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Resumen de Beneficios2018

CAL MEDICONNECT PLAN(Plan de Medicare-Medicaid)

Servicio al Cliente: 1-877-723-4795 TTY/TDD: 1-800-735-2929 o 711

Lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.

www.scfhp.com

H7890_13002S Accepted

Plan de Cal MediConnect de SCFHP (Plan de Medicare-Medicaid): Resumen de Beneficios

Si tiene alguna pregunta, llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711. La llamada es gratuita. Para obtener ms informacin, visite www.scfhp.com. H7890_13002S Accepted 1

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Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por el Plan de Cal MediConnect de Santa Clara Family Health Plan

(Plan de Medicare-Medicaid) para 2018. Solamente es un resumen. Lea el Manual del miembro para ver la lista completa de los beneficios. El Plan de Cal MediConnect de Santa Clara Family Health Plan (Plan de

Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y con Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros. Es para personas que tienen Medicare y Medi-Cal.

Con el Plan de Cal MediConnect de Santa Clara Family Health Plan (SCFHP), usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medi-Cal en un solo plan de salud. Un administrador de casos de SCFHP Cal MediConnect le ayudar a tener el control de sus necesidades de cuidado de la salud.

Esta no es una lista completa. La informacin de los beneficios es un resumen breve, no una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin puede comunicarse con el plan o leer el Manual del miembro.

Puede haber limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener ms informacin, llame a Servicio al Cliente de SCFHP o lea el Manual del miembro del Plan de Cal MediConnect de SCFHP.

La Lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y de proveedores pueden cambiar durante el ao. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que pueda afectarle.

Los beneficios o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada ao.

Los copagos por los medicamentos de venta con receta pueden variar segn el nivel de ayuda adicional que reciba. Comunquese con el plan para obtener ms detalles.

If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Customer Service at 1-877-723-4795, Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Pacific Time (PT). TTY/TDD users should call 1-800-835-2929 or 711. The call is free.

Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame a Servicio al Cliente al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711. La llamada es gratuita.


Si tiene alguna pregunta, llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico. Los usuarios de TTY/TDD

deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711. La llamada es gratuita. Para obtener ms informacin, visite www.scfhp.com.

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1-877-723-4795 8:00 8:00TTY/TDD 1-800-735-2929 711

Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Serbisyo para sa Customer sa 1-877-723-4795, Lunes hanggang Biyernes, mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific Time. Dapat tumawag ang mga TTY/TDD user sa 1-800-735-2929 o 711. Libre ang tawag.

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Si tiene alguna pregunta, llame a Santa Clara Family Health Plan al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711. La llamada es gratuita. Para obtener ms informacin, visite www.scfhp.com. 3

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Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o en audio. Llame al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711. La llamada es gratuita.




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Si le gustara hacer una solicitud permanente para recibir este documento en un idioma distinto al ingls o en un formato alternativo, llame al Servicio al Cliente o enve una solicitud por escrito a:

Attn: Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan PO Box 18880 San Jose, CA 95158



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En el cuadro siguiente encontrar las preguntas ms frecuentes.

Preguntas frecuentes (FAQ)

Respuestas

Qu es un Plan de Cal MediConnect?

El Plan de Cal MediConnect es una organizacin formada por mdicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. Tambin cuenta con administradores de casos, quienes le ayudan a tener el control de todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajarn juntos para darle el cuidado que usted necesita. El Plan de Cal MediConnect de Santa Clara Family Health Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un Plan de Cal MediConnect que ofrece beneficios de Medi-Cal y Medicare para los miembros.

Qu es un administrador de casos de SCFHP?

Un administrador de casos de SCFHP es la persona principal con quien se comunicar usted. Esta persona le ayuda a controlar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite.

Qu son los Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)?

Los LTSS son para las beneficiarios que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas como baarse, vestirse, preparar comida y tomar medicamentos. La mayora de esos servicios se proporcionan en su hogar o en su comunidad, pero podran proporcionarse en un hogar para personas mayores o en un hospital.

