SNDROME DE APNEA-HIPOAPNEA DEL SUEO EN EL ADULTO (SAHS)

2014-2015

Alberto Calle MartinezRoxana Bianca Burghiu

ndiceIntroduccin..2Objetivos3Plan de cuidados..3Metodologa..12Bibliografa.13Anexos..15

Introduccin

El Sndrome de Apnea- Hipoapnea del Sueo (SAHS), es un trastorno provocado por un colapso de las vas areas superiores durante las horas del sueo, produciendo una hipoxemia nocturna que produce una alteracin en forma de fragmentacin del sueo conllevando a un deterioro de la calidad del sueo (aumentan las etapas superficiales del sueo No REM en desmedro de las etapas profundas y el sueo REM), as como deterioro de la calidad de vida del paciente. Los efectos fisiolgicos se traducen en el paciente que lo padece en forma ronquido, apneas nocturnas observadas y somnolencia diurna excesiva debida a un sueo poco reparador. (1)

Segn estudios epidemiolgicos realizados en EEUU como en Europa, la prevalencia de SAHS en la poblacin adulta vara entre entre 4-6% de hombres y 2-4% de mujeres. En Espaa, esta prevalencia oscila el 3 y el 6% de la poblacin. La importancia clnica de padecer SAHS viene asociada a una prdida de calidad de vida, un aumento de accidentes laborales y automovilsticos y una disminucin del rendimiento socio-laboral. Actualmente se considera que el SAHS es un factor de riesgo cardiovascular independiente de los factores de riesgo cardiovasculares clsicos. Adems los trabajos existentes sugieren que el SAHS se asocia tambin a un exceso en la morbimortalidad cardiovascular y respiratoria, (1,2)

La fisiopatologa del SAHS es multifactorial y compleja y diversa pero bsicamente podramos reducirla a que la va respiratoria superior ya sea por motivos anatmicos, neurologcos o motores se colapsa e impide la respiracin del paciente con las consecuencias que ello conlleva. La fisiopatologa de SAHS se agrava sobretodo por algunos factores de riesgo como la edad, el sexo, la obesidad, factores genticos, malformaciones faciales y algunas enfermedades, y factores agravantes como el alcohol, el tabaco, los depresores respiratorios, la menopausia y dormir en posicin decbito supino(1,3). El diagnstico se basa en realizarle al paciente unaPrimera anamnesis del paciente, incluyendo valoracin de hbito de sueo, exploracin general y estudio respiratorio bsico, y en la realizacin de una polisomnografa convencional (PSG), dado que la historia clnica no es suficiente para establecer o excluir el diagnstico de SAHS.(Anexo1 )(2 y 4)

Encontramos que el nico tratamiento del SAHS que existe en la actualidad se basa en mejorar los sntomas del problema y mejorar la calidad de vida del paciente .(4)

ObjetivosEl nico y principal objetivo de este trabajo ser realizar un plan unificado de cuidados enfermeros para el paciente con SAOS.

Plan de cuidadosEl sndrome de apneas obstructivas del sueo, descrito en 1976 por Guilleminault, se define como el colapso completo o parcial de la va area superior durante las horas del sueo, produciendo una hipoxemia arterial y una reaccin del despertar que inicia la respiracin.(4,5)Por convencin se ha llamado al cese de la respiracin de al menos 10 segundos de duracin durante el sueo como apnea y a la disminucin del flujo a mas del 50% del valor basal como hipoapnea( concepto sugerido por Kurtz & Krieger y establecido por Block y cols ). (1)Cuando aparecen ms de 5 apneas por hora de sueo, el cuadro clnico recibe el nombre de Sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) Los criterios de severidad de SAOS son: leve (5-15 apneas/hora), moderado (15-30 apneas/hora) y severo (>30 apneas/hora).(1)

