Universidad De Carabobo Facultad De Ciencias De La Salud Escuela De Ciencias Biomdicas Y Tcnicas Citotecnologa

Integrantes: Joharlyn Gonzales C.I 19.863.139 Estefana Guillen C.I 20.334.938

PNCREAS. Anatoma Glndula fusiforme de color gris rojizo, que se extiende transversalmente a la pared abdominal posterior en las regiones epigstricas e hipocondrial y secreta diferentes sustancias, tales como enzimas digestivas, insulina y glucagon. Se divide en cabeza, cuerpo y cola. La cabeza de la glndula, separa el cuerpo por un pequeo estrechamiento, esta envuelta en la curva del duodeno. El extremo, que se adelgaza progresivamente, forma la cola.la glndula esta compuesta de tejido exocrino y endocrino y contiene un conducto principal que recorre el rgano en toda su longitud y en el que drenan conductos mas pequeos para terminar desaguando en el duodeno, en la papila duodenal mayor, en el mismo lugar donde en que se produce la salida del conducto biliar comn. Fisiologa El pncreas tiene dos funciones exocrinas y endocrinas. Funcin exocrina: La funcin exocrina consiste en la secrecin de jugo pancretico hacia el duodeno, esta funcin esta regulada para que coincida con la salida del material gstrico al duodeno, el mecanismo se activa cuando unas clulas que se encuentran en la mucosa intestinal, son estimuladas por el contenido acido del estomago. Estas clulas secretan dos hormonas que pasan a la sangre y llegan al pncreas, hacindolo secretar iones de bicarbonato y enzimas que intervienen en la secrecin. Funcin endocrina: Tiene lugar en los islotes de langhergans en lo que se produce la insulina, glucagon y somastotopina, que tiene como funcin regular la glucemia de la sangre. Las clulas betas de los islotes segregan insulina, que intervienen en el control del metabolismo de los carbohidratos.

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Las clulas alfas de los islotes segregan glucagon, que contrarrestan la accin de la insulina. Las unidades acinares del pncreas, por su parte secretan enzimas digestivas. Mtodos De Estudio: Pancreatografia: Visualizacin del pncreas o de sus conductos por medio de rayos X y un contraste inyectado en los conductos durante una intervencin quirrgica o por endoscopia, o bien por medio de ultrasonografia, tomografa axial computarizada o gammagrafa. Histologa: El pncreas esta formado como ya ha sido mencionado por una parte exocrina y una parte endocrina. El tejido exocrino esta formado por tejido glandular (clulas glandulares) dispuesto radialmente alrededor de un conducto excretor, formando acinos serosos. Que son redondos u ovalados con clulas epiteliales. Cada acino estn formando un grupo irregular de clulas secretoras que drenan hacia un conducto diminuto no secretor (epitelio cubico simple). Estos conductos diminutos drenan hacia un conducto mayor progresivamente Los conductos pancreticos son:

Conducto intercalar: es el que sale del acino, esta compuesto por epitelio cubico aplanado

Conducto intralobulillar: formado por la unin de varios conductos intercalares, esta compuesto por epitelio cubico simple o cilndrico bajo.

Conducto interlobulillar: aparecen de la unin de varios conductos intralobulillares, esta compuesto por epitelio cilndrico bajo

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Conducto de wirsund y santorini: estn formados por epitelio cilndrico simple con algunas clulas caliciformes.

El tejido glandular endocrino esta compuesto por islotes de langerhans Dichos islotes son micro rganos compuestos por subunidades: Clula alfa (Alfa cell) Tipo de clula pancretica ubicada en lugares denominados islotes de Langerhans. Estas clulas alfa sintetizan y liberan glucagn, hormona que eleva el nivel de glucosa en la sangre. Representan entre el 10 - 20% del volumen del islote y se distribuyen de forma perifrica Clula beta (Beta Cell) Tipo de clula pancretica ubicada en los islotes de Langerhans. Las clulas beta producen y liberan insulina, hormona que regula el nivel de glucosa en la sangre (facilitando el uso de glucosa por parte de las clulas, y retirando el exceso de glucosa, que se almacena en el hgado en forma de glucgeno). En los diabticos tipo I, las clulas beta han sido daadas y no son capaces de producir la hormona. Clula delta (Delta Cell) Tipo de clula en el pncreas (en lugares denominados islotes de Langerhans). Las clulas delta producen somatostatina, hormona que se cree que regulara la produccin y liberacin de la insulina por las clulas beta y la produccin y por las clulas alfa. Clula F (PP CELL) Tipo de clula en el pncreas (en lugares denominados islotes de Langerhans). Estas clulas producen y liberan Polipptido Pancretico. Citologa normal

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Las clulas pancreticas normales son de dos tipos principales: las clulas de los acinos exocrinos y las clulas derivadas del revestimiento canalicular. Las clulas de los islotes aparecen con muy poca frecuencia y son difciles de identificar .

Clulas acinares: las clulas acinares a menudo forman pequeos conglomerados densos que suelen disponerse en estructuras esferoides. Estas clulas son de tamao uniforme y bastante pequeas, poseen abundante citoplasma granular y ncleos redondeados pequeos con cromatina fina regularmente distribuida.

