reumatología : discusión caso clínico
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Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143Fellow American College of Physicians N° 046247
Sociedad Peruana de Medicina
Interna
EVALUACIÓN CLÍNICA POST
EXPOSICIÓN DE MÉDICO TRATANTE
Miércoles 17 de junio de 2015
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Sociedad Peruana de Medicina Interna: Hospital III -1 / 17 de junio de 2015
Setiembre 2013
Monoartritis rodillaDer echa+ “Poliartritis”
Monoartritis rodillaDer echa+ “Poliartritis”
Enero 2014 Febrero 2014
ARTRITIS INDIFERENCIADA
¿?
Hospital.
Diagnóstico
Síntomas y Signos
Tratamiento
Hospital II - 4Hospital II - 4 Hospital II - 2Hospital II - 2
“Poliartritis” Naúseas, vómitos
Pérdida pesoFiebre, dolor abd.
“Poliartritis” Naúseas, vómitos
Pérdida pesoFiebre, dolor abd.
Hospital II - 2Hospital II - 2
Gastritis Erosiva aguda – Negativa H. pylori
IntensificaciónCuadro clínicoEndoscopia
digestiva
IntensificaciónCuadro clínicoEndoscopia
digestiva
Marzo 2014
Emergencia III - 1Emergencia III - 1
Artritis IndiferenciadaGastritis medicamentosa
Ptosis Palpebral IzqHospitalización en Medicina Internapresión90/50 - 38° Palidez Poliartritis Simétrica Dolor Sacroilíaco Diplopia/Parálisis VI par izq.
Ptosis Palpebral IzqHospitalización en Medicina Internapresión90/50 - 38° Palidez Poliartritis Simétrica Dolor Sacroilíaco Diplopia/Parálisis VI par izq.Metrotexate (MTX)10
mg i.m./semanalPREDNISONA 5 mg vía oral (vo) /diaDICLOFENACO 100 mg/día/voACIDO FOLICO 0.5 mg 3 al día /vo
MTX 15 mg i.m./semanalResto igual
Omeprazol + SucralfatoSuspenden resto por un mes
Paciente varón de 25 años con 7meses de artritis y cuadro sistémico.De setiembre 2013 a 26 de marzo 2014
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Sociedad Peruana de Medicina Interna: Hospital III - 1– 17 de junio de 2015
Sin fecha 26 03 14 14 04 2014
Urocultivo negativoProteinuria 24 h: 1578 mgFerritina:1545 /908VSG: 102 / FR:negGota gruesa: negHemocultivo (2)negBK (3) negativos200913: VSG 10mmPCR: ++Látex: negativo
Urocultivo negativoProteinuria 24 h: 1578 mgFerritina:1545 /908VSG: 102 / FR:negGota gruesa: negHemocultivo (2)negBK (3) negativos200913: VSG 10mmPCR: ++Látex: negativo
RMN SACROILÍACAEdema Medular aleron sacro e iliac“sacroileitis Bilateral”
RMN SACROILÍACAEdema Medular aleron sacro e iliac“sacroileitis Bilateral”
Hto: 27Hb: 9.10Leu: 3660Linfocitos: 16Plaquetas:566000Orina:Proteínas 3+Sangre ++Leuc: 20/40 x cHemat: 10/20 x cCilindros granul. y hialinos
Hto: 27Hb: 9.10Leu: 3660Linfocitos: 16Plaquetas:566000Orina:Proteínas 3+Sangre ++Leuc: 20/40 x cHemat: 10/20 x cCilindros granul. y hialinos
02 04 2014
ANA: 1/1600 hom.DNA ds > 800ANCA negativoAnti coag lup negC3: 58.7C4: 5.7
ANA: 1/1600 hom.DNA ds > 800ANCA negativoAnti coag lup negC3: 58.7C4: 5.7
Paciente varón de 25 años / 7meses con artritis y cuadro sistémico.Exámenes Auxiliares
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Escenario Clínico
Revisión de la literatura
Evidencia de las Guías Clínicas