Segn la presencia o ausencia de estimulo central las apneas se clasifican en(4) apneas centrales en las que se produce transitoriamente el estmulo central a los msculos respiratorios; apneas obstructivas, en las que el cese del flujo areo se debe a oclusin de la va area orofarngea por una relajacin de los msculos farngeos, determinando la persistencia del esfuerzo ventilatorio; apneas mixtas en las que una apnea central es seguida de un componente obstructivoLa fisiopatologa del SAHS hemos dicho que es un proceso complejo desencadenado por factores anatmicos, musculares y neurolgicos, que provoca el colapso de la va area superior resultando en periodos de apnea-hipopnea durante el sueo. Un mejor conocimiento de esta fisiopatologa permitira adaptar a cada paciente el tratamiento adecuado.As la faringe en situacin de normalidad se colapsa para permitir la fonacin y la deglucin para luego reactivarse y mantener la va area abierta. Todo esto se produce por la accin de varios grupos musculares que actan de forma coordinada. Durante la inspiracin se produce una presin negativa intrabdominal que provoca una tendencia al colapso de los tejidos hacia el interior .Esta tendencia normalmente es contrarrestada por los msculos dilatadores de la faringe pero hay situaciones en las que se produce alguna alteracin de algn factor anatmico, neurolgico o motor que impide el correcto funcionamiento de los msculos dilatadores y sobretodo durante el sueo el paciente se predispone o empieza sufrir el SAHS agravndose la situacin del paciente si este conlleva algn factor de riesgo.(5)

El consenso nacional sobre SAHS clasifica los sntomas de este sndrome en varios tipos(3):

Problemas cardiovasulares: los constantes y reiterados periodos de hioxemia durante el sueo causa una hipoxia temporal en los tejidos que a largo plazo puede provocar daos permanentes.

Somnolencia diurna: El sntoma diurno ms importante es la excesiva somnolencia diurna (ESD) y provoca cuadros de malestar matutino, cefalea, falta de concentracin, irritabilidad e incluso nicturia.

Pausas inspiratorias/apneas: son observadas normalmente por algn familiar.

Microdespertares: generalmente se producen ciclos continuos de hipopnea-apnea-despertar.

La actuacin enfermera debe de valorar mediante distintos instrumentos la importancia que dicho cuadro clnico provoca en la vida diaria del paciente para as realizar un plan de cuidados que se adecue en funcin de las necesidades del paciente.Los instrumentos usados por la enfermera entre otros sern:1. CUESTIONARIO STOP-BANG: Sirve para detectar a los pacientes segn su riesgo de padecer SAOS (Anexo 6) 2. ESCALA DE EPWORTH: Es una escala universalmente aceptada y validada a nivel nacional. Es til en la valoracin inicial y el seguimiento del paciente con SAOS . (Anexo 7)

3. CUESTIONARIO BERLN Identifica a los pacientes de alto riesgo de SAOS con probabilidades de identificarse con el diagnstico. (Anexo 8)

4. En los anexos 9 y 10 se adjuntan unas preguntas para valorar el sueo del paciente as como un registro para que el mismo valore su periodo de sueo antes y despus de aplicar junto a la enfermera distintos mtodos para mejorar su habito de sueo.. Los factores de riesgo para desarrollar SAHS los podemos dividir en dos grupos(6)1. Factores modificables La obesidad Consumo de sustancias nocivas (alcohol, tabaco, drogas y depresores del SNC): Vida sedentaria Posicin para dormir en decbito supino2. Factores no modificables Sexo Edad Patologias relacionadas (hipertrofia adenoidea, asma, EPOC, obstruccin de la va area superior por tumores, enfermedades neurolgicas que causen paralisis de msculos respiratorios, malformaciones crneo enceflicas )Desde la consulta de enfermera la enfermera podr tanto identificar a los posibles pacientes con SAHS ,y ayudar a la derivacin de este a los servicios especializados en diagnstico, as como ayudar a aquel paciente con SAHS para mejorar la calidad de vida basndose en una educacin para la salud en cuanto a mejoras de los hbitos en salud de este y en ensearle a usar los dispositivos de tratamiento del SAHS en cuanto si los hubiese. Enfermera de esta manera, deber prestar atencin a la aparicin de nuevos sntomas, agravamiento de los presentes y control de los factores de riesgo nombrados anteriormente. Debido a esta diversidad de factores que pueden predisponer o acelerar la aparicin del sndrome, establecemos mediante taxonoma enfermera la lnea de actuacin enfermera centrada en los factores modificables. (7,8.9) 0093 Fatiga r/c deprivacin del sueo m/p excesiva somnolencia diurna NOC: Descanso

Indicadores:- Calidad del descanso.- Energa recuperada despus del descanso.- Aspecto de estar descansado.

