Víctor M. Ortega Jiménez (@OrtegaMyDoc)Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria

DefinicionesRiesgo Cardiovascular: Probabilidad de padecer un evento cardiovascular en un determinadoperíodo de tiempo (incluye cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular… no arteriopatíaperiférica). Sería equivalente al RIESGO CORONARIO TOTAL x 1,3!

Enfermedades cardiovasculares: Enf. isquémica del corazón, ECV o arteriopatía periférica.

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV):Causales (mayores independientes)

• Tabaco.• HTA//Dislipemias (aumento de CT y LDL y/o descenso de HDL)//DM.• Edad avanzada.

Predisponentes• Obesidad (sobre todo abdominal).• Inactavidad física / Sedentarismo.• Antecedente familiar de 1º grado (padres y hermanos) de

enfermedad coronaria prematura (< de 55 años en hombres y < de65 años en mujeres).

• Etnia y factores psicosociales.Condicionantes

• TG elevados.• Pequeñas partículas LDL.• Homocisteína y/o Lipoproteina a sérica elevada.• Factores protorombóticos.• Marcadores de la inflamación (PCR).

Requisitos de McMahon para los FACTORES DE RIESGO

Asociación ESTADÍSTICA no

enteramente debida a fuentes de error.

Asociación TEMPORAL… la presencia

del factor debe preceder en el tiempo a laocurrencia de la enfermedad.

El término marcador de riesgo se refiere a variables endógenas no modificables

(edad, sexo…).

CONTINUUM CARDIOVASCULAR

FFRR

Diabetes

Dislipemia

Obesidad

Tabaco

Antecentes familiares enf. CV precoz

Edad

Evento

Prevención Primaria Prevención Secundaria

Placa GIM

IAM/SCA

ACV

IC

Adaptado de Dzau y Braunwald

¿por qué?Las enfermedades cardiovasculares son

la 1ª causa de muerte en los paísesdesarrollados… casi el 50%!

También en ESPAÑA (1 de cada 3

fallecimientos).

En hombres destaca la enfermedad isquémicadel corazón mientras que en mujeres las

enfermedades cerebrovasculares son la 1ªcausa de muerte cardiovascular.

42.3

27.1

19.8

10.1 8.9

46

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

CI AVC CI AVC CI AVC CI AVC CI AVC

Sobrepeso Tabaqusimo Hipercolesterolemia Diabetes Hipertemsion

Riesgo atribuible poblacional de cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad vascular cerebral (AVC) para los cinco factores de riesgo cardiovascular clásicos en España

Rie

sgo

(%

)

Medrano MJ, Pastor-Barriuso R, Boix R, Del Barrio JL, Damián J, Álvarez R, et al, investigadores del estudio ZACARIS. Riesgo coronario atribuible a los factores de riesgo cardiovascular en población española. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1250-6

¿por qué?

Evolución de la mortalidadEn España viene descendiendo la mortalidad…

Evolución de la morbilidad hospitalaria

Situación del RCV en Andalucía(estudio DRECA 2)

Evolución de la mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio

en España y Andalucía 1997 -2007

Control de los FRCV en España

1º captación oportunista y asignar a...

… y despistaje de factores de riesgo cardiovascularRegistrando en su HOJA DE PROBLEMAS según corresponda: Prevención secundaria en RCValto // Prevención primaria con RCV alto (Score a partir del 5% // Prevención primaria conRCV bajo // Prevención primaria RCV en situación óptima si no existen FRCV modificables.

Pre

ven

ció

np

rim

ord

ial:

Esti

lod

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salu

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leen

per

son

assa

nas

sin

fact

ore

sd

eri

esgo

.

Botón derecho del ratón

… picamos la rejilla (primer botónarriba a la derecha) y elegimos el

programa RIESGO VASCULARen nuestro caso… y aceptamos!

Factores de riesgo no modificables

Después de los 55 años x 2 riesgo de IAM cada

10 años

Menor riesgo de cardiopatía isquémica en

mujeres premenopáusicas.

Antecedentes familiaresde ECV

Registrar diagnóstico y pasar a la HOJA DE PROBLEMAS:

Exfumador si hace más de un año que lo dejó (V15.82): Historia personaltabaquismo.

Fumador (F17.1): Consumo perjudicial de tabaco.

FRCV dosis dependiente (tb tabaquismo pasivo) sobre todo de coronariopatía

(x 2 RC… aumenta mortalidad por cardiopatía isquémica un 70%) pero también paraenfermedad cerebrovascular (especialmente hemorragia subaracnoidea) y es el FR máspotente para enfermedad vascular periférica.

