1

C1-2 MODUL – Nem-invaziv monitorozás;Invaziv hemodinamikaimonitorozás

C3-4 MODUL – Nagyműtét a gyakorlatban;Laparotomia, enterotomia, bélvarrat,Hasi, mellkasi drainage;Mellkas csövezés;

C5-6 MODUL – Minimálisan invazív sebészet

Sebészeti Műtéttani Intézet„C” Modul

Haladó Orvosi Alapismeretek

NEM-INVAZIV MONITOROZÁSI

MÓDSZEREK

2

1. Pulzus tapintás (carotis a.) és pulzus szám megállapítás „AMBU modellen”;

2. Légzés szám megállapítás;

A lélegeztetés paraméterei:• Egyszeri légvétel volumene (tidal volume);• Légzési frekvencia;• Percventilláció: volumen x frekvencia;• Belégzés/kilégzés arány;

Nyomáskontrollált respirátoroknál:• Szabályozható túlnyomásos szelep;• Pozitiv kilégzési végnyomás beállítás;

3. A gépi lélegeztetésFolyamatos respirátor kezelés mellett döntünk ha:

• nincs saját légzés (apnoe), vagy az nem kielégítő;• konzervatív eszközökkel nem rendezhető súlyos

hypoxaemia v. hypercapnia áll fenn,

3

Kapnográfia• Az endotracheális CO2

(ETCO2 ) értékének mérése és a változás kijelzése (CO2 hullámforma)

• A módszert alkalmazó eszköz neve: kapnográf

Kapnometria• Az ETCO2 érték

mérése (nincs hullámforma)

• Az eszköz elnevezése:kapnométer

4. Kapnográfia vs Kapnometria

Folyamatos, nem invazív módszer;

Az artériás oxigén szaturációmérése a keringési terület infravörös fényelnyelésének analízise alapján;

Az oxi és dezoxi-hemoglobininfravörös detektálása 2 külön hullámhosszon

A pulzációs ciklus alapján szívfrekvencia meghatározás;

5. Pulzus oximetria (pulzoximetria)

4

Működési elv 2: az artériás pulzus által hozzáadott többlet – variábilis- fényelnyelést alkalmazzák az aO2 szaturáció kiszámítására

Pulzus oximetria

b. Oxigén szaturáció (SO2)

95-100 %70-90 %

Az oxigénnel szaturált hemoglobin százalékban kifejezve

Szervek

5

Maghő = belső szervek hőmérséklete (testfelszínen - 4-5 0C, a környezet függvényében)

Befolyásolja:

• Hely

Rectum: 37.1± 0.4

Szájüreg: 36.7± 0.4

Hónalj: 36.5 ± 0.4

• Testrész fedettsége

• Nedvességtartalom

• Napszak (késő délután magasabb – izommunka, emóciók)

6. Testhőmérséklet

7. Elektrokardiográfia

Standard EKG hullám

Információ1. Miokardiális élettan és elváltozások

- Szívfrekvencia- Ritmus- Szívizom oxigén státus

2. Nem szívizommal összefüggő

- Elektrolit zavarok (SeK+)- Gyógyszer toxicitás (digitálisz, triciklikusantidepresszánsok, anti-cholinesterase)

6

Standard technika - testhelyzet- Nyugodt körülmények, ülő helyzet min. 5 percig,- Széken háttámla,- Lábak a földön, nem keresztezve,- Kar alátámasztva, a szív szintjében.