Clulas epiteliales canaliculares: estas clulas aparecen en conglomerados o laminas grandes o pequeas. En ocasiones, se aspira el epitelio de conductos enteros. La forma y el tamao de la clula va a depender del calibre del conducto. Las clulas de los conductos pequeos son de forma cubica y a veces de disponen en pequeas estructuras tubulares. Las clulas de conductos mayores suelen ser cilndricas con abundante citoplasma ligeramente vacuolado de limites bien definidos

Clulas de los islotes langerhans: no aparecen en la citologa normal Citologa de lesiones no neoplasicas del pncreas: La inflacin del pncreas causa destruccin de las clulas acinares con liberacin de enzimas digestivas resultando un grupo de procesos. Como la pancreatitis hemorrgica aguda que puede ocurrir que puede ocurrir en abusadores del alcohol. Pancreatitis aguda: Este tipo de lesin suele ser candidata para puncin. Es una enfermedad debilitante, de comienzo brusco. Con elevacin srica marcada amilasa y lipasa

Citologa: Suelen observarse acumulos de clulas acinares necrticas con ncleo picnotico, en un fondo de restos citolgicos con leucocitos polinucleares neutrofilos. Macrfagos, lipofagos, e incluso depsitos de sales de calcio sobre estas clulas necrticas5

Necrosis periductal: La necrosis afecta las clulas acinares adyacentes a los conductos. Este tipo se observa en casos debidos a obstruccin biliar, asociados a sobre todo a calculo biliares y alcohol. Necrosis perilobulillar: La necrosis afecta la periferia de los lobulillos. Su patogenia se debe a la mala vascularizacin de esa zona. Que provoca necrosis acinar. Necrosis panlobulillar: La necrosis afecta a todo el lobulillo pancretico. Puede producirse por diseminacin de una necrosis perilobulillar inicial, o ser panlobulillar desde el principio. Pancreatitis subaguda y crnica: Se caracteriza por una reaccin reparativa en las reas de necrosis por consiguiente, es posible evidenciar tejido de granulacin, atrofia de los acinos y fibrosis con dilatacin de los conductos. Estos conductos a menudo contienen exudado proteinaceo y clulas inflamatorias, con frecuencia, las clulas epiteliales de los conductos presentan una hiperplasia con cierta atipia. No es comn que aparezca metaplasia pavimentosa epitelial de los conductos pequeos. En raras ocasiones, existe una fibrosis difusa con proliferacin de los conductos que pueden imitar histolgicamente a un adenocarcinoma bien diferenciado de tipo escirro Pseudoquiste: Se relacionan por lo general, con un episodio de pancreatitis aguda. Los Pseudoquiste se hallan repletos de detritus lquidos y semilquidos o de un liquido claro. Los Pseudoquiste pueden ser asintomticos. Citologa: La aspiracin del liquido de un quiste pancretico grande puede poseer importancia tanto diagnostica como teraputica. El sedimento del liquido suele ser acelular o posee solamente6

unas pocas clulas inflamatorias. Debe haberse diagnostico diferencial con los tumores qusticos. Patologas pancreticas neoplasias: Principales tumores pancreticos a) Pncreas exocrino Benigno: citoadenoma Maligno: adenocarcinoma, cistoadenoma.

b) Pncreas endocrino

Tumores benigno y malignos de los islotes de langerhans Nesidioblastomas (insulinotas)

Tumores qusticos Los tumores qustico suelen localizarse en el cuerpo o la cola y son masas indoloras de crecimiento lento. Algunas neoplasias qusticas multiloculadas llenas de secrecin mucinosas (tumor qustico mucinoso) y parecidas a su homologo histolgico del ovario. Carcinoma de pncreas: Los pacientes con carcinoma pancretico por lo general estn entre la quinta y la sptima dcada de la vida. Los dos tercios de estos tumores se localizan en la cabeza del pncreas y puede invadir y comprimir los conductos de wirsung y santorini y el coldoco, causando de esta manera ictericia obstructiva y una dilatacin de la vescula biliar. Los carcinomas moderadamente diferenciados forman estructuras pseudocaniculares y pseudoglandulares revestido por un epitelio estratificado cuyas clulas tienen caractersticas de malignidad. En general, los frotis de los carcinomas bien diferenciados poseen gran cantidad de clulas epiteliales. Las clulas se agrupan densamente y tienden a formar grandes conglomerados y lamina aplanadas.7

Los ncleos son esferoides bien formados y de tamao uniforme con nuclolos pequeos pero evidentes Moderadamente diferenciado y poco diferenciado la mayora de las clulas neoplasicas se disponen en conglomerados laxos de diversos tamaos o aparecen aisladas. Las clulas que forman los conglomerados presentan agrupamiento superposicin y amoldamiento nucleares. Las clulas neoplasicas poseen un citoplasma plido mal definido y grandes ncleos hipercromaticos irregulares con la cromatina distribuida en grumo grueso Tumores de clulas de los islotes de langerhans Los tumores de las clulas de los islotes son neoplasias comparativamente raras que se localizan con mayor frecuencia en el cuerpo o la cola del pncreas. Se originan partir de cualquiera de los subtipos de clulas insulares y pueden poseer actividad hormonal o no hacerlo. Por los general, las clulas son pequeas, de un tamao aproximadamente tres veces mayor a el de los linfocitos. Algunas son semejantes a clulas plasmticas grandes mayores por su citoplasma basofilo mas o menos ovalado y ncleo excntrico. Tumores metastasicos del pncreas Los carcinomas de estmagos. Mama, pulmn, rin y prstata, el melanoma maligno y, en ocasiones otros tumores son capaces de producir metstasis.

SUPRARRENALES

Anatoma8

Hay dos glndulas suprarrenales en el cuerpo, cada una de ellas situada en la parte superior de un rin. La parte interna (medula) de las glndulas suprarrenales secretan hormonas como la adrenalina, que ayudan a controlar la presin arterial, la frecuencia cardiaca, la sudoracin y otras actividades reguladas tambin por el sistema nervioso simptico. La parte externa de la corteza de las suprarrenales secretan diferentes hormonas, como los corticoesteroides (hormonas con caractersticas similares a la cortisona, entre ellos el cortisol) . y los mineralocorticoides (particularmente, la aldosterona que controla la presin arterial y los niveles de sal y potasio del organismo). Las glndulas suprarrenales tambin desempean el papel de estimuladores en la produccin de andrgenos (testosterona y hormonas similares). Fisiologa Las glndulas suprarrenales son controladas en parte por el cerebro. El hipotlamo, una pequea glndula ubicada en el cerebro involucrada en la regulacin hormonal, produce la hormona que libera las hormonas adenocorticoides y vasopresina. Estas dos hormonas estimulan la glndula hipfisis para que secreten la adrenocoticotropina (conocida tambin como la hormona ACTH) que a su vez estimulan las glndulas suprarrenales para que produzcan corticoesteroides. El sistemarenina-angiotensina-aldosterona. Regulado principalmente por los riones, es responsable de la mayor o menor produccin de aldosterona por parte de las glndulas suprarrenales. El organismo controla las concentraciones de corticoesteroides de acuerdo con sus necesidades. Los niveles tienen a ser mucho mas altos al principio de la maana que al final del da. Cuando el organismo esta sometido a estrs adicional por una enfermedad o por otras razones, las concentraciones de corticoesteroides aumentan de forma notoria.

