SANGRADO DIGESTIVO ALTODR. MARLON ROJAS ALVARADO

Definición

• Hemorragia originada en esófago estómago o duodeno (de origen proximal al angulo de Treitz)

• Se divide en 2 grandes grupos:

- Variceal

- No variceal

Epidemiología

• Incidencia: 150/ 100000 habitantes por año

• Hospitalización: 102/100000 habitantes por año

• Mortalidad de todas las causas 10-14%

CAUSAS DE SDACAUSAS COMÚNES

• ÚLCERAS GASTRICAS Y/O DUODENALES

• VÁRICES ESOFAGO-GÁSTRICAS

• ESOFAGITIS EROSIVA SEVERA

• GASTRITIS/DUODENITIS EROSIVAS SEVERAS

• GASTROPATÍA POR HT PORTAL

• ANGIODISPLASIAS

• PÓLIPOS/CÁNCER

• SÍNDROME DE MALLORY WEISS

• LESIÓN NO IDENTIFICADA (10-15%)

CAUSAS MENOS COMUNES

• LESION DE DIEULAFOY

• ECTASIA VASCULAR GÁSTRICA ANTRAL

• HEMOBILIA

• FÍSTULA AORTO-ESOFAGICA/GASTRICA/ ENTÉRICA

• ULCERAS DE CAMERON

• VÁRICES ECTÓPICAS

• LESION IATROGÉNICA

ABORDAJE

EVALUACIÓN INICIAL

MANEJO GENERAL

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

TRATAMIENTO

MANIFESTACIONES DE SDA

HEMATEMESIS:

- Manifestación siempre de sangrado proximal al ángulo de Treitz

- SANGRE ROJA: Sangrado Moderado o severo

- BROZA DE CAFÉ: Sangrado Leve

MELENA:

- 90% de los casos corresponde a sangrado proximal al ángulo de Treitz.

- Otros orígenes: Faringe, ID, colon derecho

- Evidente con sangrados de al menos 50mL.

HEMATOQUECIA:

- Manifestación de SDA masivo usualmente acompañada de ortostatismo

EVALUACIÓN INICIAL

SANGRE OCULTA EN HECES:- Hallazgo incidental en estudios de determinación de Hb fecal o guayaco

Historia Clínica

Potencial Origen

• SDA previo (60% del mismo sitio)

• Antec de SDA de úlcera péptica: tabaq, H pylori, AINEs

• Antec de várices o gastropatía por HT portal: HCE, OH

• Aneurismas Aorta

• Antec de ectasias vasculares: IR, EAo, HCE

• Antec de Ca gastrointestinal: AHF, tabaq, H pylori

Medicamentos:

• AAS, AINEs: Probable causa de EAP

• Tetraciclina, alendronato: esofagitis por pastillas

• Anticoagulantes, antiplaquetarios: Promueven sangrado

• Pueden alterar la presentación: Fe, bismuto,

EVALUACIÓN INICIAL

Comorbilidades del paciente: IR, ICC, HCE, neumopatia, etc

Valoración de Síntomas

• Dolor epigástrico o en CSD: Ulcera péptica

• Odinofagia, disfagia, ERGE: Esofagitis erosiva

• Vómitos incoercibles, tos severa: MalloryWeiss

• Ictericia: HT portal

• Disfagia, saciedad precoz, pérdida de peso: Malignidad

EVALUACIÓN INICIAL

Síntomas que sugieren un sangrado severo:

- Ortostatismo- confusión - Angina- Palpitaciones- frialdad de extremidades.

Examen Físico- Signos de Hipovolemia:

• Hipovolemia leve: Taquicardia en reposo

• Pérdida de volemia de al menos 15%: Hipotensión ortostática

• Pérdida de volemia de al menos 40%: Hipotensión supina

- Tacto Rectal: Detectar melena, hematoquecia, rectorragia

- Hematoquecia: 11% SDA (utilidad de lavado nasogástrico).

- Signos de abdomen agudo (contraindicación para endoscopía)

- Signos de comorbilidades (HCE principalmente).

EVALUACIÓN INICIAL

Laboratorio

• Hemograma completo

• Bioquímica

• Coagulación

• PFH

• PFR

• EKG y enzimas cardíacas (PRN)

EVALUACIÓN INICIAL

Hemoglobina: - No es confiable como parámetro

agudo del estado hemodinámico ya que es un resultado estático

- Tener en consideración posibilidad de hemodilución

- Utilidad mayor es para conocer hemoglobina basal para seguimiento

Lavado Nasogástrico

Utilidad:

• Confirmar origen alto del sangrado

• Determinar prioridad de endoscopía

• Remoción de restos alimentarios, hemáticos y coágulos

EVALUACIÓN INICIAL

Pallin DJ, Saltzman JR. Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bleeding indicated or antiquated? Gastrointest Endosc 2011; 74:981.