NIC: Mejorar el sueo. (Anexo 4)Actividades:- Observar y registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.- Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo una actividad que favorezca la vigilia. 0014Disconfort r/c ventilacin mecnica no invasiva m/p deterioro del patrn de sueo, irritabilidad e informe de sentirse incmodo. NOC: Estado de comodidad: Fsica.

Indicadores:- Control del sntoma.- Bienestar fsico.- Posicin cmoda.

NIC: Manejo de la ventilacin mecnica: no invasiva.

Actividades:- Ensear al paciente y familia la justificacin y sensaciones esperadas asociadas al uso de ventiladores y dispositivos mecnicos no invasivos.- Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.- Aplicar proteccin facial si es necesaria para evitar dao por presin en la piel.- Controlar la efectividad de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del paciente.- Controlar los efectos adversos (por ejemplo: irritacin ocular, ansiedad).- Controlar la lesin de la mucosa bucal, nasal, traqueal o larngea.NIC: Manejo ambiental: Confort.

Actividades:- Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.- Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presin o irritacin.- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. 00162Insomnio r/c higiene del sueo inadecuada m/p falta deenerga y disminucin de la calidad de vida. NOC: Sueo

Indicadores:- Horas de sueo- Patrn del sueo- Calidad del sueo

NIC: Mejorar el sueo (anexo 4)

Actividades:- Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema de sueo.- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn, cama) para favorecer el sueo.- Controlar la ingesta de alimentos y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueo.- Limitar el sueo durante el da disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.- Comentar con el paciente y la familia tcnicas que favorezcan el sueo. 00144Ansiedad r/c sueo poco reparador m/p verbalizacin del paciente y excesiva fatiga NOC: Autocontrol de la ansiedad

NIC: Tcnicas de relajacin

Actividades:

-Favorecer una respiracin lenta y profunda intencionadamente.-Enseanza sanitaria sobre tcnicas de relajacin que el paciente podr realizar de forma autnoma para conciliar el sueo y/o calmar su ansiedad

Si el paciente con SAHS no es diagnosticado a tiempo diferentes estudios han demostrado que aumenta la morbimortalidad derivados del sindrome asi como las las complicaciones que las podemos dividir en (13 )1.- Consecuencias psico-neurolgicas

Al colapsarse la va area superior se llega a una reaccin de despertar produciendo una alteracin en forma de fragmentacin del sueo conllevando a un deterioro de la calidad del sueo (aumentan las etapas superficiales del sueo No REM en desmedro de las etapas profundas y el sueo REM), asi como de la vida del paciente. Los sntomas se desarrollan a lo largo de vida del paciente muy lenta y progresivamente.Segn mltiples estudios, la alteracin de la arquitectura del sueo repercute en la vida del paciente provocndole una somnolencia diurna excesiva por eso se ha propuesto que la cada de la oxigenacin causa depresin de las funciones neuropsicolgicas, disminuyendo la memoria, atencin y coordinacin visual-motora. Este ltimo factor contribuye a un aumento de los accidentes automovilsticos y laborales.Por ltimo el aumento de la presin intracraneal est relacionada con cefalea matinal. Entre el 40-60% de los pacientes con SAOS se observa que sufren de depresin.2.- Consecuencias cardiovasculares

Numerosos estudios indican un aumento de la morbimortalidad en relacin con los pacientes que sufren SAOS, especialmente por su relacin con la hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia cardiaca y accidentes cerebrovasculares.

