rivisitazione delle problematiche relative all’approccio...

LA PANCREATITE ACUTALA PANCREATITE ACUTA

23/11/200623/11/2006

•Rivisitazione delle problematiche relativeall’approccio diagnostico

alla valutazione prognosticaalla strategia terapeutica

UtilizzeremoUtilizzeremon Dati epidemiologici e clinici desunti dal Progetto Informatizzato AISP (ProInfAISP), che ha coinvolto 37 centri distribuiti sul territorio nazionale ed un totale di 1005 casi di PAn Dati epidemiologici e clinici desunti dalla letteratura

Chir. UrgMessina

Chir Urg – Angiò 2006

Formuleremo, infine, un algoritmo terapeutico

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA - INFIAMMAZIONE ACUTA DEL PANCREAS CON VARIABILE COINVOLGIMENTO DI TESSUTI PERIPANCREATICI E A DISTANZA

E’ UNA MALATTIA


n RARARARA rispetto alla popolazione globale (1.000 casi/1.000.000 abitanti/anno) ed alle altre patologie (1%)nn PROBLEMATICAPROBLEMATICA quanto all’approccio diagnostico, prognostico e terapeuticonnGRAVATAGRAVATA da +/- morbilità e mortalità in relazione al riconoscimento precoce ed al trattamento adeguato

PA PA -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONE DI ATLANTA CLASSIFICAZIONE DI ATLANTA

((BradleyBradley; ; ArchArch SurgSurg 1993)1993)

LIEVE (PAL): 75% (n. 753 casi)•Edematosa (PAE) 70% - Necrotica (PAN) 5%

•Decorso clinico favorevole per autolimitazione con guarigione rapida e “restitutio ad integrum” del pancreas

SEVERA (PAS): 25% (n. 252 casi)•Edematosa (PAE) 8% - Necrotica (PAN) 17%•Decorso clinico sfavorevole per complicanze sistemiche (MOF) e/o locali (sovrainfezione, ecc.), con mortalità > 25-30%

PAE (78%) PAN (22%)


PA PA -- EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEZIOLOGIACAUSE BILIARI 61.8%

ALCOLISMO CRONICO 7.3%

ERCP +/- ES 6.0%

CHIRURGIA 3.8%(addominale - vie biliari, pancreas, stomaco, milza -; cardiaca)

FARMACI 2.8%(estrogeni, steroidi, salicilati, tetracicline, furosemide, azatioprina)

DISLIPIDEMIA 1.9%

(ipertrigliceridemia)

ALTRO 4.8% (infezione, trauma addominale,neoplasia pancreatica)

IDIOPATICA 24.1%

Cause biliari•Litiasi colecisti e/o via biliare•“Sludge” biliare•Tumore ampollare•Colangiocarcinoma•Diverticolo periampollare•Coledocele•Anomalia giunzione dotto pancreatico-biliare•Parassitosi via biliare•Disfunzione sfintere Oddi•Papillite


Alcolismo cronico•Tossicità diretta•Ipertrigliceridemia secondaria

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- DATI CLINICIDATI CLINICI

SINTOMISINTOMI

DOLORE ADDOMINALE (95%)DOLORE ADDOMINALE (95%)

TEMPO INTERCORSO TRA INSORGENZA E RICOVERO

•24 ORE - 88% DEI PAZIENTI

•> 48 ORE - 7% DEI PAZIENTI

Risvolto pratico non trascurabile: precocità diagnosi e valutazione gravitàà trattamento adeguato à efficace controllo della malattia

LOCALIZZAZIONE EPIGASTRIO à IRRADIAZIONE A CINTURA/A BARRA,

POSTERIORMENTE O IN MODO DIFFUSO

INTENSITA’ LIEVE 19% - MODESTA 42% - FORTE 39%

Non correlazione tra intensità dolore ed entità incremento enzimi pancreatici

ALTERAZIONI ALVO (80%)ALTERAZIONI ALVO (80%)

NAUSEANAUSEA

VOMITO (< 30%)VOMITO (< 30%)Chir Urg – Angiò 2006

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- DATI CLINICIDATI CLINICI

DATI OBIETTIVI GENERALIDATI OBIETTIVI GENERALI•TACHICARDIA (10%) (6% PAL vs 17% PAS)

•IPERPNEA (30% - PAS)

•IPERTERMIA (30% - PAS)

