SANGRE Y DERIVADOS.SANGRE Y DERIVADOS.

GENERALIDADES.GENERALIDADES.

• 20 millones de componentes sanguíneos transfundidos cada año en 4 millones de pacientes en los Estados Unidos.

• Transfusiones innecesarias de 4 a 67%

ESTADISTICAS.ESTADISTICAS.

• La transfusión no es inocua, – efectos adversos de la transfusión sanguínea

alogénica se incluyen: transmisión de enfermedades, aloinmunización, reacciones alérgicas, febriles y hemolíticas, así como efectos de inmunomodulación.

• En México, 4.8% de los casos con SIDA secundarios a una transfusión de sangre

• La hepatitis viral postransfusión es la complicación más frecuente, causa de 80 a 90% de los casos de hepatitis C

RIESGOS DE HEMOTRANSFUSION.RIESGOS DE HEMOTRANSFUSION.

• Causa más común de morbimortalidad es la administración de unidades de sangre equivocadas.– Fiebre o aumento >1°C con o sin escalofríos, dolor

espalda o pecho, hipotensión, nausea, rubor, disnea, hemoglobinuria, sangrado difuso, oliguria o anuria.

RIESGOS DE HEMOTRANSFUSION.RIESGOS DE HEMOTRANSFUSION.

• INFECCIONES.– VIH 1 y 2– HTLV -I y II– Hepatitis ¿A?, B, C, D, ¿E?, G– Parvo B19– HVH 6 y 8– Parásitos: Plasmodium, Trypanosoma Cruzi,

Toxoplasma gondii.

CONCENTRADO ERITROCITARIO.CONCENTRADO ERITROCITARIO.• Componente sanguíneo más comúnmente

utilizado;• Al año se transfunden 11.7 millones de

unidades los Estados Unidos.• Costo 70-110 dollares por unidad.• Objetivo: Mantener demanda de oxígeno.• Tratamiento de anemiasanemias y hemorragias.• Hb <10 mg/dl Hto <30 DOGMA (Adams 1942)• 1 PG aumenta Hto 3% y Hb 1g7dl

CONCENTRADO ERITROCITARIO.CONCENTRADO ERITROCITARIO.• Principios generales de manejo:Principios generales de manejo:• • Determinar la naturaleza de la anemia: es transitoria o

persistente.• • Determinar los síntomas y si éstos pueden ser aliviados mediante

una transfusión, considerando terapéuticas alternativas cuando éstas son viables (por ejemplo: terapia con eritropoyetina).

• • Anticipar la necesidad de transfusión de sangre autóloga.• • Discutir todos los riesgos y beneficios con el paciente para tomar

la decisión más adecuada.

• Principios terapéuticos generales:Principios terapéuticos generales:• • Evitar una transfusión empírica y automática.• • Considerar transfusión electiva con sangre homóloga.

CONCENTRADO ERITROCITARIO.CONCENTRADO ERITROCITARIO.• • Plan para la disponibilidad de sangre autóloga cuando la pérdida

sanguínea pueda ser predecible.• • Administrar la transfusión unidad por unidad, basándose en los

síntomas.• • Considerar la terapia con eritropoyetina para tratar la anemia

asociada a enfermedades crónicas.• • La transfusión debe ser considerada en las siguientes situaciones:• – Anemia aguda: asociada a síntomas relevantes, a pérdida

sanguínea, cuando la infusión de cristaloides ha fracasado para corregir la depleción intravascular de volumen.

• – Anemia crónica: con síntomas relevantes relacionados con disminución de volumen eritrocitario, cuando otras terapéuticas como son el suplemento de hierro o tratamiento con eritropoyetina, o ambas, han sido insuficientes.

LA TRANSFUSION NO DEBE SER LA TRANSFUSION NO DEBE SER INDICADA:INDICADA:

• – Para expandir el volumen vascular, cuando la capacidad acarreadora de oxígeno es adecuada.

• – Como “profilaxis” (en ausencia de síntomas).• – Para promover la cicatrización de heridas.

