rougeole (i). le virus. aspects

Rougeole (I). Le virus. Aspectsépidémiologiques et cliniques

J.-C. Borderon, A. Goudeau, M.-A. Barthez

Maladie encore meurtrière (700 000 décès par an dans le monde, dont plus de la moitié en Afrique)malgré antibiotiques et vaccination, la rougeole (en anglais « measles » ou « rubeola », en allemand« Mazern », en espagnol « sarampion », en italien « morbillo ») devrait pouvoir être éradiquée si les butsfixés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sont atteints. Les pays où la rougeole est déjàéliminée ont deux raisons d’être vigilants. Ils restent sous la menace de cas de rougeole importée par desmigrants, ou par leurs ressortissants restés sensibles ayant contracté la rougeole au cours d’un voyage.L’aide aux pays où la rougeole reste endémique, acte de solidarité internationale, doit permettre aussid’éviter l’importation de rougeole. Deuxième raison, il leur faut maintenir une forte prévention vaccinaledont il n’est prévisible ni si, ni quand elle sera devenue inutile, et donc les recherches de nouveaux vaccins,et de possibilité d’association pour commodité d’administration, continuent. En attendant, pour luttercontre cette maladie, il faut surmonter diverses difficultés dont l’une est liée à la modification de sonépidémiologie et de son aspect clinique au fur et à mesure que le nombre de sujets vaccinés augmente. Lastratégie vaccinale s’est heurtée à des difficultés qu’il a fallu apprendre à connaître. Une couverturevaccinale de 95 % est nécessaire, associée à un dépistage des cas de rougeole. Dans les pays où lavaccination a permis une réduction importante de la maladie, la mortalité a baissé de moitié pour lamajorité des pays défavorisés ou même a complètement disparu. Des complications comme lesencéphalites de Van Bogaert, mortelles, sont devenues très rares. Dans les pays où la rougeole est encorefréquente, l’administration de vitamine A pourrait prévenir et améliorer les complications souvent sévères.Comme pour les maladies rares, dans les pays où la rougeole est devenue rare, il convient de maintenirauprès des professionnels de santé un bon niveau de connaissance clinique.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Virus de la rougeole ; Pouvoir pathogène expérimental ; Épidémiologie ; Rougeole et immunité ;Pathogénie ; Anatomie pathologique ; Complications de la rougeole

Plan

¶ Virus 1Historique 1Classification, structure et multiplication 2Propriétés antigéniques 2Culture 2

¶ Pouvoir pathogène expérimental 2

¶ Épidémiologie 2Données classiques 3À l’ère de la vaccination 3Vers l’élimination et l’éradication de la rougeole 11

¶ Rougeole et immunité 12Réponse spécifique 12Réponse non spécifique 13

¶ Pathogénie 13

¶ Anatomie pathologique 13Cellules géantes 13Lésions cutanéomuqueuses 13Atteintes du système respiratoire 14Lésions du système nerveux 14

¶ Clinique 14Période d’incubation 14Période d’invasion 14Période d’éruption 14Période de desquamation 15

¶ Formes cliniques 16Rougeole modifiée par l’existence d’une immunité acquise partielle 16Formes malignes (rougeole sévère hémorragique) 16Rougeole atypique 16

¶ Complications 16Complications respiratoires 17Complications neurologiques 17Complications digestives 21Autres complications signalées au cours de la rougeole 21Immunodépression consécutive à la rougeole 22Complications liées au terrain 22

■ Virus

HistoriqueSi la rougeole a d’abord été distinguée cliniquement de la

variole par le médecin persan Rhazes au Xe siècle, ce n’est qu’à

¶ 8-050-G-10

1Maladies infectieuses

partir du XVIIe siècle qu’elle est décrite en tant que maladieépidémique distincte (registre de décès à Londres 1629, JohnHall à Boston 1657). En 1675, Sydenham la distingue de lascarlatine. Il est cependant vraisemblable qu’au cours de laconquête du Nouveau Monde par les Européens la rougeole futl’un des germes nouveaux à l’origine des épidémies qui ontanéanti les Amérindiens. Au XVIIIe siècle, la transmission de lamaladie est démontrée expérimentalement par Howe lors detentatives de vaccination par scarification. Ce mode de trans-mission avait été considéré comme effet indésirable de lavaccination jennérienne, si le donneur est aussi atteint derougeole. L’entité clinique et le caractère épidémique sont bienprécisés au XIXe siècle : en France par Trousseau, Rilliet etBarthez, et au Danemark par Panum (1846) lors d’épidémies auxîles Féroé. La preuve de la transmission par un agent filtrant estapportée en 1911 par Goldberger et Andersen par injection àdes singes d’un filtrat provenant de malades atteints de rou-geole. La culture du virus, d’abord effectuée par Plotz (1938) etRake (1940), est obtenue par Enders et Peebles en 1954 surcultures cellulaires, permettant la mise en évidence du virus.

Classification, structure et multiplicationLe virus appartient, à l’intérieur de la famille des Paramyxovi-

ridae, sous-famille des Paramyxovirinae, au genre Morbillivirus,dont il est le seul pathogène pour l’homme. Ce genre inclutaussi de nombreux virus pathogènes pour les animaux domes-tiques dont le virus de la maladie de Carré du chien et le virusde la peste des petits ruminants. On observe depuis unequinzaine d’années une radiation évolutive qui conduit àl’émergence épidémique de nouveaux Morbillivirus dans deshôtes inhabituels (dauphins, phoques, lions, chevaux, porcs,etc.) [1]. Le franchissement de la barrière d’espèce a été observéen Australie à partir d’un Morbillivirus équin conduisant à deuxcas humains mortels [2]. Plus généralement, la famille desParamyxoviridae semble être une source potentielle d’émergencede nouveaux pathogènes sévères pour l’homme. L’épidémie devirus Nipah, faisant près de 300 cas humains et plus de100 morts à partir d’une épizootie porcine, en est une illustra-tion inquiétante [3].

Le virus de la rougeole est un virus enveloppé à ARN (acideribonucléique) dont la capside est hélicoïdale. Le virus poly-morphe a un diamètre qui varie entre 120 et 250 nm. L’ARNmonocaténaire négatif (antimessager) non segmenté de15,9 kilobases code pour six gènes. La nucléoprotéine NP est lecomposant majeur de la capside tubulaire. La grande protéineL (large) est l’ARN polymérase, elle constitue le complexe detranscription avec la protéine régulatrice P (phosphoprotéine).L’enveloppe virale lipoprotéique est tapissée sur sa face internepar la protéine de matrice M, importante pour la maturation duvirus. Des spicules hérissent la face externe de l’enveloppe, ellescorrespondent à la protéine H (hémagglutinine) qui reconnaîtles récepteurs des cellules cibles, et à la protéine F responsablede la fusion de l’enveloppe virale avec les membranes cellulai-res. Contrairement à d’autres Paramyxovirus ou au virus grippal,le virus de la rougeole n’a pas de protéine de surface ayant unefonction neuraminidase et n’utilise pas les récepteurs cellulairescontenant de l’acide neuraminique. Un premier récepteurcellulaire, le CD46, a été identifié [4]. C’est une protéinemembranaire appartenant à la superfamille des immunoglobu-lines et qui est retrouvée dans un grand nombre de typescellulaires. Elle fixe les composants du complément C3b et C4bet joue un rôle de cofacteur dans l’inactivation de ces deuxcomposants par protéolyse. La réplication du génome viral et lamaturation des virus a lieu dans le cytoplasmique de la celluleinfectée. La réplication met en œuvre les protéines L, NP et P.Deux protéines non structurales V et C (qui ne sont pasprésentes dans le virion) sont probablement requises dans larégulation de la polymérase. La matrice pour la réplication et latranscription n’est pas l’ARN viral mais le complexe ribonucléo-protéique. L’ARN génomique négatif dirige la synthèse des ARNmessagers (ARNm) viraux et d’antigénomes positifs. Les antigé-nomes servent à leur tour de matrice à la production denouveaux ARN génomiques qui sont incorporés dans les virionsnéoformés. Une dizaine d’activités enzymatiques cellulaires est

également mobilisée au cours de la réplication du virus. Lapolymérase virale assure la transcription des ARN viraux enréinitialisant la transcription à chaque jonction intergènes, etproduit ainsi six ARN messagers codant chacun pour uneprotéine unique [5]. La maturation du virus de la rougeole est unphénomène complexe qui représente un exemple très significa-tif d’assemblage viral gouverné par les radeaux membranaires(raft). Ces structures sont des microdomaines des membranescellulaires riches en glycosphingolipides et en cholestérol oùsont adressées séquentiellement les protéines virales structuralescomplexées avec l’ARN [6]. Les nouveaux virus assemblésbourgeonnent à la surface de la membrane cytoplasmique.

Propriétés antigéniquesLes anticorps produits après infection et dirigés contre les

protéines du virus peuvent être mis en évidence par inhibitionde l’hémagglutination d’hématies de singe (anticorps spécifiquesde la protéine H), fixation du complément, immunoprécipita-tion, immunofluorescence, méthodes enzymatiques (Elisa) ouinhibition de l’effet cytopathogène (anticorps neutralisantsspécifiques des protéines H et F). Il existe un seul sérotype devirus de rougeole et l’infection confère une immunité durable.Le virus est stable malgré de légères variations antigéniquesmineures portant sur les épitopes des protéines H et M. Unevariation de la structure génétique et antigénique de la protéineH a été notée lors des récentes épidémies américaines. Desréactions croisées avec des Morbillivirus animaux (maladie deCarré du jeune chien et peste bovine), mais non avec d’autresmembres de la famille des Paramyxoviridae, sont dues à unecommunauté antigénique entre les protéines F et NP desdifférents virus.

CultureLe virus de la rougeole peut se répliquer dans de nombreuses

lignées cellulaires humaines et simiennes. Pour l’isolement, onutilise des cellules primaires de rein embryonnaire humain(HEK) ou de rein de singe ; la lignée lymphoblastoïde demarmouset B95 transformée par l’herpèsvirus d’Epstein-Barr esttrès sensible. Les lignées continues (Vero, Hela, Kb) sont utiliséespour l’entretien au laboratoire des souches adaptées. La crois-sance du virus est lente ; l’effet cytopathogène (ECP) n’apparaîtqu’après au moins une semaine, parfois après seulement un oudeux passages. Il est caractérisé par l’apparition de syncytia aveccellules géantes multinucléées ou de cellules effilées « enaiguilles ou en étoiles ». Il existe de volumineuses inclusionséosinophiles dans le cytoplasme et les noyaux des cellulesmultinucléées. En l’absence d’ECP, la présence du virus doit êtrerecherchée au 5e et 10e jour par immunofluorescence ou parhémadsorption d’hématies de singe.

■ Pouvoir pathogène expérimentalSeuls les singes et le rat du coton (Sigmodon hispidus) peuvent

être infectés par voie nasale. Les singes développent unemaladie bénigne, à l’exception du marmouset (petit singe del’Amazonie) qui peut développer une infection sévère. Les singespeuvent être contaminés au contact de l’homme. Des atteintesneurologiques (encéphalite à inclusions, encéphalite démyélini-sante avec autoanticorps) ont été obtenues par inoculationintracérébrale à des hamsters ou des rats. Les souches adaptéesen culture sont pathogènes pour la souris ou le hamster et trèsutilisées pour étudier la persistance virale et le neurotropisme.

■ ÉpidémiologieHormis la contagiosité et la transmission du virus aux sujets

non immuns, les données épidémiologiques classiques sontmodifiées par la vaccination à des degrés divers dépendants dela couverture vaccinale, de sa stratégie et de sa continuité, ainsique des conditions socioéconomiques. Sont d’abord rappeléesles données classiques appartenant à un passé très récent, dontune partie reste d’actualité.

8-050-G-10 ¶ Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques

2 Maladies infectieuses

Données classiquesCes données ont été décrites en Europe et en Amérique du

Nord.L’homme est le seul réservoir de virus de cette maladie

ubiquitaire. La rougeole est très contagieuse : en l’absence deprotection vaccinale, 90 % à 100 % des enfants d’une mêmefamille et 50 % des enfants d’une même classe sont infectés aucontact d’un patient. La transmission est directe, d’un maladecontagieux (de 2 à 5 jours avant l’éruption à 2 jours après sonapparition) à un sujet réceptif, par les gouttelettes de Flüggechargées du virus. C’est pendant la période prééruptive que lemalade est le plus contagieux. Il n’existe ni portage asympto-matique ni contamination par les sujets ayant une maladieinapparente.

La diffusion de la maladie dépend de la densité de popula-tion, du mode de vie permettant les contaminations, et de laproportion de sujets réceptifs dans la population n’ayant pasl’immunité, conférée pratiquement toute la vie, par la maladieapparente ou inapparente. Dans une île comme l’Islande, il yavait trop peu d’habitants (environ 200 000) pour que le virusde la rougeole puisse s’y installer durablement. Chaque épidé-mie était due à l’apport du virus par un voyageur, et se termi-nait par l’absence rapide de nouveaux sujets réceptifs. On a puestimer que cette situation était rencontrée dans toute commu-nauté de moins de 500 000 membres dont la fertilité ne pouvaitpas assurer le renouvellement et le maintien d’une populationsensible.

Dans les villes, la rougeole existait à l’état endémoépidémi-que, l’épidémie annuelle plus importante tous les 2 ou 3 ans sedéclarant en novembre ou décembre, culminant dans lespremiers mois de l’année, et tendant à disparaître vers le moisde juin. Les jeunes enfants sont les plus atteints, à partir del’âge de 6 mois, lorsque l’immunité transmise par la mère adisparu. La maladie est d’autant plus précoce qu’il existe desconditions de promiscuité : crèche, famille nombreuse. Dès l’âgede 6 ans, 80 % des enfants, et à 15 ans presque tous, ont acquisune immunité naturelle.

Dans les zones rurales, on voyait la maladie procéder parépidémies plus ou moins rapprochées dans le temps selon lemode d’existence des populations, qui conditionnait la fré-quence des risques de contamination, et donc l’âge de survenuede la maladie. Des exemples historiques montrent la rapidité dediffusion de la maladie dans une population isolée : Iles Féroé(Panum 1846), et plus récemment Groenland, où en 1951 unepremière épidémie toucha 99 % de la population, et en1959 une deuxième épidémie n’atteignit que des sujets nonimmunisés par la première vague. La mortalité par rougeole aconsidérablement régressé avec l’utilisation des antibiotiques. En1927, dans un service hospitalier parisien, une mortalité de15 % chez les rougeoleux était considérée comme un bonrésultat [7]. Cependant, de 1950 à 1959, environ 500 cas annuelsde décès par rougeole étaient rapportés aux États-Unis [8].

À l’ère de la vaccinationPendant les vingt années qui ont suivi l’introduction du

vaccin vivant, la rougeole a considérablement régressé dans lespays industrialisés. Malgré les progrès, elle est restée fréquenteet meurtrière dans de nombreux pays défavorisés. En 2000, elleétait cause de 39,9 millions de cas, avec 800 000 morts par anet 28,8 millions d’années perdues par maladie [9]. C’était laprincipale cause : 50 à 60 % des 1,6 million de morts attribua-bles aux maladies de l’enfant prévenables par vaccination, lacinquième cause de décès des enfants de moins de 5 ans. Lespays en développement payaient le plus lourd tribut à cettemaladie : 70 % des cas et 84 % des morts par rougeole dans lemonde se produisaient en Afrique et Asie du Sud-Est. Larougeole était mortelle dans ces pays pour 1 à 5 % des cas,pouvant aller de 10 à 30 %, surtout en cas d’hypovitaminose A.Onze pays totalisaient 66 % des décès mondiaux : Afghanistan,Burkina Faso, République démocratique du Congo, Éthiopie,Inde, Indonésie, Niger, Nigeria, Pakistan, Somalie, Ouganda).Quarante-cinq pays totalisaient 95 % des décès dans le monde.

Ils ont été ciblés dans le programme de réduction de la morta-lité. Ce sont, en Afrique : Angola, Bénin, Burkina Faso, Burundi,Cameroun, République centrafricaine, Tchad, Congo, Côted’Ivoire, République démocratique du Congo, Érythrée, GuinéeÉquatoriale, Éthiopie, Gabon, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau,Kenya, Liberia, Madagascar, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria,Ouganda, Rwanda, Sénégal, Tanzanie, Togo, et Zambie ; enrégion Méditerranée orientale : Djibouti, Pakistan, Somalie etSoudan ; en Asie du Sud-Est : Bangladesh, Inde, Indonésie,Myanmar et Népal (on peut remarquer l’exemple d’une évalua-tion faite de 1986 à 2001 de l’impact des vaccinations deroutine au Bangladesh [10]. La vaccination contre la rougeoleétait indépendamment associée à une augmentation de lasurvie) ; en région Pacifique occidental : Cambodge, Républiquedémocratique du Laos, Papouasie Nouvelle-Guinée et Viet-nam. Un plan stratégique a été alors établi par l’OMS [11],estimant qu’il y avait bénéfice à améliorer la couverturevaccinale. Entre 1999 et 2003, plus de 350 millions d’enfantsont été vaccinés selon les recommandations, et des progrès ontété faits dans la vaccination de routine. La mortalité a décru de39 %. Les gains les plus importants ont été obtenus en Afriqueoù la mortalité a baissé de 46 %. Ces résultats font espérer quele but fixé en mai 2003 par la 56e Assemblée générale de l’OMS,réduire de moitié la mortalité par rougeole entre 1999 et fin2005, pourrait être atteint. De plus, quatre régions OMS avaientdéfini une date d’élimination de la rougeole. Pour cela [12], unélément important de la stratégie était le renforcement de laprotection par une deuxième dose de vaccin et/ou par descampagnes nationales de vaccination aboutissant à une couver-ture supérieure ou égale à 90 % des enfants âgés de moins de5 ans. D’autres mesures stratégiques ont été décidées [13] :développement de la surveillance des épidémies pour mener descampagnes de prévention, et amélioration de prise en chargedes patients par vitamine A et, si nécessaire, antibiothérapie descomplications. En 2000, la plupart des pays ont fourni uneseconde chance à la vaccination contre la rougeole, soit par unprotocole avec deux doses en routine, soit par des campagnessupplémentaires couvrant la totalité des pays pendant 3 ans.Ainsi, en 2000, alors que l’évaluation était de 777 000 décès parrougeole, dont 452 000 en Afrique, plus de 100 millionsd’enfants ont bénéficié d’une campagne supplémentaire devaccination. Il était prévu d’augmenter cette activité de vacci-nation supplémentaire de 2002 à 2005 [14]. Quarante-cinq paysbénéficiaient alors d’un programme avec une seule dose devaccin à 9 mois, avec en général, la plus faible couverturevaccinale et la plus importante mortalité. Ils ont été définiscomme prioritaires pour obtenir une couverture vaccinalesupérieure ou égale à 90 % dans chaque district et une secondechance de vaccination. Un expert estimait en 2003 [15] que pourréaliser cet objectif, il fallait :• une volonté politique. Importante dans la région des Améri-

ques, elle a abouti. Elle est forte en Afrique subsaharienne etAsie du Sud, où la rougeole est un sérieux problème. Danscertains pays industrialisés où elle n’a pas été une grandepriorité, la couverture vaccinale est restée insuffisante (Japon,Italie, France, Allemagne). On attendait que ces pays finan-cent la réduction de circulation du virus dans leur pays et lavaccination dans les pays en développement ;

• des partenaires : ministres de la santé, OMS, UNICEF, organi-sations internationales, GAVI, et, depuis 2001, MeaslesInitiative (Initiative rougeole) ;

• une intégration et coordination d’activités de contrôleaccéléré de la rougeole OMS et UNICEF, pour donner laseconde chance de vaccination ;

• une assurance de fourniture suffisante de vaccins ;• la recherche et développement de nouveaux vaccins et de

nouvelles méthodes d’administration (injecteur sans aiguille,aérosols).Quant à l’évaluation des résultats, chaque année, tous les

pays devaient indiquer le nombre d’enfants âgés de 1 an ayanteu une primovaccination. La couverture obtenue par desactivités supplémentaires de vaccination est calculée en fonctiondu nombre de doses administrées à la population cible. De 1999

Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques ¶ 8-050-G-10


à 2003, la couverture a augmenté de 71 à 77 %, avec d’impor-tantes variations régionales. En 2003, 164 pays (soit 85 %) ontoffert aux enfants une seconde chance de vaccin, contre 150(78 %) 2001. Un argument supplémentaire [16] est la baisse desanticorps obtenue après une seule injection dans des pays où lepaludisme entraîne un turnover rapide des immunoglobulines.Étant donné qu’il n’existe pas localement de système de recueilde données sur la mortalité, une estimation a été réalisée par ungroupe d’experts [17]. Pour l’année 2003, le total des décèsestimé était 530 000 (383 000 à 731 000) [13]. Pour un plus longterme, les dates de l’élimination de la rougeole avaient été fixéesainsi : 2000 en Amérique, 2007 en Europe, 2010 auMoyen-Orient.