8. A vérnyomás mérése

8. Gastro-tonometria

7

Indirekt Tonometria: az alapok

pCO2 HCO3

[ ]

pHi= pKD + lg ————————————

0,03 x

Intramucosalis pH (pHi) meghatározás

Artériás vérminta:A vér pH és pCO2 alapján HCO3 meghatározás;

Tonomitor minta: nyálkahártya pCO2 meghatározás;

8

CO2-gap

CO2-gap=pACO2 – pgCO2

pACO2= szisztémás artériás pCO2 tenzió

pgCOpgCO22= lokális (= lokális (tonomitortonomitor által jelzett) szöveti pCOáltal jelzett) szöveti pCO22

2,5 ml

Sigmoid Tonomitor(ballonos)

Fiziológiás só oldat

Bikarbonát puffer

Equilibrálási idő: min. 30 perc„Statikus” mérőeszköz

0,2-0,3 ml

Equilibrálási idő: 5-6 percDinamikus mérés

TonoRapid (kapilláris)

A gasztrotonometria eszközei

9

Az intramucosalis pH változásahemorrhagiás shockban

Idő (perc)0 30 60 90 120 150 180 210 240

pHi

6,3

6,6

6,9

7,2

Ileum pHi STIleum pHi TREsophagus pHi TR

Vérzéses shock

* *

*

*

**

INVAZIV HEMODINAMIKAI

MONITOROZÁS

MÓDSZEREI

10

1. Centrális vénás nyomás mérés

A punkció helye: 1. V. jugularis interna; 2. V. subclaviaA CVP normál érték: 2-6 Hgmm

1. Centrális véna biztosítás és nyomásmérés

(1. sz. műtéti team);• A bal oldali v. jugularis részleges feltárása:• A bőrt szikével megnyitjuk, a subcutan réteget

diatermiával vágjuk át.• Ha már látjuk a juguláris vénát, akkor

következhet a punkció kivitelezése.• Katéter bevezetése punkcióval, Seldinger

technikával• A rögzített CVP katétert nyomás szenzorhoz

csatlakoztatjuk, és láthatóvá tesszük a CVP nyomás görbét.

11

A centrális vénabiztosítás technikája1. Perifériás vénába Braunüle tű vezetése

3. Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése

5. Tágítóhüvely felvezetése, eltávolítása

6. Centrális vénakanül felvezetése,

2. Tű eltávolítása

4. Braunüle hüvelyének eltávolítása

vezetődrót eltávolítása

12

Axillaris (A)Brachialis (B)Radialis (R), /hosszú katéter/Femoralis (F)

A

B

F

R

2. Artériás nyomás mérés a klinikai gyakorlatban

Artériás nyomás transducer

2. Artériás nyomásmérés perifériás artériában

(2. sz. műtéti team);• Az ingvinális hajlatban haránt metszést ejtünk szikével;• Az alatta levő laza kötőszövetet tompán preparáljuk, átvágáshoz diatermia használható;• A hasfalat széles kampóval eltartjuk.• A femoralis artéria és véna egymás mellett fut, a sebfelszínhez képest igen mélyen, hosszuk elágazás nélkül max. 1,5 cm.• Az artériát óvatosan, tompán preparáljuk, kizárólag anatómiás csipesz használható!,• Dupla fonalat vezetünk az ér alá.• Az artériát megnyitjuk és termisztoros Svan-Ganz katéter vezetünk a lumenbe, mintegy 30 cm hosszan;• A katétert rögzítése után a nyomás szenzorhoz csatlakoztatjuk és láthatóvá tesszük az artériás nyomás görbét.

13

Monitor

Artériás termodilúciós katéter

Folyadék bólus hőmérséklet szenzorja

Nyomás transducer

Centrális vénás katéter Beinjektált fiz.sóhőmérséklet szenzorja

3. Perctérfogat mérés transzpulmonálistermodilúciós módszerrel

BólusInjekctió

Tüdő

Katéter az a. femoralisban

Left HeartRight heart

RA PBVEVLW

LA LV

EVLW

RV

Transzpulmonális termodilúciós módszer

14

Standard mennyiségű (2,5-5-10-20 ml), hideg fiziológiás só oldatot adunk nagy sebességgel a jobb pitvarba.

A beinjektált folyadék pontos hőfokát a referencia termisztor szenzor méri.

Az artéria femoralisban (hasi aorta szakaszban) lévő katéter csúcsánál van egy másik termisztor, mely a „hűtött vérbólus" tovahaladását érzékeli.

A monitor a vér átmeneti hőmérséklet változásából termodilúciós görbét rajzol.

