K‹TLESEL FELAKETLERDESA⁄LIK H‹ZMETLER‹

REHBER‹

Düzenleyen:

Prof. Dr. Mehmet fiükrü Sever

Katk›da bulunanlar (soyad› s›ras›na göre)

Prof. Dr. Nahit ÇakarDoç. Dr. Levent EralpProf. Dr. Serdar ErdineProf. Dr. Cemalettin ErtekinProf. Dr. Recep Gülo¤luProf. Dr. Sedat ÖzkanProf. Dr. Halit ÖzsütProf. Dr. Mehmet fiükrü SeverProf. Dr. Korhan Tavilo¤luOp. Dr. Hakan Yanar

‹çindekiler

Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

I. Felaketler ertesinde sa¤l›k personeli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7- Felaket oldu; nas›l davranmal›y›m? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

II. Sahada (Birinci Basamak) sa¤l›k hizmetleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9- Hasta enkaz alt›nda iken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9- Hasta enkazdan ç›kar›ld›ktan sonra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

‹lk giriflimler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14K›r›k, ç›k›k, burkulmalar ve tedavileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Sonraki giriflimler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

III. Hasta nakli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20- Nakil öncesinde bak›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20- Nakil s›ras›nda bak›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

IV. Hastaneye baflvuruda (‹kinci Basamak) sa¤l›k hizmetleri . . . . . .24- Hastan›n karfl›lanmas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24- Baflvuru s›ras›nda genel yaklafl›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24- Yan›klar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26- Donmalar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28- Medikal tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Hiperpotasemi tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28S›v› tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31A¤r› tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Hipokalsemi tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Yo¤un bak›m indikasyonlar›n›n saptanmas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

V. Klinik seyirde (Üçüncü Basamak) sa¤l›k hizmetleri . . . . . . . . . . . . . . .37- Yara bak›m› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37- ‹nfeksiyonlar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39- Akut böbrek yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 - Önceden bulunan kronik hastal›klar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 - Psikolojik sorunlar›n tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

VI. Tarifler, tan›mlamalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51- Birincil yaklafl›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51- ‹kincil yaklafl›m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51- Triyaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

ÖnsözKitlesel felaketlerin (özellikle depremlerin) ard›ndan hem sahada, hem

de tüm ülkede yo¤un üzüntü, karmafla, telafl ve panik yaflan›r. Felaketmerkez üssündeki ve yak›n çevredeki hastaneler ço¤u kez y›k›lm›fl veyahasara u¤ram›flt›r; ayakta kalanlara ise çok k›sa bir süre içinde yüzlercehasta baflvurur. Bu koflullar alt›nda, enkazdan ç›kar›labilen pek çok fela-ketzede uygun tedavi yap›lamad›¤›ndan veya yanl›fl tedaviler sonucundakaybedilir. Marmara depremi sonras›nda gözledi¤imiz bu durum yaln›zcaülkemiz için de¤il, afetlerin çok s›k görüldü¤ü geliflmifl ülkeler için de ge-çerlidir.

Elinizdeki kitapç›k söz konusu erken dönem yanl›fllar›n› en aza indirge-mek amac›yla, hem pratisyen hekimler, hem de hemflire ve kurtarma ekibielemanlar› için yaz›ld›. Yaz›m s›ras›nda (zaten önceden bilinen, ancak pa-nik içinde net hat›rlanamayan) pek çok temel t›bbi giriflim “uygulama tali-matlar›” fleklinde aç›k ve net olarak anlat›ld›; tart›flmalardan özenle kaç›n›l-d›. Ayr›ca, günlük hayatta çok s›k uygulanmayan, ancak büyük afetlerdeolabildi¤ince fazla can kurtarmak için çok kritik bir uygulama olan “triyaj”hakk›nda temel bilgiler verildi.

Bir noktan›n alt›n› çizmek istiyorum: Bu kitapç›kta anlat›lan prensiplerinbir k›sm› (sahadaki a¤›r yaral›lar›n terkedilmesi, kardiyopulmoner resüsi-tasyon ile u¤rafl›lmamas› vb.) yaln›zca yaral›lar›n çok fazla, sa¤l›k persone-linin ise çok yetersiz kald›¤› kitlesel felaketler için geçerlidir. Küçük çapta-ki felaketlerde, hele yeterli say›da sa¤l›k personeli de varsa, genel t›bbiprensiplere göre her bir hasta ile ayr›nt›l› bir flekilde u¤rafl›lmas› flartt›r.

Bu kitap盤a katk›da bulunan ve “k›sa yazman›n en zor yazmak oldu¤u”bilincinde olan de¤erli meslektafllar›m sunulan özet bilgilerin olabildi¤incenet ve eksiksiz olmas› için emek sarfettiler. Kendilerine teflekkür borçluyum.

Kitab›n bas›m› Eczac›bafl› ‹laç Pazarlama’n›n katk›lar›yla gerçekleflti.Bu kuruma ve de¤erli Uzman Ürün Yöneticileri Dr. Gökhan Pilli’ye teflekkürborçluyum.

Bu kitapç›kta sunulan bilgilere hiç bir zaman gereksinim duyulmama-s›n› diliyorum.

Prof. Dr. Mehmet fiükrü SeverAtaköy, ‹stanbul, 2006

Bu kitaptaki bilgiler:

• Türk Nefroloji Derne¤i

• Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derne¤i

• Türk Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› (Klimik) Derne¤i

• Yo¤un Bak›m Derne¤i

• Konsültasyon Liyazon Psikiyatri Derne¤i

• Türk Algoloji - A¤r› Derne¤i

taraf›ndan onaylanm›flt›r.

7

I. FELAKETLER ERTES‹NDE SA⁄LIK PERSONEL‹

Felaketler ertesindeki erken dönemde sa¤l›k personelinin davran›flflekli pek çok de¤iflkene ba¤l›d›r:

1. Felaketin tipi, yeri, zaman› ve özellikle de fliddeti,

2. Sa¤l›k personelinin bulundu¤u yerin felaket merkez üssüne yak›nl›¤›,

3. Olay gerçekleflti¤i anda bulunulan yer (ev, hastane, bir di¤er kapal›ortam veya d›flar›s›),

4. Sa¤l›k personelinin kendisinin veya bir aile ferdinin felaketten etki-lenme düzeyi,

5. Felaketin merkez üssündeki sa¤l›k altyap›s›,

6. Çevrede bulunan kurtarma ve sa¤l›k personelinin say›s›,

7. Sa¤l›k personelinin felaket ertesinde hastaya yaklafl›m konusundabilgi ve deneyimi,

8. Kurumuyla veya di¤er meslektafllar›yla kuraca¤› iletiflim ve çal›flt›¤›kuruma ulaflabilme imkanlar›.

Özetle, felaket sonras› erken dönemde tüm sa¤l›k personeliiçin geçerli olabilecek standart bir görev tan›mlamas› yoktur.

Bu kitapç›kta önerilen davran›fl flekilleri ve protokollar deneyimsiz birsa¤l›k personelinin herhangi bir pozisyonda üstlenebilece¤i görevleri ana-hatlar› ile tarif etmektedir. Ancak, büyük bir felaket ertesinde kendisine, ai-le bireylerine ve sisteme en fazla nas›l katk›da bulunabilece¤i konusundaher sa¤l›k personeli kendi insiyatifini kullanmal›d›r.

Karmaflay› en aza indirgeyebilmek için mümkün olan en k›sazamanda önceden çal›fl›lan sa¤l›k kurumuna ulaflmak en ak›lc›yaklafl›md›r.

FELAKET OLDU; NASIL DAVRANMALIYIM?Olay›n hemen sonras›nda kendinize bir hareket planlamas› yap›n›z; bu-

na göre davran›n›z.

E¤er felakete evde yakaland›ysan›z bina d›fl›na ç›kar ç›kmaz:

1. Kendinizin ve ailenizin sa¤l›¤›n› kontrol ediniz.

2. Herhangi bir sorununuz varsa, en az›ndan o aflamada görev yükle-nemeyece¤inizi (ulaflabilirseniz) kurumunuza bildiriniz; kendinizin veailenizin sorunlar›n› çözmeye u¤rafl›n›z.

3. Bir sa¤l›k sorunu yoksa ailenizin yiyecek ve bar›nma ihtiyac›n› karfl›la-d›ktan sonra h›zla kurumunuza ulafl›n›z; e¤er kurumunuza ulaflamaz-san›z yak›n çevrenizde kurtarma ve sa¤l›k hizmetlerine bafllay›n›z.

Verece¤iniz sa¤l›k hizmeti görev yapaca¤›n›z yere göre (saha, hastaneacil servisleri / karantina veya hastane servisi) de¤iflkenlik gösterebilir.

Bu kitapç›kta:

FELAKET SAHASINDA (kurtarma ifllemi, kurtarma ekiplerine refakatveya sahra hastaneleri) çal›fl›yorsan›z yapaca¤›n›z ifller:

“1. Basamak Sa¤l›k Hizmetleri”;

HASTANE AC‹L ÜN‹TELER‹ veya KARANT‹NADA çal›fl›yorsan›zyapaca¤›n›z ifller:

“2. Basamak Sa¤l›k Hizmetleri”;

HASTANE SERV‹SLER‹NDE çal›fl›yorsan›z yapaca¤›n›z ifller:

“3. Basamak Sa¤l›k Hizmetleri”

bafll›klar› alt›nda tarif edilmifltir.

Hasta nakli’nde dikkat edece¤iniz noktalar ayr›ca vurgulanm›flt›r.

Hekimlerin bizzat kurtarma (enkazdan hasta ç›karma) çal›flma-lar›nda görev almalar› ak›lc› de¤ildir. Bu ifllem hem daha dene-yimli, hem de daha az kalifiye (hekim olmayan) personel içerenkurtarma ekipleri taraf›ndan gerçeklefltirilmelidir.

8

9

II. SAHADA SA⁄LIK H‹ZMETLER‹(1. BASAMAK TEDAV‹LER)

Bu protokol felaketlerin hemen erken döneminde, felaket sahas›nda veya bu-rada kurulmufl basit sahra hastanelerinde uygulanacak tedavileri tarif eder. Ço-¤u kez laboratuvar imkan› olmayaca¤› için tedavi giriflimleri klinik bulgularagöre, empirik olarak yönlendirilir.

HASTA ENKAZ ALTINDA ‹KEN: Depremlerin üzerinden 5 gün geçmesine ra¤men enkaz alt›ndan çok

say›da canl› insan›n ç›kar›labilece¤ini unutmay›n›z. Felaketzedelerin ço-¤unda h›zla müdahaleyi gerektiren penetran veya künt travmalar vard›r;bunlar›n ard›ndan ezilme sendromu geliflebilir. Bu nedenle öncelikle has-tay› hayatta tutmak, daha sonra da renal ve di¤er sistemik komplikasyon-lar› önlemek için enerjik davranmal›s›n›z.

Bu aflamada afla¤›daki kurallar› uygulay›n›z:

1. Canl› bir hasta ile karfl›laflt›¤›n›zda y›k›nt› alt›nda bile olsa serbestolan ekstremitelerinden birisine ulaflmaya çal›fl›n›z ve en k›sa sürede da-mar yolu açarak saatte 1 litre (çocuklar için 10-15 ml/kg/saat) gidecek fle-kilde izotonik NaCl infüzyonuna bafllay›n›z.

2. Hastan›n vücudunun tamamen ç›kart›labilmesi için genellikle 45 ile90 dakika geçer; kurtarma çal›flmalar› s›ras›nda da bu solüsyonu vermeyedevam ediniz. Kurtarma ifllemi daha uzun sürerse (bazen 4-8 saat) s›v› te-davisini (hastan›n genel durumunu, yafl›n›, yaralanma fleklini, kanamas›olup olmad›¤›n›, mevsimi ve hava koflullar›n› dikkate alarak) her hasta içinayr› ayr› de¤erlendiriniz.

HASTA ENKAZDAN ÇIKARILDIKTAN SONRA: 1. ‹LK G‹R‹fi‹MLER

H›zla fizik muayene yap›n›z ve vital bulgular›, di¤er bir deyimle (ABC-DE’yi) kontrol ediniz (Bkz. sayfa-51).

Hasta sözel-a¤r›l› uyaranlara cevap vermiyorsa ve görünürde ölüm-cül ve penetran bir travmas› yoksa uygun pozisyon vererek hava yolununkorunmas›n› sa¤lay›n›z (fiekil-1).

Bu arada felaketzedenin durumuna uygun tedaviye bafllay›n›z:

- Travmatik kanama varsa o aflamada mevcut olan en uygun yöntem ile[kanayan bölgeye ve/veya daha proksimaldeki uygun noktalara bask›uygulamas› (fiekil-2), ekstremiteyi kalp hizas›ndan yukar› kald›rma,kompresyon bandajlar›, turnike uygulamas› (fiekil-3)] kanamay› durdur-maya çal›fl›n›z. Bu dönemde yatrojenik yaralanma olas›l›¤› nedeniyleklemp, hemostat vb. gereçlerle kanayan damarlar› tutmaya çal›flmay›n›z.

10

fiekil-1. Havayolunun aç›k kalmas›-n› sa¤layacak boynun hipereks-tansiyon pozisyonu.

Bir elinizle enseden desteklerken, di-¤er elinizle al›ndan iterek hastan›n ba-fl›n› geriye düflürünüz.

Daha sonra, ensenin alt›na çevrede bu-laca¤›n›z herhangi bir yükseltici mater-yali (tafl, tahta, ceket vb.) koyarak ne-fes yolunun aç›k kalmas›n› sa¤lay›n›z.

fiekil-2. Travmatik kanaman›nkompresyon ile durdurulmas›.

• Kompresyon için tek kemikli noktalar›seçiniz.

• E¤er mevcut ise eldiven kullanarak (ka-naman›n flekline ve fliddetine göre) par-maklar›n›z veya avuç içiniz ile kanayannoktaya kuvvetle bask› uygulay›n›z.

• 3-4 dakikal›k uygulama sonras›nda ka-naman›n durup durmad›¤›n› kontrolediniz.

• Varsa, çevrenizdeki halktan, parame-diklerden veya hafif yaral›lardan komp-resyona devam etmeleri için yard›m is-teyiniz.

• Bu arada siz di¤er yaral›lar› tedavi et-mek için zaman kazanabilirsiniz.

fiekil-3. Travmatik kanaman›n durdurulmas›için turnike uygulamas›.

• Özel turnike materyalini felaket sahas›nda bul-mak mümkün olmayabilir. Çevreden bulaca¤›-n›z sopa, dal parças›, boru gibi uzun bir mater-yali s›k›flt›r›c› olarak kullanabilirsiniz.

• Turnike uygularken: ince malzemeleri (kablo,tel, ip vb) de¤il, kal›n ve genifl materyalleri (kemer, mendil, kravat vb.) kul-lan›n›z. Yaln›zca dirsek ve diz yukar›s›na (tek kemikli bölgelere) uygulay›n›z.

• Kol veya baca¤a 2 kez sard›ktan sonra yüksek bir dü¤üm at›n›z; sopa, ka-lem veya benzeri materyali araya dü¤ümleyiniz.

• Kanama iyice durana kadar sopay› (veya di¤er materyali) çeviriniz.

• Turnikeyi tespit ederek geri boflalmas›n› önleyiniz.