Aucune date pour l’éradication globale n’a été donnée. Le4 mars 2005, une étude OMS et UNICEF [18] montre que lamortalité due à la rougeole a baissé de 40 % en cinq ans et quel’Afrique est à la pointe des efforts pour réduire de moitié d’icià la fin 2005, le nombre de décès d’enfants dus à cette maladie.D’après les résultats publiés en 2005 [19], la réalisation duprogramme est sur la bonne voie, car en 5 ans seulement (1999-2003), le nombre de décès a diminué de 39 % dans le monde,dont 46 % en Afrique. Les moyens seront renforcés, avecl’annonce de mise en œuvre du dispositif financier internationalpour les vaccinations par l’Alliance mondiale pour les vaccins etla vaccination (GAVI). Parmi les membres, un grand nombre departenaires du développement sont présents : pays en dévelop-pement et gouvernements donateurs, OMS, UNICEF, Banquemondiale, Industrie du vaccin (pays industrialisés et pays endéveloppement), des instituts de recherche, la Fondation Bill etMelinda Gates, et le Fonds pour les vaccins qui s’occupe au seinde l’alliance des ressources et du financement.

Pays industrialisésL’ère vaccinale a débuté en 1963 aux États-Unis avec l’utili-

sation d’un vaccin vivant atténué et d’un vaccin tué. Ce dernier,moins répandu, n’a plus été utilisé à partir de 1967 aux États-Unis et 1970 au Canada car il était moins efficace et a entraînédes phénomènes de sensibilisation (rougeole atypique) chez dessujets par la suite atteints de rougeole, ou recevant le vaccinvivant. En France, c’est le vaccin vivant qui a été commercialiséen 1968. Du fait du début plus tardif et du retard de la vacci-nation jusqu’en 1989, la régression de la maladie a été pluslente en France qu’aux États-Unis. Malgré des différences, desconditions épidémiologiques analogues se retrouvent décaléesdans le temps aux États-Unis puis en France.

États-Unis

Avant la fin des années 1990 (Fig. 1). Le nombre de casdéclarés avait déjà chuté de 95 % en 1968 (22 000 cas décla-rés) [8] pour atteindre en 1983 une réduction de 99 % (1 497 cas

déclarés), laissant croire que le but de la nouvelle stratégieannoncée en 1979 [20] allait être atteint : éradication de larougeole autochtone. Cependant, une résurgence de la maladie,modeste mais indiscutable, apparaît en 1989, en augmentationde 462 %, avec 1 819 cas déclarés [21], soit un recul de 12 ans,et plus de 27 000 cas en 1990 [8]. Les sujets le plus souventatteints ne sont plus les enfants de 5-9 ans d’avant l’èrevaccinale, mais appartiennent à deux catégories :• des jeunes enfants pas encore scolarisés, pour la plupart non

vaccinés (couverture vaccinale des enfants de quartiersdéfavorisés en milieu urbain : 49 à 65 %) [22], ou vaccinésavant l’âge recommandé. Par exemple [23], sur 440 cas derougeole vus dans un hôpital de Los Angeles, plus de 90 %survenaient à moins de 15 mois. Le coût direct de chaquehospitalisation pour rougeole était de 818,20 dollars. Beau-coup de ces jeunes enfants avaient été contaminés dans uncentre de soins [23, 24] ;

• des adolescents (15-19 ans) scolarisés, pour la plupart vaccinésaprès l’âge de 1 an, atteints au cours d’épidémies dans lacollectivité scolaire.En 1989-1990, cinq épidémies totalisent 47 % de tous les

cas [21] ; 82 % des cas sont groupés dans neuf États [25].Lorsqu’elles se renouvellent dans une même collectivité, lesépidémies sont en moyenne espacées de 7 ans [8]. La stratégierecommandée [22, 23, 26] a donc été double :• vaccination suffisamment précoce des enfants d’âge présco-

laire (9 mois puis 15 mois) dans les départements sanitairesoù il y avait plus de cinq cas annuels dans cette tranched’âge, tout en améliorant pour tous la couverture vaccinale ;

• ensuite, adoption comme base de la prophylaxie standard del’administration de deux doses de vaccin, dont une revacci-nation à l’entrée à l’école.Entre 1989 et 1991, 55 000 cas de rougeole ont été déclarés,

avec 132 décès, témoins d’une couverture vaccinale insuffisantede 77,81 % pour les enfants de 1-4 ans et 83 % à l’âge de 2 ans.Après un pic en 1990, la maladie a fortement décliné. Lorsd’une épidémie scolaire en 1994, le bien-fondé d’une deuxièmedose de vaccin a été confirmé [27], l’efficacité clinique d’unedose étant de 92 %, et de deux doses, 100 %. La majorité dessujets atteints sont des enfants d’âge scolaire correspondant àdes échecs de la vaccination, d’où l’utilité de poursuivre lesefforts pour promouvoir une deuxième dose de vaccin chez cesenfants, en intensifiant la campagne vaccinale [28] pour attein-dre une couverture de 90 % en 1996.

La raréfaction des contacts directs a permis de mettre enévidence une transmission par voie aérienne à plus de 30 m dusujet contaminant, dans un stade olympique [29].

Depuis la fin des années 1990. Pour la première fois,l’élimination de la transmission de la rougeole à l’intérieur desÉtats-Unis avait été obtenue en septembre 1993 [30]. Le projetétait de maintenir cette situation en entretenant un haut niveaud’immunité. Par la suite, l’essentiel des cas déclarés était lié àl’importation de virus. L’analyse génétique des cas survenus en1995-1996, qui appartenaient à six groupes distincts, en apportela preuve, même lorsque la source était inconnue [31]. Aucun deces virus n’appartenait au groupe 2, qui était associé à larésurgence de la maladie aux États-Unis entre 1989 et 1992. En1994, l’Organisation sanitaire panaméricaine (PAHO) avait fixécomme but d’éliminer la rougeole de l’hémisphère occidentalpour l’an 2000, en intensifiant le rattrapage vaccinal, lemaintien de la couverture vaccinale, et le suivi comprenant lesmoyens épidémiologiques et biologiques [32, 33].

Par la suite, il y a eu quelques alertes, notamment en 1996,et en 1998 en Alaska avec 33 cas notifiés dont 26 confirmésbiologiquement [34]. Elles ont fait souligner l’importance d’unemodification [35] des recommandations vaccinales datant de1989 et 1990, dans le but d’obtenir vraiment une éliminationde la maladie :• changer l’âge recommandé : 1ère dose à 12-15 mois et 2e dose

à 6 ans, pour s’assurer que tous les enfants ont reçu deuxdoses avant l’entrée à l’école. D’après une enquête menée enCaroline du Nord [36] entre 1995 et 1999, en réalité 22,5 %des enfants étaient vaccinés entre l’âge de 15 et 25 mois, etquelques-uns à 11 mois ;

600

500

400

300

200

100

0

Autorisation de misesur le marché du vaccin

30

25

2015

105

0Première annoncedu projet d'élimination de la maladie

Seconde annoncedu projet d'élimination de la maladie

Troisième annoncedu projet d'élimination de la maladie

Cas rapportés (en milliers)

Cas rapportés (en milliers)

62 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84

85 87 89 91 93 95 97 99

86 88 90 92 94 96 98 00

Année

Année01

Figure 1. Cas de rougeole déclarés aux États-Unis de 1960 à 2001.

.



• s’assurer que tous les enfants d’âge scolaire en 2001 ont reçudeux doses ;

• changer d’intervalle recommandé entre administrationéventuelle d’Ig (immunoglobuline) et vaccination ;

• mettre à jour l’information sur les effets secondaires et lescontre-indications en cas d’infection VIH (virus de l’immu-nodéficience humaine), allergie à la gélatine, thrombopénie,corticothérapie.Les États-Unis, avec 288 millions d’habitants, et moins de

100 cas par an à la suite d’importation du virus, sont le plusgrand pays ayant obtenu l’élimination, et réussi à la maintenir,ce qui fait suggérer que l’éradication est possible. Le CDC(Center for Disease Control and prevention), en annonçant en2004 que la rougeole a été vraiment éliminée des États-Unis [37,

38], récapitule les moyens employés, ce qui donne l’exemple àsuivre :• budget suffisant, large coalition des partenaires, et initiative

à l’échelon de la région des Amériques ;• moyens utilisés : obtention d’une couverture vaccinale élevée

et surveillée au niveau local, de l’État et du pays, stratégievaccinale comprenant au moins deux injections, rôle essentielde la surveillance épidémiologique et de laboratoire.La même année est publiée [39] une étude épidémiologique

des cas de rougeole déclarés aux États-Unis de 1997 à 2001. Surles 540 cas déclarés dans cette période, 362 sont classés commecas importés, ou liés épidémiologiquement, ou dus à un virusgénotypiquement lié à ces cas. Restaient 178 cas inexpliqués,donc potentiellement endémiques. Ces cas étaient disséminésgéographiquement et dans le temps, ce qui a éliminé l’hypo-thèse d’une transmission endémique, à part 13 cas de sourceinconnue, étalés cependant sur 5 semaines.

Des publications ont discuté l’influence de facteurs sociocul-turels sur la couverture vaccinale.

L’origine ethnique a une importance [40]. Une enquête porte-à-porte à Chicago a montré que chez les Afro-Américains, lacouverture vaccinale a baissé en secteur privé de 88 % en 1996à 79 % en 1998. Des résultats analogues ont été constatés àBaltimore en 1999 : le programme de vaccination, dont larougeole, est moins bien suivi pour les Afro-Américains,indépendamment du niveau socioéconomique. Une étudenationale des données de 1999 sur les vaccinations des enfantsâgés de 19 à 35 mois [41] a mis en évidence une survaccinationde 6,33 % des enfants, plus souvent chez les non-Blancs, à lasuite de difficultés de compréhension de l’anglais et de lamultiplicité des offres de vaccination. Les auteurs citent lesvaccins les plus reçus en supplément : hépatite B, diphtérie,tétanos, polio, mais pas rougeole. L’analyse de ces donnéesnationales de 1997 à 2002 pour les enfants de 19 à 35 moisappartenant à des minorités comprenant différents groupesethniques auxquels les vaccinations étaient offertes gratuite-ment [42] n’a pas confirmé que ceux-ci avaient bénéficié de cetavantage. En tout cas, il n’y a pas été mis en évidence dedifférence du taux d’anticorps spécifiques chez des enfants de 5à 12 ans vaccinés selon le sexe, l’âge à la première vaccination,l’origine ethnique ou le statut socioéconomique [43]. D’autresfacteurs doivent expliquer la différence d’incidence desinfections.

En revanche, une assurance bienvenue, créée en 1997 àl’initiative du Congrès (SCHIP) a permis de couvrir les enfantsnon assurés de moins de 16 ans. Une étude [44] comparant lesenfants âgés de 10 à 35 mois a montré qu’elle avait permisd’obtenir une couverture vaccinale aussi bonne que pour lesenfants bénéficiant d’un autre type d’assurance. Les enfants nonassurés sont moins bien vaccinés. Il était donc souhaité qu’ilsbénéficient eux aussi de ce programme.

Des alertes sont apparues au cours de la surveillance, où, surle mmWR (bulletin épidémiologique hebdomadaire du CDC) lenombre de cas de rougeole notifiés reste indiqué toutes les4 semaines, en distinguant les cas indigènes et les cas importés,et en comparant avec la période analogue de l’année précé-dente. Des bilans ou l’analyse de cas à l’origine de recomman-dations sont épisodiquement présentés.

Ainsi, en avril 2004, est présentée une analyse pour 2002, oùl’élimination de la maladie était presque obtenue, sans certi-tude. Quarante-quatre cas confirmés avaient été rapportés de 17États. Dix-huit étaient importés, à l’origine de 15 cas supplé-mentaires. Pour trois autres cas, l’origine importée était seule-ment présumée d’après le génotype. En revanche, huit cas ontété classés comme d’origine inconnue, car aucun lien avec uneimportation n’a été décelé. Trois foyers épidémiques, dont deuxavaient le cas initial importé, ont totalisé 19 cas.

L’analyse épidémiologique des 37 cas déclarés en 2004, dont34 confirmés au laboratoire, montre que 27 cas étaient importéset 10 indigènes, dont six secondaires à des cas importés,notamment dans un orphelinat, et quatre seulement sansexplication épidémiologique [45]. Dans les cas importés, les paysimpliqués étaient divers : Chine (13 cas), Inde (4), Bangladesh(2), Thaïlande (2), et un cas dans chacun des pays suivants :Malaisie, Nigeria, Philippines, Russie, Arabie Saoudite etRoyaume-Uni. Un risque de contagion dans l’avion au coursd’un voyage de retour est toujours à craindre. Les experts [46]

estiment qu’un sujet non convenablement vacciné a 60 foisplus de risque de contracter la maladie à partir des cas importés.De mars à mai 2004, plusieurs cas ont concerné des étudiantsd’un collège de l’Iowa où il y avait eu des exemptions devaccinations pour raisons non médicales. Il a fallu 2 mois pourenquêter et vacciner les sujets exposés [47]. La dépense a été biensupérieure au coût du traitement des rougeoles noncompliquées.

En août 2005, dans le bilan pour les années 2001-2004, parmiles 251 cas recensés, 177 concernaient des résidents américains,et 74 étaient importés [48]. Parmi eux, 56 % auraient dû êtrevaccinés, et 44 % n’en avaient pas l’indication. Parmi les177 résidents, 55 avaient contracté la rougeole en voyage, dont12 voyageurs (11 vaccinés et un né avant 1957) n’étaient pasjustifiables de vaccination avant le départ à l’étranger, et43 auraient dû l’être. Il existe des recommandations sur laprévention vaccinale chez les voyageurs (Tableau 1).

Un article d’octobre 2005 [49] décrit les mesures nécessitées enIndiana (mai 2005) par une épidémie déclenchée par un casimporté de Roumanie par une adolescente qui a contaminéd’autres personnes au cours d’un rassemblement d’une religionopposée aux vaccinations : 34 ont contracté la rougeole, donttrois ont été hospitalisées, par exposition directe au cas index,ou secondaire, ainsi qu’un infirmier contaminé à l’hôpital, quin’avait reçu qu’une injection en jeune âge. Les mesures pourarrêter l’épidémie à la suite de l’enquête étendue à trois États,ont été : vaccin et immunoglobulines aux sujets contactssensibles, et isolement volontaire des patients. Pour ceux quiont refusé la vaccination, la mesure était l’isolement volontaireà domicile. Le caractère spécifique de cette épidémie a attirél’attention sur les recommandations pour les communautés depersonnes refusant la vaccination, en plus des recommandationspour le personnel soignant et les voyageurs.

Tableau 1.Recommandations sur la prévention vaccinale chez les voyageurs.

Grouped’âge

Âgerecommandé

Dosesde vaccin

Commentaires pourle vaccin

< 6 mois > 6 mois Aucune Non recommandé

Nourrissons 6-11 mois 1 dose Résidents de longuedurée ou retour :ROR à 12 mois etaprès 28 jours

Enfants > 12 mois 2 doses ROR 2 doses à 28 joursd’intervalle

Adultes Tous âges 2 doses ROR 2 doses, ouantécédent derougeole. Cliniquesûre ou sérologie +

Adultes nés en1957 ou avant

Aucune Immuns par virussauvage ?

.



Canada

Proche des États-Unis et moins peuplé, le Canada avait eujusqu’en 1994 une politique vaccinale différente [50, 51]. Audébut des années 1990, malgré une forte couverture vaccinale(96-97 % pour les enfants de 2 ans) les épidémies ont persistésurtout chez les enfants d’âge scolaire, sans doute par absencede réponse immunitaire à la première vaccination, s’accompa-gnant d’une augmentation de la proportion des cas chez lessujets de plus de 15 ans. En 1992, une conférence nationale deconsensus a eu pour but de développer la meilleure stratégiepour obtenir l’élimination de la rougeole d’ici 2005. Différentsmoyens pour atteindre ce but ont été adoptés, mais l’accent n’apas été mis sur la nécessité d’un programme de vaccinationcomportant deux doses. Le nombre de cas de rougeole aaugmenté de 512 en 1994 à 2362 en 1995, ce qui représente80 % des cas confirmés dans le continent américain, dont leCanada compte 3,6 % de la population [50]. En août 1995, leCanada, qui était le seul pays de la région des Amériques à nepas avoir adopté un programme à deux doses ou un rattrapage,adopta ces principes, le rattrapage atteignant enfants d’âgescolaire et adolescents, sous la surveillance établie par la PAHO,ce qui fut fait dès 1996-1997. Un calcul coût-bénéfice publié en1998 [52, 53] confirme le bénéfice du programme à deux dosesavec ou sans campagne de rattrapage. En 1997, malgré lerenforcement des mesures de vaccination des enfants, larougeole atteignit un plus grand nombre d’adultes [54], ce qui fitprendre des mesures déjà connues aux États-Unis : détermina-tion et immunisation des groupes à risque, dont les voyageursinternationaux. Par la suite, l’évolution se fait vers l’élimination,rencontrant les problèmes déjà décrits aux États-Unis : épidé-mies, existence de sujets non immuns, cas importés, et doncnécessité de maintenir une couverture vaccinale très élevée.

France

Avant la fin des années 1990 (Fig. 2–4). C’est avec undécalage par rapport aux États-Unis que s’est mise en place laprophylaxie vaccinale, avec aussi un décalage dans les résultats,

et donc dans les discussions sur les modalités d’application duvaccin.

En 1981, les taux de mortalité et d’encéphalite étaient égauxà ceux de l’Amérique en 1978, avec des moyens d’investigationbien inférieurs [55]. En 1987, la couverture vaccinale des enfantsde 6 ans n’était que de 41,2 %, avec des extrêmes de 11,4 à74,4 % selon les départements [56]. La mortalité correspondanteétait estimée à 545 000 cas par an, dont une cinquantained’encéphalites aiguës, 15 à 20 encéphalites de Van Bogaert, etune vingtaine de décès par an. Les hospitalisations pourrougeole étaient encore fréquentes, bien qu’en diminutionprogressive : de 1981 à 1986, 414 malades dont 15 adultes ontété traités pour rougeole dans les hôpitaux de Lyon [57]. Le coûtdirect, sans compter celui de quatre décès et des séquelles, étaitestimé à 6 millions de francs, dont 1 709 318 francs pour1981 et 337 985 francs en 1986. À partir de 1989, des campa-gnes d’information et de promotion de la vaccination desjeunes enfants (1 à 2 ans) et de rattrapage chez les plus grandsont permis d’obtenir en 1991 une couverture moyenne à 2 ansde 81 % [58] avec 75 départements où elle dépasse 80 %, et 90 %en Ile-de-France [59]. Le nombre de cas estimés, 88 000 en1992 et 75 000 en 1993, était en déclin. Parallèlement àl’augmentation de la couverture vaccinale, le pourcentage devaccinés parmi les sujets atteints de rougeole a augmenté de13,1 % à 21,6 % entre 1984 et 1992.

L’amélioration de la protection vaccinale était trop récente enFrance pour que la situation épidémiologique soit identique àcelle d’un pays où la circulation du virus sauvage est rare depuislongtemps. Cependant, les différences tendaient à s’estomper aufur et à mesure qu’augmentait la population non immuniséepar la maladie.