•SUBITTERO - ITTERO

DATI OBIETTIVI LOCALIDATI OBIETTIVI LOCALI•SEGNI DI CULLEN E DI TURNER

•DISTENSIONE E NON TRATTABILITA’ ADDOMINALE


SENSIBILITA’ SPECIFICITA’ AUTOREAmilasi 85% 91% KemppainenLipasi 95% 97% Dominguez-Munoz

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- DATI LABORATORISTICIDATI LABORATORISTICI

LIVELLI SIERICI AMILASI e LIPASI (almeno 3 volte oltre limite superiore norma)

(80% dei pazienti – Clavien; Ann Surg 1989)

Lipasemia più sensibile e specifica vs Amilasemia (Frossard; JOP 2001)

•Graduale decremento Amilasi e Lipasi dall’ingresso al 7° giorno

•Lipasi vs amilasi più a lungo elevata


SensibilitSensibilitàà = Su 100 pazienti con PA, in 95 è alta la lipasi e solo in 85 è alta la amilasi

SpecificitSpecificitàà = Su 100 pazienti con lipasi alta 97 sono affetti da PA

Su 100 pazienti con amilasi alta 91 sono affetti da PA

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALIGiorno esecuzione I esame strumentale (US/TC) (n. 1005)

54%

29%

7%2% 2% 1% 1.5% 1% 0.6% 0.2% 0.5% 0.5% 0.2% 0.5%

0

200

400

600

Giornate di degenza

Pazi

enti

n.

0 1 5 10 15 >20

I esame strumentale (US/TC) eseguito (n. 1005)

75.3%

12.5%9.7% 2.5%

0

200

400

600

800

1

Paz

ient

i n.

US TC US + TC Nessun esame

0

83%83%Nell’83% dei casi la diagnosi è confermata da un esame strumentale eseguito entro il I giorno di ricovero.

Nel 75.3% dei casi il I esame strumentale eseguito èl’ecografia addominale; nel 12.5% è la TC addominale; nel 9.7% entrambe.

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI - ECOGRAFIA ADDOMINALE

Esito I US addominale (n. 854)

34% 39%

5%

22%

0

100

200

300

400

Pazi

en ti

n.

Normale Edema Necrosi Non valutabile

Giorno esecuzione I US addominale (n. 854)

6.1%1.1%2.2%3.3%7.5%

27.5%

52.3%

0100200300400500

Giornate di degenza

Paz

ient

i n.

0 1 2 3 4 5 >5

80%

Il I esame ecograficoaddominale viene eseguito nell’80% dei casi entro il I giorno di ricovero.

La I ecografia addominale risulta normale nel 34% dei pazienti e nel 22% dei casi l’ecografista non riesce a valutare la ghiandola per il meteorismo da ileo paralitico.

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI - TC ADDOMINALE

Esito I TC addominale eseguita entro 24 ore (n. 223)

19%

58%

23%

0

50

100

150

Pazi

en ti

n.

Normale Edema Necrosi

Giorno esecuzione I TC addominale (n. 223)

15.1%

4.1%4.4%3.9%8.6%8.7%

14.5%

24.2%

16.4%

0102030405060

1 2 3 4 5 6 7 8 9Giornate di degenza

Pazi

enti

n.

0 1 2 3 4 5 6 7 >7

Esito I TC addominale eseguita entro 48 ore (n. 123)

6.5%22.1%

71.4%

0

20

40

60

80

100

Pazi

enti

n.

Normale Edema Necrosi

Il confronto delle percentuali ottenute alla TC precoce ed alla TC entro 48 ore

dimostra

Non attendibilità TC precoce (entro 24 ore) nel riconoscimento della necrosi (*).

(*) La necrosi si manifesta a distanza di almeno 48 ore dall’esordio della PA.

40%

Nel 40% dei casi la TC addominale è eseguita entro il I giorno di degenza

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI CORRELAZIONE US/TC

US NORMALE US EDEMA US NECROSI US NON VALUTABILE

(all’ingresso) (all’ingresso) (all’ingresso) (all’ingresso)


TC (dopo 48 h) TC (dopo 48 ore) TC (dopo 48 ore) TC (dopo 48 ore)

Normale 41% Normale 15% Normale 0% Normale 5%

Edema 54% Edema 72% Edema 9% Edema 61%

Necrosi 5% Necrosi 13% Necrosi 91% Necrosi 34%

PA PA -- DIAGNOSI DIAGNOSI -- ESAMI STRUMENTALI

??? ECO +/- TC ???