TABACO

Registrar consumo en nº de cigarrillos picando con botón de la D del ratón sobre ‘Tabaco’…

… y hacer/registrar en cartera de servicios (INTERVENCIÓN BÁSICA TABACO: Consejo simplepara no fumar) y meter al paciente en programa (FUMADOR/EXFUMADOR según corresponda).

Dejar de fumar reduceel riesgo un 50% alaño… para igualarse alriesgo del no fumadordeben pasar 15 años.

Pérdidas ponderales ligeras pueden serclínicamente relevantes si se mantienenen el tiempo.

Berrington A et al. Body-Mass Index andMortality among 1.46 Million WhiteAdults. N Engl J Med 2010;363:2211-9

Relación entre obesidad y mortalidad

La obesidad androide o central es un factor de riesgo para cardiopatía isquémica y se asociamás y mejor a resistencia insulínica, HTA y dislipemia que el IMC.

Anamnesis (talla, peso, perímetro cintura y TA

IMC 30-40IMC >27 + 2 FRCV (comorbilidad)

Obesidad Central (Cintura : H >103, M >88)

Descartar obesidad secundaria

Breve consulta motivacional. Pacto de objetivos asumibles y realistas. Consensuar régimen hipocalórico y actividad física individualizada

Control medico y de enfermería (al menos mensual)Valorar perdida de peso a los tres meses

No pierde peso Pierde peso

Tratamiento farmacológico y valorar a los 3 meses

Continuar TT. Revisiones cada

6 meses

No pierde peso Pierde peso > 5 % / 4-6 meses

IMC > 40 (o 35-39,9 + comorbilidades)

Comorbilidad franca

Retirar tratamiento

Continuar tratamientoEvaluación semestral

Derivar centro especializadoValorar cirugía Comorbilidad: DM, HTA, SAHOS, dislipemia

Algoritmo Obesidad

Otros FRCV… Enfermedad renal crónica

Enfermedad arterial periférica

ITB </= 0,9 x 2 RCVy mortalidad total

S 95% y E 100%

H.V.I.

Sedentarismo

ACHO Aumentan riesgo de IAM y AVCisquémico (sobre todo en fumadoras >de 35 años)Tratamiento hormonal sustitutivo

Aumenta ECV y enfermedadtromboembólica

+ Trombosis (fibrinógeno plasmático), inflamación e infección

Factores de riesgo Hombres >/= 55 años y Mujeres >/= 65

años Tabaquismo Dislipemias

CT > 190 mg/dl LDL > 115 mg/dl HDL < 40 en hombres o 45 en

mujeres TG > 150 mg/dl

Glucosa plasmática en ayuno 102-125mg/dl o SOG anormal: Prediabetes

Obesidad (IMC >/= 30)… y sobre todoobesidad abdominal (PA >/= 102 cm enhombres o >/= 88 cm en mujeres)

Historia familiar de ECV precoz (antes delos 55 años en hombres o antes de los 65en mujeres).

Daño orgánico asintomático Presión de pulso (en ancianos) >/= 60 mmHg o

velocidad de onda de pulso carotideo-femoral > 10m/s

HVI en ECG o ecocardiografía (> 115 g/m2 enhombres o > 95 g/m2 en mujeres)

Engrosamiento de pared carotidea (IMT > 0,9 mm)o placa de aterosclerosis.

ITB < 0,9 FG estimado entre 30-60 ml/min/1,73m2 mediante

fórmula CKD Microalbuminuria (30-300 mg/24h) o cociente

Alb/Creat (30-300 mg/g o 3,4-34 mg/nmol)preferentemente en muestra de orina matutina

Diabetes Mellitus Glucosa palsmática en ayuno > 126 mg/dl Hb1AC > 6,5% SOG > 200 a las 2 horas

Daño CV establecido o E. renal ECV/Cardiopatía isquémica/IC (incluso con

FE normal)/Enfermedad arterial periférica de MMII sintomática/Retinopatía avanzada

FG estimado por CKD < 30; proteinuria (> 300 mg/24h).

El ideal no existe… se recomienda SCORE pararegiones de Europa de bajo riesgo (sobre todo laversión que incluye la relación CT/HDL).Estima el riesgo de muerte de origen CV (coronaria ycerebrovascular) a los 10 años, estableciéndose el umbralde alto riesgo en el 5%... Un riesgo calculado de, porejemplo, el 7% (SCORE) equivale a decir que por cada 100personas en idéntica situación respecto a los FRV, 7fallecerán en los próximos 10 años a causa de un episodiovascular.Permite calcular riesgo que se alcanzará tras determinadaintervención o a determinada edad (proyección de riesgo).