C’est le cas de l’augmentation des échecs apparents duvaccin. Lorsque la rougeole naturelle était fréquente, nombreuxétaient les cas inapparents assurant l’immunité ainsi que lescontaminations par virus sauvage des sujets vaccinés, leurassurant un « rappel ». En 1990-91, sur 117 enfants parisiensnon vaccinés, dont 42 seulement avaient des antécédents derougeole, 102 possédaient des anticorps [60].

L’attitude vis-à-vis de la seconde injection dépend du pour-centage de vaccinés chez les sujets atteints (VA). Une secondedose de vaccin était déjà préconisée aux États-Unis (plus de40 % de VA). Elle n’était pas préconisée pour seulement 20 %des VA, par exemple à Hong Kong [61]. En France, sur 112 casdans la banlieue parisienne pendant le premier trimestre 1992,le pourcentage de VA s’élevait à 30,4 %, ce qui était inhabituel,sans relation avec l’âge, la date du vaccin, ni le lot du vaccin.Après plusieurs années de couverture vaccinale importante, ilétait devenu nécessaire de préconiser en France un rappelvaccinal chez le grand enfant [59]. Les mêmes constatations ontété faites dans d’autres pays européens, et notamment en Suèdeoù d’excellents résultats ont été obtenus depuis 1982 enappliquant un programme de double vaccination.

La protection des nouveau-nés pendant les 6 premiers mois,due aux anticorps d’origine maternelle, était habituelle dans unpays où presque toutes les mères ont eu la rougeole. Elle a ététrès réduite lorsque celles-ci ont eu seulement une immunitévaccinale. La réceptivité du personnel soignant, et donc lerisque de rougeole et de contamination des patients, est

180 000

150 000

120 000

90 000

60 000

30 000

0

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,01988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

5200

Incidence ++ % < 10 ans

Figure 2. Évolution de l’incidence de la rougeole et de la proportion descas âgés de 10 ans et plus, entre 1988 et 2002.

40

30

20

10

0

Nombred'encéphalites

1980 1985 1990 1995-96

500 000

250 000

Nombre derougeoles

0

Encéphalites postrougeoleuses 1980-96Rougeole 1985-1996

Figure 3. Encéphalites postrougeoleuses (1980-1996) et rougeole(1985-1996).

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997Année de naissance

CV à 6 ansCV à 2 ans

Sou

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du

24èm

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I)

Figure 4. Évolution de la couverture vaccinale contre la rougeole enFrance de 1981 à 1999.



devenue un problème à ne pas négliger. Dans une enquêteréalisée alors à l’hôpital d’Orléans, presque tous les employés(461 sur 465) avaient des anticorps contre le virus de larougeole. Aux États-Unis, 19 des 660 employés d’un hôpital deCalifornie n’avaient pas d’anticorps et neuf un taux trèsfaible [62], ce qui incitait à dépister et vacciner les sujets nonimmuns. Une enquête faite aux États-Unis et au Canada [63] arévélé que 9 % des départements de santé publique participantsont noté au moins une épidémie de rougeole ou rubéole où desétudiants en médecine étaient impliqués comme source ouvecteur, d’où la recommandation de contrôler et d’immuniserles nouveaux étudiants, ce qui n’était pas fait dans 40 % desécoles de médecine incluses dans l’enquête.

À partir de la fin des années 1990. Le programme de luttecontre la rougeole s’établit avec l’influence des autres payseuropéens, soit à titre comparatif, soit à titre d’action communeau niveau de l’OMS.

Programme de lutte contre la rougeole. Les pays membres del’Union européenne, dont la France, se sont engagés en1998 dans une politique d’élimination du virus de la rougeolepour 2007, en suivant l’exemple du continent américain. Cettedécision a été prise alors qu’il y avait dans les pays européensun manque de comparabilité des données de couverture vacci-nale et de surveillance [64]. Certains pays (Finlande, Suède)avaient un niveau de contrôle très élevé. La maladie étaitquasiment éliminée. Dès 1982 avait été introduit le programmeavec deux doses de vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR),avec lequel des couvertures vaccinales élevées ont été atteintesrapidement. D’autres pays ont un niveau de contrôle élevé :Danemark, Angleterre, Pays de Galles et Pays-Bas. En 1987, ilsont introduit deux doses de vaccin ROR. Cependant, la trans-mission de la rougeole persistait, car une couverture vaccinalesupérieure à 95 %, nécessaire à l’élimination, n’avait pas étéatteinte, notamment aux Pays-Bas, où elle était comprise entre90 et 95 %. Enfin, le niveau de contrôle était faible, et lacouverture insuffisante en Italie, en France et en Allemagne. Lacouverture vaccinale était 56 % en Italie en 1997, 80 % enFrance depuis 1991, alors que, à la suite du projet ESEN (Réseaueuropéen de surveillance sérologique), une seconde dose devaccin, recommandée en France à l’âge 11-13 ans en 1996,l’était depuis 1997 aux 3-6 ans, et que la dose de rattrapage chezles 11-13 ans était maintenue. L’Italie (50 à 100 cas pour100 000) et la France (plus de 80 cas pour 100 000) sont les paysoù l’incidence estimée de la rougeole était la plus forte. EnAllemagne, une seconde dose était préconisée à 6 ans, mais onmanquait de données d’incidence et de couverture vaccinale.Pour atteindre le but fixé par le Comité régional, la surveillancedes cas de rougeole était basée sur la déclaration obligatoirepour les 52 États membres, sauf Autriche, France, Allemagne,Monaco et Turquie [65]. Des recommandations régionales desurveillance [66] ont été établies en 2003 avec pour stratégiel’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale àl’horizon 2010, et une évaluation intermédiaire en 2005. Lastratégie pour atteindre cet objectif présente quatre points pourla rougeole :• obtenir et maintenir une couverture élevée avec deux doses

de vaccin par des services de vaccination de routine de hautequalité. Un guide [67, 68] a été établi pour une stratégied’immunisation supplémentaire dans tous les pays avec desgroupes sensibles plus âgés que l’âge de la seconde dose duvaccin de routine, ou en cas de couverture inadéquate, pourobtenir une couverture supérieure à 95 % ;

• donner une seconde chance de vaccination contre la rou-geole ;

• renforcer les systèmes de surveillance par une investigationsoigneuse de chaque cas avec confirmation au laboratoire ;

• améliorer la mise à disposition des professionnels de santé etdu public d’information de haute qualité sur les bénéfices etles risques de la vaccination contre la rougeole.Différents modes de collecte de l’information ont été utilisés.

En 2002, un réseau national de laboratoires avait été créé ;47 pays ont un laboratoire national de référence, relié à un destrois laboratoires régionaux de référence de l’OMS.

Surveillance de la vaccination. Les pays rapportent chaqueannée le taux de couverture pour la première dose de vaccin desenfants âgés de 12 à 23 mois et les vaccinations supplémentai-res. En 2003, sur 52 pays d’Europe, 27 avaient une couverturevaccinale supérieure ou égale à 95 %, et 36 supérieure ou égaleà 90 %. Quant au programme de vaccination à deux doses, ilétait suivi par 49 pays en 2001, et en 2004 par les 52 pays.

Résultats sur l’incidence de la maladie. Le nombre de casdéclarés en Europe a diminué de 304 184 en 1991 à 77 000 en2001. Pour cette année-là, à raison de 22 cas par médecinsentinelle, le nombre de cas estimé pour la France était de8 460 [69]. L’incidence calculée pour 100 000 habitants adiminué de 36,2 en 1990 à 3,2 en 2003. Pour 2004, l’incidenceprévisionnelle était 2,9 en moyenne, alors que 26 pays ont uneincidence inférieure à 1 pour 100 000. En 1999-2004, 17épidémies ont été déclarées : Irlande [70] en 2003-2004 (plus de200 cas), Italie en 2002-2003, Suisse [71] en 2003, France en2003, Allemagne [72, 73] en 2003, et quelques États récemmentindépendants, tels que la Croatie [74], où pour l’épidémie 2003-2004 les virus isolés ont été étudiés par génotypage, et l’Alba-nie [75]. Les épidémies étaient difficiles à surveiller en Albanie,après la guerre et les migrations de population. Un système desurveillance d’urgence (OMS et programme Europa) avait pourbut la mise en place, dans le pays, d’un système d’alerte. Ladétection de cas de rougeole a entraîné une campagne devaccination rapide chez les enfants réfugiés kosovars et lesAlbanais, aboutissant à une couverture de 80,9 % des Albanaiset 90,1 % des Kosovars. En dehors des épidémies, la préventionpasse par l’évaluation de la couverture vaccinale. Par exemple,en Espagne, la couverture vaccinale des enfants, convenablepour les enfants jusqu’à 10 ans, était insuffisante (80,2 %) pourles 11-16 ans : il était donc conseillé de vacciner à l’occasion detoute consultation. Un autre moyen d’évaluer un programme devaccination et les chances d’élimination de la rougeole d’unpays est le taux de reproduction [76]. Ainsi, en Angleterre et auPays de Galles [77] en 2003, une étude rétrospective a été publiéesur 665 cas de rougeole recensés de 1995 et 2003, dont 56 %confirmés par IgM salivaires. Il n’y avait pas de persistance duvirus, ce qui a été confirmé par la grande variabilité desgénotypes, prouvant que les virus étaient importés. La plupartdes cas acquis dans le pays étaient donc secondaires à unerougeole importée (taux de reproduction de la rougeole inférieurà 0,7). Le taux de reproduction de la rougeole inférieur à1 correspond à une transmission limitée à partir d’un casimporté dans un pays où la rougeole a été éliminée. Il fautsignaler que 19 pays participent enfin au projet EUVAC.NET dedéclaration des cas par courrier électronique mensuel, subven-tionné par la Commission européenne. En 2001 [78], 18 paysont participé, et 17 en 2002 [79] et 2003 [80]. La rougeole paraîtéliminée d’Islande dès 2001, de Finlande et du Luxembourg dès2002, du Danemark et de Malte dès 2003. Pour cette dernièreannée, Portugal, Pays-Bas et Grèce ont une faible incidence(moins de 0,1/100 000). L’Autriche, l’Allemagne, le Luxem-bourg, la Norvège, l’Espagne et le Royaume-Uni ont uneincidence modérée (0,1 à 1). L’Italie, l’Irlande et la Suisse ontune incidence élevée (supérieure à 1). Quatre pour cent des casétaient importés soit d’Europe, soit d’autres continents. En2003, la saison s’étend de la fin de l’hiver au début du prin-temps. La rougeole survient chez enfants et adultes, dont 7 %de vaccinés, avec un maximum dans la tranche des 5-9 ans,suivis par les 10-14 ans, puis les 1-4 ans. La proportion des caschez les vaccinés augmente avec l’âge : 14 % pour les enfantsde moins de 4 ans, 23 % pour l’adulte. Depuis 2002 il y a unechute de 42 % du nombre de cas déclarés par des pays ayantdes systèmes de notification universelle. La France, ne disposantque du réseau de surveillance sentinelles, ne faisait pas dedéclarations mensuelles.

Recommandations françaises. En France, parmi les documentsinformant de l’évolution de la situation, on retient deux sériesd’exposés, disponibles sur internet et par le Bulletin épidémio-logique hebdomadaire (BEH) pour certains, sur la surveillancede la rougeole en France, produits par l’institut de Veillesanitaire. La première date du 20 juin 1997, « Surveillance de larougeole en France. État actuel et perspectives » [81-93], la



seconde du 28 février 2001, « Journée de réflexion du 28 février2001 » [94-98]. Il faut ajouter des publications d’enquêtes, et desrecommandations présentées dans le BEH, aboutissant auchangement dans les habitudes apporté par les nouvellesrecommandations.

Point du 20 juin 1997. La couverture vaccinale au 24e mois,à partir de l’analyse des carnets de santé, a augmenté de 47 %en 1986 à 82 % en 1995 pour l’ensemble de la France. Il y a desdisparités départementales, avec un taux en général supérieurdans les départements du Nord. Une enquête de couverturevaccinale en 1997-1998 dans des classes de troisième dudépartement de Seine Saint-Denis, publiée ultérieurement [99],avait montré que le suivi vaccinal des adolescents était insuffi-sant : 78 % ont reçu une dose de vaccin à valence rou-geole. Calculée d’après le réseau sentinelles, l’incidenceannuelle, qui avait été de 580 puis 590 cas pour 100 000habitants, respectivement en 1986 et 1987, a diminué (77 caspour 100 000) à la suite des campagnes d’incitation à lavaccination ROR des enfants de 15 mois. Une autre constatationa été l’augmentation de l’âge médian des cas. Des fluctuationsont été observées avec augmentation de l’incidence en 1996 et1997. Le constat d’une couverture vaccinale alors insuffisante ajustifié l’introduction d’une deuxième dose sur le calendriervaccinal en 1996. La prédiction pour les 20 ans à venir, enmaintenant le calendrier vaccinal 1997, a présagé que l’objectifd’élimination au niveau européen ne serait pas atteint, avec lasurvenue de pics épidémiques de grande ampleur tous les4-5 ans et 35 à 40 % des patients âgés de 10 ans et plus. Leniveau de couverture vaccinale nécessaire pour obtenir l’élimi-nation a amené à conseiller l’administration précoce de lapremière dose de vaccin et une réduction de l’intervalle entreles deux doses, sans qu’il y ait d’inconvénients à utiliser pourcela la vaccination triple. Le nouvel objectif d’élimination et ladiminution de l’incidence sous l’effet du vaccin rendaientnécessaire une évolution de la surveillance de la rougeole. Eneffet, il était nécessaire d’obtenir une couverture vaccinale deplus de 95 % et le taux de cas secondaires inférieur à 1. Onprévoyait que le réseau sentinelles [89] serait devenu insuffisantpour détecter une épidémie. Il fallait donc arriver à repérer tousles cas : identification, validation, investigation de chaque cas,recherche des cas secondaires. Or, il est de moins en moinspossible d’établir une surveillance sur un diagnostic médical quel’on rend plus sensible en sensibilisant les médecins, mais demoins en moins spécifique. Une confirmation biologique étaitdonc devenue nécessaire. Un projet pilote testé en 1996-1997 dans trois départements à couverture vaccinale élevéeavait éprouvé des difficultés de déclaration et de délai d’ache-minement pour une détection efficace des foyers épidémiques,et confirmé la nécessité de contrôle biologique du diagnosticclinique peu spécifique (spécificité de 40 %).

Point du 28 février 2001. Le nombre de cas donnantl’incidence estimée est passé de plus de 100 000 en 1990 à10 000 en 2000 (en réalité 10 121, nombre compris entre 5 592et 14 650 et calculé à partir des 23 cas du réseau sentinelles).L’objectif est celui de l’OMS, l’élimination de la rougeole enEurope pour 2007. Ce système de surveillance composé de500 médecins généralistes volontaires ne peut plus fournir uneestimation fiable de cette incidence depuis qu’elle a considéra-blement diminué. Il faut donc lui associer de nouveaux outils :notification volontaire, déclaration de cas groupés, PMSI(programme de médicalisation des systèmes d’information). Ongarde une définition clinique des cas, pour inclure tous les cassuspectés, mais le manque de spécificité fait souhaiter le choixde tests biologiques à définir. L’analyse génétique des souchescirculantes est envisagée. Une meilleure identification despopulations sensibles par tests sérologiques et une meilleurecouverture vaccinale, qui est alors à moins de 85 % pour lesenfants de 24 mois, sont recherchées. Le but est d’éviter lasurvenue de bouffées épidémiques et finalement d’obtenirl’élimination de la maladie de France européenne, dont l’obten-tion et le contrôle demandent de nouvelles méthodes desurveillance à prévoir.

Épidémies. Par la suite, des études ont été présentées àpropos d’épidémies ou de la situation d’un département d’outre-mer. En région Provence-Côte d’Azur [100-103], le signalement decas de rougeole diagnostiqués par le laboratoire a entraîné uneinvestigation qui, de janvier à juillet 2003, a permis de recenserdans cette région 89 cas de rougeole, dont 72 confirmésbiologiquement. L’incidence prédomine dans trois départe-ments, où la couverture à 2 ans du vaccin est considéréecomme insuffisante, de 70 à 81 %, 65 % des patients ont plusde 13 ans. La DGS (Direction générale de la santé) a formulé desrecommandations pour les médecins en termes de vaccinationet de conduite à tenir autour d’un cas. Même dans le Nord dela France, où la couverture vaccinale est en général meilleure,d’après une enquête réalisée à Lille [104] en 2001, seulement63,4 % des enfants avaient été vaccinés à 14 mois (± 4 mois).La même année, même dans les groupes à risque, la couverturevaccinale est imparfaite. Cela été signalé à Tours [105] où 10 %des étudiants en médecine ou pharmacie étaient réceptifs à larougeole, comme à Berne [106] où c’était le cas pour 12 % desétudiants en médecine.

Deux enquêtes publiées en 2000 ont étudié la couverturevaccinale dans des départements français d’outre-mer, dans larégion Amériques de l’OMS, où la rougeole était en voied’élimination. En Martinique [107], la couverture vaccinale à24 mois, de 80,91 %, était insuffisante, mais au niveau de lamoyenne nationale (83,8 %). En Guyane [108], la couverturevaccinale à 24 mois était en dessous de 70 % depuis 10 ansdans la zone littorale, et encore plus médiocre, de 46 à 61 %,dans la région du fleuve Maroni. Il fallait donc lancer unecampagne de vaccinations de routine et de rattrapage. Enjanvier 2003, suite de la survenue d’un cas suspect de rougeoleà la frontière Guyane-Brésil, l’Organisation panaméricaine de lasanté a demandé aux autorités sanitaires de Guyane d’enquêtersur la circulation du virus et d’obtenir une couverture vaccinalesupérieure à 95 %. La Guyane française restait le seul territoired’Amérique du Sud en dehors du plan régional d’élimination dela rougeole promu par l’OMS. Le constat était que la plupart desservices de santé ne parvenaient pas à maintenir une couverturevaccinale suffisante pour interrompre la circulation du virusrougeoleux. Les cinq moyens définis [109, 110] dans ce but sont :• l’amélioration des vaccinations de routine ;• des campagnes de rattrapage ;• l’évaluation périodique des activités de vaccination ;• la mise en place ou le renforcement des activités de sur-

veillance des maladies à prévention vaccinale dans le cadredu PEV (Programme élargi de vaccination) ;

• la formation et la sensibilisation des vaccinateurs publics etprivés.

Pays en voie de développement

Avant la fin des années 1990

La morbidité et la mortalité par rougeole restent importantes.Les décès par pneumonie rougeoleuse représentent 15 % desdécès par infection respiratoire aiguë, soit 4,5 % des décès desenfants dans les pays en voie de développement [113]. Lesfacteurs de risque sont :• famille nombreuse ;• surpopulation ;• faible poids de naissance ;• malnutrition ;• hypovitaminose A ;• jeune âge ;• maladies infectieuses et parasitaires associées ;• précarité de l’hygiène.

À l’extrême, des épidémies chez des enfants déplacés, nonvaccinés, dans des camps de réfugiés, sont très meurtrières. Parexemple, en 1980, 47 % des décès étaient dus à la rougeole dansune région de Somalie, et, en 1985, 53 % dans un camp deréfugiés au Soudan, avec chaque mois, des décès par rougeole del’ordre de 30 pour 1 000 enfants de moins de 5 ans [114].

Les cas secondaires sont plus graves que le cas index, l’inten-sité de l’exposition des cas secondaires ayant un rôle aggravantà la fois au stade de maladie aiguë et l’année suivant l’infection.



Dans une zone rurale du Sénégal [115], la mortalité, avec unemoyenne de 9,6 %, est 2,9 fois plus importante pour les cassecondaires. Dans un district du Kenya [116] le RR (risque relatif)est de 2,47 et s’élève à 4,69 si le contaminateur est décédé. Enmilieu hospitalier, la rougeole était la cause de 7,06 % des décèsd’enfants à Brazzaville [117].

