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1 Departamento de Terapia Ocupacional. Escola de Educação Física,Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Universidade Federal de MinasGerais. Unidade Administrativa II, 3.º andar. Campus Universitário.Pampulha. Av. Antônio Carlos, 6627. Belo Horizonte, MG, Brasil.CEP: 31.270-901. 2 Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina. UniversidadeFederal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil3 Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD),Uberaba, MG, Brasil.4 Curso de Especialização em Terapia Ocupacional. Departamentode Terapia Ocupacional. Universidade Federal de Minas Gerais.Belo Horizonte, MG, Brasil.5 Departamento de Fisioterapia. Escola de Educação Física,Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Universidade Federal deMinas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

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Objectives: to assess the impact of preterm birth

and family socioeconomic status (SES) as they relate

to functional and routine tasks performance in three

years old children.

Methods: cross-sectional study including 40 chil-

dren distributed into four groups according to biologic

risk variables of high and low social risk. Children's

abilities and independence were assessed by the stan-

dardized PEDI functional test in the areas of: self-

care, mobility and social function. Two-way ANOVA

tested the interaction effect between biologic and so-

cial risks, and main effects of individual risk factors.

Results: significant interaction factors in mobility

functional ability and independence in social function

were demonstrated between preterm and at term chil-

dren with low SES. Preterm children scored lower in

the two aspects of functional performance. There were

no significant differences in the groups of children

with high SES in the evaluated areas.

Conclusions: social risk (moderating factor)

changed the relationship between biologic and mobility

abilities and social function independence. The inter-

action of biologic and social factors, and not only the

presence of a sole risk factor impacts functional per-

formance in three year old children. The results points

towards increasing therapeutic actions favoring chil-

dren exposed to biologic and social risk factors.

%�&'���� Infant, premature, Child development, So-

cioeconomic factors, Risk factors, Biological factors

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Objetivos: avaliar impacto da interação nasci-

mento pré-termo e nível socioeconômico (NSE) da

família no desempenho funcional e na independência

em tarefas da rotina diária, em crianças de três anos

de idade.

Métodos: estudo transversal com 40 crianças,

alocadas em quatro grupos, conforme variáveis de

risco biológico e de risco social alto e baixo. A habili-

dade e a independência das crianças foram avaliadas

pelo teste funcional padronizado PEDI, nas áreas:

auto-cuidado, mobilidade e função social.

Resultados: foram revelados fatores de interação

significativos nas habilidades funcionais de mobili-

dade e na independência em função social. Con-

trastes mostraram diferenças significativas entre cri-

anças pré-termo e a termo, de NSE baixo. Crianças

nascidas pré-termo apresentaram escores inferiores

nos dois aspectos de desempenho funcional. Não

foram observadas diferenças significativas nos gru-

pos de crianças de NSE alto, nas áreas avaliadas.

Conclusões: o risco social (fator moderador)

modificou a relação entre risco biológico e habili-

dades de mobilidade e independência em função so-

cial. A interação entre fatores biológicos e sociais, e

não apenas a presença de único fator de risco, influ-

encia o desempenho funcional aos três anos de idade.

Os resultados ampliam ações terapêuticas para crianças

expostas a fatores de risco biológico e social.

(���)���*�#�)�Prematuro, Desenvolvimento in-

fantil, Fatores socioeconômicos, Fatores de risco, Fa-

tores biológicos

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Nos últimos anos, observou-se diminuição na taxa demortalidade infantil atribuída aos avanços tecnológi-cos na área de neonatologia.1-3 Consequentemente,crianças clinicamente vulneráveis têm conseguido so-breviver e essa realidade pode contribuir para o au-mento da morbidade nesse grupo de crianças, resul-tando em distúrbios ou atrasos no desenvolvimento.Enquanto o risco biológico define os principais fa-tores que influenciam os desfechos do desenvolvi-mento infantil em crianças de países desenvolvidos,no Brasil, a crescente morbidade observada emcrianças que apresentaram intercorrências clínicasao nascimento pode ser resultado da associação defatores biológicos e sociais. Na verdade, dados epi-demiológicos nacionais e internacionais revelamuma maior prevalência de nascimentos pré-termo emfamílias de nível socioeconômico baixo.4,5