Mtodo de Estudio: El estado hormonal es fundamental para el diagnstico y evaluacin de los tumores corticales y medulares. Datos como cambios en el fenotipo, hipertensin, feminizacin, virilizacin, adems de alteraciones bioqumicas, hormonales o de marcadores tumorales,9

deben acompaar siempre al estudio de la glndula suprarrenal, sin olvidar los antecedentes familiares, ciruga previa y estado del resto de rganos endocrinos. Si el paciente presenta antecedentes de carcinoma en otra localizacin, se debe realizar una puncin aspiracin con aguja fina del ndulo, para descartar una metstasis (2). El tratamiento quirrgico de los tumores de suprarrenal de dimetro superior a un centmetro, en un paciente asintomtico, debe ir precedido de una bsqueda de hipersecrecin hormonal subclnica para descartar hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, feocromocitoma, hiperestrogenismo e hiperandrogenismo; datos analticos que son la base para el diagnstico diferencial entre ndulo cortical no funcionante, adenoma, carcinoma, feocromocitoma o enfermedad de Cushing.

Histologa 1. La glndula suprarrenal esta revestida por una capsula de tejido conectivo de colgeno. La glndula esta sub dividida en una corteza y una medula. A. 1. 2. Zona glomerular: La zona glomerular esta justo por debajo de la capsula. Consiste en clulas cilndricas dispuestas en arcos y cmulos esfricos. 3. Zona fasciculada: La zona ms gruesa de la corteza es la zona fasciculada. Las clulas ms o menos cbicas (espongiocitos) se disponen en largos cordones paralelos. Los espongiocitos aparecen muy vacuolados, salvo las de la regin mas profunda, que son ms pequeos y mucho menos vacuolados. 4. Zona reticular: La zona ms interna de la corteza es la zona reticular. Est compuesta por pequeas clulas oscuras dispuestas en cordones anastomosados de forma irregular. Los capilares intercalados estn agrandados.

B. Corteza: La corteza se divide en tres zonas concntricas: Zona glomerular,

zona fasciculada y zona reticular.C. Mdula: La mdula es pequea es humanos y esta compuesta por grande

clulas cromafines que contienen grnulos, dispuestas en cortos cordones. Tambin hay grandes clulas ganglionares autnomas. La medula se caracteriza por presentar grandes venas. Citologa normal Corteza suprarrenal: zona glomerulosa10

Las clulas secretoras de la zona glomerulosa se disponen en grupos celulares irregulares, ovoides, separados por una delicada trabecula de tejido conectivo que contiene copilares sinusoides. Estn poseen un ncleo redondo, intensamente teido y un citoplasma relativamente escaso, poco teido. El citoplasma de las clulas secretoras poseen mucho retculo endoplasmatico liso, numerosas mitocondrias y vescula de triglicridos que constituye el sustrato bsico para la sntesis de esteroides. Corteza suprarrenal: zona fasciculada Formada por estrechos cordones de clulas secretoras que poseen una sola clula, separados de tabiques de tejido conectivo que contiene capilares sinusoides. Las clulas secretoras son grandes y poseen un gran citoplasma, poco teido. El citoplasma de esta todava mas rico en retculo endoplasmatico liso y en vesculas lipidicas, dando aspecto microscpico de clulas espumosas. Corteza suprarrenal: zona reticulada Formado por una red irregular de cordones anastomosados y por grupos de clulas glandulares separadas por numerosos capilares sinusoides de gran calibre. Estas son mucho mas pequeas que las zonas fasciculadas, y el citoplasma, que contiene pocas vacuolas lipidicas, se tien mucho mas intensas. Patologa neoplasias de la glndula suprarrenal Metstasis Las mas frecuentes son del pulmn, mama, rio, melanoma, linfoma, y colon. Si la neoplasia es conocida es muy importante comparar las imgenes con la citologahistologa previa. En el caso de neoplasia de origen desconocido existen algunas claves morfolgicas que pueden orientar hacia un origen correcto; Pigmento de clulas plasmocito des con atipia melanoma Cuerpo magenta-mama Ncleos con moldeamiento y cromatina finamente granulada- pulmn Citoplasma claro o microvacuolado- rin Abundante necrosis y empalizadas nucleares-colon

Neuroblastoma Abundante celularidad que ocasionalmente forma rosetas sobre fondo fibrilar. Las clulas tienen un citoplasma escaso y ncleo muy hipercromatico.11

Feocromocitoma Pesan mas de 70 gramos. En su fase inicial estn en la capa medular y son blanco amarillentos o rojizos. Si son grandes presentan capsula, necrosis, hemorrgico o degeneracin qustica. Carcinoma de la corteza suprarrenal En general son grandes, mayores a 5cm y de mas de 100 gramos de peso. Pueden ser amarillentos y se identifican en reas de necrosis y hemorragia. Se suelen asociar a invasiones vasculares y de capsula. En el caso de ser tumores funcionales producen atrofia cortical restante: el diagnostico puede sugerir si, en relacin con el ndulo cortical, hay: Menor vacualizacion citoplasmtica Perdida de de cohesividad Atipia celular Mitosis Necrosis Tamao de 3.5 cm