Tüm bu yöntemler içinde turnikeyi en sona saklay›n›z; çünkü turnike uy-gulamas› risklidir. Usulüne uygun yap›lmad›¤› zaman (bazen usulünce yap›l-sa bile) ekstremitede anoksi, nekroz ve amputasyon gereksinimine yol aça-bilir. Bu durum özellikle uzun süreyle uygulanan turnikeler için geçerlidir.

Turnike uygulayacak olursan›z:- Kanayan bölgeye en yak›n, ancak ekstremitenin tek kemikli bölgesi-

ne uygulay›n›z. - Kanaman›n durdurulabildi¤i en düflük bas›nc›n üzerine ç›kmay›n›z

(turnikeyi sürekli s›k›flt›rmay›n›z).- Her 15-20 dakikada bir 5-10 saniye gevfletiniz. Mümkün ise bir saat-

ten daha uzun süre uygulamay›n›z. - D›flar›dan görülebilmesi için üzerini kapatmay›n›z. Uygulama saatini bir

ka¤›da yaz›p yaral›n›n elbisesine (kolayca görünecek flekilde) i¤neleyiniz. - Turnike uygulanm›fl hastalar› triajda ön s›ralara alarak bir an önce sa-

hadan gönderiniz.

11

A CB

D

Hastay› enkazdan ç›kard›ktan ve ilk müdahaleyi yapt›ktan sonra uygunbir yere tafl›y›n›z. Bu aflamada çevrede bir yard›mc›n›z olabilir veya olma-yabilir. Yard›mc›n›z yoksa en pratik yöntem hastay› elbiselerinden çekerek(yerde sürükleyerek) tafl›makt›r (fiekil-4).

E¤er bir yard›mc›n›z varsa tafl›ma ifllemi daha kolay olabilir. Bu durum-da tafl›ma arac› olarak çevrede tesadüfen bulunan herhangi bir eflyadan(örne¤in; bir sandalyeden) yararlanabilirsiniz. Ancak, hastada vertebral ko-lon travmas› flüphesi varsa (medulla spinalisi travmatize etmemek için) bo-yun, s›rt ve bel hizas›nda bükülmeler olmamas›na dikkat ediniz (fiekil-5).

12

fiekil-4. Hastan›n elbise-sinden çekilerek olayyerinden uzaklaflt›r›l-mas›.

Özellikle fliflman hastalar›ntafl›nmas› için yararl› bir yön-temdir. Hastay› sürükledi¤i-niz hizada sivri ve kesici her-hangi bir materyalin bulun-mad›¤›na dikkat ediniz.

fiekil-5. Has-tan›n 2 kiflitaraf›ndantafl›nmas›.

Boyun, s›rt vebel bölgelerin-den travmayau¤ram›fl hasta-larda vertebralkolonun bü-külmemesineözen göster-mek flartt›r.

13

Bir sonraki aflamada hastan›n sedyeye al›narak daha uzak bir noktayaya da ambulansa tafl›nmas› gerekebilir. Bu s›rada hastay› koltuk alt› ve ba-caklar›ndan tutarak karga-tulumba fleklinde tafl›may›n›z. Böylece, omurilikyaralanmalar›na ve ömür boyu kalacak sakatl›klara yol açabilirsiniz.

Benzer yanl›fl› hastay› sedyeye al›rken de yapmamaya dikkat ediniz(fiekil-6).

Sedyeye hastan›n yerlefltirilmesi s›ras›nda acele etmeyiniz; boyun, s›rtve bel bölgesini ellerinizle destekleyerek hastay› yere paralel gelecek fle-kilde tutarak sedyeye yerlefltiriniz (fiekil-7).

fiekil-6. Hastan›nYANLIfi flekildetafl›n›p sedyeyeal›nmas›.

Boyun ve bel hiza-s›nda vertebral kolo-nun nas›l büküldü-¤üne dikkat ediniz.

fiekil-7. Hastan›n DO⁄RU flekilde sedyeye al›nmas›. Bu s›rada en az iki, daha da iyisi, üç veya daha fazla personelin bulun-mas› omurili¤in travmatize edilmemesi bak›m›ndan önem tafl›r. Hastay›tam sedyeye yerlefltirirken yere paralel tutmaya dikkat ediniz. Sedyeyi ya-na e¤erek hastan›n belinin alt›na sokman›z ve daha sonra hastayla birlik-te döndürmeniz hata ihtimalinizi en aza indirgeyecektir.

Deprem felaketleri s›ras›nda en s›k rastlanan travmalar k›r›k, ç›k›k ve bur-kulmalard›r. Söz konusu lezyonlar› uygun flekilde tedavi ediniz.

2. KIRIK, ÇIKIK, BURKULMALAR ve TEDAV‹LER‹

K›r›klar (fraktürler)

K›r›k kemik bütünlü¤ünün bozulmas›d›r; basit veya parçal› olabilir. K›-r›k de¤erlendirilmesinde ilk önce üstteki deri ve yumuflak dokunun bütün-lü¤ünü kontrol ediniz. Aç›k k›r›kta üstteki deri de yaralanm›flt›r; yara küçükbir delikten, alttaki kemiklerin görüldü¤ü genifl bir defekte kadar de¤iflikbüyüklükte olabilir. Bu tip k›r›klar kapal› olanlara göre çok daha fazla risktafl›r ve acil t›bbi durum olarak de¤erlendirilmelidir.

K›r›klar›n bulgu ve belirtileri:

Travmatize, afl›r› a¤r›l› bir hastada k›r›k varl›¤›ndan flüpheleniniz. Deridenç›kan k›r›k uçlar› ve büyük deformasyonlar kolayca tan› koydurdu¤u halde,baz› k›r›klar›n tan›s› güçtür. Tan› için yedi bulgunun varl›¤›n› kontrol ediniz:

1. Deformasyon, 2. Hassasiyet, 3. Ekstremiteyi kullanamama (koruma),4. fiiflme ve ekimoz, 5. K›r›k uçlar›n›n aç›kta olmas›, 6. Krepitasyon (Ç›t›r-t›) ve 7. Yalanc› hareket ve flekil bozuklu¤u (fiekil-8).

‹lk befl bulgu spontan saptanabilir; son iki bulgu ekstremite hareketettirildi¤inde bulunur. Krepitasyon ve yalanc› hareket çok a¤r›l›d›r; yaln›z-ca bu bulgular› araflt›rmak için ekstremiteyi hareket ettirmeyiniz.

14

fiekil-8. K›r›k ekstremitede flekilbozuklu¤u.

Hastan›n sa¤ baca¤›ndaki deformite-ye ve sa¤ aya¤›n fizyolojik pozisyon-dan sa¤ yana do¤ru rotasyon göster-di¤ine dikkat ediniz. Bu durumdakihasta fliddetli a¤r› duyacak ve aya¤›n›hareket ettiremeyecektir. Ço¤u kezk›r›k bölgesinde belirgin olan ödemve ekimoz da ortaya ç›kacakt›r.

15

Ç›k›klar (dislokasyonlar)

Ç›k›k, eklem bütünlü¤ünün bozulmas›d›r; böylece kemik uçlar› birbiri

ile temas etmez. Ç›k›klar eklemi destekleyen ligament ve kapsülde y›rt›l-

ma varsa ortaya ç›kar.

Ç›kmaya en yatk›n eklemler parmak, omuz, dirsek, kalça ve ayak bile-

¤idir. Ç›k›k bir eklemde görülen bafll›ca bulgu ve belirtiler:

1. Eklemde belirgin flekil bozuklu¤u, 2. Eklem bölgesinde fliflme, 3. Ek-

lemde a¤r›, herhangi bir hareket ile a¤r›n›n fliddetlenmesi, 4. Eklemin normal

hareketinin tamamen kayb› ve 5. Palpasyonla eklem etraf›nda hassasiyettir.

Burkulmalar (torsiyonlar)

Burkulma durumunda eklem k›smen, geçici olarak ç›k›p spontan re-

dükte olmufl ve destek sa¤layan ba¤lar›n bir k›sm› gerilmifl veya y›rt›lm›fl-

t›r. Eklemin normal hareket s›n›r›n›n ötesine bükülmesi veya zorlanmas›

sonucunda kapsül ve ligamentlerin gerilmesi veya y›rt›lmas› ile ortaya ç›-

kar. Daha çok ayak bile¤inde görülür. Bulgular›: 1. Hassasiyet, 2. fiiflme

ve ekimoz ve 3. Uzvu kullanamama’d›r.

Burkulmalarda kal›c› ç›k›k görülmez.

Kas ve/veya kemik yaralanmas›n›n muayenesi

Öncelikle hastan›n genel durumunu de¤erlendiriniz; vital fonksiyonlar

risk alt›nda ise "ABCDE’" uygulamas› ile solunum ve dolafl›m› sa¤lay›n›z.

Hastan›n durumu stabilize olduktan sonra ortopedik muayeneye geçiniz.

Muayenede yaral› ekstremiteyi sa¤lam taraf ile karfl›laflt›r›n›z; giysileri

tamamen ç›kararak: 1. Aç›k k›r›k veya ç›k›k, 2. Deformasyon, 3. fiiflme ve

4. Ekimoz varl›¤›n› aray›n›z. Travmatize ekstremitede distal damar ve sinir

fonksiyonlar›n› (1. Nab›z, 2. Kapiller dolum, 3. His, 4. Motor fonksiyonlar)

mutlaka de¤erlendiriniz.

Ekstremiteye yap›lan herhangi bir giriflim (atelleme gibi) sonras›nda da

nörovasküler bulgular› kontrol ediniz; çünkü, atelleme s›ras›nda sinir veya

damara zarar vermifl olabilirsiniz.

Kas ve/veya kemik yaralanmas›n›n tedavisi

‹mkan varsa bütün aç›k yaralar› önce üzeri kuru, steril pansuman mad-desiyle örtünüz, hemen sonra kanama kontrolu yap›n›z.

Aç›k k›r›k varsa, üzerini steril pansuman ile kapatt›ktan sonra, kapal› k›-r›k gibi atelleyiniz.

Atelleme

Hastan›n hayat› tehlikede de¤ilse, nakil etmeden önce her k›r›k, ç›k›kve burkulmay› mutlaka atelleyiniz. Atel k›r›k kemiklerin, ç›k›k eklemin, ya-ral› yumuflak dokunun hareketini önler ve a¤r›y› azalt›r; hastan›n transpor-tunu kolaylaflt›r›r (fiekil-9).

Atellemede öncelikle sert materyali tercih ediniz; bu tür ateller, yanlara,öne ve arkaya uygulan›r; böylece yaral› ekstremitenin hareketini önler. Afetflartlar›nda çevreden bulabildi¤iniz tahta parças›, herhangi bir plastik veya me-tal materyal ya da katlanm›fl mukavvay› bu amaçla kullanabilirsiniz (fiekil-10).

16

fiekil-9. Ön kol k›r›¤›nda atel-leme ve vücuda sabitleme.

• Bulabildi¤iniz bir üçgen sarg›materyali veya kumafl ile önkolu yere paralel olacak flekil-de boyuna as›n›z.

• Bu materyali sabitleyiniz. Vü-cuda fikse ediniz.

17

fiekil-10. Atelleme iflleminin de¤iflik aflamalar›. 1. Öncelikle hastan›n muayenesini yap›n›z. 2. Travmatize bölgedeki giy-sileri kesiniz. 3. Kanama varsa lokal tedavisini yap›n›z. 4. Ateli (imkanvarsa) bir yard›mc› ile uygulay›n›z. 5. Yard›mc›n›z yaral› ekstremiteyi des-teklesin ve gerekirse hafif traksiyon uygulas›n; atelleme tamamlanana ka-dar da bu iflleme devam etsin. 6. Siz sert ateli ekstremitenin alt›na veyayan›na yerlefltiriniz. Bu aflamada atelin içine yumuflak maddeler yerleflti-riniz, kemik ç›k›nt›lar›n temas etti¤i yere özellikle dikkat ediniz. Dahasonra ateli ekstremiteye sa¤lam olarak tutturacak bantlar› sar›n›z. Atelle-menin ard›ndan distal damar ve sinir fonksiyonlar›n› kontrol ediniz.

2

4

6

3

5

1

Travmatize hastalarda yumuflak ateller (flekillendirilmifl, fliflirilebilir,plastik haval› ateller) uygun de¤ildir. Afet flartlar›nda hem bulunmalar› zor-dur; hem de ›s› farklar›ndan önemli ölçüde etkilenirler.

Travmaya yönelik bu ilk giriflimleri yapt›ktan sonra hastay› en yak›nsa¤l›k kurulufluna ulaflt›rabilmek için yard›m ça¤r›n›z. Genellikle izole kasve kemik yaralanmalar›nda hastaneye çok acil nakil ihtiyac› olmaz; ancakekstremitede nab›z yoksa aciliyet ortaya ç›kar.

3. SONRAK‹ G‹R‹fi‹MLER

Bilinci yerinde olmayan hastalara nas›l yaklafl›laca¤› konusunda say-fa - 9 ve 53’de bilgi verilmiflti.

Hastan›n bilinci yerinde, konuflabiliyor, oryante ve dört ekstremitesi-ni de hareket ettirebiliyorsa yeterli bir hava yolunun bulundu¤unu, yeterlidüzeyde soludu¤unu, beyin dokusunun yeterli düzeyde oksijenlendi¤inive hastan›n majör nörolojik travmas›n›n olmad›¤›n› varsayabilirsiniz. Bunoktada ABCDE kontrol edilmifltir; rutin tedaviye afla¤›da belirtildi¤i flekil-de bafllay›n›z:

- Hastan›n idrar ç›kar›p ç›karamad›¤›n› kontrol ediniz. E¤er üriner kanalve/veya pelvis travmas› yoksa, miksiyon hissi varsa ve rahatça idrar yapa-biliyorsa sonda takmadan idrar miktar›n› izleyiniz. Bu koflullar›n tersi ge-çerli ise Foley kateteri tak›n›z. Kateter bulamaz veya takamaz iseniz has-tan›n iç çamafl›r›n› yoklay›n›z. E¤er bir ›slakl›k tespit ederseniz idrar yapt›-¤›n› varsayabilirsiniz. Islakl›¤›n koklanmas› da idrar olup olmad›¤›n›n net-lefltirilmesinde yard›mc› olabilir.

- Az miktarda bile idrar ç›karsalar, bu yaral›lara 1 litre/saat h›z›nda i.v.yoldan s›v› vermeye bafllay›n›z veya almakta ise tedaviye devam ediniz.Bu aflamada tercih edilecek s›v› hipotonik (%0,45’lik) NaCl’dür. ‹kinci yada üçüncü litreye 50 mEq (50 ml = 5 ampul) sodyum bikarbonat eklerse-niz idrar› alkali hale getirir ve ezilme sendromuna ba¤l› akut böbrek yeter-sizli¤ini ço¤u kez önleyebilirsiniz (bir günlük bikarbonat ihtiyac› toplam200 – 300 mEq’d›r).

- Etkin (20 ml/saat’ten fazla) idrar ak›m› saptanan hastalarda 1 litreliksolüsyona 50 ml %20 mannitol ekleyiniz (mannitol-alkali solüsyonu).[Mannitol alkali solüsyonu 1 litre hipotonik NaCl içinde 50 ml sodyumbikarbonat ve 50 ml %20 mannitol içeren solüsyondur]. Mannitol’ü1-2 gr/kg/gün (toplam 120 gr/gün) dozunda ve saatte 5 gr h›z›nda uygu-layabilirsiniz. Ancak, hiç idrar ç›karamayan hastalara mannitol vermeyiniz.

