HASTANELERDE YÖNETİM FONKSİYONU

Genel olarak;

Sağlık kavramı,tüm ulusların temel gelişmişlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda toplumların

ekonomik kalkınmasında da rol oynayan bir kavramdır.Ayrıca tüm ülkelerde sağlık sektörü,reel

ekonomi içerisinde oldukça yüksek pay alan bir sektördür.Dolayısıyla sağlık sistemlerinde

kaynakların etkin ve verimli kullanımı ve bu bağlamda da kaliteli hizmet üretimi ön plana

çıkmaktadır.Tüm bu tespitler sağlık sektöründe yönetim kavramını ön plana çıkarmaktadır.Olaya

sağlık sisteminin odağında yer alan hastaneler yönünden baktığımızda ise yönetim kavramı daha da

önemli hale gelmektedir.

Sağlık Sistemi : Sağlık tanımı kapsamındaki gereksinimleri içeren oldukça karmaşık ve birbiri ile

etkileşim halindeki öğeler bütünüdür. Özetle, aşağıdaki şekille sema tize edilebilir

Sağlık Sistemi

Hastaneler: Sağlık tanımı kapsamı içinde yer alan hizmetleri sunan ve sağlık sistemini

oluşturan tüm alt sistemlerden etkilenen ve etkileyen örgütsel yapılardır.

Hekimliğin gelişimine baktığımızda, başlangıçta hastanelerin olmadığı ve hekimlerin

hastalarını küçük merkezlerde kabul ederek; hastalarını hastalarının evlerinde takip ettiklerini görürüz.

Daha sonra hekimler birleşerek hastaneleri kurmuşlar ve hasta bakımını burada sürdürmeye

başlamışlar.

Ancak günümüzde;

       Nüfus artışının yanı sıra, her 10 yılda ortalama yaşam süresinin 3 yıl uzaması ve sağlık

bilincinin yükselmesine bağlı olarak da artan yararlanma sıklığı sonucu tıbbi uygulama

ihtiyaçlarının artması,

      Her 4 yılda, tıp teknolojilerindeki birikimin iki kat artması ve ileri teknoloji ürünü pahalı

uygulamaların günlük işlemlerde hızla yaygınlaşması,

      Epidemiyolojik spektrumdaki değişiklikler sonucu, akut hastalıkların öneminin azalması ve

tedavisi daha pahalı olan kronik hastalıkların önem kazanması,(KİYMİR,1997,s178)

gibi nedenler, hastanelerin temel işlevi olan klinik hizmetlerinin maliyetlerinin hızla artmasına neden

olmaktadır. Bu bağlamda, tüm sağlık sistemlerinde artan bu maliyetlerin karşılanması geniş

tartışmalara neden olmakta ve ulusal sağlık sistemlerinde yeni arayışlar gündeme gelmektedir.

Sağlık Hizmetleri Yönetiminin Özelliği

Sağlık hizmetleri, çeşitlilik göstermesi ve insan hayatının kalitesi ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle

yönetim açısından özellikleri olan bir alandır.

Koruyucu sağlık hizmetler ile ilk basamak tedavi edici sağlık hizmetlerinin yönetiminde, topluma

yönelik ve sektörler arası işbirliğini gerektiren bir dizi yönetsel faaliyet gerekir iken, ikinci ve üçüncü

basamak sağlık hizmetlerinin verildiği hastanelerde, otelcilik hizmetlerinin yanı sıra, poliklinik,

laboratuar, röntgen, ameliyathane hizmetleri gibi geniş bir yelpazede yönetim gerekliliği sağlık

yöneticiliğini karmaşık hale getirmektedir.

Üstelik herhangi bir sanayi kuruluşundaki yanlış yönetsel kararlar en fazla üretim düşüklüğü ya da

parasal zarar ile sonuçlanır iken, sağlık yönetimindeki yanlış kararlar, insan hayatının kalitesinde

düşme, toplumun sağlık düzeyinde bozulma ile sonuçlanmaktadır. Yani diğer sektörlerden farklı olarak

sağlık sektöründeki kötü yönetimin bedeli insan hayatı ile ödenmektedir.

Sağlık hizmetlerinin yönetimi, insan sağlığı konusunda olduğu kadar, sosyoloji, psikoloji, iletişim, insan

kaynakları, işletme, muhasebe, hukuk, ekonomi gibi alanlarda da bilgi ve beceri sahibi olmayı

gerektirmektedir. Bu nedenledir ki, hastane yönetiminin işlevselliğinden bahsedebilmek için öncelikle

hastaneyi yönetenlerin,hekimler mi, yoksa profesyonel yöneticiler mi olmalı?sorusunun yanıtının

bilinmesi gereğini ortaya çıkarmaktadır. Sağlık hizmetleri ve pek tabi olarak hastane yöneticiliği birçok

uzmanlığın ortak payda da yapılmasının gerektiği bir yönetimdir.

Hekimler mi, yoksa profesyonel yöneticiler mi?

Çok bilinen tanımı ile "yönetim, amaçların başka insanlarla birlikte ve onlar yoluyla

gerçekleştirilmesidir.” Buna göre, sağlık yöneticisi "sağlık hizmetlerinin, amaçlara uygun olarak,

başka insanlarla ve onlar yoluyla sunulmasını sağlayan kişi” olarak tanımlanabilir.

Bugün sağlık hizmetlerinde görev alan yöneticileri sınırlayan başlıca iki faktör vardır:

1- Yönetim konusunda bilgi ve beceri eksikliği

2- Mevcut yasal düzenlemeler

Genellikle hekim olan hastane ve sağlık kuruluşu yöneticileri tıp fakültesinde “yönetim” konularında

yeterli bilgi ve becerilerle donatılmamış kişilerdir. Oysa, nasıl ki bir hastalığın tanı ve tedavisi için

ayrıntılı bir teorik ve uygulamalı eğitim gerekiyorsa bir sağlık kuruluşunun yönetimi için de eğitim

gereklidir. Nasıl ki aynı hastalığın belirtileri ve tedavisi kişiler arasında farklılıklar gösterebiliyorsa,

yönetim fonksiyonu da benzer kurumlar arasında farklılık gösterebilmektedir. İyi bir sağlık yöneticisinin

öncelikle bu alandaki bilgi ve beceri eksikliğini gidermesi gereklidir.

Öte yandan sağlık yöneticisi yönetime ilişkin her türlü bilgi ve beceri ile donanmış olsa bile mevcut

yasal düzenlemeler ile sınırlı kalmak zorundadır. Kısaca “mevzuat” adını verdiğimiz yasal

düzenlemeler genellikle kamu yararını gözetmek amacıyla yapılmıştır ve kamudaki bir sağlık yöneticisi

için buna ek olarak yol gösterme gibi bir işlevi de bulunmaktadır. Devletçiliğin ve merkeziyetçi

bürokrasinin egemen olduğu bizim gibi ülkelerde "mevzuat hazretleri" bu iki işlevine ek olarak tüm

yönetim faaliyetlerinin merkezdeki üst düzey bürokratların denetiminde kalması gibi bir işlev de

üstlenmiştir. Bu son işlev, yönetimin amaç olmaktan çıkıp merkezi bürokrasinin, dolayısıyla

politikacıların bir aracı haline dönüşmesi tehlikesini getirmiştir.

Yönetimde Değişen Roller

İyi bir sağlık yöneticisi olmanın ön koşulu bu iki grup sınırlamanın olumsuz etkilerinden asgari şekilde

etkilenmektir. Yani bir yandan yönetime ilişkin bilgi ve beceri açığı kapatılmalı, bir yandan da

mevzuatın “kamu yararını koruma” ve "yol gösterme" dışındaki sınırlamaları ortadan kaldırılmalıdır.

Çağdaş anlamda sağlık yönetimi için klasik yönetici rollerinde köklü değişiklikler

gerekmektedir. Tablo 1’de özetlenen bu değişiklikler 10 grupta toplanmaktadır.

Tablo 1: Yönetimde Değişen Roller

Klasik Yönetim Anlayışı Çağdaş Yönetim Anlayışı

Sunucu odaklıdır Müşteri odaklıdır

Var olanla yetinir Standartları geliştirir

Emirler verir Gücü ve yetkiyi paylaştırır

Çalışanlar bir tür kaynaktır Çalışanlar müşteridir

Tepkicidir Etkicidir

Gelenekçi ve sağlamcıdır Yenilikçi ve risk severdir

Meşguliyeti sever Sonuçlara bakar

Güç alanını korur Ekip çalışmasına önem verir

“Biz-onlar” diye düşünür Örgütsel perspektifi vardır

Fesat ve kuşkucudur İyimser ve yapıcıdır

Sağlık yönetimindeki kavram değişiklikleri sırasında özellikle tepki çeken kavram "müşteri” kavramı

olmuştur. Sağlık kuruluşlarına çeşitli rahatsızlıkları nedeniyle gelen insanlara müşteri gözüyle

bakılmasının etik açıdan kabul edilmesinin uygun olup olmadığı çok tartışılmıştır. Ancak, bir hizmet

sektörü olan sağlık sektöründe hastaların ve çalışanların müşteri olarak görülmesinin işin doğası

gereği olduğu ve etik sakıncasının bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Günümüzde yaygın olan toplam

kalite yönetimi anlayışına göre bir kurum ya da kuruluştan hizmet alanlar dış müşteri, hizmeti verenleri

ise iç müşteriyi oluşturmakta, iç ve dış müşterilerin memnuniyeti yönetim işlevleri açısından önem

taşımaktadır.

Başka bir deyişle artık bir sağlık kuruluşunda, yönetimin başarısının göstergesi, ne kadar hasta

bakıldığı, tetkik yapıldığı, ameliyat yapıldığı, kar edildiği değil, hizmet alanların ne oranda hizmetten

fayda gördüğü ve memnun kaldığıdır.

Hekimler Ve Yöneticiler

Hekimler ile sağlık kuruluşlarında görev alan yöneticiler arasındaki ilişkiler her zaman gergin olmuştur.

Özellikle özel sektörde birinin kazancı diğerininki ile yakından ilişkili olmakla birlikte ve her iki grup ta

aslında iyi bir sağlık hizmeti sunmak amacını taşımakla birlikte ilgi alanları farklıdır.

Son yıllarda tüm dünyada ve Türkiye’de hekimlerle ilgili olarak şu değişimler dikkati çekmektedir:

Hekim sayısı artmakta, hekim başına düşen nüfus azalmaktadır,

Sunulan sağlık hizmeti miktarı artmaktadır,

Hekime başvuru oranları artmaktadır,

Zaten yüksek olan uzmanlaşma eğilimi yan dal uzmanlığı şeklinde artmaktadır,

Muayenehanede tek hekim olarak çalışma yerine grup halinde çalışma eğilimi

artmaktadır,

Gelişmiş ülkelerde gözlenen bir başka önemli değişim de hastanelere ilişkindir. ABD’nde hastane

sayısında, toplam yatak sayısında ve yatak işgal oranlarında önemli sayılabilecek düşüşler

gözlenirken toplam sağlık personeli sayısı, ayaktan teşhis tedavi hizmetleri ile acil servis hizmetlerinde

önemli artışlar görülmektedir. Benzer bir durum İngiltere için söz konusudur. İngiltere’de de hastane

yatak sayılarında azalma olurken hastaneye başvuru sayısında fazla değişim gözlenmemekte, uzman

hekime muayene sayılarında ise önemli artışlar görülmektedir.

Gelişmiş ülkelerde gözlenen bu değişimin başlıca iki nedeni bulunmaktadır. Birinci neden, tıp

teknolojisi ve ilaç endüstrisindeki hızlı gelişmelerdir. Bu gelişmeler sonucu eskiden yatırılarak tedavi

edilen pek çok sağlık sorunu artık evde tedavi edilebilmektedir. Ya da ameliyat için hastaneye

başvuran hasta lazer, laparoskopi gibi yeni teknolojilerle birkaç saat içerisinde ameliyat edilerek

bakımı için evine gönderilebilmektedir. İkinci neden ise hastane için yapılan harcamalar ve

finansmandaki artış ile yeni teknoloji ve ilaçların daha yaygın kullanılması, hastaneye yapılan

ödemelerin dolaylı olarak kontrolü ile gereksiz yatışların önüne geçilmesidir.

Hastanede tedavi ve bakım hizmetinin çeşitli nedenlerle azalıyor olması yerine "evde bakım”,

“hemşire evleri”, “otel hastaneler”, “ev hastaneler” gibi yeni kavramları, dolayısıyla yeni bir

yönetim anlayışını gündeme getirmektedir. Hekimlerin daha fazla oranda grup pratiğine yönlenmeleri,

sağlık hizmetlerinin finansmanındaki değişimler, teletıp uygulamaları, elektronik konsultasyon, bilgi

teknolojisindeki gelişmeler sağlık hizmetlerindeki yeni yönetim anlayışını zorlayan başlıca etkenlerdir.

Klasik olarak "sağlık yönetimi” kavramı ile anlatılan aslında sağlık hizmetlerinin yönetimi değil,

"hastane yönetimi"dir. Başlangıçta kimsesi olmayan yoksul hastaların bakımı için kurulan hastaneler

genellikle dini kuruluşların ya da hayır amaçlı kuruluşların denetiminde olmuş ve bunun doğal sonucu

olarak meslekten olmayan kişilerce yönetilmiştir. Bu durum 19. Yüzyıl sonuna kadar sürmüştür. Tıptaki

gelişmelere bağlı olarak hastaların tıbbi-cerrahi tedavileri ve bakımları için hastanelerin tüm insanlar,

özellikle de hekimler için gerekliliğinin ortaya çıkmasıyla birlikte, hastanelerin yönetim ve denetiminde

hekimler ön plana çıkmaya başlamıştır. Bu dönemde meslekten olmayan kişilerin rolü, hastanedeki

otelcilik hizmetleri ile yeni mekan yaratma ve yeni araç-gereç alımı için kaynak yaratma ile sınırlı

kalmıştır.

Gelişmiş ülkelerde 1960’lı yıllarda hızla gelişen kamu veya özel “sağlık sigortacılığı” ile sağlık hizmetini

sunanlar ile alanlar arasındaki parasal alışverişin hastane-muayenehane dışına taşınmasıyla birlikte,

meslekten olmayan kişilerin kaynak yaratma işlevi de önemini kaybetmiş ve hastaneler büyük ölçüde

hekimlerin etki alanına girmiştir. Aynı dönemin bir başka özelliği de başlangıçta hızla artan hastane ve

hasta yatak sayısının yukarıda değinilen nedenlerle azalmaya başlaması, bunun yerine hastane dışı

hasta bakım ve tedavi hizmetlerinin önem kazanıyor olmasıdır. Bu gelişme ve değişimler klasik

“hastane yöneticisi”nden farklı bir “sağlık yöneticisi” tipini zorunlu kılmaktadır. Yeni tip sağlık

yöneticisinin hekim mi yoksa profesyonel yönetici mi olması gerektiği çok tartışmalı bir konudur.