Si DM x2-3 en V y x4-5 en M… si DM2de más de 15 años de evolución o DM1con micro o macroalbuminuria RV alto.

Si AF de 1º grado de enf. coronaria omuerte súbita de origen coronario precoz(< 55 a en V y < 65 a en M) x 1,7-2.

Si dislipemias familiares aterogénicas RV alto.

Multiplicar el RV calculado por 1,5 si elcolesterol total es > 300 mg/dl o si elconsumo de tabaco es > 40 cigarrillos/día.

Si PA ≥ 180/110 mmHg (grado 3 ó HTAgrave) o con afectación de órganos diana RV alto.

ITB < 0,9 x 2,35 PCR ultrasensible en pacientes con riesgo

moderado > 3 mg/dl x 1,45 Síndorme metabólico x 1,5-2

Solo sirve paraPREVENCIÓN PRIMARIA(si existe EV establecida= PREV2ª se considerariesgo alto).

¿Qué es la edad de riesgo vascular de laGuía Europea de Riesgo Vascular de2012 (antes en Framingham’08)?Aquella a la que una persona con uno ovarios factores de riesgo alcanzaría elmismo nivel de RCV si no los presentase.

Ilustra la probable reducción en la esperanzade vida a la que estaría expuesta una personajoven con bajo riesgo absoluto pero alto riesgorelativo de ECV Para motivar pero no paratomar decisiones terapéuticas.

Jose I. Cuende, Natividad Cuende, Javier Calaveras-Lagartos. European Heart Journal (2010) 31, 2351–2358

How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method

of cardiovascular risk evaluation

Todas las tablas de riesgo minusvaloran el riesgo en pacientes jóvenes de ahí

el concepto de RIESGO REALTIVO… Por ejemplo un varon de 45 años

fumador, con PAS de 160 mmHg y Colestrol de 280 tendría un score del 1%

pero un riesgo relativo del 7% Concienciar y mejorar adherencia a los

hábitos saludables.

RIESGO RELATIVO para jóvenes con varios FRCV

Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012).

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66www.revespcardiol.org/es/pdf/90154893/S300/

… y ‘otros’ modificadores de riesgoSedentarismo y OBESIDAD Bajo nivel socioeconómico

Arterioesclerosis preclínica(ITB < 0,9 = x 2,3 RV o asignarlecategoría superior a la calculada)

REGICOR(FRAMINGHAM ADAPTADO A ESPAÑA)

REGICOR (CARACTERÍSTICAS)

Varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años opostmenopáusicas (cribado oportunista!).

ADEMÁS SI:

El paciente lo solicita.

Se identifican uno o más factores de riesgo.

Hay historia familiar de ECV prematura o factores de riesgoimportantes como la hiperlipemia familiar.

Hay síntomas que indican ECV.

¿A quién hay que calcular el Riesgo Vascular?V TASK FORCE EUROPEO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Perk J et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol.2012;65(10):937.e1-e66

Prioridad decreciente…

Colesterol Total ≥ 320 mg/dlLDL Colesterol ≥ 240 mg/dlPresión Arterial ≥ 180/110 mmHg

Retinografía

Síndrome metabólicoSegún la Federación Internacionalde Diabetes:Obesidad central (PA >/= 94 cm enhombres y 80 en mujeres + almenos 2 de: TG >/= 150 mg/dl o en

tratamiento. HDL < de 40 mg/dl en hombres

o < de 50 en mujeres. HTA >/= 130/85 mmGh o en

tratamiento. GBA >/= 100 mg/dl o DM

diagnósticada.

Según la OMS Resistencia a la insulina (Dm, IHC o GBA) + al menos 2 de: Índice cintura-cadera > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > de 30 Kg/m2. TG >/= 150 mg/dl o HDL < de 35 mg/dl en el varón o < de 40 en la mujer. PA >/= 140/90 Microalbuminuria >/= 20 microg/minuto o cociente Alb/Creat >/= 30 mg/g.

Hipertensión arterialEl FRCV más prevalente… PAS y PAD son

FR independientes

Aumenta el riesgo de ECV, IC e HVI.

3 tomas (2 medidas separadas 2 minutos) separadas como mínimo 1 semana y como máximo 3meses entre con promedio igual o superior a 140/90 mmHg. 1º en brazo dominante y, si PAelevada, en los dos… eligiendo como ‘brazo control’ en de cifras más elevadas.