TIROIDES Anatoma El tiroides es una pequea glndula que mide alrededor de cinco centmetros de dimetro, situada en el cuello bajo la piel, debajo de la nuez. Las dos mitades (lbulos) de la glndula tiroides estn conectadas en su parte central (istmo), dando a la glndula el12

aspecto de una pajarita. Normalmente, la glndula tiroides no puede verse y apenas se nota. Solo cuando aumenta su tamao (bocio) puede palparse fcilmente debajo como un abultamiento prominente que aparece debajo o a los lados de la nuez. Fisiologa La glndula tiroides secreta las hormonas tiroideas. Que controlan la velocidad de la cual se realizan las funciones qumicas del organismo (ndice metablico). Las hormonas tiroideas influyen en el ndice metablico de dos maneras: estimulando casi todo el tejido del organismo para que produzca protenas y aumentando la cantidad de oxigeno utilizado por las clulas. Las hormonas tiroideas influyen sobre muchas funciones corporales vitales como la frecuencia cardaca, la respiratoria, el ndice de consumo de caloras, el mantenimiento de la piel, el crecimiento, la produccin de calor, la fertilidad y la digestin. Las dos hormonas tiroideas son T4 (tiroxina) y t3 (triyodotironina). La T4 que es la principal hormona producida por la glndula tiroides, solo tiene un efecto ligero en la velocidad de los procesos metablicos del organismo. En cambio, la T4 se convierte en T3 se produce en el hgado y en otros tejidos. La glndula tiroidea tambin produce la hormona calcitonina, que puede contribuir al fortalecimiento de los huesos favoreciendo la incorporacin del calcio en ellos. Mtodos de Estudios El examen de la funcin tiroidea es un grupo de pruebas que se utilizan para evaluar cmo est funcionando el tiroides. Las pruebas de laboratorio para valorar la funcin tiroidea se pueden dividir en cinco categoras:

Pruebas directas de la funcin tiroidea Pruebas relacionadas con la concentracin y la unin de las hormonas tiroideas en sangre ndices metablicos Pruebas de control homeosttico de la funcin tiroidea13

Otras pruebas

Pruebas directas de la funcin tiroidea Captacin del yodo radiactivo por el tiroides (RAIU). En un principio se utilizaba el Iodo 131 para hacer este tipo de pruebas, actualmente se emplea Iodo 123, que permite administrar menos dosis. La prueba consiste en la administracin de yodo radiactivo que se mezcla con el yodo que tenemos en el cuerpo y luego se ve la cantidad de yodo que se fija en el tiroides por unidad de tiempo. Se mide a las 24 horas. En condiciones normales se fija entre un 5-30% de la dosis administrada. Existe poca diferencia entre los estados de hipotiroidismo y la situacin normal, en cambio en el hipertiroidismo se produce un pico precoz. Actualmente este mtodo ha sido sustituido por la determinacin de los niveles de hormona en sangre. Pruebas relacionadas con la concentracin y la unin de las hormonas tiroideas en sangre Las determinaciones de T3 y T4 representan en general un mtodo de confirmacin de diagnstico del hipo y del hipertiroidismo. Como se ha comentado anteriormente, estas hormonas se unen a determinadas protenas y circulan por el torrente sanguneo parte libres y otra parte unidas, por lo que las alteraciones de la protenas interfiere en los niveles hormonales, aunque solo los trastornos de la secrecin hormonal producen cambios mantenidos de los niveles de hormona libre. Por ello se mide los niveles de hormona libre. T4 libre Se determinar en plasma en la evaluacin inicial si la TSH est elevada o suprimida para caracterizar el tipo de disfuncin tiroidea Es la prueba de eleccin en el seguimiento del hipotiroidismo secundario o terciario tratado

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con tiroxina. En el seguimiento del hipertiroidismo tratado est indicada tambin su determinacin junto con la de la TSH ya que la recuperacin de la TSH puede ser lenta en respuesta al tratamiento. T3 libre Se determinar, en los casos en que la TSH est suprimida y la T4 libre es normal, para detectar los casos de tirotoxicosis por T3 y diferenciar de esa forma entre hipertiroidismo clnico o subclnico. ndices metablicos Valoran el efecto de las hormonas tiroideas sobre los tejidos en los que actua. As las personas con enfermedades tiroideas presentas anomalas en las analticas sangunea como: Aumento del alactadodeshidrogenasa (LDH) y de la aspartato aminotrasferasa (GOT) en el hipotiroidismo y disminucin en el hipertiroidismo. Aumento del colesterol en el hipotiroidismo de origen tiroideo. Pruebas de control homeosttico de la funcin tiroidea TSH La determinacin de TSH es el test de funcin tiroidea inicial ms sensible cuando la secrecin hormonal tiroidea se altera por cualquier causa, aunque tal alteracin sea mnima o subclnica. Se recomienda por ello la medicin de la TSH como la primera determinacin a realizar para el diagnstico de la disfuncin tiroidea. El primer paso en la estrategia diagnstica en casos de screening o sospecha de disfuncin tiroidea es la determinacin de los niveles de TSH, determinando posteriormente T4 libre slo en los casos en que la TSH se encuentre alterada, bien por encima de lo normal o suprimida. Si la TSH es normal no procede la determinacin de hormonas tiroideas salvo sospecha clnica de alteracin del eje

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hipotlamo-hipofisario. Es la nica prueba de laboratorio necesaria en el seguimiento del hipotiroidismo primario tratado y la dosis de reemplazo con hormonas tiroideas debe ajustarse para mantener sus niveles en valores normales. La TSH tambin se utiliza para valorar la funcin tiroidea tras el tratamiento del hipertiroidismo, pero teniendo en cuenta que la recuperacin de la hipfisis puede ser lenta tras una supresin de largo tiempo y por ello debe valorarse tambin la T4 libre. Prueba de estimulacin con hormona liberadora de tirotropina (TRH): sirve para valorar la capacidad del organismo para producir y liberar TSH. Es poco til para el diagnstico de hipotiroidismo pero si para la tirotoxicosis. Prueba de supresin tiroidea: se administra hormona tiroidea que suprime la TSH Otras pruebas Aunque no valoran la funcin tiroidea si se usan en las enfermedades del tiroides. Anticuerpos microsomales: (o anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (antiTPO) son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune y de evolucin hacia hipotiroidismo franco, influyendo en la decisin de tratar o no a estos pacientes. Su determinacin est indicada

En los casos de hipotiroidismo franco para el diagnstico etiolgico En los casos de hipotiroidismo subclnico como elemento pronstico. Su positividad se asocia a un mayor riesgo de evolucin a hipotiroidismo clnico.