Existem diferentes fatores de risco para atraso nodesenvolvimento da população infantil. De acordocom Benn,6 crianças que se encontram em risco paraatraso no desenvolvimento são aquelas expostas a fa-tores de risco biológico e/ou ambiental. Diversasevidências na literatura indicam que, dentre os fa-tores de risco biológico, a idade gestacional e o pesoao nascimento representam fatores preditivos impor-tantes no prognóstico do desenvolvimento infan-til.3,5,7

Além dos fatores de risco biológico, grande partedas crianças brasileiras que tiveram nascimento pré-termo são de famílias nível socioeconômico baixo.Diversos fatores como características do ambientefísico (e.g. estímulos), escolaridade dos pais,dinâmica familiar, poder aquisitivo da família e re-lações familiares podem influenciar nos desfechosdo desenvolvimento infantil.6,8-11 Em estudo realiza-do por Lima et al.,11 que avaliou crianças prove-nientes de classes socioeconômicas baixas de cidadedo Nordeste brasileiro, observou-se que os fatoresambientais exercem importante influência no desen-volvimento motor e mental de crianças aos 12 mesesde idade.

Apesar das influências de fatores de risco biológi-co e social estarem documentadas na literatura, al-guns autores sugerem que seu impacto pode mani-festar-se com intensidade variada, em diferentes eta-pas do desenvolvimento.3,6,12 Por exemplo, enquan-to fatores biológicos como complicações perinatais eprematuridade são importantes nos desfechos doprimeiro ano de vida, a influência do ambiente tor-na-se mais evidente após o segundo ano.3,6,12 Alémdo impacto diferenciado desses fatores de risco nocontínuo do desenvolvimento, outros autores argu-

mentam que esse impacto pode variar nas diferentesáreas do desenvolvimento infantil.10 Levy-Shiff etal.10 investigaram o desenvolvimento de adoles-centes nascidos a termo e pré-termo e observaram ainteração de fatores biológicos e sociais em áreas co-mo coordenação motora, cognição (QI) e comporta-mento. Entretanto, a memória visual foi influencia-da, principalmente, pelo risco biológico, enquanto osaspectos cognitivos sofreram influência predomi-nante do risco social.

Grande parte da literatura sobre o impacto de fa-tores de risco no desenvolvimento infantil investigouo tema, avaliando separadamente fatores de riscobiológico e social.5 Recentemente, alguns autoresvêm argumentando que a interação dos dois fatoresde risco pode potencializar os efeitos no desenvolvi-mento infantil.8,13,14 Na verdade, o risco social podeser entendido como uma variável moderadora, queinterfere e modifica a relação entre risco biológico edesfechos do desenvolvimento infantil.2,8 Com basenessa argumentação, estudos que investigam indivi-dualmente os dois tipos de fatores de risco estariamsimplificando um modelo, na realidade, muito maiscomplexo. Segundo Kochanek,8 a literatura mostra ainfluência de múltiplos fatores no desenvolvimentoinfantil, sendo importante a investigação tanto dosfatores centrados na criança quanto aqueles rela-cionados ao ambiente. Juntos, fatores biológicos(e.g. centrados na criança) e sociais (e.g. centradosno ambiente) modificam e potencializam suas in-fluências, trazendo conseqüências positivas e/ounegativas para o desenvolvimento infantil.13,14