Una vez realizada la valoracin y recogidos los datos con los instrumentos anteriores, normalmente se suele actuar en conjunto con los dems profesionales, para reducir los factores de riesgo:TABAQUISMO: Si el paciente es fumador debe de saber que su SAHS mejorara significativamente si se abandona el hbito y en caso contrario las repercusiones sobre su salud no sern nada beneficiosas. . Se le pueden proporcionar recursos como el autorregistro (Anexo 11), tcnicas de relajacin (Anexo 5) o pautas para el afrontamiento en el abandono de la nicotina (Anexo 12)ercPRDIDA DE PESO: IMC dentro de los lmites no solo produce la mejora del SAOS sino tambin de la calidad de vida del paciente. Recursos como un diario diettico pueden ser de ayuda (Anexo 13,14) Tambin se pueden proporcionar dietas segn las necesidades calricas de cada paciente basndonos en los los conceptos de diettica humanaMEJORA DEL SUEO: basadas en realizar actividades para la mejora de la higiene del sueo (Anexo 4)Es importantsimo el seguimiento que tendrn estos pacientes en las sucesivas consultas en la enfermera a lo largo del tiempo, ya que un adecuado soporte al paciente durante las primeras semanas es fundamental para que este vaya adoptando un hbito de adherencia al trabajo. Asimismo un correcto seguimiento del paciente tambin influye en la valoracin del efecto del tratamiento y medidas adoptadas por el paciente junto a los profesionales de la salud.Este seguimiento se realizar basndonos en instrumentos tales como los autorregistros (anexos 11,,13,14) ,un instrumento muy til porque permite tanto al profesional como al paciente ver la evolucin del tratamiento y/o medidas adoptadas, y dems cuestionarios explicados anteriormente que nos ayuden a cumplir nuestros objetivos1. Reduccin de los factores de riesgo 1. Mejora de la calidad de vida en el paciente1. Disminucin de la somnolencia diurna excesiva1. Mejora del cuadro clnico En los casos ms graves de pacientes que sufren SAHS el tratamiento adoptado para mejorar el cuadro clnico se basa en un conjunto de dispositivos de presin positiva (CPAP) junto a las medidas mencionadas anteriormente de medidas para cambiar los hbitos de salud del paciente logrando una mejora clnica.Por eso, es imprescindible que el profesional de enfermera conozca tanto la enfermedad como el tratamiento de esta as como las consecuencias tanto de la enfermedad y del tratamiento, y as poder actuar con el paciente mediante un plan de educacin para la salud donde consiga:1. Que el paciente y familiares entiendan y comprendan las caractersticas de la enfermedad as como la importancia del tratamiento con CPAP y la importancia de seguirlo adecuadamente. 2. Explicar el dispositivo de presin positiva a utilizar; modo de funcionamiento y caractersticas del mismo 3. Permitir que el paciente previamente a utilizar el aparato en casa se entrene y experimente con el mismo.