En pacientes con HTA severa (> o = 180 o > o = de 110) basta con una toma.

Con manómetro de mercurio, aneroide calibrado en los últimos 12 meses o automático de brazovalidado (2012 Canadian Hypertension Education Prpgram Recommentations)

Cribado oportunista!

Existen situaciones donde sesiguen escuchando ruidos hastalos 0 mmHg (hipercinesias,fiebre, embarazo, insuf.Aórtica…) Fase IV de Korotokffpara estimar PAD (no fase V).

PseodoHT Maniobra de Osler (la arteria braquial no secolapsa 30mmHg por encima de primer ruido de KorotKoff.

Clasificación de la HTA en las Guías JNC-VII y ESH/ESC’13

El riesgo CV comienza a partir de los115/75 mmHg y se duplica con cadaincremento de 20 mmHg en la PAS ycon cada 10 mmHg en PAD

La PAS aumenta progresivamente con la edad mientras que la PAD alcanza un máximo alos 60 años en hombres y a los 70 en mujeres cayendo gradualmente después.

Las complicaciones vasculares se asocian por igual a PAS y PAD… antes de los 50 años mása PAD y a partir de los 50 años más con la PAS (presión de pulso > de 50-55 mmHg).

Es más frecuente en hombres hasta los 50 años… a partir de esa edad ‘ganan’ las mujeres. Más en la raza negra. Más en las clases bajas de países desarrollados y en las altas en países en vías de

desarrollo

Indicaciones MAPA/AMPA: Sospecha de HTA DE BATA BLANCA (13%) o HTA ENMASCARADA (13%). Elevada VARIABILIDAD en consulta. Síntomas de HIPOTENSIÓN arterial (por tratamiento anti-HTA). EMABARAZADAS con PA elevada o sospecha de preeclampsia. HTA RESISTENTE.

… y específicamente MAPA: Discordancia manifiesta entre valores en consulta y en domicilio. Identificación de patrón dipping. Sospecha de HTA nocturna (SAOS, DM, ERC…). Evaluación de la variabilidad de la PA.

Obligatorio según la NICE’11

Diagnóstico (NICE’11)

Subformas de Hipertensión Arterial … que constituyen un riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular

Dipper (>10%)… Dipper extremo(>20%) Presencia de enfermedadvascular?

Non-dipper (<10%) >RCV Riser o dipper inverso (<0% o elvación

nocturna) >RCV

40-60% de

hipertensos

Cronoterapia!

Hipertensión esencial (90-95%)

Agregación familiar (desorden poligénico quecondiciona un 40% las cifras de PA)

Factores ambientales: Sedentarismo y obesidad,elevada ingesta de grasas saturadas, elevado consumode sal, estrés, alcohol…

Aumento de las resistenciasperiféricas

Hipertensión secundaria

La + frecuente

Incluye la displasia fibromuscularcomo 2ª causa + frecuente de HTA 2ª(mujeres < 30 años)

ACHO (principal causa de HTA 2ª en AP)

Pruebas complementarias en caso de HTA

Analítica:– Hemograma y BQ con glucemia,

creatinina, acido urico, perfil lipídico +/-iones (Na+, K+, Ca++).

– TSH (si obesidad, dislipemia o sospechade HTA secundaria).

– Microalbuminuria o Alb/Creat.

– Sistemático de orina.

• ECG y Rx de tórax.

… y buscando daño orgánicoasintomático!

Presión de pulso (en ancianos) >/= 60mmHg.

HVI en ECG. ITB < 0,9 FG estimado entre 30-60

ml/min/1,73m2 mediante fórmulaCKD

Microalbuminuria (30-300 mg/24h) ocociente Alb/Creat (30-300 mg/g o3,4-34 mg/nmol) preferentemente enmuestra de orina matutina

+ FONDO DE OJO en HTA de difícil control oresistente

Clasificación Keith-Wagener-Barkerpara la Retinopatía Hipertensiva Crónica

Relación A/V ½ sin espasmos…aumento de la línea amarilla condepresión venosa débil.

I

Relación A/V 1/3 con espasmo focaly línea amarilla ancha en “hilo decobre” con la columna sanguíneacentral no visible + Signo de cruze(depresión venosa intensa ydeflexión venosa)

II

Relacion A/V ¼ con espasmo focal en“hilo de plata” (línea blanca ancha) conhemorragias y exudados + Signo decruze AV (desviación en ángulo recto ydilatación venosa distal).

Edema de papila conhemorragias y exudados y visiónde las arterias como cordonesfibrosos.