Su uso no ha producido variación en:-Mortalidad-Estancia hospitalaria-Cirugía-Requerimiento de transfusión

15% de lavados negativos tienen sangrado activo

Triage

• Paciente con inestabilidad hemodinámica así como los pctes con sangrado activo deben ser ingresados en UCI para resucitación, con monitorización hemodinámica, monitoreo de EKG y oximetría de pulso

• Pacientes sin inestabilidad hemodinámica deben ser monitorizados y vigilados en servicios de emergencias.

• Pacientes estratificados de bajo riesgo pueden ser manejados en forma ambulatoria.

MANEJO GENERAL

Tratamiento de Soporte

Colocar oxígeno por NSC

Mantener NVO

Colocar 2 catéteres venosos periféricos calibre 16 o un catéter venoso central según necesidad y disponibilidad

Valorar catéter de arteria pulmonar para valorar estado hemodinámico

Considerar intubación endotraqueal para pacientes con hematemesis persistente o aquellos con alteración del estado mental o ventilatorio

Infusión de al menos 500mL de solución salina o Lactato de Ringerprevio a transfusión de productos sanguíneos

MANEJO GENERAL

Transfusión de Productos Sanguíneos

• Transfundir aunque la Hb esté “nl” en pctes inestables hemodinámicamente o con sangrado activo

• Iniciar transfusión con Hb < de 7g/dL, con el objetivo de mantener Hb por encima de 7g/dL en mayoría de pctes

• Iniciar transfusión con Hb < de 9g/dL en pctes con alto riesgo de complicaciones (ej: angina inestable) y mantener Hb por encima de 9g/dL

• Edad no determina umbral de transfusión, pero si las comorbilidades.

• En pctes hepatópatas con sospecha de sangrado variceal transfundir hasta Hbobjetivo de 8 g/dL, ya que niveles más altos aumentan el riesgo de resangrado

MANEJO GENERAL

Odutayo A, Desborough MJ, Trivella M, et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2:354.

Transfusión de Productos Sanguíneos

Plaquetas < de 50000 + sangrado activo: Transfundir plaquetas

Pctes con coagulopatía (INR > de 1,5) no inducida por hepatopatía + sangrado activo: Transfundir PFC

Si INR es > de 3, debe corregirse hasta < de 3 antes de endoscopía con PFC y valorar PFC posterior a endoscopía para pctes con alto riesgo de resangrado.

Para pctes coagulopáticos transfundir 1 unidad de PFC por cada 4 unidades de GRE

Transfusión de plaquetas debe ser considerada en pctes que reciben clopidogrel o AAS en casos de sangrados severos.

MANEJO GENERAL

Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol 2007; 102:290.

Medicamentos: Supresión ácida

Supresión ácida con IBP a dosis de 40mg IV c/12hrs de esomeprazolhasta definir causa del sangrado.

Manejo posterior con IBP depende de hallazgo de EGD

AntiH2 no han demostrado eficacia ni en control ni prevención

de resangrado

MANEJO GENERAL

Gisbert JP, González L, Calvet X, et al. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:917.

El tratamiento con IBP antes de la endoscopía (neoadyuvante) es recomendado por diferentes guías de consenso, ya que se ha observado:

- Reducción significativa del requerimiento de terapia endoscópica.

- Reducción significativa en la tasa de estigmas de alto riesgo identificados en la endoscopía.

Medicamentos: Procinéticos• Eritromicina:

- Agonista de motilina.

- Se usa a dosis de 3mg/kg a pasar en 30 min, iniciando 90 min antes de endoscopía

- Mejora visibilidad, disminuye tiempo de endoscopía y reduce necesidad de secondlook

- Es seguro

- Indicado cuando se sospecha alto riesgo de encontrar sangre en cámara gástrica

• Metoclopramida:

- Dosis 10mg IV 60 min antes de endoscopía.

- Mejora visibilidad y disminuye tiempo de endoscopía, pero no reduce necesidad de second look

MANEJO GENERAL

Frossard JL, Spahr L, Queneau PE, et al. Erythromycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2002; 123:17.

Comparación eritromicina, vrs combinación de eritromicina + LNG o LNG, no mostró cambios significativos en cuanto a visualización gástrica, duración de endoscopía

Pateron D, Vicaut E, Debuc E, et al. Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011; 57:582.