Yöneticilik Hekimlik Farkı

Sağlık hizmetleri ve hekimlik mesleği, özellikleri nedeniyle meslekten olmayan kişilerce denetlenmesi

ve yönetilmesi zor olan alanlardır. Sağlık sektöründe müşteriye sunulan şey, önceden belirlenmiş

standartlara uygun olarak üretilmiş bir ürün değil, nitelikleri her hastaya göre değişiklik gösterebilen,

üretildiği anda tüketilen, elle tutulamayıp gözle görülemediği için de kalitesi kolay denetlenemeyen bir

hizmettir. Özellikle tanı ve tedavi hizmetlerinin niteliği hekimlerin bilgi ve becerisi ile yakından ilişkilidir.

Nitekim "Hekimlerin hastaları, hastanelerin hekimleri vardır” söylemi bu gerçeği ifade etmek için

kullanılmaktadır. Dolayısıyla, hekimlerin sağlık yönetimindeki ağırlığını dikkate almamak mümkün

değildir. Buna ek olarak, özerklik açısından belki de en gelişmiş meslek olan hekimliğin, meslekten

olmayan yöneticilerce denetim altında tutulmasının güçlüğü de işin bir başka boyutunu

oluşturmaktadır.

Öte yandan, sağlık hizmetlerinin yönetimi, sağlık kuruluşlarının mimarisinden başlayarak, laboratuar

hizmetleri, ameliyathane hizmetleri, dosyalama ve arşiv hizmetleri, otelcilik hizmetleri, yeme-içme ve

temizlik hizmetleri, eczane hizmetleri gibi çok geniş bir yelpazeye yayılan hizmetlerin yönetimi, insan

kaynakları planlaması ve yönetimi, finansal yönetim gibi birbirinden farklı pek çok faaliyetin bir arada

yürütülmesini gerekli kılmaktadır ve tıp fakültesinde bu konularda eğitim almamış olan hekimlerin bu

alanlarda başarılı olacağını söylemek mümkün değildir.

Meslek olarak Yöneticilik ile Hekimlik arasındaki farklılıklar şu şekilde özetlenmektedir:

Tablo 2: Yöneticiler ile Hekimler Arası Farklılıklar

Yöneticiler Hekimler

Pek çok alanı bilirler Uzmandırlar

Bireyleri denetlerler Denetime gelmezler

Kural koyarlar Kuralları sevmezler

Çok çeşitli insan grupları ile ilgilenirler Hastalarla ilgilenirler

Kararları uzlaşma ile oluştururlar Bireysel karar verirler

Gerçekcidirler İdealisttirler

Kuruluşu temsil ederler Kendilerini temsil ederler

Maliyet kontrolünü ön planda tutarlar Maliyet kontrolünü sevmezler

Görüldüğü gibi yöneticiler ile hekimler arasında benzerliklerden çok zıtlıklar bulunmaktadır. Sağlık

hizmetlerinin yönetiminde en önemli iki öğeden birisi olan "maliyetlerin kontrolü" genellikle hekimlerin

bilgi ve becerisini aşan konu iken, "sunulan hizmetin kalitesi" hekimler ile yakından ilişkili bir konudur.

Kaliteli sağlık hizmeti üretimi, diğer mal ve hizmetlerin üretiminden farklı olarak sağlık personeli ile

özellikle de hekimler ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle yönetim sürecinde hekimlerin yer alması

kaçınılmazdır. Nitekim bu nedenle zaman içerisinde sağlık hizmetlerinin yönetimi hizmeti sunan

hekimlerin denetimine girmiştir.

Mezuniyet sonrası eğitim programları ile yöneticilik ve çağdaş işletmecilik konularındaki açıklarını

kapatan bazı hekimlerin profesyonel yönetici olarak sağlık kuruluşlarının başına geçtiği son yıllarda

çok görülen bir örnektir. Ancak, kazanılan deneyimler ve yapılan çalışmalar, yönetici-hekimlerin bir

süre sonra meslektaşları tarafından tıpkı diğer yöneticiler gibi görülmeye başlandığını ve hekim olma

avantajının ortadan kalktığını göstermektedir. Zaten mesleğini tamamen bırakarak yöneticiliğe

soyunan yeterli sayıda hekim bulmak ta mümkün olamamaktadır.

Bu gelişmenin tipik bir örneği ülkemizdeki sağlık kuruluşlarında yaşanmaktadır. Hemen hemen tümü

hekim olan sağlık müdürleri ve “başhekim” hastane yöneticilerinden özellikle sağlık müdürleri, il

içerisindeki tüm sağlık hizmetlerinin yönetim ve denetiminden sorumlu oldukları halde, yönetici olarak

etkinlikleri, doğrudan hasta ile karşı karşıya olan, yani hizmeti üreten bir hekim kadar fazla değildir.

Hastane yöneticisi olan başhekimin bile kamu hastanelerinde mevzuatı, özel hastanelerde ise

patronun isteklerini uygulamaya koymanın ötesinde etkin bir yöneticilik işlevi bulunmamaktadır. Öte

yandan "Hekimleri hekimden başkası yönetemez” anlayışı ise özellikle bizim ülkemizde neredeyse

karşı çıkılamaz bir kural haline gelmiştir.

Bir yandan sağlık hizmetlerinin çeşitliliği ve karmaşıklığı karşısında maliyetlerin kontrolü için gerekli

olan profesyonel yöneticilik bilgi ve becerileri, diğer yandan kaliteli sağlık hizmetleri sunumunda

hekimin başrolde olması ve hekimlik mesleğinin özerkliği, sağlık hizmetlerinin yönetiminde yeni bir

yönetici tipini veya mevcut yönetici-hekim işbirliğinin yeniden düzenlenmesini zorunlu kılmaktadır.

HASTANE YÖNETİMİ

BİR ÖRNEK JAPONYA

Hastanelerde sağlık hizmeti verirken hastanın beklentilerini karşılamak, günün gelişmiş tanı ve tedavi

olanaklarını kullanırken tıbbi hatalardan kaçınmak, kaliteli ve zamanında, etkili ve verimli bir yolla

hizmet sunmak yönetimin amacı olmalıdır. Hastaneler yönetim açısında kompleks yapılardır ve iyi

eğitilmiş, tecrubeli ve tıbbi ve yönetsel otoritelerini iyi kullanan yöneticiler tarafından “özerk” olarak

yönetilmelidir. Buna verilebilecek en iyi örneklerden biri de Japonya’ dır.Japonya’da hastane

başhekimleri bu yönetim tecrubesine sahip kişilerden olmakta ve hastaneyi demokratik ve katılımcı bir

tarzla, ekip çalışmasına önem vererek yönetmektedirler. Hastane yönetimi kararları bir üst yönetim

takımı ve komiteler tarafından alınmaktadır. Horizontal bir yönetim yapısına sahiptir. Bu horizantal

yapıya kararlara katılımı büyük ülçüde tabana yayan komiteler de eklenirse matriks bir yapı ortaya

çıkar. Böylece tüm çalışanlar karar aşamasına katılma olanağı bulmakta ve kendisini örgütün bir

parçası olarak hissetmektedir. Komiteler sadece enfeksiyon komitesi gibi kanunen kurulması zorunlu

olan komiteler olarak değil, örgütün o andaki her ihtiyacına göre oluşturulmakta, görevi biten komiteler

hemen kapatılmaktadır. Problemlerin çözümünde üst yönetim tam bir “açık kapı” politikası

uygulamakta ve astları dinlemektedir. Personelin motivasyonunu artırıcı maddi ve manevi ödül

mekanizmaları mevcuttur. Ayrıca hastalara ve hastane personeline yardım eden gönüllülerden de çok

yararlanılmaktadır.

Türkiye’de ise hem Bakanlık düzeyinde hem de illerde ve hastanelerde yönetim yapısı vertikal olup

merkeziyetçi bir yönetim tarzı benimsenmiştir. Ademi merkeziyetçilik benimsenir, demokratik ve

katılımcı yönetim tarzını uygulayan yönetim eğitimi almış doktor ve diğer yöneticiler tarafından sağlık

sistemi yönetilirse, toplum katılımı ve desteği sağlanır ve sağlığa ayrılan pay artırılıp koruyucu

hekimliğe önem verilirse Türkiye’nin sağlık göstergeleri de iyileşecektir. Çünkü son yıllarda insan

kaynakları ve teknoloji alanında önemli gelişmeler kaydedilmiş ancak bu kaynakların etkili ve verimli

kullanılması istenen düzeyde sağlanamamıştır.

Japonya’da acil yardım hizmetlerinde İ.V enjeksiyon, kalp masajı ve entübasyon yapabilen eğitilmiş

ambulans personelinden yararlanılmakta ve itfaiye merkezlerinden çağrılan ambulanslar hastaları en

kısa sürede acil merkezlerine ulaştırmaktadır. Burada da eğitilmiş hemşireler hastalığın derecesine

karar vermekte ve hangi uzmana ihtiyaç duyuluyorsa onu çağırmaktadır. Oysa Türkiye’de tüm bu işleri

pratisyen hekimler yürütmekte ve bu kalifiye insan kaynağı farklı şekilde değerlendirilebilecekken

işgücü sarfına neden olunmaktadır.

Japonya’da hastanelerde toplam kalite yönetimi ve risk yönetimi yoluyla tıbbi hatalardan hastaları

korumaya önem verilmektedir. Her doktor ve hemşire yaptığı en küçük hatayı bile komiteye rapor

etmekte, komite bu hataların nasıl önlenebileceğine dair bir yada birkaç strateji geliştirmekte, böylece

hatanın önlenmesi için tedbir alınmasını ve diğerlerinin aynı hatayı yapmamasını, bu hatadan ders

almasını sağlamaktadır. Çünkü bir Japon atasözünde söylendiği gibi; “Bir ihmal yüzünden bir çivi

kaybolur, bir çivi yüzünden bir nal kaybolur, bir nal yüzünden bir bacak kaybolur, bir bacak yüzünden

bir at kaybolur, bir at yüzünden bir savaş kaybolur, bir savaş yüzünden bir memleket kaybolur.” Bu

yolla tıbbi hataların %80 oranında azaltıldığı saptanmıştır.

HASTANE İŞLETMECİLİĞİ VE YÖNETİM

Günümüzde hastane yöneticileri, genellikle çok karmaşık bir örgütü işletmek, çok büyük bir

bütçenin sorumluluğunu taşımak ve yüze yakın değişik profesyonel, yari profesyonel ve yardımcı

personelin uyumunu sağlamak zorundadır. Ancak bir işletme olarak hastanelerin yönetimi söz konusu

olduğunda, öncelikle hastanelere özgü özelliklerin tanımlanması bir zorunluluk haline gelmektedir.

      Hastaneler, kamusal otorite ve toplumsal baskı grupları ile karşılıklı etkileşimde bulunan

örgütlerdir. Hastanelerde sunulan hizmetler, tüm uluslarca anayasal bir hak olarak güvence altına

alınan ve tanımlaması oldukça güç bir kavram olan sağlıkla ilgili hizmetlerdir. Bu özellik ise

hastanelerin yönetimi ve işlevlerini daha da karmaşık hale getirmektedir.

      Hastaneler, hizmet üretim süreci en karmaşık işletmelerdir.

    Hastanelerin hizmet üretim sürecini karmaşık kılan faktörlerin en önemlisi ise hizmet

yelpazesinin karmaşıklığıdır.

TÜM SÜREÇLERİN YÖNETİMİ = TAKIM LİDERİ (LİDERLERİ) = KİM OLMALI ?

Hastanelerde her bir hasta için hizmet üretim süreci, çeşitli öğelerden bir karma oluşturularak

talebe yanıt vermektedir. Bu durum ise birbiri ile aşırı işlevsel bağımlı hizmet süreçlerinin ,sıfır hata

hedefine ulaşmaya yönelik olarak bir araya getirilmesini gerekli kılmaktadır. Dolayısıyla, bu karma

içinde yer alan herhangi bir hizmet sürecinde yaşanan kalite sorunu dolaylı olarak diğer hizmet

süreçlerine yansımaktadır. Olaya yönetim açısından baktığımızda temel hasta bakim hizmet ekibi

yada takım üyeleri girdi süreç ve çıktı bağlamında bazı terimlerin tanımlanması ile mümkün

olmaktadır. Şöyle ki;

VAKA YÖNETİMİ - FONKSİYONEL YÖNETİM PARADİGMASI

Günümüzün en karmaşık üretim sürecine sahip işletmeleri konumundaki hastaneler, ayni

zamanda matriks yapıda örgütlerdir. Matriks örgüt yapısı, ilk önce uzay işletmelerinde oluşturulduğu

bir örgüt modeli şeklidir. Daha sonra diğer işletmelerde ve daha sonra da diğer hizmet işletmelerinde;

özellikle hastane ve mesleki danışmanlık şirketlerinde uygulamaya başlanmıştır. Matriks organizasyon

yapısı, iki ayrı ilişki üzerine kurulmuş bulunmaktadır. Dikey ve yatay ilişkiler. Diğer organizasyon

yapılarında emir komuta şeklindeki dikey ilişkiler esastır, yatay ilişkiler ise istisnadır ve uygulaması

özel şekilde tarif edilmiştir. Buna karşılık, matriks bir yapıda, hem dikey hem yatay ilişkiler ayni

derecede öneme sahiptir ve biri diğerine üstün değildir.

Matriks organizasyonda fonksiyonel yönetici ile vaka yöneticisi olmak üzere iki tür yönetici

bulunmaktadır. Fonksiyonel yönetici, işin kimler tarafından, nerede (hangi vakada) ve mesleki açıdan

nasıl yapılacağı konularıyla ilgilenmektedir. Vaka yöneticisi ise, neyin ne zaman ve neden yapılacağını

belirlemektedir. Bu nedenle, uzmanlık bölümleri içinde çalışan personel bir yandan uzmanlıkları

nedeniyle ilgili bölümün yöneticisine (dikey ilişki); bir yandan da bu uzmanlıklarını belirli bir vakada

uyguladıkları için bu vakanın yöneticisine (yatay ilişki) karşı sorumlu olacaklardır. Matris yapıyı

diğerlerinden ayıran özellik budur. Bu yapıda, vaka yöneticisi daha önceki yapılarda gördüğümüz emir

- komuta yetkisine değil, fakat matriks yapının bir özelliği olan “vaka yetkisi” ne (Project Authority)

sahiptir. Ayrıca, vaka yöneticisi ile uzmanlık bölümleri arasında astlık - üstlük ilişkisi yoktur. Ancak bu

yöneticiler de, projenin gerçekleşmesi için uzmanlık bölümleri ile birlikte çalışmak zorundadır. Bütün bu

özellikler, aynı zamanda, matris yapının çalışmasındaki güçlükleri de ifade etmektedir .

