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PATOLOGIA E CHIRURGIA
Aspetti pratici
Tiziana Rusca FaddaIstituto Cantonale di Patologia
Locarno
OCL,28.9.2007
Argomenti TrattatiArgomenti Trattati
•destino del materiale inviato per esame istologico• come viene processato il materiale in esame• attività dell’Istituto di Patologia• modalità e tempi di refertazione• problemi dovuti a manipolazione dei tessuti inviati• difficoltà legate a insufficiente comunicazione• standardizzazione delle modalità di comunicazione• condizioni ideali di invio dei prelievi
Istituto Cantonale di Patologiadi Locarno
(Icp)• L’Icp, considerato dalla Federazione
dei medici svizzeri di categoria A (livello universitario), è preposto alla formazione di laboratoristi medici, di studenti in medicina e di specialisti in anatomia patologica e in citopatologia. Ospita accademici per il conseguimento di tesi di dottorato.
I settori di attività dell’Icp, che impiega circa 60 collaboratori,
sono:
• Servizio di biopsie e necroscopie• Centro di citologia • Laboratorio di diagnostica molecolare• Registro Cantonale dei Tumori• Didattica
Autopsie mediche
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1983 1993 2000 2001 2002 2003 2004
Analisi istopatologiche
12000
13000
14000
15000
16000
17000
18000
19000
20000
1983
1993
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2000
2001
2002
2003
2004
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• Annualmente l’Icp ha una mole di lavoro di circa:
• Circa 20.000 pazienti per esami istologici
• Circa 30.000 pazienti per esami citologici
• Circa 40 autopsie annue
Da dove proviene il materiale da analizzare
• Ospedali regionali ( Locarno, 2 a Lugano, Bellinzona, Mendrisio, Acquarossa, Faido, Cevio)
• Cliniche private
• Studi medici
Come arrivano i materiali in patologia?
• Tramite il corriere della patologia• Per posta• Con ambulanza o autotrasporto veloce
(prosecur, taxi, ecc)
Citologia: analisi di singole cellule
- Punzioni all’ago fine (seno, tiroide, )- Esami di liquidi organici contenenti
cellule libere esfoliate- Escreato, brossage, aspirati
- Laboratorio dedicato - Patologi specialisti, spesso eseguono gli aspirati
personalmente
ISTOLOGIA
Esame di BIOPSIE= prelievi di tessuto della grandezza di
almeno 3 mm
MATERIALE MATERIALE Ricevuto per Ricevuto per
analisianalisi::
• BIOPSIE ESCISIONALI• BIOPSIE INCISIONALI• BIOPSIE ENDOSCOPICHE • PRODOTTI DI EXERESI OPERATORIA• AGOSPIRATI• LIQUIDI ORGANICI PER ESAME CITOLOGICO
TUTTI QUESTI POSSONO ESSERE :• di routine• urgenti• estemporanei (intraoperatori)
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Tempi di refertazione
• Almeno 6 ore dall’entrata del materiale per le piccole biopsie (in giornata)
• 1 giorno per i prodotti di operazione • da 2 a 5 giorni in casi particolari ulteriori
indagini di immunologia, Fish, biologia molecolare)
1.Controllo del numero del preparatoe del nome del paziente sulcontenitore ed il formulario
2.Fissazione in formalina del preparato
3.Descrizione del preparato (evtl. foto)
4.Campionamento del preparato
Fissazione Adeguata
• Formalina tamponata 4%, adatta a quasi tutti i campioni da analizzare
• Alcool 95% (etanolo), ideale per es. per i materiali di raschiamento
• Soluzione di Bouin, raccomandata per le biopsie testicolari
• Per esami estemporanei: nessun fissativo!!
Condizioni determinanti per la fissazione
• Idonea capacità Tampone (neutro, pH 6-8 )
• Penetrazione (ottima x Formalina e alcool)
• Volume (10:1, o ev. sostituzione a intervalli)
• Temperatura ( +alta=fissazione+veloce)
• Concentrazione ( x formalina 4%)
• Intervallo di tempo (+ breve possibile)
Fissazione in formalina del preparato
La qualità della fissazione è decisiva per l’analisi
Formalina penetra 1mm / 1ora (prima ora)1mm / 3ore (ore successive)
Rapporto volume biopsia/formalina =1/10
Descrizione del preparato deve esserebreve e chiara
Localizzazione anatomica
Orientamento
Marcature da parte del chirurgo
Lesione
Bordi
Distanza tra lesione e margine di resezione
evtl. foto
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• Usare sempre recipienti proporzionati al materiale da analizzare, per consentire il mantenimento della forma e una corretta fissazione
Recipienti
Colecisti di 9x4 cm in provetta di 2,5x8 cm
ERRORE!!