• Signos y síntomas que requieren Signos y síntomas que requieren transfusión sanguínea en pacientes transfusión sanguínea en pacientes

normovolémicos con anemia persistente.normovolémicos con anemia persistente.

• Pérdida aguda de > 15% del volumen sanguíneo estimado.

• • Pérdida sanguínea aguda con evidencia de inadecuada oxigenación.

• • Hemoglobina preoperatoria < 8 g/dL (80 g/L) y procedimiento quirúrgico asociado con pérdida sanguínea mayor.

• • Hemoglobina < 9 g/dL (90 g/L) en pacientes bajo regímenes de transfusión crónica.

Indicaciones para el uso deIndicaciones para el uso deplasma fresco congeladoplasma fresco congelado

• Es el plasma que se separa del paquete eritrocitario y plaquetas de la unidad sanguínea donada.

• Congelado a -18o C o menos dentro de las primeras ocho horas de su recolección.

• Conservación de -18 a -30o C o menos.• Vigencia de 12 meses después de la donación.• Contiene todos los factores de coagulación (por definición, 1 mL =

1 unidad de factor activo). • Una bolsa contiene aproximadamente de 200 a 250 mL. • Volúmenes mayores de plasma fresco (aproximadamente 400 a

600 mL) son obtenidos mediante plasmaféresis de un solo donador.

• La dosis inicial recomendada es 15 mL/kg

Indicaciones Clínicas.Indicaciones Clínicas.• 1. Coagulopatía adquirida o congénita, con sangrado activo, o previo a un

procedimiento quirúrgico o invasivo. – a) TP > 1.5 veces rango normal (> 18 segundos)– b) TTPa > 1.5 veces del rango normal alto (>55 a 60 segundos y

fibrinógeno funcional normal > 1.0 g/L)– c) determinación de factores de coagulación con menos de 25% de

actividad.• 2. Sangrado microvascular difuso.• 3. Transfusión masiva > 1 volumen sanguíneo (5,000 mL en adulto de 70 kg)

con varias horas de deficiencia de coagulación y sangrado continuo.• 4. Revertir warfarina: hemostasia inmediata de sangrado activo o previo a

procedimiento invasivo o quirúrgico de emergencia.• 5. Deficiencia adquirida o congénita de factores de coagulación

– a) II, V, VII, X, XI o XIII– b) Enfermedad de von Willebrand (menos efectivo)– c) Deficiencia congénita o adquirida de factor VIII o factor IX– d) Deficiencia adquirida de múltiples factores, enfermedad hepática

severa, CID o disminución de vitamina K..

Indicaciones Clínicas.Indicaciones Clínicas.

• 6. Deficiencia de antitrombina III, cofactor heparina II, proteína C o S.

• 7. Estados hipoglobulinémicos en instancias raras.• 8. Recambio plasmático en casos de púrpura trombótica

trombocitopénica o síndrome urémico hemolítico.• 9. El uso de plasma fresco congelado está contraindicadocontraindicado

como expansor de volumen

• Dosis– La dosis usual inicial son dos bolsas de plasma fresco congelado

(400 a 460 mL) o una unidad de plasmaféresis. – Dosis altas como 10 a 15 mL/kg pueden ser requeridos.

Indicaciones para el uso de plaquetas.Indicaciones para el uso de plaquetas.• 150,000 a 400,000/ mm3• Donación de sangre o de donación de

plaquetoféresis– Una unidad sanguínea donada dentro de las primeras

ocho horas contiene 5.5 x 1010 a 10 x 1010 plaquetas– Una unidad de plaquetoféresis contiene 4 x 10 11

plaquetas (equivale a seis unidades de botones plaquetarios)

• Una unidad de concentrado plaquetario incrementa la cuenta plaquetaria de 7 a 10 x 10 9 /L (7,000 a 10,000/μL) en un paciente de 70 kg.

• La vigencia de las plaquetas es de cinco días en agitación constante a una temperatura de 20 a 24° C.