La maladie est plus grave chez les filles : 7,3 % de mortalitéavec un RR de 1,3 par rapport aux garçons dans une zone ruraledu Sénégal [118]. Toujours au Sénégal, dans une région où larougeole entraîne un taux de mortalité de 14 %, le fait decontracter la maladie à partir d’un enfant de sexe opposéaugmente le risque de décès (RR = 1,81) [119]. Ces résultats sontà comparer avec des données allemandes du siècle dernier [118]

relatant au contraire une mortalité de 10,6 % pour les garçonset 2,4 % pour les filles, et donc un RR de 5,39 pour les garçons.

Outre les difficultés liées au coût et à la logistique, laprophylaxie vaccinale, introduite dans les années 1980 avec leprogramme élargi de vaccination de l’OMS, se heurte au fait quela rougeole atteint fréquemment des enfants très jeunes, ycompris des enfants de moins de 9 mois, et 25 % des décès parrougeole surviennent au deuxième semestre de vie [120]. Uneexplication, en plus de la promiscuité, est la quasi-disparitiondes anticorps maternels dès l’âge de 6 mois [120, 121]. Le transfertplacentaire des anticorps, même chez l’enfant à terme, est réduità Libreville par rapport aux enfants d’une mère africaine vivantà Paris [122]. Le risque de rougeole précoce est augmenté àLibreville, où 24 % des enfants hospitalisés pour rougeoleavaient moins de 9 mois. Plus récemment [123], les mêmesremarques ont été rapportées en comparant des nouveau-nés enAllemagne et au Niger. Les anticorps antirougeole étaient deuxfois plus élevés chez les nouveau-nés allemands, qui étaient lesseuls pour lesquels le placenta augmentait la concentration ences IgG. Seulement 17 % des enfants nigériens restaient protégéscontre la rougeole à l’âge de 4 mois. La raison viendrait du faitque le taux très élevé des immunoglobulines des mères auNiger, dû à diverses infections parasitaires et microbiennes,réduit la concentration d’immunoglobulines spécifiques et

totales traversant le placenta. Par ailleurs, moins d’immunoglo-bulines ont été transmises aux prématurés qu’aux nouveau-nésà terme. Le paludisme cause des lésions placentaires, et doncune réduction du transfert placentaire des immunoglobulines.Cependant, dans une étude réalisée au Kenya [124] cette notionn’a pas été confirmée, et les auteurs remarquent cette différencesans l’expliquer.

Ces constatations confirment la nécessité de vacciner avantl’âge d’un an. Or, une étude de l’OMS en Afrique, Asie etAmérique latine en 1986 et 1989 a montré que dans seulementhuit pays sur 21, plus de la moitié des vaccins étaient injectésavant 12 mois [125].

Bien qu’incomplets et irrégulièrement répartis, les succès dela vaccination sont importants, parfois rapides : en 1980 unecouverture vaccinale de 86 à 97 % était obtenue chez desréfugiés éthiopiens [114]. Nombreuses sont les régions où plus de50 % des enfants ont été vaccinés. En 1990, dans la régionAfrique de l’OMS, la couverture vaccinale rougeole était de54 %, et pour les régions les plus peuplées, de 54 % au Nigeria,37 % en Éthiopie, et 44 % au Zaïre [125].

En dehors de son effet préventif, la vaccination diminue lagravité des cas de rougeole. D’une part, elle diminue la morta-lité chez les non-vaccinés en diminuant le nombre de cassecondaires, plus graves. Dans un district du Kenya, la mortalitéde la rougeole chute de 6,2 à 1,1 % [116]. D’autre part, lorsquela protection conférée aux sujets vaccinés n’empêche pas lasurvenue de la maladie, celle-ci est moins grave. Le fait a étéconstaté lors d’une étude comparative de l’incidence de larougeole chez des enfants de moins de 5 ans dans deux districtsurbains de Bissau (Guinée-Bissau) avec vaccination par la soucheSchwarz à l’âge de 9 mois, mais avec une couverture vaccinaledifférente. L’incidence de la rougeole ne diffère pas (6,1 et7,6 %) avant la vaccination. En revanche, elle est respective-ment de 6,1 et 13,7 % chez les enfants de 12 à 23 mois, selonque la couverture vaccinale est assurée à 81 ou 61 %. Bien que95 % des enfants vaccinés aient des anticorps, l’efficacitéclinique du vaccin n’est que de 68 %. Cependant, le risque dedécès des enfants vaccinés est divisé par trois.

Dans les pays où la rougeole est une cause importante demort avant 9 mois, particulièrement les zones urbaines hyper-endémiques d’Afrique, il est nécessaire de chercher à protégerles enfants avant cet âge. La mortalité est particulièrementinfluencée par les campagnes de vaccination. Par exemple [126],l’effet d’une campagne de vaccination de masse à Brazzaville ennovembre 1986 des enfants de 9 à 36 mois a été une baisse desadmissions pour rougeole à l’hôpital, passant de 82,2 à 26,4 %des admissions. La diminution du nombre de cas de rougeole(2 656 les 20 mois précédant la campagne et 435 les 20 moissuivants) ne doit pas faire oublier l’inefficacité sur les enfantsd’âge prévaccinal (le pourcentage des enfants de moins de9 mois admis pour rougeole est passé de 19,5 à 57,2 %) et lapersistance de la gravité (3,9 % des rougeoleux sont décédésavant et 4,1 % après novembre 1986).

Trois sortes de solutions ont été envisagées.Vaccination à 6 mois avec rappel à 9 mois. Cette stratégie,

bien que non recommandée par le Programme élargi de vacci-nation donne des résultats encourageants lorsqu’elle est possi-ble. Par exemple, au nord du Togo, le nombre de cas derougeole a chuté de 2 077 en 1984 à quatre en 1989 [127]. Deuxdoses de vaccin standard sont couramment recommandées à6 et 9 mois dans les situations à risque tels les camps deréfugiés, les épidémies hospitalières, et les enfants infectés parle VIH (PEV 1993) [128]. Fièvre, infection et diarrhée ne sont pasune contre-indication. Une autre étude faite au Niger [129]

conclut que la vaccination précoce à 6 mois a une efficacité de78 %, plus faible qu’à 9 mois (95 %), avec la souche Schwarz àtitre standard. Il est possible d’abaisser l’âge de la vaccinationavec une stratégie à deux doses : une dose entre 6 et 8 mois, laseconde dose après 9 mois, avec une efficacité de 93 %.

Vaccination avec la souche Schwarz surdosée. En fait, ellene favorise guère la séroconversion par rapport au vaccinnormalement dosé [122].

“ Points importants

Recommandations actuelles pour l’élimination dela rougeole, conformément à l’objectif d’éli-mination de la rougeole et de la rubéolecongénitale en 2010 que se sont fixé les paysmembres de la région Europe de l’OMS [111, 112]

Calendrier vaccinal (Bulletin épidémiologiquehebdomadaire N° 29-30 du 5 juillet 2005)Fiche 2, page 207 du BEH N° 41-42, 2005Circulaire n°DGS/SDSC 2005/303 du 4 juillet2005 relative à la transmission obligatoire de donnéesindividuelles à l’autorité sanitaire en cas de rougeole et lamise en œuvre de mesures préventives autour d’un cas oude cas groupés.Page 205 du BEH N° 41-42, 2005Diagnostic clinique et biologique de la rougeoleAnnexe 1, fiche 1, page 206 du BEH N° 41-42, 2005Signalement et notification d’un cas de rougeoleFiche 3, page 208 du BEH N° 41-42, 2005Conduite à tenir autour d’un casFiche 4, page 208 du BEH N° 41-42, 2005Conduite à tenir au cours de cas groupésFiche 5, page 210 du BEH N° 41-42, 2005Fiche d’information sur les kits de prélèvements salivairespour la confirmation biologique des cas de rougeoleAnnexe 2, page 211 du BEH N° 41-42, 2005Modèle de fiche de notification obligatoireAnnexe 3, page 212 du BEH N° 41-42, 2005



Vaccin avec les souches Edmonston-Zagreb (EZ) ou AIK-Csurdosées. Administré à 5-6 mois, il entraîne une séroconver-sion aussi fréquente (70-90 %) que le vaccin Schwarz standardà 9 mois, avec des effets secondaires similaires [130]. Une étudeindienne [131] comparant la mortalité globale des enfantsvaccinés avec la souche EZ soit à l’âge de 6-8 mois soit à l’âgede 11 mois, conclut que la vaccination précoce, même à6-8 mois, est efficace et sans danger. Les enfants non vaccinésont un risque de décès supérieur aux enfants vaccinés, et il y amoins de cas de rougeole chez les vaccinés. La vaccination des6-8 mois est à recommander, spécialement quand l’incidence dela maladie chez les enfants de moins de 9 mois est élevée.

L’OMS a donc recommandé en octobre 1989 l’utilisation dela souche EZ à titre élevé en routine à 6 mois pour des pays oùla rougeole est une cause importante de mortalité avant l’âge de9 mois. Cependant, en 1990, une mortalité plus importante aété décelée en Guinée-Bissau [132] chez des enfants ainsi vaccinésà 4 mois par rapport aux enfants ayant reçu le vaccin standardà 9 mois. La mortalité cumulée à l’âge de 48 mois était respec-tivement de 15,5 % et 12,7 % pour les garçons, de 36,1 % et17,9 % pour les filles. Cette augmentation de mortalité étaitnon spécifique, et peut-être due à une sensibilité aux infections.Bien qu’inconstante, la tendance à une baisse de l’immunitécellulaire par rapport aux enfants recevant le vaccin soucheSchwarz standard est observée, surtout chez les filles [133]. Desrésultats analogues ont été constatés au Sénégal et à Haïti [134].En revanche, ils n’ont pas été confirmés aux Philippines, auMexique et au Pérou, où des enfants de plus haut niveausocioéconomique ont été vaccinés. Ces résultats, et des difficul-tés d’approvisionnement, ont conduit en 1992 l’OMS à recom-mander que les vaccins à titre élevé soient abandonnés pourl’utilisation en routine [128]. D’ailleurs, une étude menée auSénégal [135] conclut en 1999 à une augmentation de mortalitédue à une plus importante immunodépression. La comparaisond’enfants recevant une forte dose de vaccin Schwarz et destémoins trouve comme seule différence les jours suivants uneéruption inconstante, plus fréquente chez les vaccinés. D’aprèsla surveillance de la mortalité pendant 5 à 7 ans, la présenced’une éruption était un élément prédictif d’une mortalité plusimportante que les enfants ayant reçu la même dose sansprésenter d’éruption, et les enfants vaccinés à 10 mois avec unedose standard. Cutts [136] a revu 30 publications de résultatssérologiques pour des enfants vaccinés au-dessous de l’âge de9 mois par les souches EZ ou AIK-C, et à 9 mois avec la soucheSchwarz. La séroconversion est aussi fréquente, mais il y amoins d’anticorps au-dessous de 9 mois. L’auteur fait unecritique méthodologique et souligne la nécessité de standardiserles méthodes biologiques. Une étude faite dans divers pays(Ghana, Inde et Pérou) sur la supplémentation en vitamine Ades mères (200 000 UI) et de leurs enfants (25 000 UI) àl’occasion des vaccinations [137], conformément à la recomman-dation de l’OMS dans les pays où il y a déficit en vitamine A, aconclu que, même bien tolérée, elle est inutile à l’occasion dela vaccination rougeole si les enfants ont déjà reçu trois doseslors de la vaccination DTPolio.

Ces préoccupations ne doivent pas faire oublier que lesnourrissons sont fréquemment contaminés par des enfants plusgrands. Dans une enquête au Brésil en 1983 [138], 93 % des casde rougeole de l’enfant de moins de 1 an étaient secondaires àdes cas chez des enfants plus âgés. Une campagne de presse àSao Paulo a permis de vacciner 86 % des enfants de 9 mois à14 ans. Le nombre de cas de rougeole a été divisé par 100. Cettepratique est efficace, mais coûteuse, car beaucoup d’enfantsvaccinés étaient déjà immuns.

À partir de la fin des années 1990

Les principes généraux ayant été indiqués précédemment, cetexposé est limité à quelques précisions connues ces dernièresannées.

En Afrique. Des résultats sont obtenus, mais beaucoup resteà faire. En 2000, la région Afrique de l’OMS avait adopté unplan pour accélérer la chute de la mortalité par rougeole jusqu’àun chiffre voisin de zéro [139]. En juin 2003, 19 pays africainsavaient appliqué la stratégie d’immunisation supplémentaire des

enfants âgés de 9 mois à 14 ans, et installé une surveillancepour mesurer l’impact sur morbidité et mortalité. La moyennedu déclin du nombre de cas de rougeole entre 2000 et2003 alors que 82,1 millions d’enfants ont été vaccinés, a été de91 %. Il n’y eut que très peu de décès. Ces résultats sont bienmeilleurs que pour l’ensemble de la région Afrique. Une étudedu CDC [140] à propos de la Zambie, pays où le programme devaccination était resté à une dose à l’âge de 9 mois, a conclu àl’importance d’une seconde dose, qu’elle soit administrée par lesservices de vaccination habituels ou au cours d’une campagnesupplémentaire. Celle-ci a été dirigée d’abord en 1999 sur lesenfants de 9 mois à 4 ans, puis en 2002 sur les enfants de9 mois à 14 ans. Une campagne atteignant ainsi 400 000enfants par an, et obtenant une couverture de 80 %, prévien-drait 29 242 cas en sus du programme existant, et 1 462 morts.Il était ainsi démontré qu’elle était la stratégie la plus efficaceet la plus économique pour ce pays. En avril 2003, 21 pays dela région Afrique, constituant un tiers de la population d’Afri-que, ont mis en place la surveillance au cas par cas de larougeole dans tout le pays [141], en essayant d’obtenir laconfirmation biologique du diagnostic (IgM sanguin). 80 % descas notifiés ont eu un diagnostic sérologique, et 21 % des casdont les résultats de laboratoire étaient disponibles avaient unIgM positif pour la rougeole. Dix-huit de ces pays avaient, dèsmai 2003, achevé des campagnes de vaccination supplémentai-res pour les moins de 15 ans. Les 21 pays sont : Burundi,Érythrée, Kenya, Rwanda, Tanzanie, Ouganda (bloc de l’Est) ;Cameroun (bloc central) ; Bénin, Burkina Faso, Ghana, Mali,Sénégal, Guinée, Togo (bloc de l’Ouest) ; Botswana, Lesotho,Malawi, Namibie, Afrique du Sud, Swaziland, Zimbabwe (blocaustral). D’après le bilan de cette activité de surveillance pour2004 établi en avril 2004 [142], seulement sept pays ont aumoins 80 % des districts sanitaires déclarant un cas ou plus avecconfirmation biologique du diagnostic. Le nombre de casrapportés est de 4 980 pour 372,2 millions d’habitants. Unrésultat biologique est obtenu pour 4 097 patients, dont584 avec présence d’IgM spécifiques, et un lien épidémiologiqueconfirme 345 cas.

Cependant, les premiers progrès importants avaient été déjàobtenus en Afrique du Sud [143]. En 1999, aucun cas de rougeoleconfirmé par le laboratoire n’y a été décelé, alors qu’elle étaitcause de 500 000 décès et priorité de santé publique en Afriquesubsaharienne. Ce résultat avait été obtenu grâce à des campa-gnes de masse en 1997-1998. Au Congo, une enquête demorbidité de 1989 à 2001 dans le service de nourrissons etenfants de 1 mois à 4 ans du CHU de Brazzaville avait déjàconstaté l’effondrement de l’incidence de la rougeole, fruit descampagnes régulières de vaccination [144]. Alors que l’« Initiativerougeole » est focalisée sur l’Afrique, la majorité des partenairestravaillent à l’échelle du monde pour réduire la mortalité etréaliser leurs propres programmes nationaux. Malheureusement,les conflits handicapent la stratégie de vaccination, aboutissantà des épidémies, même dans les pays venant de bénéficier d’unecampagne supplémentaire de vaccination pour les enfants de9 mois à 14 ans. Ainsi, au Burkina Faso, une épidémie confir-mée sérologiquement est apparue [145] alors qu’une bonnecouverture vaccinale avait été obtenue, avec un vaccin efficaceà 98 %. La raison en était la provenance de migrants nonvaccinés venant de Côte d’Ivoire : dans le premier semestre2002, 1 287 cas ont été rapportés, dont 707 confirmés sérologi-quement, parmi lesquels 358 enfants de 9 mois à 14 ans, nonvaccinés, le plus souvent migrants et 265 enfants de plus de15 ans. Il était difficile, étant donné l’insécurité, d’obtenir unebonne couverture vaccinale des deux côtés de la frontière.

En Amérique. Les pays d’Amérique ont obtenu des résultatsremarquables [32, 33, 146]. Une couverture vaccinale relativementimportante à l’échelon de la région (94 % en moyenne, 71 à99 % selon les pays), sauf Antilles françaises et néerlandaises,avait été obtenue par des campagnes de vaccination en 1987-1994. Le projet d’éradication et les moyens ont ensuite été fixésen 1994. La rougeole n’est plus une maladie endémique dans lesAmériques, et l’interruption de la transmission a été constatéedepuis fin 2002 [146] dans de nombreux pays. En 2002, seulsdeux pays d’Amérique latine ont observé une transmission



autochtone du virus [33]. Le dernier cas de transmission autoch-tone a été détecté au Venezuela en septembre 2002, et enColombie en novembre 2002.

Pacifique occidental. La région du Pacifique occidental,malgré des progrès dus au PEV, présentait en 1999 des chiffresalarmants. Aux Philippines, la rougeole atteignait environ12 000 enfants chaque année, et plus de 3 000 en mouraient.Connaissant les résultats obtenus en Amérique latine, ce pays aentrepris d’éliminer la transmission de la rougeole d’ici 2008. Lacampagne d’élimination a bénéficié du soutien du gouverne-ment, et de l’aide internationale (OMS, CDC et UNICEF),comme d’autres pays (Inde, pays africains), et l’approbation dugroupe consultatif technique du PEV pour la région. Encouragépar l’absence de cas de poliomyélite depuis l’année 2000 et parla résolution de l’OMS sur la réduction de la mortalité due à larougeole dans le monde, le Comité régional décide en septem-bre 2003 que l’élimination de la rougeole et la lutte contrel’hépatite B doivent être les deux initiatives phares du PEV pourla région. Cette résolution WPR/RC54.R3 suit la résolution del’OMS, notamment adopte le schéma vaccinal à deux dosespour assurer une couverture vaccinale de 95 % à chaquecohorte de naissances [147]. Le nombre de cas de rougeolerapportés [148, 149] a baissé de 98 456 (incidence 5,8/100 000habitants) en 2003 à 1 567 (incidence 1,3/100 000) en 2004,avec respectivement 380 et 22 décès. La chute de l’incidenceparaît un meilleur critère que le nombre total de cas, puisquesur 16 pays, la réponse est donnée par 15 pays pour 2003, et6 pour 2004.

Vers l’élimination et l’éradicationde la rougeole

Maladie strictement humaine, la rougeole appartient auxmaladies théoriquement éradicables, après la variole et peut-être la poliomyélite [150]. Dès le début des années 1980, deséquipes américaines (CDC, MIT [Massachusetts Institute ofTechnology]), qui avaient agi pour éradiquer la variole, esti-maient vraisemblable et possible une prochaine éradication dela rougeole. Il fallut attendre 20 ans pour qu’une telle assuranceréapparaisse. La condition de l’élimination (disparition de casautochtones dans un pays) de cette maladie, d’abord de plu-sieurs pays, puis, à terme, de la planète (éradication), est unecouverture vaccinale suffisante d’au moins 95 % [42, 151]. Encorefaut-il qu’elle soit homogène. L’obtention et la maintenanced’une telle couverture vaccinale nécessitent non seulement unecollaboration internationale, une volonté politique, des pro-grammes nationaux intégrés et des experts coordinateursconsacrés à cette tâche, mais aussi une décentralisation avecl’implication d’un personnel de santé qui connaît les habitants,obtient la confiance du public et la collaboration efficace desjournalistes locaux et régionaux [152]. Cette stratégie consiste àidentifier rapidement les zones de transmission du virus, et àsuivre les personnes sensibles qui, en étant groupées, pourraientpermettre la circulation du virus [153]. Une modélisation [154], atenu compte de la diminution de l’immunité lorsque celle-ci estdue uniquement à la vaccination, en l’absence de circulation duvirus sauvage. Des sujets vaccinés sont redevenus sensibles àune forme de rougeole plus bénigne à potentiel de transmissionplus faible. En tout cas, la rougeole ne réapparaîtrait pasrapidement en présence d’une couverture vaccinale élevée.Cependant, une réémergence de la maladie n’est pas impossibleaprès des dizaines d’années sous forme de rougeole bénigne oupeut-être de rougeole classique.

