dislipemias - abbel · manejo de la dislipemia asociada a otros factores de riesgo cardiovascular...

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DISLIPEMIASGuía práctica

FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS

DISLIPEMIASGuía práctica

CoordinaciónC. MoralesJ. Tobias

portadella_dislipemias 06/04/04 08:49 Página 1

© 2004 EDIKA MEDJosep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelonae-mail: [email protected]

Composición y compaginación: Grafic-5, S.L.Santiago Rusiñol, 23 bajos08031 - Barcelona

Impresión: Lito StampPerú, 144 - 08020 BarcelonaDepósito legal: B. 28.361-2003

Coordinadores: Clotilde Morales Coca y Joan Tobias Ferrer

Queremos agradecer a los Laboratorios Almirall Prodesfarma y especialmente al Sr. Jordi Domínguez,el haber creído en nuestro proyecto y el habernos proporcionado el apoyo necesario.

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Dislipemias. Guía práctica

Editada por:Grup de Lípids del Bages i del Berguedà (GLIBB)

Profesionales que han elaborado la guía:

F. Algilaga – Médico de atención primaria del CAP Bages. Manresa.R. Barberà – Médico de atención primaria del ABS Berga Centre.C. Beltral – Médica de atención primaria del ABS Cardona.S. Bordes – Diplomada de Enfermería del ABS Sant Vicenç de Castellet.J. Cañellas – Médico de atención primaria del ABS Balsareny-Navàs.J. Castillo – Médico de atención primaria del ABS Montserrat.I. Comerma – Especialista en Nefrología. Dispensario de HTA. Hospital Sant

Joan de Déu de Manresa. Althaia.P. Farràs – Médico de atención primaria del ABS Súria.M. González – Médico de atención primaria del ABS Pl. Catalunya de Manresa.G. Martín – Médico de atención primaria del ABS Balsareny-Navàs.A. Morales – Médico de atención primaria del ABS Moià-Castellterçol.C. Morales – Especialista en Medicina Interna. Althaia. Dispensario de lípidos.

Hospital Sant Joan de Déu de Manresa. Máster en Cardiopatía Is-quémica (Universidad de Barcelona) y en Gerontología Clínica(Universitat Autònoma de Barcelona).

C. Moneny – Médico de atención primaria del ABS Baix Berguedà.C. Pardo – Médico de atención primaria del ABS Sagrada Familia de Manresa.I. Roig – Médica de atención primaria del ABS Sagrada Familia de Manresa.E. Saló – Máster en Nutrición y Dietética clínica. Hospital Sant Joan de Déu

de Manresa. Althaia.J. Tobias – Médico de atención primaria del ABS Plaça Catalunya de Manresa.

COORDINACIÓN:C. Morales, J. Tobias.

Dislipemias - Guía práctica III

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COLABORADORES

Han colaborado en las ediciones anteriores de esta Guía los siguientesprofesionales de Atención Primaria

R. Caballol – Médica de atención primaria del ABS Sant Joan de Vilatorrada.M. Gonfaus – Médica de atención primaria del ABS Sallent.A. Gutiérrez – Endocrinología. CAP Bages de Manresa. Adjunta d’Endocrinolo-

gia. Centre Hospitalari i Cardiològic de Manresa.M. Juncadella – Diplomada de Enfermería del ABS Súria.M. Llargués – Médica de atención primaria del ABS Cardona.J. R. López – Diplomado de Enfermería del ABS Montserrat.P. Moran † – Médico de atención primaria del ABS Sant Fruitós-Navarcles-

Santpedor.M. Rodrigo – Diplomada de Enfermería del ABS Sant Joan de Vilatorrada.L. Sabata – Diplomada de Enfermería del ABS Súria.I. Sabrià – Diplomada de Enfermería del ABS Plaça Catalunya de Manresa.

