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Buchinger 16
SchilddrüsenstörungenDiagnostik und Therapie von
Schilddrüsenerkrankungen
15. März 2016
W. Buchinger
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Schilddrüsenerkrankungen
• euthyreote Struma
• „kalter Knoten“
• funktionelle Autonomie
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Schilddrüsenknoten sind häufig
• bei älteren Patienten
• Frauen
• im Jodmangelgebiet
• nach externer Radiatio des Halses
Ziel der Diagnostik ist es, jene Knoten zu identifizieren, die
einer weiteren Therapie zugeführt werden müssen.
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Struma nodosa
Abklärung
o physikalische Untersuchung
o Ultraschall
o Szintigraphie
o ultraschallgezielte Feinnadelpunktion – Zytologie
o Funktionsbestimmung
o Schilddrüsenantikörper
o Tumormarker
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Sonographie
• Beste Untersuchung zum Nachweis von Knoten
• Echogenität, Größe und Lage von Knoten
• Beurteilung der zervikalen Lymphknoten
• Einschätzung des Malignitätsrisikos
• Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion
• Planung des adäquaten chirurgischen Vorgehens
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Sonographische Hinweise auf Malignität
• Echoarmut
• Mikrokalzifizierungen
• Fehlen eines peripheren Halos
• irreguläre Begrenzung
• Dicke > Breite („more tall than wide“)
• Hypervaskularisierung im Knoten
• suspekte zervikale Lymphknoten
• geringe Größe schließt ein Malignom nicht aus
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Szintigraphie
• Funktionstopographie
• einzige Untersuchung zum Nachweis einer funktionellen
Autonomie
• wichtige Information bei der Auswahl des zu punktierenden
Knotens bei multinodulären Strumen
• Differentialdiagnose der Hyperthyreose
• bei Verdacht auf ektopes Schilddrüsengewebe
• vor geplanter Radiojodtherapie
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Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion
Ergebnis
AACE/AME/ETA Guidelines SD-Institut (2012, n=734)
• benigne 60-80% 79,6%
• follikuläre Neoplasie 10-20% 9,7%
• maligne 3,5-10% 2,7%
• suspekt 2,5-10% 1,2%
• nicht verwertbar 10-15% 6,8%
• AUS/FLUS sollte ≤ 7% der Punktionsbefunde ausmachen
(Kriterium der Befundqualität des Zytologen!
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Labor
Schilddrüsenfunktion
Schilddrüsenantikörper
Tumormarker
o Thyreoglobulin
präoperativ keine Aussagekraft
o Kalzitonin
präoperativ Aussage über medulläres Karzinom
Kalzitonin
< 10 pg/ml medulläres Karzinom auszuschließen
10-100 pg/ml Graubereich, Bestimmung wiederholen
Stimulationstest (Pentagastrin, Kalzium)
>100 pg/ml C-Zellhyperplasie, medulläres Karzinom
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Heißer Knoten – kalter Knoten
szintigraphische Diagnose
Hyperthyreose? Malignität?
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Heißer Knoten
• aktivierende TSH-Rezeptormutationen
• Mutations der stimulierenden “GTP binding protein Subunit”
• vermehrte NIS-Expression
• TSH-unabhängige Schilddrüsenhormonproduktion
• fehlender TRAK
• konsekutive Suppression des nicht autonomen
Schilddrüsengewebes
• in Jodmangelgebieten bis zu 60% der Hyperthyreosen
• bei ausreichender Jodversorgung 3-10% der Hyperthyreosen
• zunehmende Inzidenz mit zunehmendem Alter
• Frauen häufiger betroffen
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Funktionelle Autonomie
• asymptomatische Verlaufsformen
• mono- bis oligosymptomatisch: Vorhofflimmerarrhythmie
• meist latente Hyperthyreose oder nur geringgradige
Schilddrüsenhormonerhöhungen
• langsames Entwickeln einer Hyperthyreose
• nach Röntgenkontrastmittel (Angiographie, CT) oder unter
Amiodarone häufig manifeste Hyperthyreose
• histologisch: bekapseltes follikuläres Neoplasma (echtes
Adenom), adenomatöser Knoten ohne Kapsel
• heißer Knoten praktisch nie maligne (Ausnahme: > 5cm)
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Funktionelle Autonomie - Behandlung
• manifeste Hyperthyreose: Thyreostatika und Betablocker als
Initialtherapie
• definitive Therapie bei Erreichen der Euthyreose
Operation
Radiojodtherapie
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Kalter Knoten
• Störung der Hormonsynthese
• Defekt des Natrium-Iodid-Symporters
• TSH bindet an den Rezeptor und aktiviert die Adenylatzyklase,
jedoch keine weiteren Stoffwechselschritte
• Peroxidasemangel (heiß im Pertechnetat-Scan und kalt im Iod-
Scan = Iodisationsstörung)
• solide Knoten
• zystische Knoten
• Unterscheidung zwischen maligne und benigne
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Therapieoptionen
Therapie
• Abwarten
• medikamentöse Therapie
• Operation
• ultraschallgezielte minimal invasive Verfahren
o perkutane Äthanolinjektion
o thermale Radiofrequenzablation
o perkutane Laserablation
• Radiojodtherapie
o funktionelle Autonomie
o euthyreote Knotenstruma
o euthyreote Knotenstruma unter rhTSH
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Struma nodosa benigna – wann Substitution?