Ancak, hastanelerde matriks yapının uygulanması farklılık göstermektedir. Hastanelerin hasta

bakım hizmetlerinin vaka yöneticileri hekimlerdir. Dolayısıyla vaka ekibinin diğer üyeleri olan eczacı,

diyetisyen ve hemşireler, bir işgününde birden fazla vaka yöneticisi ile ekip halinde çalışmak

zorundadırlar. Dolayısıyla, bu ekip üyeleri her bir vaka yöneticisinin yönetim anlayışı doğrultusunda iş

görme durumu ile karşı karşıya kalmaktadırlar. Ayrıca proje yönetiminde yatay ilişki söz konusu olması

gerekirken; ülkemizde proje yöneticisi olan hekimler, ekip üyelerine karşı dikey ilişkiyi de (emir -

komuta ilişkisini de) direkt ve çok sik kullanmaktadırlar.

Yukarıda genel olarak açıklamaya çalıştığımız matriks yapının hastaneler yönünden başlıca

özellikleri şöyle sıralanabilir: Vakayı oluşturan işlerin gerçekleştirilmesi sorumluluğunu fonksiyonel

yöneticiler ile vaka yöneticisi ortak taşımaktadır. Vaka yöneticisi ile diğer ekip üyeleri arasında

hiyerarşik bağ yoktur. Dolayısıyla, birisi diğerine emir veremez. Vaka ekibi içinde yer alan elemanlar,

iki ayrı amire bağlıdır ve bu elemanlar her iki amiri de tatmin etmek zorundadır. Matriks

organizasyonda yetkinin kaynağı mevki veya pozisyon değil, fakat bilgi ve yetenektir. Örgüt içi iletişim

çok yönlüdür. Projenin gerçekleşmesi için planlama ve koordinasyon son derece önemli hale gelmiştir.

Bu bağlamda, matriks yapıda karşılaşılabilecek ana sorunlar; kişilerin performansının

değerlendirilmesi, olumsuz ilişkiler, haberleşme, karışıklık ve düzensizlik, iş ihalelerinde açıklık ve

sorun çözmenin olamaması, çatışmalar ve önderin kim olduğudur .

Dolayısıyla matris yapının işleyişinde vaka yöneticisi hekimlerin performansları ve yargıları en önemli

kavram olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ancak günümüzün tüm çağdaş kalite yaklaşımları doğrultusunda proje yöneticisinin, en kaliteli

çıktıya ulaşmasında temel yaklaşımı; iyi bir takım kaptanı olabilmesini gerekli kılmaktadır.Ancak,

Doktorlar kültürel ve geleneksel olarak iyi takım oyuncuları değillerdir. Onların mesleklerinin

doğası gereği, astları kendi takımlarını destekleseler de bireysel hastalar için verilen sorumluluk

önemlidir. Birçok doktor takımdaki eşit oyuncular olarak işlerinde pek az deneyim kazanırlar. Bir

takımda etkili olarak çalışmak, bir tek oyuncu olmanın gerektirdiğinden farklı beceriler gerektirir ve

doktorların pek azı bu becerileri elde etmeyi başarır.

Olaya yukarıdaki tespitler bağlamında baktığımızda;kaliteyi temel olarak alan proje yöneticisi

konumunda hekimlerin, ekipte yer alan tüm üyelerin bilgi, beceri ve yeteneklerinin sürece katılımını

sağlayabilme becerisi gösterebilmelidirler. Ancak yukarıdaki yaklaşımı benimsemeyen bir proje

yöneticisinin başarılı olabilmesi; ülkemiz gerçekliğinde kabul görebilecek bir yaklaşımdır. Çünkü,

ülkemizde proje yöneticileri tarafından tasarlanan sağlık hizmetinin teknik kalitesi izlenmemekte ve

çoğunlukla kişiler arası ilişkiler (emosyonel boyut) ve fiziki mekanlar ön plana çıkmaktadır.

FONKSİYONEL YÖNETİCİ:

Hastanelerde yaşanan yada hastaneleri en karmaşık kılan faktörlerin başında ise yukarıda

tanımlanmasına yer verdiğimiz fonksiyonel yöneticilerin çabalarının örgütlenmesi ve bu örgüt yapısının

ise çağdaş yönetim anlayışının gerektirdiği öngörüler ile tüm çalışanların çabalarının ayni hedefe

kanalize edilmesi sorunundan kaynaklanmaktadır. Daha önce açıklandığı gibi, bazı temel süreçlere

geri dönersek orta ölçekli bir hastanede temel hizmet süreçlerinde karşılaşılan fonksiyonel yönetici

şayisi genel olarak Başhekim, Başhemşire, Başeczaci, Başdiyetisyen olmak üzere 4’ dür.

Organizasyon yapısına baktığımızda ise, küçük bir hastanede bile genel olarak fonksiyonel yönetici

sayısı ise en az 10 civarındadır. Özellikle burada altı çizili olarak vurgulanması gereken konu da, bu

fonksiyonel yöneticilerin genel olarak (özel olarak da ülkemize özgü bir durum olarak) herhangi bir

şekilde yönetim eğitimi ve dolayısıyla da, teorik bilgi ile desteklenmiş yönetim bilgi, beceri

yeteneklerine sahip olmamalarıdır. Bu durum bir gerçek olarak karşımıza çıkmakta ve aynı zamanda

da çıplak gözle bile sektörün % 94’ üne sahip kamu hastanelerine yönelik olarak yayınlanan Sağlık

Bakanlığının istatistik verilerinden yararlanılarak da tespit edilebilmektedir. Bu durum gelişmiş sağlık

sistemlerinde ise hastanelerin fonksiyonel yöneticilerinin iş gerekleri arasıra yönetim becerileri ile ilgili

eğitim koşulları konulmasına neden olmaktadır. Sözgelimi eczacılık hizmetleri ile ilgili olarak sosyal

eczacılık kavramı bu paralelde bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır.

“Olanakları sınırlı olmanın acısı değil, metotsuzluğun, prensipsizliğin, organizasyon

eksikliğinin, olanaklarımızı en iyi şekilde kullanmasını bilmeyişimizin, modern yönetimi bilmeyişimizin,

araştırma yapmayışımızın acısıdır.”

“Şurası bir gerçektir ki, hekimler yönetimin bilim olduğunu kabul etmezler ve sağlık idaresinde

görev alanlarda yönetim bilimini öğrenmez, yönetim uzmanlarının tavsiyelerini dinlemezler, yönetim

kurullarını uygulamazlarsa hizmetlerini geliştiremezler.”

İŞLETME GENEL YÖNETİCİLİĞİ

En karmaşık hizmet karma ve süreçlerine sahip işletmeler olarak hastaneler ayni zamanda

ağırlıklı olarak teknik yönünün değerlendirmesi uzmanlık gerektiren süreçleri yöneten orta kademe

(proje ve fonksiyonel) yöneticiler tarafından yönetilen işletmelerdir. Hastanelerin bu örgütsel yapı

özellikleri aynı zamanda bu işletmelerde üst kademe yönetiminde kim ve / veya kimler görev almalıdır?

sorusunu oldukça önemli bir soru olarak gündeme getirmektedir. Özellikle hastanelerde sunulan direkt

hasta bakım hizmetlerinin tüm süreçlerinde temel yönlendirici olarak yer alan hekimlerin hastane

yönetimi ve kendi konumlarına yönelik yargıları bu soruyu gündeme getirmektedir. Ancak burada

vurgulanması gereken en önemli konu oldukça karmaşık fonksiyonel yönetici karmasına sahip

hastanelerin en üst yönetiminde yer alacak yöneticinin, kim olduğu ya da kim olacağı sorusundan

ziyade; yönetim yaklaşımı ve bu yaklaşımı sergileyebileceği örgütsel yapının ne olması gerektiği önem

kazanmaktadır.

HASTANE YÖNETİCİLİĞİ - EKİP YAKLAŞIMI VE LİDERLİK

Hastanelerde sunulan hizmetlerin temel özelliği, hizmet süreçlerinin her müşterinin beklenti ve

gereksinimleri paralelinde tasarlanarak; aşırı işlevsel bağımlılık gösteren ünite yada ünitelerde çeşitli

mesleklerdeki çalışanların işbirliği ile yerine getirilmesidir. Dolayısıyla herhangi bir müşteriye sunulan

hizmetin performans göstergelerinin yüksekliği, ekip üyelerinin bir arada iş görme istek yada hastaya

odaklanma düzeylerine bağlıdır. Dolayısıyla ekip üyeleri arasındaki ikna edici iletişim sürecinin

sağlanması önem kazanmaktadır. Bu sürecin tasarlanması ise proje yöneticileri ile fonksiyonel

yöneticilerin çağdaş yönetim öngörüleri doğrultusunda yönetim yaklaşımları sunmalarına bağlıdır.

Tersi durum ise,çatışma potansiyeline sahip hastaneler, güç savaşının yaşandığı bir arenaya

dönüştürecektir.

1970’ li yıllara kadar yönetim işi, denetim yönelimli bir çerçevede niteleniyordu. Yöneticiler,

kendi çalışmalarının başlıca odak noktasını (planlama, organize etme ve koordinasyon sağlama

aşamalarının tamamlanmasından sonra) çalışma sürecini denetlemek olarak saptayan bir anlayışa

göre yetişmişlerdir. Dolayısıyla başvurdukları yöntemler de çalışanların faaliyetlerini denetlemeyi

öngörüyordu. Bu yönetim tarzında, başarı, belirlenmiş olan bir kişinin denetim süreçlerini geliştirmesi

şeklinde somutlaşıyor ve sonuçlara korkudan dolayı ulaşılıyordu. Bu yönetim tarzı doğası gereği

talimatçıydı.

YÖNETİM MODELLERİ

1970’ler Denetim 1990’ lar Mentörlük

“Senin çalışmalarını denetlemeliyim” 1980’ ler Liderlik “Sana nasıl yapılacağını göstereyim”

“Senin ilerlemene nasıl yardımcı olabilirim”

Şekil A: Yönetim Modelleri (CALDWELL,199,s.61-63)

Ülkemiz hastane işletmeciliği sektörüne baktığımızda ise sektör % 94 oranında kar amaçsız

kamu hastanelerinden oluşmakta ve örgüt yapıları ise Cumhuriyetimiz kuruluş yıllarında çıkarılan

kanunların yönlendirici hükümleri paralelinde oluşturulmaktadır. Ülkemiz kamu hastanelerinin yönetim

modelinin 1970’ li yıllardaki “denetim” yaklaşımına denk düştüğü açıkça görülmektedir. Ancak

denetim anlayışlı bu yönetim yaklaşımında bile, denetim işlevi istenilen performansta yerine

getirilememektedir. Aşağıda çarpıcı sonuçlar içermesi nedeniyle bir araştırma sonucu sunulmuştur.

(ÇATALCA,1998,s.25)

      Hastanelerin genel olarak, bir “işletme” biçiminde görülmediği açıktır. Dolayısıyla, özellikle

kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oranı da düşük kalmaktadır.

       Kontrol tekniklerinin kullanılabilmesi için verilerin yeterli ve güvenilir olması, kayıtların doğru

tutulması ve ölçülecek ve izlenecek faaliyetlerle ilgili olmaları gerekirken, tutulan kayıtların daha

çok standart istatistiklerin oluşturulmasına yaradıkları görülmektedir. Bu açılardan özel ve kamu

hastaneleri arasında fark bulunmadığı da söylenebilir. Esasında bu husus, araştırmada varılan en

çarpıcı ve ağırlıklı sonuçtur.

       Öte yandan, hastanelerin “bilimsel” dolayısıyla, “işletmecilik ilkelerine” göre yönetilmedikleri

de dikkati çekmektedir. Nitekim, birbiriyle bağlantılı sorulara verilen cevaplar arasındaki

tutarsızlıklar da cevaplayıcıların işletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadıklarının ve buna

bağlı olarak işletme ile ilgili konulara vakıf bulunmadıklarının bir göstergesidir.

Yukarıda çarpıcı sonuçlara ilave olarak,ülkemiz üniversite hastanelerinin örgüt yapıları

incelendiğinde ise daha da çarpıcı sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

Ülkemiz üniversite hastanelerinin örgütsel yapıları tüm bilimsel yönetim öngörüleri dışında

anlaşılması güç ve güç olduğu kadar da zor bulmacayı çözmeyi gerektiren karmaşık bir yapıdadır.

Üniversite Hastanelerinin Yönetimi

Ülkelerin en üst bilgi üretimi ve tüm toplumu etkileyecek, değiştirip-dönüştürecek bireylerin

bilgi dağarcığını belirleme işlevi yükümlenen üniversiteler ve üniversitelerin yönetimi altındaki

hastaneler günümüzün en karmaşık örgütlemeleri konumundadır.

Üniversitelerin ve özellikle de, tıp fakülteleri ile bu fakültelerin pratik uygulama sahası olan

üniversite hastanelerinin birincil işlevi eğitimdir. Ancak, ülkemizde sağlık sisteminde yaşanan

sorunlar nedeniyle, üçüncü basamak sağlık hizmeti sunması beklenen bu hastaneler, ikinci

basamak, hatta zaman zaman birinci basamak sağlık hizmetlerini de üreten işletmeler konumuna

gelmişlerdir. Dolayısıyla, bu durumda ülkemiz üniversite hastanelerinde temel işlev olan eğitim

işlevi yerine hasta bakım hizmetleri işlevi birinci önceliğe alınmaktadır. Bu durum Tablo 3 de

rakamların dili ile açık ve net bir şekilde görülebilir.