O conceito de duplo risco é discutido na literaturainternacional, sugerindo que a presença de diferentestipos de fatores de risco pode modificar a manifes-tação independente de cada fator.15 Diversos autoresdemonstraram que crianças nascidas pré-termo são,geralmente, mais vulneráveis aos efeitos de ambi-entes desfavoráveis se comparadas a crianças nasci-das a termo.13,15 Alguns autores brasileiros começama disponibilizar evidências sobre a associação de fa-tores de risco biológico e social no desempenho decrianças brasileiras. Magalhães et al.,2 constataram ainfluência de fatores de risco biológico em criançasbrasileiras provenientes de famílias de baixo nívelsocioeconômico. Esses autores verificaram que, napresença de duplo risco (social e biológico), criançasnascidas com idade gestacional entre 32 e 36 semanas(menor risco biológico) apresentaram dificuldadesnas mesmas áreas do desenvolvimento em relação àsnascidas com idades gestacionais inferiores a 32 se-manas (maior risco biológico). Tais resultados ilus-tram os efeitos dos fatores de risco social no desen-volvimento de crianças expostas a diferentes intensi-

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dades ou gradientes de risco biológico. O efeito de fatores de risco social na relação en-

tre risco biológico e desenvolvimento infantil podeser entendido como um efeito moderador. De acordocom Baron e Kenny,16 um fator moderador édefinido como uma terceira variável que afeta a di-reção e a força da relação entre variável indepen-dente e variável dependente. Dessa forma, pode-seargumentar que o risco social, enquanto variávelmoderadora, modificaria a relação entre as variáveisrisco biológico e desenvolvimento da criança.

É importante ressaltar que, embora grande parteda literatura tenha investigado o impacto de fatoresde risco (biológico ou social) no diagnóstico geral easpectos do desenvolvimento cognitivo,3,5,7,10 nãoexistem dados sobre o impacto desses fatores no de-sempenho da criança em atividades funcionais de vi-da diária. Tal informação torna-se relevante, uma vezque ilustra a manifestação dos componentes motorese cognitivos no cotidiano da criança e de sua família.Uma outra limitação importante a ser apontada é apredominância de evidências estrangeiras, dificul-tando a generalização dos resultados para criançasbrasileiras. O risco social pode apresentar-se maisevidente no desenvolvimento de nossas crianças doque nas nascidas em países desenvolvidos.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeitomoderador do risco social na relação entre riscobiológico e desempenho funcional. Especificamente,se avaliou o impacto da interação entre nascimentopré-termo e nível socioeconômico da família no de-sempenho de atividades funcionais e na independên-cia em realizar tarefas da rotina diária, em criançasna faixa etária de três anos.

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Para o presente estudo transversal, foram sele-cionadas 40 crianças com idade cronológica entretrês anos e três anos e 11 meses. Essas criançasforam distribuídas em quatro grupos distintos, deacordo com a presença de fatores de risco biológicoe social. Para investigação do impacto do riscobiológico no desenvolvimento infantil, foram incluí-das crianças que nasceram com idade gestacionalinferior/igual a 32 semanas e peso ao nascimentoigual ou inferior a 1500 gramas (grupo pré-termo) ecrianças com idade gestacional superior a 37 semanase peso ao nascimento superior a 2500 gramas (grupoa termo). A seleção das crianças nascidas pré-termoexcluiu aquelas que apresentaram complicações peri-

natais, tais como hemorragia intracraniana, hipóxianeonatal e outras condições que pudessem colocá-lasem risco para distúrbios neuromotores. Para avaliaçãodo impacto do risco social, as crianças que partici-param desse do estudo foram estratificadas em doisgrupos de acordo com a classe socioeconômica dasfamílias (alto e baixo), utilizando-se os critérios daAssociação Brasileira de Institutos de Pesquisa deMercado.17 O nível socioeconômico foi avaliado pormeio de um questionário estruturado, incluindo in-formações sobre a escolaridade dos pais, os bens deconsumo da família (i.e., número de equipamentoseletrodomésticos, carro), presença empregada men-salista, entre outros. Cada item foi avaliado em umaescala 0 a 5 pontos, e a soma dessa pontuaçãoforneceu um escore final. Esse escore final foi con-vertido em categorias que representam classes so-cioeconômicas distintas. As categorias socioe-conômicas variam de A (muito alto) a E (muitobaixo) e as demais categorias (B, C, D) indicamníveis socioeconômicos intermediários.