En 1999 [155], l’éradication était espérée dans les 10-15 ans àvenir, à condition d’améliorer le contrôle de la rougeole dans lespays à faible revenu, de faire comprendre l’importance del’enjeu dans les pays industrialisés, et de répondre aux questionstechniques sur les stratégies d’élimination. Les craintes portaientsur les obstacles politiques, financiers et techniques, surl’implication de l’épidémie de VIH, des problèmes de tolérance,et la possibilité d’échec secondaire du vaccin contribuant àmaintenir la transmission dans une population à couverturevaccinale élevée.

C’était le cas du Québec, où malgré une couverture vaccinalede 99 %, une importante épidémie est survenue [156] avec563 cas de rougeole parmi 8 931 enfants et adolescents âgés de5 à 19 ans dont la couverture vaccinale était de 84,5 %.

Pour couper la transmission du virus, il faut que tous lesenfants d’âge préscolaire soient vaccinés, et que l’état d’immu-nité soit maintenu en l’absence de circulation du virus. Eneffet [8], si dans les milieux où le virus sauvage circule, plus de90 % des sujets vaccinés 10 à 16 ans plus tôt ont des anticorpsdécelables, dans des populations peu ou pas exposées (observa-tions au Groenland, en Chine), en 10 ans les anticorps dispa-raissent chez 10 à 20 % des sujets ayant eu une séroconversion.Il faut donc compter non seulement sur 5 % d’échecs primairesde la vaccination, mais aussi sur au moins 5 à 10 % d’échecssecondaires. À Taïwan, une étude séro-immunologique sur desenfants de 1 à 8 ans [157] du département de pédiatrie del’hôpital de Taipei, où l’on utilise trois doses de vaccin à valencerougeole, confirme sans autre critère d’évaluation que seulement85 % des enfants obtenaient une immunité humorale et 15 %une immunité cellulaire après deux doses de vaccin. Lesrougeoles chez les sujets vaccinés sont pour la plupart des casatténués, et vraisemblablement de contagiosité diminuée, maispossibles [158].

La vaccination des jeunes enfants ne doit pas laisser de« poches de pauvreté » à couverture vaccinale insuffisante [133].Une campagne annuelle de vaccination de masse serait insuffi-sante, car elle laisserait non protégés pendant plusieurs mois desenfants qui auraient dû être vaccinés entre-temps. Avec cetteprécaution, une campagne d’éradication a pu être menée à bienen Gambie en utilisant des injecteurs sans aiguille en 1967-1970. Ce programme a été remplacé en 1971 par une vaccina-tion inadaptée et la rougeole est réapparue [133].

Les revaccinations sont nécessaires, dans le but de diminuerles échecs de la vaccination et de maintenir l’immunité anti-rougeoleuse. Dans une enquête portant sur 1 650 sujets âgés de10 à 30 ans, les échecs sont estimés à 4,4 % [91]. Ceux-ci, avecune deuxième dose de vaccin, acquièrent des anticorps à destaux satisfaisants pendant au moins 1 an dans 58 % des cas.Une deuxième injection de vaccin (ou troisième si la premièrea été faite avant l’âge d’un an) est nécessaire pour protéger lesadolescents et adultes et éradiquer la rougeole [159-161]. Unetroisième injection à 6 ans en cas de primovaccination à 9 moisa été recommandée à la suite d’un travail effectué àIstanbul [162].

Tant que la rougeole n’a pas été éradiquée de la planète, il nefaut pas relâcher les efforts de vaccination, même dans les payscomme la Finlande, où un programme de vaccination compor-tant deux injections a abouti à une quasi-éradication, car ilexiste des cas importés [163]. Ces principes ont été différemmentappliqués.

En Europe, selon un rapport d’experts indépendants [164],trois facteurs expliquent pourquoi la rougeole n’est pas éliminéede tous les pays :• les méthodes de vaccination diffèrent, allant d’une centrali-

sation à une décentralisation exclusive, avec leurs avantageset inconvénients. Il est donc difficile de proposer des recom-mandations pour leur harmonisation ;

• l’éducation du public dépend beaucoup des médias, qui nepeuvent ou ne veulent pas expliquer de façon compréhensi-ble ;

• la volonté politique, capitale, doit permettre d’atteindre auniveau européen des buts communs à des dates bien définies.Une enquête à propos d’une apparente diminution de la

couverture vaccinale des enfants de 2 ans en Suède [165] illustreces difficultés. En réalité, 13 % des enfants non recensés commevaccinés l’avaient été, et les parents d’enfants réellement nonvaccinés avaient décidé de retarder ou de refuser la vaccinationpar crainte d’effets secondaires. L’enquête conclut à l’impor-tance de la discussion des parents avec un personnel de santébien habitué à donner des explications. En Slovénie la vaccina-tion contre la rougeole est obligatoire. Une enquête [166] à lasuite de réclamations de parents craignant les effets secondairesdu vaccin confirme l’intérêt de cette mesure : si cette vaccina-tion était simplement recommandée, 57,6 % des parents

.

.



feraient vacciner leur enfant, alors que 70,7 % croient que lavaccination doit être obligatoire, et 26,9 % qu’elle devrait êtredécidée par les médecins. Au Moyen-Orient, la Jordanie, oùl’effet d’entraînement de la campagne d’éradication de lapoliomyélite a abouti à une couverture vaccinale supérieure à90 % pour les autres maladies, dont la rougeole, est un autreexemple de l’utilité d’une forte incitation à la vaccination [167].Choisis au hasard, 43 parents ont répondu que leurs enfantsavaient reçu les vaccins, dont le vaccin contre la rougeole.Cependant, 15 parents pensaient que les vaccins étaientdangereux, avec une appréhension plus importante contre levaccin polio.

Aux États-Unis, les craintes des parents concernent particuliè-rement l’autisme et le nombre d’injections. La stratégie insistedonc sur l’importance de l’explication et l’utilité des vaccinsassociés [168, 169].

En Afrique subsaharienne, une couverture vaccinale estiméeen 2001 à 53 %, soit 10 % de moins que pour le BCG, étaitattribuée à une sous-utilisation plutôt qu’à un manque deservices de vaccination [170]. Au Kenya [171], une couverturevaccinale de 50,3 % devrait pouvoir passer à 77 % si le vaccinpouvait être admis en routine à l’occasion d’une visite au centrede santé. Une difficulté d’accès à la vaccination peut être, mêmesi le faible prix du vaccin procuré par l’UNICEF n’est pasdemandé (moins de 1 dollar : 0,15 $ pour le vaccin et 0,15 $pour le matériel assurant la sécurité de l’injection), l’argentréclamé par certains agents de santé « pour couvrir leurs fraisd’acheminement » du vaccin, qualifié de « rançon » par desorganisateurs de campagnes de vaccination gratuite. Avantd’introduire le programme avec deux doses de vaccin, il fautd’abord assurer la couverture avec une dose, et ne pas attribuerune épidémie à une disparition de l’immunité postvaccinale.Une enquête au Sénégal chez des enfants d’âge scolaire avaitabouti à cette conclusion [172].

L’obtention de l’éradication ne dispense pas de vigilance etde vaccination. Il n’est en effet pas possible de laisser lespopulations sans protection, dans la crainte du bioterrorisme.En tout cas, la vaccination contre les oreillons et la rubéole restenécessaire, et la suppression de la composante rougeole dans levaccin triple ne réduit que faiblement son prix. Trois scénariossont envisagés [173] :• option 1 : passer du schéma actuel deux doses de vaccin

rougeole-oreillons-rubéole à une dose ;• option 2 : utiliser un schéma où la 2e dose du vaccin triple

est remplacée par une dose de vaccin oreillons-rubéole ;• option 3 : conserver le protocole actuel.

C’est l’option 2 qui est la plus économique si on se base surun rabais de 3 % du prix du vaccin et l’éradication en 2010. Sion s’appuie sur un rabais de 5 % et une éradication pour 2020,l’option 3 est la plus chère. Ces économies sont moins impor-tantes que les estimations initiales, en supposant maintenantque la vaccination sera continuée par crainte du bioterrorisme.L’éradication de la rougeole fera donc faire des économies pardisparition de la maladie, mais moins importantes que l’onavait pensé initialement, du fait du nécessaire maintien d’uneimmunité, et de son coût variable d’un pays à l’autre.

■ Rougeole et immunitéLe système immunitaire réagit de façon spécifique pour guérir

et acquérir l’immunité. Il réagit aussi de façon non spécifique,avec une immunodépression secondaire à l’atteinte virale. Ceseffets sont observés avec le virus sauvage (maladie) et avec levirus atténué (vaccination).

Réponse spécifique

Immunité humoraleUn sujet infecté développe des anticorps contre l’ensemble

des protéines virales. Seuls les anticorps antiglycoprotéine defusion (F) et antiglycoprotéine d’attachement (H) jouent un rôledans l’élimination de l’infection et la protection ultérieure(anticorps neutralisants). Les anticorps dirigés contre ces

protéines d’enveloppe apparaissent à la 2e semaine après ledébut de l’éruption, puis, après un pic à la 4e ou 6e semaine,décroissent, le titre étant, par exemple, divisé par quatre en 1 anet par 16 en 15 ans, en l’absence de nouveau contact avec levirus. Ils persistent généralement toute la vie lorsqu’uneméthode sensible (inhibition de l’hémagglutination ou Elisa) estutilisée pour les déceler. La réponse primaire associe la présenced’IgM et IgG. La présence d’IgM spécifiques, qui ne persistentque rarement plus de 9 semaines, permet d’affirmer le caractèrerécent de l’infection. Il existe aussi une production d’IgAsécrétoires spécifiques. La persistance à long terme des IgGpermet de confirmer les antécédents de rougeole. Le dosage desanticorps est aussi utilisé pour tester l’efficacité d’un vaccin. CesIgG spécifiques sont de la sous-classe IgG2 chez des adultesconvalescents, ou à antécédents de rougeole, et chez les enfantsde plus de 4 ans. En revanche, chez les enfants de moinsde 3 ans, il n’y a pas d’IgG2, c’est la sous-classe IgG3 quiprédomine.

Le rôle protecteur des anticorps est démontré par l’efficacitéde la séroprévention et de la protection des nouveau-nés grâceaux anticorps transmis d’origine maternelle.

Le degré de protection dépend du titre des anticorps. Endosant les anticorps chez les enfants d’une école avant et aprèsune épidémie de rougeole, on a pu déterminer qu’un titredosable mais inférieur ou égal à 120 en inhibition d’hémagglu-tination n’est qu’incomplètement protecteur (maladie sanséruption). Un titre supérieur protège de la maladie, mais septenfants sur 11, dont le titre d’anticorps était compris entre216 et 874, ont développé une maladie inapparente (élévationde plus de quatre fois le titre). C’est uniquement pour les septenfants dont le titre d’anticorps était élevé (supérieur ou égal à1 052) qu’aucune variation n’a été observée.

D’après Erdman [174] une réponse IgM suit une vaccinationuniquement en l’absence totale d’anticorps préexistants. Enrevanche, elle apparaît presque toujours à la suite de l’infectionpar le virus sauvage, indépendamment de l’état immunitaireantérieur.

La réponse anticorps n’est cependant pas indispensable à laguérison puisque des enfants atteints d’agammaglobulinémieguérissent normalement de la rougeole en l’absence de traite-ment, et ils n’étaient pas à nouveau atteints lors d’expositionsrépétées avant l’utilisation prophylactique d’immunoglobuli-nes [175, 176].

Immunité spécifique à médiation cellulaire

L’activation de l’immunité à médiation cellulaire joue un rôledéterminant dans le contrôle de la rougeole maladie. Chez lesmalades ayant un déficit en lymphocytes T, qu’il soit congénitalou secondaire (affection maligne, traitement immunodépres-seur), la rougeole est souvent mortelle, se manifestant par unepneumopathie à cellules géantes. Une réaction d’hypersensibi-lité retardée est impliquée dans la genèse de l’éruption mor-billeuse, elle n’est pas observée chez ces patients ayant undéficit en lymphocytes T.

Des lymphocytes CD4+ et CD8+ spécifiques du virus mor-billeux sont présents dans le sang au cours de la rougeole. Cetteimmunité cellulaire est mise en évidence par le test de transfor-mation lymphoblastique en présence de l’antigène [177], laprotection par CD4+ spécifiques pour le virus de la rougeole deslésions cellulaires dans un modèle expérimental [178], et l’actioncytotoxique des CD8+ spécifiques détruisant des cellulescultivées infectées chroniquement par le virus [179].

Après la guérison de l’éruption, on peut mettre en évidencedes cellules-mémoires CD4+ et CD8+ qui assurent l’immunisa-tion à long terme [180]. L’immunité à médiation cellulaire aprobablement, à elle seule, un rôle protecteur [181] comme lemontre le cas de deux médecins dépourvus d’anticorps anti-morbilleux mais ayant in vitro une réponse cellulaire spécifique,et paraissant protégés de la maladie malgré des expositionsrépétées.



Réponse non spécifiqueLes conséquences sont surtout une dépression de l’immunité

cellulaire, mais l’immunité humorale et la fonction des polynu-cléaires peuvent être atteintes. Ceci entraîne des risques decomplications infectieuses, notamment bronchopulmonaires,fréquents et particulièrement graves dans les pays en voie dedéveloppement.

Immunité cellulaireL’atteinte de l’immunité cellulaire est la mieux connue. Dès

1908, von Pirquet constatait une perte de la réactivité à latuberculine. La réactivité réapparaît progressivement en 4 à6 semaines, plus longtemps en cas de rougeole compliquée [182].L’administration de gammaglobulines n’a pas d’effet sur laréapparition de l’allergie retardée [183]. Il existe une perte del’allergie à Candida, toxine diphtérique, vaccine.

Le virus peut être isolé des leucocytes du sang périphériquedès la phase précoce de l’infection. Les monocytes sont lespremiers atteints [48], avec pour conséquence l’altération de laprésentation de l’antigène, et donc la diminution de l’activationlymphocytaire. Puis le virus atteint les lymphocytes où il estdétecté jusqu’à 6 jours après apparition de l’éruption [184].L’augmentation d’alpha-hydroxybutyrate déshydrogénase, avecrapport alpha-hydroxybutyrate/lactico-déshydrogénase bas dansle sérum d’enfants atteints de rougeole [85] 2 à 3 jours aprèsdébut de l’éruption, pourrait provenir d’une destruction deslymphocytes infectés ; ce fait est contesté [185].

Les lymphocytes T auxiliaires (CD4+) et suppresseurs (CD8+)sont atteints, qu’il y ait [186, 187] ou non [188] inversion durapport CD4+/CD8+. Le virus de la rougeole se multiplie plusactivement dans les lymphocytes à la suite de son activation parun antigène ou des mitogènes [189, 190], d’où le rôle aggravantd’une infection concomitante. D’après Rice et Casali [185]

l’infection n’affecte que les lymphocytes indifférenciés enarrêtant la différenciation, et n’atteint donc que la fonction descellules NK (natural killer) [191] et la synthèse des IgG, préservantles fonctions des lymphocytes auxiliaires et cytotoxiques. Laproduction de cytokines est diminuée pendant la premièresemaine de la maladie [192], alors que la lymphoproliférationreste diminuée au moins 1 mois.

L’activation immunitaire au cours de la rougeole se manifestetypiquement par l’augmentation de l’interleukine 2 (IL2) et del’interféron alpha (IFN-alpha) plasmatiques aussi bien chezl’adulte que chez l’enfant pendant la période éruptive. Lanéoptérine (produit de l’activation macrophagique) et la bêta-2-microglobuline [193] sont présentes pendant plusieurs semainesdans le plasma et dans le liquide céphalorachidien (LCR) en casd’encéphalite auto-immune. L’interleukine 4 (IL4) plasmatiques’élève après disparition de l’éruption et reste élevée jusqu’à la7e semaine. Ceci suggère une activation précoce des CD8+ (IFN-alpha) et des lymphocytes CD4+ de type 1 (IFN-alpha et IL2)durant l’éruption, suivie d’une activation des CD4+ de type 2(IL4). Griffin [187] émet l’hypothèse que l’action préférentielledes lymphocytes de type 2 tard au décours de la rougeole peutexpliquer la réponse immunitaire précoce, et la suppressiongénéralisée des réponses cellulaires de l’immunité. Un élémentd’explication de l’immunosuppression serait que la formesoluble du récepteur de l’IL2 produite dans la phase prodromale,avant l’éruption, inhiberait la prolifération des lymphocytes [193,

194] et qu’il y aurait une suppression de production d’IL12,régulateur de l’immunité cellulaire.

Immunité humorale

Le virus se multiplie dans les lymphocytes B [195]. Cette actiondirecte jointe à l’action des lymphocytes T auxiliaires expliquela moins grande montée des anticorps antitétaniques et antity-phiques si le vaccin est injecté 16 jours après le début del’éruption d’une rougeole que chez des enfants vaccinés entre le1er et 3e jour de l’éruption [196]. Cependant, le taux d’immuno-globulines reste stable au cours de la rougeole [196] et de lavaccination par le virus atténué [197]. Stimulée par la productiond’IL4, l’hyperproduction d’IgE peut être une cause de déclen-chement de phénomènes allergiques au cours de la rougeole.

Polynucléaires

Bien que ne se répliquant pas dans les polynucléaires, le virusde la rougeole est, selon un mécanisme non élucidé, une causede neutropénie [198] et d’atteinte fonctionnelle (chimiotactisme,migration, phagocytose) [199].

■ PathogénieLe virus, contenu dans les gouttelettes de Flügge émises par

le malade, contamine le sujet indemne et pénètre l’épithéliumdes voies respiratoires supérieures ou la conjonctive, se multi-pliant dans les cellules de la muqueuse. Puis il diffuse vers letissu lymphoïde de voisinage, provoquant une destruction dutissu lymphoïde et une leucopénie marquée. Le virus passe dansle sang (virémie primaire 2 à 3 jours après le contage) et sepropage vers le tissu réticuloendothélial dans tout l’organisme.Le « débordement » de cette ligne de défense aboutit, au 5e-7e

jour, à une virémie secondaire correspondant à l’infectiongénéralisée. Les localisations prédominantes sont le tractusrespiratoire, la peau et la conjonctive. L’atteinte du systèmenerveux central est mise en évidence par une altération du LCRchez 10 % des patients et des troubles de l’EEG (élec-troencéphalogramme) chez 50 % d’entre eux. L’infection viraleatteint son maximum au 11e-14e jour, puis disparaît en 2 à3 jours. L’éruption caractéristique est probablement uneréaction d’hypersensibilité qui peut ne pas apparaître en cas dedéficit de l’immunité cellulaire. Ce schéma [197] est le résultatd’études cliniques et expérimentales. Récemment [200], peut-êtreà la suite d’améliorations techniques, une virémie plus prolon-gée (jusqu’au 6e-7e jour après le début de l’éruption) a été miseen évidence chez quatre adultes sur six.

Les déterminants de l’hôte apparaissent essentiels dansl’expression clinique de la maladie. Il ne semble pas y avoir desouches particulièrement impliquées dans les rougeoles sévèresou les complications neurologiques.

■ Anatomie pathologique

Cellules géantesDes cellules de grande taille sont en effet caractéristiques de

la rougeole. Elles furent découvertes par Hecht en 1910 ; c’estWhartin en 1931 qui a insisté sur leur valeur et leur a donnéleur nom (cellules de Warthin-Finkeldey). Elles rappellent l’effetcytopathogène du virus décrit par Enders.