- ‹drar› olmayan hastalarda (Foley kateteri takamam›flsan›z) idrar retan-siyonu olup olmad›¤›n› (glob vesikal) araflt›r›n›z. Retansiyon yoksa önce-

18

19

likle hipovolemi bulgular›n› (hipotansiyon, filiform nab›z, so¤ukluk, terle-me, siyanoz ve soluk ekstremiteler) kontrol ediniz. Bunlar varsa, hipovole-minin sebeplerini araflt›r›n›z.

- Kanamal› hastalarda bir yandan kanamay› durdurunuz (Bkz. sayfa-10) ve en uygun tedavi olarak da (bulursan›z) kan veriniz. Kan bulamazsa-n›z plazma veya human albümin; bu ürünlerin hiçbirisini bulamazsan›z izo-tonik NaCl veya bulabildi¤iniz herhangi bir s›v›y› veriniz.

- Kompartman sendromu geliflen yaral›lar›n ekstremitelerinde afl›r›miktarda s›v› birikebilece¤ini dikkate al›n›z. Bu durumdaki hastalara di¤ertravma hastalar›na k›yasla çok daha fazla s›v› veriniz ve h›zla bir sa¤l›k ku-rumuna nakletmeye çal›fl›n›z.

- Kas travmas› olan hastalarda en s›k görülen ve ölümcül olan birkomplikasyon hiperpotasemidir. Pek çok hasta felaket sahas›nda veyahastaneye baflvurunun ilk dakikalar›nda hiperpotasemi sonucunda kaybe-dilir. Bu komplikasyon riskini azaltabilmek için özellikle a¤›r travmal› erkekhastalara empirik olarak günde 3 kez 5-10 gr. aras› kayeksalat (Anti-po-tassium veya Resonium-A toz) bafllay›n›z.

- Sa¤l›k kuruluflu olarak imkanlar›n›za göre sahra hastanelerini, dispan-serleri veya tam teflekküllü hastaneleri göz önüne alabilirsiniz. Hastalar›nbüyük ço¤unlu¤unda yerel hastanede yap›lacak t›bbi yard›m yeterli olur;ileri basamaklar nadiren gerekir. Ancak ciddi yaralanmalarda hastay› h›z-la tam teflekküllü bir sa¤l›k kurulufluna nakletmek gerekli olur. Hastan›nnakline karar verdiyseniz tan›ya yönelik araflt›rmalar (peritoneal lavaj vb.)ile zaman kaybetmeyiniz.

Serum elektrolitlerini kontrol edemedi¤iniz hallerde hiçbirflekilde potasyum içeren s›v›lar› empirik olarak vermeyiniz.

20

III. HASTA NAKL‹

Nakledilen hastalar›n prognozu, sa¤l›k kurumuna en k›sa zamandaulaflmas›na ba¤l›d›r. Hastay› göndermeden önce gerekli müdahaleyi yap›-n›z, hayat› tehdit eden yaralanmalar›, imkanlar›n›za göre, operatif veya no-noperatif olarak tedavi ettikten ve hastaya stabilize ettikten sonra sevkediniz. Spesifik yaralanmas› olan, politravmal› hastalar› (özellikle de kafatravmas› olanlar›) bir travma merkezine gönderiniz. Hastan›z›n durumunuve nakil arac›n›n imkanlar›n› düflünerek en uygun nakil fleklini tercih edi-niz. Hastay› tafl›yacak olan ambulans yeterli araç/gereç içermeli; persone-li deneyimli olmal›d›r. Yolda geliflebilecek sorunlar› en aza indirgemek içinafla¤›daki bafll›klar› göz önüne al›n›z:

A. NAK‹L ÖNCES‹NDE BAKIM (Hastay› gönderen hekim iseniz):

Nakil s›ras›nda zarar görmemesi için hastan›z› uygun pozisyonda tafl›-y›n›z / tafl›t›n›z. Bu amaçla k›r›k(lar)› veya ç›k›k(lar)› olan hastalarda:

1) Uygun atel veya traksiyon uygulay›n›z (fiekil-11). Ateller nakil s›ras›n-da sars›nt›y›, dislokasyonu, a¤r› ve ödem geliflmesini en aza indirgeyecek,tedavinin sonraki aflamalar› için avantaj sa¤layacakt›r. (Atellenen lezyonbölgesine so¤uk uygulamas› ile ödem azalt›labilir. Ancak, so¤uk materya-li do¤rudan cilde uygulamay›n›z; sert veya yumuflak atel malzemelerininüzerine so¤uk uygulaman›n yarar› olmayaca¤›na dikkat ediniz).

fiekil-11. A¤r›, ödem ve dislokasyonu önlemek için alt ekstremite-lere atel uygulamas›. E¤er bir ekstremiteyi destekleyecek 2 atelinizyoksa, tek ateli ortaya koyarak stabiliteyi sa¤layabilirsiniz.

21

2) Hastan›n pozisyonunu yaralanman›n tipine göre kararlaflt›r›n›z. Altekstremite yaralanmalar›nda hastay› s›rt üstü yat›r›n›z; ödemi azaltmakiçin baca¤› 15 cm kadar kald›r›n›z. ‹zole üst ekstremite yaralanmalar›ndahasta yatmaktan çok yar› oturur pozisyonda rahat eder. Yaral› ekstremite-nin sedyeden düflmemesine veya afla¤›ya sarkmamas›na dikkat ediniz; eniyisi hastay› sedyeye sabitleyiniz (fiekil-12).

Nakil öncesinde elinizde mevcut olan en iyi imkan› kullanarak hastay›stabilize etmeye çal›fl›n›z. Örnek; kan transfüzyonu gereken bir hasta içinuygun grup kan bulamazsan›z "0-Rh(-)" grubundan kan veya izotonikNaCl veriniz; o da yoksa bulabilece¤iniz baflka bir uygun s›v›y› kullan›n›z).

Hastaya uygun pozisyon verilmesinin ard›ndan flu bafll›klar› kontrol ediniz:

1. Solunum1) Havayolu veya entübasyon tübü koyunuz.2) Aspirasyon riskini ortadan kald›rmak için nazogastrik sonda yer-

lefltiriniz;3) Aspirasyon ve mekanik ventilasyon yap›n›z.4) Verilecek oksijenin miktar ve h›z›n› ayarlay›n›z.

2. Dolafl›m1) Varsa eksternal kanamay› durdurunuz.2) ‹ki adet genifl çapl› intravenöz kateter yerlefltiriniz ve izotonik ve-

ya hipotonik NaCl kristalloid infüzyonunu sürdürünüz.3) Kan kay›plar› için kan veya bulabildi¤iniz uygun bir s›v›y› veriniz

ve nakil süresince devam ediniz. 4) Foley sondas› takarak idrar ç›k›fl›n› gözleyiniz.5) Kalp tepe at›m› ve ritmini monitorize ediniz.

fiekil-12. Hastan›nsedyede stabili-ze edilmesi. Afet koflullar›ndatafl›ma arac› veflekli ideal olma-yabilir; hastaya refakat edecek kimse de bulunamayabilir. O nedenle,hastay› sedyeye çok dikkatli bir flekilde sabitlemeniz gereklidir.

22

3. Merkezi sinir sistemi

1) Kafa travmalar›nda gerekirse, mannitol ve diüretikler veriniz.2) Kafa, servikal, dorsal ve lomber vertebralar› stabilize ediniz; Me-

dulla spinalis travmas›n› önleyebilmek amac›yla boyunluk uygu-lay›n›z (fiekil-13).

4. Yaralar

1) Temizleyiniz ve gazl› bezle kapat›n›z.2) Tetanoz toksoidi yap›n›z.3) Gere¤inde tetanoz immunglobulini yap›n›z ve antibiyotik uygulay›n›z.

B. NAK‹L SIRASINDA BAKIM (Hastaya refakat eden hekim iseniz):1) Kardiyorespiratuvar deste¤e devam ediniz.

2) S›v› ve, gerekiyorsa, kan transfüzyonu yapmaya devam ediniz.

3) Vital bulgular› kaydediniz.

4) Sorumlu hekim taraf›ndan önerilen ilaçlar› protokolde belirlenen fle-kilde uygulay›n›z.

5) Nakil s›ras›nda bir hekim veya sa¤l›k kurumu ile irtibat sa¤lay›n›z.

6) Tuttu¤unuz kay›tlar›n kesin ve aç›k olmas›na dikkat ediniz.

Kay›tlarda dikkat edece¤iniz noktalar Tablo-1’de özetlenmifltir.

fiekil-13. Hastaya boyunluktak›lmas›.

Nakil s›ras›ndaki sars›nt›laraba¤l› olarak servikal, torakalveya lomber vertebralardatravmalar ortaya ç›kabilir. Bubölgeler içerisinde servikalbölge özel bir önem tafl›r; ser-vikal omurilik travmas› kuad-ripleji ile sonuçlanabilir. Uy-gun tarzda tak›lm›fl boyunlukbu riski önler.

23

Nakil s›ras›nda baz› hatalara s›kl›kla rastlanmaktad›r. Bu hatalar ve çö-zümleri Tablo-2’de özetlenmifltir.

Nakil edilmifl hastay› kabul eden hekim iseniz “2. Basamak Tedaviler”bafll›¤› alt›nda tarif edilen prensipleri göz önüne al›n›z.

Tablo-1. T›bbi kay›tlarda belirtilmesi gereken detaylar (hepsini kaydetmekpek çok hastada mümkün olmayabilir)

Tablo-2. Hasta nakli s›ras›nda s›k yap›lan hatalar ve çözümleri.

1. Hasta konusundaki ilk izlenim2. Hastan›n ad›, adresi, yafl›, birinci derece yak›n›n›n ad›, adresi ve telefonu3. Enkaz alt›nda kalma süresi4. Olay yerindeki ve nakil s›ras›ndaki durumu5. Nakil s›ras›nda uygulanan tedaviler6. Verilen s›v›lar›n tip ve miktarlar›7. Sa¤l›k merkezine kabul an›ndaki durumu

HATA

Hava yolu aç›l›rken boynun sabitlenme-mesi

Boyun tespit edilmeden hastan›n sed-yeye al›nmas› ya da araçtan ç›kar›lmas›

Ekstremite fraktürlerinde tespit yap›l-mamas›

Hastan›n iki ya da daha fazla kifli tara-f›ndan karga tulumba yöntemi ile sed-yeye al›nmas›

ÇÖZÜM

Boyun di¤er bir kiflinin iki eli aras›ndastabilize edilebilir, boyunluk tak›labilir.

Önce boyunluk tak›lmal›d›r.

Basit veya geliflmifl ateller ile tespit ya-p›lmal›d›r.

Hasta çevrilerek yere paralel flekildesedyeye al›nmal›d›r.

24

IV. HASTANEYE BAfiVURUDA SA⁄LIK H‹ZMETLER‹(2. BASAMAK TEDAV‹LER)

‹kinci basamak sa¤l›k hizmetleri acil polikliniklere veya karantinaya baflvu-ru s›ras›ndaki ve hemen sonras›ndaki tedavileri tarif eder. Baflvurunun ilk da-kika ve saatlerinde laboratuvar imkan› olmayabilir; o nedenle (bu aflamada) ta-n› için hem klinik bulgulardan, hem de h›zla çekilecek EKG’den yararlanacak-s›n›z. K›sa bir süre geçince laboratuvar imkan› da sa¤lanaca¤› için sonraki te-davileri daha objektif bulgulara dayand›r›n›z.

‹kinci basamak sa¤l›k hizmeti flu ana bafll›klar alt›nda incelenir:

1. HASTANIN KARfiILANMASI

Hasta ile karfl›lafl›nca kendisinden veya getirenlerden çok k›sa biranamnez al›n›z; anamnezde (bilinmekte ise) hastan›n kimli¤ini, neredengeldi¤ini, enkaz alt›nda ne kadar süreyle kald›¤›n›, gelmeden önce herhan-gi bir tedavi uygulan›p uygulanmad›¤›n› sorunuz. ‹mkan varsa, öncedenbir hastal›¤› olup olmad›¤›n› ve kulland›¤› ilaçlar› ö¤reniniz. H›zla fizik mu-ayene yap›n›z.

Muayenede vital bulgular› (solunum, nab›z, kan bas›nc›) kontrol ediniz.Hastada ciddi penetran veya künt travma varsa hemen cerrahi konsültas-yon isteyiniz.

Her hasta için bir kart ç›kartmaya ve (imkan varsa) kimlik tespiti yap-maya özen gösteriniz. fiuuru kapal› olan ve üzerinden kimlik ç›kmayanhastalar› k›saca tarif ederek (örnek: 45-50 yafl›nda, orta boylu, b›y›kl›, sa¤femur ve kafatas› fraktürlü hasta) takibinin daha kolay olmas›n› sa¤lay›n›z.Kart›n üzerine hastan›n kan grubunu ve özet olarak hastan›n durumunu,muayene bulgular›n› ve uygulanan tedavi yöntemlerini kaydediniz. Buamaçla t›p ö¤rencilerinden, hemflirelerden veya di¤er sa¤l›k personelin-den yararlanabilirsiniz.

2. BAfiVURU SIRASINDA GENEL YAKLAfiIM

Hastalar›n ço¤unda vücudun farkl› bölgelerine travma vard›r. Bu ne-denle politravma hastalar›nda uygulanan genel prensipler felaketzedelerinço¤u için geçerlidir. Bunlar› k›saca tekrarlayal›m:

25

• Anamnezi ald›ktan sonra h›zla fizik muayene yap›n›z ve "ABCDE"’yikontrol ediniz (Birincil yaklafl›m) (Bkz. sayfa-51).

• Muayene s›ras›nda hipovolemiye sebep olan önemli bir kanama tes-pit ederseniz en k›sa sürede lokal bask›, kompresyon bandaj›, turni-ke vb. yöntemler ile kanamay› durdurunuz (Bkz. sayfa-10) ve hemencerrahi konsültasyon isteyiniz. Bu aflamada cerrahi branfl hekimivasküler kanamaya proksimal ve distal bölümünden kompresyonuygulayacak, atravmatik vasküler klemplerle kanamay› kontrol alt›naalacak, ard›ndan da onar›m yapacakt›r. Cerrahi deneyiminiz yoksabu iflleme giriflmeyiniz. Kan transfüzyonuna da en k›sa sürede bafl-lay›n›z. Kan ve kan ürünleri bulam›yorsan›z ön planda izotonik NaCl(bulamazsan›z hipotonik NaCl) kullan›n›z.

• Birincil yaklafl›m› bitirmeden ve hastan›n vital bulgular›n stabilizasyo-nundan emin olmadan ikincil yaklafl›ma geçmeyiniz. Baz› hastalariçin birincil yaklafl›m çok zaman alabilir ve ikincil yaklafl›m çok geci-kebilir; hatta hiç mümkün olmayabilir.

• ‹kincil yaklafl›mda (ayr›nt›l› flekilde hikaye alma, fizik muayene, radyo-lojik incelemeler ve laboratuvar testleri) felaketzedenin elbiselerini ta-mamen ç›kart›n›z; gerekirse hastan›n çamafl›rlar›n› kesiniz; böylecevücut yüzeyinde bulunan bütün yaralanmalar› görebileceksiniz.