ÜNİVERSİTE ADI Kadro

Yatağı

Fiili

Yatağı

Poliklinik

Sayısı

Yatan

Hasta

Sayısı

Poliklinik

/Yatan

Hasta

Oranı

Yatak İşgal

Oranı %

Osmangazi Üniversitesi 900 798 137.308 17.691 % 12.9 % 59.7

Çukurova Üniversitesi 1.000 794 329.923 22.771 % 6.9 % 62

Ankara Üniversitesi

Cebeci Hastanesi

1.126

1.126

963

1031

130.503

207.232

13.778

19.229

% 9.5

% 9.3

% 57.3

% 67.7

Ankara Üniversitesi

İbni Sina Hastanesi

1.215 1.132 205.648 29.126 % 14.2 % 85.3

Hacettepe Üniversitesi 1.150 910 312.154 25.449 % 8.2 % 77.5

Gazi Üniversitesi 587 799 356.302 24.319 % 6.8 % 76.3

Başkent Üniversitesi 208 200 105.798 9.857 % 9.3 % 76

Akdeniz Üniversitesi 219 379 164.898 18.968 % 11.5 % 93.4

Uludağ Üniversitesi 611 716 357.429 26.022 % 7.3 % 72

Pamukkale Üniversitesi 41 97 49.952 2.966 % 5.9 % 74

Dicle Üniversitesi 1.050 872 232.337 19.525 % 8.4 % 57.3

Trakya Üniversitesi 210 632 224.492 10.410 % 4.6 % 58.9

Fırat Üniversitesi 170 412 176.886 13.922 % 7.9 % 72.6

Atatürk Üniversitesi 1250 880 292.167 23.341 % 8 % 71.7

Gaziantep Üniversitesi 150 140 124.430 6.047 % 49 % 78.5

Süleyman Demirel Üni. 125 125 110.213 5.719 % 5.2 % 90.4

Ege Üniversitesi 1.827 1.877 594.785 55.238 % 9.3 % 72.3

Dokuz Eylül Üniversitesi 352 694 357.069 32.013 % 9 % 82.2

Erciyes Üniversitesi 721 876 204.564 25.410 % 12.4 % 78.2

Selçuk Üniversitesi 400 700 284.405 24.883 % 10 % 85.4

İnönü Üniversitesi 340 514 144.297 14.726 % 10.2 % 62.7

19 Mayıs Üniversitesi 721 743 103.695 17.642 % 17 % 65.4

Cumhuriyet Üniversitesi 720 650 84.477 14.236 % 46.1 % 62.9

Karadeniz Üniversitesi 600 487 131.641 14.812 % 11.3 % 67.8

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 2282 1767 380.432 32.973 % 8.7 % 69.3

İst. Üns. Tıp Fakültesi 3000 1570 551.920 34.472 % 6.2 % 69.3

Marmara Üns. Hastanesi 450 321 124.217 11.209 % 9 % 57.9

Kocaeli Üns. Hastanesi 370 208 106.281 7.413 % 5.1 % 67.7

Tablo 3 : Ülkemiz Üniversite Hastaneleri 1995 Yılı Yatan Hasta İstatistikleri

Kaynak: S.B. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı - 1998,

Ankara: Yayın No: 619, 1999.

Yukarıda yer verdiğimiz tüm tespitlere, ülkemiz sağlık sistemine etkinlik, kalite ve eşitlik ilkesi

bağlamlarında çeşitli platformlarda dile getirilen eleştirilerde eklendiğinde; tüm bu sorunların

çözümünde üniversite ve bu üniversitelere bağlı hastaneler ön plana çıkmaktadır. Bu paralelde

aşağıda ülkemiz kamu üniversite hastanelerinin örgüt yapı ve yönetim anlayışları incelenmeye

çalışılacaktır.

Örgütlenme sırasında gerekli olan faaliyetler ve eldeki kaynaklar göz önünde tutularak, bir

mantık zinciri içerisinde işbölümü ve görev paylaşımı yapılır, iş ve işlemlerin nasıl yapılacağı, birimler

arasında koordinasyonun nasıl kurulacağı, bilgi akışının nasıl ve kontrol mekanizmalarının neler

olacağı tanımlanır. Ülkemiz üniversite hastanelerinin örgütsel yapıları tüm bilimsel yönetim öngörüleri

dışında anlaşılması güç ve bir o kadar da en zor bulmacayı çözmekten daha karmaşık bir yapıdadır.

TIP FAKÜLTELERİ İÇİN ÖRNEK BİR MODEL

Yukarıda yer verdiğimiz tüm açıklama ve tespitler daha çarpıcı sözcük ve araştırma sonuçları

ile de desteklenebilir. Ancak, çalışmamızın amacı; bu tespitleri yapmak yerine üniversite hastaneleri

için bir örgütlenme modeli ortaya koymaktır. Ancak teorik bazda ortaya konulmaya çalışılacak bu

model önerisinin, ülkemizin şu anki gerçekliğinde ne ölçüde yanıt bulabileceği soru işaretidir. Şekil II’

de bu amaca yönelik olarak bir örgüt şeması modeli sunulmuştur.

Hastanenin en üst yönetim organı olarak Tıp Fakültesi Dekanı tanımlanmıştır. Fiili uygulamadaki

Hastane Başhekimliği, gider ve gelirler (Döner Sermaye İşletmesi) ve Tıp uzmanlık dallarının

akademik boyutu olan anabilim ve bilim dalları üzerinde etkisinin (formal yetki) bulunmaması nedeniyle

devre dışı bırakılmıştır. Bu yapıda Döner Sermaye İşletmesinin ita amiri ve Anabilim dallarında görevli

akademisyenlerin sicil amiri konumundaki tıp fakültesi dekanlığı en üst yönetim organı olarak

tanımlanmış ve bu pozisyon kurmay yetkisine sahip (Danışıcı-Tavsiye kararı veren) komiteler ile

desteklenmiştir. Bu komiteler, konularına göre üniversitenin bu amaç doğrultusunda eğitim veren

fakülte ve yüksek okullarında görev alan akademisyenlerden oluşması planlanmıştır. Sözgelimi;

Kalite Komitesi; Tıp Fakültesi Dekanlığı Cerrahi, Dahili ve Temel Tıp Bilimlerinin birer üyesi,

Hemşirelik ile ilgili eğitim okulunun akademisyen üyesi, Endüstri Mühendisliği, finans ve / veya İşletme

Fakültelerinden üyeden oluşması öngörülebilir.

Eğitim Komitesi; üniversitenin mevcut tüm fakülte ve yüksekokul temsilcilerinden oluşan bir

komite olarak öngörülmüştür. Bu komitenin temel amacı, günümüzün en spesifik ve tüm meslek

elemanlarının pratik uygulamalarını yapabilecekleri bir işletme konumundaki üniversitelerin, en önemli

laboratuarı olabilecek hastanelerden tüm fakülte öğrencilerinin pratik eğitim amaçlı yararlanma

gereksinimlerinin karşılanmasıdır.

Yukarıda tanımlanan komiteler, tüm üniversite hastaneleri ile ilgili temel komiteler olup, bu

komitelerin başkanı Tıp Fakültesi Dekanı ve doğal üyesi ise Genel Müdür olacaktır. Ancak,

üniversiteler eğitim karmaları paralelinde, bu komitelere ilave yapabilirler. Sözgelimi, Eczacılık

Fakültesi olan üniversiteler Eczacılık Hizmetleri Komitesi, Biomedikal Fakültesi olan üniversiteler

Biomedikal ve Klinik Medikal Mühendislik Komitesi gibi....

Genel Müdürlük: Günümüzün en karmaşık işletmeleri konumundaki hastanelerin yönetiminde

de çağdaş yönetim bilimi yaklaşımlarının uygulanması gerekmektedir.

İçinde bulunduğunuz yüzyıl pek çok sosyal bilimci tarafından “yönetim devrimi” nin yaşandığı

bir dönem olarak tanımlanmaktadır. Bu nedenle dünyanın gelişmiş hemen her ülkesinde kurum ve

kuruluşların yönetimi, alanlarında uzmanlaşmış profesyonel yöneticilere bırakılmaktadır. “Bilgi

üretiminin hızlandığı ve bilgiye ulaşmanın inanılmaz bir biçimde kolaylaştığı bu dönemde üretim ve

hizmet sektörlerinde başarıya ulaşmanın tek yolu, “iyi yönetim” dir. Yirminci yüzyılla birlikte bir bilim

haline gelen ve 1950’ lerin başlarında değişen yönetim ve yönetici kavramlarının bugünkü anlamını şu

şekilde özetlemek mümkündür: “Yönetici, bilginin uygulanmasında ve performansından sorumlu olan

kişidir.” Yönetim kavramı artık sadece kar amaçlı ticari kuruluşlardaki beden gücüne dayalı işler için

değil, aksine beden işçisi olmayan kişilerin yaptıkları işlerin verimi için de gerekli bir kavram haline

gelmiştir. Bu nedenle özellikle sağlık sektöründe çağdaş yönetim anlayışı ve ilkelerinin bilinmesi

gerekmektedir.

Günümüzde hastane yöneticileri, genellikle inanılmaz karmaşıklık ve boyutlarda bir kurumu

işletir, çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşır ve yüze yakın değişik hizmet gören profesyonel,

yarı profesyonel ve yardımcı personelin uyumunu sağlamak zorundadırlar. Her alanda olduğu gibi,

sağlık hizmetlerinde de beklenen kalite ve verim düzeyinin elde edilebilmesi için, sağlık kurum ve

kuruluşlarının yönetimi profesyonelce icra edilmelidir, çünkü; sağlık örgütlerinin en üst kademesinden

en alt kademesine kadar olan pozisyonlarda çalışanlar, yönetimle ilgili görevler ifa etmektedir.

Genel Müdürlük; Tıp Fakültesi Dekanı tarafından devredilen yetkiler bağlamında günümüz

çağdaş işletmeciliğinin gerektirdiği “yönetim işlevlerini” yerine getirebilecek bilgi, beceri ve yaratıcılığa

sahip organdır. Şekil II’ ye dönersek Tıp Fakültesi Dekanı tarafından atanması öngörülen Genel

Müdür, kendisine bağlı olması öngörülen müdürlükleri yönetebilecek teorik ve pratik bilgi birikimi ve

yaratıcılığa sahip olmalıdır. Ancak; Genel Müdür, yardımcıları ve müdürlüklerin 4 yıl süre ile (Rektörün

süresi ile sınırlı) sözleşmeli olarak atanmaları, atanacak kişilere işletmenin ömür boyu katlanma riskini

de minimize edebilecek bir yaklaşım olacağı gibi, her 4 yılda bir seçilecek Rektör ve Dekanın “suyuna

gitme” yaklaşımını da engelleyebilecektir.

Ancak, oldukça karmaşık fonksiyonel yönetici karmasına sahip hastanelerin en üst

yönetiminde yer alacak yöneticinin, kim olduğu ya da kim olacağı sorusundan ziyade; yönetim

yaklaşımı ve bu yaklaşımı sergileyebileceği örgütsel yapının ne olması gerektiği önem kazanmaktadır.

YÖNETİM MODELLERİ

1970’ler

Denetim

1980’ ler

Liderlik

1990’ lar

Mentörlük

“Senin

çalışmalarını

denetlemeliyim”

“Sana nasıl

yapılacağını

göstereyim”

“Senin ilerlemene

nasıl yardımcı

olabilirim”

KALİTE KONTROL KALİTE GÜVENCESİ

TOPLAM KALİTE

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

TOPLAM YÖNETİM KALİTESİ

Şekil 4: Yönetim Modelleri

1980’ li yıllarda denetim yönelimli yönetim düşüncesinin yerine liderlik modeli almıştı: 1980’ li

yıllarda yöneticilere, etkin yönetimin; teknik becerilerinin, yönetim becerilerinin ve liderlik becerilerinin

bir bileşimden meydana geldiği öğretilmekte idi. Bize de etkin yöneticilerin, çalışanların daha yüksek

başarı ve performans düzeylerine çıkarabilecekleri öğretilmişti. Daha etkin hale gelmek isteyen bilinçli

yöneticiler, kişiler arası becerileri geliştirme, iletişim becerileri ve müzakere yürütme yeteneği üzerinde

duruyorlardı. Liderlik modelindeki başarılı yöneticiler, başkalarını ikna ederek, güven ve kararlılık

aşılayarak ve bir problem çözücü işlevi görerek sonuçlara ulaşabilen yöneticilerdi. Mentörlük modeli

ise pek çok kişi tarafından, özellikle de Senge tarafından destekleyici yönetim modeli şeklinde

nitelenmektedir.

Yukarıdaki tüm açıklamalar bağlamında Tıp Fakültesi Dekanı tarafından göçerilen yetkiler ile

hastane yönetimini üstlenecek genel müdürün ekip çalışmasına yatkın bilgi ve becerilere sahip olması

ön plana çıkmaktadır.

Genel Müdür yardımcıları ise; hastanelerin matris örgüt yapılarından kaynaklanan sorunların

daha etkin aşılabilmesine olanak tanıyacak şekilde; birbirleriyle daha yoğun işlevsel bağımlılığı olacağı

düşünülen işlevler dikkate alınarak yapılandırılmıştır. Bu amaçla; vaka yönetimi ekibinin üyeleri

konumundaki, eczacılık, diyet, hemşirelik, laboratuar ve biomedikal ve klinik mühendislik hizmetleri

aynı genel müdür yardımcısına bağlı bir müdürlük ve / veya başka bir pozisyon altına yapılandırılabilir.

Aynı bağlamda, tüm işletmelerde ortak işlevler olan halkla ilişkiler*, insan kaynakları, finans, kalite ve

diğer idari-destek hizmetler ise ayrı bir genel müdür yardımcılığının liderliğinde yapılandırılmıştır.

Müdürler; Günümüz hastane işletmeciliği öngörüleri bağlamında önem derecelerine göre

oluşturulmuştur.

Yukarıda ortaya konulan yapı

Hastanenin yatak kapasitesi (ancak fiili yatak)

*

Hasta karması

Bulunduğu bölgenin stratejik konumu

Üniversitenin büyüklük ve eğitim yelpazesine bağlı olarak azalıp, çoğalabilecek bir yapıdır.

Amerikan üniversiteleri, yönetimin başında bir tür genel müdürün bulunduğu farklı bir idari yapıda

kurulmuşlardır. Bu kişinin unvanı hemen her zaman rektördür. Rektör üniversiteyi, bir genel müdürün

özel bir şirketi yönettiği gibi yönetir. Üniversite rektörü, bir şirketin yönetim kurulu gibi çalışan bir

mütevelli heyetine karşı sorumludur.

Amerikan sisteminde sorumluluk rektörde biter. Avrupa sisteminde ise sorumluluk dağıla dağıla

sonunda yok olur.