Anticuerpos antitiroglobulina no tienen ninguna utilidad diagnstica en el momento actual salvo en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides donde su positividad puede alterar los resultados de la determinacin de tiroglobulina.16

Anticuerpos antireceptor de TSH. Tienen una alta especificidad y sensibilidad para el diagnstico de la Enfermedad de Graves-Basedow tanto hiper como eutiroidea y para la oftalmopata de Graves aunque no exista clnica tiroidea. Est indicada su medicin en cualquier paciente embarazada con Enfermedad de GravesBasedow actual o pasada, puesto que pasan la barrera placentaria y pueden provocar hipertiroidismo fetal. En los casos de hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatal tambin pueden darnos el diagnstico etiolgico indicando paso de Ac desde la sangre de la madre que bien estimulan (Hipertiroidismo) o inhiben (Hipotiroidismo). Tiroglobulina sintetizada exclusivamente por el tejido tiroideo, utilizada como marcador tumoral de los carcinomas diferenciados de tiroides. Su principal indicacin diagnstica es en el seguimiento de los pacientes con carcinomas diferenciados de tiroides intervenidos. Calcitonina Las clulas tumorales del carcinoma medular de tiroides producen calcitonina en gran cantidad por lo que la determinacin de sus niveles sricos se utiliza para el diagnstico de este tumor.

Histologa El tiroides es una glanduls fuertemente vascularizada. Esta envuelta en una fina capsula de tejido conectivo fibroelastico, que a su vez esta rodeada por una capa aponeurtica externa, que es parte de la aponeurosis pretraqueal. La capsula emite unos finos tabiques fibrosos en los cuales viajan los vasos sanguneos, linfticos y nerviosos al interior el tiroides. Estos tabiques dividen al parnquima tiroideo en lobulos. Estos lobulos a su vez estn compuestos por unidades estructurales esfricas llamadas folculos tiroideos. Son esencialmente compartimentos de almacenamiento. Sus paredes estn formadas por cellulas foliculares de tipo cubico simple. El contenido del folculo se denomina sustancia coloide.17

Entre las paredes del folculo existen unas clulas aisladas, mas grandes, que son las clulas parafoliculares, o clulas C. estas segregan calcitonina, hormona hipercalcemiante. La unidad funcional de la glandula es el folculo tiroideo, que esta formado por un epitelio cuboidal (tireocitos) dispuesto como sacos esfeoidalescon un lumen que contiene el coloide. El tiroides esta formado por la agrupacin de folculos, entre los que pueden observarse clulas parafoliculares o clulas C secretoras de calcio. La cara interna del folculo o apical esta formada con una membrana con vellosidades; la cara externa o basal esta en contacto con los capilares sanguneos; y las dos caras laterales que se unen a los otros tirocitos mediante desmosomas. Citologa Cuando realizamos una puncion en un tiroides no patolgico, podemos encontrar elementos variadosteniendo en cuenta la estructrura histolgica del rgano. Dado que el folculo tiroideo es la estructura morfofuncional del tiroides, principalmete encontraremos elementos correspondientes al mismo: Clulas foliculares: son clulas cubicas que se disponen formando un epitelio de una sola hilera. Sus nucleos son redondeados, mas o menos centrales. La altura de los mismos varia segn el momento funcional en que se encuentra el tiroides. Sustancia coloide: es el contenido del folculo, segregado por las clulas foliculares. Su presencia en el frotis varia segn el momento de la vida. Clulas foliculares o clulas C: son clulas que se encuentran en los espacios interfoliculares. Su tamao es superior al de las clulas foliculares. Su citoplasma es grande, de coloracin eosinofila. Frecuentemente presenta granulaciones basofilas. Estas clulas se encargan de la produccin de calcitocina. La estreuctura tiroidea varia mucho a lo largo de la vida, por eso en cada momento los frotis presentan unas proporciones distintasen cuanto al predominio de uno u otro elemento: En el nacimiento: destaca la escasa cantidad de coloide frente a las clulas foliculares.18

En la vejez: las glndulas se van atrofiando y disminuye el tamao, por lo que encontranmos una duisminucion del numero de clulas foliculares, de sustancia coloide y en contraposicin un caracterstico aumento de clulas fibrosas (tipo fibroblasto), ya que es el tejido fibroso el que va a ir sustituyendo el parnquima normal del rgano. En la pubertad y embarazo: la glandula sufre una hiperplasia fisiolgica, ya que el organismo ya que el organismo tiene unas necesidades energticas superiores a las normales. Por lo tanto en los frotis encontraremos un aumento del componente epitelial, es decir, de clulas foliculares, frente a la sustancia coloide que se encontrara disminuida. En el embarazo esta hiperplasia va disminuyendo hasta el momento del parto, y recobra la normalidad durante la lactancia. En resumen, la imagen de un frotis normal seria la siguiente: Fondo serohemorragico (abundante sangre) Clulas foliculares en disposicin de patrn folicular Citoplasma de color gris azulado o espumoso. No se distinguen limites entre las clulas. La sustancia coloide aparece en forma de copos azulados que pueden presentarse solos o entre las clulas foliculares. Patologias de tiroides Dentro de las patologas de tiroides encontramos tres grandes grupos:

A. BOCIOS Morfofuncional o atoxico Hiperfuncional o toxico19

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Hipofuncional B. TIROIDITIS

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Subaguda o de Quervain Crnica o de Hashimoto Leosa o de Riedel C. TUMORES

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Adenoma folicular Carcinoma folicular Oncocitoma Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplasico

BOCIOS 1. Bocios atoxicos1.1

Bocio coloide: determina un aumento difuso de tamao del tiroides. Esta

relacionado con la falta de yodo. Los criterios celulares son: las clulas se ordenan en patrn folicular. Nucleos redondos, con discreta anisocariosis, dispersin cromatinica y nuclolo pequeo y redondo. Citoplasma basofilo, espumoso, sin limites celulares Abundante sangre.