Foram excluídas deste estudo crianças que apre-sentaram diagnóstico clínico de retardo mental, defi-ciências visuais ou auditivas, distúrbios neurológi-cos ou padrões de movimento suspeitos ou anormais.As 40 crianças foram alocadas em quatro grupos: a)Grupo 1: crianças de alto risco biológico (nascimen-to pré-termo), cujas famílias pertenciam às classessocioeconômicas C e D (NSE baixo); b) Grupo 2:crianças de alto risco biológico, pertencentes afamílias de classes socioeconômicas A e B (NSE al-to); c) Grupo 3: crianças de baixo risco biológico(nascimento a termo), cujas famílias pertenciam àsclasses socioeconômicas C e D (NSE baixo); d)Grupo 4: crianças de baixo risco biológico (nasci-mento a termo), pertencentes a famílias de classessocioeconômicas A e B (NSE alto).

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Todas as crianças que participaram desse estudoforam avaliadas pelo teste funcional infantil norte-americano PEDI (Pediatric Evaluation of DisabilityInventory).18 Esse teste foi traduzido para o por-tuguês e adaptado às especificidades culturaisbrasileiras, com a permissão e a colaboração dos au-tores estrangeiros.19 O PEDI é administrado no for-mato de entrevista estruturada com um dos cuidadoresda criança. Ele informa sobre o perfil funcional decrianças entre seis meses e sete anos e seis meses deidade, em três níveis de função: auto-cuidado, mobili-dade e função social. O perfil funcional documentadopelo PEDI avalia as habilidades disponíveis norepertório da criança para desempenhar atividades e

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tarefas de sua rotina diária (Parte I), bem como o seunível de independência ou a quantidade de ajudafornecida pelo cuidador (Parte II) e as modificaçõesdo ambiente utilizadas no desempenho funcional(Parte III).

A Parte I do teste avalia habilidades da criançaem três escalas funcionais. A escala de auto-cuida-do inclui 73 itens ou atividades funcionais, agru-padas nas seguintes tarefas: alimentação; higienepessoal; banho; vestir/despir; uso do toilete; con-tinência urinária e fecal. A escala de mobilidade in-clui 59 itens ou atividades funcionais, agrupadas nasseguintes tarefas: transferências; locomoção dentrode um ambiente; locomoção em ambientes externos;uso de escadas. A escala de função social consiste de65 itens agrupados nas seguintes tarefas: compreen-são funcional; expressão funcional; resolução deproblemas; brincar; auto-informação; orientaçãotemporal; participação em tarefas domésticas;noções de auto-proteção; função na comunidade. Ca-da item, que constitui as escalas dessa parte, é avalia-do com escore 1 (se a criança for capaz de desem-penhar a atividade em sua rotina diária) ou escore 0(se a criança não for capaz de desempenhá-la). Nes-sa primeira parte do teste PEDI, a pontuação dadaaos itens que compõem cada escala é somada, resul-tando em um escore total bruto para cada área defunção.

A Parte II do teste PEDI avalia a independênciafuncional da criança, que é uma medida inversa daquantidade de ajuda ou assistência fornecida pelocuidador no desempenho de oito tarefas de auto-cuidado, sete tarefas de mobilidade e cinco tarefasde função social. A quantidade de assistência docuidador é mensurada em escala ordinal que varia de0 (indicando necessidade de assistência total) a cin-co (a criança é independente no desempenho), comgraduações intermediárias indicando níveis inter-mediários de ajuda (máxima, moderada, mínima esupervisão). Da mesma forma, como na Parte I, apontuação dada para as tarefas em cada uma das trêsáreas funcionais é somada, resultando em três es-cores totais brutos de independência.