INDICACIONES CLINICAS.INDICACIONES CLINICAS.• 1) Disminución en la producción plaquetaria con o sin

incremento en la destrucción de las mismas. • 2) Sujetos con cuentas plaquetarias por debajo de 5,000/

mm3 por riesgo hemorragia espontanea, o bajo 10,000/mm3 por proc. Invasivos.

• 3) Menos de 50,000 en procedimientos quirúrgicos mayores.

• 4) Destrucción plaquetaria aumentada por trombocitopenia secundaria a anticuerpos.

• 5) Disfunción plaquetaria congénita o por fármacos.

• DOSIS: Una unidad de concentrado plaquetario incrementa la cuenta plaquetaria entre 5 x 109 a 10 x 109/L (5,000 a 10,000/mm3).

DOSIS PLAQUETAS.DOSIS PLAQUETAS.

• Una unidad de plaquetoféresis tiene de 300 a 400 billones (3 x 10 11 a 4 x 10 11) plaquetas.

• Por peso corporal se calcula una unidad/10 kg o una unidad de féresis en individuos por arriba de 90 kg.

• Basado en la superficie de área corporal, puede ser usada una dosis de cuatro unidades por metro cuadrado.

• Intervalo cada 4-6 horas, control 10 minutis a 1 hora.

Indicaciones para el uso deIndicaciones para el uso decrioprecipitados (CRIOS)crioprecipitados (CRIOS)

• Es la proteína precipitada en frío derivada del plasma fresco congelado (PFC) descongelado de 1 a 6o C.

• Esta proteína es generalmente resuspendida en un volumen mínimo de plasma residual (entre 9 a 16 mL).

• Vigencia de un año conservándolo a -18° C o menos.

INDICACIONES.INDICACIONES.

• 1) Disfibrinogenemia e hipofibrinogenemia: es poco común y frecuentemente se asocia con sangrados en el adulto.

• 2) Enfermedad de von Willebrand.• 3) Hemofilia A: cuando no están disponibles los

concentrados liofilizados de factor VIII, o bien cuando no existe respuesta a la 1-diamino-8-Darginino vasopresina.

• 4) Sangrado microvascular difuso y fibrinógeno < 100 mg/dL (1.0 g/L).

• DOSIS: una unidad de crioprecipitados por cada 5 kg de peso corporal.

Sangre total o sangre total Sangre total o sangre total reconstituida.reconstituida.

• Su uso en neonatos está indicado en las siguientes circunstancias:

• • Exsanguíneo transfusión por isoinmunización materno fetal.

• • Bomba de perfusión extracorpórea y “bypass” cardiopulmonar.

• • Reemplazo de más de un volumen sanguíneo en 24 horas.

• • Hipovolemia por sangre > 50% del volumen circulante total.

SANGRE AUTOLOGA.SANGRE AUTOLOGA.• Colección y transfusión de sangre o componentes

sanguíneos del mismo paciente.• La disponibilidad preoperatorio de sangre total

autóloga para su uso en cirugía electiva puede reducir sustancialmente el uso de sangre alogénica en procedimientos en los cuales la pérdida sanguínea es anticipada.

• Rescate perioperatorio: consiste en la recolección y transfusión de sangre perdida durante e inmediatamente después de la cirugía.

• Rescate intraoperatorio: involucra la colección y reinfusión de eritrocitos autólogos perdidos por un paciente durante un acto quirúrgico.

TRANSFUSION AUTOLOGA.TRANSFUSION AUTOLOGA.

• Rescate posoperatorio: involucra la colección de sangre de los drenajes quirúrgicos seguido de reinfusión.

• La sangre colectada está diluida, parcialmente hemolizada y desfibrinada y puede contener altas cantidades de citocina.

• Hemodilución perioperatorio o hemodilución normovolémica aguda.

• Juega un papel importante en la disminución en los requerimientos de transfusión de sangre alogénica durante los procedimientos quirúrgicos;