Processazione del materialeall’Istituto di Patologia:
�Ore 6.30:smistamento posta con controllo dati�registrazione
�Selezione del materiale (piccole biopsie/preparati operatori)
� Esame macroscopico
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I tessuti ricevuti in patologia devono essere accompagnati da esaurienti informazioni sul paziente, sulla storia clinica e da descrizione del sito di origine.
•Ogni prelievo deve essere elencato e identificato sul modulo di richiesta e sul contenitore in modo molto chiaro.
•Un patologo esamina il materiale pervenuto ed effettua il campionamento macroscopico.
Campione arrivato senza il nome sul contenitore:
ERRORE!!
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2 campioni in 2 contenitori idonei, entrambi descritti sul formulario di accompagnamento in modo chiaro
Richieste di difficile lettura, con notizie cliniche spesso incomplete, talora con errori nei dati e spesso con inchiostro lavato dai liquidi fissativi fuoriusciti dai contenitori (non indicati pennarelli o stilografiche!)
ERRORE!!
1.Controllo del numero del preparato e del nome del paziente sul contenitore ed il formulario
2.Fissazione in formalina del preparato
3.Descrizione del preparato (evtl. foto)
4.Campionamento del preparato
Controllo del numero del preparato e del nome del paziente sul contenitore ed il formulario
Informazioni contenute nel formulario:
• Nome e cognome• Numero d‘accettazione• Nome del medico richiedente• Data d‘accettazione• Organo• Tipo di prelievo/biopsia• Informazioni cliniche rilevanti• Precedenti diagnosi
Dall’esame macroscopico del preparato operatorio alla
classificazione:
• Dimensioni tumorali, colore, aspetto dei margini, necrosi
• Capsula• Invasione dei tessuti o organi adiacenti• Invasioni vascolari o linfatiche• Stato del tessuto sano circostante• Linfonodi
Descrizione e campionamento del preparatosono essenziali per
diagnosi
classificazione (TNM) e stadiazione
e quindi per un‘adeguata terapia e prognosi
Campionamento di pezzi operatoriMammella
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Campione operatorio di tumore mammario per esame istologico
Quando si sospetta la malignità il campione da analizzare viene colorato con inchiostro per marcare i margini, anche con diversi colori se necessario: tale inchiostro permane dopo nelle sezioni istologiche permettendo di identificare i veri margini chirurgici
NON TAGLIARE QUINDI NE INCIDERE MAI I NON TAGLIARE QUINDI NE INCIDERE MAI I CAMPIONI IN SALA OPERATORIACAMPIONI IN SALA OPERATORIA!!
Campionamento di pezzi operatoriMacroscopia
Campionamento del preparato
Scopo del campionamento è quello di permettere l’analisi delle parti più rappresentative della biopsia, mantenendo però la una visione globale
Campionamento di pezzi operatoriMammella
Campionamento del preparato
lateralemediale
craniale
caudale
Mammella sinistra
Dopo la fissazione ulteriore (c.ca1 ora) in formalina, il tessuto deve essere “processato”, ovvero disidratato con una serie di alcooli (da 70% a 95%) e poi imbevuti di una sostanza mescolabile con la paraffina (xyleni). Tale procedimento avviene mediante apparecchio automatico computerizzato
Ore 10.00-12.00: inclusione delle biopsie in blocchi di paraffina, operazione delicata fatta a mano: i prelievi devono essere allineati o correttamente orientati nella paraffina liquida.
La paraffina, la cui densità è simile a quella dei tessuti, permette sezioni di 3-10 microns.
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Allestimento con microtomi di sezioni adatte ad essere messe su un vetrino
Un processo inverso ora permetterà di allontanare la paraffina dal tessuto e di sostituirla con coloranti solubili in acqua:
con un percorso analogo al precedente, ma inverso, dagli
xileni agli alcools fino all’acqua: infine si colorano di routine con ematossilina e
eosina, nonché con le colorazioni speciali adatte a
ciascun caso
Prima di essere colorati i vetrini sono “deparaffinati”
Copertura delle fettine colorate a mano (con vetrino coprioggetti)
o a macchina (film in plastica)
Colite?