A Parte III do teste documenta a freqüência demodificações do ambiente utilizadas no desempenhodas mesmas tarefas funcionais descritas acima (ParteII). Neste estudo, foram utilizadas somente as es-calas das Partes I e II do teste. Estudos de validade econfiabilidade revelaram coeficientes elevados, indi-cando que esse é um teste válido e fidedigno.20,21

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As crianças dos quatro grupos foram avaliadas por

dois examinadores previamente treinados na adminis-tração do teste funcional PEDI. Após o treinamento,a consistência entre os examinadores foi testada, uti-lizando-se dez crianças com desenvolvimento nor-mal e obtendo-se índices elevados de concordância(coeficientes de correlação intra-classe, ICC) foramsuperiores a 0,90 nas seis escalas do teste).

A avaliação das crianças foi realizada através deentrevista estruturada com os pais, entre agosto de2002 e fevereiro de 2003. Antes da avaliação de ca-da criança, os pais ou responsáveis foram informa-dos sobre os procedimentos, tiveram suas dúvidasesclarecidas e foram solicitados a assinar um termode consentimento para participação do(a) filho(a) noestudo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Éti-ca em Pesquisa da Universidade Federal de MinasGerais (UFMG), Brasil, em 24 de julho de 2002 epelo Departamento de Ensino, Pesquisa e Extensãodo Hospital das Clínicas (DEPE) da UFMG em 16de agosto de 2002.

As crianças participantes foram selecionadas naregião metropolitana de Belo Horizonte com basenos critérios citados anteriormente. Crianças dosGrupos 1 e 2 foram recrutadas no Ambulatório deAcompanhamento da Criança de Risco do Ambu-latório Bias Fortes da UFMG e em consultóriosmédicos particulares (pediatras). As crianças dosGrupos 3 e 4 foram selecionadas em creches e esco-las públicas e particulares da cidade de Belo Hori-zonte.

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Medidas de tendência central (média), de dispersão(desvio padrão) e freqüência foram usadas paradescrever as características das crianças de cadagrupo em relação às variáveis idade, sexo, peso aonascimento, idade gestacional e nível socioeconômi-co da família.

De acordo com a literatura, o efeito de umavariável moderadora na relação entre duas outrasvariáveis é analisado por meio de fator de interação,como observado no modelo ANOVA fatorial.16 Paraavaliar os efeitos individuais dos fatores riscobiológico (RB) e risco social (RS), bem como efeitosdos fatores de interação risco biológico x risco so-cial (RB X RS), foram utilizadas análises de variân-cia fatorial (Two-Way ANOVA) nas seis variáveisdependentes do estudo, que informam sobre habili-dades e independência em cada uma das três áreasde função (auto-cuidado, mobilidade e função so-cial). Para essas análises inferenciais, foi utilizado opacote estatístico SUPERANOVA®. Quando o re-sultado do teste ANOVA revelou existência de

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diferença significativa, contrastes pré-planejadosforam utilizados para localizar as diferenças entreduas médias. Em todas as análises foi consideradonível de significância α = 0,05.

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A Tabela 1 apresenta informação descritiva dos qua-tro grupos de crianças em relação às variáveis idade,peso ao nascimento, idade gestacional, sexo e classi-ficação do nível socioeconômico das famílias.

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Análises de variância fatorial (Two-Way ANO-VA) foram utilizadas para examinar o efeito mode-rador do risco social (nível socioeconômico) na re-lação entre risco biológico (nascimento pré-termo) edesenvolvimento infantil (habilidades funcionais eindependência) através dos efeitos de interação. Osresultados revelaram fatores de interação significa-tivos em dois aspectos do desempenho funcional, es-pecificamente, nas habilidades funcionais de mobili-dade (F = 4,567; p = 0,0395) e na independência emfunção social (F = 10,715; p = 0,0024). Consideran-do-se o nível de significância utilizado nas análisesinferenciais (α = 0,05, teste não direcional), os re-sultados referentes aos fatores de interação desse es-tudo, que contou com uma amostra de n = 40 (quatrogrupos), apresentaram poder estatístico superior a

0,99.22 Ambos os efeitos significativos encontradosforam de grande magnitude (d superior a 0,80).