(all’ingresso) ECO NORMALE O EDEMA NO TC

Se insuccesso terapia medica dopo 48 ore SI TC (necrosi nel 5% e nel 13%)

(all’ingresso) ECO NECROSI (*) O NON VALUTABILE (**) SI TC (all’ingresso)

(*)La TC quantifica l’estensione ed individua la distribuzione della necrosi

(**)La TC identifica l’edema ed eventualmente la necrosi


PA PA -- DIAGNOSI EZIOLOGICADIAGNOSI EZIOLOGICA

BILIARE (61.8%)BILIARE (61.8%)

Analiti γGT ALP≥150 U/L GPT ≥ 60U/L Bil Dir ≥2 mg/dl

Ecografia o TC addome: Calcolosi colecistica - Sludge biliare -Dilatazione vie biliari extra ed intra epatiche - Pregressa colecistectomia

ALCOLICA (7.3%)ALCOLICA (7.3%)

Raccolta anamnestica

Analiti CDT (= Carbohydrate Deficient Transferrin) ≥ 17 U/L

Volume cellulare medio eritrocitario

γGT

Ecografia addome: Steatosi epatica - Epatopatia cronica

PER STABILIRE IL TRATTAMENTO DA ASSOCIARE


PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’ (PAL O PAS)(PAL O PAS)

E’ IMPORTANTE

•Prognosi

•Approccio terapeutico

Sistemi multifattoriali o singoli markers

correlati in termini probabilistici

a maggiore rischio di complicanze e/o di morte

PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’SISTEMI MULTIFATTORIALI SISTEMI MULTIFATTORIALI

(basati su dati clinici ed (basati su dati clinici ed ematochimiciematochimici))NO

INDICI CLINICI DI BANKS E DI AGARWALL

(Per un buon potere predittivo à osservazione di 48 ore à no precoce ottimizzazione terapia)CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI DI RANSON

(Per un buon potere predittivo à esordio da non più di 24 ore e osservazione di 48 ore à no precoce ottimizzazione terapia; incertezza prognostica con positività tra 3 e 5 segni)

NIAPACHE II SCORE (=Acute Physiology And Chronic Health Enquiry)

(Il più affidabile, ma il più complesso; da utilizzare nelle forme in cui, alla I osservazione, èevidente la necessità di trattamento intensivo)

SISI

CRITERI DI GLASGOW CRITERI DI GLASGOW

AttendibilitAttendibilitàà 55 55 -- 85%; il pi85%; il piùù semplice semplice -- Punteggio < 3 = PAL; Punteggio Punteggio < 3 = PAL; Punteggio ≥≥ 3 = PAS3 = PASEtà > 55 anni - Globuli bianchi > 15.000 mmc - Glicemia > 200 mg/dl (*) - Azotemia > 0.95 g/L

Calcemia < 8 mg/dl - Albuminemia < 3.2 g/dl - PaO2 <60 mmHg - LDH > 600 U/L - GOT > 200 U/L(*) in assenza di diabete


PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’SINGOLO MARKERSINGOLO MARKER

NO LIVELLI SIERICI AMILASI

Mortalità in pazienti raggruppati per livelli di amilasi all'ingresso

6%

6%

3%3%

7%

7%2%

01234567

Paz

ient

i n.

<200 N.35 200-600 N.84601-1000 N.60 1001-2000 N.1082001-3000 N.83 3001-4000 N.43>4000 N.100

Frequenza intervento chirurgico in pazienti raggruppati per livelli di amilasi all'ingresso

46%23%

8%

19%

10%

5%

10%

0

5

10

15

20

25

Paz

ient

i n.

<200 N.35 200-600 N.84601-1000 N.60 1001-2000 N.1082001-3000 N.83 3001-4000 N.43>4000 N.100

Per la valutazione di gravità non si può fare affidamento sui livelli siericidi amilasi

PA PA –– VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’SINGOLO MARKER PROGNOSTICOSINGOLO MARKER PROGNOSTICO

SI LIVELLI SIERICI PCR

PAL = < 15 mg/l (in media 39.5 mg/l)PAS = > 15 mg/l (in media 60.5 mg/l)

Sensibilità SpecificitàPCR 0 dì 63% 90% PCR I dì 89% 37%PCR II dì 100% 46% Media 85% 57 %

(Pezzilli; JOP 2000)Per la valutazione si gravità si può fare affidamento sui livelli sierici di PCR. La sensibilità della PCR è buona in I ed ottima in II giornata; la specificità è pari in media al 57%.