IV Dislipemias - Guía práctica

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ABREVIATURAS

ACC: American College of Cardiology.AHA: American Heart Association.Apo B: apoproteína B.Apo CII: apoproteína CII.ATP III: Adult Treatment Panel, tercer informe.AVC: accidente vascular cerebral.cHDL: colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad.cLDL: colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad.CT: colesterol total.cVLDL: colesterol transportado por las lipoproteínas de muy baja densidad.ECV: enfermedad cardiovascular.FR: factor de riesgo.FRCV: factor de riesgo cardiovascular.GLIBB: Grup de Lípids del Bages i del Berguedà.HC: hipercolesterolemia.HF: hipercolesterolemia familiar.HFC: hiperlipoproteinemia familiar combinada.HTA: hipertensión arterial.HTG: hipertrigliceridemia.IAM: infarto agudo de miocardio.IDL: lipoproteínas de densidad intermedia.IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.LCAT: lecitina colesterol aciltransferasa.Lp (a): lipoproteína a.LPL: lipoproteinlipasa.NCEP: Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol en EE.UU.PA: presión arterial.PLC: perfil lipídico completo.QM: kilomicrones.RC: riesgo coronario.Riesgo CV: riesgo cardiovascular.SEA: Sociedad Española de Arteriosclerosis.SemFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.TG: triglicéridos.

Dislipemias - Guía práctica V

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ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................

II. LA DISLIPEMIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR .........J. Tobias¿Por qué es importante la dislipemia? .......................................................

III. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS ........................J. Tobias, C. Morales y P. FarràsIII.1. Fase de detección .............................................................................

¿Cuándo y cómo tenemos que identificar una dislipemia en nues-tros pacientes? ............................................................................

III.2. ¿Cómo podemos evaluar el riesgo CV global? .................................III.2.1. En los pacientes sin antecedentes de enfermedad ateroscle-

rótica (prevención primaria) ................................................III.2.2. Los pacientes con antecedentes de enfermedad ateroscleró-

tica en el ámbito coronario, cerebral o de miembros infe-riores (prevención secundaria) ............................................

III.3. Diagnóstico ........................................................................................¿Cuándo decimos que una persona tiene una dislipemia? .............

III.4. Evaluación clínica del paciente con dislipemia. Fase de clasifica-ción y evaluación del riesgo cardiovascular. Hemos confirmado ladislipemia. ¿Y ahora qué hacemos? ..................................................III.4.I. Orientar la causa: clasificación etiológica ..........................III.4.2. Revaluación del riesgo cardiovascular global (riesgo CV) .

III.5. Plan terapéutico .................................................................................III.5.I. Plan terapéutico de la hipercolesterolemia ..........................III.5.2. Plan terapéutico ante la hipertrigliceridemia y la hiperlipi-

demia mixta ..........................................................................IV. DIETA HIPOLIPEMIANTE ..........................................................................

E. Saló y J. Bordes

VI Dislipemias - Guía práctica

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V. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ........................................................M. González, A. Morales y F. Algilaga

VI. SITUACIONES ESPECIALES .....................................................................C. Morales y R. Barberà

1. Cuándo debemos derivar el paciente al especialista (unidades delípidos) ...............................................................................................

2. ¿Cuándo indicaremos un estudio familiar? .......................................3. Valoración del cHDL .........................................................................4. Valoración de las concentraciones de Lp(a) ....................................

VII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON DISLIPEMIA ................................C. Beltral y C. Moneny

VIII. ANEXOS ....................................................................................................Anexo 1. Propuestas de algunas de las principales sociedades científi-

cas para el manejo de la hipercolesterolemia ........................Anexo 2. Métodos para el cálculo del riesgo .........................................Anexo 3. Dislipemia y ejercicio físico ....................................................C. Pardo y G. MartínAnexo 4. Recomendaciones en caso de exceso de peso u obesidad ..E. Saló y J. BordesAnexo 5. Manejo de la dislipemia asociada a otros factores de riesgo

cardiovascular ..........................................................................— HTA y dislipemia ...............................................................

I. Comerma— Diabetes y dislipemia ........................................................

J. Castillo y J. Cañellas— Dislipemia y menopausia ..................................................

I. Roig— Dislipemia y edad avanzada .............................................

C. MoralesAnexo 6. Casos clínicos ...........................................................................

Caso 1. Varón de 47 años con cardiopatía isquémica ..........J. CastilloCaso 2. Mujer de 69 años con hipertensión arterial y disli-

pemia ....................................................................................P. FarràsCaso 3. Mujer de 39 años, fumadora y con hipercolesterole-

mia severa ............................................................................C. Morales

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Caso 4. Varón de 71 años con múltiples factores de riesgo .P. Farràs

IX. BIBLIOGRAFÍA ...........................................................................................

VIII Dislipemias - Guía práctica

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00-Principios 19/11/03 09:25 Página VIII

La guía que les presentamos ha sido confeccionada por un grupo de médicosque trabajamos en distintos ámbitos asistenciales y que tenemos la preocupaciónen común de la justa valoración de los trastornos del metabolismo lipídico, espe-cialmente la hipercolesterolemia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y surelación con el resto de FRCV.