Nas habilidades de mobilidade, os contrastespré-planejados revelaram diferenças significativasentre crianças dos Grupos 1 e 3, sendo que ascrianças do Grupo 1 apresentaram desempenho infe-rior (F = 48,56; p = 0,0001). Não foram observadasdiferenças significativas nos Grupos 2 e 4, nessa áreade desempenho funcional (F = 1,65; p = 0,207).Entretanto, com relação à assistência do cuidador,observou-se diferença significativa entre grupos. Ascrianças do Grupo 2 apresentaram escores inferioresàs do Grupo 4 (F = 5,56; p = 0,024). A mesma dife-rença foi observada em crianças dos Grupos 1 e 3 (F= 6,09; p = 0,019) (Figuras 1 e 2).

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Em relação às habilidades funcionais de funçãosocial, não foram evidenciadas diferenças significati-vas entre crianças a termo e pré-termo, dos diferentesníveis socioeconômicos. Entretanto, na independên-cia de função social, foram observadas diferençassignificativas na quantidade de assistência recebida

pelas crianças do Grupo 1 em relação às crianças doGrupo 3. O Grupo 1 apresentou escores inferiores aoGrupo 3 (F = 14,20; p = 0,0006). Crianças dos Gru-pos 2 e 4 não apresentaram diferença significativa naquantidade de ajuda recebida do cuidador (F = 0,74;p = 0,40) (Figura 3).

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Não foram observadas diferenças significativasnas habilidades funcionais de auto-cuidado entregrupos. Da mesma forma, não foram encontradasdiferenças significativas em relação à quantidade deassistência oferecida pelo cuidador nessa área defunção.

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Os resultados deste estudo revelam que o risco so-cial, enquanto fator moderador, modificou a relaçãoentre risco biológico e desenvolvimento infantil, emáreas específicas do desempenho funcional decrianças na faixa etária de três anos. A ação moder-adora do risco social foi evidenciada nas habilidades

de mobilidade e na independência em função social.Tais resultados ilustram a complexidade do desen-volvimento infantil, sugerindo que a análise de des-fechos do desenvolvimento deve considerar essacomplexidade na definição da proposta teórico-metodológica de investigações científicas.

Em uma perspectiva transacional, o desenvolvi-mento infantil pode ser entendido como produto deinterações dinâmicas entre a criança, a família e ocontexto.23 Essa perspectiva amplia abordagemlinear e unidirecional de modelos tradicionais,reconhecendo a influência da interação de diversosfatores nos desfechos infantis. Estudos que investi-garam a relação entre família e desempenho dacriança revelaram que os pais são agentes modu-ladores das experiências de seus filhos. A ação desses

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cuidadores é influenciada por fatores do contexto so-ciocultural da família.24,25 Assim, as interações so-ciais e o ambiente familiar no qual a criança está in-serida podem incentivar ou limitar tanto a aquisiçãode habilidades quanto a independência funcional.

Neste estudo, a interação entre fatores de riscobiológico e social foi observada em duas áreas de de-sempenho funcional: habilidades de mobilidade eindependência em função social. Embora nessasduas áreas as crianças de baixo risco biológico nasci-das a termo (Grupo 3) tenham demonstrado desem-penho significativamente superior às crianças de altorisco biológico nascidas pré-termo (Grupo 1), essadiferença diminuiu consideravelmente quando osgrupos eram provenientes de famílias de nível so-cioeconômico elevado (Grupos 2 e 4).