III

IV

Signos oftalmoscópicos de Hipertensión Arterial

Estadios de enfermedad renal crónica

Albuminuria

El objetivo no son las cifras de PA sino reducir el RCV global del paciente…

También en ancianos < de 80 años con MEG,comorbilidades o que no toleren el tratamiento.

Objetivos terapéuticos de PA en DM

2012 2013

RCV bajo // RCV bajo-moderado // RCV moderado // RCV moderado alto // RCV alto // RCV alto-muy alto // RCV muy alto

NICE’11: Tratamiento farmacológico si PA ≥160/100 mm Hg (>150/95 mm Hg en las medidas ambulatorias) o >140/90 mm Hg (>135/85 mmHg en las determinaciones ambulatorias) y, además: afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedadrenal, diabetes o un riesgo cardiovascular alto Objetivo <140/90 mm Hg en los pacientes menores de 80 años, <150/90 mm Hg en losmayores de 80 y 135/85 mm Hg en aquéllos con discrepancias de más de 20/10 mm Hg entre las distintas mediciones.

El tratamiento de THTA leve (hasta149/99 mmHg) en personas sanasno ha demostrado disminuirmorbilidad ni mortalidad.

Cochrane’12

Manejo de la HTA

… y PAI RV 2010

Tratamiento no farmacológico

Más efecto sobre el RCV globalque sobre las cifras de PA

Impacto de los cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacológico

Sociedad Europea de Hipertensióny CardiologíaSociedad Española de HTA Guía NICE

IECA o ARA II

Antagonista del calcioo diuréticos similaresa tiazidas

Ofrecer a los pacientes de 80 o mas años losmismos antihipertensivos que a los de 55–80anos, considerando sus comorbilidades.Como diurético similar a tiazida mejorclortalidona (12.5–25.0 mg una vez al día) oindapamida (1.5 mg liberación retardada o2.5 mg una vez al dia) que hidroclorotiazida.

En HTA sistólica aislada en ancianosdiuréticos y/o calcio antagonistas

Hipertensión REFRACTARIA o RESISTENTE(10%) sin control a pesar de un adecuadoestilo de vida + 3 fármacosantihipertensivos a dosis adecuadas (unode ellos un diurético) Añadirantagonista de los receptores demineralocorticoides (espironolactona oesplerona), un alfa 1 bloqueante(doxazosina) o aumentar dosis deldiurético.

¿IECAs o ARA II?

La evidencia de la eficaciaantihipertensiva de los ARAII esinferior a la de los IECA, ya queéstos han mostrado resultadospositivos sobre la morbimortalidadcardiovascular en estudios frente aplacebo, mientras que los ARA IIno.

… uno que me permita una dosis al día… que tenga indicación también encaso de insuficiencia cardiaca, tras un infarto agudo de miocardio y ennefropatía diabética…

LISINOPRIL (5-40mg/24h)… en ICC y nefropatía

diabética hasta 20mg/24h… tras IAM hasta 10mg/24h

RAMIPRIL (2,5-10 mg/24h… en una o dos tomas)…

en nefropatía DIABÉTICA HASTA 5 MG/24H)… tras IAM2,5 mg/24h

Si intolerancia a IECAs LOSARTAN (50-100mg/24h)

Hipertensión MALIGNA o ACELERADA… es una emergencia hipertensivadefinida por la presencia de dañoisquémico en la retina, riñón, corazóno cerebro

Desde el punto de vista de AP: Arteritisnecrosante con degeneración fibrinoideCon o sin EDEMA DE PAPILA

En la analítica puede existir anemiahemolítica microangiopática osignos de coagulación intravascular

¡Es REVERSIBLE!

Algunas URGENCIAS HIPERTENSIVAS sinrespuesta a tratamiento.

Todas las EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.

Sospecha de HTA secundaria no farmacológica. HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creat > 2 mg/dl) u

otras alteraciones de la función renal (hematuria,proteinuria > 0,5 g/día).

HTA refractaria o resistente confirmada (descartandopreviamente efecto ‘bata blanca’) tras 6 meses detratamiento.

HTA durante el embarazo. Sospecha de HTA de “bata blanca” no confirmada por MAPA. HTA asociada a DM con creat > 1,3 mg/dl o proteinuria > 0,5

gr/día.

Criterios de DERIVACIÓN

CONSULTA

NICE’11

Segu

imie

nto

…1º cada 2-4 semanas tras iniciar

tratamiento farmacológico y hastaalcanzar objetivo.