De todos es conocido que la hipercolesterolemia es un FRCV que ocupa un lu-gar principal en la enfermedad aterosclerótica. No obstante, creemos que el con-fusionismo que existe por parte del personal sanitario en el momento de su valo-ración cotidiana es grande y por este motivo hemos querido publicar una guía depráctica clínica para nuestro entorno.

En esta guía se describe la valoración y el tratamiento de los trastornos del me-tabolismo lipídico en relación con la enfermedad aterosclerótica cardiovascular, ycon ella se pretende contribuir a mejorar los resultados del tratamiento de las dis-lipemias, tanto en prevención primaria (pacientes sin signos o síntomas) como enprevención secundaria (pacientes con signos o síntomas) de la enfermedad ate-rosclerótica.

La publicación que ha resultado es un instrumento que contribuye a promovery facilitar la prevención de la enfermedad cardiovascular, el diagnóstico y el trata-miento de las dislipemias.

Queda por añadir que este documento, elaborado a partir de la revisión de lasrecomendaciones sobre prevención de la enfermedad aterosclerótica de las princi-pales sociedades científicas y de la evidencia disponible, será revisado y actuali-zado periódicamente, y se modificará en función de la experiencia acumulada y lasnuevas necesidades que se puedan detectar.

Dislipemias - Guía práctica 1

IINTRODUCCIÓN

01-Introducción 19/11/03 09:25 Página 1

¿Por qué es importante la dislipemia?

— La dislipemia (alteraciones de los lípidos plasmáticos) es un factor de riesgo dela arteriosclerosis sobre todo en las arterias coronarias, especialmente la eleva-ción del colesterol LDL (cLDL) y el descenso del colesterol HDL (cHDL), y tam-bién, en determinadas circunstancias, la elevación de los triglicéridos.

— Se ha demostrado que la reducción de los niveles de cLDL disminuye la pro-babilidad de presentar una enfermedad coronaria en pacientes sin enfermedadarteriosclerótica (prevención primaria), y disminuye la presentación de nuevosepisodios isquémicos (coronarios y cerebrales) y la mortalidad en los pacientesque ya han tenido manifestaciones clínicas de enfermedad coronaria como laangina de pecho, infarto de miocardio u otras enfermedades isquémicas comoel accidente vascular cerebral (AVC) no hemorrágico o la arteriopatía de miem-bros inferiores (prevención secundaria).

— El beneficio del tratamiento es más evidente (mayor eficiencia) cuanto más altoes el riesgo cardiovascular de una determinada persona.


IILA DISLIPEMIA COMO FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR

J.Tobias

02-Dislipemia 19/11/03 09:27 Página 3

III.1. Fase de detección

¿Cuándo y cómo tenemos que identificar una dislipemia en nuestros pacientes?

La detección de las dislipemias se basa en la determinación analítica de las con-centraciones de los lípidos plasmáticos. Para la valoración correcta hay que tenersiempre en cuenta las condiciones previas al estudio analítico (tabla 1).

Las fracciones lipídicas a determinar y el momento de realizarlas estarán en fun-ción de la presencia o no presencia de FRCV. Los FRCV son aquellas condiciones


IIIDIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO

DE LAS DISLIPEMIAS

Tabla 1. Condiciones previas al estudio analítico del perfil lipídico

1. La persona ha de mantener el estilo de vida habitual (dieta, peso, ejercicio) en las últimas 3semanas.

2. Ayuno de 12-14 horas, imprescindible para la valoración de los TG y del cHDL, durante el cualse puede beber agua o bebidas acalóricas.

3. Evitar el ejercicio 3 horas antes de la extracción de sangre.4. En el proceso de extracción de sangre la persona tiene que estar sentada y hay que evitar la

estasis venosa prolongada.5. En los pacientes que han padecido un IAM u otros síndromes isquémicos agudos, las con-

centraciones de las lipoproteínas medidas durante las primeras 24 horas de aparición de laenfermedad son representativas de las cifras habituales.

6. Hay que retrasar la extracción hasta 3 semanas después de una enfermedad leve o de un cam-bio dietético reciente (vacaciones, Navidad, dietas de adelgazamiento) y hasta al menos 3 me-ses después de una enfermedad grave (cirugía mayor o episodio agudo cardiovascular atero-trombótico).