Ce sont des syncytia de taille variable, multinucléés, compor-tant jusqu’à plus de 100 noyaux avec éventuellement des corpsd’inclusions intranucléaires et intracytoplasmiques. Elles sontsurtout retrouvées dans les formations lymphoïdes associées àune hyperplasie lymphoplasmoréticulaire : elles sont alors leplus souvent sans inclusions. Dans le poumon en revanche(bronche, alvéole), elles peuvent contenir des inclusionsacidophiles. Les cellules géantes sont également parfois décritesdans d’autres viscères (estomac, intestin, foie, myocarde,cerveau, vessie, langue, etc.). Ces cellules sont observables du4e-5e jour avant l’éruption jusqu’au 3e-4e jour après. Elles sontpar conséquent contemporaines de la dissémination virale.

Lésions cutanéomuqueusesLes éléments du signe de Koplik correspondent à de petits

foyers de nécrose de l’épithélium des glandes sous-muqueuses.Des petites vésicules se forment très rapidement.

L’exanthème correspond à une prolifération endothéliale desvaisseaux du chorion. Des microvésicules se forment par unprocessus de nécrose focale épidermique concernant parfoisglandes sébacées et follicules pileux. D’après Suringa [201] lescellules géantes multinucléées sont plus nombreuses, mais laréponse inflammatoire moins importante dans l’énanthème quedans l’exanthème. L’atteinte de la muqueuse digestive, étudiéechez un enfant de 10 mois [202] par biopsie jéjunale, correspondà la présence de particules virales dans les cellules villeuses



abîmées et à une faible activité disaccharidase pendant ladiarrhée (14 jours après le début de la fièvre) ; la structuremuqueuse était normale au 28e jour, mais l’activité enzymatiquerestait faible.

Atteintes du système respiratoireComme fréquemment en matière d’infection virale, c’est au

tout début de la maladie que peuvent être observées les lésionsplus particulièrement attribuables au virus avant qu’unesurinfection n’apparaisse.

Au niveau trachéobronchique apparaît un infiltrat lymphohis-tiocytaire du chorion avec infiltration péribronchique et unemétaplasie malpighienne de l’épithélium.

Au niveau alvéolaire, des lésions d’alvéolite catarrhale ouœdémateuse sont observées avec ici également des infiltratslymphohistiocytaires, responsables de troubles de ventilation.

Au stade prééruptif, les cellules géantes précédemment décritespeuvent être retrouvées.

Lésions du système nerveuxCf. infra : « Complications neurologiques ».

■ CliniqueDans sa forme habituelle, « typique », la rougeole évolue

selon un cycle bien défini (Fig. 5).

Période d’incubationD’une durée habituelle de 10 à 11 jours, variant de 7 à

18 jours [23], elle est cliniquement muette. Cependant, unefièvre modérée et de discrets signes respiratoires ont pu êtreobservés peu après la contamination.

Période d’invasionElle dure de 2 à 4 jours. Son début est soit brutal, marqué par

une ascension thermique à 39-40 °C, avec asthénie, anorexie etmalaises, soit progressif, avec céphalées, troubles du sommeil etmodification du comportement. Dans les 24 heures apparaît lecatarrhe, suivi de peu par l’énanthème.

Le catarrhe se manifeste par :• une rhinite : coryza séreux puis mucopurulent, avec éternue-

ments, voire épistaxis ;• une conjonctivite localisée puis diffuse : les yeux sont

rapidement rouges, brillants, larmoyants avec photophobie,parfois sécrétions mucopurulentes ;

• une toux rauque, pénible, avec enrouement, témoin d’uneatteinte laryngée et trachéale ;

• une diarrhée quelquefois associée.

L’énanthème apparaît à la 36e heure, c’est-à-dire 2 jours avantle début de l’éruption. L’examen attentif de la bouche recherchele signe de Koplik, décrit par Koplik en 1896, comme de petitséléments blanc bleuâtre punctiformes reposant sur une baseérythémateuse d’un rouge brillant. Au début on peut constaterseulement deux à trois éléments érythémateux avec en leurcentre un petit point blanc bleuâtre. En nombre variable,s’accroissant en quelques heures, ces éléments siègent à la faceinterne des joues en regard des dernières molaires. Le signe deKoplik est pathognomonique de la rougeole. Sa recherche estdonc essentielle, imposant un examen minutieux de la cavitébuccale avec un bon éclairage.

Il existe fréquemment un érythème ou un piqueté purpuriquedu voile du palais, des piliers amygdaliens et de la partiepostérieure du pharynx.

Inconstamment peuvent s’associer :• une éruption fugace urticarienne ou maculeuse, disparue

avant le début de l’exanthème ;• une polyadénopathie ;• des signes nerveux : insomnie, convulsions chez le jeune

enfant, voire un syndrome méningé.On doit rechercher un début d’éruption à la racine des

cheveux et derrière les oreilles et isoler le sujet.

Période d’éruption

Exanthème

Il apparaît 14 jours après le contage. Souvent, il survient lorsd’une recrudescence de fièvre et du catarrhe. L’éruption de larougeole est très caractéristique tant par son aspect que par sonévolution.

Aspect (Fig. 6)

C’est une éruption érythématomaculeuse faite d’élémentsroses ou rouges, arrondis, de contours irréguliers, mesurantmoins de 1 cm de diamètre, distincts les uns des autres etlaissant des intervalles de peau saine. Ils s’effacent à la pression.Ils peuvent parfois prendre un aspect papuleux. L’aspect enrelief est de grande valeur pour le diagnostic de rougeole chezles sujets de race noire. Il n’y a pas de prurit. Un aspectpurpurique, ou même ecchymotique, peut être observé.

Évolution

L’éruption apparaît derrière les oreilles, à la racine descheveux, et à la partie supérieure du cou. Elle atteint la face dèsle 1er jour, puis le 2e jour, s’étend vers la partie inférieure ducorps, au cou, au thorax et aux membres supérieurs. Le lende-main elle gagne l’abdomen et les cuisses pour être diffuse au 4e

jour, avec souvent des éléments maculopapuleux confluents auvisage et au tronc. Puis l’éruption disparaît dans un ordrechronologique identique à celui de son apparition. L’exanthèmedure 6 jours, parfois moins longtemps (3 jours).

Quelques aspects particuliers doivent être signalés. L’éruptionpeut être boutonneuse, quelquefois eczématoïde, faite de grandsplacards discrètement squameux, prurigineux. Rarement, elleévolue en deux temps avec une nouvelle accentuation del’éruption au 5e-6e jour.

Autres manifestations cliniques

Fièvre et malaises

Fièvre et malaises, après leur exacerbation au moment de lasortie de l’éruption, s’atténuent au 3e-4e jour alors que l’exan-thème est complètement sorti. La fièvre, qui a souvent baissé laveille de l’éruption, s’élève à 39-40 °C, demeure élevée durantla phase d’extension des signes cutanés, puis disparaît souventbrutalement. Toute réascension thermique doit faire craindreune complication.

Signes respiratoires

Parallèlement, la persistance des signes respiratoires (toux,dyspnée), digestifs (diarrhée), douleurs abdominales (parfois) ounerveux est habituelle jusqu’à régression de l’exanthème.

Température

40

39

38

37

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Éruption

Coryza

Toux

Signe de Koplik

Conjonctivite

(°C)

Figure 5. Signes de la rougeole habituelle « typique » (Krugman S,Katz S, p. 224, avec l’autorisation de « Mosby Year Book »).



La radiographie pulmonaire (Fig. 7A), en dehors de toutecomplication, montre fréquemment des anomalies incombant àl’atteinte virale, surtout chez l’enfant de moins de 5 ans. Elless’observent jusque dans 80 % des rougeoles non surinfectées.Les images, déjà présentes lors de la phase d’invasion, sontmaximales pendant l’éruption avant de s’effacer progressive-ment. Loin d’être spécifiques, elles associent :• un élargissement des ombres hilaires : opacités inhomogènes

à contour peu net ;• une accentuation de la trame périhilaire réalisant des traînées.

Plus rarement sont observées des images interstitielles, unescissurite ou un épanchement pleural modéré.

Même dans la rougeole normale on retrouve fréquemmentdes anomalies de l’électroencéphalogramme. Elles sont précoces,atteignent leur maximum dans la phase éruptive, et s’atténuentles jours suivants. Elles consistent en un ralentissement souvent

asymétrique du rythme postérieur alors que l’enregistrement desdéviations antérieures est normal. Il faut ajouter qu’unelymphocytose modérée peut être observée dans le LCR.

Autres signes

Les signes muqueux, oculaires et buccaux, maximaux au 3e

jour, disparaissent ensuite. Le signe de Koplik, qui s’est étendules 2 premiers jours de l’éruption, disparaît le 3e jour.

Période de desquamationLes éléments cutanés s’effacent, laissant place à des taches

bistres d’intensité variable précédant une desquamation leplus souvent fine, furfuracée, passant inaperçue. Elle estparfois plus importante en collerette. La convalescence est decourte durée.

Figure 6. Éruption de la rougeole.A. « Typique ».B. « Purpurique ».

Figure 7. Radiographie du poumon.A. Poumon rougeoleux.B. Foyer systématisé de surinfection (foyer apical du lobe supérieur gauche).



■ Formes cliniques

Rougeole modifiée par l’existenced’une immunité acquise partielle

C’est une forme atténuée ou fruste, qui se rencontre danstrois circonstances : après une sérothérapie, chez le nourrissonpossédant encore des anticorps maternels aux alentours de 4 à6 mois, et chez les vaccinés. L’incubation prolongée (14 à20 jours), avec symptomatologie atténuée (fièvre parfoisabsente, catarrhe et éruption faibles ou absents, signe de Kopliksouvent absent), de courte durée, la caractérise. Les complica-tions sont ici très rares. Les formes totalement asymptomatiquesrendaient compte de nombre de sérologies positives lorsd’enquêtes systématiques. Dans une présentation de 44 cas derougeole confirmée chez des malades hospitalisés, Makhene [203]

ne retrouve ni fièvre, ni éruption pour quatre enfants, deux âgésde 7 semaines et 5 mois, et deux âgés de 2 ans, qui avaient étéimmunisés 3 semaines auparavant. La toux n’est notée que pour80 % des malades, le coryza pour 75 %, la conjonctivite pour64 % et le signe de Koplik pour 30 %.

Un malade avec une rougeole modifiée est une sourced’infection d’autant plus que le diagnostic est tardif ou nonétabli.

Formes malignes(rougeole sévère hémorragique)

Elles sont devenues rares, mais leur évolution était brutale-ment et précocement défavorable, soit à l’apparition de l’érup-tion, soit durant la phase d’invasion avant même la sortie del’éruption (rougeoles dites rentrées). En quelques heures apparaîtun tableau de la plus haute gravité : hyperthermie à 41 °C avecchute de la tension artérielle, détresse respiratoire, convulsions,trouble de la conscience avec prostration plus volontiersqu’agitation avec délire, vomissements et parfois diarrhée. Desmanifestations hémorragiques cutanées à type de purpura etmuqueuses apparaissent, dues vraisemblablement à un syn-drome de coagulopathie de consommation. L’évolution est alorsle plus souvent rapidement défavorable.

Rougeole atypiqueDécrite aux États-Unis chez des sujets ayant reçu préalable-

ment un vaccin tué (avant 1967), elle a été observée entre1967 et 1978, et ne peut survenir actuellement que chez desadultes. Quelques cas moins sévères ont été rapportés à la suited’une injection de vaccin vivant atténué. Ses particularités sontune brutalité du début avec fièvre élevée, myalgies, toux,inconstance du signe de Koplik, caractère volontiers pétéchialou purpurique de l’éruption parfois urticarienne et prurigineuse,débutant aux extrémités et s’étendant vers le centre, avec uneatteinte marquée des poignets et chevilles, paumes et plantesavec œdème des extrémités. Une pneumopathie lobaire ousegmentaire est à peu près constante ; une fois sur deuxs’associe un épanchement pleural, d’évolution prolongée. Desimages pulmonaires nodulaires peuvent persister plus de 1 an.Une hépatosplénomégalie, une paresthésie et une asthénie ontété signalées.

La rougeole atypique a les caractères d’une réponse d’hyper-sensibilité. La mauvaise protection du vaccin tué paraît liée à sadurée limitée (1 an) et à l’absence d’anticorps au polypeptide F.

■ ComplicationsEn dehors des complications liées à un terrain particulier,

deux mécanismes sont à l’origine des complications risquant desurvenir au cours d’une rougeole. L’atteinte due au virus peutêtre cause de manifestations inhabituelles, souvent précoces etmême inaugurales, parfois retardées (encéphalite subaiguë). Lessurinfections, dominées par les localisations respiratoires, ontconsidérablement diminué en fréquence et en gravité grâce àl’usage des antibiotiques et à l’amélioration du niveaud’hygiène ; il n’en est pas de même dans les pays défavorisés.

La fréquence des complications et leur localisation, avant toutrespiratoire, digestive ou neurologique, peut être estimée dansles pays développés à l’aide de quatre exemples :• de 1983 à 1988, 414 malades dont 15 adultes sont hospitali-

sés pour rougeole dans les hôpitaux de Lyon, dont 56 % pourune complication ; quatre sont décédés (Tableau 2). Plusieursdizaines de milliers de cas de rougeole sont survenus pendantcette période (taux de vaccination en 1983 : 20 à 30 %,fréquence de la maladie estimée en 1986 : 520 cas pour100 000 habitants) [57] ;

• en 1988-1989, sur 2 232 cas de rougeole dont huit décédésrecensés à Chicago, 44 enfants, surtout de milieu défavorisé,sont hospitalisés pour complication [203] (Tableau 3) ;

• sur plus de 4 000 cas lors d’une épidémie de rougeole à LosAngeles en 1990, dont 17 décès, 440 sont hospitalisés, dont44,3 % pour une complication [23] (Tableau 4) ;

• en Angleterre et au Pays de Galles [77], la surveillance desdécès attribués à la rougeole montre une diminution de 39 en1970 à 17 en 1983, mais le rapport nombre de décès/nombrede cas de rougeole n’a pas diminué (de 0,9 à 2 pour 10 000selon les années). Les décès correspondent à :C 144 sujets au préalable normaux, avec prédominance de

bronchopneumonies (cause du décès pour 73 % desenfants de moins de 2 ans, et 45 % des enfants de 2 à9 ans) alors que c’est entre 2 et 9 ans que la mort parencéphalite est plus fréquente, et que les autres causes dedécès sont la toxémie, thrombose cérébrale, péricarditeaiguë, insuffisance surrénale, coagulation intravasculaire

Tableau 2.Complications de la rougeole à Lyon a.

Complications Nombre de malades % des cas

Otite 67 16,3

Laryngite 34 8,2

Convulsionhyperthermique

58 14

Bronchite 26 6,3

Bronchopneumopathie 50 12,1

Méningite 4 1

Encéphalite 11 2,6

Diarrhée 17 4,1

Stomatite herpétique 8 1,9

Épistaxis 2 0,5

Purpurathrombopénique

2 0,5

Autres 6 1,4a 414 malades hospitalisés à Lyon de 1983 à 1988, dont 399 enfants et 15 adultes,parmi lesquels 56 % de complications [96].

Tableau 3.Complications de la rougeole à Chicago a.


Pneumonie 19 43

Otite moyenne 17 39

Vomissements 16 36

Diarrhée 13 30

Stomatite 10 23

Hypotension 9 20

Atteinte hépatique 5 11

Encéphalite 4 9

Laryngite 4 9

Intubation 4 9

Élévation de l’amylase 1 2

Kératite 1 2

Crise convulsive fébrile 1 2a 44maladeshospitalisésàChicagoen1988-1989,dont51%demoinsde15mois,75 % de moins de 4 ans et 81 % de race noire [102].



disséminée (CIVD) ; la majorité (90 %) de ces décès surve-naient après l’âge de 15 mois, et auraient donc pu êtreprévenus par la vaccination ;

C 126 sujets au préalable fragilisés (66 déficits neurologiques,22 malformations congénitales, neuf déficits immunitaires,19 leucémies) ;

C 175 cas de panencéphalite sclérosante subaiguë entre 10 et14 ans.

Complications respiratoiresPrécoces, elles sont plutôt dues au virus ; plus tardives, elles

relèvent d’une surinfection.

Surinfections des voies aériennes supérieures

Elles restent très fréquentes, et dues aux bactéries commensa-les du rhinopharynx.

La rhinite purulente, la pharyngite érythémateuse ou pultacée sontbanales. Leur importance réside dans leur possible évolutionvers une infection de l’oreille, une extension vers les voiesrespiratoires inférieures ou une adénite cervicale.

L’otite moyenne demeure la complication la plus fréquente.Elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est plus jeune, etest due aux germes habituellement rencontrés dans les otites. Lamastoïdite est devenue rare avec l’utilisation des antibiotiques.

La laryngite précoce, survenant avant l’éruption ou l’accompa-gnant, témoin d’un énanthème très congestif lié à l’atteintevirale, parfois impressionnante par la dyspnée qu’elle provoquechez le jeune enfant, et survenant volontiers en pleine nuit,n’est cependant pas grave et cède à un traitement symptomati-que d’urgence.

À l’opposé, la laryngite tardive, souvent d’origine staphylococ-cique, est grave, parfois mortelle. La gêne respiratoire intense,avec dyspnée, tirage inspiratoire, et abondantes sécrétions quiobstruent le larynx et la région sous-glottique, nécessiteintubation et soins intensifs.

Lors de l’épidémie de 1990 à Los Angeles [204], 82 enfants sur440 hospitalisés pour rougeole ont souffert d’une « laryngo-trachéo-bronchite », correspondant le plus souvent à unelaryngite précoce, apparaissant entre 4 jours avant et 7 joursaprès le début de l’éruption, chez des enfants jeunes (14,7 ±8,2 mois). Souvent sévère (91,5 % des cas sont hospitalisés,17,3 % en soins intensifs, intubés), la localisation laryngées’accompagne de trachéite (avec surinfection bactérienne dansun cas sur neuf explorés), et d’atteinte de la fonction pulmo-naire, même en l’absence de signes radiologiques de pneumo-pathie sévère, au cours d’une exploration effectuée chez cinqmalades intubés (pneumopathie restrictive et/ou obstructive,diminution de la capacité vitale). Une antibiothérapie chez68 malades a eu surtout comme indication l’otite ou la pneu-mopathie, avec une indication au cas par cas pour la localisa-tion laryngotrachéale en fonction des résultats endoscopiques,les germes les plus souvent trouvés étant Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae.

Manifestations bronchiques et pulmonaires

En dehors de l’atteinte habituelle du poumon par le virusrougeoleux, on rencontre des manifestations bronchiques etpulmonaires (Fig. 7B) :• bronchiolite aiguë chez le nourrisson, avec gêne expiratoire,

pouvant aboutir à une détresse respiratoire aiguë ;• troubles de ventilation apparaissant parfois au cours de

l’évolution d’une rougeole. L’atteinte virale bronchique etganglionnaire, la surinfection bactérienne, l’abondance dessécrétions bronchiques, la fréquence et l’intensité de la touxpeuvent jouer un rôle. Il peut s’agir d’atélectasie, s’exprimantà la radiographie par une opacité systématisée, ou unehyperclarté dans une zone limitée du poumon révélatriced’un emphysème localisé. La rupture d’alvéoles provoquantun pneumothorax, un emphysème médiastinal ou unemphysème sous-cutané est devenue exceptionnelle ;

• surinfections bronchiques et pulmonaires avec foyer localisérestent d’observation courante, et évoluent favorablementavec les antibiotiques usuels. Les bronchopneumonies ne sontplus guère constatées que dans les pays moins développés oùelles demeurent une cause de mortalité, le pronostic étantamélioré par une antibiothérapie précoce. Apparaissant vers le4e-5e jour après l’éruption, elles se manifestent par unedéfaillance respiratoire fébrile avec altération de l’état général,râles en foyer à l’auscultation, et opacités mal systématiséesmultiples. De même, les abcès du poumon ou pleurésiespurulentes sont exceptionnels ;

• pneumopathie interstitielle à cellules géantes évocatrice derougeole chez un sujet immunodéprimé ;

• séquelles pouvant persister au décours des pneumopathiessévères : emphysème obstructif, dilatation des bronches,fibrose interstitielle.