O elevado NSE das famílias está relacionado adeterminadas condições favoráveis como maior es-colaridade dos pais, maior acesso à informação emaior poder aquisitivo. Os resultados apresentadossugerem que tal contexto sociocultural poderia mini-mizar ou neutralizar eventuais prejuízos da perfor-mance motora, decorrentes da prematuridade, com-pensando os efeitos do risco biológico. Esse achadoestá de acordo com Schreiber et al.,26 que obser-varam que à medida que os recursos familiares au-mentam, os pais tornam-se mais aptos a dar atençãoe a investir em seus filhos, seguindo as recomen-dações de profissionais das áreas de saúde e edu-cação. Assim, crianças de alto risco biológico ebaixo risco social teriam maiores oportunidades derealizar atividades esportivas e de lazer, que favore-ceriam a aquisição de habilidades motoras e, conse-quentemente, estimulariam desempenho semelhanteao de crianças de baixo risco biológico.

No que se refere à independência no desempenhode atividades funcionais na área de mobilidade, nãose constatou o efeito moderador do risco social narelação entre risco biológico e independência. Naverdade, os resultados mostraram que a independên-cia nas atividades de mobilidade de crianças nasci-das pré-termo de NSE baixo é significativamente in-ferior à de crianças nascidas a termo, tanto emfamílias de NSE alto quanto nas de NSE baixo.Dessa forma, apesar do repertório de habilidades demobilidade ser semelhante nos dois grupos prove-nientes de famílias de nível socioeconômico alto(Grupos 2 e 4), crianças que nasceram pré-termo(Grupo 2) recebem mais ajuda para realização dessastarefas do que as crianças nascidas a termo (Grupo4). Caso o elevado NSE seja considerado um fatorque contribui para a minimização do risco biológiconas habilidades de mobilidade, esse mesmo fator es-taria limitando o desempenho independente, em

crianças de alto risco biológico. Embora a argumen-tação apresentada acima, com base nos dados desteestudo, possa parecer contraditória, essas evidênciasilustram a complexidade observada nas transaçõesdos diversos fatores em diferentes aspectos do de-senvolvimento infantil.

A literatura indica que, na relação entre a criançaem risco para atraso ou distúrbio do desenvolvimen-to e seu cuidador, os últimos freqüentemente tendema exercer papel dominante nessa interação por umlongo período, quando comparados a cuidadores decrianças que não são expostas a tais riscos.27 A aju-da excessiva, fornecida pelos cuidadores de criançaspré-termo na execução de atividades funcionais,pode ocorrer por diferentes razões. Segundo Barnarde Kelly,27 esse comportamento dos pais pode seratribuído à falta de resposta das crianças, ou seja, amaior participação dos pais nas atividades funcionaisdecorre da menor participação dos filhos. Outro fa-tor que pode estar associado ao excesso de ajuda dospais de crianças pré-termo nas atividades de mobili-dade refere-se às expectativas dos mesmos quanto àsnecessidades de seus filhos, as quais podem se mani-festar no sentido de subestimar as habilidades dessascrianças.

Um outro resultado importante deste estudo foi oefeito moderador do nível socioeconômico na re-lação entre risco biológico e independência em ativi-dades de função social. Na presença de NSE baixo,crianças com nascimento pré-termo (Grupo 1) rece-beram maior assistência do cuidador para execuçãodas tarefas funcionais, em relação às crianças a ter-mo de mesmo NSE (Grupo 3), enquanto as com NSEalto receberam assistência semelhante, independentedo nascimento ter sido a termo ou pré-termo. (Gru-pos 2 e 4). Tal resultado confirma as argumentaçõesanteriores referentes às expectativas dos pais dediferentes níveis socioeconômicos acerca do desem-penho independente da criança pré-termo. O baixonível socioeconômico das famílias, geralmente asso-ciado a fatores como baixa escolaridade dos pais,pode contribuir para conclusões equivocadas sobreos efeitos da prematuridade. Dessa forma, a excessi-va assistência dos pais de crianças pré-termo podeestar relacionada à dificuldade dos mesmos em com-preender que a condição de vulnerabilidade biológi-ca à qual essas crianças foram expostas no períodoneonatal não se perpetuam ao longo do desenvolvi-mento.