Medicamentos: Análogos de Somatostatina(Octreótido)

Indicado en sospecha de sangrado variceal

Inhibe efecto vasodilatador de glucagón

Dosis 50-100 µg IV en bolo y luego 25-50 µg IV/h por 2 a 5 días

Podría ser útil aún en sangrado no variceal: reduce flujo sanguíneo esplácnico, (-) secreción ácida gástrica

En pacientes sin hepatopatía conocida su rol sería cuando no se tenga disponible endoscopía, cuando esté contraindicada o cuando no sea exitosa

MANEJO GENERAL

Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997; 127:1062.

Medicamentos: Antibióticos en Cirróticos• Hay infecciones bacterianas en el 20% de pctes cirróticos que se ingresan

por SD y hasta un 50% desarrolla infecciones una vez hospitalizado

• El uso de antibióticos profilácticos ha demostrado una reducción de las infecciones, de mortalidad y disminuye el riesgo de resangrado de várices esofágicas

• Se deben usar previo a la endoscopía

MANEJO GENERAL

Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002907.

Medicamentos: AntiagregantesPlaquetarios

MANEJO GENERAL

• Prevención Primaria: - Valorar S/S de AAS- Mantener AAS a dosis bajas si es necesario

• Prevención Secundaria:- Forrest IA, IB y IIA: S/S AAS y reiniciar al 3er dia- Forrest IIB, IIC y III: Continuar AAS a dosis baja

- Si usa plavix y AAS: Continuar AAS y S/S plavix- IC a Cardiología.

Endoscopía Alta

Estudio de elección por alto % de S y E para identificar lesiones sangrantes

Paciente requiere estar hemodinámicamente estable

Permite terapéutica: Lo que logra hemostasia y disminuye riesgo de resangrado

INR < 3 es seguro para endoscopía

LNG previo mejora visibilidad, pero en caso de que no se visualice el sitio de sangrado -> realizar second look.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Hallazgos Endoscópicos ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Forrest IA Forrest IB Forrest IIA Forrest IIB

Forrest IIC Forrest III

Riesgos de la Endoscopía

• Broncoaspiración

• Complicaciones relacionadas con sedación conciente

• Perforación

• Aumento del sangrado

Infarto de miocardio en los 30 días previos a la EGD aumenta el riesgo de nuevo infarto hasta en 8%, vrs2% en pctes sin IM previo.

Pctes hemodinámicamenteinestables previo a endoscopía aumenta riesgo de complicaciones a 21% vrs 2% en estables

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Otros Estudios Diagnósticos

• Angiografía: Detecta sangrado activo

• AngioTAC

• Cápsula endoscópica

• Enteroscopía

• Enteroscopía intraoperatoria

• Estudios baritados: Están contraindicados

• Cápsula esofágica: Graba 20min y permite definir la presencia de sangrado y la severidad para definir si se requiere endoscopía

• Colonoscopía: 5% de pctes con melena con EGD negativa, el origen es de colon.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Meltzer AC, Ali MA, Kresiberg RB, et al. Video capsule endoscopy in the emergency department: a prospective study of acute uppergastrointestinal hemorrhage. Ann Emerg Med 2013; 61:438.

Chandran S, Testro A, Urquhart P, et al. Risk stratification of upper GI bleeding with an esophageal capsule. Gastrointest Endosc 2013; 77:891.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Hematemesis y/o Melena

Paciente Hemodinámicamenteestable

EGD en las primeras 24 hrs

Fuente identificada

Si No

Tratamiento específico

Colonoscopía

Fuente identificada

Si No

Preparación de ID para CE

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Hematemesis o Melena

Hemodinamicamenteinestable

Resucitar y preparar

para EGD de emergencia

EGD apenas

pcteeste

estable

Fuente identificada

SiTratamiento específico

No

Colonoscopía

Fuente identificada

Sí

NoPersiste

sangrado severo

No

Evaluar preparación de

ID

Si

Angiografía/AngioTAC/enteroscopía

Fuente identificada

Si

No

Persiste sangrado

No

Sí

Laparotomía + enteroscopía

intraoperatoria

Tx médico: Fe, análogos de

somatostatina

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGORiesgo de Resangrado

Factores asociados con riesgo de resangrado

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Inestabilidad hemodinámica

Sangrado activo al momento del Dx

Hemoglobina < de 10g/dLUlceras extensas (mayores de 1-3cm)

Localización de úlcera en cara posterior de bulbo o en porción alta de curvatura menor gástrica

Score de BlatchfordESTRATIFICACIÓN

DE RIESGO

No toma en cuenta resultado de endoscopía por lo que se puede utilizar en el contexto de la primera consulta de emergencias

Puntaje de 0 a 23

Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ 2017; 356:i6432.