2º Revisar a los 3-6 meses

En pacientes establescada 6-12 meses… sialto RCV a los 3 meses

ANALÍTICA anual con proteinuria/microalbuminuria, perfil lipídico, glucemia, ac. úrico,creatinina y sodio-potasio (también a los 15-30 días de iniciar IECAs o ARA II).

ECG / 2 años.

DISLIPEMIAS

Es el factor de riesgo más prevalente (afecta al 50% de la población española)

pero el menos conocido (solo el 50% lo saben) y el menos tratado (solo el 41,7% de los quelos saben están en tratamiento) y el menos controlado (solo el 52,9% de los tratados estáncontrolados)

El estudio Framinghan demostró una relación linealentre nivel de CT y riesgo de cardiopatía isquémica enpacientes entre 35 y 64 años.

El LDL y el HDL, el cociente CT/HDL (> de 5 en H y de4,5 en M) y el cociente LDL/HDL (> de 3,5 en H y 3 enM) son mejores indicadores de riesgo que el CT… elHDL es un potente predictor independiente de riesgocoronario con efecto protector si >/= 60 mg/dl.

La apolipoproteina B parece mejor predictorade episodios cardiovasculares que el LDL y nonecesita ayuna para su determinación.

Los TG también son factor de riesgocoronario independiente.

Dislipemias

Existe una relación lineal entre los niveles de COLESTEROL TOTALy la incidencia de cardiopatía isquémica en pacientes entre los 35y los 64 años.

Estudio Framingham

Los TG entre 200 y 1000 mg/dl aumentan el RCV, especialmente si se acompaña de hipercolesterolemia… por encima de1000 Riesgo de pancreatitis!

Una tercera determinación si lasdiferencias > del 25% paracolesterol o > del 65% para TG

LDL = CT – (HDL + TG (<400) / 5)

Recomendaciones previas a la extracción para control del colesterol

Cuestionado por Sidhu D et al. Fasting Time and Lipid Levels in a Community-Based Population A Cross-sectional Study. ArchIntern Med. Published online November 12, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.3708?

¿Por qué no los TG?• Lo más frecuente es la

hipercolesterolemia pura.• Los TG presentan una gran

variabilidad biológica, suelevación puede ser secundaria amuchos procesos y precisan demayor ayuno.

Media aritmética para la toma de decisiones!

Cautela en el embarazo!Resultados representativos solo 3meses posparto o 3 meses tras lasuspensión de la lactancia

Dislipemias primarias

Dislipemias secundarias

Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de

Aterosclerosis (EAS).

Desarrolladas con la colaboración especial de la Asociación Europea para la Prevención y Rehabilitación Cardiovascular.

Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60

Indicaciones tratamiento farmacológico(PAI Riesgo Vascular’10)

Pacientes en prevención secundaria siempre (OT de LDL < 100 o 70 si es factibleen RCV muy alto o un descenso de un 30% sobre el nivel basal).

Personas en prevención primaria con RV alto y cLDL ≥160 mg/dl, o con RV bajo(próximo al 5%) y cLDL ≥190 mg/dl (o CT ≥300 mg/dl)… sobre todo si existen otrosFRV no incluidos en el cálculo del RV como obesidad o sedentarismo: Evidenciasinconsistentes!!!

Pacientes con hipertrigliceridemia aislada sólo si dislipemias familiaresaterogénicas (hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia) o riesgode pancreatitis aguda (TG > 1000 mg/dl, antecedentes personales de pancreatitis).

Adapatación española de la Guía Europea para el manejo de la dislipemiasdel Comité Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC)

¿Prevención primaria?

Meta-análisis (11 estudios controlados con placebo del uso de estatinas en alrededorde 65,000 pacientes de alto riesgo sin enfermedad cardiovascular) Los niveles deLDL fueron menores en los usuarios de estatinas que en los de placebo, pero no hubodiferencia en la mortalidad por cualquier causa.

Kausik K. Ray, et al. Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention.Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031.

En otro estudio, los investigadores echaron un vistazo al estudio JUPITER, en el cualreportaron que rosuvastatina disminuyó el riesgo cardiovascular en un 50% entrepacientes sin enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia pero con niveles altosde proteína C reactiva Los investigadores consideran que el estudioestuvo fallido (fue detenido prematuramente, faltaron datos sobre la mortalidadcardiovascular, y más de la mitad de los investigadores tuvo lazos financieros con laindustria farmacéutica).

Michel de Lorgeril, et al. Cholesterol Lowering, Cardiovascular Diseases, and the Rosuvastatin-JUPITER Controversy. Arch InternMed. 2010;170(12):1032-1036.

