; sobre todos

los que tienen secciones televisivas y radiales dirigidas a las amas de casa. Un medio

importante y efectivo tambin sern las redes sociales ya que constituyen un medio

de comunicacin fcil, rpido y econmico para la difusin de informacin. Al crear

una pgina de difusin en Facebook, puede hacerse difusin a travs de afiches o

brochures colocados en tiendas de accesorios para mujeres embarazadas y para

bebs, as como tambin en clnicas gineco-obsttricas. Estos afiches pueden

contener mensajes llamativos tales como Uno de cada 10 bebs es un beb

prematuro en todo el mundo; ese beb podra ser tuyo. Conoce ms acerca de los

bebs prematuros y su desarrollo. Y luego tener una direccin de enlace hacia la

pgina de Facebook. Esta pgina puede contener informacin de esta revisin

31

bibliogrfica asi como tambin puede apoyarse por informacin gratuita que aporta

la pgina web de EFCNI en apoyo a la prematuridad y su pgina de Facebook, ambas

detalladas a continuacin:

http://www.socksforlife.org/

https://www.facebook.com/WorldPrematurityDay

Educacin

Es necesario educar no solo a los padres de los bebs prematuros sobre las secuelas

menores que estos nios pueden sufrir, sino tambin a los profesionales de la

medicina que trabajan con ellos, mdicos y enfermeras. Se proponen talleres

gratuitos que se pueden ofrecer en las diferentes unidades

peditricas/neonatolgicas de los hospitales de la capital primeramente y

dependiendo del xito que estas tengan, se puede extender al resto de

departamentos dentro del pas. Pueden tambin organizarse charlas o talleres para

los pediatras con clnicas privadas buscando el patrocinio de empresas dedicadas a la

salud, servicio y entretenimiento de los bebs. Los profesionales en medicina de los

neonatos seguramente conocen las secuelas mayores de los prematuros, pero existe

la posibilidad de que desconozcan detalladamente las secuelas cognitivas, motoras y

conductuales que pueden tener estos nios. Al conocerlas, podrn prevenir a los

padres de sus pacientes prematuros para que estos busquen una atencin temprana.

En el mbito interno

Se pretende la creacin de un Centro de Atencin Temprana dirigido principal, pero no

exclusivamente, a bebs y nios prematuros. Los costos de los diferentes servicios sern

sufragados por los padres de los nios como una cuota escolar mensual; estos fondos

tambin sern utilizados para poder atender gratuitamente a los nios prematuros con

padres de escasos recursos. El centro realizar dos funciones internas:

Evaluacin

Esta ser realizada por los diferentes especialistas quienes, en un principio, prestarn

sus servicios por horas. Para esta fase se requiere de profesionales en psicologa,

32

fisioterapia, educacin, logopedia y neurologa. Cada especialista evaluar su rea de

acuerdo a la edad del beb o el nio y proveer recomendaciones sobre la frecuencia

con la cual cada nio debera recibir terapia en su rea especfica y las sub-reas a

fortalecer. Al tener los resultados de todas las reas evaluadas, se disear un plan

de tratamiento personalizado en el cual se programarn las sesiones teraputicas en

las que participar el nio.

Intervencin

En esta etapa se ejecutarn las sesiones individuales y grupales de terapia en las

diferentes reas: cognitivas, motoras, conductuales y de orientacin a los padres. La

planeacin de las sesiones de terapia ser desarrollada por los especialistas y la

ejecucin de estas podr ser desarrollada por estudiantes de los ltimos dos aos de

carrera de las diferentes disciplinas que deban cumplir con servicio social y

voluntarios que deseen formar parte del equipo del centro. Los padres de los nios

fungirn siempre como coterapeutas que participen activamente en el progreso de

sus hijos. El centro contar inicialmente con los recursos bsicos para poder

desarrollar las diferentes sesiones de terapia. Los nios debern asistir a sus sesiones

por un mnimo de 6 meses ya que es el tiempo mnimo requerido para someterse a

una reevaluacin.

Puesto que el centro tambin abrir sus puertas a nios que no sean prematuros,

tambin se llevar a cabo una serie de sesiones bajo la modalidad de un gimnasio de

estimulacin temprana de las diferentes reas: cognitivas, motrices, conductuales y

sociales. La finalidad del centro con ambos grupos de nios ser la adaptacin

motora, cognoscitiva, emotiva y social del nio en el ambiente.

Reevaluacin

Luego de 6 meses consecutivos de terapia, se reevaluar al nio a fin de determinar

los avances que ha logrado haciendo nfasis en las reas que aparecieron deficitarias

al momento de la primera evaluacin y nuevamente se darn recomendaciones para

su seguimiento y su finalizacin del programa.