Los LTSS incluyen los siguientes programas: Servicios del Programa de Servicios Multifuncionales para Personas de la Tercera Edad (MSSP), Servicios comunitarios para adultos (CBAS) y cuidados especializados de enfermera a largo plazo prestados en centros de enfermera (NF).




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Respuestas

Obtendr los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal con el Plan de Cal MediConnect de SCFHP que tiene ahora?

Usted obtendr la mayora de sus beneficios cubiertos por Medicare y Medi-Cal directamente del Plan de Cal MediConnect de SCFHP. Trabajar con un equipo de proveedores que le ayudarn a determinar cules son los servicios ms adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscriba en el Plan de Cal MediConnect de SCFHP, usted y su equipo de cuidado trabajarn juntos para desarrollar un Plan de atencin individualizado para atender sus necesidades de salud y apoyo que refleje sus preferencias y objetivos personales.

Adems, si toma algn medicamento de venta con receta de la Parte D de Medicare que el Plan de Cal MediConnect de SCFHP no cubre normalmente, puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos con la transicin a otro medicamento o a obtener una excepcin para que el Plan de Cal MediConnect de SCFHP cubra su medicamento si es mdicamente necesario.



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Respuestas

Puede consultar a los mismos mdicos que consulta ahora?

Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo mdicos y farmacias) trabajan con el Plan de Cal MediConnect de SCFHP y tienen contrato con nosotros, puede continuar consultndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe usar a los proveedores de la red del Plan de Cal MediConnect de SCFHP. Si necesita cuidado de urgencia, de emergencia o servicios de dilisis fuera del rea, puede utilizar a proveedores fuera del Plan de Cal MediConnect de SCFHP.

Para saber si sus mdicos estn dentro de la red del plan, llame a Servicio al Cliente o lea el Directorio de proveedores y farmacias del Plan de Cal MediConnect de SCFHP.

Si el Plan de Cal MediConnect de SCFHP es nuevo para usted, trabajaremos juntos para desarrollar un Plan de atencin individualizado para atender sus necesidades. Puede seguir consultando a los mdicos que ha visto hasta ahora durante un perodo hasta de 12 meses si se cumplen ciertas condiciones. Consulte el Captulo 1 del Manual del miembro del Plan de Cal MediConnect de SCFHP (tambin conocido como la evidencia de cobertura) para obtener ms informacin.

Qu suceder si necesita algn servicio, pero ningn proveedor de la red del Plan de Cal MediConnect de SCFHP puede proporcionrselo?

La mayora de los servicios los prestarn los proveedores de nuestra red. Si necesita algn servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, el Plan de Cal MediConnect de SCFHP pagar el costo de un proveedor fuera de la red.

Dnde est disponible el Plan de Cal MediConnect de SCFHP?

El rea de servicio de este plan incluye: el condado de Santa Clara. Debe vivir en esta rea para unirse al plan.




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Respuestas

Usted paga alguna cantidad mensual (tambin llamada una prima) segn el Plan de Cal MediConnect de SCFHP?

No tendr que pagar ninguna prima mensual al Plan de Cal MediConnect de SCFHP por su cobertura de salud.

Qu es una autorizacin previa?

Autorizacin previa significa que usted debe obtener la aprobacin de SCFHP antes de que usted pueda recibir un servicio o medicamento especfico o para consultar a un proveedor fuera de la red. El Plan de Cal MediConnect de SCFHP podra no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene la autorizacin.

Si necesita cuidado de urgencia, de emergencia o servicios de dilisis fuera del rea, no tiene que obtener primero la aprobacin. El Plan de Cal MediConnect de SCFHP puede proporcionarle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga la autorizacin previa del Plan de Cal MediConnect de SCFHP antes de que se proporcione el servicio.

Qu es una referencia?

Una referencia significa que su proveedor de atencin primaria debe darle su aprobacin para que usted consulte a alguien que no sea su proveedor de atencin primaria. Si usted no obtiene la aprobacin, el Plan de Cal MediConnect de SCFHP podra no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una referencia, como los especialistas en salud femenina. Para obtener ms informacin sobre cuando se necesita una referencia, lea el Manual del miembro.



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Respuestas

Qu es ayuda adicional?

Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a reducir los costos de su programa de medicamentos de venta con receta, tales como los copagos. Los copagos por sus medicamentos de venta con receta bajo el Plan de Cal MediConnect de SCFHP ya incluyen la cantidad de ayuda adicional para la que califica. Para obtener ms informacin acerca de la ayuda adicional, comunquese con su oficina local del Seguro social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.




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Respuestas

Con quin debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda?

Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, rea de servicios, cobros o tarjetas de identificacin de miembros, llame a Servicio al Cliente del Plan de Cal MediConnect de SCFHP:

LLAME AL

1-877-723-4795

Las llamadas a este nmero son gratuitas de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico. Si llama fuera del horario normal de atencin de Servicio al Cliente del plan, el Plan de Cal MediConnect de SCFHP tiene un sistema interactivo de respuesta de voz para su uso o puede dejar un mensaje de voz y le devolveremos la llamada en el plazo de un da hbil. Visite www.scfhp.com para obtener ms informacin sobre el Plan de Cal MediConnect de SCFHP.

Servicio al Cliente tambin tiene servicios gratuitos de intrprete de idiomas para las personas que no hablan ingls.

TTY 1-800-735-2929 o 711

Este nmero es para personas con problemas para or o para hablar. Usted debe tener equipo telefnico especial para llamar.

Las llamadas a este nmero son gratuitas. Los siete das de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.



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Respuestas

Con quin debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? (continuacin)

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Lnea de consejera de enfermeras:

LLAME AL

1-844-803-6962

Las llamadas a este nmero son gratuitas. La lnea de consejera de enfermeras est disponible las 24 horas del da, los siete das de la semana.

TTY 1-800-735-2929 o 711


Las llamadas a este nmero son gratuitas. 24 horas del da, los siete das de la semana.

Si necesita servicios para la salud conductual de urgencia, llame al Centro de Suicidio y Crisis (Suicide and Crisis Center, SACS):

LLAME AL

1-855-278-4204

Las llamadas a este nmero son gratuitas. 24 horas del da, los siete das de la semana. Para obtener ms informacin, visite www.namisantaclara.org/crisis-info.

TTY 1-800-735-2929 o 711


Las llamadas a este nmero son gratuitas. 24 horas del da, los siete das de la semana.




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El siguiente cuadro contiene informacin general rpida de los servicios que puede necesitar, sus costos y reglas acerca de los beneficios.

Necesidad o problema de salud

Servicios que posiblemente necesite

Su costo por proveedores dentro de la red

Limitaciones, excepciones e informacin de beneficios (reglas de los beneficios)

Quiere consultar a un mdico

Consultas para tratar una lesin o enfermedad

Copago de $0

Consultas de bienestar, como para un examen mdico

Copago de $0 Una consulta de bienestar por ao de beneficios.



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Quiere consultar a un mdico (continuacin)

Transporte al consultorio del mdico

Copago de $0 El transporte mdico en casos que no sean de emergencia (NEMT) requiere que se complete un formulario de declaracin de la certificacin del mdico (PCS) para determinar el nivel apropiado de servicio. Este formulario debe ser completado por su mdico tratante antes de que se proporcionen o hagan los arreglos para los servicios.

El transporte no mdico (non-medical transportation, NMT) requiere que usted proporcione una certificacin en persona, de forma electrnica o por telfono, indicando que usted no tiene otras fuentes de transporte.

El NEMT y el NMT deben ser aprobados previamente por SCFHP y se deben coordinar por lo menos tres das hbiles antes de su cita programada.

Llame a Servicio al Cliente para coordinar el transporte.

Cuidados de especialista

Copago de $0 Usted debe ir con los mdicos, especialistas y hospitales dentro de la red.




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Quiere consultar a un mdico (continuacin)

Cuidados para evitar que enferme, como inyecciones contra la gripe

Copago de $0 Las vacunas, que incluyen las inyecciones contra la gripe (una vez al ao), vacunas contra la hepatitis B, vacunas contra la neumona y otras vacunas que podran estar cubiertas. Consulte el Manual del miembro del Plan de Cal MediConnect de SCFHP para obtener ms detalles.