Score AIMS65 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

• Albúmina < de 3g/dL

• INR > de 1,5

• Alteración del estado mental

• Presión sistólica < o = de 90mmHg

• Edad > de 65 años

Util para predecir mortalidad y duración de estancia

• 0 factores de riesgo: 0,3%• 1 factor de riesgo: 1%• 2 factores de riesgo: 3%• 3 factores de riesgo: 9%• 4 factores de riesgo: 15%• 5 factores de riesgo: 25%

Validado en estudio con 32504 pctes.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Predicción de necesidad de intervención

Predicción de necesidad de tratamiento endoscópico

Predicción de riesgo de mortalidad a 30 días

Endoscopía temprana???

• Resultados de estudios son variables

• Estudios randomizados no mostraron diferencia en estancia hospitalaria, costos ni mortalidad

• En algunos estudios se vió que en pctes de alto riesgo según scores, la endoscopía temprana empeoraba el riesgo de mortalidad

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Tsoi KK, Ma TK, Sung JJ. Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding: how urgent is it? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:463.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol 2009; 23:489.

Endoscopía dentro de las primeras 6 h o entre las 6-24 h en el escenario de un SDA no variceal, no se asocia con una disminución en la mortalidad, necesidad de Cx o disminución en los requerimientos transfusionales comparado con endoscopía después de las 24 h.

Implementación de Scores ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

• Ninguno de los scores es ampliamente utilizado

• Recomendación: No egresar de inmediato a pctes con lesiones con alto riesgo como: sangrado variceal, sangrado activo, lesión de Dieulafoy, úlceras con estigmas de alto riesgo.

Criterios de Alta:- No comorbilidades- Signos vitales estables- Hemoglobina normal- Se pudo identificar fuente de

sangrado en endoscopía- Tiene una fuente de

sangrado de bajo riesgo

Pctes que no cumplan estos criterios deben ser vigilados por al menos 72hrs

Hallazgos EndoscópicosForrest IA Forrest IB Forrest IIA Forrest IIB

TRATAMIENTO

Requieren IBP IV

Dosis de carga de 80 mg, seguido de infusión a 8mg IV/h por 72hrs o terapia intermitente con bolos de 40mg IV c/12hrs por 72 hrs. Luego de las 72 hrs se pasa a tratamiento oral en dosis única

Hallazgos EndoscópicosForrest IA Forrest IB Forrest IIA Forrest IIB

TRATAMIENTO

Requieren Terapéutica Endoscópica Se puede retirar coágulo y tratar endoscópicamente o sólo IBP IV

Hallazgos Endoscópicos

Forrest IIC Forrest III

TRATAMIENTO

• No requieren Terapéutica endoscópica ni IBP IV• Se pueden tratar con IBP a dosis única diaria

Como actúan IBP en Sangrado?

Inhiben la actividad de la pepsina

Permiten activación de factores de agregación

plaquetaria

Permite cascada de coagulación

TRATAMIENTO

Actividad de pepsina depende de pH TRATAMIENTO

Agregación Plaquetaria depende pHTRATAMIENTO

Fibrinolisis depende de pH TRATAMIENTO

Tratamiento con IBP

• Tx Post endoscopía (adyuvante) de IBP en bolo seguido de infusión continua I.V. durante 72 horas o bolos IV c/12 hrs, ha mostrado:

• Disminución en la recurrencia del sangrado y requerimientos transfusionales.

• Disminución de la necesidad de cirugía y estancia hospitalaria.

• Algunos estudios han reportado disminución de la mortalidad.

• Estudio demostró menos tasa de resangrado en pctes de alto riesgo al usar dosis doble de IBP oral posterior a las 72hrs de IBP IV

TRATAMIENTO

1. Hwang JH, et al. Gastrointest Endosc. 2012 ;75(6):1132-1138.

2. Sreedharan A, et ál. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD005415.

3. Laine L, et ál. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:33-47.

4. Lau JY, et ál. N Engl J Med 2000;343:310-316.

5. Sung JJ, et ál. Ann Intern Med 2009;150:455-464.

Cheng HC, Wu CT, Chang WL, et al. Double oral esomeprazole after a 3-day intravenous esomeprazole infusion reduces recurrent peptic ulcer bleeding in high-risk patients: a randomised controlled study. Gut 2014; 63:1864.