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1.2

Bocio nodular: consiste en una hiperplasia localizada que puede ser primitiva o

como complicacin de un bocio difuso. Su tamao es variable, pudiendo encontrar desde pequeos ndulos hasta tumores multinodulares que pueden superar el tamao del cuello. El aspecto del frotis se caracteriza por: Relativa carencia del material celular Elementos foliculares generalmente aislados Nucleos redondos y ovales Citoplasma escaso y con fina vacuolizacion Es frecuente ver nucleos desnudos En casos de degeneracin qustica, encontramos abundantes macrfagos con citoplasma espumoso finamente vacuolados y cargado de pigmentos. Sustancia de fondo serohemorragica con cantidades variables de sustancia coloide

2 Bocios toxicos: clnicamente se manifiestan por hipertiroidismo asociado a bocio difuso

y exoftalmia. Citolgicamente encontraremos: Sustancia de fondo hemorrgica Escasa o nula cantidad de sustancia coloide Celularidad mayor que la del bocio coloide con moderada anisocariosis, agrupadas en placas. Nucleos con moderadas anisicariosis.

3 Bocio hipotiroideo: se caracteriza por la deficiente actividad del tiroides que determina

una estimulacin tirotrpica intensa que da lugar a la formacionde bocios nodulares. Citolgicamente: Sustancia de fondo hemorrgica Escasa o nula sustancioa coloide21

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La poblacin celular es abundante La disposicin celular puede ser en formacin folicular, papilar o clulas aisladas. Citoplasmas grandes y nucleos gigantescos con frecuencia nucleolados. Marcadas anisocariosis.

TIROIDITIS 1. Tiroiditis subaguda Fondo serohemorrgico Escasa o nula cantidad de sustancia coloide Poblacin celular variable en cuanto a cantidad Clulas foliculares aisladas o en grupos de patrn folicular Vacuolizcion citoplasmtica Moderada cantidad de PMN y linfocitos

2. Tiroiditis linfoide crnica: Sustancia de fondo hemorrgica Escasa o nula cantidad de coloide Abndate densidad de poblacin celular, constyituida por linfocitos, clulas plasmticas y linfoblastos Las clulas foliculares se encuentran aisladas o en placas Citoplasma vacuolado Nucleos con discreta anisocariosis

3. Tiroiditis leosa:

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El aspecto citolgico es muy significativo, debido al escaso contenido obtenido por la puncion. Este escaso material determina en la mayora de los casos la imposibilidad del diagnostico citolgico. En aquellos casos donde se obtiene material citolgico, este esta constituido por elementos inflamatorios y clulas de tipo fibroblastico no pudiendo ir mas alla de un diagnostico presuntivo de proceso inflamatorio con reaccin leosa.

TUMORES1. Adenoma folicular: tumoracin benigna que se encuentra generalmente aislado.

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sustancia de fondo hemorrgica escasa o nula cantidad de sustancia coloide poblacin celular abundante constituida por elementos foliculares aislados o en grupos y nucleos desnudos

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citoplasma vacuolado, sin limites celulares nucleos sin apenas nuclolos marcada anisocariosis

2. Carcinoma folicular: frecuentemente es secundario al bocio.

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Sustancia de fondo hemorrgica Celularidad abundante Aumento del taamo nuclear con marcada anisocariosis Escaso o nulo coloide Clulas con nucleos gigantes

3. Oncocitoma: Fondo de frotis limpio23

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Escasa o nula cantidad de coloide Celularidad abundante constituidas por clulas de Hurtle frecuentemente agrupadas en placas o aisladas, generalmente en una sola capa.

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Clulas de citoplasma ancho, granulado, eosinofilo y con nucleos bien delimitados y monomorfos.

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A veces aparecen nucleos gigantes Las clulas se suelen agrupar en folculos o papilas.

4. Carcinoma papilar: es el tipo principal de cncer y afecta principalmente a

mujeres. El tumor primaruio suele ser muy pequeopor lo que casi siempre el carcinoma es descubierto por las metstasis de los ganglios del cuello. Sustancia de fondo serohemorragica y con presencia de sustancia coloide Celularidad abundante con polimorfos Nucleos redondos u ovales, inclusiones intranucleares Citoplasma basofilo, bordes celulares bien definidos. Vacuolizacion citoplasmtica. Clulas gigantes multinucleadas Infiltrado inflamatorio Cuerpos de samoma, cristales de colesterol, clulas espumosas, etc.

5. Carcinoma medular: se trata de un tumor de las clulas parafoliculares.

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Celularidad abundante Nucleos ovales, ligera anisocariosis, nuclolos muy visibles. Citoplasma espumoso con granulaciones eosinofilas Sustancia amiloide en forma de copos gris- azulado.24

6. Carcinoma anaplasico: es de los mas agresivos del organismo. Citologa: en el

carcinoma anaplasico de clulas grandes hay una abundante celularidad. Hay abundantes mitosis atpicas. En el de clulas pequeas hay acumulos celulares que pueden confundirse tanto con el oat cell pulmonar como con un cuadro linfoide.