SONUÇ OLARAK;

Günümüzün en karmaşık işletmeleri konumundaki hastanelerde sunulan hizmetler, bir yandan

tüm çağdaş toplumlarca bireylerine doğuştan elde edilen bir hak olması yanında diğer yandan da o

ülkenin gelişmişlik ve kalkınma düzeyinin tanımlanmasında da kullanılan bir ölçüt konumundadır.Olaya

ülkemiz açısından bakıldığında ise sektörün yaklaşık %94’ünün kar amaçsız kamu hastanelerinden

oluşması ,ülkemizde hastanelerin çağdaş öngörüler doğrultusunda yönetiminin gündeme gelmesini

engellemektedir.Ancak DRUCKER’ a göre ise ’Yönetim kavramı yalnızca organize ekonomik faaliyet

olan işletmeleri ilgilendiren bir kavram değildir.Sistematik,ilkeli ve teoriye dayalı yönetime en fazla

gereksinim duyulan örgütler kar amacı gütmeyen örgütler olacaktır.’(DRUCKER,1998,s.47)

Bu öngörü doğrultusunda geriye dönüp ülkemiz hastane işletmeciliği sektörüne baktığımızda

ise şöyle bir tablo karşımıza çıkmaktadır.

     Ülkemizde hastane işletmeciliği sektörü ,Cumhuriyetimizin kuruluşunda çıkarılan yasal mevzuat

paralelinde organize edilip, yönetilen; kamu hastanelerden oluşmakta ve bu hastanelerde ise her

platformda kalite ve verimlilik sorunları dile getirilmektedir.

Yukarıda yer verdiğimiz en çarpıcı tespitler merceğinde aşağıdaki iki soru gündeme

gelmektedir.

1. Hastaneleri kimin yönettiği mi önemli?

2. Hastanelerin Örgüt Yapıları ve Yönetim Anlayışları mı?

Bu iki sorudan hangisinin sorulması gerektiği tedavi için önem kazanmaktadır. Bu bağlamda

ilk sorunun sorulması yanlış teşhis, ikinci sorunun sorulması ise hastanın tedavisi için önemli bir adım

olacaktır. Bu sorunun yanıtı ise ülkemizde 1990’ lı yıllarla birlikte tartışılması moda olan ISO 9000 KGS

4.1. Yönetim Sorumluluğu ve Toplam Kalite yaklaşımı (Toplam Yönetim Kalitesi) nın öngördüğü ekip

yaklaşımı ve mentörlük yönetim modeli ile yanıtlanabilir.

Ülkemiz hastane işletmeciliği sektörü, ağırlık olarak kar amacı gütmeyen işletmelerden oluşan bir

sektördür. Sözgelimi, ülkemizde hastanelerin % 94’ü, ABD’ de ise % 73’ ü kar amacı gütmeyen

hastanelerden oluşmaktadır. Bu bağlamda, teknoloji yoğun işletmeler olan hastanelerin (özellikle de

kar amacı gütmeyen hastanelerin), tüm işletmelerin amaçları arasında yer alan işletmenin yaşamını

sürekli kılma ve büyüme amaçlarına ulaşabilmeleri ve bina-donanım ve teknolojilerini

yenileyebilmeleri, üretim gelirleri dışında finansal kaynaklar yaratmalarını gerekli kılmaktadır. Nitekim,

hastanelerde halkla ilişkiler bölümü oluşturmanın; prestij sağlama, kredi ve finans problemlerini

çözmeye yardımcı olduğu belirtilmektedir. Hastanelerin gereksinim duyacakları finansal kaynaklar,

halkla ilişkiler sürecinin etkin kullanımı yoluyla, ulusal, yerel yönetim ve demokratik kitle örgütleri ile

işletmenin etkin iletişimin sağlanması ve de hayırsever yardım ve yatırımlarının işletmeye kanalize

edilmesini sağlayacaktır. Özellikle kar amacı gütmeyen hastanelerde, hizmet geliri dış ek finansman

kaynaklarının yaratılmasında, bu işlevi ekin olarak yerine getirebilecek ve etkin örgütlenmiş bir halkla

ilişkiler bölümü gereklidir, denilebilir.

İyi işletmecilik anlayışı, uygun bir şekilde oluşturulmuş bir yönetim kurulunda, bu konumdaki kişilerin

azınlıkta olmalarını gerektirir. Çünkü yönetim kurulunun veya mütevelli heyetinin asıl amacı yönetimi

denetlemektir, yoksa yönetmek amacıyla yöneticilerin saflarına katılmak değil.

Üniversitelerin asıl görevi öğretim ve araştırmadır, bu nedenle uygun bir yönetim sistemi bu

çalışmaları olabildiği kadar verimli kılmalıdır. Bir ekonomist için yüksek verim, her bir birim “girdi” den

en yüksek “çıktıyı” elde etmektir. Bu ise kıt olan unsurların özenle harcanmasını gerektirir; öğretim

üyelerinin zamanının olabilecek en verimli biçimde kullanılması sağlanmalıdır. Üniversitenin asıl görevi

öğretim ve araştırma olduğuna göre; kuruluşun tümü, öğretim üyelerine görevlerini yapabilmeleri için

yüksek düzeyde fırsat verecek ve olabildiği kadar onların bu amaçtan sapmalarını azaltacak ve

özellikle gereğinden çok idari göreve ayrılmalarını resmi olarak özendirmeyecek bir biçimde

örgütlenmelidir. Hiyerarşik bir yönetim sisteminin iyi işleyebilmesi için, iyi tanımlanmış bir danışma ve

sorumluluk mekanizması şarttır.

HASTANE YÖNETİM MODELLERİNİN ULUSLARARASI KARŞILAŞTIRMASI

Kökeni itibariyle tarihin en eski organizasyonlarından biri olan hastanelerin gerek kişisel, gerekse

toplumsal yaşantımızdaki yeri ve önemi giderek artmaktadır. Çünkü; hem hastanelere olan talep

artmakta, hem de hastanelerde verilen hizmetlerin maliyeti nisbi olarak daha çok yükselmektedir.

Başka deyişle, bugün hastaneler, hizmet üreten kurumlar içinde işletme ve sermaye maliyetleri en

yüksek kurumlardan biridir. Dolayısıyla, sürekli artan talebin karşılanabilmesi ve maliyeti çok yüksek

olan bu hizmetlerden azami ölçüde yararlanılabilmesi için hastanelerin verimli ve etkin faaliyet

göstermeleri gerekmektedir. Fakat Ülkemize baktığımızda, hastanelerimizin Batı standartları

ölçüsünde verimli ve etkin olamadıkları görülmektedir.

Türkiye'de hastanelerin verimli ve etkin olamamalarında çeşitli etmenlerin rolü bulunmaktadır. Bunlar

içinde, belgesel hastane planlarının olmadığı, uzun vadeli insan gücü planlarının

hazırlanmayışı,hastane hizmetlerinde çalışan personelin temel ve hizmet-içi eğitimlerindeki

problemler, yine bu personele verilen ücretlerin yetersiz ve kendi içinde dengesiz oluşu, çoğunluğu

oluşturan kamu hastanelerine ayrılan ödeneklerin yetersiz oluşu, kamu-kesimine ait hastanelerin

mülkiyetlerinin, dolayısıyla yönetimlerinin farklı kurum ve kuruluşlarda olması, kısmen buna bağlı olan

yönetim organizasyon sorunları ve nihayet toplumsal eğitim düzeyimizin ve kültürel yapımızın

''kurumlaşma süreci'' üzerindeki olumsuz etkileri belirtilebilir.Dolayısıyla hastanelerimizde verimliliğin

ve etkinliğin yükseltilebilmesi bu sorunların çözülmesiyle mümkün olabilecektir.Çalışmamızda; bu

sorunlardan yönetim-organizasyon sorunları ele alınmalı ve bu sorunlara çözüm getirebilecek bir

modelin geliştirilmesine çalışılmıştır.

İyi bir hastane organizasyonunun oluşturulabilmesi için önce organizasyona esas teşkil eden

hizmetlerin (faaliyetlerin, İşlevlerin) yakından bilinmesi, sınıflandırılması ve genellikle bu hizmetlerin

yürütülüş biçimine bağlı olan organizasyonel farklılıkların saptanması gerekmektedir. Bu açıdan

bakıldığında hastanelerde hizmetlerin dört grupta toplandığı görülmektedir. Bunlar;

Hasta ve yaralıların tedavisi;

eğitim faaliyetleri;

araştırma geliştirme faaliyetleri ile

koruyucu sağlık hizmetleri'dir.

Hastanelerin birer hizmet organizasyonu olması: karmaşık yapıda: açık dinamik sistemler oluşu

matriks yapıda faaliyet göstermeleri; günün 24 saatinde hizmet vermesi ve persorıelinin önemli bir

kısmının bayanlardan oluşması hastanelerin organizasyonel farklılıklarıdır.

İyi bir hastane organizasyonu oluşturulurken yada yeniden düzenlenirken dikkate alınması gereken

hususlardan bir diğeri de özellikle hastane işletmeciliğinin gelişmiş olduğu Ülkelerdeki hastane

organizasyonlarıdır. Bu bakımdan ABD, İngiltere Federal Almanya gibi, hastane işletmeciliğinin

gelişmiş olduğu ülkelerdeki organizasyonun incelenmesi bize faydalı ve uygulanabilir, en azından

örnek alınabilir sonuçlar verilebilecektir. 

ABD Uygulama Modeli

ABD'deki hastanelere baktığımızda bu hastanelerin organizasyon yapılarıyla ilgili bu hususlar dikkati

çekmektedir: ABD'deki hastanelerin büyük kısmı kar amacı gütmeyen özel hastaneler (voluntary

hospital)'dir. Bu nedenle ABD'deki hastaneler; bazı hususlar dışında (sözgelişi, bölgesel hastade

planlaması vb.konularda).. birbirinden oldukça bağımsız, idari açıdan özerk yapıdadırlar. Bununla

birlikte birer gönüllü kuruluş olan JCAH (Joint Commission on Accreditotion of Hospitals) ve AHA

(American Hospital Association) gibi mesleki kuruluşların ve birer bölgesel sağlık örgütü olan PSOR

(Prefiessional Standarts Review Organizntions)'ların etkin ve sürekli denetimleri sonucu hastaneleri

organizasyon yapılarında da standartlaşma eğilimi ortaya çıkmıştır. Gerçi bugün, ABD hastanelerinde

birbirinden çok farklı organizasyon yapısına rastlanabilmekteyse de, sözünü ettiğimiz standartlaşma

eğiliminden hareketle ''ABD 'de hastane organizasyonu'' olarak genelleştirilebilecek bir yapıdan söz

etmek mümkündür. Bu organizasyon yapısında hastane yönetimi, mütevelli heyeti ya da yönetim

kurulu olarak adlandırılan yönetim ekibine (governing body) bırakılmıştır. Hastanenin mal varlığının

yönetiminden, hastaların verilen tedavi hizmetine kadar her türlü konuda sorumlu olan yönetim ekibinin

hastane içindeki işlevi, sanayi kuruluşlarındaki yönetim kurullarına işlevlerine benzemektedir. Başka

deyişle, yönetim ekibi hastane yönetimi için danışmanlık yapmakta, önemli kararları ve politikaları

gözden geçirerek onaylamaktadır. Hastane içindeki yürütmeden ise; hastane müdürü (chlef executive

officer) sorumludur. Yönetim ekibi hastanede günlük işlerin yürütülmesi yetkilerini hastane müdürüne

devretmiştir: Hastane müdürünün altında ise, fonksiyon (işlev) esasına göre oluşturulmuş bölümlerin

idarecileri bulunmaktadır: Bu idareciler; tıp hizmetlerinden sorumlu başhekim; yardımcı tıp

hizmetlerinden sorumlu bir patolog veya bir hastane müdür yardımcısı; hemşirelik hizmetlerinden

sorumlu başhemşire; mali-destek hizmetlerden sorumlu komptrolör veya bir hastane müdür

yardımcısı'dır.Organizasyon açısından ABD hastanelerinin önemli bir özelliği, hastane içinde tıp

hizmetlerinin organize edilmiş olmasıdır. Bu organizasyonda başhekim; tıp hizmetlerinin (faaliyetlerine)

planlanmasından organizasyonundan, yürütülmesinden ve denetiminden dolayı hastane müdürüne

karşı sorumludur. Bu faaliyetlerin yürütülmesinde başhekime yardımcı olmak üzere çok sayıda komite

oluşturulmuştur. Bunlardan en önemlileri olarak; tıp hizmetleri yürütme kurulu, doku komitesi, kullanım

komitesi, sağlık standartlarını gözden geçirme komitesi ve enfeksiyon komitesi belirtilebilir. ABD

hastanelerinin organizasyonunda diğer bir önemli özellik, denetim açışından önemli rolleri bulunduğu

için PSRO ve JCAH gibi mesleki kuruluşların sanki organizasyon içinde bir organ gibi mütaala

edilmeleridir. 

İngiltere Uygulama Modeli

İngiltere'de hastaneler' in iç, organizasyonu oldukça karışıktır. Çünkü, hastane iç organizasyonu ile alt

bölge sağlık teşkilatı iç içe girmiş durumdadır. Başka deyişle, alt bölge çapında bir matriks

organizasyon söz konusudur. Bu organizasyonları bir kısım görevliler alt bölge sağlık teşkilatındaki

fonksiyonel yöneticilere karşı sorumlu olmakla birlikte hastane içinde ''yönetim ekibine'' bağlı olarak

hizmet vermektedirler. Hastanenin yönetimi ait bölge sâğlık teşkilatına bağlı olan ''yönetim ekibine''

bırakılmıştır. Hastane yönetim ekibi, hastane müdüründen (sector administrator), başhekimden ve

başhemşireden oluşmaktadır. Bu yöneticiler, aynı zamanda,hastane içinde fonksiyonel yöneticilerdir.

Hastane müdürü, mali destek hizmetlerden, başhekim tıp ve yardımcı tıp hizmetlerinden, başhemşire

de hemşirelik hîzmetlerinden sorumludur. Dolayısıyla; İngiltere'de hastane iç organizasyonunda üst ve

orta kademe yönetim organlarının , birleşmiş olması bir özellik olarak ortaya çıkmaktadır. İngiltere'deki

hastane organizasyonunun ikinci bir özelliği, Bakanlık örgütünden hastane yönetim ekibine kadar

uzanan örgüt kademelerinde yer alan her idari pozisyonun karşılığının bir alt (ya da bir üst) kademede

yer alıyor olmasıdır. Sözgelişi, bölge sağlık teşkilatında yer alan idare amirliği pozisyonu, daha alt

kademeler olan dar bölge ve alt bölge sağlık teşkilatlarında ve nihayet hastane müdürlüğü olarak da

hastâne iç organizasyonunda, yer almaktadır. Ancak hemen belirtilmesi gerekir ki, bu idari pozisyonlar

arasındaki yönetsel ilişki, bir ast-üst ilişkisi olmaktan ziyade izleyicilik ilişkisi (monitoring relationship)

olarak adlandırabileceğimiz bir ilişki türündedir. 1974 Re-organizasyonunun getirmiş olduğu bir yenilik

olan bu ilişki. türünde, üst kademe yönetim organları alt kademedekilere neyi, nasıl yapmaları

gerektiğine dair emirler verememekte, yalnızcâ alt kademe yöneticilerin uygulamalarını (icraatlarını)

izleyerek onlara dânışmanlık yapmakta, uyulması gereken konularda onları ikna etmeye

çalışmaktadırlar. Hastane içinde de, yönetim ekibi üyeleri arasında ast-üst ilişkisi bulunmamaktadır.