• Fizik muayenede önce pupillalar› kontrol ediniz, daha sonra da servi-kal bir yaralanmay› tespit için boyun muayenesi yap›n›z. E¤er medul-la spinalis hasar› riski mevcutsa (omurga hizas›nda travma izi varsa),hastan›n boynunu hemen sabitleyiniz. Nefes darl›¤› ve gö¤üs duvar›n-da fliddetli a¤r›s› olan toraks travmal› hastalarda pnömotoraks› aklagetiriniz. Palpasyonla kostalarda hassasiyet ve krepitasyon bu tan›y›destekler. Bu hastalarda kalbi de dikkatle dinleyiniz; kalp seslerininderinden gelmesi hemoperikardiyum ya da perikard tamponad›n›n birbulgusu olabilir. Kar›n muayenesinde intraabdominal organ yaralan-mas›na ait semptom ve bulgular› araflt›r›n›z. Dikkat ediniz: bulgular›nnormal olmas›, viseral organ hasar› ihtimalini ortadan kald›rmaz!

• Paralizi ve parezi medulla spinalis hasar›n›n göstergeleri olabilir. An-cak ezilme sendromunda s›kça gözlenen periferik nöropati de ben-

26

zer bulgular› verebilir. Medulla spinalis yaralanma riski kesinlikle

ekarte edilinceye kadar omurgay› mutlaka stabilize ediniz.

• Delici yaralanmas› olan hastalarda radyolojik görüntüleme yap›lmas›

zorunludur. Bu ifllemler s›ras›nda hastaya resüsitasyon gerekebilir.

Bu nedenle hastaya her zaman için efllik ediniz. ‹fliniz çok yo¤un ise

baflka bir sa¤l›k personelini görevlendiriniz. Aç›klanamayan hipotan-

siyonu olan ve kar›n muayenesinde patolojik bulgu tespit edilen has-

talarda h›zla ultrasonografi yapt›r›n›z.

• Semptom ve bulgular› gizleyebilece¤i için analjezikleri dikkatlice kul-

lan›n›z.

• T›bbi, sosyal ve yasal sebeplerle felaketzedelerin kay›tlar›n›n tutul-

mas› hayati önem tafl›r. Hastan›n kimlik belgelerine ek olarak her an

uygulanan t›bbi ifllemleri k›saca kay›t ediniz.

3. YANIKLARIN TEDAV‹S‹

Depremlerin ard›ndan s›kl›kla yang›nlar da ç›kar; feleketzedelerde a¤›ryan›klar görülebilir. Yan›k tedavisini: A. Genel önlemler; B. Yan›k yaras› te-davisi ve C. S›v› tedavisi olarak planlay›n›z.

A. Genel önlemler: 1. Birincil yaklafl›m’daki prensiplere uyunuz. 2. El-bise ve tak›lar› hemen ç›kararak, pansumana bafllay›n›z. 3. Periferik damaryolu açarak biyokimyasal inceleme için kan örne¤i al›n›z. 4. Nazogastriksonda tak›n›z. 5. So¤uk ortamlarda hipotermiyi önleyiniz. 6. A¤r›y› kesiniz.7. Tetanoz profilaksisi aç›s›ndan de¤erlendiriniz. 8. Özellikle elektrik çarp-malar›na ba¤l› yan›klarda rabdomiyoliz, myoglobinüri, fatal hiperpotasemive kardiyak aritmilerin s›k olaca¤›n› unutmay›n›z; bu hastalar› ezilme send-romunun tedavisine benzeyen bir s›v› protokolu ile tedavi ediniz. 9. Ciddiyan›kl› hastalar› yo¤un bak›m ünitelerinde izleyiniz.

B. Yan›k yaralar›n›n tedavisi: 1. Yaray› bol ›l›k serum fizyolojik veyaakan musluk suyu ile y›kay›n›z, ancak yaraya buz veya buzlu su uygula-may›n›z. 2. Yaran›n geniflli¤ini ve derinli¤i belirleyiniz; ›s› kayb› ve buhar-laflmay› önlemek için yaray› kapat›n›z. 3. Yan›k yaras› bafllang›çta sterilkabul edildi¤inden, profilaktik amaçla sistemik antibiyotik bafllamay›n›z;

yaln›zca antibiyotikli yan›k kremlerini tercih ediniz. 4. Günümüzde yarala-r›n bak›m›nda vazelinli steril gazl› bez (tülgire) veya hidrokolloid, hidrofiliközellikli sentetik örtüler kullan›labilir. Nitrofurantoin (Furacin), %1’lik gü-müfl sulfadiazin (Silverdin, Silvaden) veya %0.5’lik povidon iyodür (Beta-dine, Batticon) ile pansuman da uygulanabilir. 5. Pansuman s›ras›nda ya-nan bölgeye uygun pozisyon verilmesi önemlidir; el yan›¤›n› tenis topu tu-tar pozisyonda ve parmak aralar› aç›k olacak flekilde, kapal› pansumanlar-la, elevasyonda takip ediniz. Lokalizasyon olarak yüz, el, ayak, kulak, ek-lem ve perine yan›klar›n›; etyolojik olarak elektrik, kimyasal ve inhalasyonyan›klar›n› h›zla hastaneye gönderiniz.

C. S›v› tedavisi: Yan›klarda afl›r› s›v› kaybedildi¤inden dolay› ço¤u kezparenteral s›v› tedavisi gerekir. ‹ntravenöz s›v› miktar›n› hastan›n kilosu veyanm›fl vücut yüzeyine göre hesaplay›n›z (9’lar kural›) (fiekil-14).

S›v› tedavisinde ilk gün kristalloidleri (izotonik NaCl, -hiperpotasemisiyoksa-laktatl› Ringer, vb.) seçiniz; total s›v›n›n yar›s›n› ilk 8 saatte, kalan›-n› ise sonraki 16 saatte veriniz. ‹kinci gün hem kolloidleri (taze donmuflplazma, Dextran, Haemaccel ve Gelofusin), hem de eriflkinlerde %5 Dext-roz, çocuklarda ise %5 Dextroz - %0.45 NaCl solüsyonlar›n› veriniz [Veri-lecek kolloid miktar›: 0.5 ml x kg x yan›k yüzdesi formülünden hesaplana-bilir. Kristalloid olarak da 1.5 ml x kg x yan›k yüzdesi kadar %5 dextrozvermek ço¤u kez uygun olacakt›r]. Hafif yan›klarda a¤›zdan s›v› replasma-

27

fiekil-14. Yan›kl› hastala-ra verilecek s›v› mik-tar›n›n tayininde 9’larkural›.

Bu kurala göre; bafl ve kol-lar %9, gövde, s›rt ve ba-caklar ise %18 olarak kabuledilir; verilecek günlük s›v›miktar› (4 ml x kg x yan›kyüzdesi) formülüne görehesaplan›r.

%4.5

%18

%1

%9%9 %9%9

%4.5%4.5%18 %4.5%4.5

%4.5

28

n› da yeterli olabilir. Uygun düzeyde vital organ perfüzyonunun en güveni-lir göstergesi idrar miktar›n›n çocuklarda 1 ml/kg/saat, eriflkinlerde ise 0,5ml/kg/saatin üzerinde olmas›d›r. S›v› tedavisinde en güvenli yol ise santralvenöz bas›nç ölçümleridir.

4. DONMALARIN TEDAV‹S‹

So¤uk k›fl mevsiminde olan depremlerde felaketzedeler enkaz alt›ndauzun süre kal›rlarsa hipotermi (vücut ›s›s›n›n 35°C alt›na düflmesi) geliflir.Vücut ›s›s› 28°C alt›na düflünce doku oksijenizasyonu bozulur. Hastalardacilt so¤uk ve siyanotiktir. Beyin ödemi, fluur kayb›, hipotansiyon, taflikar-di, atrial ve ventriküler fibrilasyon ve ölüm gözlenir.

Tedavide ›slak veya donmufl giysileri ç›kart›n›z; hastay› s›cak battani-yelere sar›n›z; yün eldiven ve bafll›k giydiriniz. Ortam ›s›s›n› 28°C civar›naç›kart›n›z; dokular› ovmay›n›z; hastay› yürütmeyiniz; kuru pansumanla ka-demeli olarak ›s›t›n›z. Bunun için infüzyon s›v›lar›n› ›s›t›n›z, termofor kulla-n›n›z, ›s›t›lm›fl oksijen solutunuz, bulabilirseniz hastay› 40°C’l›k küvete dal-d›r›n›z. Hastaya alkolsüz, ›s›t›lm›fl, flekerli s›v›lar içiriniz ve tetanoz profilak-sisi aç›s›ndan de¤erlendiriniz.

5. MED‹KAL TEDAV‹

A. H‹PERPOTASEM‹ TEDAV‹S‹

Kas travmas› bulunan hastalarda fatal hiperpotasemi böbrek yetersiz-li¤i olmaks›z›n da geliflebilir ve her an (tam baflvuru aflamas›nda da) orta-ya ç›kabilir. O nedenle, fizik muayeneyi yapt›ktan sonra hemen EKG çeki-niz (Tablo-3, fiekil-15).

Tablo-3. Hiperpotasemide elektrokardiyografik bulgular.

Serum potasyum düzeyi EKG BULGULARI (Bkz. fiekil-15)

6-7 mEq/L ‘‘‘ yüksek, sivri, dar T dalgalar›,8 mEq/L ‘‘‘ p dalgalar›n›n kayb› veya QRS ile iliflkisini kaybetmesi

10 mEq/L ‘‘‘ genifl aberran QRS kompleksleri11 mEq/L ‘‘‘ bifazik defleksiyonlar (QRS-ST-T dalga kar›fl›m›)12 mEq/L ‘‘‘ ventriküler fibrilasyon veya kardiyak arrest

29

Tabloda say›lan bulgulara ek olarak baz› hastalarda psödoinfarkt gö-rünümleri, di¤erlerinde ise dal blo¤u veya atriyoventriküler dissosiasyonbulgular› görülebilir. Söz konusu tüm bulgular hiperpotasemi geçtiktensonra kaybolur. Öte yandan, yukar›daki bulgular hiperpotasemi için herzaman spesifik de¤ildir. Yüksek T dalgalar› sa¤l›kl› kimselerde, miyokardinfarktüsünde, intrakranyal kanamalarda ve kardiyak rüptür ve hemoperi-kard s›ras›nda da ortaya ç›kabilir.

EKG’de hiperpotasemi bulgusu saptayacak olursan›z laboratuvar so-nuçlar›n› beklemeden empirik antihiperpotasemik tedaviye bafllay›n›z(Tablo-4). Tedavi fleklinin seçiminde hastan›n aciliyetini ve kullan›lacak ila-c›n etki bafllama zaman›n› göz önüne al›n›z. Hastay› diyalize almaya kararverseniz bile (diyaliz bafllayana kadar) medikal antihiperpotasemik tedavi-ye h›zla bafllay›n›z.

fiekil- 15. Hiperpotasemide elektrokardiyografik bulgular.Bulgular flematize edilerek gösterilmifltir; bazen daha düflükveya yüksek serum potasyum düzeylerinde de benzer de¤i-fliklikler ortaya ç›kabilir.

30

*Tü

m b

u te

davi

lerin

sonu

cunu

izl

emek

içi

n s›

k ol

arak

EK

G k

ontrol

leri y

ap›n

›z.

**Ö

rnek

: 50

0 m

l %

20’li

k D

ekst

rozd

a 10

0 gr

. de

kstroz

var

; bu

ser

uma

100/

5 =

20 ü

nite

krist

aliz

e in

sülin

ekl

eyec

eksi

niz.

‹laç

Etk

inin

bafll

amas

›/et

ki s

üres

iE

tki t

arz›

Uyg

ulam

aN

ot

Kal

siyu

m g

luko

nat

/ gl

u-bi

onat

(Cal

cium

San

doz

amp,

10

ml,

%10

’luk)

1-2

daki

ka/

1-2

saat

Miy

okar

d›n

uyar

›lma

efli-

¤ini

düfl

ürür

.

%10

'luk

solü

syon

dan

10 -

30

ml,

2 ile

5 d

a-ki

ka s

üres

inde

i.v.

ver

ilir;

uyg

ulam

a s›

ras›

n-da

EK

G i

le y

ak›n

tak

ip g

erek

ir. H

iper

pota

-se

mi b

ulgu

su g

eçin

ce in

füzy

on k

esili

r.

Ser

um p

otas

yum

u 8

mE

q/L’

den

yüks

ekol

an v

e/ve

ya E

KG

de¤

iflik

likle

ri ol

an h

as-

tala

ra

uygu

lan›

r.

Dig

italiz

e ha

stal

ard

ako

ntrin

dike

dir.

Sod

yum

bik

arbo

nat

amp.

(10

ml,

%8.

4’lü

k)0.

5-1

saat

/1-

2 sa

at

Pot

asyu

mu

hücr

e iç

ine

sürü

kler

.

50 m

l sod

yum

bik

arbo

nat

50 -

100

ml %

5de

kstr

oz v

eya

izot

onik

NaC

l ile

sul

and›

r›l›p

0.5-

1 s

aat

için

de v

erili

r.

Vol

üm y

ükle

nmes

i ya

pabi

lir;

hipo

kals

e-m

ik b

elirt

ilere

yol

aça

bilir

. K

alsi

yum

içe-

ren

s›v›

lara

ekl

enm

emel

idir.

‹nsü

lin v

e de

kstr

oz1

saat

/ 4-

6 sa

at

Pot

asyu

mu

hücr

e iç

ine

sürü

kler

.

Her

3-5

gr

deks

troz

için

1 ü

. kris

taliz

e in

sülin

hesa

b›yl

a ha

z›rla

nan

solü

syon

**,

(has

tan›

nka

rdiy

ak t

oler

ans›

n› d

a gö

zete

rek)

250

ml/

saat

h›z

›nda

ve

büyü

k bi

r ve

naya

ver

ilir.

Ezilm

e se

ndro

mlu

has

tala

rda

etki

siz

kala

bi-

lir. ‹

nfüz

yon

ani o

lara

k ke

silm

ez. H

iper

toni

kte

davi

den

sonr

a in

sülin

siz

%5

deks

troz

uy-

gula

n›r;

aksi

hal

de h

ipog

lisem

i gel

ifleb

ilir.

Bet

a-2

adre

nerji

k ag

o-ni

stle

r0.

5-1s

aat/

2

- 4

saat

Pot

asyu

mu

hücr

e iç

ine

sürü

kler

.

10 m

g sa

lbut

amol

(Ven

tolin

am

p., 1

mg)

ve-

ya a

lbut

erol

5 m

l izo

toni

k N

aCl i

çine

kon

ur;

15 d

akik

a sü

resi

nce

nebu

lizör

ile

inha

le e

di-

lir v

eya

0.5

mg’

l›k a

mp.

100

ml %

5 D

extr

oziç

ine

kona

rak

15 d

akik

ada

i.v. v

erili

r.

Tafli

kard

i ve

angi

na p

ekto

rise

yol a

çabi

-lir

; kal

p ha

stal

ar›n

da t

erci

h ed

ilmez

.

Furo

sem

id

1-2

saat

/de

¤iflk

en

Pot

asyu

mu

vücu

t d›fl›

naat

t›r›r.

20 -

100

mg

i.v. y

olda

n ya

vafl

olar

ak, b

olus

veril

ir.O

ligür

ik h

asta

lard

a et

kisi

zdir.

Hem

odiy

aliz

0.5

saat

/ 5-

6 sa

atP

otas

yum

u vü

-cu

t d›fl›

na a

tar.

Diy

aliz

eki

bi t

araf

›nda

n uy

gula

n›r.

En

etki

n te

davi

yön

tem

idir.