Consulta preventiva Bienvenidos a Medicare (una sola vez)

Copago de $0 Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, usted puede obtener una consulta preventiva de Bienvenida a Medicare o una consulta anual de bienestar.

Despus de los primeros 12 meses, puede obtener una consulta anual de bienestar cada 12 meses.

Necesita pruebas mdicas

Pruebas de laboratorio, como anlisis de sangre

Copago de $0 Es posible que se requiera una autorizacin previa.

Radiografas u otras imgenes, como tomografas axiales computarizadas (CAT Scans)




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Necesita pruebas mdicas (continuacin)

Pruebas de deteccin, como las pruebas para detectar el cncer

Prueba de deteccin de cncer del cuello uterino y vaginal

Prueba de deteccin de cncer colorrectal

Prueba de deteccin de cncer de seno (mamografa)

Prueba de deteccin de cncer de prstata

Copago de $0




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Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o estado mdico

Medicamentos genricos (no de marca comercial)

Usted paga $0, $1.25 o $3.35 por un suministro de 31 das.


Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Lea ms informacin en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del Plan de Cal MediConnect de SCFHP.

Se puede requerir una autorizacin previa o un tratamiento progresivo.

Puede haber lmites en la cantidad de un medicamento que usted puede obtener.

Los suministros de das extendidos pueden estar disponibles en las tiendas, pedidos por correo y ubicaciones de farmacias de atencin mdica a largo plazo.

El monto del costo compartido de estos suministros de das extendidos es el mismo que para un suministro de un mes.

No todos los medicamentos estn disponibles para los suministros de das extendidos.



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Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o estado mdico (continuacin)

El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta mdica dentro de la red. Esto significa que usted pagar el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos de venta con receta si los obtiene en una farmacia de la red fuera del rea de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja).




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Medicamentos de marca

Usted paga $0, $3.70 o $8.35 por un suministro de 31 das.


Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Lea ms informacin en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del Plan de Cal MediConnect de SCFHP.



Los suministros de das extendidos pueden estar disponibles en las tiendas, pedidos por correo y ubicaciones de farmacias de atencin mdica a largo plazo.

El monto del costo compartido de estos suministros de das extendidos es el mismo que para un suministro de un mes.

No todos los medicamentos estn disponibles para los suministros de das extendidos.



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El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta mdica dentro de la red. Esto significa que usted pagar el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos de venta con receta si los obtiene en una farmacia de la red fuera del rea de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja).




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Medicamentos de venta libre (OTC)

Copago de $0 Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Lea ms informacin en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del Plan de Cal MediConnect de SCFHP.



El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos de venta libre (OTC) dentro de la red. Esto significa que usted pagar el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos de venta libre (OTC) si los obtiene en una farmacia de la red fuera del rea de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja).



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Medicamentos de venta con receta de la Parte B de Medicare


Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos administrados por su mdico en su consultorio, algunos medicamentos orales contra el cncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo mdico. Lea en el Manual del miembro ms informacin sobre estos medicamentos.

Necesita tratamiento despus de un derrame cerebral o un accidente

Terapia fsica, ocupacional o del lenguaje


Los servicios de terapia fsica (fisioterapia), terapia ocupacional, terapia del lenguaje y de patologa del lenguaje mdicamente necesarios estn cubiertos.

Debe cumplir con los criterios de elegibilidad.




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Necesita cuidado de emergencia

Servicios de la sala de emergencias

Copago de $0 Puede tener atencin mdica de emergencia cubierta siempre que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios sin autorizacin previa.

No hay cobertura fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Servicios de ambulancia

Copago de $0 No es necesaria una autorizacin previa para los servicios de ambulancia de emergencia.


Cuidado de urgencia

Copago de $0 Puede recibir cuidado de urgencia en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios sin autorizacin previa.




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Necesita atencin hospitalaria

Estada en el hospital


Los servicios hospitalarios estn cubiertos cuando se determina que son mdicamente necesarios por su mdico y el SCFHP.

No hay lmite en la cantidad de das cubiertos por el plan para cada hospitalizacin.

Excepto en una emergencia, su mdico debe informar al SCFHP que usted ser admitido en el hospital.