1.- Menos evidencia de sus beneficios clínicos: el estudio JUPITER (en el que se basó suaprobación por la FDA… solo para prevención primaria) tiene problemas de validezexterna por su diseño, y se interrumpió antes de tiempo por lo que se sobrestima suefecto con respecto a otras estatinas.2.- Mayor evidencia de riesgos: en el JUPITER se registró una significativamente mayorincidencia de nuevos casos de diabetes (26%) en el grupo tratado con rosuvastatina vs altratado con placebo confirmado por un reciente meta-analisis… y un riesgosignificativamente mayor de rabdomiolisis y elevación de la CPK. La segunda preocupacióngira en torno a los problemas renales. Actualmente, rosuvastatina es la única estatina quese ha asociado a proteinuria y hematuria.

el triunfo del marketing sobre la evidencia…

… y si nos olvidamos de las cifras?

Guía ATP IV’13 de la ACC/AHA

… no se recomienda continuar tratando para alcanzar unas determinadas cifras objetivo de cLDL… Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida Tratamiento de alta intensidad (si su

edad es <75 años) o de intensidad moderada (si >75 años). cLDL ≥190 mg/dL Tratamiento de alta intensidad. Diabéticos entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular

establecida Tratamiento de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si elriesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).

Pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDLentre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% Tratamientomoderado o intensivo con estatinas.

Aclaraciones: se define el tratamiento de alta intensidad con estatinas como sigue: atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg). El de intensidad moderada incluye atorvastatina (10-20 mg)rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros. Salvo pocasexcepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas. El riesgocardiovascular a 10 años (que incluye los episodios coronarios y los ACV) se determina mediante lascalculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA.

Hipolipemiantes

• Los de primera elección son las estatinas. Por su relación coste-efectividad, la simvastatina (20-40 mg/día) debe ser la de elección, salvoque existan otras razones justificadas.

• No se recomienda la asociación de dosis intensivas de estatinas con otroshipolipemiantes para alcanzar los objetivos terapéuticos, dada la ausenciade evidencias.

• En caso de no poder usar estatinas podrán utilizarse:– Fibratos, si las estatinas están contraindicadas.– Asociar resinas de intercambio iónico (grado A) o ezetimiba (grado D) y reducir

dosis de estatinas, en caso de intolerancia a las dosis requeridas.

• No se recomienda el uso de alimentos enriquecidos con fitoesterolesporque aunque reducen el CT y el cLDL (grado A), no disminuyen la morbi-mortalidad cardiovascular.

• Controles y ajustes de tratamiento cada 3 meses hasta obtener el OTdeseado.

Indicaciones de hipolipemiantes

Recomendaciones objetivos de tratamiento para LDL

A la hora de elegir una estatina debemos…Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para conseguir los objetivos de LDL partiendo delLDL actual del paciente (tabla de Massana, calculadora de Calrivas o cálculo matemático).

A la hora de elegir una estatina debemos…Conocer la potencia de las estatinas y tener en cuenta la susceptibilidad individual...

A la hora de elegir una estatina debemos…

Conocer los efectos secundarios y controlarlos… TRANSAMINASAS

Riesgo muy bajo pero impredecible de lesión hepática grave (todas lasestatinas) El control rutinario de las enzimas hepáticas (AST/ALT) no sirvepara predecirla pero se recomienda antes de iniciar tratamiento hipolipemiantea las 8-12 semanas (si elevaciones de las transaminasas por encima de 3 veceslos limites superiores normales Descender la dosis de estatina y si persistierala elevación valorar la suspensión)… después 1 determinación/año.

La lovastatina se ha asociado con riesgo de miopatía asociada a fármacos.

Se ha informado de posibles déficit cognitivos leves, confusión y de problemasde memoria con el uso de estatinas.

Es posible un aumento de glucemia en la sangre así como el aumento de losniveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c)… los beneficios (si estáncorrectamente indicadas) superan claramente estos riesgos.

A la hora de elegir una estatina debemos…Conocer los efectos secundarios y controlarlos… CPK

FICHA TÉCNICA DE ESTATINAS: No es necesario realizar determinación de CPK antes deiniciar el tratamiento con estatinas o fibratos en pacientes asintomáticos. Si estáindicado en (factores de riesgo de miopatía):

También si…• Síntomas musculares inexplicables y en las que tienen alto riesgo de toxicidad

muscular (ancianos, disfunción hepática o ante combinaciones de fármacospotencialmente miotóxicas, dosis elevadas de estatinas).