Ger

ekirs

e ay

-n›

gün

için

de b

ir ka

ç ke

z di

yaliz

yap

›labi

lir.

Per

iton

diya

lizi

3-4

saat

/di

yaliz

süre

sinc

e

Pot

asyu

mu

vücu

t d›fl›

naat

ar.

Den

eyim

li bi

r he

kim

tar

af›n

dan

uygu

lan›

r;bi

r he

mfli

re v

eya

t›p ö

¤ren

cisi

tar

af›n

dan

izle

nir.

Ezi

lme

send

rom

lu

hast

alar

da

yete

rsiz

kala

bilir

.

Tabl

o-4.

Hip

erpo

tase

min

in a

cil te

davi

si*

31

B. SIVI TEDAV‹S‹

Hasta, baflvurdu¤unda s›v› infüzyonu yap›lmakta ise, bu s›v›n›n türünükontrol ediniz; e¤er potasyum içeren bir solüsyon ise infüzyonu hemendurdurarak yerine afla¤›da bahsedilecek olan bir s›v›y› bafllay›n›z. E¤erherhangi bir s›v› verilmiyorsa damar yolu aç›n›z ve hastan›n durumuna uy-gun bir kolloid veya kristalloid vermeye bafllay›n›z. Uygun s›v›n›n seçimin-de flu noktalara dikkat ediniz:

- Hasta normotansif ise ideal s›v› hipotonik NaCl’dür; hipotansif isealtta yatan sebebi araflt›r›n›z; hipotansiyona herhangi bir kanama(cerrahi veya medikal) yol aç›yorsa kan veya plazma veriniz. Bu so-lüsyonlar› bulamazsan›z bir yandan izotonik NaCl uygulay›n›z, öteyandan transfüzyon için kan aray›n›z.

- Hastaya verilecek s›v› miktar›n›n tayini amac›yla (mümkünse) santralvenöz bas›nç (SVB) kateteri tak›n›z.

- Foley kateteri için seçici davranmal›s›n›z; bilinci yerinde olan hasta-lara mutlaka Foley sondas› takmak gerekmez, ancak bilinci yerindeolmayan veya travmaya (örne¤in; femur k›r›¤›) ba¤l› olarak hareketik›s›tlanan ya da infravesikal obstrüksiyon ihtimali bulunan hastalaramutlaka sonda uygulay›n›z.

- Etkin (20 ml/saat’ten fazla) idrar ak›m› saptanan hastalarda sahadamannitol-alkali solüsyonu (Bkz. sayfa-18) bafllanm›flsa bu tedaviyisürdürünüz; bafllanmam›flsa uygulay›n›z. (Dikkat ediniz: hiç idrar ç›-karamayan hastalara mannitol vermeyiniz).

- Bu solüsyonun verilmeye baflland›¤› andan itibaren hastan›n idrar ç›-k›fl›n› yak›ndan izleyiniz veya bu amaçla bir hemflireyi ya da bir has-ta yak›n›n› görevlendiriniz. Hedef, idrar ak›m›n›n 300 ml/saatten dahafazla olmas›d›r. ‹drar yan›t› al›nan 75 kg a¤›rl›¤›ndaki genç bir eriflki-ne, bir gün içinde bu solüsyondan 12 litreye varan dozlarda veriniz.Genelde, 12 litrelik solüsyon için 8 litreye varan diürez yan›t› beklenir.

Ezilme sendromlu hastalarda daima pozitif s›v› bilançosu flart-t›r; çünkü hasara u¤ram›fl kaslar içinde afl›r› miktarda s›v› se-kestre olabilir. Bu nedenle 24 saatlik süre içinde, s›v› dengesiyönünden 4-4.5 litre kadar önde olmay› hedefleyiniz.

32

Öte yandan, (felaket flartlar›ndan dolay›) e¤er hastay› yak›ndan izleye-

meyecek iseniz, mannitol-alkali solüsyonunu bu derece enerjik de¤il, an-

cak 3-6 litre civar›nda uygulay›n›z, aksi takdirde idrar ç›karamayan hasta-

larda (özellikle de yafll›larda) s›v› yüklenmesine ve sol kalp yetersizli¤ine

yol açabilirsiniz.

Dikkat ediniz: Parenteral s›v›lar› hiç idrar ç›karamayan hastalara 3-6

litreden de az veriniz. En iyisi, verilecek s›v› miktar›n› her hasta için ayr› ay-

r› de¤erlendirmeniz ve bu hastalara ilk f›rsatta SVB kateteri yerlefltirerek

izlemenizdir; uygulanacak olan s›v› miktar›n› SVB ölçümlerine göre tayin

ediniz.

Mannitol-alkali solüsyonu uygulamas›na genellikle miyoglobinüri orta-

dan kalkana (idrar rengi iyice aç›lana) kadar (yaklafl›k travmadan sonraki

ilk 3 gün) devam ediniz; ancak, duruma göre 36. saatten itibaren bikarbo-

nat uygulamas›n› azaltarak kesebilirsiniz.

Ezilme sendromuna ba¤l› akut böbrek yetersizli¤i (ABY) profilaksisinde

dopamin verilmesinin bir yarar› yoktur; furosemid uygulamas› da tart›flma-

l›d›r. Böbrek yetersizli¤i tam olarak yerlefltikten sonra güvenilebilecek tek

tedavi yöntemi diyalizdir.

C. A⁄RI TEDAV‹S‹

Travma hastalar›ndaki fliddetli a¤r›lar ço¤u kez kaslar ve kemiklerden

kaynaklan›r.

Kesin tan› konulmam›fl bafl ve bat›n bölgesi a¤r›lar›nda afl›r› dozda a¤r›

kesici vererek olay› maskelemeyiniz. Öte yandan, tan› sorunu yoksa h›zla ve

etkin flekilde analjezi sa¤lay›n›z. Bu amaçla, Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan

belirlenen üç basamakl› merdiven sistemini uygulay›n›z. Buna göre:

A¤r›l› hastalar› dikkatle muayene ediniz; özellikle omurga böl-gesinde hareketle artan fliddetli a¤r› varsa hastay› yerindenoynatmay›n›z.

33

Birinci basamakta paracetamol (Panadol, Minoset, Vermidon vb.), meta-mizol (Novalgin) gibi basit ilaçlara baflvurunuz. Nonsteroid antiinflamatuar-lar› vermekten kaç›n›n›z. Bu ilaçlar hem a¤r›y› etkin flekilde dindirmez, hemde gastrointestinal kanama ve böbrek yetersizli¤i gibi sorunlara yol açabilir.

A¤r› geçmedi¤i taktirde ikinci basamakta (birinci basamak ilaçlar›na ekolarak) hafif etkili morfin benzerlerine geçiniz. Bu basamakta kodein kafleveya ço¤u kez parasetamol ile kombine flekilde kodein içeren preparatla-r› [(Geralgine-K; 3X10 mg) veya (Doloadamon-P 3X15 mg)] ya da trama-dol (Contramal; 2X50 mg) gibi ilaçlar› kullanabilirsiniz.

A¤r› yine geçmezse üçüncü basamakta morfin türevlerine geçiniz. Bugrupta en az yan etkili ilaç morfindir (M-eslon tablet; 2X30 mg). Parenteralmorfin (Morphine amp.) inatç› a¤r›larda bile h›zla etki eder; düflük dozlartercih edilir, ancak gere¤inde 4 saate bir 10 mg sc. veya im. yolla verilebi-lir; bu dozun 1/4’ü ile 1/2’si yavafl i.v. yoldan injeksiyon (dakikada 2 mg)fleklinde uygulanabilir. Morfin d›fl›nda fentanil’i de kullanabilirsiniz (Durage-sic transdermal flaster 25 - 50 - 75 mcg/saat, 3 günde 1 adet). Afl›r› doz-larda (bazen de terapötik dozlarda) morfin türevlerinin solunum depresyo-nu, bulant›, kusma, kab›zl›k gibi sorunlara yol açabilece¤ini unutmay›n›z.

A¤r› kesicileri kullan›rken afla¤›daki ilkeleri dikkate al›n›z:

1. Öncelikle oral yolu deneyiniz, yetmedi¤i takdirde subkütan veya int-ramüsküler yola baflvurunuz.

2. A¤r› kesicileri düzenli aral›klarla veriniz.

3. A¤r› kesicileri her seferinde a¤r› bafllay›nca de¤il, ancak düzenli ola-rak a¤r› bafllamadan veriniz; böylece çok daha az dozda ilaçla a¤r›y› kont-rol alt›na alabileceksiniz.

A¤›r travmal› olgularda a¤r›y› kontrol alt›na alamazsan›z hastay› dahaileri a¤r› kontrol yöntemlerinin uygulanabilece¤i algoloji uzmanlar›na yön-lendiriniz. Bu durumda sinir bloklar› ve epidural bölgeye yerlefltirilen kate-terler ile a¤r› dindirilebilir.

A¤r› tedavisinde hasta yak›nlar›ndan da yararlan›n›z; onlar› hastaya ve-rilecek ilaçlar ve hastan›n takibi konusunda e¤itiniz.

34

D. H‹POKALSEM‹ TEDAV‹S‹

Ezilme sendromu geliflmifl felaketzedelerde s›k rastlanan bir elektrolit

dengesizli¤i de hipokalsemidir; ancak aritmi riski olmad›¤› sürece, serum

kalsiyumunu normale getirmeye çal›flmay›n›z. Acil durumlarda kullan›labi-

lecek olan ve ülkemiz ilaç piyasas›nda yayg›n olarak bulunan bir preparat

kalsiyum glubionatt›r. Kalsiyum glubionat (Calcium Sandoz amp, %10),

10 ml’lik ampuller halinde mevcuttur; bir ampul 90 mg elemanter kalsiyum

içerir. Tetani, aritmi gibi hipokalsemik bulgular›n varl›¤›nda 1 ampul kalsi-

yumu, 4 dakikay› aflan bir süre içinde do¤rudan intravenöz injeksiyon flek-

linde verebilirsiniz. Bu uygulamay› kalsiyum içeren solüsyonlar›n infüzyo-

nu izlemelidir.

Kalsiyumlu solüsyon haz›rlarken, 100 ml seruma 200 mg’dan (2 ampul)

daha fazla kalsiyum eklemekten (bir baflka deyimle çok yo¤un solüsyon-

lar haz›rlamaktan) kaç›n›n›z. 10 ampul (100 ml) kalsiyum glubionat›n 900

ml %5 dekstroz solüsyonuna kat›lmas› ile haz›rlanan bir solüsyon 1 litre-

de 900 mg kalsiyum içerir. ‹nfüzyona 50 ml/saat h›z›nda bafllay›n›z; böy-

lece saatte 45 mg veya yar›m ampul kalsiyum vereceksiniz. Semptomlar›

düzelmeyen hastalarda infüzyon h›z›n› art›rabilirsiniz (örne¤in; 10 ampul

kalsiyum içeren bu solüsyonu 4-6 saatlik bir süre içinde verebilirsiniz).

Semptomlar geçince tekrar 50 ml/saat h›z›na düflünüz.15 mg/kg eleman-

tel kalsiyum vermekle 70 kg a¤›rl›¤›ndaki bir erkek hastan›n serum kalsi-

yumunu 2-3 mg/dl yükselteceksiniz; bu art›fl hiç de¤ilse bir süre için hipo-

kalsemik semptomlar› önleyecektir.

Kan transfüzyonu s›ras›nda karfl›lafl›lan sitrat toksisitesine ba¤l› hipo-

kalsemiyi önlemek için 1 saat içinde 1000 - 1500 ml'den daha fazla ban-

ka kan› uygulamay›n›z. Her 1500 ml kan için 10 ml kalsiyum glubionat ve-

rerek transfüzyona ba¤l› hipokalsemileri önleyebilirsiniz.

Digitalize hastalarda intravenöz yoldan kalsiyum verilmesinin kontrin-

dike oldu¤u hat›rlay›n›z.

35

E. YO⁄UN BAKIM ‹ND‹KASYONLARININ SAPTANMASI

Geri dönüflüm olas›l›kl› ve hayati tehlikenin bulundu¤u herhangi bir or-

gan yetersizli¤i (kardiyovasküler, serebral, pulmoner, renal, metabolik)

mevcutsa veya geliflebilecek ise ya da major bir cerrahi problem varsa

hastay› yak›ndan izleyebilmek amac› ile yo¤un bak›ma ünitesine yat›rma

imkan› aray›n›z. Ancak, felaketler s›ras›nda yo¤un bak›m yataklar›na ihti-

yaç artaca¤› için bu indikasyonu çok dikkatle koyunuz.

Yo¤un bak›m indikasyonlar›na baz› örnekler afla¤›da verilmifltir:

Cerrahi sorunlar:

Travma hastalar›nda hemodinamik monitorizasyon ve/veya ventilas-

yon deste¤i ya da yüksek düzeyde hemflire bak›m› gereksinimi veya ma-

jor cerrahi giriflim sonras› hastan›n yak›ndan izlenmesi gere¤i.

Medikal sorunlar:

Travmatize veya non-travmatize hastalarda afla¤›da say›lan indikas-

yonlar:

1.Kardiyovasküler: Vazopressör gerektiren de¤iflik etyolojili hipotansi-

yonlar, yak›n monitorizasyon ve giriflim gerektiren kompleks aritmiler, akut

konjestif kalp yetersizli¤i, devaml› gö¤üs a¤r›s› ile birlikte unstabil anjina,

kardiyak tamponad veya kardiyak arrest sonras› izlem. (Objektif paramet-

reler: nab›z say›s›n›n dakikada 40’›n alt›nda veya 150’nin üzerinde olmas›,

sistolik kan bas›nc›n›n 80 mmHg’n›n, ortalama arteriyel bas›nc›n 60

mmHg’n›n alt›nda olmas› veya diyastolik kan bas›nc›n›n 120 mmHg’n›n

üzerinde olmas›).

2.Pulmoner: Yapay solunum gerektiren akut solunum yetersizli¤i, he-

modinamik instabilite ile birlikte pulmoner emboli, massif hemoptizi, entü-

basyon gerektirecek solunum yetersizli¤i. Oda havas› soluyan bir kiflide or-

taya ç›kan hipoksemi [parsiyel arter oksijen bas›nc› (PaO2) <60 mmHg,

oksijen satürasyonu (SAT) <%90] ve/veya hiperkapni [parsiyel arter kar-

bondioksit bas›nc› (PaCO2) >45 mmHg] solunum yetersizli¤ini gösterir.

Maske ile oksijen vermekle SAT >%92 ve PaCO2’si <45 mmHg olan has-

talarda temel sorunu aray›p çözünüz. Öte yandan, %50’den fazla oksijenuygulamas› ile PaO2 <60 mmHg, SAT <%92 ise yo¤un bak›m ünitesi indi-kasyonu vard›r. Görünür bir neden olmaks›z›n solunum h›z›n›n dakikada35’den fazla olmas› da yo¤un bak›m gereksinimi ihtimalini akla getirmelidir.

3. Nörolojik: Mental durumu de¤ifltiren ve/veya herniasyon potansiye-li bulunan intrakranial kanama veya ciddi kafa travmalar›,

4. Gastrointestinal: Hayat› tehdit eden gastrointestinal kanama,

5. Di¤er medikal sorunlar: A¤›r sepsis, septik flok, herhangi bir neden-le birden fazla organ yetersizli¤i varl›¤› gibi nedenler ile yo¤un bak›m flart-lar›nda yak›n hemflire izlemi gereksinimi.