Epatopatia ?
Malignità?
• Paziente ha avuto uncarcinoma prostatico, Gleason 8, pT3, due anniprima
• Medico non raggiungibile• Confronto con precedenti,
immunoistochimica
16.30
Essenziale per una buona valutazione dei margini:
-orientamento-descrizione macroscopica e microscopica dei margini-distanza e tipo di tumore (in situ ed invasivo) in relazioneai margini
Margini positivi necessitano di riescissione
Multipli margini positivi possono necessitare di mastectomia
Carcinoma dellamammella – Margini di resezione
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Carcinoma lobulare in situ
TumorectomiaRT
ControlliEvtl. terapia ormonale Mastectomia Tumorectomia
Carcinoma duttale in situ
Mammella – Carcinoma in situ
Carcinoma duttale in situ
Tumorectomia
Mammella – Carcinoma duttale in situ
TumorectomiaRT
Mastectomia
Stadio I, IIA, IIB
TumorectomiaAscella
MastectomiaAscella
RTChemio/Ormonale
RTChemio/Ormonale
RTOrmonale
Ormonale
Mammella – Carcinoma invasivo
LN negativiTumore < 5cmMargine < 1mm
LN negativiTumore < 5cmMargine � 1mm
Stadio IIIA, IIIB, IIIC
Mastectomia/TumorectomiaAscella
RT
Chemio
ChemioRT
Chemio/Ormonale
Mammella – Carcinoma invasivo
risposta senza risposta
Carcinoma dellaMammella – TNM
Carcinoma della mammella – Stadiazione
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Silverstein MJ et al., NEJM. 340:1455-1461
Margine a � 10 mm
Margine a �1, <10 mm
Margine a < 1 mm
Mammella – Carcinoma duttale in situ e margini Campionamento di pezzi operatori
• Con la descrizione del pezzo operatorio èessenziale per la formulazione della diagnosie della stadiazione (TNM)e quindi per una adeguata terapia e prognosi
• Passaggio indispensabile tra chirurgia e diagnosi al microscopio
14 mesi dopo il paziente si presenta con una progressionedel carcinoma refrattario a tutte leterapie convenzionali. Determinazione di c-erbB2 e EGFR
Esami estemporanei intraoperatori
• Vengono eseguiti quando è necessario rispondere con urgenza durante l’intervento chirurgico:
OCCORRE:• Annunciare telefonicamente nome del p.,
dati clinici, quesiti, ora di arrivo del materiale da analizzare
• Inviare materiale “naturale” , ossia senza liquidi fissativi
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Esame estemporaneo intraoperatorio
• Il linfonodo (o i linfonodi) vengono tagliati a metà se +grandi di 0,5 cm, congelati a -22°, rapidamente tagliati in sezioni ultrasottili e colorati
•Fasi successive:•osservazione al microscopio•diagnosi estemporanea•comunicazione via telefono alla sala operatoria
Successivamente:
• Processazione del linfonodo in totalità, come di routine• Diagnosi definitiva
Per capirsi meglio:
• Dati clinici e di laboratorio (biopsie epatiche!)• Radiografie (indispendabili per le biopsie
ossee)• Eventuali disegni e ragguagli chirurgici• Fotografie• Elenco preciso del materiale inviato• Evitare sigle e abbreviazioni• Corrispondenza notizie/materiale
Controlli di qualità• Società svizzera di tecnici di istopatologia• UK NAQAS• Partecipazione attiva a „tumor board“• Consulti settimanali con ematologi IOSI• Formazioni interne ed esterne• Società svizzera di patologia
(linfomi, midolli ossei, epatopatologia, patologia pediatrica, ginecopatologia, patologia polmonare, tumori parti molli, melanomi)
• Società svizzera di patologia molecolare• Ricerca clinica• Registro dei tumori• Accreditamento
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Patologia ?
• E‘ una disciplina clinica• Riveste un ruolo centrale, in particolare
per la gestione di pazienti affetti da tumorimaligni (30% della popolazione)
• Non è un laboratorio di analisi• Si differenzia nettamente dalla medicina
legale