• Concentraciones de CK elevadas (>5 x LSN), deberá realizarse una pruebaconfirmatoria a los 5 - 7 días. Si la CPK es >5 veces el limite superior normal, serecomienda no iniciar tratamiento con estatinas.

• Aparición de síntomas musculares, debe medirse la CPK, en caso de valores de CPK>10 veces el LSN sin otras causa posible (5 veces en la guía europea de lípidos 2011),se debe interrumpir el tratamiento con estatinas y/o fibratos… No es necesariadeterminación sistemática de CPK!

SCORE< 5%

SCORE> 5%

… y CT < 200

70 o reducción > 50%

115

Criterios de derivación• Sospecha de hiperlipidemia primaria, familiar o esporádica, con

determinaciones analíticas especializadas para su diagnostico.– Colesterol total > 400 mg dl– cLDL > 260 mg dl– cHDL < 25 mg/d1– Triglicéridos >1000 mg/d1 (una vez descartadas causas secundarias).

• Escasa respuesta a tratamiento adecuado con buenacumplimentación/Necesidad de añadir un tercer fármaco para controlde la dislipemia.

• Efectos secundarios/intolerancia al tratamiento no controlables en AP.• Mal control de dislipemia asociada a insuficiencia renal grave,

hepatopatía crónica grave, tratamientos inmunodepresores o embarazo

La Food and Drug Administration (FDA) desaconseja el uso de ácido acetilsalicílico (AAS)en la prevención primaria cardiovascular por un balance riesgo/beneficio desfavorable(incluso en diabéticos)… la American Heart Association recomienda su uso en pacientesde alto riesgo… la American Diabetes Association apuesta por la antiagregación a bajasdosis (75-162 mg/día) en pacientes diabéticos con un riesgo a 10 años ≥10% y sin riesgode hemorragia, descartándola en los de bajo riesgo y manteniéndola como una opciónen los de riesgo intermedio (criterio compartido por la American Academy of FamilyPhysicians).

CONSEJO DIETÉTICO BREVE

Si sobrepeso/obesidad: “me preocupa que su peso estéafectando a su salud”

Pactar 1-2 cambios en hábitos dietéticos.

Prescripción de ejercicio físico.

Encuesta/diario dietético (tipo de alimento, distribuciónhoraria, lugar y características de las comidas e ingestade líquidos) o encuesta de adhesión a dietamediterránea.

Hoja de consejos básicos + Las 10 reglas de oro + Trucospara un menú saludable.

Consejo 1 vez al año y registrar!

Cu

esti

on

ario

de

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esió

n a

la d

ieta

med

iter

rán

ea

Cálculo del gasto energético

1. Calcular IMC: Peso/(Talla)2

2. Determinar peso ideal: 25 (IMC ideal) x (Talla)2

3. Determinar gasto energético/día: GEB + Actividad física.

Intervención breve contra el tabaco (30 minutos/4 sesiones): Valorar dependencia

De 5 a 6 puntos: Depemdencia alta; 3-4: Dependencia mederada; 0-2: Dependencia baja

Test de Fagerströn

Averiguar… a todas las personas > de 10 años al

menos una vez al año

Aconsejar (3-5 minutos en cada contacto) + Apreciar disposición al cambio + Ayudar al paciente a dejar de fumar + Acordar seguimiento

Tratamiento farmacológico: TSN

Si alta dependencia: Fumadores de 20 cigarrillos o más.

Primer cigarrillo antes de la mediahora de levantarse.

Recaídas previas con abstinenciagrave.

Fagerströn mayor o igual de 7.

Reducción hasta dejarlo (RHD): Con chicles de nicotina (de 4mg si mas de

20 cigarrillos o alto grado de dependencia).3 etapas:

Elección del día R (de inicio de reducción) 2-4 cigarrillos = 1 chicle. Elección del día H50 (de reducción al 50%): A las 4-8 semanas en función del

grado de dependencia y número de cigarrillos inicial 1-2 cigarrillos = 1 chicle. Elección del día D (de dejarlo): Entre 2-4 meses después del día H50.

Terapia no nicotínica: Bupropión

Mimetiza efectos de la nicotina… Puede asociarse a TSN con aumentode éxito.2 semanas antes del día D: 150mg/24h y 7 días después 150/12h(última toma 4h antes de acostarseInsomnio).

Terapia no nicotínica: Tartrato de vareniciclina

Efecto agonista Evita abstinencia en la cesación. Efecto antagonista Evita placer en las recaídas.0,5mg/24h 3 días 0,5/12h 4 días (dosis max. en IR) y 1mg/12h las 12-24 semanas de tratamiento (también en ancianos).

No usar con TSN!