33

5. Valoracin Personal

La prematuridad no es exclusiva de un estrato social, de una regin o de un rango de edad.

Es un problema de primer orden a nivel mundial que podra tocar la puerta de cualquiera de

nuestros hogares. Por ello, debemos darle la atencin que merece y promover la salud fsica,

mental y emocional del grupo ms indefenso de la poblacin mundial. No hay cosa que

podamos hacer que sea demasiado pequea para ayudar a estos nios; an una accin que

parezca muy insignificante como el hecho de compartir la informacin con alguien, har una

diferencia puesto que habremos concientizado a una persona ms.

34

i

ii

35

iii

iv Percentages of live births with a gestational age under 32 weeks and between 32 and 36 weeks

12,80% 12,70% 12,30% 12,20% 12,00% 11,70%

9,60%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2020 Goal

Pre-term birth rates in the United States

Pre-term birth rates in the United States

36

v

0

2

4

6

8

10

12A

ust

ria

Be

lgiu

m

Cze

ch R

epu

blic

De

nm

ark

Fran

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Ger

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y

Ire

lan

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Net

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lan

ds

Po

lan

d

Po

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gal

Spai

n

Swed

en

Un

ite

d K

ingd

om

% of live births 32-36weeks

% of live births less than32 weeks

37

vi

Sleep-Wake Transitions in Premature

Neonates Predict Early Development TABLE 2

Emotional Regulation, Cognitive Development, and Symbolic and Executive Competences in State Transition

Cluster Groups in First 5 Years of Life

High Arousal

(Cluster 1)

(N = 47)

Organized Sleep-

Wake (Cluster 2)

(N= 38)

Disorganized Sleep

(Cluster 3) (N= 58) 2/U

Negative emotionality

score at 3 and 6 mo,

mean SD 1.39 0.70 1.11 0.27 1.56 0.58

14.37, clusters

3 and 1 >

cluster 2a

MDI, mean SD

6 mo 92.12 8.27 95.93 6.99 92.48 8.60 NS

12 mo 83.93 11.37 91.03 6.70 85.52 10.06

10.26, cluster

2 > clusters 1

and 3b

24 mo 90.86 14.50 120.70 11.61 91.70 12.94

16.33, cluster

2 > clusters 1

and 3a

PDI, mean SD

6 mo 83.23 11.36 89.62 18.83 81.00 12.76

6.17, cluster 2

> cluster 3c

12 mo 90.08 11.92 87.84 12.32 87.07 11.06 NS

24 mo 88.06 10.10 87.58 8.63 87.14 10.37 NS

Executive function

score at 5 y, mean

SD 96.23 10.73 102.96 9.85 94.27 13.63

8.96, cluster 2

> clusters 1

and 3c

Symbolic play score at

5 y, mean SD 2.04 1.00 2.75 0.92 2.22 0.92

14.37, cluster

2 > clusters 1

and 3a

Verbal IQ at 5 y, mean

SD 94.80 22.43 110.29 11.26 95.83 16.24

9.86, cluster 2

> clusters 1

and 3b

38

vii

39

viii

40

ix

41

x

TABLE 2

Cognitive and Academic Outcomes (Mean SD) for the EP/ELBW and T/NBW Cohorts at 8 Years of Age,

Including Adjustment for Sociodemographic Variables and Neurosensory Impairment

Outcome

EP/ELBW

(n = 189)

Controls

(n = 173)

Mean

Difference

(95% CI)

Adjusted Mean

Difference

95% CI)a

Adjusted Mean

Difference

95% CI)b

WISC-IV

FSIQ 93.1 16.1 105.6

12.4

12.5 (15.5

to 9.5)*

10.2 (13.7 to

6.6)*

8.8 (12.2 to

5.3)*

Verbal comprehension 93.1 14.3 103 2

12.6

10.2 (13.0

to 7.4)*

7.8 (11.1 to

4.5)*

7.0 (10.2 to

3.9)*

Perceptual reasoning 95.9 16.8 108.2

12.8

12.3 (15.4

to 9.2)*

10.1 (13.9 to

6.4)*

8.0 (11.5 to

4.7)*

Working memory 94.0 16.3 102.4

12.9

8.5 (11.6 to

5.4)*

7.1 (10.9 to

3.4)*

6.1 (9.7 to

2.6)**

Processing speed 94.7 15.9 101.1

11.9

6.4 (9.4 to

3.5)*

5.7 (9.3 to

2.3)***

4.3 (7.7 to

1.0)***

WRAT3

Reading 98.0 16.1 105.5

13.8

7.6 (10.7 to

4.4)*

6.7 (10.4 to

3)*

6.7 (10.4 to

3)*

Spelling 96.8 15.2 104.2

14.4

7.5 (10.6