Cuidados de un mdico o cirujano

Copago de $0 Los cuidados de un mdico o cirujano se proporcionan como parte de su hospitalizacin.




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Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud

Servicios de rehabilitacin

Copago de $0 Servicios de rehabilitacin cardaca y pulmonar

Es posible que se requiera una autorizacin previa.

Servicios de rehabilitacin para pacientes ambulatorios

Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patologa del lenguaje y del habla mdicamente necesarios estn cubiertos

Es posible que se requiera una autorizacin previa. Debe cumplir con los criterios de elegibilidad.



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Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud (continuacin)

Equipo mdico para cuidados en el hogar


Comunquese con el plan para obtener ms detalles.

Cuidados especializados de enfermera

Copago de $0 Centro de enfermera especializada (SNF)


No hay lmite en la cantidad de das cubiertos por el plan por cada estada en un SNF.

No se requiere hospitalizacin previa.

Atencin mdica en el hogar

Incluye los servicios de cuidados especializados de enfermera intermitentes y rehabilitacin mdicamente necesarios a corto plazo.

Es posible que se requiera una autorizacin previa. Debe cumplir con el nivel de atencin de un hogar para personas mayores.

Comunquese con SCFHP para obtener ms informacin.




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Necesita cuidado de la vista

Exmenes de la vista

Copago de $0 Exmenes de la vista mdicamente necesarios para el diagnstico y tratamiento de enfermedades y estados mdicos de los ojos, incluyendo una evaluacin anual de glaucoma para personas en riesgo.

Hasta un examen de la vista de rutina suplementario cada ao.

Anteojos o lentes de contacto

Copago de $0 Un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto despus de una ciruga de cataratas.

Hasta $100 cada dos aos para los lentes de contacto o los anteojos suplementarios (marcos y lentes).



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Necesita servicios para el odo o auditivos

Pruebas de deteccin auditivas

Copago de $0 Pagaremos las pruebas de audicin y equilibrio realizadas por su proveedor. Estas pruebas le indican si necesita tratamiento mdico.

Aparatos auditivos

Copago de $0 Se permite un mximo de $1,510 por miembro para ambos odos, por ao fiscal (1 de julio al 30 de junio).

Incluye moldes, suministros de modificacin y accesorios. Limitado a los servicios cubiertos por Medi-Cal.


Puede ser que se requiera la autorizacin previa para los residentes de un centro de enfermera.




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Tiene una enfermedad crnica, como diabetes o enfermedad del corazn

Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad


Suministros y servicios para la diabetes


Incluye suministros para controlar la glucosa en la sangre.

Para las personas con pie diabtico grave, incluye:

Un par de zapatos teraputicos moldeados a la medida (tambin las plantillas), incluyendo el ajuste y dos pares adicionales de plantillas cada ao calendario, o

Un par de zapatos profundos, incluyendo el ajuste, y tres pares de plantillas cada ao (sin incluir las plantillas removibles no personalizadas que se proporcionan con esos zapatos).



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Tiene algn problema de salud mental

Servicios para la salud conductual o de salud mental

Consulta de terapia individual

Terapia de grupo

Consulta de terapia individual con un psiquiatra

Consulta de terapia de grupo con un psiquiatra

Servicios del programa de hospitalizacin parcial


Ciertos servicios se pueden administrar a travs del condado de Santa Clara.





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Tiene un problema de abuso de sustancias

Servicios por abuso de sustancias (para pacientes hospitalizados y ambulatorios)

Consulta individual para el tratamiento del abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Consulta de grupo para el tratamiento del abuso de sustancias para pacientes ambulatorios


Ciertos servicios se pueden administrar a travs del condado de Santa Clara.




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Necesita servicios de salud mental a largo plazo

Cuidados como paciente hospitalizado para personas que necesitan cuidado de la salud mental


Hasta 190 das cubiertos por Medicare de por vida para el cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquitrico independiente. El lmite del cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados no aplica para los servicios de salud mental a pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general.

Los servicios de hospitalizacin psiquitrica mdicamente necesarios por encima de 190 das de por vida con cobertura de Medicare estn cubiertos sin costo alguno para una persona por la agencia local de salud mental del condado.