PA PA -- VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’ECO +/ECO +/-- TCTC

MORTALITA’

VS TIPO MORFOLOGICO DI PA (PAE – PAN)

E VS ESTENSIONE NECROSI

PAE PAE -- MortalitMortalitàà 1.7%1.7% PAN PAN -- MortalitMortalitàà 16.7%16.7%•PAN < 30% - Mortalità 9%

•PAN 30-50% - Mortalità 15%

•PAN > 50% - Mortalità 25%


PA PA –– VALUTAZIONE DI GRAVITAVALUTAZIONE DI GRAVITA’’RX TORACE STANDARDRX TORACE STANDARD

PAL = Nella norma

PAS = Addensamento parenchimale e/o versamento pleurico

Guarigione/Esiti/Mortalità vs Rx torace standardRx torace normale Rx torace patologico Rx torace patologico

+ creatininemia > 2mg/dl

•Guarigione 82% 74% 44%

•Esiti 13% 16% 33%

•Mortalità 5% 10% 23%

IL TRATTAMENTO E’ ESSENZIALMENTE MEDICO

SIA PER LA PAL SIA PER LA PAS


PA - STRATEGIA TERAPEUTICA

PAL - PAS - TERAPIA MEDICA AISP - Nella letteratura

üSUPPORTO GENERALE§Riequilibrio idro-elettrolitico (PAL - PAS)

§Riequilibrio nutrizionale (PAL) (PAS - NPT ipercalorica - AISP: iniziata 5 gg dopo il ricovero -32%-; protratta oltre 10 gg -56%-)

§Analgesici (PAL - PAS)§Supplementazione albumina - Emotrasfusione - Ossigenoterapia (PAS)

üRIDUZIONE SECREZIONE PANCREATICA§Digiuno

§SNG, se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico

§Anti H2 o IPP (prevenzione patologie peptiche e limitazione perdita liquidi e alcalosi metabolica)

üTERAPIA SPECIFICA§Somatostatina - Octreotide - Gabesato - Antibiotici

PAL - TERAPIA MEDICA - AISPFrequenza terapia "specifica"

(n. 629)

36%

64%75%

0

100

200

300

400

500

Pazi

enti

n.

No terapia "specifica" Si antisecretivi e/o antiproteasiciSi antibiotici

Frequenza trattamento con farmaci "specifici" e associazioni (n. 629)

9.2% 10.3%

37.4%

1.4% 2.9% 2.4% 0.6%

35.8%

0

50

100

150

200

250

Paz

ient

i n.

Somatostatina Octreotide Gabesato S + OG + O S + G S + G + O Nessuno

Ø NO SOMATOSTATINA E OCTREOTIDE - Non riducono morbilità e mortalità [Pederzoli; II World Week Updating Surgery; Monduzzi Ed. Bologna 90] [D’Amico; Hepatogastroent 90] [Uhl; Digestion 97] [McKay; Int J Pancreatol 97] - Riducono la perfusione pancreatica -Provocano spasmo sfintere di Oddi

ØNO GABESATO - Non riduce morbilità e mortalità [Messori; Dig Dis Sci 95] [Andriulli; Aliment Pharmacol Therap 98] - Impiegare solo se incertezza gravità (in atto non è in commercio)

ØNO ANTIBIOTICI - Impiegare solo se complicanze infettive

ØNO ASSOCIAZIONI (S + O; S + G + O) - In quanto errate

PAL - TERAPIA MEDICA - Nella letteratura

PAS - TERAPIA MEDICA - AISPFrequenza terapia "specifica"

(n. 214)

21%

79% 73%

0

50

100

150

200

Pazi

enti

n.

No terapia "specifica" Si antisecretivi e/o antiproteasiciSi antibiotici

Frequenza trattamento con farmaci "specifici" e associazioni (n. 214)

13.1%7%

43%

1.4%5.6% 8.4%

0.5%

21%

0

20

40

60

80

100

Pazi

enti

n.