Başhekim; başhemşire ve hastane müdürü kendi alanlarındaki yürütmeden sorumlu bulunmaktadırlar.

Hastane müdürü ayrıca, bu ekibin sekreterya hizmetlerini de yürütmektedir.  

Federal Almanya Uygulama Modeli

Federal Almanya'da hastanelerin yaklaşık üçte biri devlet hastanesi, üçte biri kâr amacı gütmeyen özel

hastane, üçte biri de kar amacı güden, özel hastane statüsündedir. Kâr amacı gütmeyen özel

hastanelerin yönetim ve organizasyonları ABD hastanelerine benzediğinden tezde devlet

hastanelerinin organizasyon yapıları incelenmiştir. Federal Alman hastanelerinin organizasyon

açısından özellikleri şu şekilde özetlenebilir: Sağlık hizmetlerin ülke çapında organizasyonundan ve

yürütülmesinden Federal Gençlik, Aile ve Sağlık İşleri Bakanlığı sorumlu bulunmaktadır. Bu bâkanlığın

altında eyalet sağlık bakanlıkları, o'nun da altında yerel idare sağlık kurulları yer almaktadır. Devlet

hastanelerinin mülkiyeti, mülki ve yerel idarelere ait olduğundan; hastanelerin yönetimi ve kontrolu

yetkisi de bu idarelerdedir. Fakat, mülki ve yerel idarelerin yetkileri, mali denetim ve bölge hastane

planlaması ile sınırlı olduğundan, hastanelerin iç organizasyonunda oldukça otonom sayılabilecek bir

idari yapı söz konusudur. Hastanelerin iç organizasyonunda en üst idari organ; hastane

direktörlüğü'dür (krankenhausdirektorium): İngiltere'deki hastanelerde mevcut olan ''hastane yönetim

ekibi'' yle aynı işlevlere sahip olân hastane direktörlüğü, hastane başhekiminden, hastane

başhemşiresinden ve idare müdüründen oluşmaktadır. Dolayısıyla, hastane içinde yürütülen faaliyetler

üç ana grupta toplanmıştır: Tıp ve yardımcı tıp hizmetleri (sorumlusu başhekim), hemşirelik hizmetleri

(sorumlusu başhemşire) ve mali destek hizmetleri (sorumlusu idare müdürü)· Bu fonksiyonel alanlarda

yürütmeden sorumlu olan idareciler, aynı zamanda hastane direktörlüğünün üyeleri olduklarından, yine

İngiltere'deki gibi fonksiyonel yöneticiler üst kademe yöneticisi durumundadırlar. Başka deyişle,

hastane iç organizasyonunda üst ve orta kademe yönetim organları birleştirilmiştir. İstanbul'daki Âlman

Hastanesi de bu organizasyon yapısı içinde yönetilmektedir.

Karşılaştırma

İngiltere ve Federal Almanya'daki hastanelerin organizasyon açısından özellikleri şunlardır:

İngiltere'deki hastanelerin önemli kısmı II. Dünya Savaşından sonra devletleştirilerek Ulusal Sağlık

Teşkilatı içinde organize edilmiştir. 1974 yılında yeniden düzenlenen Ulusal Sağlık Teşkilatında ülke

14 belgeye (region) ayrılmış, bu bölgeler içinde de dar bölgeler(aren) oluşturulmuştur. Dar bölgeler

içinde ise, sağlık hizmetlerinin yerinden yönetim birimleri olan alt bölge (district) sağlık teşkilatları

oluşturulmuştur. Hiyerarşik olarak birbirlerine bağlı olan bu teşkilatların en üstünde Bakanlık örgütü

bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi görevi, alt bölge sağlık teşkilatlarına verilmiştir.

Dolayısıyla hastaneler de bu teşkilatlara bağlanmıştır (alt bölge oluşturulmayan bu bölgelerde,

hastaneler dar bölge sağlık teşkilatlarına bağlı bulunmaktadır). Alt bölge sağlık teşkilatlarının üstünde

yer alan dar bölge sağlık teşkilatları, sorumlu oldukları coğrafi olan içinse sağlık hizmetlerinin

planlanması, organizasyonu, ve denetimi ile bazı destek hizmetlerin (bilgiişlem hizmetleri, ambulans

servisi gibi) yürütülmesiyle görevli bulunmaktadır.

Türkiye Uygulama Modeli

Türkiye'de hastanelerin % 64'ü SSYB' na, % 12'Si SSK'ya bağlı bulunmaktadır. Diğer hastaneler ise,

İktisadi devlet kuruluşlarına, belediyelere,yabancılara,azınlıklara, derneklere, SSYB dışındaki diğer

bakanlıklara ve üniversitelere alt olup, % 13'ü de kar amacı güden özel hastane statüsündedir.

Türkiye'de, SSYB' na ve Belediyelere ait hastaneler dışında kalan diğer hastaneler 5.6.1933'te

yayınlanan ''Hususi Hastaneler Kanunu'' ile bu Kanuna dayanılarak 10.1.1983'te yeniden

düzenlenerek yayınlanan ''Özel Hastaneler Tüzüğü'' kapsamında faaliyet göstermektedirler.

Adı geçen Kanun ve Tüzükte hastane organizasyonuna ilişkin olarak yer âlan maddeler oldukça genel

nitelikte olup, ayrıntılı bilgi vermemektedir. Bu nedenle, SSYB ve Belediye hastaneleri dışında kalan

diğer kurum hastanelerinin organizasyon yapılan birbirlerinden oldukça farklı şekilde teşkil

edilebilmiştir. Sözgelişi Devlet Demiryolları Hastanelerinin organizasyonu SSK hastanelerinden

farklıdır. Yine aynı Kanun kapsamında faaliyet gösteren Alman Hastanesi, Amiral Bristol Hastanesi ve

Fransız Pasteur Hastanesi birbirlerinden çok farklı şekillerde orgânize edilebilmiştir.

Üniversite hastaneleri için de aynı durum söz konusudur. Bir Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hastanelerinin organizasyonu İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonundan, Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi Hastanesinin organizasyonu da Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin

organizasyonundan oldukça farklıdır.

Tüm bu farklılıklara karşın, Türkiye'de hastane organizasyonu olarak genelleştirilebilecek bir yapıdan

söz etmek de mümkündür: Çünkü, hastanelerin yaklaşık üçte ikisini oluşturan SSYB hastaneleri

çoğunluk oluşturduğu için temsil kabiliyetine sahiptir. Diğer taraftan; ikinci büyük grup oluşturan SSK

hastanelerinin ve diğer Bakanlık hastanelerinin ve hatta bazı üniversite hastanelerinin

organîzasyonunda, SSYB ''Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği'' esas alınmıştır.

Dolayısıyla, SSYB hastanelerinin temsil kabiliyeti daha da artmaktadır.

Ülke genelinde, sağlık hizmetlerinin organizasyonundan, yürütülmesinden ve denetiminden sorumlu

olan SSYB, merkez teşkilatı olarak hastane organizasyonunun en üst kademesinde yer âlmaktadır.

Bakanlığın, altında ilerde valiliklere bağlı sağlık ve sosyal yardım müdürlükleri (SSYB). O'nun da

altında hastane başhekimlikleri bulunmaktadır. Sınırlı Yerinden yönetim esasına göre oluşturulan bu

organizasyonda; SSYB merkez Teşkilatını, SSYM' leri taşra teşkilatını, hastaneler ise Yerinden

yönetim birimlerini oluşturmaktadır. Hastane hizmetlerinin organizasyonu, yürütülmesi ve denetimiyle

ilgili, yetki ve sorumluluklar bu üç kademe arasında dağıtılmıştır. Bakanlık teşkilatı, hastanelerin

bütçelerinin hazırlanması yüksek öğrenim görmüş personelin tayini, önemli satın almalara ve

tadilatlara karar verilmesi veya onaylanması gibi yetkilere sahiptir: SSYM' lerine ise, orta öğrenimli

personelin tayini (Bakanlık onayı ile), mahallinden yapılacak satın olmâların yapılması ve kurumlar

arasında koordinasyonun, sağlanması vb. hususlarda yetkiler verilmiştir. Hastanelerde en üst idari

organ olan başhekimlik, Yönetmelik hükümlerine uygun olarak tedavi hizmetlerini ve bununla ilgili diğer

hizmetleri yürütmekle sorumlu ve yetkili kılınmıştır.

Hastanelerin iç organizasyonunda tepede başhekimlik makamı, o'nun altında da orta kademe yönetim

organları bulunmaktadır. SSYB hastanelerinin iç organizasyonuna esas teşkil eden ''Yataklı Tedavi

Kurumları İşletme Yönetmeliğinde'' hastane içindeki faaliyetler farklı şekillerde ve sistematik

olmayan bir biçimde gruplandırılmıştır. Ayrıca, gruplandırmada hangi kıstaslardan hareket edildiği de

açık değildir. Bu karışıklığa rağmen, hastane organizasyonunda, idari pozisyonların gerektirdiği eğitim

seviyesi de dikkate alınarak, fonksiyonel esasa göre gruplandırma yapıldığı söylenebilir. Sözgelişi,

büyük hastanelerde teknik hizmetler bir mühendisin sorumluluğunda, başhekimliğe bağlı olarak

organize edilmektedir. Mühendisin bulunmadığı durumlarda ise, Şeflik düzeyinde hastane

müdürlüğüne bağlı olarak organize edilmektedir. Herhangi bir hizmet alanının başhekimliğe

bağlanabilmesinin koşulu, o hizmet alanındaki fonksiyonel yönetimi görmüş olmasıdır. Lisans eğitimi

görmüş idarecilerin olmaması durumunda bu hizmet alanları genellikle hastane müdürlüğüne

bağlanmaktadır.

SSYB hastanelerinin iç organizasyonunda karşılaşılan temel sorunlar şu şekilde sıralanabilir:

i. Hastanelerde verilen hizmetlerin denetimi ve değerlemesini yapacak idari organlar ve

düzenlemeler mevcut değildir. Tıp ve yardımcı tıp hizmetlerinin denetimi hekimlere ve diğer

uzmanların kendilerine bırakılmıştır. Başka deyişle, oto kontrol mekanizması söz konusudur.

Fakat, bu tür denetim yeterli olamamaktadır.

ii. Organizasyonda işbölümü ve uzmanlaşmadan yararlanılması ilkesine yeterince önem

verilmemiştir. Uygulamada bu ilke sık sık ihlal edilmektedir. Dolayısıyla başta hekimler olmak

üzere çoğu hastane personelinin uzmanlıklarından yeterince yararlanılamamaktadır.

iii. Organizasyon içinde yer alan idari organların yetkileriyle görevleri çoğu pozisyonlarda denk

değildir. Bazı durumlarda da görev çalışmasına yol açacak düzenlemeler yapılmıştır. İç

Organizasyonda görev tanımları ve pozisyonlar arasındaki ilişkiler net olarak belirtilmemiş,

ayrıca, görev tanımları aynı ayrıntıda düzenlenmemiştir.

iv. Organizasyon içinde yer alan mevcut organlar, hizmetler arasındaki koordinasyonu ve

haberleşmeyi sağlamada yetersiz kalmaktadır.

Bu sorunlara çözüm getirebilecek ve iyi bir organizasyonun özelliklerini de taşıyacak bir modelin

geliştirilebilmesi için mevcut organizasyon yapısının yeniden düzenlenmesine çalışılmıştır. Yeniden

düzenlemede hastane organizasyonun üst ve orta kademe yönetim organları fonksiyon esasına göre

re-organize edilmiştir. Sağlık hizmetleriyle ilgili faaliyetler üç temel grupta toplanmıştır. Tıp ve yardımcı

tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri ve mali-destek hizmetleri. Merkez ve taşra teşkilatının re-

organizasyonunda da bu gruplandırma esas alınmış, hastane içindeki düzenlemede de bu esasa

uyulmuştur. Hastane iç organizasyonunda üst yönetimde İngiltere ve Federal Almanya hastanelerinde

olduğu gibi başhekim, başhemşire ve idari işler müdüründen oluşan ekip yönetimine yer verilmiştir.

Hastane ve konseyi adını taşıyan bu ekibin sekreterya hizmetlerini İdari işler müdürü yürütmekte ve

hastaneyi dışarıya karşı temsil etmektedir. Bu yöneticiler, aynı zamanda fonksiyonel yöneticiler

olduklarından, hastane içinde üst ve orta kademe yönetim organları birleştirilmiştir. Bu yeni

düzenlemede, organizasyon içinde işbölümü ve uzmanlaşmadan azami ölçüde yararlanılması ve

örgütsel dengenin sağlanması, ayrıca koordinasyon ve denetimin kolaylaştırılması amaçlanmıştır.

Burada, organizasyonun başı olarak bütün sorumluluğun tek kişide toplanmamış olması modelimizin

zayıf tarafı olarak görülebilir, Ancak mevcut yapıda organizasyon başı olan başhekimin bir kısım

yetkilerinin ilgili uzmanlara dağıtılabilmesinin ve örgüt içinde pozisyonlar arasında dengenin

sağlanabilmesinin yolu, bu olarak görülmüş ve değerlendirilmiştir. Ek alarak, bu tür bir düzenlemenin

uygulanabilme imkanı daha çoktur. Bu imkan devlet hastaneleri için olduğu kadar, özellikle üniversite

hastaneleri için söz konusudur.

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ

Ülkelerin gelişmiş sayılabilmesi için mutlaka sağlığa yeterli yatırımları yapması gerektiği birçok kurum,

kuruluş ve kişilerce dile getirilmektedir. Dünyadaki sağlık sistemlerinin ortak sorunları vardır ve acilen

önlem alınmazsa ülkelerin gittikçe sağlık sorunları ve yoksulluk altında ezileceği belirtilmektedir. Ortak

sorunların başlıcaları arasında kaynakların yanlış tahsisi, hizmetlerde hakkaniyetin sağlanamaması,

hizmetlerdeki büyük verimsizlik ve maliyet artışlarının gün geçtikçe gelir artışlarına göre daha fazla

olması gelmektedir. Gelişmiş ülkelerin planlamacıları bile sağlık hizmetlerindeki bu ağır tablodan

ürkmekte ve önlem almakta çok acele edilmesi gerektiğinde ısrar etmektedir.