• Hypothyreose
Thyroxinmedikation bis zum Erreichen einer
Euthyreose (TSH-Spiegel?)
• Hyperthyreose
keine Substitutionstherapie
definitive Therapie bei funktioneller Autonomie
primär Thyreostatikatherapie bei
Immunhyperthyreose
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Euthyreote Struma nodosa benigna – wann
Substitution?
• wann Substitution?
• wann Wachstumssuppression?
Expertenmeinung
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• 42jährige prämenopausale weiße Frau
• irregulär geformte, beidseits vergrösserte Schilddrüse, ohne erhöhte Konsistenz
• Gesamtvolumen 50-80ml, kein Hinweis auf Lymphadenopathie
• Familienanamnese negativ
• keine externe Radiatio in der Anamnese
• keine Symptome einer Funktionsstörung, keine Schmerzen zervikal
• Struma seit 3-5 Jahren bekannt
• geringes Globusgefühl
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Variation 2: Alter 25
Variation 3: Alter 75
Variation 8: teilweise intrathorakale Ausdehnung
Variation 9: große Schilddrüse (100-150 g) und ausgeprägte Beschwerden
Variation 11: prominenter zystischer Knoten
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Variation 2: Alter 25
Variation 3: Alter 75
Variation 8: teilweise intrathorakale Ausdehnung
Variation 9: große Schilddrüse (100-150 g) und ausgeprägte Beschwerden
Variation 11: prominenter zystischer Knoten
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Euthyreote Struma nodosa benigna – wann
Substitution?
• wann Substitution?
• wann Wachstumssuppression?
Empfehlungen und Leitlinien
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Thyroxintherapie für benigne Knoten
• routinemäßige Thyroxintherapie wird nicht
empfohlen
• Thyroxintherapie oder Jodgabe kann bei jungen
Patienten mit kleinen Knoten und ohne Hinweise auf
funktionelle Autonomie erwogen werden
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Thyroid 2009, 19:1167-1214
Thyroxintherapie für benigne Knoten
• routinemäßige Suppressionstherapie wird bei
ausreichend jodversorgten Populationen nicht
empfohlen (gute Evidenz).
• Patienten mit wachsenden Knoten, die durch
mehrfache Biopsien gesichert benigne sind, sollten
weiter beobachtet oder operiert werden, abhängig
von Symptomen und Klinik. Es existieren keine
Daten über die Thyroxintherapie in dieser
Subgruppe (insuffiziente Evidenz).
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Euthyreote Struma nodosa benigna – wann
Substitution?
• wann Substitution?
• wann Wachstumssuppression?
Metaanalysen
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Metaanalysen
• TSH-Suppression hemmt TSH vermitteltes Wachstum
von Schilddrüsenzellen und führt zur Volumsreduktion
• Dauertherapie erforderlich da neuerliches
Knotenwachstum nach absetzen der Therapie
• Nebenwirkungen
• Kardial: linksventrikuläre Hypertrophie,
Vorhofflimmerarrhythmie
• erhöhter Knochenstoffwechsel (postmenopausale
Frauen), Osteopenie, Osteoporose
• Blutgerinnung: Hyperkoagulabilität
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Metaanalysen
• TSH 0,4-0,6 mU/l
• gleicher Effekt auf Volumsreduktion von Knoten
• keine negativen Auswirkungen (Herz oder Knochen)
• Effekt bei 1 von 6 behandelten Patienten (NNT 6)
Welche Patientengruppen sollen nicht therapiert werden?
• über 60jährige
• postmenopausale Frauen
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Metaanalysen
Wer profitiert von Thyroxintherapie?
• jüngere Patienten
• fehlende Begleiterkrankungen
Besseres Outcome bei
• kleineren Knoten (< 10ml)
• reichlich Kolloid in der FNP
• überwiegend soliden Knoten
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• > 10% Volumsänderung des Knotens wird als
signifikant betrachtet
• TSH-Bereich 0,2-0,8 mU/l
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• signifikanter Jodmangel in der Patientengruppe
(MW 49,7-59,5 µg/l)
• Knotenwachstum in jodunterversorgten
Subgruppen bei durchschnittlich ausreichend
jodversorgter Bevölkerung?
• TSH-Suppression nicht erforderlich
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Therapieoptionen
Operation
• lokale Beschwerden
• Knotenwachstum
• Malignitätsverdacht
• follikuläre Neoplasie
operatives Vorgehen
• Lobektomie und Isthmusresektion bei Struma uninodosa
• (Sub)totale Resektion bei Struma multinodosa
• Thyreoidektomie und Lymphadenektomie bei Struma
maligna
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Therapieoptionen
ultraschallgezielte minimal invasive Verfahren
o perkutane Äthanolinjektion
keine überzeugenden Langzeitergebnisse (hohe
Nebenwirkungsrate)
o thermale Radiofrequenzablation
wenig Erfahrung
o perkutane Laserablation
wenig Erfahrung
?
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Therapieoptionen
• Radiojodtherapie
o funktionelle Autonomie
posttherapeutisch Euthyreose in 85-100%
Volumsreduktion
Hypothyreose möglich
Immunhyperthyreose nach Radiojodtherapie wegen
funktioneller Autonomie möglich
o euthyreote Knotenstruma
in Österreich seltene Indikation
o euthyreote Knotenstruma unter rhTSH
bessere Wirkung jedoch noch wenige Daten