Necesita equipo mdico duradero (DME)

Sillas de ruedas Copago de $0 Es posible que se requiera una autorizacin previa.

Consulte la Lista de equipo mdico duradero para obtener informacin sobre las marcas/fabricantes que pagaremos.




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Necesita equipo mdico duradero (DME) (continuacin)

Nebulizadores Copago de $0 Es posible que se requiera una autorizacin previa.


Muletas Copago de $0 Es posible que se requiera una autorizacin previa.


Andadores Copago de $0 Es posible que se requiera una autorizacin previa.


Suministros y equipo de oxgeno





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Necesita ayuda para vivir en su hogar

Alimentos llevados a su hogar


Disponible para los miembros del Plan de Cal MediConnect como una Opcin de plan de atencin mdica cuando el miembro participa en la administracin de casos y el servicio es aprobado para incluirlo en su plan de atencin mdica.

Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domsticas



Cambios en su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas






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Necesita ayuda para vivir en su hogar (continuacin)

Servicios de atencin mdica en el hogar

Copago de $0 Se requiere autorizacin previa. Antes de que pueda obtener los servicios de cuidado de salud en el hogar, un mdico nos debe indicar que usted los necesita y deben proporcionarlos una agencia de salud en el hogar.

Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta

Copago de $0 Disponible para los miembros del Plan de Cal MediConnect como una Opcin de plan de atencin mdica cuando el miembro participa en la administracin de casos y el servicio es aprobado para incluirlo en su plan de atencin mdica.

Servicios de da para adultos u otros servicios de apoyo


Puede estar disponible para los miembros del Plan de Cal MediConnect como una Opcin de plan de atencin mdica cuando el miembro participa en la administracin de casos y el servicio es aprobado para incluirlo en su plan de atencin mdica.



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Necesita un lugar dnde vivir con personas a su disposicin para ayudarle

Cuidados en hogares para personas mayores

Estada en un centro de enfermera

Cuidado quiroprctico y de los pies para residentes de un centro de enfermera

Odontologa y visin para residentes de un centro de enfermera

Acupuntura para residentes de un centro de enfermera

Exmenes de la audicin y aparatos auditivos para residentes en un centro de enfermera


No hay lmite en la cantidad de das cubiertos por el plan para cada estada en un SNF.

No se requiere hospitalizacin previa. Es posible que se requiera una referencia. Llame a Servicio al Cliente para obtener ms informacin.




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Su persona encargada del cuidado necesita un descanso

Cuidado de relevo





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Otros servicios que cubre el Plan de Cal MediConnect de SCFHP

Esta no es una lista completa. Llame a Servicio al Cliente o lea el Manual del miembro para averiguar sobre otros servicios cubiertos.

Otros servicios cubiertos por el Plan de Cal MediConnect de SCFHP


Centro de cuidados paliativos

Un mdico debe certificarlo para el centro de cuidados paliativos.

Usted debe recibir cuidados paliativos de un programa en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare.

Copago de $0

Servicios quiroprcticos

Est cubierto para ajustes de la columna para corregir la alineacin (cuando va acompaado de una subluxacin documentada).


Copago de $0

Asesoramiento para dejar de consumir tabaco


Copago de $0

Dilisis renal Es posible que se requiera una autorizacin previa.

Copago de $0

Servicios de podologa

Las consultas de podologa cubiertas son para el cuidado de los pies mdicamente necesario.

Copago de $0




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Bienestar/educacin

Lnea de consejera de enfermeras

Materiales de clases y educacin para la salud

Consejera para dejar de fumar y consumir tabaco


Copago de $0

Servicios para personas transexuales


Copago de $0

Cremas y paales para incontinencia


Copago de $0



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Acupuntura Pagaremos hasta dos servicios de acupuntura como paciente ambulatorio en cualquier mes calendario o ms seguido si son mdicamente necesarios. No es reembolsable cuando se factura como un servicio de emergencia o de paciente hospitalizado. Se debe usar para tratar un estado mdico que tambin est cubierto bajo otras modalidades. Est cubierto cuando lo proporciona un mdico, dentista, podlogo y acupunturista.