Somatostatina Octreotide GabesatoS + O G + O S + GS + G + O Nessuno

36% 64% 75%

PAL: =

PAL:

% 9.2 10.3 37.4 1.4 2.9 2.4 0.6 36.8

PAS - TERAPIA MEDICA - Nella letteraturaØNO SOMATOSTATINA/OCTREOTIDE - SI GABESATO - Riduce morbilità e mortalità (in atto non è in commercio) - NO ASSOCIAZIONI (S + O; S + G + O) - SI ANTIBIOTICI - Riducono sovrainfezioni focolai necrotici

Quali antibiotici? Imipenem (Pederzoli; Surg Gyn Obst 93) - Pefloxacina - Ciprofloxacina -Levofloxacina - Antifungini ??

Per evitare traslocazione batterica (dal 10° giorno di digiuno) à sovrainfezioni focolai necrotici -Antibiotici os non assorbibili - NE (AISP: NE iniziata dopo 14 gg - 7.5%; NE protratta oltre 10 gg -73.7%)

PAL BILIARE - TERAPIA MEDICA - ERCP +/- ESAISP

Frequenza esecuzione ERCP +/- ES (n. 477)

64%

36%

0

100

200

300

400

Pazi

enti

n.

Si ERCP +/- ES No ERCP +/- ES

Frequenza esecuzione ERCP +/- ES entro 72 ore dall'esordio (n. 305)

47%

53%

130

140

150

160

170

Pazi

enti

n.

Si ERCP +/- ES entro 72 ore Si ERCP +/- ES dopo 72 ore

Frequenza ERCP diagnostica e ERCP terapeutica (+ ES) (n. 305)

35%

65%

0

50

100

150

200

250

Pazi

enti

n.

ERCP diagnostica ERCP terapeutica

35% di ERCP diagnostica

Sostituire con tecniche non invasive (colangioRMN) o relativamente invasive (ecoendoscopia).

Nella letteraturaERCP + ES entro 72 ore

•NO vantaggi per morbilità e mortalità

[Fan; N Eng J Med 1993]

[Folsch; N Eng J Med 1997]

•SI vantaggi se colangite e/o ostruzione

PAS BILIARE -TERAPIA MEDICA - ERCP +/- ES

AISPFrequenza esecuzione ERCP +/-ES

(n. 128)

65%

35%

0

20

40

60

80

100

Pazi

enti

n.

Si ERCP +/- ES No ERCP +/- ES

Frequenza esecuzione ERCP +/- ES entro 72 ore dall'esordio (n. 83)

40%

60%

0

10

20

30

40

50

60

Pazi

enti

n.

Si ERCP +/- ES entro 72 ore Si ERCP +/- ES dopo 72 ore

PAL – 64% e 36%

PAL – 47% e 53%

Nella letteratura - ERCP + ES entro 72 ore - SI vantaggi per morbilità e mortalità [Fan; N Eng J Med 1993] [Folsch; N Eng J Med 1997]

PAL - PAS - TERAPIA MEDICA

SI MIGLIORAMENTO•Terapia fino a risoluzione

•Graduale rialimentazione (pasti piccoli; dieta iperglucidica, ipoproteica, ipolipidica) alla cessazione dolore ed alla riduzione livelli sierici enzimi pancreatici

•Colecistectomia nel corso dello stesso ricovero (PAL)

•Colecistectomia dopo 3-4 settimane (PAS)

NO MIGLIORAMENTO (Non responders)•Terapia medica come per PAS (PAL)

•Terapia chirurgica ??? (PAS)



NECROSI COLLIQUATIVA STERILE

PANCREATICA ED EXTRAPANCREATICA

COLATE NECROTICHE EXTRAGHIANDOLARI(PERIPANCREATICHE, RETROPERITONEALI, RETROCAVITA’ EPIPLOON, SUBFRENICHE, RADICE MESO, PARARENALI, PARACOLICHE, ENDOPERITONEALI)

Chir Urg – Ang

SOVRAINFEZIONE

NECROSI INFETTA

ASCESSO( A distanza di 3-5 settimane)

RISOLUZIONE PSEUDOCISTI (INTRA, INTRA ED EXTRA,

EXTRA-PANCREATICA, ECTOPICA)

PAS - Non responders alla terapia medica - AISP - Nella letteratura

NECROSI STERILE +/- MOFSI TERAPIA CONSERVATIVAVantaggiosa anche se necrosi > 50% (Uomo; Pancreas 96)

•NO CHIRURGIAChirurgia à infezione nel 25% dei casi

•SI CHIRURGIA IN CASI SELEZIONATI

Coinvolgimento sistemico ingravescente ed inarrestabile dopo 3-10 gg

Addominalgia, nausea, vomito e pancreatiti ricorrenti ai ripetuti tentativi di rialimentazione (anche dopo 5-6 settimane) (Steinberg; Pancreas 96)