Öte yandan, felaket flartlar›nda yo¤un bak›m yata¤›na hemen ulaflmaflans› genellikle çok azd›r; bu imkan› bulana kadar hastalarda altta yatanpatolojiyi araflt›r›n›z ve gecikmeden ilk müdaheleyi yap›n›z. Hipotansifhastalarda öncelikle primer etyolojiyi araflt›rarak uygun tedaviye geçiniz.

H›zla yo¤un bak›ma verme flans›n›z yoksa afla¤›daki indikasyonlar ilehastay› entübe etmeyi düflününüz:

a) Solunum durmas› veya çok yüzeyel solunum,

b) Solunum say›s›n›n dakikada 35'in üzerinde olmas›,

c) Koma varl›¤›,

d) %50 üzerinde oksijen ile SAT<%92, PaO2 <60 mmHg bulunmas›,

e) Kan pH's› <7.32 ile birlikte PaCO2 >50 mmHg bulunmas›.

36

37

V. KL‹N‹K SEY‹RDE SA⁄LIK H‹ZMETLER‹(3. BASAMAK TEDAV‹LER)

Üçüncü basamak tedaviler bir hastaneye yat›r›lm›fl felaketzedelerin takibinitarif eder. Bu aflamada s›k karfl›lafl›lan sorunlar travmaya, fasyotomiye, ampu-tasyona veya di¤er cerrahi giriflimlere sekonder yaralar›n bak›m›; farkl› infeksi-yonlar›n; akut böbrek yetersizli¤inin; önceden bulunan kronik hastal›klar›n vepsikolojik sorunlar›n tedavisidir.

1. YARA BAKIMI

Yara iyileflmesinin kusursuz olmas› için uygun yara bak›m› flartt›r. Trav-ma sonras› yaralar 2 ana bafll›kta de¤erlendirilir:

a) Aç›k yaralar: Genelde penetran travmalar sonras›nda oluflur, cilt yada mukoza bütünlü¤ü kaybolmufltur ve infeksiyon s›kt›r. Aç›k yaralar›n er-ken iyileflmesinde pansumanlar›n usulüne uygun yap›lmas› çok önem ta-fl›r. Bu konuda afla¤›daki noktalara özen gösteriniz:

• Yaran›n durumunu de¤erlendiriniz ve pansuman için gerekli malze-meye karar vererek haz›rl›k yap›n›z.

• Analjezi sa¤lay›n›z; bu amaçla lokal anestezikler veya morfin kullana-bilirsiniz.

• Aseptik koflullarda (bantlar› yara taraf›na do¤ru çekerek) mevcutpansuman› aç›n›z.

Yaralar›n kapat›lmas›nda kullan›lan YARA ÖRTÜLER‹ de¤iflik tiplerdeolabilir; herbirinin kendine özgü olumlu ve olumsuz taraflar› vard›r:

Gazl› bezler: Dokunmufl kumafl liflerinden yap›l›r; emici özelli¤i sayesin-de taze yaralarda kullan›fll›d›r; ancak yaray› kapad›¤› için durum de¤erlen-dirmesini engeller ve ›slat›lmad›¤› zaman granülasyon dokusuna yap›fl›r.

Saydam örtüler: Piyasada çeflitli markalarda bulunabilen bu örtüler(cerrahi drape) kendili¤inden yap›fl›rlar ve kald›r›lmadan yaran›n de¤erlen-dirilmesine olanak tan›rlar. Ancak, emici özellikleri yoktur.

Hidrokolloid örtüler (Comfeel, Restore vb.): Yap›flkand›rlar; yaray› nemli tu-tarlar; bir haftaya kadar yara üzerinde b›rak›labilirler; ancak opak olduklar› içinyaran›n de¤erlendirilmesi güçtür; ayr›ca yaran›n su ve hava ile temas›n› önlerler.

38

Aç›k yaralar›n pansuman›nda %3’lük borik asit kullan›m› ile granülasyondokusunun oluflmas› ve ard›ndan yara iyileflmesi de etkin flekilde h›zland›r›-labilir. Bu madde özellikle genifl doku kayb› olan derin yaralarda faydal›d›r.

b) Kapal› yaralar: Daha çok künt travma ya da yüksek bas›nç sonra-s›nda oluflur, cilt ya da mukoza bütünlü¤ü korunmufltur.

YARA ‹Y‹LEfiMES‹

‹yileflmenin ilk 2 - 5 günü inflamasyon, 2 - 21 günü proliferasyon, 6 ay- 2 y›ll›k dönemi ise yeniden yap›lanma faz›d›r. Yaran›n tipi, derinli¤i, kandolafl›m›, içinde debris ya da infeksiyon varl›¤› yara iyileflmesini etkiler.

Yaralar›n iyileflmesini primer, sekonder ve tersiyer kapatmalar fleklindesa¤layabilirsiniz.

A. Primer kapatma: Temiz yaralar› lokal ya da genel anestezi alt›nda bolmiktarda serum fizyolojik ile temizledikten sonra sütür atarak kapatabilirsiniz.Ancak bu s›rada yara içinde herhangi bir yabanc› cisim (cam, toprak, tafl par-çac›klar› vb.) kalmad›¤›na çok dikkat ediniz; yaray› parma¤›n›zla inceleyiniz veetrafta iskemik doku varsa eksize ediniz. Yara içine antiseptik ajanlar dökme-yiniz. Daha sonra herhangi bir ölü boflluk oluflturmayacak flekilde yaray› sü-türe ediniz. Genifl yumuflak doku ya da el yaralanmas› varsa istirahat ateli veelevasyon uygulamas›na dikkat ediniz. Bu s›rada tek doz (Sefazolin 1-2 gr, i.v.yoldan) antibiyotik uygulay›n›z; tetanoz toksoidi (afl›s›) (Tetavax amp., 0,5 ml)im yoldan ve insan kökenli tetanoz immunoglobulini (HT‹G) (Tetuman; 250ü/2ml’lik flakon) (500-1000 ünite -en fazla 6000-10000 ü.- i.v. infüzyon) ile te-tanoz proflaksisi (Tablo-5 ve 6) yap›n›z.

Tablo-5. Tetanoz için risk tafl›yan ve tafl›mayan yaralar›n özellikleri.

Klinik özellikler Riskli RisksizYaran›n süresi 6 saatten fazla 6 saatten azfiekli Düzensiz yara, aç›k k›r›k Lineer yaraDerinli¤i 1 cm’den fazla 1 cm’den az

Yaralanma flekli Kurflunlanma, ezilme, B›çak, cam gibi yan›k, donma, bombalanma kesici alet yaras›

‹nfeksiyon bulgular› Var YokCans›z doku Var YokKontaminasyon (toprak,kir, toz, d›flk›, tükürük)

Var Yok

‹skemik doku Var Yok

39

B. Sekonder kapatma: Yaran›n kontamine ve nekrotik oldu¤undanflüpheleniyorsan›z 3-4 günlük pansumanlarla yaray› izleyiniz; temiz halegeldi¤inden emin oldu¤unuzda yaray› kapat›n›z.

C. Tersiyer kapatma: Yara bariz olarak kontamine ve enfekte ise ya-ray› granülasyon dokusu gelifltikten sonra sütüre ediniz. Ancak genifl ya-ralarda bu evrede s›kl›kla greft gerekece¤ini unutmay›n›z.

2. ‹NFEKS‹YONLARIN TEDAV‹S‹

Künt ve penetran travmal› hastalarda infeksiyonlar çok önemli bir mor-talite nedenidir. Yara infeksiyonlar›na ek olarak oldukça s›k görülen nozo-komiyal infeksiyonlar mortaliteyi üç kat art›r›r. ‹nfeksiyonun geliflmesi veseyri bulaflan bakteri miktar›na ve konak faktörlerine ba¤l›d›r. Hasarl› de-rinin debridman› infeksiyona karfl› önemli bir savunma sistemini ortadankald›r›r ve lokal yara infeksiyonuna zemin haz›rlar.

Travma hastalar›ndaki infeksiyonlar erken ve geç dönemde ortaya ç›ka-bilir. Erken infeksiyonlar, travman›n kendisine ve yap›lan cerrahi giriflimlereba¤l› oldu¤u halde, geç infeksiyonlar genellikle hastane servislerinde veyayo¤un bak›m ünitelerinde nozokomiyal infeksiyon olarak ortaya ç›kar.

Travma hastalar›ndaki infesiyonlar› yara ve di¤er infeksiyonlar olarakikiye ay›rmak mümkündür:

Yara infeksiyonlar›:

Çevre dokularda inflamasyonun kardinal belirtileri (k›zar›kl›k, ›s› art›fl›,a¤r›) olmad›kça yara yüzeyinden üretilen bakteriler her zaman infeksiyona

Tablo-6. Tetanoz riski tafl›yan ve tafl›mayan yaralarda tetanoz toksoidi (0,5ml, tek doz) ve HT‹G (tetanoz immunoglobulini) uygulamas›.

Riskli Risksiz

Toksoid (1) HT‹G Toksoid (1) HT‹G

Önceden üç veya daha az afl› yap›lm›fllar Evet Evet Evet Hay›r

Önceden üçten fazla afl› yap›lm›fllar Hay›r(2) Hay›r Hay›r(3) Hay›r

1: Yedi yafl›ndan küçük çocuklar için Difteri- tetanoz- bo¤maca afl›s› yap›l›r. Yedi yafltan sonra sadecetetanoz toksoidi yap›l›r.

2: Son doz befl y›ldan önce ise evet.3: Son doz on y›ldan önce ise evet.

40

iflaret etmez. Bu durumda kontaminasyon ve kolonizasyon söz konusuolabilir; onun için antibiyotik kullan›m›n›z yarar sa¤lamayabilir. Selülitle bir-likte olmayan yüzeyel infeksiyonlar› yaln›zca debridman, drenaj ve pansu-man ile tedavi edebilirsiniz. Ancak, derine yay›lan selülitle birlikte olan vesistemik belirtilere (atefl, konstitüsyonel belirtiler vb.) yol açan infeksiyon-larda genifl debridman ve drenaj›n yan›s›ra sistemik antibiyotik kullanma-n›z da gerekecektir.

Felaket flartlar›nda mikrobiyolojik tan› yöntemlerini her zaman bulama-

yabilirsiniz. O nedenle, empirik antibiyotik uygulamalar›na gereksinim du-

yabilirsiniz. Antibiyotikler profilaktik olarak veya preemptif tedavi fleklinde

uygulan›r.

Profilaksi: Etkenler dokuya ulaflmadan önce (fasyotomi, kapal› k›r›kla-

r›n redüksiyonu, laparatomi vb. giriflimler öncesinde) antibiyotik kullan›m›-

d›r. Bu amaçla sefazolin en fazla 24 saat kullan›lmal›d›r.

Preemptif tedavi: Nekrotik dokular›n debridman›, aç›k k›r›k operasyon-

lar›, barsak gibi içi bofl organlar›n yaralanmas› s›ras›nda dokular kirlenirse,

bu aflamada antibiyotik verilmesidir. Uygun debridman yap›l›rsa 3-5 gün

süreli antibiyotik uygulamas› yeterli olur. Burada sefazolin+metronidazol

veya ampisilin-sulbaktam uygun seçim olacakt›r.

Travmal› hastalarda en s›k etkenler Staphylococcus aureus ve Gram-

negatif enterik çomaklard›r. Genel durumu kötü olan hastalarda strepto-

koklar ve anaerop bakteriler de (özellikle nekroz ve dolafl›m bozuklu¤u

varsa) etken olabilir. Enkaz alt›ndan ç›kar›lan hastalar›n kirli yaralar›nda

ço¤u kez anaeroplar da rol alabilece¤i için seçilen antibiyoti¤in ampisilin-

sulbaktam olmas› yarar sa¤lar.

Tablo-7’de felaketzedelerdeki yara infeksiyonlar›nda seçilecek antibi-

yotikler bu antibiyotiklerin doz ve süresi hakk›nda özet bilgi verilmifltir.

Yaralar›n lokal cerrahi tedavisini yapmadan antibiyotik kullan-man›z›n hiç bir mant›¤› yoktur.

41

Bu hastalara yaklafl›mda en önemli nokta infekte yaralar›n s›k ve agres-sif cerrahi debridman›d›r. Debridman›n yerini hiç bir antibiyotik alamaz. Bunedenle kirli yaralar›n lokal cerrahi tedavisini yapmadan sürekli antibiyotikkullanman›n hiçbir yarar› olmaz. Gereksiz antibiyotik kullan›m›, özelliklekomplike vakalarda, dirençli bakteri infeksiyonlar›n›n geliflimine yol açar.

Travma hastalar›nda tetanoz oldukça s›kt›r ve bazen ölüme yol açar.Tetanozun önlenmesi hakk›nda yukar›da bilgi verilmiflti (Bkz. sayfa-38).

Di¤er infeksiyonlar:

Travmal› hastalarda görülen di¤er infeksiyonlar üriner sistem infeksiyonla-r›, pnömoni, kateterle iliflkili bakteriyemi, ampiyem, mediastinit, sinüzit, mer-kezi sinir sistemi infeksiyonlar›, intraabdominal infeksiyonlar (apseler, perito-nit, vb.) ve osteomyelitlerdir. Bu vakalar›n sevk edildikleri hastanelerde uz-manlar gözetiminde protokollere uygun tedavileri gerekir.

Tablo-7. Travma hastalar›nda yara infeksiyonlar› için profilaktik/preemptifantibiyotik kullan›m önerileri.

Travma Olas› Etkenler Önerilen Doz ve SüreAntibiyotikler

S. aureus, koagülaz- Profilaksi: 1-2 gr, i.v., tek dozFasyotomi negatif stafilokoklar Sefazolin Preemptif tedavi: 6 saatte bir,

1-2 gr i.v., 3-5 gün

Delici kafa S. aureus, koagülaz- 1-2 gr, i.v., 6 saatte bir, travmas›, negatif stafilokoklar Sefazolin 3-5 günkafa k›r›klar›

Ampisilin/ 1-2 gr, i.v., 6 saatte bir, 24-48 saatAç›k yüz S. aureus, aerop ve

sulbaktam

k›r›klar› anaerop streptokoklar ya daklindamisin 600 mg, i.v., 8 saatte bir, 24-48 saat

Delici gö¤üs S. aureus, Sefazolin Profilaksi: 1-2 gr, i.v., tek doztravmas› streptokoklar

Delici kar›n Gram-negatif enterik Ampisilin- Profilaksi: 2 gr, i.v., tek doz.

travmas› çomaklar ve anaeroplar Sulbaktam Post-op süre travman›ngeniflli¤ine ba¤l›d›r.

Ortopedik S. aureus, Profilaksi: 1-2 gr, i.v., tek doz

k›r›klar koagülaz-negatif Sefazolinstafilokoklar Preemptif tedavi: 8 saatte bir, 48-72 saat

Not: Metisilin’e duyarl› stafilokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde ilk seçenek olan nafsilin ülkemizde pi-yasada olmad›¤› için yerine stafilokoklara en etkili antibiyotik olan sefazolin kullan›lmaktad›r.