Es posible que se requiera una autorizacin previa para las mujeres embarazadas o miembros que viven en un centro de enfermera.

Copago de $0

Beneficios cubiertos fuera del Plan de Cal MediConnect de SCFHP

Esta no es una lista completa. Llame a Servicio al Cliente para conocer otros servicios que no estn cubiertos por el Plan de Cal MediConnect de SCFHP pero que estn disponibles a travs de Medicare o Medi-Cal.

Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi-Cal Sus costos

Algunos servicios de cuidados paliativos Copago de $0

Servicios de coordinacin previo y posterior a la transicin a California Community Transitions (CCT)

Copago de $0




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Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi-Cal Sus costos

Ciertos servicios dentales, que incluyen limpieza, rellenos y dentaduras postizas completas

Los servicios que estn cubiertos bajo el Programa Dental Medi-Cal no se le cobran a usted. Sin embargo, usted es responsable del monto de su costo compartido (SOC), si corresponde. Usted es responsable de pagar los servicios que no cubre su plan o Medi-Cal.



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Servicios que no cubre el Plan de Cal MediConnect de SCFHP, Medicare y Medi-Cal

Esta no es una lista completa. Llame a Servicio al Cliente para averiguar sobre otros servicios excluidos.

Servicios que no cubre el Plan de Cal MediConnect de SCFHP, Medicare o Medi-Cal

Cuidado de emergencia o de urgencia fuera de los Estados Unidos.

Servicios de naturpata (el uso de las terapias naturales o alternativas)

Servicios fuera de la red, excepto por el cuidado de urgencia o de emergencia, dilisis fuera del rea y servicios con autorizacin previa




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Sus derechos como miembro del plan

Como miembro del Plan de Cal MediConnect de SCFHP, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser afectado. Tambin puede ejercer esos derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le hablaremos acerca de sus derechos por lo menos una vez al ao. Para obtener ms informacin sobre sus derechos, por favor lea el Manual del miembro. Sus derechos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:

Usted tiene derecho al respeto, justicia y dignidad. Esto incluye el derecho de:

Recibir los servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, pas de origen, religin, gnero, edad, discapacidad mental o fsica, orientacin sexual, informacin gentica, posibilidades de pago o capacidad para hablar ingls

Obtener informacin en otros formatos (por ejemplo, letra grande, braille y/o audio)

Estar libre de todo tipo de restriccin fsica o reclusin

Que no le cobren los proveedores de la red

Recibir una respuesta completa y corts a sus preguntas e inquietudes

Usted tiene derecho de recibir informacin sobre su cuidado de la salud. Esto incluye informacin sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta informacin debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir informacin sobre:

La descripcin de los servicios que cubrimos

Cmo obtener los servicios

Cunto le costarn los servicios

Los nombres de los proveedores de cuidados de la salud y los administradores de cuidados

Usted tiene derecho de tomar decisiones sobre su atencin, incluyendo rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho de:

Elegir a un Proveedor de atencin primaria (PCP) y cambiar a su PCP en cualquier momento

Consultar a un proveedor de cuidados de la salud para mujeres sin una referencia

Recibir rpidamente sus servicios y medicamentos cubiertos



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Conocer todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si estn cubiertas o no

Rechazar el tratamiento, aunque su mdico aconseje lo contrario

Dejar de tomar medicamentos

Pedir una segunda opinin, el Plan de Cal MediConnect de SCFHP pagar el costo de la consulta para la segunda opinin.

Crear y aplicar cualquier directiva anticipada, tal como un testamento o poder legal para cuidado de la salud.

Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstculos de comunicacin o de acceso fsico. Esto incluye el derecho de:

Recibir oportunamente los cuidados de salud

Entrar y salir del consultorio de un proveedor de cuidados de la salud. Esto significa acceso libre sin obstculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades.

Tener intrpretes que le ayuden a comunicarse con sus mdicos y su plan de salud. Llame al 1-877-723-4795 si necesita ayuda con este servicio.