Patrón de reconocimiento vs razonamiento diagnóstico probabilístico
Probabilidad prioritaria
Conjunto de hallazgos definen problemas clínicos
Diagnóstico Diferencial
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Listado de Problemas Clínicos
Crónicos Activos Inactivos
1 Setiembre/2013 Artritis rodilla
2 Enero 2014 Fiebre
3 Enero 2014 Dolor abdominal
4 Enero 2014 Naúseas y vómitos
5 Enero 2014 Pérdida de peso 8k/2 meses
6 Febrero 2014 Gastritis erosiva (endoscopía)
7 Marzo 2014 Ptosis palpebral izquierda
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Listado de Problemas: exámenes auxiliares
Crónicos Activos
1 Sin fecha Proteinuria
2 Sin fecha VELOCIDAD SEDIMENATCIÓN GLOBULAR : 102
3 20/09/2013 PCR ++
4 26/03/ 2014 HB 9.10 - Leucocitos 3660 - Linfocitos: 16
5 26/03/ 2014Orina: Proteínas +++ / Sangre oculta ++Leucocitos 20 - 40 x C / Hematíes 10-20 x campoCilindros granulosos, hialinos
6 14/04/ 2014 RMN: “Sacroileitis Bilateral”
7 23/04/ 2014 Proteinuria 24 horas: 1578
8 02/04/2014AAN: 1/1600 Homogéneo – resto negativo C3 58.7 – C4: 5.7
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Aproximación al Paciente con Enfermedad Reumática
Artralgia vs Artritis
Examen músculo esquelético
Estudios de laboratorio en enfermedades reumáticas
Estudios por imágenes en enfermedades reumáticas
Artritis aguda oligo/poliarticular
Oligo artritis recurrente o poliarticular
Artritis y afectación ocular
Artritis y afectación renal
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Diagnóstico Diferencial
Problemas Propuesta diagnóstica
1 Artritis rodilla /poliartritisArtritis Reumatoide (AR)/ Espóndloartritis (EASN)
2 1 + Fiebre AR/EASN/
3 1 +2 + Dolor abdominal AR/EASN/VASCULITIS
4 1 + 2 +3 + Naúseas y vómitos AR/EASN/VASCULITIS
5 1+2+3+4 + Pérdida de peso 8 Kg/2 mesesAR/EASN/VASCULITIS/TUBERCULOSIS (TBC)
6 1+2+3+4 +5 + Gastritis erosivaAR/EASN/VASCULITIS/TBC
7 1+2+3+4 + 5+6 + Ptosis palpebral izquierdaAR/EASN/VASCULITIS/TBC/LES
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Diagnóstico Diferencial con Exámenes Auxiliares
Propuesta Diagnóstica
Exámenes Auxiliares Pertinentes
Diagnóstico
1AR/EASN/A Setiembre 2013
(Marzo 2014) anemia/leucopenia/linfopenia/sedimento telescopado.Falta anti-CCP
AR/EASN/Vasculitis/TBC/LES
2AR/EASN/Vasculitis
ID AR/EASN/Vasculitis/TBC/LES
3AR/EASN/Vasculitis/TBC
Radiografía de tóraxBK seriado en esputo
AR/EASN/Vasculitis/LES
4AR/EASN/Vasculitis/TBC/LES
Anticuerpos antinucleares Vasculitis/LES
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1. Afectan sólo articulaciones y músculos
2. Enfermedades sistémicas que afectan sistema músculo esquelético y otros órganos internos
3. Enfermedades sistémicas que producen artralgias y mialgias sin cambios en sistema músculo esquelético
4. Enfermedades del tejido conectivo con compromiso multisistémico
Diagnóstico de Enfermedades Reumáticas
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Students taking notes
Photo: Lori Cullen
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