A görbeterület integrálásával a monitor számítógépe megadja a perctérfogatot.

A Perctérfogat mérés technikája

A perctérfogat (CO) mérés alapján számítható paraméterek:

Szívindex = CO/testfelszín (ml/perc/m2)

Stroke volumen = CO/szívfrekvencia (ml)

Perifériás érellenállás =

= (Artériás nyomás-CVP)/CO

15

4. VérgázanalízisCélja: megállapítani

• a betegek vérgáz statusát(O2 felvétel, CO2 leadás a tüdőben, vér pH),

• a tüdő és vese működését, és szerepét a sav-bázis egyensúly fenntartásában,

• légzőszervi betegségeket.

Fázisok:mintavétel, tárolás (szállítás),mérés vérgáz analizátorral,adatok korrekt interpretálása, a beteg kezelése.

Nem megfelelő eszközök,a minta nem megfelelő kezelése

pontatlanság

• A mintavétel előtt, a kanül térfogatának 4 szeresét leszívjuk/eldobjuk (5 ml-es leszívó fecskendő használata)!

• A mintavevő fecskendő (2 ml-es) alvadásgátlóheparint tartalmaz (50-100 U/ml vér; a kónusz feltöltése)!

• A minta mennyisége: max. 1 ml vér;

• Levegőbuborékok eltávolítása a fecskendőből.

• Fecskendő lezárása.

Mintavétel

16

Mérés

Mérés azonnal (15 percen belül),vagy tárolás (max. 30 perc) hűtve (0-4°C, jeges

vízben, sejtanyagcsere ⇓).

Minta homogenitása:közvetlenül az analízis előtt keverjük el a mintát, óvatos felrázással (keveredés heparinnal); A mikroalvadék pontatlan eredményt ad és eltömítheti a készüléket;

Az első néhány csepp nem jellemző az egész mintára– kinyomjuk a fecskendőből.

Vérgáz és sav-bázis paraméterek:Mért paraméterek:

pO2, pCO2, pHSzámított paraméterek:

BE, HCO3-, O2sat, ctO2,

Metabolitok:cLaktát, cGlükóz

Elektrolitok:cK+, cNa+, cCl-, cCa2+

17

AVL Compact 2(AVL Medical Instruments)

Mintadetektáló rendszer:érzékeli a levegőbuborékokat,érzékeli a minta mennyiségét, vezérli a minta helyzetét.

Minta térfogat: min. 55 µl

Mérési idő: 20 sec

Mérés vérgázanalizátorral

Artériás vérgáz értékeknormál kóros

pH 7.35 - 7.42 ↓ paCO2 ↑, HCO3- ↑ resp. acidózis

asztma, pneumonia↑ paCO2 ↓, HCO3

- n. v.↓ resp. alkalózishiperventilláció (láz, fájdalom, shock)

↓ paCO2 n. v. ↓, HCO3- ↓ met. acidózis

mérgezés, hasmenés, shock↑ paCO2 n. v. ↑, HCO3

- ↑ met. alkalózishányás, szteroidok

paO2 Hgmm 70 – 100 ↑ hiperventilláció, O2 terápia↓ tüdőödéma, szívelégtelenség

paCO2 Hgmm 35 – 45 ↓ hiperventilláció, tüdőembólia↑ hipoventilláció,narkotikumok

HCO3- mEq/l 22 – 26 ↑ hányás, t.ödéma, bikarbonát

↓ hiperventilláció,hasmenés,shockO2sat % 94 – 100 ↓ t.ödéma, szívelégtelenség

18

Renális, metabolikuskomponens. A negatív szám bázis deficitet jelez

mmol/l-2, 0, +2Bázis felesleg -Base excess

Hasznosabb, mint az aktuális bikarbonát. [HCO3

-] a minta 40 Hgmm (5.3kPa) CO2 -vel történő equilibrációja után

mmol/l22 - 24 - 26Standard bikarbonát

Vese komponens. Megváltozik, ha a pCO2 kórosmmol/l22 - 24 - 26

HCO3-

(aktuális bikarbonát)

Magasabb vidéken magasabb. A beteg oxigenizációját jelzi, nem szabad összekeverni a sav-bázis egyensúllyal.