Usted tiene derecho de buscar cuidado de urgencia o de emergencia cuando lo necesite. Esto significa que usted tiene derecho de:

Recibir servicios de emergencia las 24 horas del da, los siete das de la semana, sin aprobacin previa, en caso de una emergencia

Consultar a un proveedor de cuidado de urgencia o de emergencia fuera de la red cuando sea necesario

Usted tiene derecho de confidencialidad y privacidad. Esto incluye el derecho de:

Pedir y obtener una copia de sus expedientes mdicos de manera tal que usted pueda entenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones en sus expedientes

Que su informacin de salud personal se mantenga privada

Usted tiene el derecho de presentar quejas sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho de:

Presentar una queja o reclamo contra nosotros o nuestros proveedores. Tambin tiene derecho de apelar ciertas decisiones tomadas por nosotros o por nuestros proveedores.




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Pedir una Revisin mdica independiente de los servicios mdicos o artculos de Medi-Cal al Departamento de Atencin Mdica Administrada (DMHC) de California

Pedir una audiencia estatal imparcial del estado de California

Obtener una explicacin detallada de por qu se negaron los servicios

Para obtener ms informacin sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro del Plan de Cal MediConnect de SCFHP. Si tiene alguna pregunta, tambin puede llamar a Servicio al Cliente de SCFHP.



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Si tiene alguna queja o cree que deberamos cubrir algo que denegamos

Si tiene alguna queja o cree que el Plan de Cal MediConnect de SCFHP debera cubrir algo que denegamos, llame al Plan de Cal MediConnect de SCFHP al 1-877-723-4795, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico. Es posible que pueda apelar nuestra decisin.

Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas y apelaciones, puede leer el captulo 9 del Manual del miembro del Plan de Cal MediConnect de SCFHP. Tambin puede llamar a Servicio al Cliente de SCFHP.

Si desea reportar un problema relacionado con su cuidado, puede hacer una de las siguientes:

Llamar a Servicio al Cliente de SCFHP al 1-877-723-4795. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711.

Completar el formulario de quejas en lnea o enviar un formulario de queja a:

Attn: Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan PO Box 18880 San Jose, CA 95158

Si sospecha de fraude

La mayora de los profesionales y organizaciones del cuidado de la salud que proporcionan servicios son honestas. Desafortunadamente, puede haber algunos que son deshonestos.

Si le parece que algn mdico, hospital u otra farmacia est haciendo algo mal, comunquese con nosotros.

Llmenos a Servicio al Cliente de SCFHP. Los nmeros de telfono estn en la cubierta de este resumen.

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos nmeros gratuitos, las 24 horas del da, los siete das de la semana.

Llame al Departamento de Servicios de Atencin Mdica (DHCS) de California al 1-800-822-6222.

Enve un correo electrnico a DHCS a [email protected].



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La discriminacin es en contra de la ley Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina segn la raza, el color, el pas de origen, la edad, la discapacidad, ni el sexo. SCFHP no excluye a las personas ni las trata de forma distinta debido a la raza, el color, el pas de origen, la edad, la discapacidad ni el sexo. SCFHP: Proporciona servicios y ayudas gratuitas a las

personas con discapacidades para que se comuniquen de forma eficiente con nosotros, como por ejemplo: o intrpretes calificados de lenguaje de seas o informacin escrita en otros formatos (letra

grande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos)

Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el ingls, tales como: o intrpretes calificados o informacin escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, puede comunicarse con Servicio al Cliente llamando al 1-877-723-4795, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacfico (PT). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929 o al 711.


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Si cree que SCFHP no ha cumplido con proporcionar estos servicios o le ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, pas de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante:

Attn: Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan 6201 San Ignacio Ave San Jose, CA 95119 Telfono: 1-877-723-4795 TTY/TDD: 1-800-735-2929 o 711 Fax: 1-408-874-1962 Correo electrnico: [email protected]

Usted puede presentar una queja en persona o por medio de correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar una queja, un representante de Servicio al Cliente est disponible para ayudarle. Tambin puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS), Oficina de Derechos Civiles, de forma electrnica a travs del Portal para quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por telfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 Telfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697

Los formularios para presentar quejas estn disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

santa clara family health plan cal mediconnect plan ... · lea el manual del miembro para ver la...

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