El empleo de la presin positiva continua sobre la va respiratoria se conoce como CPAP(existe una variacin llamada BPAP) y no es el tratamiento curativo sino que mejora de la calidad de vida del paciente. La CPAP: consiste en un dispositivo que enva aire ambiental a una presin determinada , a travs de un tubo hasta una mascarilla que se ajusta a la nariz o nariz y boca, venciendo as el cierre de la va respiratoria y evitando las pausas respiratorias.. Habitualmente se tolera bien aunque pueden surgir pequeos problemas derivados del uso repetitivo por las noches de la mascarilla(4 ,14 ,) Rinitis : Muchas veces no se recomienda la utilizacin de la CPAP durante periodos durante los cuales los pacientes sufren catarro u obstruccin nasal y en pacientes con alteracin nasal crnica en muchos casos se recomienda no usar el dispositivo. Lesiones cutneas pueden ser debido a una colocacin demasiado apretada de la mascarilla ,o por la deshidratacin o dbil estado cutneo del pacienteetc Sequedad de la mucosa oral y nasal, congestin nasal. Suele ceder espontneamente. Se suele recomendar humedecer las mucosas peridicamente para evitar complicaciones como la epixtasis. Conjuntivitis. Debido a una fuga de aire por mala colocacin de la mascarilla o una talla inadecuada de la misma produciendo irritacin en los ojos. Insomnio. Puede producirse los primeros das en fase de adaptacin. Claustrofobia y ansiedad: La adaptacin se produce de forma progresiva.METODOLOGAEl diseo de este trabajo se basa en una revisin sistemtica de carcter descriptivo, para la cual se realiz una estrategia de bsqueda en fuentes bibliogrficas.La informacin para la elaboracin del estudio fue obtenida en las siguientes bases de datos: Cuiden, Medline, Dialnet, considerando como vlidos aquellos artculos publicados tanto en ingls como en espaol, revisndose nicamente los artculos que se podan consultar a texto completo y que se correspondan con los objetivos del estudio.Tambin se consultaron diferentes revistas cientficas en soporte electrnico, guas clnicas como la elaborada por el consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS) , o la elaborada por el Ministerio de Sanidad y poltica social en el ao 2011 .Algunas de las palabras claves usadas han sido paciente con SAHS sndrome de apnea obstructiva insomnio somnolencia diurnaetcFinalmente podemos afirmar que la poblacin a la que est destinado el trabajo son todos aquellos pacientes que puedan tener o estn diagnosticados de SAHS y vienen a la consulta de enfermera para poder afrontar mejor su enfermedad y seguir llevando una calidad de vida normal o lo ms aproximada a la normalidad.

Bibliografia

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9.- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2009.10. Serrano-Merino J, Muoz-Gmez R, Muoz-Gmez C. La actuacin de enfermera, una aportacin decisiva en el diagnstico, estudio y tratamiento del SAOS. Crdoba. Hospital Reina Sofa; 2001.11. Servicio de Neurologa (n.d.)Gua del sueo, Madrid: Hospital Sanitas La Moraleja .12. Ministerio de sanidad y poltica social e igualdad. Guas de prctica de pacientes con insomnio en atencin primaria. Madrid; 2009.

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14. Consenso nacional sobre el sndrome de apneas-hipopneas del sueo. (2005) 'Tratamiento del SAHS con presin continua positiva en la va respiratoria superior (CPAP)'.Arch Bronconeumol: 2005; 41(4): 51-67.

15. [actualizado 16 abril 2011; citado 20 abril 2015] Disponible en http://www.orthoapnea-academy.com/es/test-sueno.php16. Ministerio de sanidad poltica social e igualdad.Gua prctica para dejar de fumar. Madrid; 2012.

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AnexosAnexo1 Algoritmo de un paciente con excesiva somnolencia diurna(3)

Anexo 2 Sntomas del paciente con SAHS (5)

Anexo3. Identificacin del paciente con SAHS (10)

1.- RONCA?5.-TIENECEFALEAS AlDESPERTAR?

2.-TIENE PAUSAS DE APNEA?6.- TIENE LA VOZ GANGOSA?

3.-SE DUERME DE DA?CUNTAS VECES?7.-TIENE DISFGIA?

8.- POLICITEMIA?

4.- REFIERE LEVANTARSECANSADO?9.- SUELE DESPISTARSE CON FACILIDAD?QU COSAS OLVIDA?

10.- HIPERHIDROSISNOCTURNA?11.- PADECE HTA?

12.-PATOLOGA PRINCIPAL:13.- ANOMALIASFSICAS?CULES?

Anexo 4. Higiene del sueo (11)

Anexo 5. Tcnicas de relajacin(12)

Anexo 6. Cuestionario STOP BANG (15)

Anexo 7. Escala Epworth (15)

Anexo 8.Cuestionario Berlin(15)

Anexo 9 Preguntas para valorar historia del sueo (12)

Anexo 10: Autoregistro Sueo(12)

Anexo 11. Autorregistro de cigarrillos diarios(16)

ANEXO 12. Recomendaciones para afrontar los sntomas producidos por la abstinencia de nicotina (16)

Anexo 13.Autoregistros Meriendas y desayunos(17)

Anexo 14. Diario dietticoLunesMartesMircolesJuevesViernesSbadoDomingo

Desayuno

Almuerzo

Comida

Merienda

Cena