Complications neurologiquesIl existe trois types principaux d’encéphalites rougeoleuses

qui diffèrent dans leurs délais de survenue par rapport à larougeole, dans leurs tableaux électrocliniques, leurs pathogénieset leur gravité [205-207] : l’encéphalite ou encéphalomyélite aiguë,l’encéphalite « aiguë retardée » atteignant surtout les immuno-déprimés, la panencéphalite sclérosante subaiguë.

Encéphalite postinfectieuse ou encéphalomyéliteaiguë disséminée [3, 123]

Sa fréquence est estimée à 1 pour 1 000-3 000 rougeoles. Ellepeut survenir à tout âge, en moyenne vers 5 ans. Elle estcontemporaine de l’infection rougeoleuse aiguë et peut compli-quer n’importe quelle rougeole, sans facteur de prédisposition.

Clinique

Les signes cliniques surviennent de façon aiguë, habituelle-ment 3 à 6 jours après l’éruption alors que la fièvre a com-mencé à décroître ou a même disparu. L’encéphalite peut êtreparfois précoce, voire précéder l’éruption, ou plus tardive,apparaissant vers le 7e-9e jour.

Elle se manifeste par une recrudescence de la température (ouquelquefois la persistance de celle-ci) et par des signes neurolo-giques :• trouble de la vigilance : somnolence, obnubilation puis

coma ;• crises convulsives généralisées ou focales, brèves, souvent

répétées, pouvant réaliser un état de mal ;• et signes focaux plus rares : syndrome pyramidal marqué par

une augmentation des réflexes ostéotendineux et un signe deBabinski unilatéral ou bilatéral, hémiparésie, ataxie, plusrarement paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens.Des signes d’atteinte médullaire peuvent être associés réali-

sant le tableau d’encéphalomyélite : troubles sphinctérienssurtout, paraparésie ou paraplégie, signe de Babinski bilatéralisolé ou troubles sensitifs.

Ces anomalies sont volontiers fluctuantes, variant d’unexamen à l’autre.

Tableau 4.Complications de la rougeole à Los Angeles a.


Otite moyenne 276 62,7

Diarrhée 197 44,8

Déshydratation 171 38,9

Pneumonie 160 36,4

Vomissements 140 31,8

Laryngite 82 18,6

Trachéite purulente,sinusite

6 1,4

Bactériurie 4 0,9

Divers 11 2,4a 440 cas vus dans un hôpital pédiatrique de Los Angeles dont 195 (44,3 %)hospitalisés pour complication (âge moyen des hospitalisés : 1,9 ± 2,4 ans ; âgemoyen des non-hospitalisés : 2,1 ± 2,5 ans) [106].



Une méningite est souvent retrouvée (85 %), clinique oudécelée seulement par une pléiocytose du LCR à majorité delymphocytes ou une hyperalbuminorachie modérée (sanshypoglycorachie).

Il n’y a pas de sécrétion d’IFN. La distribution des immuno-globulines du LCR est habituellement polyclonale.

Les sérologies montrent, dans le sérum, l’apparition ou lamontée du taux des anticorps antirougeole de type IgG et IgM.En revanche, dans le LCR, cette ascension des taux est incons-tante, précoce et transitoire quand elle existe.

L’électroencéphalogramme montre une surcharge lente deltapolymorphe ample, diffuse et continue, plus rarement asymé-trique, parfois entrecoupée de bouffées de pointes ou degraphoéléments pointus (Fig. 8A). Dans les cas graves, cettedysrythmie lente n’est pas modifiée par les stimulationssensorielles ni par le sommeil.

Le scanner cérébral est habituellement normal. Il peutmontrer des plages hypodenses cortico-sous-corticales, prenant

le contraste, irrégulières et parfois disséminées, retardées parrapport aux symptômes cliniques. Ces anomalies peuventdisparaître au cours de l’évolution. Une atrophie corticale peutapparaître plus tardivement, de mauvais pronostic. L’imageriepar résonance magnétique (IRM) peut montrer des hypersignauxen pondération T2, classiquement de la substance blanche, maisaussi du cortex, voire des noyaux gris. L’évolution pourrait êtreplus sévère en cas d’atteinte de la substance grise en IRM.

Formes cliniques

On retrouve une encéphalite à symptomatologie ataxiquepure, de pathogénie comparable. La forme est fruste, parfoislimitée à une convulsion fébrile (5 % des rougeoles), accompa-gnée d’un ralentissement sur l’EEG.

Évolution

L’évolution est habituellement favorable en quelques jours,cependant une aggravation rapide peut survenir, marquée par

Figure 8. Complications neurologiques.A. Tracé électroencéphalographique d’encéphalite morbilleuse chez un enfant de 2 ans.B. IRM d’encéphalite aiguë retardée chez un enfant de 6 ans : hypersignaux corticaux en pondération T2 (TR 1800 TE 80), en incidence coronale.C. Tracé électroencéphalographique d’encéphalite aiguë retardée chez un enfant de 6 ans : activité de pointes lentes périodiques à 1 Hz.D. Tracé électroencéphalographique de panencéphalite sclérosante subaiguë.



des troubles végétatifs avec une accentuation du coma et parfoisun collapsus fatal (taux de mortalité de 3 à 10 % en France,beaucoup plus élevé dans le tiers-monde).

Le plus souvent les symptômes s’améliorent spontanément :l’enfant reprend conscience en 3 à 8 jours, parfois plus tardive-ment (plus de 30 jours). La récupération peut être complèteavec la récupération des facultés intellectuelles antérieures et ladisparition des signes neurologiques.

L’EEG s’améliore parallèlement à la clinique : la réactivité auxstimulations sensorielles réapparaît tout d’abord, puis lasurcharge lente se fractionne, le rythme de fond réapparaît et senormalise en quelques semaines (souvent plus tardivement quela guérison clinique).

Des séquelles existent dans environ 30 % des cas (10 à50 %) : neuropsychologiques, troubles du caractère ou ducomportement, troubles cognitifs entraînant des difficultésscolaires secondaires, épilepsie ou plus rarement déficit moteur.

Neuropathologie

La lésion spécifique est vasculaire et périvasculaire. Uneinfiltration lymphoplasmocytaire périveineuse apparaît d’abord,puis une réaction histiocytaire et gliale, et de nombreux foyersde démyélinisation dans la substance grise et blanche surtout.

La pathogénie de cette encéphalite fait intervenir des phéno-mènes immunologiques, par rapprochement avec l’encéphaliteexpérimentale provoquée chez l’animal par l’inoculationd’antigènes cérébraux.

En général les essais d’isolement viral sont négatifs, et quandil est retrouvé, le virus n’est présent qu’en très petite quantitédans le système nerveux central [208].

Une dysrégulation immunitaire a pu être démontrée danscertains cas, à la phase aiguë de la maladie, par la transforma-tion lymphoblastique des lymphocytes du patient en culture oupar la sécrétion de lymphokines par ces lymphocytes enprésence de protéine basique humaine.

Il existerait des structures antigéniques communes entre letissu nerveux et les protéines virales, et la stimulation deslymphocytes B par le virus provoque une sécrétion d’anticorpspolyclonaux pouvant reconnaître certaines structures antigéni-ques du système nerveux central, la réponse immune induitepar l’infection virale entraînant un dysfonctionnement plus oumoins grave des différentes cellules cérébrales et des lésions dedémyélinisation.

La cause exacte de cette réponse auto-immune pathologiquen’est pas connue. Il n’y a pas de traitement spécifique, lescorticoïdes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cetteindication.

Autres types de complications nerveuses aiguës

On peut retrouver :• une convulsion fébrile ;• une polyradiculonévrite aiguë de type syndrome de Guillain-

Barré ;• une névrite optique rétrobulbaire ;• une myélite aiguë transverse postrougeoleuse : le début, aigu,

est habituellement marqué par des douleurs rachidiennesrapidement accompagnées de troubles sphinctériens et d’undéficit moteur flasque, le plus souvent limité aux membresinférieurs. Plus tard apparaissent les signes d’atteinte pyrami-dale et en particulier un signe de Babinski bilatéral marquantle passage à la spasticité. Une méningite lymphocytaire esthabituellement associée. L’IRM, utile pour éliminer unecompression médullaire, peut montrer une moelle trop largeavec un hypersignal en T2. L’évolution, comparable à celledes autres myélites postinfectieuses, tend spontanément leplus souvent vers la guérison, malgré un risque de séquellessurtout sphinctériennes ;

• une hémiplégie aiguë de mécanisme vasculaire en rapportavec des lésions d’artérite ;

• une encéphalopathie aiguë ressemblant au syndrome de Reye.

Panencéphalite sclérosante subaiguë de VanBogaert (PESS)

Elle est devenue exceptionnelle chez les enfants nés enFrance, et les principaux cas observés actuellement touchent desenfants immigrés ou adoptés. Sa fréquence était estimée à uncas pour 100 000 rougeoles. En France, 212 cas de PESS ont étésignalés entre 1980 et 1996, dont 178 chez des enfants résidanten France. Le nombre des cas signalés a nettement baissé avecles années (trois en 1996).

Elle survient en moyenne 8 ans après la rougeole, et à un âgemoyen de 11 ans (de 2 à 33 ans). Elle est plus fréquente aprèsune rougeole précoce (avant 2 ans dans 48 % des cas), mais lanotion de rougeole n’est pas toujours retrouvée [209].

Clinique

Au premier stade de la maladie, les premiers symptômes sedéveloppent de façon insidieuse, ils sont habituellementdominés par des troubles de la personnalité et des modificationsdu comportement, puis des difficultés scolaires, et une dégrada-tion mentale progressive avec une atteinte aphasique, apraxiqueet agnosique. Plus rarement (une fois sur quatre), les premierssymptômes sont liés à l’atteinte neurologique ou aux crisesépileptiques (atoniques ou myocloniques).

Le second stade évolutif est atteint en 2 à 3 mois, il estcaractérisé par des mouvements anormaux de l’axe, responsablesde chutes brèves, involontaires de la tête, voire de tout le corps(crises atoniques), ou distaux, souvent plus complexes, de duréeplus longue que les myoclonies typiques, bilatérales le plussouvent (sursauts des deux membres supérieurs par exemple).Ces mouvements anormaux se répètent périodiquement mais àfréquence variable, ils disparaissent pendant le sommeil. Descrises épileptiques plus typiques, généralisées ou partielles, sontplus rares.

Au troisième stade de l’évolution, la dégradation motricedevient prédominante, caractérisée par un syndrome pyramidalet/ou extrapyramidal, avec des dyskinésies puis une hypertoniefréquente. Elle est associée à une démence sévère, l’enfantdevenant grabataire.

Enfin, la phase terminale est marquée par un état végétatif,une rigidité de décérébration, un syndrome pseudobulbaire, destroubles de déglutition et des difficultés respiratoires, unedysautonomie.

Le tableau clinique est parfois différent, pseudotumoral, avecune hypertension intracrânienne et des signes d’atteinte focale.La maladie peut quelquefois être révélée par des troublesvisuels : cécité corticale, trouble de l’utilisation du regard.

Examens complémentaires

L’EEG est caractéristique (Fig. 8D) quand il montre descomplexes d’ondes lentes amples, stéréotypés, périodiques,survenant toutes les 10 secondes environ, parallèlement auxmouvements anormaux. Ces complexes périodiques peuventêtre observés avant toute manifestation clinique, ils n’apparais-sent parfois que secondairement. Ils sont retrouvés dans 80 à90 % des cas et alors très évocateurs du diagnostic. Les comple-xes périodiques peuvent être accentués ou mis en évidence parl’hyperpnée, la stimulation lumineuse intermittente, le sommeilou encore par une injection de Valium®. Les complexes carac-téristiques peuvent être remplacés par des bouffées paroxysti-ques moins évocatrices de pointes ou de pointes-ondesgénéralisées ou multifocales. Au début de la maladie, le rythmede fond peut être normal, mais au cours de l’évolution, ils’altère, se ralentit et disparaît progressivement.

L’examen ophtalmologique est le plus souvent anormal(75 %) montrant une rétinite papillaire ou une atrophieoptique, parfois un œdème papillaire. En exploration fonction-nelle, l’électrorétinogramme est normal mais les potentielsévoqués visuels sont allongés, mal définis.

L’imagerie « classique » est peu informative. Le scannercérébral est souvent normal au début de la maladie, il reflètequelquefois l’hypertension intracrânienne en montrant desventricules de petite taille, avec une disparition des sillonscorticaux. Plus tardivement, il montre l’atrophie cérébrale et



parfois des lésions hypodenses de la substance blanche. L’IRMest plus sensible mais reste peu spécifique. Elle peut êtreégalement normale notamment au début de la maladie. Ellepeut montrer des lésions en hypersignal en T2 disséminées,corticales et surtout dans la substance blanche (lésions nonspécifiques et pouvant varier et disparaître dans le temps).L’imagerie de diffusion pourrait montrer des anomalies plusprécoces. La spectroscopie MR peut révéler des anomaliesmétaboliques avec une diminution du N-acétylaspartate, ycompris dans des zones normales en imagerie. Ces anomaliespourraient être corrélées à l’évolution clinique de la maladie.

Dans le LCR il n’y a habituellement pas d’hypercytose nid’hyperprotéinorachie mais il existe une élévation importantedes gammaglobulines et du rapport IgG/albumine par rapportau sérum, traduisant une synthèse intrathécale d’anticorps, avecune distribution oligoclonale en électrophorèse. Il n’y a pas desécrétion d’IFN.

Les sérologies rougeoleuses montrent des anticorps spécifiques(de type IgG seulement) à taux très élevés dans le sérum etsurtout dans le LCR dès le début des symptômes. La comparai-son des sérologies rougeoleuses sériques et du LCR à d’autressérologies virales confirme que cette synthèse locale d’anticorpsest spécifique.

Il est possible de détecter le génome viral par RT-PCR (reversetranscription polymerase chain reaction) dans le LCR.

Évolution

Le plus souvent l’évolution progresse lentement, le décèssurvenant dans un délai moyen de 2 ans (de 6 mois à 6 ans).Quelques cas peuvent évoluer de façon beaucoup plus rapide,subaiguë, sur quelques semaines. Au contraire, des évolutionsprolongées avec des périodes de stabilisation, voire d’améliora-tion ont été décrites, spontanément ou sous traitement.

Traitement

Les traitements faisant appel aux corticoïdes, gammaglobuli-nes, facteur de transfert, amantadine, lévamisole, inosineprano-bex, etc., n’ont pas d’efficacité démontrée.

Divers protocoles thérapeutiques sont proposés, associant leplus souvent IFN-alpha intraventriculaire, voire sous-cutané, etagent antiviral, Isoprinosine®, lamivudine par voie orale,ribavirine orale ou intraventriculaire. L’interféron bêta a puaussi être proposé par voie intramusculaire ou sous-cutanée.Certaines études montrent un allongement de l’évolution etune plus grande fréquence des rémissions (taux de rémissionpassant de 5 à 37 %) [210, 211]. Ces résultats ne sont pas observésdans d’autres études [212]. Il n’y a pas de diminution de lamortalité.

Le traitement symptomatique fait appel aux antiépileptiques(carbamazépine), aux traitements antispastiques ainsi qu’auxmesures de « nursing » (hydratation, alimentation) et demédecine physique.

Neuropathologie

Les lésions neuropathologiques sont caractérisées par unenécrose cellulaire avec une infiltration périvasculaire mononu-cléée. Il existe une perte neuronale des foyers de neuronophagiedans la substance blanche et une démyélinisation diffuseassociée à une gliose réactionnelle.

On observe des inclusions intranucléaires caractéristiques duvirus de la rougeole dans les neurones et les oligodendrocytes.L’ARN du virus de la rougeole peut être mis en évidence par destechniques RT-PCR sur le tissu cérébral (à partir de biopsie oud’autopsie). Le virus lui-même a quelquefois pu être isolé àpartir du LCR ou d’une biopsie cérébrale.

La pathogénie fait intervenir la persistance d’un virus défectif.Les protéines internes du virus de la rougeole (N et P) peuventêtre mises en évidence en grande quantité dans les neurones etles cellules gliales infectées. En revanche, la production desprotéines d’enveloppe (F, H et M) est très diminuée sousl’influence d’une restriction spécifique exercée par l’hôte et parl’accumulation de mutations dans les gènes concernés. Lamaturation virale ne va pas à son terme et le virus est capablede persister sans être affecté par la réponse immunitaire

spécifique. Les lignées cellulaires obtenues contiennent l’infor-mation virale défective mais ne produisent pas de virus infec-tieux. Les raisons de la transmission virale et de la tolérancerestent parfaitement inconnues, elles font intervenir l’interac-tion entre le virus et ses récepteurs cellulaires, la productionlocale d’interférons et de cytokines dont les polymorphismesgénétiques pourraient expliquer une susceptibilité spécifique del’hôte.

Il n’y a pas de déficit immunitaire démontrable chez lespatients atteints de PESS, cependant des variations des sous-populations lymphocytaires pourraient jouer un rôle notam-ment dans les caractéristiques évolutives de la maladie. Uneréponse anormale à l’infection de la rougeole ou un déficitimmunitaire transitoire, au moment de la rougeole, pourraitexpliquer la persistance du virus. De ce point de vue, desfacteurs d’environnement pourraient jouer un rôle (parmilesquels celui d’une autre infection virale concomitante).

Encéphalite aiguë retardée

C’est une complication particulière de la rougeole, encoreappelée « meales inclusion body encephalitis » dans la littérature.

Connue depuis 1972, elle atteint essentiellement des maladesayant été traités préalablement pour une maladie néoplasiquepar des immunosuppresseurs mais elle peut survenir chez dessujets normaux. Les observations restent exceptionnelles.

Clinique

La maladie neurologique débute typiquement brutalement, 2à 6 mois après une rougeole dont l’évolution immédiate a étésimple.

Elle se manifeste principalement par des crises épileptiques,souvent répétées et sévères : myoclonies localisées ou crisespartielles, réalisant souvent une épilepsie partielle continue avecdes myoclonies distales permanentes entrecoupées de quelquescrises généralisées. Des troubles neurologiques dominés par unehémiparésie, des troubles d’équilibre avec une altération de laconscience et parfois une choriorétinite s’y associent.

L’évolution est extrêmement sévère, la plupart des maladesdécédant quelques mois après le début de la maladie neurolo-gique, les survivants gardant des séquelles graves.

Examens complémentaires

L’EEG (Fig. 8C, D) montre toujours d’importantes anomalieslentes bilatérales avec une activité de pointes lentes périodiquesà 1 Hz unilatérales ou asymétriques prédominant du côtéopposé aux myoclonies (pouvant rappeler l’aspect observé dansles encéphalites herpétiques).

Le scanner est habituellement normal, il peut montrer deslésions hypodenses focales. L’IRM (Fig. 8B) montre des anoma-lies de signal multifocales, atteignant surtout les noyaux gris oule cortex, de localisation variable dans l’évolution.

Le diagnostic est facilité par les sérologies montrant l’appari-tion, retardée, au début de la maladie neurologique, puisl’ascension des taux d’anticorps antimorbilleux dans le sérum etdans le LCR. Ces anticorps sont principalement de type IgG.Dans certaines observations, le taux d’anticorps reste bas, ce quiest attribué à l’immunodépression.

Le LCR peut être normal ou montrer parfois une pléiocytosemodérée. Il n’y a pas habituellement de sécrétion d’IFN. Leprofil protéique du LCR témoigne d’une synthèse intrathécaled’anticorps.

Le déficit immunitaire est variable selon les observations etinconstant : la maladie étant parfois observée en l’absence detout contexte particulier.

Neuropathogénie

Le virus est présent en grande quantité dans le tissu cérébral :présence d’inclusions intranucléaires virales en microscopieélectronique dans les cellules gliales et les neurones, marquagespécifique en immunofluorescence, hybridation in situ, isole-ment viral parfois, détection de l’ARN viral par RT-PCR.

