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CASO CLINICO• ♂ 69 años
- HTA. DM tipo 2. Dislipemia. Obesidad
- Fumador activo. Enolismo moderado
- EPOC moderado estable, SAHS en BiPAP nocturna.
- Cardiopatía hipertensiva
- Psoriasis en placas y ungueal
• Tto habitual: diltiazem, hidroclorotiazida/amiloride, metformina, pravastatina/fenofibrato, salmeterol/fluticasona
• 1/11/15
• Ingresa por HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ULCUS DUODENAL
• Secundaria a toma de AINEs a discreción por dolor articular.
• Endoscopia: úlcera gigante Forrest IIa• Intervenido mediante duodenorrafia
• Durante ingreso en REA: inestabilidad hemodinámica, fiebre, aumento reactantes de fase aguda
• BAS (3/11): pseudomona aeruginosa• Cultivo punta catéter (8/11) + S. epidermidis
• Urocultivo y hemocultivos negativos en 3 ocasiones• Meropenem, Vancomicina, Ciprofloxacino, Linezolid,
CASO CLINICO
CASO CLINICO• 16/11 Planta Cirugía General
• Interconsulta a Reumatología por dolor articular y tofos
• Gota de 50 Años de evolución. • RAM a Alopurinol (rash) y Benzbromarona
• Seguimiento en CCEE 2004-2008.
• Abandono del seguimiento por parte del paciente
• Desde entonces colchicina, y AINEs a demanda.
• Sin ataques referidos pero dolor articular persistente y desarrollo progresivo y crecimiento de tofos
• Poliartritis franca que afecta a codos, MCFs, rodillas, pies y dactilitis de dedos. • Cr 0.67, FG>90
• URICO 9.5
• PCR 31.7; VSG 91
• Leucos 10910 (N 8490)
Síndrome inflamatorio sistémico (SRIS) asociado a gota tofácea con poliartritis.
• Artropatía inflamatoria más frecuente. Prevalencia5/100 en EEUU� Roddy E. Epidemiology of gout. Rheum Dis Clin North Am. 2014 May
• Depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en articulaciones, tendones, ligamentos
• Episodios de artritis, tofos
• Cualquier articulación
• ¿Por qué tratarla?• Enfermedad de depósito REVERSIBLE = CURABLE
• Evitar inflamación
• FRCV independiente
• ¿Cómo tratar?• Tto de fondo: hipouricemiante
• Inhibidores Xantín-oxidasa: Alopurinol, Febuxostat
• Uricosúricos: Benzbromarona, Probenecid
• Uricasas: Rasburicasa, Pegloticasa
• Ataque agudo: corticoides intraarticular o sistémico / AINEs / colchicina
• Profilaxis: colchicina/ prednisona
• Objetivo uricemia <6mg/dL, niveles inferiores muestran reducción más rápida
CASO CLINICO• 30/11/15 Inicia Adenuric
(Febuxostat) 40mg
• Erupción cutánea pruriginosa, heterogénea con tendencia a descamación y alteración epidérmica en tronco y extremidades.
• Afectación de mucosa oral. Queratitis.
• Toxicodermia tipo Stevens-Johnson.
CASO CLINICO
• ÚLCERAS• Sacra (por decúbito)• Codos, dedos de manos (úlcera por tofo fistulizante)• Ulcera plantar
• Valorado por Cirugía Plástica y Vascular• Indicada amputación• Paciente no operable• Osteomielitis asociada
• SEPSIS• Probable origen cutáneo• Bacteriemia: E. faecalis en hemocultivos y punta catéter• Cultivo local úlcera sacra: E. coli
• Candiduria en paciente sondado
CASO CLINICO• Meropenem/Vancomicina – Meropenem/Ampicilina
�Negativización cultivos
• 22/12/15 sedestación
• Mejoría clínica
• 2/2/16 ALTA. Prednisona 20mg + colchicina 0,5g/8h
• UHD -> H San Vicente
�Inicia PROBENECID• Uricosúrico
• 29/4/16 • Alta HSV
• Probenecid 500mg,
• prednisona 15mg,
• colchicina 0,5/12h
• “Brote” de psoriasis en dos ocasiones, abandona Probenecid
Última visita (13/02/17)
• Anakinra 100mg/día + Colchicina 0.5mg/12h
• Mejoría funcional
• Reducción de tofos
• PCR 0.5 !!!! VSG 48
• Uricemia 8.2
INGRESA POR HDA
1/11/15 3-15/11/15
3/11/15 16/11/15
17/11/15
Intervenido de úlcera duodenal gigante Forrest IIa
Sube a planta
Aumento de RFA, fiebre
Interconsulta a Reuma
Metilprednisonamg/kg (80mg) + Colchicina
30/11/15
Febuxostat 40mg
3/12/15
Toxicodermia / Stevens-Johnson
16/12/15
Sepsis origen cutáneo
ATB amplio espectro + Ampicilina
2/02/16
ALTA hospitalaria
Mejoría clínica progresiva.
Antibioterapia
Prednisona pauta descendente
Colchicina
Curas de heridas y rehabilitación
Úlceras
SRIS
En resumen...
De Vera. Medication adherence in gout: a systematic review. Arthritis Care Res
10-50% Adherencia al tratamiento
Recomendación guías EULAR Adherencia (%)
Diagnóstico basado en observación de cristales
26
Evaluación de comorbilidades 50.6
Tratamiento del ataque agudo 100
Profilaxis de ataques 89.5
Indicación de inicio tratamiento hipouricemiante
94
Ajuste en el seguimiento según niveles de uricemia
84.2
Uricemia <6 mg/dL 42.7
•Médico
•Falta de interés
•Escasa prioridad docente
•Enfermedad “de segunda”
•Pocas novedades terapéuticas
•Práctica clínica
•Métodos de diagnóstico subóptimos
•Subestimación de las complicaciones tardías
•Prioridad al tratamiento de la fase aguda
•Pocas advertencias sobre el tratamiento crónico
•Escaso apego a las guías de práctica clínica
Comorbilidad
• MortalidadoRR 1.28
• Factor riesgo CV independiente
• Calidad de vida
Estudio Evento CV
Choi, 2007 Mortalidad total y CV
Stack, 2013 Mortalidad total y CV
Cohen, 2008 Mortalidad total
Kuo, 2010 Mortalidad total
Krishnan, 2006 Enfermedad coronaria
Abbott, 1988 Enfermedad coronaria
Seminog, 2013 Enfermedad coronaria
Clarson, 2015 Enfermedad coronaria
De Vera, 2010 Enfermedad coronaria (mujeres)
Kuo, 2013Enfermedad coronaria (pacientes sin FRCV)
Seminog, 2013 Ictus
Clarson, 2015 Enfermedad arterial periférica
Schlesinger, 2015 Disfunción eréctil
Chen, 2015 Disfunción eréctil
CONCLUSIONES
• Presentamos un caso clínico grave para mostrar las consecuencias a largo plazo de la gota no tratada
• No solo produce episodios de dolor, sino también una artropatía destructiva a largo plazo
• Gota es un FRCV independiente
• Afecta a la calidad de vida de los pacientes
• Si se trata bien es CURABLE