HIPFISIS Anatoma La hipfisis es una glndula del tamao de un guisante que se aloja en el interior de una estructura sea denominada, silla turca, en la base del cerebro. La silla turca, en la base del cerebro. La silla turca la protege pero permite muy poco espacio para su expansin. La hipfisis regula la funcin de la mayor parte de las otras glndulas endocrinas y, por tanto, en ocasiones recibe el nombre de glndula maestra.

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A su vez, la hipfisis es controlada en gran medida por el hipotlamo, la hipfisis consta de dos partes definidas: el lbulo anterior, que representa el 80% del peso de la glndula y el lbulo posterior. Ambos lbulos se conectan con el hipotlamo Fisiologa El lbulo anterior de la hipfisis produce y libera (secreta) seis hormonas fundamentales: la hormona del crecimiento, que regula el crecimiento y el desarrollo fsico y tiene importantes efectos sobre la forma del cuerpo al estimular la formacin de los msculos y reducir el tejido graso, la hormona estimuladora del tiroides, la hormona que estimula las glndulas suprarrenales. La hormona foliculoestimulante y la luteinzante y la prolactina. El lbulo posterior de la hipfisis solo produce dos hormonas: la hormona antidiuretica y la oxitocina. La hormona antidiuretica regula la cantidad de agua eliminada por los riones y por ello es importante. La oxitocina hace que el tero se contraiga durante el parto e inmediatamente despus del mismo para evitar una hemorragia excesiva. La oxitocina tambin estimula las contracciones de los conductos mamarios, que desplazan la leche hacia el pezn. Histologa En el lbulo posterior, las terminaciones de los cilindroejes suprapticos y

paraventriculares pueden observarse en intima relacin con los vasos sanguneos. Tambin existen clulas neurogliales y pituicitos, clulas estrelladas que contienen glbulos de grasa. El lbulo intermedio es rudimentario en el hombre y en algunas especies de

mamferos. A lo largo de la hendidura residual hay pequeos folculos semejantes a los del tiroides, algunos contienen un poco de coloide La hipfisis anterior est compuesta de cordones celulares entrelazados y de una

extensa red de capilares sinusoidales. El endotelio de los capilares es fenestrado, como el de otros rganos endocrinos. Las clulas contienen grnulos de hormona almacenada que son expulsados por exocitosis26

Patologas de Hipfisis Microadenoma. El tratamiento mas efectivo cuando se encuentra un microadenoma es la ciruga, ya que cura la enfermedad en un 80-90% de los casos. Lo normal es que despus de la intervencin se suceda un fase de 3-6 meses en la que el enfermo queda con una deficiencia suprarrenal que precisa ser corregida con tratamiento sustituivo del cortisol. Es como si la glndula suprarrenal se negara a trabajar ante estmulos normales despus de haber estado tanto tiempo obligada a hacerlo en exceso. De hecho, si no se presenta esta fase, las posibilidades de recidiva da la enfermedad son mayores. En general la incidencia de que la enfermedad vuelva a desarrollarse es de 3,7% a un 9,3% Macroadenoma invasivo Su extirpacin radical es generalemte imposible. La ciruga consigue una inmediata reduccin del volumen tumoral y de los niveles de Cortisol en la sangre, provocando una disminucin drstica de los efectos clnicos adversos y facilitando la accin de otros medios terapeticos. Las posibles complicaciones de la ciruga ya las comentamos en el captulo general de "Adenomas"

ADENOMAS SOMATOTROPOS Los adenomas somatotropos, constituyen el 10-15% de todos los adenomas hipofisarios (2,3). La mayora son tumores funcionantes que segregan hormona del crecimiento (GH) lo que provoca acromegalia en adultos y gigantismo en nios. Desde el punto de vista morfolgico, con tinciones convencionales estos adenomas son descritos como adenomas acidfilos o cromfobos (fig. 2). La microscopa electrnica permite clasificarlos en densa o pobremente granulados, observndose en algunos casos caractersticas mixtas27

ADENOMAS ASOCIADOS A HIPERPROLACTINEMIA Prolactinoma (adenoma lactotropo) Es el tipo ms frecuente de AH, si bien su buena respuesta al tratamiento mdico ha determinado que su prevalencia en las series quirrgicas sea baja. La secrecin en exceso de prolactina originada por estos tumores provoca en la mujer el sndrome de amenorreagalactorrea, mientras que en el hombre puede haber prdida de la libido e impotencia. Desde el punto de vista ultraestructural se caracterizan por estar constituidos por clulas ricas en retculo endoplsmico rugoso, con aparato de Golgi paranuclear bien desarrollado, con grnulos inmaduros (fig. 7). Los grnulos de secrecin son, en general, escasos. De manera caracterstica es posible observar grnulos que vierten su contenido entre dos clulas, lo que ha sido denominado exocitosis. El prolactinoma es el tipo de adenoma ms frecuentemente observado en la neoplasia maligna mltiple tipo I (MEN-I). En un 15-20% el tumor hipofisario puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. El 85 % corresponden a macroadenomas, con extensin extraselar en el 30% (36). Un hallazgo que puede observarse en el prolactinoma es el depsito de amiloide, que con frecuencia presenta configuracin esferoidal y que parece originarse en prolactina inadecuadamente procesada (37). Adenoma de clula acidfila madre . La morfologa corresponde a un adenoma tintorialmente cromfobo o levemente acidfilo, con arquitectura difusa. Con frecuencia acumula mitocondrias, que pueden presentar gran tamao (megamitocondrias), lo que puede ser la causa de la acidofilia que presentan en ocasiones. Estos tumores ocasionalmente contienen cuerpos fibrosos, lo que puede ser demostrado mediante tincin para citoqueratinas, observndose positividad en gota paranuclear. ADENOMAS TIROTROPOS28

Los adenomas hipofisarios secretores de hormona tirotropa (tirotropinomas) son tumores poco frecuentes que constituyen entre el 0,5 y 2% de los adenomas hipofisarios (3,41-43). Son causa infrecuente de hipertiroidismo, que puede simular enfermedad de Graves.. Estas neoplasias pueden presentarse a cualquier edad y al contrario que las enfermedades relacionadas con el tiroides, no tienen predileccin por las mujeres. En el momento del diagnstico la mayora corresponden a macroadenomas, con comportamiento localmente agresivo e invasin de estructuras paraselares (3,43), si bien en un 10% ser microadenomas (45,46). Morfolgicamente los adenomas tirotropos suelen ser tintorialmente cromfobos, con arquitectura cordonal o difusa y es frecuente que presenten fibrosis del estroma. No es inhabitual observar en estos adenomas ncleos pleomrficos y prominente nucleolo sin que ello indique malignidad (46).