Hgmm90 - 100

tengerszinten, FiO2 = 21%kPa11.9 - 13.2

pO2

Nem kapilláris vérbőlHgmm36 - 40 - 44A respirációs komponenskPa4.8 - 5.3 - 5.9

pCO2

(nincs egysége)7.35 - 7.4 - 7.45pH

MegjegyzésEgységNormál érték

Sav-bázis paraméterek

Oxigén szállítás (DO2)

Oxigén fogyasztás (VO2)

A perctérfogat és a vérgáz adatok alapján számítható paraméterek

19

DO2 : a keringés által szállított oxygén mennyiségÖsszetevői: ■ Oxygén tartalom

a. Hemoglobin (Hb)b. Szaturáció (SaO2); a teljesen szaturált

hemoglobin 1.38 ml oxygént szállít (per gram)

■ Perctérfogat (CO)

DO2 [ml/min] = CO x [(1,38 x Hb x SaO2) + (0,003 x paO2)]

Oxigen szállítás (DO2)

Oxigén fogyasztás

A Fick egyenletből származtatható (az artériás és vénás vér oxigéntartalmának különbsége és a véráramlás közötti összefüggés):

VO2 (ml/min) = (CaO2-CvO2) x CO

Ha a Hgb, CO és az A/V szaturáció ismert, a VO2 kiszámíthatóanélkül, hogy a PO2 értéket ismernénk (oldott O2 = általában a teljes O2 tartalom < 0.3 Vol%-a):

VO2 (ml/min) = Hb x 1.34 x [(SaO2-SvO2)/100] x CO

20

5. Kis vérköri nyomás monitorozásPulmonális artéria nyomás

A. pulmonaris

Pulmonális artéria katéterezés– Swan Ganz katéterrel

Sárga: PA nyomásKék: CVP és injektálásFehér: termisztor kábelPiros: katétervég ballon felfújás

21

5. Kisvérköri hemodinamika monitorozása

Svan-Ganz katéter felvezetés a jobb szívfélenkeresztül az artéria pulmonálisba;

Mindez két úton lehetséges:

1. Jobb oldali v. jugularis preparálása, Svan-Ganzkatéter felvezetése (klinikai gyakorlat szerint); (1. sz. műtéti team);

2. A v. femoralis preparálása, Swan-Ganz katéter felvezetése (kísérletes gyakorlat szerint); (2. sz. műtéti team);

A második Svan-Ganz katétert a nyomásgörbe monitorozás alapján próbáljuk meg az a. pulmonalisba juttatni.

A Swan Ganz katéter pozíciója ajobb szívfélben

22

Artéria pulmonalis nyomás és az ék (wedge) nyomás görbéje

Termodiluciós perctérfogat mérés Swan Ganzkatéterrel a klinikai gyakorlatban

Centrál vénás katéter és injector ág

Injektált fiz.só hőmérséklet szenzorja

Nyomás transducer

Hőmérséklet szenzorja injektálás előtt

Felfújható ballonvég ág

Computermonitor

Tb injection

t

23

6. Hemodinamikai paraméterek változása hipoxiás állapotban

Hipoxia előidézése a belégzés volumenének csökkentésével, vagy a kilégzés/belégzés arányának növelésével.

Artériás és vénás vérminták vétele, vérgázok és perctérfogat mérés, DO2 és a VO2 számítás;

Tonometriás minta vétel pHi számítás;

8. Az a. carotis véráramlásának méréseUltrahangos áramlásmérő szenzor alkalmazásával

Feltárás bármelyik nyaki metszésből;

A trachea és a v. jugularis közötti izom köteg alatt-mögött található a vagus ideggel és kísérő vénával együtt az a. carotis.

A preparálást követően Transonic áramlásmérő senzor (proba) felhelyezésével a készülék digitális kijelzőn látható a véráramlás értéke.