Estudos têm observado que as interações entrediversos fatores de risco e de proteção, e não a pre-sença isolada de um determinado fator, influenciamde forma mais marcante o prognóstico do desen-volvimento infantil.23 A análise isolada de um fator

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de risco pode resultar em um modelo simplista quenão reconhece a complexidade dos mecanismos en-volvidos no desenvolvimento da criança. Investi-gações que avaliam o impacto de fatores de risco emdesfechos do desenvolvimento infantil devem con-siderar, portanto, as diversas influências biológicas,sociais e ambientais envolvidas nesse processo.11,13

Assim, o desenvolvimento de habilidades e inde-pendência em diferentes áreas de função da criançapode ser considerado como resultado de uma com-plexa interação entre características intrínsecas dacriança e influências externas provenientes dos am-bientes físico e social.

A idade escolhida para o recorte transversaldeste estudo (três anos) foi pautada na literatura. Aprimazia do risco biológico nos desfechos do desen-volvimento infantil, durante os dois primeiros anosde vida, é reconhecidamente aceita na literatura.6,7

Com base nessa informação, é rotina nos serviços deacompanhamento infantil, a correção da idade gesta-cional de crianças que nascem prematuras, até aidade de 24 meses. A partir daí, os efeitos dos riscosbiológicos não são preponderantes e, consequente-mente, a emergência dos fatores de risco socialcomeça a ser observada. Na idade escolar, os riscossociais podem exercer influências negativas em al-guns aspectos do desenvolvimento infantil, incluin-do linguagem e rendimento escolar.6,10 Assim, op-tou-se por uma idade intermediária onde não hou-vesse expectativas de magnitudes diferenciadas nasinfluências dos fatores de risco biológico ou social.

Este estudo fornece informações importantes so-bre o efeito moderador do risco social na relação en-tre risco biológico e desenvolvimento infantil. Entre-

tanto, uma das limitações dessa investigação refere-se ao tipo de desenho metodológico. Por se tratar deum estudo transversal, é possível que a natureza e adimensão das evidências encontradas possam ser al-teradas ao longo do contínuo do desenvolvimento.Um estudo longitudinal forneceria informações maisprecisas sobre o efeito moderador do nível socioe-conômico das famílias, em diferentes faixas etáriasdo desenvolvimento de crianças expostas a fatoresde risco biológico. Entretanto, enquanto estudo ini-cial, os resultados apresentados podem servir deponto de partida para trabalhos subsequentes, quepoderão adicionar informações e consolidar evidên-cias.

O modelo transacional23 reconhece a complexi-dade inerente ao desenvolvimento infantil. Além desua aplicação norteando o desenvolvimento teórico-metodológico de pesquisas científicas da área, essemodelo tem sido aplicado também na prática de di-versos profissionais de saúde. Na verdade, o cres-cente interesse pelos fatores do contexto social e cul-tural, que se manifestam no desenvolvimento infan-til, tem resultado em estudos acerca de avaliações eintervenções centradas na família,11,28,29 e não so-mente na criança. Nessa perspectiva, as ações clíni-cas devem considerar tanto as informações intrínse-cas da criança (fatores genéticos, complicações peri-natais, baixo peso ao nascimento, prematuridade)quanto as características do ambiente das famílias(idade da mãe, NSE, educação dos pais.6,9 Os resul-tados apresentados neste estudo ressaltam a im-portância de identificar crianças expostas à múltiplosfatores de risco para ampliar ações de saúde dire-cionados a este grupo.

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Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientí-fico e Tecnológico (CNPq).

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Recebido em 11 de novembro de 2003Versão final apresentada em 14 de janeiro de 2004Aprovado em 3 de fevereiro de 2004