42

3. AKUT BÖBREK YETERS‹ZL‹⁄‹N‹N TEDAV‹S‹

Ezilme sendromunun en önemli komponentlerinden biri akut böbrekyetersizli¤i (ABY)’dir. Bu tablo bafllang›ç aflamas›nda ço¤u kez prerenalfaktörlere ba¤l› oldu¤u halde, erken dönemde tedavi edilmez ise akut tu-buler nekroz (ATN)’ye ba¤l› organik böbrek yetersizli¤ine ve ard›ndan ölü-me yol açabilir. ATN s›ras›nda ço¤u kez bafllang›çta oligürik bir dönemvard›r. Ancak baz› olgularda idrar miktar›nda azalma olmayabilir (non-oli-gürik ATN). Akut dönemde hasta kaybedilmez ise, genellikle 1 - 3 haftal›ksüre içinde tubuler rejenerasyon bafllar, idrar miktar› giderek artar, poliüriortaya ç›kar ve böbrek fonksiyonlar› normale dönerek hasta iyileflir. ABYtedavisinde hedef, hastay› klinik seyir (özellikle de komplikasyonlar›n enyo¤un görüldü¤ü oligürik dönem) süresince hayatta tutmakt›r.

ABY tedavisini "oligürik" ve "poliürik dönem"de ayr› ayr› incelemek an-lamay› kolaylaflt›r›r.

OL‹GÜR‹K DÖNEMDE TEDAV‹

Bu dönemde tedaviyi iki bafll›k alt›nda irdeleyiniz:

A. Konservatif tedavi, B. Diyaliz tedavisi.

A. Konservatif tedavi

Konservatif tedavide flu noktalara dikkat ediniz:

I. Predispozan (böbrek fonksiyonlar›n› bozan) faktörleri tedavi ediniz.

Varsa, hipovolemiyi ve infeksiyonlar› tedavi ediniz, nefrotoksik madde-leri (örne¤in; baz› antibiyotikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar) kul-lanmay›n›z; mutlaka uygulamak zorunda kal›rsan›z böbrek fonksiyonlar›nagöre doz ayarlamas›n› (kreatinin klirensine göre) yap›n›z. Klirens formülü:

(140 - yafl) x a¤›rl›k (kg)Ccre: –––––––––––––––––––––––––––––

72 x Pcre

(Ccre: Kreatinin klirensi, Pcre: Plazma kreatinin düzeyi). Kad›nlar için, bu formülde ç›kan de¤eri 0.85sabit say›s› ile çarpmak gerekir. (Bu formül böbrek yetersizli¤i çok ilerlemifl (GFR< 10 ml/dak.) hasta-larda glomeruler filtrasyonu oldu¤undan daha yüksek gösterebilir; ancak, kabaca da olsa bir fikir ver-di¤i için yararl›d›r.)

43

II. S›v›-elektrolit dengesini sa¤lay›n›z.

1. S›v› dengesi: Hastan›n her gün tart›lmas› ve günlük ald›¤›-ç›kard›¤›

s›v›lar›n hesaplanmas› çok önemlidir. Kural olarak, bir gün önce kaybedi-

len s›v› miktar›ndan (idrar+di¤er kay›plar) 500 ml daha fazla s›v› veriniz.

Ezilme sendromunda "di¤er kay›plar" olarak nitelenen s›v› kay›plar›, trav-

matik veya cerrahi yara yüzeylerinden serum s›zmalar› yüzünden günde 4-

5 litreye hatta daha fazlas›na ulaflabilir. En iyisi ilk f›rsatta hastaya SVB ka-

teteri takman›z ve buna göre verece¤iniz s›v› miktar›n› planlaman›zd›r.

2. Hiperpotasemi: Ezilme sendromlu hastalar›n düzenli diyaliz tedavi-

sine al›nd›¤› günlerde bile fatal hiperpotasemi görülebilir. O nedenle has-

talardan gün içinde en az 2 defa kan örne¤i al›n›z. Serum potasyumu 6.5

mEq/L'den fazla ise ve/veya EKG de¤ifliklikleri varsa acil tedaviye baflla-

y›n›z (Tablo-4). Hiperpotasemiden korunmada veya acil olmayan tedavide

flu noktalara dikkat ediniz:

a. Karbonhidrat› yüksek bir diyet uygulay›n›z; yüksek potasyum içeren

besinlerden kaç›n›n›z (Potasyumdan zengin olan bafll›ca yiyecekler: Pata-

tes, muz, turunçgiller, kuru kay›s›, kuru üzüm, mantar, ›spanak ve börül-

ce). Meyve sular›n›n da fazla miktarda potasyum içerdi¤ini dikkate al›n›z.

b. ‹drar ç›karan hastalara oral veya parenteral yoldan furosemid vere-

bilirsiniz.

c. Kayeksalat (sodyum polystyrene sulfonat) iyon de¤ifltirici bir reçine-

dir; besinlerdeki potasyumun emilimini önler. Etkisi 2. – 4. saatten itibaren

bafllar, gün içinde artarak devam eder. Günlük doz (oral yoldan) 15 ile 60

gr aras›nda de¤iflir. Kab›zl›¤› önlemek için 20 gr reçineyi 100 ml, %20’lik

sorbitol gibi bir laksatifle birlikte veriniz. Daha düflük dozlar (günde 2-3 kez

5 gr) kronik hiperpotasemiyi önlemede kullan›l›r. Kayeksalat oral yoldan

verildi¤inde bulant›, kusma yaparsa rektal lavman› tercih ediniz. Bu amaç-

la 30 - 50 gr reçineyi, 100 - 200 ml uygun bir solüsyona (mümkünse

%35’lik sorbitol) kar›flt›r›p bir Foley kateteri ile rektuma veriniz. Foley'in

balonunu 30 ml s›v›yla fliflirerek sonday› klampe ediniz ve en az›ndan 30 -

60 dakika bekledikten sonra kateter balonunu söndürerek sonday› çeki-

44

niz. Bu tür lavmanlar›, plazma potasyumu normal düzeye gelene kadar 2

- 4 saatlik aralar ile yineleyiniz. Potasyum düzeyi 4 - 5 mEq/L'ye düflünce

reçine tatbikini b›rak›n›z.

3. Hiperfosfatemi: Ezilme sendromunda s›kt›r. Yemekler s›ras›nda 30-

60 ml (veya 2-4 tablet) aluminyum içeren preparat (Amphogel, Antepsin,

Alugel) kullan›lmas› ile diyetteki fosforun emilimini engelleyebilirsiniz; kont-

rol alt›na al›namayan hiperfosfatemi durumunda hastay› diyalize al›n›z.

4. Hipokalsemi: Semptomatik olmayan hipokalsemileri tedavi etmek

gerekmez. Semptomatik hipokalsemi tedavisi sayfa-34’de anlat›lm›flt›r.

III. Asit-baz dengesini sa¤lay›n›z.

Ezilme sendromu seyrinde ortaya ç›kan ABY’de asidoz çok belirgindir.

Ancak, serum bikarbonat düzeyi 10 mEq/L' nin alt›na inmedikçe hastala-

ra parenteral bikarbonat vermeyiniz. Alkali uygulamas›yla asideminin h›z-

la düzeltilmesi iyonize kalsiyum düzeyini de azaltacak ve tetaniye yol aça-

cakt›r. Öte yandan, daha a¤›r asidoz tablosunda hem parenteral bikarbo-

nat uygulay›n›z, hem de hastay› diyalize al›n›z.

IV. Diyeti düzenleyiniz.

Günlük protein al›m›n› k›s›tlay›n›z. Bu amaçla, diyaliz uygulanmayan

hastalara günde 0.6 g/kg miktar›nda ve esansiyel aminoasitlerden zengin

(hayvansal kaynakl›) protein veriniz. Haftada 3 kez hemodiyaliz gereken

hastalarda günlük protein al›m› 1.0 g/kg'a, periton diyalizi uygulanan has-

talarda ise 1.5 g/kg’a ç›kar›lmal›d›r. (100 gr. k›rm›z› et, tavuk eti ve bal›k or-

talama 20 gr protein içerir; kuru bakliyattaki protein içeri¤i ete eflittir. 100

ml yo¤urt 6 gr, 100 ml süt 3 gr, 1 adet yumurta 7 gr protein içerir).

Cerrahi sorunlar› olan hastalarda malnütrisyon yara iyileflmesini gecik-

tirir; bunu önlemek için yeterli protein alamayan hastalara parenteral ami-

noasit solüsyonu veya özel kutulardaki beslenme solüsyonlar›ndan verebi-

lirsiniz. Protein katabolizmas›n› önlemek amac›yla, günlük kalori al›m› 35-

50 kal/kg olmal›d›r. Bunu sa¤layabilmek için hastalara günde en az›ndan

100 g karbonhidrat veriniz ve uygun miktarda ya¤ ile ek kalori sa¤lay›n›z.

45

B. Diyaliz tedavisi

Ezilme sendromlu hastalarda en önemli tedavi diyalizdir; periton diya-

lizinin klirensi çok düflük oldu¤u için hemodiyalizi tercih ediniz.

Diyaliz indikasyon ve kontrindikasyonlar› afla¤›da belirtilmifltir.

I. Diyaliz indikasyonlar›:

1. Azotlu madde retansiyonu: Kan üre azotunun (BUN) 100 mg/dl’nin

veya serum kreatinin düzeyinin 8 mg/dl’nin üzerine ç›kmas›,

2. Hiperpotasemi: Serum potasyumunun 7 mEq/L’den fazla olmas›,

3. Asidoz: Kan pH’s›n›n 7.1’in veya serum bikarbonat düzeyinin 10

mEq/L’nin alt›na inmesi,

4. S›v› yüklenmesi,

5. Üremiye ba¤l› klinik yak›nmalar: Yukar›da say›lan bulgular›n hiçbiri

bulunmasa bile, üremiye ba¤lanan klinik bulgular (örne¤in; üremik perikar-

dit, üremiye ba¤l› fluur bulan›kl›¤›, inatç› bulant› ve kusmalar vb.) varsa yi-

ne mutlaka diyaliz uygulay›n›z.

6. Profilaktik diyaliz: Ezilme sendromunda bu indikasyonlar›n hiçbiri ol-

masa (örne¤in; hastan›n BUN, serum kreatinin, potasyum ve bikarbonat

düzeyleri normalin pek az üzerinde olsa) bile diyaliz yapmakta bir sak›nca

yoktur; bu yaklafl›m› özellikle serum potasyum düzeyi h›zla yükselen has-

talarda gündeme getiriniz.

II. Diyaliz kontrindikasyonlar›:

ABY’li hastalarda diyaliz hayat kurtar›c› bir tedavidir; herhangi bir t›bbi

problem diyaliz uygulamas› için kontrindikasyon oluflturamaz. Öte yan-

dan, baz› komplikasyonlar periton diyalizi veya hemodiyaliz uygulamalar›-

n› imkans›z k›lar. Örne¤in; hasta düz yatamaz ise, kalp ve/veya solunum

yetersizli¤i varsa periton diyalizi yap›lamaz veya flok tablosundaki hasta-

larda hemodiyaliz uygulanamaz. Ayr›ca, baz› hastalarda teknik yönden

periton diyalizi veya hemodiyaliz yapmak mümkün de¤ildir: Örne¤in, ba-

t›n ameliyatlar›, bat›nda dren ve kateterler, enterostomi-kolostomi uygula-

malar›, kar›n cildi infeksiyonu, distansiyona yol açan barsak obstrüksiyon-

46

lar›, genifl aç›k herni keseleri, ileri obesite, aort anevrizmas› ve kar›n içi

damar greftleri varl›¤› periton diyalizi için kontrindikedir.

Öte yandan, baz› hastalarda de¤iflik nedenler ile hemodiyaliz uygula-

namaz: Acil damar girifli için kateter temin edilememesi, deneyimli hemo-

diyaliz eleman›n›n bulunamamas› veya teknik altyap›n›n yetersizli¤i gibi.

Bu durumlarda daima alternatif diyaliz yöntemlerini (sürekli yavafl tedavi-

leri - örne¤in; hemofiltrasyon) gündeme getiriniz.

POL‹ÜR‹K DÖNEMDE TEDAV‹

Akut tubuler nekrozun ortaya ç›kmas›ndan 2-3 hafta kadar sonra idrar

miktar› giderek artar ve hasta bir poliüri tablosuna girer. Bu aflamada has-

taya verilen s›v› miktar›nda geri kalmay›n›z, aksi takdirde böbrek perfüzyo-

nu bozulacak, prerenal ABY ve ATN tekrar ortaya ç›kabilecektir. Genellikle

bir gün önce ç›kar›lan tüm s›v› miktar›ndan (idrar miktar› + di¤er kay›plar)

500 ile 1000 cc daha fazla s›v› verirseniz renal perfüzyonu sa¤layabilirsiniz.

Her gün tart›lan hastan›n vücut a¤›rl›¤›nda dikkat çekici de¤ifliklik olma-

mas›; ödem, hipertansiyon, venöz dolgunluk gibi s›v› fazlal›¤› bulgular› ve-

ya tansiyon düflüklü¤ü, turgor azalmas› ve filiform nab›z gibi s›v› eksikli¤i

bulgular›n›n saptanmamas› da verilen s›v›n›n dengeli oldu¤unu gösterir.

Bu dönemde tubuluslardan fazla miktarda sodyum, bazen de potas-

yum kayb›na ba¤l› olarak hiponatremi ve hipopotasemi görülebilir; bu du-

rumda eksilen elektrolitleri tamamlay›n›z.

Ço¤u kez poliürinin bafllang›c›ndan 2-3 hafta sonra tubulus fonksiyon-

lar› düzelecek ve günlük idrar miktar› da azalacakt›r. Kan biyokimyas› nor-

male döndükten sonra yak›n klinik ve laboratuvar gözlemi alt›nda verilen

s›v›y› k›s›tlamaya bafllay›n›z. Hastaya bir gün önce ç›kard›¤› s›v›n›n 2/3'ün-

den 500-1500 cc fazlas›n› veriniz (Örne¤in; kan biyokimyas› normale gel-

mifl ve günde 9 litre idrar yapan bir hastaya oral ve parenteral yoldan top-

lam 7,5 litre s›v› uygulay›n›z). Ancak, s›v› k›s›tlamas›na ra¤men idrar mik-

tar›nda hiç azalma olmamas›, dehidratasyon geliflmesi, kan bas›nc›n›n

düflmesi, hematokrit ve/veya azotlu madde retansiyonunun artmas› tubu-

47

lus fonksiyonlar›n›n hala düzelmedi¤inin göstergesidir. Bu durumda veri-len s›v› miktar›n› tekrar art›r›n›z. Yaklafl›k 1 hafta bekledikten sonra yukar›-da bahsedilenden daha az miktarda s›v› k›s›tlamas› yaparak verilen s›v›miktar›n› tekrar azaltmaya bafllay›n›z. ‹drar miktar›n›n da s›v› k›s›tlamas›naparalel olarak azalmas› ve kan biyokimyas›n›n normal devam etmesi du-rumunda, hastay› susama hissinin gerektirdi¤i miktarda s›v› almas› konu-sunda uyar›n›z ve 3-4 gün sonra kontrola ça¤›rarak ç›kar›n›z.