Antagonistas H2 IV son una opción en caso de que no se disponga de IBP, pero sólo para úlceras gástricas.

Tratamiento con IBP

Eficacia del IBP

• Un metaanálisis de 21 estudiosrandomizados que compararon IBP, AH2 y placebo para pctes con úlceras sangrantes, con o sin terapiaendoscópica, encontraron unadiferencia significativa en el riesgode sangrado (odds ratio [OR] 0.46, 95% CI 0.33-0.64) y la necesidad de Cx (OR 0.59, 95% CI 0.46-0.76) con IBP

Infusión vrs Intermitente

• Estudios de dosis de mantenimiento (infusión) vrsdosis intermitentes no han mostrado diferencias significativas en eventos clínicos relevantes como resangrado, mortalidad, necesidad de Cx y necesidad de intervención urgente

TRATAMIENTO

Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330:568.

Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174:1755.

IBP oral vrs IV

• IBP IV se considera standar of care

• Debe considerarse VO al ser más barato

• Si se usa régimen oral debe hacerse con altas dosis de IBP 40mg bid.

• Resultados de metaanálisis han mostrado resultados similares en tasas de resangrado, necesidad de transfusión, duración de estancia hospitalaria y necesidad de endoscopía terapéutica

• No diferencias según tipo de IBP

• Se alcanza pH mayor de 6 más rápido con IBP IV vrs VO

Sung JJ, Suen BY, Wu JC, et al. Effects of intravenous and oral esomeprazole in the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcers after endoscopic therapy. Am J Gastroenterol 2014; 109:1005.

TRATAMIENTO

Terapia Endoscópica

Opciones disponibles:

• Terapia de inyección

• Terapia térmica

• Clips hemostáticos

• Sellante de fibrina

• APC

• Terapia combinada.

• Metaanálisis han demostrado una mayor eficacia de cualquier tipo de monoterapia vrsmonoterapia con adrenalina

• Mejores resultados con cualquier terapia combinada que monoterapia

TRATAMIENTO

Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:33.

Terapia Endoscópica Convencional TRATAMIENTO

Terapia de Inyección: - Produce efecto mecánico y VC- Es barato y efectivo- Se prepara 1:10000 a 1:20000 y

se inyectan alicuotas de 2mL en 4 cuadrantes a 3mm de la úlcera

- En cardiópatas 1:100000- Enlentece o detiene sangrado

permitiendo otras técnicas- Nunca como monoterapia

Terapia con Coagulación Térmica: - Se utilizan sondas de contacto

que provocan coagulación del vaso subyacente a la úlcera

- Producen hemostasia al aplicar presión sobre el vaso sobre el que se realiza coagulación aguda

- Previenen resangrado

Terapia con Argón Plasma Coagulación:

- Forma alterna de electrocoagulación el la cual se utiliza sonda que libera gas argón, el cual se enciende mediante chispa- Tiene la ventaja de que no requiere contacto directo con la úlcera

Hemoclips:- Producen hemostasia por efecto mecánico- Se pueden usar también para marcar sitio de sangrado

para procedimiento angiográfico.

Otras Alternativas de Hemostasia

• Inyección de Sellante de fibrina: Concentrados de fibrina, fibrinógeno, trombina y factor XIII

• Inyección de Agentes esclerosantes: ej. sotradecol

• Hemospray: Polvo que produce cohesión y adhesión al entrar en contacto con humedad, lo que produce una barrera mecánica en el sitio de sangrado. Se libera a manera de spray en sitio de sangrado y no ocupa contacto directo.

TRATAMIENTO

Sung JJ, Luo D, Wu JC, et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy 2011; 43:291.

Sangrado Variceal

Manejo de Sangrado VaricealTRATAMIENTO

Terlipresina es la única que ha demostrado disminución de mortalidad

Manejo de Sangrado Variceal TRATAMIENTO

Hemospray: Para sangrado variceal TRATAMIENTO

98% de eficacia en detener sangrado si se aplica en las primeras 2hrs

Nuevas Opciones de TxTRATAMIENTO

SX-ELLA Prótesis Danis: Stent Esofágico Metálico autoexpandible.

Indicación: Tratamiento de sangrado várices esofágicas refractarias a terapia convencional

Un reciente estudio comparativo con balon Sengstaken- Blakemore, aleatorizado y controlado, mostro un mejor control del sangrado (85% vs 45%, menores requerimientos de transfusiones y menos efectos secundarios (15% vs 47%).

Nuevas Opciones de Tratamiento TRATAMIENTO

Ha mostrado resultados superiores a los hemoclips (96% vrs 66% en sangrado recurrente)