Çözüm önerilerine bakıldığında, hepsinin ortak bir görüşte birleştiği görülmektedir. Klasik tedavi edici

ve hekim-hemşire ikilisinin baskın rolü ile yürütülen sistemler bugün için geçerliliğini yitirmiş

durumdadır. Sağlık hizmetlerinde hekim ve hemşirelere ek olarak yepyeni meslekler ortaya çıkmıştır

ve gelişmiş ülkelerde bu yeni meslekler sistemin yürümesinde önemli işlevleri yerine getirmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü sağlık mesleklerini 29 başlık altında toplamıştır Sağlık hizmetlerinin sorunlarının

çözümünde yer alacak insan gücünün yalnızca Tıp veya Hemşirelik bilgileriyle donanmış olmasının

yeterli olmadığı görülmektedir. Bugün artık Sağlık Ekonomisi, Finans Yönetimi, İnsan Kaynakları

Yönetimi, Kalite Yönetimi, Sağlık Mevzuatı ve Hukuku, Sağlık İşletmelerinde Pazarlama, Sosyal

Güvenlik ve Sağlık Hukuku gibi konularda eğitim almamış insanlarla bu eğitimi almış insanların hizmeti

arasındaki fark hiç tartışmasız kabul edilmektedir. Simmons & Bennett-Jones bu durumun önemini şu

sözlerle açıklamaktadır: “Ulusal Sağlık Sistemleri iş için uygun personel olmadan, ki bunlar ilgili

konuları öğrenerek yetiştirilmiş ve uygun akademik kariyerlerini de almış olmak zorundadır, hiçbir

şekilde başarıya ulaşamazlar”

Bütün bu gerçekler gelişmiş ülkelerde anlaşıldığından beri bu ülkeler var olan sistemlerinde geniş

boyutlu reformlara girişmişler ve bu sayede harcamalarında önemli tasarruflar elde etmişlerdir. Sağlık

hizmetlerinde hekim, hemşire gibi kliniğe odaklanmış meslek gruplarının önemi yadsınamaz. Ancak

bunların yeterli sayıda ve istenilen kalitede var olması ülke sorunlarının çözümüne yeterli

olmamaktadır. Çünkü sorunların büyük bir bölümü yanlış yönetimden kaynaklanarak karşımıza

çıkmaktadır. Henderson’un, çiçek hastalığının kökü kazındığında bunu dünyaya duyuran

konuşmasında söylediği şu sözler çok ünlenmiştir: “Çiçek hastalığının kökü kazındı. Şimdi sıra kötü

yönetimde…”

Dünya Sağlık Örgütü’nün 1996 yılında Kopenhag’da yayımlanan European Health Care Reforms-

Analysis of Current Situation isimli raporunda Sağlık Reformu için şu açıklamalar yapılmaktadır:

“Eğitimin rolü, özellikle de derinlemesine yönetim eğitiminden geçmiş kişilerin sayısı, ve ayrıca uygun

sağlık enformasyon sisteminin yerleştirilmesi, mevcut sağlık sisteminin durumu ile birlikte sağlık

reformlarının etkili ve başarılı olmasında en büyük pay sahibidir.”

DÜNYADA SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ EĞİTİMİ

Sağlık yöneticiliği bütün dünyada oldukça yeni bir meslektir ve bu mesleğin en gelişmiş dalı hastane

yöneticiliğidir. Sağlık yönetimi alanında ilk eğitim programları “Hastane Yöneticiliği” adıyla

başlatılmıştır. Günümüzde hastane yöneticileri, kıt kaynaklar ile çok hızlı ilerleyen teknoloji ve tüketici

hareketlerinin baskısı altında çok büyük bir bütçenin sorumluluğunu taşımakta ve çok değişik

alanlardan profesyonel, yarı profesyonel ve yardımcı hizmet personelinin uyumunu sağlamak üzere

son derece karmaşık bir kurumu işletmek durumunda kalmaktadır. A.B.D.’de 1910 yılında başlayan

sağlık yöneticiliği eğitimi serüveni özellikle son yirmi yılda yeniden şekillenmiş ve ihtiyaçlara uygun

hale gelmiştir.

Bu eğitimler lisans eğitimi, lisansüstü eğitim olmak üzere 2 ana grupta incelenebilir. Lisans eğitimi

denince lise eğitiminden sonra üniversite ortamında önceleri 3 yıl, daha sonra 4 ve bazı ülkelerde 5 yıl

olmak üzere yüksek öğrenim kurumlarında yapılan eğitimler anlaşılmaktadır. Lisansüstü eğitim ise tıp,

hemşirelik gibi sağlık mesleği nosyonunun üstüne yapılan üst eğitim olarak başlatılmış, daha sonra

bunun tabanının işletme, iktisat vb. konularından gelen kişilere verilen sağlık eğitimi ile olgunlaştırılan

bir bütün halini almıştır. Günümüzde lisansüstü eğitimde hem sağlık hem de işletme kökenli kişilerin

yönelebileceği bir üst eğitim alanı olarak son şeklini almış durumdadır.

TÜRKİYE’DE DURUM

Ülkemizde sağlık hizmetleri yıllardır hekim-hemşire ağırlıklı ve hastane–muayenehane merkezli

hizmetlerdir. Her türlü insan gücü sayısal olarak azdır ve denge hekimler lehine bozulmuştur.

Ülkemizin gelişmişlik düzeyine göre çok kötü sağlık göstergelerine sahip olduğu bilinen bir gerçektir.

Örneğin doğumda beklenen yaşam süresi ortalama 67 yıldır ve bu süre gelişmiş ülkelerin

ortalamasının en az 10 yıl gerisinde bulunmaktadır. Bebek ölüm hızı ise en iyimser hesaplamalara

göre binde 42 olarak bulunmuştur ve bu hız gelişmiş ülkelerin hızından (örneğin Japonya’da binde 5)

10 kat daha yüksektir. Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı (UNDP) elemanlarınca 1995 yılında

yayımlanan raporda Türkiye’nin dünya sıralamasında kişi başına düşen gayri safi milli hasıla

bakımından 69. sırada; hastalıklar ve sağlık sorunları sıralamasında ise 91. sırada yer aldığı

belirtilmekte ve aradaki uçuruma dikkat çekilmektedir.

Hekim dışı sağlık personelinin sayısal azlığı bir yana, bazı sağlık mesleklerinin ülkemizde hiç

bulunmadığı görülmektedir. Var olan eğitim sisteminde de bir karmaşa gözlenmektedir. Örneğin

hemşire yetiştirmek için meslek liseleri, iki yıllık meslek yüksekokulları, dört yıllık hemşirelik

yüksekokulları bulunmaktadır.

Sonuçta elimizdeki sisteme bakıldığında bunun merkeziyetçi, sorun çözücü yönetimden çok

geleneksel idareci zihniyetiyle, katı sistem kuralları içinde, karar alma yetkisini uygun sorumluluk

düzeylerine devretme uygulamasının hiç olmadığı, standartların konulmadığı ve izlemenin

yapılmadığı, görevlendirmelerin formal maharetlere göre yapıldığı ve takım çalışması anlayışının hiç

olmadığı bir sistem olduğu görülmektedir.

ÜLKEMİZDE SAĞLIK YÖNETİMİ SORUNLARI

Ülkemizde sağlık müdürlükleri, hastaneler, dispanserler ve diğer sağlık kuruluşlarının başındaki

yöneticiler genellikle hekimdir. Tıp eğitiminde yönetim, ekonomi, işletme, hukuk gibi konulara hiç

girilmez. Bu nedenle hekimlerin yönettiği sağlık kuruluşlarında genellikle yönetim sorunları

yaşanmaktadır, kaynaklar israf edilmekte, çalışanların ve hastaların tatmini sağlanamamakta ve büyük

bir kaos ve verimsizlik yaşanmaktadır. Nitekim ülkemizde sağlık reformu çalışmalarında en çok

üstünde durulan eksikliğimiz, sağlık yöneticisi eksikliğidir.

Yakın bir gelecekte ülkemizde Sağlık Finansman Kurumu’nun kurulması, hastanelerin özerkleşmesi,

sağlık hizmetlerinde desantralizasyon gibi önemli değişiklikler yaşanacaktır. Desantralizasyonun

yararları anlatılırken klasik bilgilerimiz arasında bir nokta önem kazanmaktadır. Ancak bir şartla

desantralizasyon bu yararları sağlayabilir ve başarıya ulaşabilir. Bu şart, teşkilatın merkezinde ve

periferde yeterli sayıda profesyonel sağlık yöneticisi istihdam edilmesidir. Ülkemizde değil taşra

teşkilatında, Sağlık Bakanlığı ve SSK merkezinde çalışanlar arasında bile profesyonel yönetici sayısı

çok azdır ve bu kişiler de genellikle yurtdışında bu eğitimleri almış insanlardır. Ayrıca özel sağlık

sigortacılığının ve özel hastane hizmetlerinin ülkemizde hızla artan bir grafik sergilediğine bakılırsa, bu

sektörde önemli miktarda sağlık yöneticisi ihtiyacı doğmuştur ve bu ihtiyaç gün geçtikçe artmaktadır.

ÜLKEMİZDE HEKİMDIŞI SAĞLIK PERSONELİ VE İLGİLİ MEVZUAT

Ülkemizde sağlık personelinin durumunu düzenleyen mevzuat eski, dağınık, yetersiz ve bir an önce

yeniden ele alınmaya muhtaç durumdadır. Hekimler, hemşireler, eczacılar, veteriner hekimler, diş

hekimleri, dişçiler, kimyagerler, ebeler, askeri hastabakıcı hemşireler, gözlükçüler, köy ebeleri ve köy

sağlık memurları ile ilgili kanunlar veya kanunlarda bölümler bulunmasına rağmen bunların yeniden

düzenlenmesine ihtiyaç vardır. Ayrıca yönetmeliklerde yeralan birçok sağlık mesleğinin kanunu yoktur.

Bunlara eczacı teknisyeni, laboratuvar teknisyeni, anestezi teknisyeni, rontgen teknisyeni, fizik tedavi

teknisyeni, patolojik anatomi teknisyeni, ruh sağlığı klinik teknisyeni, vb. örnek gösterilebilir.

Mevzuatımız ihtiyaç duyulan sağlık personelinin yetiştirilmesi ve istihdamı aşamalarında koordinatörlük

görevini Sağlık Bakanlığı’na vermiştir. 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. Maddesinin

g bendinde bu konuda Sağlık Bakanlığı’nın YÖK ile işbirliği görevi belirtilmektedir. Ayrıca 3017 sayılı

Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve Memurin Kanunu’nda da aynı görev anılmakta ve

sağlık meslekleriyle ilgili ülke ihtiyacını belirledikten sonra Sağlık Bakanlığı için “...yetiştirir ve yetiştirtir”

ibareleri yer almaktadır. Ancak bu konuda YÖK ile Sağlık Bakanlığı arasında başarılı bir

koordinasyonun varlığından söz edilemez. Bazı üniversiteler ülke ihtiyaçlarını göz önüne alarak

Bakanlık ile işbirliğine gitmeden dünyadaki gelişmeler ışığında, diyetisyen, odyolog, sosyal çalışmacı,

çocuk gelişimi uzmanı, acil tıbbi teknisyen gibi ünvanlarla mezun vermekte ancak bunların sağlık

sistemimiz içindeki yeri belirsiz kalmaktadır. Aynı şekilde örneğin Muğla ve Sivas’ta Gözlükçülük

Yüksekokulu açılmıştır ama bu okul mezunlarının mevcut yasalarla meslek icra etmesi mümkün

değildir. Herhangi bir koordinasyon sağlanmadan okullar hayata geçirilmiştir.

Yeni sağlık mesleklerinin sorunları bir yanda dururken bir yanda da hekimlik, hemşirelik gibi yerleşik

olanların sorunları durmaktadır. Hekimlikte uzmanlaşma bu mesleğin en büyük problemi olarak

gündemi her zaman meşgul etmiştir. Ülkemizin hangi branştan ne sayıda uzman hekime ihtiyacı

bulunduğu bile hesaplanmamaktadır. Yapılan planlamada esas alınan yöntem, mevcut asistan

kadrolarından boş olanlara yeni uzman adaylarının yerleştirilmesinden ibarettir. Ancak, örneğin İç

Hastalıkları Uzmanına ülkemizin ihtiyacı azalmış olduğu halde yine en fazla aday bu branşa

yerleştirilmektedir. Çünkü yerleştirmede esas alınan kriterler yanlıştır. Aynı şekilde hemşirelikte

uzmanlaşmanın da iyi bir analize dayalı olduğu söylenemez. Birçok zaman hemşireler 3 ay cerrahide,

daha sonra yoğun bakımda, daha sonra yeni doğan ünitesinde gelişigüzel istihdam edilmektedir.

Branşlaşma olmadığı için eski bilgi birikimini kullanamamakta ve yeni çalıştığı yere adaptasyon

güçlüğü çekmekte ve kısır döngü böylece gitmektedir. Cerrahi, Dahiliye, Yoğun Bakım, Çocuk, Halk

Sağlığı ve Ameliyathane Hemşireliği bütün dünyada ayrı branşlar olarak kabul görmektedir.

SAĞLIK SEKTÖRÜ DENİNCE AKLA 3 ORGANİZASYON GELİR VE HERBİRİNİN PROFESYONELİ

AYRIDIR

Sağlık sektöründe rol oynayan organizasyonlar, fonksiyonlarına göre, politika belirleyen- sağlık hizmeti

sunan- sağlık hizmetini finanse eden olmak üzere üç ana gruba ayrılabilir. Bu üç grubun üçünde de

profesyonel sağlık yöneticisi çalıştırılmadan başarı sağlanamaz. Ülke çapında kararlar almak ve

planlama yapabilmek için yalnızca tıp mesleklerinden birine sahip olmak yeterli değildir. Geniş bir

görüş açısına sahip olmak, öncelikleri belirleyebilmek, tercihler yapmak vb. uygulamalarda ancak,

sağlık bilimlerinin yanı sıra makro ve mikro ekonomi, sağlık hukuku, işletme ilkeleri gibi konularda da

bilgi sahibi olan kişilerin başarı sağlaması mümkün olabilmektedir. Bu alanda çalışacak

profesyonellerin önceden ülkemizde yetiştirilmiş olması kaçınılmaz bir zorunluluktur, ve sorumluluğu

profesyonel sağlık yöneticilerinden başkasının alması mümkün değildir.