7. Es necesario suspender los fármacos que no sean estrictamente necesarios.8. En la evaluación del paciente dislipémico tratado y no catalogado, habrá que suspenderse la me-

dicación hipolipemiante un mes antes de la valoración analítica, manteniendo la misma dieta.

J.Tobias, C. Morales y P. Farràs

03-Diagnost. y trat. 19/11/03 09:29 Página 5

que incrementan la probabilidad de presentar enfermedad cardiovascular (tabla 2)y los clasificamos así cuando se puede establecer una relación causal; por eso serámuy útil, previamente, conocer o medir, como mínimo, el consumo de tabaco, lapresión arterial, la glucemia, el peso y la talla para calcular el índice de masa cor-poral (IMC) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y disli-pemia.

El personal de enfermería tiene un papel destacado en la detección de los prin-cipales factores de riesgo cardiovasculares.

No estaría indicada la detección de la dislipemia en aquellas situaciones clíni-cas en que hay una reducción importante de la calidad y/o esperanza de vida: si-tuaciones en que la intervención para la reducción del riesgo de enfermedad car-diovascular no aportaría ningún beneficio clínico significativo en una determinadapersona, como por ejemplo: pacientes terminales, insuficiencias orgánicas avanza-das (ICC severa, demencia, EPOC severa, etc.).

6 Dislipemias - Guía práctica

Tabla 2. Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

a (factores que aumentan el riesgo): su presencia suma un FRCV en la medida cualitativa del riesgo CV.b (factores que disminuyen el riesgo): su presencia resta un FRCV en la medida cualitativa del riesgo CV.

A. Principales FRCV a considerar en la valoración del riesgo cardiovascular global.FR positivos a:1. Edad: > 45 años en hombres.

> 55 años en mujeres.2. Historia familiar de enfermedad coronaria prematura: IAM o muerte súbita antes de los 55 años

en el padre o hermanos, o antes de los 65 años en la madre o hermanas.3. Tabaquismo.4. Hipertensión arterial (HTA no controlada o bien consumo de fármacos antihipertensivos).5. Diabetes mellitus.6. Aumento de cLDL.7. Disminución del cHDL (< 40 mg/dl o < 0,9 mmol/l).FR negativos b:1. Elevación del cHDL (≥ 60 mg/dl o 1,6 mmol/l).B. Otros FRCV (a considerar en el plan terapéutico).

Obesidad.Sedentarismo.Resistencia a la insulina.Hipertrofia del ventrículo izquierdo.Aumento del fibrinógeno.Aumento de la lipoproteína (a).Microalbuminuria.Hiperhomocisteinemia.Hipertrigliceridemia


Primer paso. ¿El paciente tiene algún factor de riesgo cardiovascular?

Podemos diferenciar:1. Personas sin ningún FRCV conocido, como serían las personas jóvenes (mu-

jeres premenopáusicas y hombres de menos de 45 años de edad). Solicitaremos de forma oportunista un colesterol total y el cHDL (figura 1).

La determinación del colesterol HDL en esta fase es controvertida. Nuestrogrupo recomienda su determinación, de acuerdo con la literatura publicada,ya que un cHDL inferior a 40 mg/dl se considera un FRCV independiente ysupondría un cambio en la valoración global del riesgo cardiovascular.

2. Personas con algún FRCV, o con antecedentes de dislipemia familiar se-vera, o con enfermedad aterosclerótica (prevención secundaria).Solicitaremos de forma sistemática un perfil lipídico completo (figuras 2 y 3).

Segundo paso. ¿Cómo valoraremos los resultados de la analítica (la primera analítica)?

Ante esta primera analítica, valoraremos si los niveles observados son o no son«deseables» (tabla 3) según el riesgo cardiovascular global del paciente.

La valoración de la analítica se hará de la siguiente manera:

a) Concentraciones deseables. En este caso repetiremos la analítica para la de-tección de la dislipemia de forma periódica (cada 1 a 5 años) de acuerdo conel riesgo cardiovascular individual, siguiendo las recomendaciones de los pro-gramas de actividades preventivas (PAPPS) en atención primaria o de segui-miento de los distintos problemas de salud.

b) Concentraciones no deseables. En este caso se repetirá el perfil lipídico com-pleto, en un intervalo de 4 a 8 semanas, para confirmar la existencia de valo-res lipídicos por encima de los límites deseables.