Les lésions anatomopathologiques sont des lésions de nécro-ses neuronales focales, avec une gliose extensive, accompagnées



d’une réaction inflammatoire d’intensité souvent faible (àrapprocher de l’immunodépression).

La pathogénie de la maladie fait davantage appel à l’infectio-sité directe du virus proliférant et persistant, probablement sousune forme modifiée, chez des patients immunodéprimés, quel’immunodépression soit chimio-induite ou transitoire, endo-gène ou exogène.

Des modifications des gènes codant pour certaines protéinesvirales ont été mises en évidence, les protéines correspondantesétant, selon les cas, absentes, rapidement dégradées ou nonfonctionnelles, ce qui rend compte de l’absence des anticorpscorrespondants constatée chez les malades. La relation entrel’encéphalite aiguë retardée et la PESS, au cours de laquelle onobserve les mêmes types d’anomalies et de mutations, reste peuclaire [213].

Traitement

Traitement curatif. Il n’y a actuellement pas de traitementcuratif efficace. Les traitements palliatifs font appel aux antié-pileptiques et aux mesures de nursing et de médecine physique.

Traitement préventif. C’est de loin le traitement le plusefficace de ces complications neurologiques gravissimes de larougeole. Il repose sur le vaccin antirougeoleux.

Sclérose en plaquesAucun argument sérieux ne permet de donner au virus de la

rougeole un rôle important dans cette maladie.

Complications neurologiques du vaccin [214]

Elles sont caractérisées par :• des convulsions fébriles [205, 206] : complications dominantes

survenant dans les 2 semaines suivant le vaccin, elles onttoutes les caractéristiques habituelles des convulsions fébriles(y compris la bénignité d’évolution). Leur fréquence estiméeest de 1 pour 87 000 doses, soit 5 pour 100 rougeoles ;

• une myélite aiguë transverse dont le tableau et l’évolutionsont comparables à ceux des autres myélites postinfectieuses.Une corticothérapie en bolus intraveineux peut être propo-sée ;

• une encéphalite ou encéphalomyélite aiguë, habituellementd’évolution simple (0,3 à 1 pour 1 000 000 de doses vaccina-les, soit 1 pour 1 000 rougeoles).La responsabilité directe du vaccin est difficile à affirmer dans

bon nombre de cas et les études d’incidence ne montrent pasd’augmentation de la fréquence des encéphalites dans lessemaines suivant le vaccin [214].

PESS

De très rares cas de PESS ont été rapportés après vaccina-tion [209]. Dans les cas anciens, il est impossible de savoir s’ils’agit d’une complication d’un contact antérieur avec le virussauvage, d’un échec du vaccin, ou d’une complication vraie duvaccin (sur les sept cas répertoriés en France entre 1980 et 1996,le vaccin a été fait pour trois d’entre eux alors que l’enfant avaitcontracté antérieurement la rougeole, ou pour deux autres avantl’âge de 1 an, donc avec un risque important d’échec de lavaccination, et sans revaccination ultérieure). Selon l’OMS etl’Institute of Medicine des États-Unis, tous les cas publiés depuis2001 indiquent, à chaque fois que cela a été étudié, la présencede souches virales sauvages, et non pas vaccinales.

De plus, la fréquence de la PESS s’est effondrée aux États-Unis puis en France, après la généralisation de la vaccination(0,3 pour 1 million de doses, soit 1 pour 1 million derougeoles).

Autisme

L’autisme fait polémique. Un lien a été suspecté entre levaccin combiné ROR et les troubles envahissants du développe-ment en raison notamment d’une augmentation apparente del’incidence de l’autisme. Cette augmentation est au moins enpartie due à une extension diagnostique du « spectre » destroubles envahissants du développement et à leur meilleurdiagnostic. Cependant, plusieurs études bien menées (études depopulation et études cas-témoins) n’ont retenu aucun argument

convaincant en faveur d’une association causale [215, 216].Parallèlement, au Japon, l’incidence de l’autisme a augmenté aucours des années alors que l’utilisation du vaccin combiné RORa chuté de façon drastique à partir des années 1990.

Les bénéfices de la vaccination sont donc très supérieurs à sesrisques. L’existence de lésions cérébrales antérieures ou d’uneépilepsie n’est pas une contre-indication à son utilisation.

Complications digestivesLa déshydratation liée à la diarrhée peut encore s’observer

mais elle est surtout fréquente en milieu tropical.Symptômes plus que complications, il existe des formes

douloureuses abdominales, pseudoappendiculaires. L’importancede ces formes tient à leur difficulté diagnostique d’autant plusgrande qu’elles apparaissent souvent à la période d’invasion,correspondant à une tuméfaction des ganglions mésentériques,alors que l’appendice est sain. Lorsque les symptômes survien-nent à la période d’éruption ou plus tardivement, le diagnosticreste difficile, l’appendicite aiguë n’étant pas exceptionnelle à cestade. Par ailleurs, le virus de la rougeole est un des agents dontle rôle est débattu dans la maladie de Crohn et la rectocolitehémorragique.

L’hépatite morbilleuse est rarement mentionnée. De rares cassont signalés essentiellement chez l’adulte. Une revue delittérature [217] trouve 27 cas décrits chez des malades de 9 à59 ans, impliquant deux mécanismes différents : 24 fois undysfonctionnement hépatocellulaire, dont sept avec rougeoleatypique souvent asymptomatique et disparaissant en quelquesjours, correspondant peut-être à un mécanisme immunologique,et trois fois une cholestase ictérique apparaissant à la placed’une défervescence et persistant 2 semaines ou plus.

Cependant, les cas infracliniques chez l’adulte sont fré-quents : Nickell [218] retrouve une élévation des enzymeshépatiques (SGOT [transaminase glutamino-oxalo-acétique],SGPT [transaminase glutamique pyruvique], LDH [lactico-déshydrogénase]) chez 14 adultes jeunes sur 17 hospitalisés,avec retour à la normale dans les 14 jours suivant l’admission,sauf pour un malade (6 mois). Chez 65 adultes hospitalisés,Gavish [219] retrouve une atteinte hépatique biologique pour80 % d’entre eux, avec une augmentation modérée de laphosphatase alcaline fréquente (62 % des malades), atteignantson maximum entre le 5e et le 10e jour de la maladie, et avechyperbilirubinémie et ictère chez cinq malades. Les cas les plussévères correspondent aux rougeoles les plus graves, avecsurinfection bactérienne fréquente. Il ne semble pas y avoir deséquelles.

Autres complications signalées au coursde la rougeole

Complications cardiaques

Bien qu’une atteinte myocardique soit fréquemment mise enévidence par l’ECG au cours de la rougeole, myocardite etpéricardite ayant une traduction clinique sont exceptionnelles.

Complications hématologiques

En dehors des formes graves hémorragiques de la maladie, onpeut voir survenir à son décours un purpura thrombopénique etdes hémorragies, de pronostic favorable, sauf en cas de localisa-tion dangereuse (cérébroméningée) comme pour d’autresinfections virales.

Complications oculaires

Kératites et ulcères cornéens sont devenus exceptionnels dansles pays développés.

Complications ORL

Le virus de la rougeole pourrait être à long terme une caused’otosclérose [220] et de labyrinthite [221].



Immunodépression consécutiveà la rougeole

La rougeole est non seulement une cause d’activation, maisaussi une cause de suppression du système immunitaire. Cetteimmunodépression était responsable de juxtaposition d’autresmaladies infectieuses, d’autant plus fréquentes et sévères que lacontamination se produisait chez des malades hospitalisés :coqueluche et diphtérie prévenues par la vaccination, tubercu-lose sévère de primo-infection ou aggravation d’une tuberculoseantérieure, autres infections virales (varicelle, herpès, grippe,adénovirus). Des infections mixtes, bactériennes et virales,restent possibles : pneumocoques et Pseudomonas, Salmonella etherpès par exemple [222] ; peu d’entre elles sont publiées. Enréalité, des études ont montré que ni la rougeole ni la vaccina-tion n’exacerbent la tuberculose.

À l’opposé, il faut rappeler la notion classique et très incons-tante d’amélioration de néphrose lipoïdique à la suite del’évolution d’une rougeole.

La fréquence des infections souvent rencontrées dansl’enfance, notamment ORL, dans les semaines qui suivent unerougeole, semble augmentée, bien qu’il n’existe pas d’étuderigoureuse pour le prouver.

En revanche, un risque infectieux qui ne serait pas attribuableà une immunodépression postvaccinale a été évalué [223]. C’estle risque théorique lié au terrain responsable d’une réponseimmunitaire insuffisante au vaccin. Une étude sérologiqued’écoliers âgés de 5 à 12 ans, qui avaient reçu le vaccin ROR à15 mois, a classé le taux des anticorps IgG rougeole en quatregroupes : non-répondeurs [224], équivoques [225], positifs (142), ethyperrépondeurs (8). Aucune différence n’a été trouvée parmices quatre groupes en ce qui concerne la sensibilité à acquérirdes infections. Il n’est pas possible d’évaluer l’efficacité cliniquedans un pays où la rougeole est éliminée. Non signalés danscette étude, il existe des facteurs individuels de faible réponse auvaccin rougeole : type HLA (B8, B13, B44, C5), asthme [223, 226,

227]. Une étude de production de cytokine a comparé, aprèsvaccination contre la rougeole, une population répondantnormalement tant en anticorps (dosage d’anticorps), qu’enimmunité à médiation cellulaire (test de prolifération cellulaire)et une population à réponse faible. L’ARNm des cytokines et cesprotéines ont été comparés dans les deux populations. Chez lesrépondeurs normaux, il y a corrélation entre le taux d’ARNm etcelui de chaque protéine, alors qu’il n’y a pas de corrélationchez les mauvais répondeurs. Chez ceux-ci, il existe uneprédominance TH1.

Complications liées au terrain

Pendant la grossesse

Si la rougeole survient pendant la grossesse, la gravité estvariable : les données de la littérature paraissent établir uneatteinte plus sévère, bien que cela ne soit pas toujours confirmérécemment dans des pays développés. En tout cas, la grossessepeut être associée à des complications sérieuses. Sur 12 cas defemmes enceintes et une femme venant d’accoucher, et hospi-talisées pour rougeole, Atmar [228] note neuf pneumonies, septhépatites, quatre accouchements prématurés, un avortementspontané et un décès. Quatre fois, dans des cas avec pneumo-nie, s’est produit avortement ou prématurité. Pour trois femmesenceintes hospitalisées pour pneumopathie, Stein [229] note deuxmenaces d’accouchements prématurés, dont l’une aboutit à lanaissance d’un enfant mort-né. Moroi [230] rapporte le cas d’unenfant mort-né à 25 semaines de gestation, probablement àcause de l’infection virale du placenta. La tératogénicité de larougeole n’est pas prouvée ; celle-ci est associée à une augmen-tation des avortements spontanés et de la mortalité périnatale.Eberhart-Phillips [231] a recensé à Los Angeles, de 1988 à 1991,58 cas de rougeole chez des femmes enceintes, dont 35 ont étéhospitalisées, parmi lesquelles 15 pneumopathies et trois décès.Un avortement spontané (cinq cas) ou un accouchementprématuré (13 cas) sont presque toujours (16 cas) survenus dansles 2 semaines après le début de l’éruption.

Chez l’adulteLa rougeole n’est pas une maladie bénigne ; une hospitalisa-

tion est souvent indiquée. Une étude conduite aux États-Unislorsque la rougeole y était encore fréquente [232] précise que33 adultes ont été hospitalisés pour complications de la rou-geole sur 68 se présentant à l’hôpital. L’autodescription de lamaladie chez un médecin qui avait reçu une seule injection devaccin dès l’enfance [233] est évocatrice de l’aspect trompeur dudébut, de la sévérité des symptômes, et de la lenteur de laconvalescence, longue de plusieurs semaines.

Chez l’immunodépriméLes agammaglobulinémiques développent une rougeole

ordinaire. Les complications particulières à l’immunodéprimésont associées à un déficit de l’immunité cellulaire (leucémie,maladie de Hodgkin, traitement immunodépresseur, infectionpar le VIH, déficit immunitaire combiné sévère). L’incubationpeut être prolongée. À propos de neuf cas personnels et de lalittérature, Kaplan [234] recense 35 rougeoles en oncologie et24 chez des malades atteints du sida, avec des complicationssévères chez 80 % des malades, et une mortalité de 70 % enoncologie et de 40 % en cas d’infection par le VIH. Orenstseina indiqué récemment que la rougeole avait été mortelle pour50 % des enfants infectés par le VIH aux États-Unis. L’éruptionmanque dans 30 % des cas. La rougeole est souvent méconnue,ce qui favorise sa dissémination. La mort chez les immunodé-primés survient soit par pneumonie à cellules géantes, soit parencéphalite [235]. À Sao Paulo [236], au cours d’une épidémie,huit patients non vaccinés ayant reçu une greffe de moelleosseuse ont été atteints de rougeole, confirmée par sérologie.Tous ont eu une éruption. Un seul a été atteint de pneumopa-thie interstitielle, les sept autres ont eu une rougeole bénigne,parfois atypique : un patient n’a eu ni fièvre ni toux, et troisaucun signe de Koplik.

La pneumonie à cellules géantes se manifeste par une détresserespiratoire et une pneumopathie interstitielle, dues à lamultiplication du virus dans l’arbre respiratoire. Des cellulesgéantes mononucléées sont mises en évidence par le lavagealvéolaire ou la biopsie pulmonaire [237]. Les encéphalitesrevêtent un aspect particulier, soit d’évolution suraiguë [230, 238],soit d’encéphalite aiguë sans éruption où le diagnostic estdifficile et peut faire discuter la biopsie cérébrale [21], etd’évolution mortelle (cinq décès chez cinq enfants traités pourleucémie), soit une encéphalite d’évolution suraiguë, débutantentre 5 semaines et 6 mois, souvent fatale en 1 semaine à2 mois [197]. C’est chez les immunodéprimés que peut serencontrer une infection disséminée due au virus vaccinal :contre-indiquée en cas de déficit congénital atteignant l’immu-nité cellulaire ou au cours d’un traitement immunodépresseur,la vaccination est indiquée pour les leucémies en rémission etles malades infectés par le VIH. Chez ces malades, pour quil’évolution de la rougeole est sévère [176], et où le diagnosticsérologique est déficient, la biopsie de l’exanthème a étéétudiée [239], montrant une importante réactivité immunoper-oxydasique dans les inclusions intranucléaires. Après vaccina-tion, 36 % des enfants restent séronégatifs, principalementlorsque le taux de lymphocytes T4 est bas [240]. D’après uneétude récente [241] chez 18 enfants après transplantationhépatique, sept ont développé des anticorps, et aucun n’a eu decomplications attribuables au vaccin.

Dans les pays en développementLa gravité de la rougeole est liée au jeune âge, surtout en

milieu urbain, à la malnutrition, à l’existence de parasitoses etd’infections bactériennes associées, à la fréquence des diarrhées.En revanche, l’évolution clinique de la rougeole ne paraît pasmodifiée pendant une infection concomitante à Plasmodiumfalciparum [242].

Les pneumopathies sont sévères : sur 71 enfants de moins de5 ans décédés de pneumopathie aux Philippines [243], 35 avaientune rougeole. Parmi ces 35 enfants, neuf avaient une infectionvirale associée et 15 des infections mixtes bactériennes et virales(staphylocoques Pseudomonas, Haemophilus influenzae). À Dakar,



en 1985-1987, affectant surtout les enfants de moins de 5 ans,36,6 % des pneumopathies de rougeole étaient associées à unecoqueluche [244]. La rougeole est un facteur de risque dediarrhée d’après une comparaison de 77 enfants péruviensatteints de rougeole et de 77 enfants sains [245] : épisodesdiarrhéiques plus nombreux, plus prolongés, davantage deCampylobacter, absence de Rotavirus.

Les bactériémies nosocomiales sont plus fréquentes en cas derougeole sévère que chez les autres enfants hospitalisés. Dans unhôpital d’Afrique du Sud en 1985-1987, l’incidence des bacté-riémies en cas de rougeole sévère était six fois supérieure à celledes autres malades [246], et ces infections, plus souvent à bacillesà Gram négatif multirésistants, survenaient plus tôt (11,2 joursaprès l’admission au lieu de 20,5 jours).

Les gangrènes des extrémités ne sont pas rares, ainsi quediverses infections bactériennes, pustules, furoncles,ostéomyélites.

Les complications oculaires de la rougeole sont fréquentes :kératite surinfectée, xérophtalmie par hypovitaminose Adéclenchée ou aggravée par la rougeole, ulcères cornéens etpanophtalmie, cause de cécité.

Hypovitaminose A

Pays en développement

Elle est fréquente dans les pays en développement, cause nonseulement de xérophtalmie, mais aussi d’aggravation descomplications, notamment pulmonaires, qu’il y ait ou non dessignes de déficit en vitamine A. D’après une publication de2002, la prévalence de la xérophtalmie d’enfants choisis auhasard dans un hôpital pédiatrique d’Irak [247] était de 29 %,prédominant à l’âge de 1 à 3 ans, et était souvent associée à desinfections « fréquentes », comme la rougeole. D’après lesrésultats d’une méta-analyse [248] de travaux effectués dansdivers pays (Népal, Soudan, Inde, Indonésie), les enfantshospitalisés pour rougeole ont une mortalité diminuée de 60 %,et même de 90 % pour les petits enfants, par l’administrationde vitamine A. Le traitement administré à des enfants atteintsde pneumopathie a réduit la mortalité de 70 %. D’autresrésultats indiquent une diminution de sévérité de pneumopa-thies et diarrhées chez les enfants traités par vitamine A contreplacebo [249]. La vitamine A et ses métabolites restaurentl’intégrité et la fonction des surfaces muqueuses, potentialisentla réponse anticorps aux antigènes protéiques, et augmentent laréponse lymphoblastique aux antigènes et aux mitogènes [124].Elle diminue la mortalité, non la morbidité, en permettant unemeilleure défense vis-à-vis des infections secondaires à l’actiondu virus morbilleux.

Pays développés

Les études menées dans des communautés urbaines aux États-Unis ont montré, chez des enfants atteints de rougeole, unediminution du taux de rétinol, associée à la sévérité de lamaladie (taux bas inférieur ou égal à 0,70 µmol/l). La valeurmédiane pour les malades hospitalisés pour rougeole est de0,58 µmol/l ; elle est de 0,52 µmol/l en cas de pneumopathie et0,63 É mol/l en cas d’otite associée [250]. D’autres enfants [224],qui n’avaient pas de déficit antérieurement connu, voyaient leurtaux de vitamine A nettement diminué pendant la phase aiguëde la rougeole. Une grande partie de ces enfants provenaientvraisemblablement de milieux défavorisés. En accord avec cesrésultats, une étude comparative réalisée en Afrique du Sud chez189 jeunes enfants (âge moyen 10 mois) hospitalisés pourrougeole compliquée, conclut au rôle protecteur de la vitamineA : risque de décès ou de complications majeures divisé pardeux, avec un effet favorable même chez les enfants sans déficitnutritionnel [249].

Cette notion semble confirmée par une étude limitée chez20 enfants atteints de rougeole et apparemment bien nourris,effectuée à Long Beach [251] qui établit l’existence d’unehypovitaminose A (taux sérique inférieur à 0,7 µmol/l) chez10 enfants alors que 10 témoins sains ont des taux normaux.

De même, un adulte traité par vitamine A associée à descorticoïdes et des soins intensifs a rapidement guéri d’unepneumonie morbilleuse sévère [29].

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J.-C. Borderon, Praticien hospitalier, maître de conférences des Universités honoraire ([email protected]).Unité de pathologie infectieuse pédiatrique, Centre de pédiatrie Gatien de Clocheville, 49 boulevard Béranger, 37000 Tours, France.

A. Goudeau, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service de virologie, Hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France.

M.-A. Barthez, Praticien hospitalier.Unité de neurochirurgie-neurologie pédiatrique, Centre de pédiatrie Gatien de Clocheville, 49 boulevard Béranger, 37000 Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Borderon J.-C., Goudeau A., Barthez M.-A. Rougeole (I). Le virus. Aspects épidémiologiques et cliniques.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-050-G-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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