YENİDEN YAPILANMA ŞARTTIR

Bu gerçeğin görülmesiyle Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılında uluslararası sağlık yöneticilerinden

oluşan bir grup uzmana ülkemizde bir çalışma yaptırılmış ve ülkemizin ihtiyacı ile çözüm önerileri

ürettirilmiştir. Bu çalışmanın raporuna göre Türk Sağlık Sektöründe yeni yapılanma gelecek

yöneticilere ve onların yardımcılarına yeni roller ve yeni işlevler/görevler yükleyecek ve yeni tarz

yöneticilere çok kuvvetli bir ihtiyaç doğacaktır.

NELER YAPILMALI

Yöneticilerin eğitimi, yöneticilerin yönetsel ve teknik açıdan bilgilendirilmesi ve uyumlarının

sağlanması, her yönetim kademesinde açıkça tanımlanmış sorumluluk ve rollerin oluşturulması, yetki

devrinin açıklıkla düzenlenmesi, alınacak kararların o kararlardan etkilenecek düzeylerde uygun

yöneticilerce alınması, kararların kişilerden çok yönetim kurullarınca alınmasının sağlanması, yerel

yönetimlere kendileriyle ilgili kararları alma konusunda yetki verilmesi, sağlık sisteminin merkezde

yalnızca yönlendirici ve destek olucu rolünü alarak, taşra ile merkezin uyumlu çalışmasının

sağlanması gerekmektedir. Sağlık hizmeti sunanlar içinde, öncelikle kamu ve özel hizmet sunucuları

şeklinde bir ayrım yapılmalıdır.

Yukarıda açıklanan teknik gelişmenin serpilmesi için ilk yapılması gereken ülkemizin sağlık ve hastalık

profilinin çıkarılmasıdır. Bu amaçla geliştirilen teknikler arasında Ulusal Hastalık Yükü en çok

bilinenidir. Bu yaklaşımın bir başka çeşidi de Ulusal Sağlık Yükü araştırmalarıdır. Ulusal Sağlık Yükü

araştırmaları ile ülkenin sağlık hizmetlerinde ne derece başarılı olduğu, nerelerin eksik kaldığı, hangi

nitelikte sağlık çalışanından kaçar tane daha yetiştirilmesi gerektiği gibi can alıcı sorular cevaplarını

bulabilecek ve yapılan yatırımlar boşa çıkmayacaktır.

Yukarıda anlatılan eğitimi alarak mezun olmuş bir yönetici ile yalnızca tıp veya hemşirelik eğitimi almış

kişiler arasında yönetim mesleği açısından hiç tartışmasız önemli farklılıklar olacaktır. Bu nedenle

gelişmiş ülkelerde sağlık yönetimi mesleği artık hastane yönetimi, birinci basamak sağlık hizmetleri

yönetimi, çevre sağlığı yönetimi, sağlık planlaması, sağlık finansmanı vb. branşlara ayrılmış

durumdadır. Ülkemizin sağlık düzeyinin bir an önce gelişmiş ülkelerdeki düzeye yaklaşabilmesi için hiç

vakit kaybedilmeden yapılması gerekenlerin başında Sağlık Yönetimi Bölümlerinin yerleşmesini

sağlamak, ülkemizde kaliteli, verimli ve hakkaniyetli bir sistemin oluşmasında görev alacak merkez ve

taşra yöneticilerini, özel ve kamu sektörü çalışanlarını, ayaktan ve yataklı tedavi

merkezlerini,yönetecek insan gücünün yetiştirilmesi gelmektedir.

ÇAĞDAŞ HASTANE YÖNETİM ANLAYIŞI

Günümüzde hastaneler; tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanısıra, hekimlerin ve yardımcı sağlık

personelinin eğitimi, tıbbi araştırma ve toplum sağlığı gibi bir kuruluş, ekonomik bir işletme, doktor ve

diğer personeline eğitim veren bir eğitim kurumu, bir araştırma birimi, birçok meslek gruplarından

kişilerin çalıştığı bir örgüt, sosyal bir kurum ve çoğunluğu kamu kuruluşu niteliğinde olan hizmet

işletmeleridir.Hastanelerin verimli bir şekilde faaliyet gösterebilmesi için nitelikli tıp, yardımcı tıp, mali,

idari ve destek personel kadrosuna, yeterli araç gereç ve tıbbi cihazlar ile diğer fiziksel ve insangücü

kaynaklarına ihtiyaç vardır, Bu da ancak yeterli düzeyde parasal güce sahip olmakla mümkündür.

Öbür yandan, her çeşit insangücü, fiziksel ve teknik olanaklar en üst düzeyde sağlansa bile, yine de

hastane ile ilgili sorunların çözümlenmiş olduğu söylenemez. Çünkü sözü edilen insangücü, fiziksel ve

teknik unsurların organizasyonu, tasarım ve kontrolü, fiziksel ve teknik unsurların seçimi,

yerleştirilmesi ve düzenlenmesi, iş akışının akıcı hale getirilmesi, insan ilişkileri, ücret yönetimi, devlet

bürokrasisinden kaynaklanan engellerin en aza indirilmesi, vb. sorunlar bizi bir "yönetim" sorunuyla

sürekli olarak karşı karşıya getirmektedir.

Bugün uluslararası düzeyde en gelişmiş sağlık sistemlerine sahip bulunan ABD, İngiltere, Almanya ve

Fransa gibi gelişmiş ülkelerde, çağdaş hastane yönetim anlayışının bir gereği olarak hastaneler;

"Başhekim", "Hastane Başmüdürü", ve "Başhemşire" den oluşan bir yönetim ekibi tarafından;

Tıp Hizmetleri,

Yardımcı Tıp Hizmetleri,

Hemşirelik Hizmetleri ve

İdari-Mali Destek Hizmetler

şeklindeki yoğun bir işbölümü sonucunda uzmanlaşmaya gidilmek suretiyle çağdaş işletme yönetimi

esas ve ilkelerine göre yönetilmektedirler. Matrix bir organizasyon yapısına sahip bulunan

hastanelerde, yukarıda sözkonusu edilen hizmetler, birer fonksiyonel yönetici olan "Başhekim",

"Hastane Başmüdürü" ve "Başhemşire" tarafından yerine getirilmektedir.

TÜRKİYE'DEKİ UYGULAMA

Üzülerek söylemek gerekir ki, birkaç üniversite ve özel hastane dışında, ülkemizdeki hastanelerin

yaklaşık % 80'lik bir kısmını oluşturan Devlet ve SSK Hastaneleri başta olmak üzere, tüm kuruluş ve

vakıflara bağlı hastanelerde, çağdaş yönetim anlayışı uygulanmamaktadır.

Ülkemizdeki 549 Devlet Hastanesi arasından seçilmiş 83 hastane başhekimini kapsayan bir anket

çalışması sonucunda, hastanelerdeki; tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri ve

idari-mali ve destek hizmetleri şeklindeki faaliyetler, bir işbölümüne gidilerek yapılmadığından,

uzmanlaşmaya gidilememektedir.

Ülkemizdeki hastanelerde genellikle yönetimde tek yetkili ve sorumlu kişi, asıl mesleği hekimlik olan

"Başhekim"dir. Başka bir deyişle, gerçek devlet hastanelerinde ve gerekse SSK, üniversite ve diğer

kamu kuruluşlarına ait hastanelerde herşeyin "Başhekim" den sorulduğu ve en ince ayrıntısının dahi

başhekimden geçirildiği bir hastane yönetim modeli ülkemizdeki hastanelerde mevcuttur.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi'nde, çağdaş yönetim anlayışının 1987 yılı

başından itiibaren adım adım hayata geçirilmesi sonucunda, bugün gerek finansal kaynak yaratılması

yönünden ve gerekse verimli ve kaliteli bir sağlık hizmeti üretilmesi yönünden, çok büyük ilerleme ve

gelişmeler sağlanmıştır. Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi'nde gerçekleştirilen "Ç.Ü. Tıp Fakültesi

Balcalı Hastanesi 1992 Yılı İşletme Verileri ve Analizi" konulu çalışmada, Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı

Hastanesinin 19871992 yılları arasındaki dönemde gelir düzeyinde ABD Dolarına göre % 80'lik bir

gerçek artışın sağlandığı görülmektedir. Üstelik bu gelir artışı aynı dönemdeki toplam hasta sayısında

meydana gelen % 25'lik bir artışla elde edilmiştir. Ayrıca, bürokratik işlemler giderilerek hasta

kuyrukları en aza indirilmiş, hasta kabul ve taburcu işlemleri kısaltılmış tedavi edilen hasta sayısı,

hasta devir hızı, ortalama tedavi süresi ve yatak kullanım kapasitesinde olumlu gelişmeler sağlanarak,

kapasite kullanım oranı bugün % 84 düzeyine çıkarılmıştır. Gelişmiş ülkelerdeki ortalama kapasite

kullanım oranının % 85 olduğu düşünülürse, elde edilen sonucun başarı derecesi daha iyi

anlaşılacaktır. Öte yandan, ülkemizdeki hastanelerin yaklaşık % 80'lik bir kısmını oluşturan Devlet ve

SSK Hastanelerindeki ortalama hastane kapasite kullanım oranının % 55 olduğu dikkate alındığında,

çağdaş yönetim anlayışının uygulanmayışının ülkemiz açısından sebep olduğu kayıp ve israflar daha

açık bir şekilde ortaya çıkmaktadır.

SONUÇ

Türkiye'deki tüm Devlet, SSK, Üniversite ve diğer hastanelerde "çağdaş hastane yönetim anlayışı"

nı süratle hayata geçirilmesi gerekir. Hastane faaliyetleri; tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri,

hemşirelik hizmetleri, idari-mali ve destek hizmetler şeklinde oluşan bir yönetim ekibi tarafından yoğun

bir işbölümüyle uzmanlaşmaya gidilerek icra edilmelidir."Hekimlik" ve ''hastane yönetimi" hizmetlerinin

kesinlikle birbirinden ayrılması ve fonksiyonel yöneticiler tarafından hastane faaliyetlerinin yerine

getirilmesi gerekir.Hastane herşeyin "Başhekim"den sorulduğu hastane yönetim modeli terkedilerek

hastane yönetimi, "Başhekim", "Hastane Başmüdürü" ve "Başhemşire"den oluşan bir yönetim ekibi

tarafından matrix onganizasyon yapısı dikkate alınarak, hastane üst yönetiminin belirlediği hastane

işletme politikaları ve esasları çerçevesinde icra edilmelidir.

KAYNAKLAR

1.Fişek N. Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe ün.-DSÖ. Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi

Yayın No 2, Ankara ,1983. (s.124)

2.Simmonds S. & Bennett-Jones N. Human Resources Development: The Management, Planning and

Training of Health Personnel, EPC Publication, No 21, London, 1989. (p 14)

3.Human Development Report 1995 Turkey. UNDP, Ankara, 1995. (s.29)

4.Restructing and Management Development of the Turkish Ministry of Health. Swede Health – T.C.

Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1994. (s.81-83)

5.TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri 1995, APK Kurulu Başkanlığı, Ağustos 1996

6.Ministry of Health and Welfare, Annual Report 1996, Japan

7.ŞAHIN Ü,Hastane İşletmeciliğinde Kalite,Eskişehir-1999,s.140

8.BOZDEMİR N ve SAATÇİ E, Aile Hekimliği Ders Notları, Adana: Çukurova Üniversitesi. Tıp

Fakültesi, Yayın No:33, 1997, s.10

9.KİYMİR B, “Hastane Yönetiminde Toplam Kalite Modeli” Sağlık Yönetiminde Toplam Kalite

İyileştirme Sempozyumu-Bildiriler, Ed. Mithat ÇORUH, Ankara: Haberal Eğitim Vakfı Yayını, 1997,

s.178

9.KOÇEL T; İşletme Yöneticiliği, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayın No: 2998, 1982

10.SIMPSON J, :“Doktorlar ve Yönetim Sıkıntı Nedeni?” Toplum ve Hekim,C.12,S.80,

Temmuz-Ağustos 1997, S.68-69

11.AHA (1989), Productivity and Performance Management in Health Care Institutions,

American Hospital Publishing Inc. AHA.

12.ARSLANOĞLU, Hayrullah (1992), "Ç.Ü. Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi 1992 Yılı İşletme Verileri

ve Analizi" Adana.

13.ÖZGEN, Hüseyin (1993), "Hastane Hizmetlerinin Kalite Yönetimi ve Kalite Güvencesi

Standartlarına Göre Örgütlenmesi" TSE Sağlık Hizmetleri Kalite Paneli, Adana.

14.ÖZGEN, Hüseyin, Azim ÖZTÜRK (1992), "Türkiye'deki Devlet Hastanelerinin Yönetim ve

Orgaizasyon Yapısını Verimlilik Açısından İnceleyen Bir Araştırma", Sosyal Siyaset Dergisi Yıl: 1,

Sayı: 8 İstanlbul.

15.ÖZGEN, Hüseyin (1991), "Çağdaş Hastane Yönetim Anlayışı", Milliyet Gazetesi, 30.09.1991.

16.SCHROEDER, R.G. (1989), Operations Management, McGraw-Hill Book Co., New York.

SEÇİM, Hikmet (1985), Hastane Yönetim ve Organizasyonu, Anadolu Üniversitesi Yayını, Eskişehir.

17.YTKY (1983) Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, SSYB, Tedavi Hizmetleri Genel

Müdürlüğü, Yayın no: 499. Ankara.

18.HAYRAN O., “Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi”, ,1999

19.ŞAHİN Ü., Hastane İşletmeciliğinde Kalite, Eskişehir:1999

20.HAYRAN O., “Sağlık Hizmetleri Yönetiminde Profesyonelleşme . 1999

21.DRUCKER PF., Kapitalist Ötesi Toplum, İstanbul: İnkılap Kitapevi, 1994

22.CALDWELL C., Sağlık Kuruluşlarında Stratejik Yönetim, (çev. AKINHAY O.), İstanbul: Sistem

Yayıncılık: 184, 1998

23.ROSOVSKY H., Üniversite, Ankara: TÜBİTAK Popüler Bilim Kitapları 6, 11. Baskı, 1998

24.ŞAHİN Ü., “Hastane İşletmeciliğinde Örgütsel Performans Göstergelerini Artırıcı Bir Uygulama

Olarak Halkla İlişkilerin Önemi”, Medikal Teknik, Şubat-1999