Paciente sin FRCV no lipídicos conocidos

Determinar colesterol total y cHDL

Colesterol total< 200

Colesterol total200-250

Colesterol total > 250,independientemente dela concentración de cHDL

Determinar el perfil lipídico completopara confirmar la dislipemia

Recomendar medidas conservadorasRepetir la determinación cada 1-2 años

Recomendar medidas conservadorasdirigidas a aumentar el cHDL

Repetir un perfil lipídico completo en1-2 años, revisando el nivel de riesgo

cardiovascular

Repetir la determinación cada 5 añoscHDL > 40

cHDL < 40

cHDL > 40

cHDL < 40

Figura 1. Detección de la dislipemia en el paciente sin factores de riesgo cardiovascular (FRCV) no lipídicos conocidos



Figura 2. Detección de la dislipemia en personas con uno o más factores de riesgo cardio-vascular

Concentraciones deseables (mg/dl):

Colesterol total < 200cHDL > 40TG < 200cLDL < 160 si riesgo bajo o moderado < 100 si riesgo alto

Sí

Repetir PLC cada 1-5 años

Sí

No

No

Dislipemia confirmada

Concentracionesdeseables*

Repetir PLC para confirmar dislipemia

Concentracionesdeseables

Personas con algún FRCV conocido (lipídico o no lipídico)

Determinar el perfil lipídico completo (PLC): colesterol total, triglicéridos, cHDL y cálculo de cLDL,y evaluar el nivel de riesgo cardiovascular (según tabla 6)

1. Evaluación clínica: clasificación de la dislipemia y valoración del riesgo cardiovascular2. Consideración del estudio familiar3. Plan terapéutico



1. Iniciar tratamiento higienicodietético y considerar tratamiento farmacoló- gico2. Consideración del estudio familiar3. Plan terapéutico

Sí NoConcentraciones

deseables*

Personas con historia personal de enfermedad cardiovascular aterosclerótica:cardiopatía isquémica, AVC isquémico o arteriopatía de miembros inferiores

Determinar el perfil lipídico completo (PLC) (colesterol total, triglicéridos, cHDLy cálculo de cLDL)

— Individualizar medidas conservadoras— Control analítico anual

*El nivel inferior que hay que alcanzar aún no ha sido determinado.

Concentraciones deseables (mg/dl):Colesterol total < 180*-190cHDL > 40TG < 200cLDL < 100*

Figura 3. Detección de la dislipemia en el paciente con enfermedad aterosclerótica


También se han propuesto clasificaciones de los niveles lipídicos según las con-centraciones de cada una de las fracciones (tablas 4 y 5), por tener interés epide-miológico y terapéutico.


Tabla 3. Concentraciones deseables de lípidos

— Prevención primaria — Prevención secundariaColesterol total < 200 mg/dl (5,2 mmol/l) < 180-190 mg/dlTriglicéridos < 200 mg/dl (2,3 mmol/l) < 200 mg/dlcHDL > 40 mg/dl (0,9 mmol/l) > 40 mg/dlcLDL: según el nivel de riesgo CV < 100 mg/dl

Riesgo CV bajo-moderado < 160 mg/dl (4 mmol/l)*Riesgo CV alto < 100 mg/dl (2,3 mmol/l)

*Inferior a 190 mg/dl (4,5 mmol/l) en hombres < 35 años o mujeres premenopáusicas, sin factoresde riesgo CV. Inferior a 130 en pacientes diabéticos con riesgo CV bajo-moderado.

— Fórmula de FriedewaldLas concentraciones de cLDL se calcularán a partir de la fórmula de Friedewald, siempre quelos TG no sean superiores a 400 mg/dl. Si son superiores es necesario determinar el cLDLpor medio de otros métodos analíticos.

cLDL = colesterol total – (cHDL + TG/5) mg/dl.cLDL = colesterol total – (cHDL + TG/2,21) mmol/l.

— Fórmula de conversión de mmol/l a mg/dl:Colesterol en mmol/l � 38,66 = mg/dlTriglicéridos en mmol/l � 88,54 = mg/dl

— Entenderemos por perfil lipídico completo (PLC) la determinación del colesterol total (CT),el colesterol HDL (cHDL), los triglicéridos (TG) y el cálculo del colesterol LDL (cLDL).