Complicanze addominali: ileo persistente, ulcerazione vasi àemorragia, perforazione intestinale

Mortalità minore non operati vs operati (AISP)

Terapia Guarisce Ha esiti Decede

Medica 56% 29% 15%

Chirurgica 44% 20% 36%


PAS - Non responders alla terapia medica - AISP - Nella letteratura

I-II settimane: 20-30%

III-IV settimana: 70-80%

1. RESEZIONE PANCREATICA (=pancreasectomia duodenocefalo, corpo-caudale, totale)

2. NECROSECTOMIA (=exeresi precoce focolai necrotici non demarcati dal tessuto sano à asportazione inefficace)

3. SEQUESTRECTOMIA (=exeresi - dopo la II settimana - focolai necrotici demarcati dal tessuto sano à asportazione efficace)

Tipo intervento Mortalità

1. Resezione pancreatica

2. Necrosectomia

3. Sequestrectomia

70%

30%

30%

Sovrainfezioni Emorragie Fistole

70%

60%

60%

50%

50%

50%

30%

40%

30%

SEQUESTRECTOMIA

(AISP – Pazienti operati n. 85 – Sequestrectomia eseguita in n. 48 pazienti – 56.4%)

Morbilità

aspirazione percutanea con ago sottile eco/TC guidata focolai necrotici per esame batteriologico a fresco e colturale (AISP: 4%).

NECROSI INFETTA +/- MOF

SI CHIRURGIA - QUALE L’INTERVENTO DI SCELTA?

SEQUESTRECTOMIA (AISP - 48/85 paz. - 56.4%)

+

APERTURA CAPSULA PANCREATICA E DOCCE LATERO-COLICHE

+

COLECISTECTOMIA (AISP - 37/85 paz. - 43.5%)

+

DIGIUNOSTOMIA O SNGD per NE (AISP - 15/85 paz. - 17.6%)

+

METODO CHIUSO (AISP – 28/85 paz. – 33%) = drenaggio aspirativo/lavaggio continuo retro- ed endo-peritoneale per rimozione progressiva focolai necrotici

oppure

METODO APERTO (AISP – 6/85 paz. – 7%) = laparostomia/packing retrocavitàepiploon con piano programmato riesplorazione ed exeresi focolai necrotici ad intervalli di 24-48 ore

NO drenaggio esterno via biliare né anastomosi bilio-digestiva (AISP -15/85 paz. -17.6%) né papillosfinterotomia chirurgica (AISP - 1/85 paz. - 1.1%)

PANCREATITE ACUTA - ALGORITMO TERAPEUTICO

PAL - TERAPIA MEDICA•Riequilibrio idroelettrolitico e nutrizionale

•Analgesici

•Digiuno - SNG (se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico) - Anti H2 o IPP

•Monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale

•Gabesato (se incertezza gravità)

•Antibiotici (se complicanze infettive)

PAL BILIAREERCP + ES entro 72 h, se colangite e/o ostruzione

MIGLIORAMENTO•Terapia fino a risoluzione

•Graduale rialimentazione alla cessazione del dolore ed alla riduzione dei livelli sierici degli enzimi pancreatici

•Colecistectomia nello stesso ricovero- PAL

•Colecistectomia dopo 3-4 settimane - PAS

Peggioramento

PAS - TERAPIA MEDICA •Riequilibrio idroelettrolitico

•NPT ipercalorica

•Supplementazione albumina

•Emazie concentrate se Ht 25-30%

•Analgesici

•Ossigenoterapia se ipossiemia

•Digiuno - SNG (se nausea, vomito, distensione gastrica, ileo paralitico) - Anti H2 o IPP

•Monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale

• Gabesato

•Antibiotici

•Nutrizione enterale

PAS BILIAREERCP + ES entro 72 h

No MIGLIORAMENTO

Necrosi sterile +/- MOF Necrosi infetta +/- MOF

Terapia medica Terapia chirurgica

Agoaspirazionepercutanea

LA PANCREATITE ACUTA,

DI FREQUENTE RISCONTRO NEI REPARTI DI CHIRURGIA,

E’ DA CONSIDERARE

UN’EMERGENZA MEDICO-CHIRURGICA


rivisitazione delle problematiche relative all’approccio...

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