ADENOMAS CORTICOTROPOS El hipercortisolismo dependiente del exceso de produccin de hormona corticotropa (ACTH) por la hipfisis constituye la enfermedad de Cushing, que corresponde a dos tercios de los casos de sndrome de Cushing (3). Antes del desarrollo de las tcnicas de diagnstico por imagen muchos casos de enfermedad de Cushing eran tratados con adrenalectoma bilateral, con posterior desarrollo de un sndrome de Nelson (aumento de tamao del adenoma hipofisario post adrenalectoma) (53). La mayor parte de los corticotropinomas corresponden a adenomas densamente granulados, tintorialmente basfilos y con arquitectura difusa o trabecular (Los tumores de mayor tamao se observan en el S. de Nelson, o corresponden a adenomas corticotropos no funcionantes (silentes) (3). Ms infrecuentes son los adenomas pobremente granulados, de aspecto cromfobo con H&E.29

ADENOMAS GONADOTROPOS FUNCIONANTES Y NO FUNCIONANTES Los gonadotropinomas, sean tumores funcionantes o no, son detectados en la mayora de los casos como consecuencia del efecto de masa intracraneal, ya que los sntomas derivados de la disfuncin genital que produce el exceso de hormonas gonadotropas suelen ser poco manifiestos .En los pacientes de sexo masculino su diagnstico se basa en la deteccin de cifras aumentadas de hormonas gonadotropas. En las mujeres premenopusicas, estos tumores son raros y en mujeres peri o menopusicas la diferenciacin con adenomas no secretores puede ser imposible, al presentar estas pacientes elevacin fisiolgica de las hormonas gonadotropas. Es frecuente observar para estas hormonas, una inmunotincin polarizada en las clulas de disposicin perivascular. Respecto a la morfologa los gonadotropinomas presentan una arquitectura altamente caracterstica, con formacin de pseudopapilas y disposicin rosetoide perivascular de las clulas (fig. 13). Muchos de ellos presentan cambio oncoctico demostrado con microscopa electrnica (fig. 14), y que puede ser evaluado mediante inmunohistoqumica (fig. 15). En los gonadotropinomas el cambio oncoctico puede ser focal, aunque en ocasiones afecta a ms del 50% de las clulas, siendo estos casos tipificados como oncocitomas (69). ADENOMAS NULOS La descripcin inicial de los adenomas nulos se basa en criterios de microscopa electrnica (70). De manera caracterstica se trata de adenomas no funcionantes que no presentan signos de diferenciacin en el estudio ultraestructural (fig. 16) (5). La inmunohistoqumica y las tcnicas de hibridacin in situ para ARN mensajero han demostrado expresin de hormonas gonadotropas en la mayora de los casos de adenoma nulo (71,72), por lo que en la actualidad se encuadraran dentro de los adenomas gonadotropos silentes (3). ADENOMAS NO FUNCIONANTES NO GONADOTROPOS Los adenomas no funcionantes que expresan con inmunohistoqumica hormonas no gonadotropas constituyen un grupo heterogneo, que incluye el adenoma somatotropo silente (73), el adenoma corticotropo silente (74), el adenoma tirotropo silente y el30

prolactinoma silente (75). Todos ellos son infrecuentes. Las manifestaciones clnicas son consecuencia del crecimiento local, incluyendo hiperprolactinemia derivada del efecto de seccin del tallo. Se han descrito de forma excepcional mutaciones en el gen gsp en adenomas hipofisarios no funcionantes (76). Otra mutacin observada en adenomas no funcionantes afecta a Gaq, que se acompaa de la activacin de la fosfolipasa C (77). ADENOMAS PLURIHORMONALES Una proporcin significativa de AH muestra inmunorreactividad para ms de una hormona (78). Las combinaciones ms habituales son la asociacin de GH y prolactina, o GH, prolactina con hormonas glicoproteicas, observada en adenomas somatotropos. Combinaciones menos habituales seran TSH y prolactina, y ACTH, GH con prolactina entre otras (79). La clasificacin de estos casos debe basarse en la integracin de datos morfolgicos y la forma de presentacin clnica. ADENOMAS SIN REACTIVIDAD PARA HORMONAS HIPOFISARIAS El estudio inmunohistoqumico hormonal permite la demostracin de hormonas hipofisarias en la mayora de los casos de AH. Sin embargo, de forma excepcional puede no ser posible demostrar inmunorreactividad para ninguna hormona. La negatividad puede ser debida a problemas tcnicos derivados del procesamiento, el tipo de anticuerpo utilizado o la baja expresin de hormona. En ocasiones las tcnicas de hibridacin in situ demuestran ARN mensajero especialmente de hormonas gonadotropas (80). La inmunotincin con cromogranina A puede ser til para confirmar la naturaleza endocrina del tumor

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PANCREAS

Anatoma

Histologa

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Carcinoma pancrtico Citologa

SUPRARRENALES

Anatoma

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Histologa de glndula suprarrenal

TIROIDES

Anatoma

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Histologa Tiroidea

Citologa de Ndulo Tiroideo

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Citologia de Carcinoma Papilar De Tiroides

HIPOFISIS

Anatoma

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