4. ÖNCEDEN BULUNAN KRON‹K HASTALIKLARIN TEDAV‹S‹

Felaketzedelerde önceden bulunan kronik hastal›klar›n tedavisi lojistikve medikal yönlerden oldukça zordur. Felaketten evvel regüle olan kronikhastal›klar (hipertansiyon, diyabet, KOAH, iskemik kalp hastal›¤›) afet er-tesinde kontrolsuz hale gelebilir. Gerek stres, gerek araya giren di¤er cer-rahi/medikal problemler, gerekse lojistik faktörler (yeterli ilaç temin edile-memesi) bu hastalarda komplikasyonlar›n s›k görülmesine yol açar; ayr›-ca akut problemlerin iyileflmesini de geciktirir. O nedenle, akut olaylarayo¤unlaflt›¤›n›z zamanlarda bile kronik problemleri gözden kaç›rmay›n›zve tedavide gereken de¤ifliklikleri yap›n›z. Örne¤in, oral antidiyabetikler ileregüle olan, ancak felaket sonras›nda kontrolu güçleflen diyabetiklerde in-süline geçiniz; kontrolsuz hipertansiyonlarda öncelikle beta-blokerler ol-mak üzere antihipertansiflerin say› ve dozunu art›r›n›z; iskemik kalp hasta-l›¤› olanlarda anti-iskemik tedaviyi yo¤unlaflt›r›n›z; kronik diyaliz hastalar›-n›n diyetlerine daha fazla dikkat etmelerini öneriniz.

5. PS‹KOLOJ‹K SORUNLARIN TEDAV‹S‹

Depremler ciddi psikolojik travmaya yol açar. Depremi yaflayan kifliler-de en s›k görülen tablolar akut stres bozuklu¤u, travma sonras› stres bo-zuklu¤u, depresyon, anksiyete, uzam›fl (patolojik) yas ve delirium’dur.

Akut stres bozuklu¤u: Depremden sonraki ilk 1 ayl›k süre içinde or-taya ç›kar. Ölüm korkusu, a¤›r bir yaralanma, kendisinin veya baflkas›n›nfizik bütünlü¤üne yönelik bir tehdit yaflam›fl, tan›k olmufl, afl›r› korku veçaresizlik içindeki kiflilerde görülür. Klinikte disosiyatif belirtiler (unutkan-

48

l›k, bazen bay›lma, olaylar›n bir k›sm›n› veya tamam›n› hat›rlayamama),

olay› tekrar yaflama, kabuslar, illuzyonlar (nesneleri korkutucu bir flekilde

travmayla ilgili nesnelere benzetme), travmay› hat›rlatan olay ve durumlar-

dan kaç›nma ve afl›r› uyar›lm›fll›k hali görülür.

Tedavi: Akut stres bozuklu¤u tedavisinde benzodiazepinlerden yarar-

lanabilirsiniz. Bu amaçla lorazepam dilalt› formu (Ativan; 1 - 7.5 mg/gün),

alprazolam (Xanax; 0.25 - 4 mg/gün), diazepam (Diazem kapsül veya am-

pul; 2 - 20 mg/gün), e¤er depresyon geliflmiflse, antidepresan ilaçlar: ci-

talopram (Cipram; 20 - 60 mg/gün), mirtazapin (Remeron; 15 - 60 mg/

gün), paroxetine (Seroxat 20 - 60 mg/gün) kullanabilirsiniz. Psikotrop ilaç-

lar genelde karaci¤erde (bazen de böbrekte) metabolize olur, bu organla-

r›n yetmezli¤i olanlarda doz ayarlamas› gerekir.

Travma sonras› stres bozuklu¤u: Akut stres reaksiyonlar›n›n bir ay-

dan fazla sürmesi, olaya iliflkin bellek bozukluklar›, depresif duygulan›m,

afl›r› huzursuzluk, dikkatsizlik ve uyku sorunlar› ile kendini gösterir. Di¤er

psikiyatrik ve fiziksel hastal›klara e¤ilimi artt›rabilir; psikosomatik bozuk-

luklara ve panik atak gibi anksiyete bozukluklar›na zemin haz›rlar.

Tedavi: Akut dönemde anksiyolitik ilaçlar› tercih ediniz: diazepam, lo-

razepam, alprazolam veya hydroxyzine (Atarax; 25 – 75 mg/gün). Ayr›ca,

antidepressif ilaçlar da tedavide çok yararl› olabilir. Bu amaçla citalopram,

paroxetine, sertralin (Lustral; 50 - 200 mg/gün), fluvoxamin (Faverin; 50 -

200 mg/gün), venlafaxine (Efexor XR; 75 – 375 mg/gün) ve milnasipran

(‹xel; 50 - 100 mg/gün) kullanabilirsiniz. Bu ilaçlar içinde ‹xel ve Efexor

böbrekte metabolize olur; böbrek yetersizli¤inde kullan›lmaz veya doz

ayarlamas› gerekir.

Bu hastalarda intihar riskinin her zaman çok yüksek oldu¤unadikkat ediniz; imkan oldu¤unca yanlar›nda refakatçi bulundu-runuz.

49

Bu grup hastalarda, ayr›ca, psikoterapi de yararl› olabilir. Tedavininamac›, travman›n hat›rlat›c›lar›na karfl› geliflen korku, kaç›nma ve korunmareaksiyonlar›n› azaltarak kayg› ve di¤er emosyonel reaksiyonlar› ortadankald›rmakt›r.

Psikoterapiyi olabildi¤ince psikiyatri uzmanlar›na b›rak›n›z; bu imkan›bulamazsan›z hasta ile travma konusunda konuflunuz; onun bilinç alt›ndakaç›nd›¤› noktalar› tespit ederek bunlar›n fark›na varmas›n› sa¤lay›n›z vebaz› ödevler vererek problemleri çözmesine yard›mc› olunuz.

Dikkat ediniz: Bu hastalarda intihar riski gözlüyorsan›z hiç bir flekildetrisiklik antidepressanlar› [amitriptilin (Laroxyl; 10 - 150 mg/gün), imipra-min (Tofranil; 10 - 150 mg/gün) ve klomipramin (Anafranil; 25 - 300 mg/gün] kullanmay›n›z.

Uzam›fl yas: Yas, kiflinin sevilen birini veya iflini ya da bedeninin birparças›n› kaybetmesi gibi durumlara karfl› gösterdi¤i ola¤an bir tepkidir.Normal yas reaksiyonun uzamas›na patolojik yas denilir. Yas sürecindeflok, inkar, öfke, depresyon ve kabullenme evreleri görülür. Uykusuzluk,ifltah ve ilgi yitimi, suçluluk duygular›, yaflam›n anlam›n›n kalmad›¤› fleklin-deki düflünceler s›kt›r.

Tedavi: Patolojik yas ve depresyonu iyi ay›rmaya çal›fl›n›z. Patolojikyasta antidepresan kullan›m› yerine uygun psikoterapötik yaklafl›m ve ge-rekirse anksiyolitik ilaçlar (lorazepam, alprazolam veya hidroksizin) yarar-l›d›r. Gere¤i halinde anksiyolitik etkileri de olan antidepresanlar (örnek: pa-roxetine veya venlafaxine) kullanabilirsiniz.

En iyisi, bu hasta grubunda psikiyatristlerin de yo¤un yard›m›-n› al›n›z ve onlar› s›kça (mümkünse her gün) medikal/cerrahivizitlere kat›lmak konusunda ikna ediniz.

Delirium: T›bbi durumu bozuk, özellikle de s›v›-elektrolit kayb› yüksekolan, atefli veya kafa travmas›, multipl travmas› ve k›r›klar› olan ve organyetmezli¤i geliflen hastalarda akut organik beyin sendromu (delirium) ge-liflebilir.

fiu belirtiler varsa delirium’u akla getiriniz: Dikkati odaklayamama veyayeni bir konuya odaklanamama ile beraber bilinç bozuklu¤u, alg› bozuk-luklar› ya da biliflsel de¤ifliklikler (dil, bellek, yönelim bozulmas›). Bu tablo-da zaman zaman psikotik belirtiler de belirgin flekilde ortaya ç›kabilir; ba-zen ajitasyon, bazen de tam tersine hipoaktif davran›fllar görülebilir.

Delirium acil tedavi gerektiren bir durumdur. Tedavide antipsikotikilaçlar kullan›n›z. Bunlardan en yayg›n kullan›lan› haloperidoldur (Norodol;(2,5 – 10 mg/gün)(1/2-2 ampul). Bu ilac› perfüzyon fleklinde hastan›n akutbelirtileri geçene kadar (genelde birkaç gün) kullanabilirsiniz. Perfüzyon100 cc mediflex içinde yaklafl›k 2 saatte yap›l›r ve hastan›n durumuna gö-re tekrarlanabilir. Perfüzyon uygulamas›nda genelde ekstrapiramidal belir-tiler ortaya ç›kmaz ve biperiden (Akineton) uygulamas›na gerek kalmaz.Ancak nadir olgularda ekstrapiramidal yan etkiler geliflirse biperiden kul-lan›n›z. Damar yolu bulunamayan hastalarda haloperidolu intramuskuleryoldan (biperiden ile birlikte) uygulayabilirsiniz. Haloperidol yerine olanza-pin (Zyprexa; 2.5 - 10 mg/gün) da kullanabilirsiniz.

50

51

VI. TAR‹FLER, TANIMLAMALAR

B‹R‹NC‹L YAKLAfiIM (ABCDE)

A¤›r yaral› bir hastan›n vital fonksiyonlar›n› seri ve sistematik bir flekil-de kontrol etmek üzere oluflturulmufl bir flifrelemedir. ‹ngilizce literatürde-ki 5 kelimenin ilk harflerinin al›nmas› ile oluflturulmufltur. Bu harflerin aç›l›-m› flu flekildedir:

Airway: Hava yolunun sa¤lanmas› (servikal immobilizasyon ile birlikte),

Breathing: Solunum deste¤i,

Circulation: Dolafl›m ve kanama kontrolu,

Disability: Nörolojik durum de¤erlendirilmesi,

Exposure: Elbiselerin ç›kart›lmas›.

Baz› s›n›flamalarda bu sistemati¤e "F" ve "G" harfleri (Foley: ‹drar son-das› tak›lmas› ve Gastrik: Nazogastrik sonda uygulanmas›) da dahil edilir.

‹K‹NC‹L YAKLAfiIM

Geleneksel hikaye alma, detayl› fizik muayene, radyolojik incelemelerve laboratuvar testlerini ifade eder.

En fazla gereksinim duyulan radyolojik incelemeler servikal grafi (AP-lateral), toraks grafisi (AP), pelvis grafisi (AP) ve gere¤inde ekstremite gra-fileridir (AP-lateral).

Laboratuvar incelemeleri içinde en s›k yap›lanlar› idrar tahlili, kan gru-bu tayini, hemoglobin, hematokrit, arter kan gazlar› tayini, kanda fleker,üre, elektrolitler ve do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlarda gebelik testidir.

52

TR‹YAJ

Büyük felaketlerde hasta say›s› fazla, sa¤l›k personeli k›s›tl› oldu¤u içinhangi hastaya öncelikle bak›laca¤›n› belirlemek üzere yap›lan s›n›flamad›r(Tablo-8).

Triyaj›n amac› her bir sa¤l›k görevlisinin olabildi¤ince fazla hayat kurtarma-

s›d›r. Kütlesel felaketlerde sahada kurtulma flans› ancak %50’den fazla olan

hastalara hizmet verilir; (bir baflka deyimle çok a¤›r yaral›lar terkedilir).

Öte yandan, olay masif de¤ilse ve/veya yeterli sa¤l›k personeli varsa her

hasta ile ayr› ayr› u¤rafl›l›r. Triyaj, bilgi, deneyim ve sorumluluk gerektirir; sü-

rekli ve devaml› bir ifllemdir; yaral›n›n ulaflt›r›ld›¤› her t›bbi basamakta (olay ye-

rinde, nakil s›ras›nda, hastaneye baflvuru aflamas›nda) yenilenmelidir.

fiekil-16’da triyaj uygulamas›nda temel yaklafl›m gösterilmifltir.

Tablo-8. Triyaj uygulamas›nda yaralanma düzeyleri ve örnekleri

Derece Tarif Örnek

Profesyonel t›bbi yard›m gerektirmeyen ve S›yr›k ve yüzeyelHafif yaral› di¤er yaral›lara yard›m edebilecek yaralanmalar, 1. ve 2.

durumdaki yaral›lar (yeflil bölge hastalar›) derece yan›klar

Solunum güçlü¤üne

Ciddi, fakat an›nda tedavi gerektirmeyenneden olmayan gö¤üs

A¤›r yaral›yaral›lar (sar› bölge hastalar›)

yaralanmalar›, floka nedenolmayan delici kar›n vegö¤üs yaralanmalar›

H›zl› ve an›nda yaflam kurtar›c› tedaviMasif kanama, flok,

Kritik yaral›gerektiren yaral›lar (k›rm›z› bölge hastalar›)

solunum yolu t›kanmas›,tansiyon pnömotoraks

Umutsuz Kaza yerinden götürülmeyi kald›ramayacakMasif ampütasyon,

yaral› derecede a¤›r yaral›lar (gri bölge hastalar›)kraniyofasyal a¤›rpenetran yaralanmalar

53

Rady

al n

ab›z

var

m›?

TR‹Y

AJA

BAfiL

A

Has

ta n

efes

al›y

or m

u?

Evet

Hay

›r

Hav

a yo

lunu

aç.

Has

ta n

efes

al›y

or m

u?

Hay

›rEv

et

Ölü

vey

aöl

mek

üze

reA

cil b

ak›m

Solu

num

say

›s›

<30/

d.So

lunu

m s

ay›s

›>3

0/d.

Aci

l bak

›m

Hay

›rEv

et

Kan

ama

kont

rolu

yap

Men

tal d

urum

u de

¤erl

endi

r.Sö

ylen

eni y

ap›y

or m

u?

Aci

l bak

›mH

ay›r

Evet

Aci

l bak

›mRu

tin

bak›

m

fiek

il-16

. Tri

yaj u

ygul

amas

› afla

mal

ar›.

Bu

pren

sipl

er h

em a

fetle

rin

hem

en a

rd›n

dan

saha

da, he

m d

e triy

a-j›n

yap

›ld›¤

› he

rhan

gi b

ir d

i¤er

afla

mad

a ge

çerlid

ir.

LEB‹B YALKIN YAYIMLARI VE BASIM ‹fiLER‹ A.fi.Oto Sanayii, Barbaros Cad. No.78 34396 4.Levent / ‹stanbul

Tel: 0212 282 39 00 • Faks: 0212 280 99 34

AFETLERDEN SONRA HASTA ve B‹NA TR‹YAJINDA RENKLERAfetlerin karmafl›k ortam›nda yanl›fllar› en aza indirgemek için felaketzede-

ler ve binalar standard RENKL‹ ET‹KETLER Ile kodlan›r. Afla¤›da belirlenenrenkte etiket tafl›yan felaketzedelere ve binalara uygun flekilde müdahale edil-mesi hem en fazla say›da hastay› kurtarmak, hem de kurtarma ekip elemanla-r›n›n kendi güvenli¤ini sa¤lamak bak›m›ndan önem tafl›r.

1. Hasta Triyaj›

Ölü veyaölmek üzere

Terkedilir;zaman

kaybedilmez.

Acil

Birinci önceliklemüdahale

edilecek hasta.

A¤›r, ancakbekleyebilecek

hasta

Acil hastalardansonra ilk s›rada.

Hafif yaral›

Acil müdahalegerekmez.

Sa¤lam

Kurtarmafaaliyetleri için

yararlan›l›r.

2. Bina Triyaj›

Her an çökmeihtimali olan bina.

Artç›lar veyamüdahale s›ras›nda

çökebilecek bina

Artç›lardan ve s›n›rl›müdahaleden

etkilenmeyecek bina

Tamamensa¤lam bina