Tabla 4. Clasificación simplificada o terapéutica recomendada por la SEA (1994)

Tipo de dislipemia Definición

Hipercolesterolemia Colesterol total (CT) ≥ 200 mg/dl y TG < 200 mg/dlLeve CT 200-250 mg/dlModerada CT 250-300 mg/dlSevera CT > 300 mg/dl

Hipertrigliceridemia Colesterol total < 200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dlLeve TG 200-400 mg/dlModerada TG 400-1.000 mg/dlSevera TG > 1.000 mg/dl

Hiperlipidemia mixta o combinada Colesterol total ≥ 200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dl


El riesgo CV es la probabilidad de presentar una enfermedad CV (coronaria, ce-rebrovascular o una arteriopatía periférica) en un período de tiempo determinado.Considerando la naturaleza multifactorial de la enfermedad, una misma cifra de co-lesterol será valorada de forma diferente en una persona de 35 años, activa, no hi-pertensa y no fumadora, que en una paciente diabética de 68 años que también eshipertensa. Así, antes de interpretar una determinada cifra de colesterol, debe co-nocerse si esta persona presenta otros FRCV o tiene antecedentes de enfermedadaterosclerótica (es decir, debe conocerse el riesgo CV).

III.2. ¿Cómo podemos evaluar el riesgo CV global?

Éste es un concepto importante y en continua revisión. Podemos diferenciar dossituaciones:


Tabla 5. Clasificación de las concentraciones de las diferentes fracciones lipídicas (ATP III) (2001)

Colesterol total

< 200 Deseable

200-239 Límite alto

> 240 Alto

Colesterol LDL

< 100 Óptimo

100-129 Casi óptimo


160-189 Alto

> 190 Muy alto

Triglicéridos

< 150 Normales


200-499 Altos

> 500 Muy altos

Colesterol HDL

< 40 Bajo

> 60 Alto


III.2.1. En los pacientes sin antecedentes de enfermedad aterosclerótica (prevenciónprimaria), se han planteado distintas escalas para medir este riesgo:

a) Escalas CUALITATIVAS, basadas en la suma (presencia o no) de los principalesFRCV. Su aplicación ha disminuido en favor de las cuantitativas.

b) Escalas CUANTITATIVAS (anexo 2), basadas en el cálculo de riesgo coronario (RC)absoluto, esto es, la probabilidad (%) de presentar una enfermedad coronaria enlos próximos 10 años. Generalmente el resultado final de este cálculo absoluto setransforma en una variable semicuantitativa, estratificando el nivel de riesgo CV enbajo o moderado (RC < 20 %) y alto o muy alto (RC > 20 %). Entre los distin-tos métodos de cálculo de RC, destacaríamos la tabla de Framingham (Anderson,1991) o su adaptación hecha por las Sociedades Europeas y aceptada en el últimoConsenso Español para el Control de la Hipercolesterolemia, publicado en el año2000. En el tercer informe del Programa Nacional de Educación sobre el Coleste-rol (NCEP-ATP III) se propone la última adaptación de la tabla de Framingham.

Se ha podido observar que la ecuación de Framingham sobrevalora el riesgo enlas poblaciones en que la incidencia de enfermedad coronaria es baja, como ocu-rre en el área mediterránea, mientras que por otra parte infravalora el riesgo en pa-cientes con hipercolesterolemia severa (CT > 300 mg/dl), en pacientes con antece-dentes familiares de cardiopatía isquémica prematura, en las dislipemias familiaresaterogénicas y en diabéticos tipo 1 y 2 con nefropatía.

Con el objetivo de detectar el riesgo real según la incidencia de enfermedad ate-rosclerótica se impulsaron los proyectos REGICOR en Girona y SCORE en Europa,de los cuales ya se han obtenido resultados y se comentan en el anexo 2. Las direc-trices del tercer Grupo de Trabajo para la prevención de la enfermedad cardiovas-cular que agrupa a diferentes sociedades científicas europeas, definen como grupode alto riesgo, a los pacientes con un riesgo, en este caso de enfermedad CV fatal alos 10 años, igual o superior al 5 % a partir de las tablas del proyecto SCORE.

Actualmente, a falta de directrices para la práctica clínica diaria de las sociedadescientíficas de nuestro entorno en pacientes catalogados como de prevención primaria,sigue siendo de especial relevancia detectar los individuos de alto riesgo (RC > 20 %),para lo que utilizaremos el método que mejor se conozca. En nuestro caso hemos uti-lizado las tablas de Framingham, en que el RC > 20 % es equiparable a un riesgo CV> 5 % en las tablas SCORE, según las recomendaciones de las Sociedades Europeas.

Tendremos en cuenta aquellas situaciones clínicas en prevención primaria quecondicionan un riesgo coronario alto o muy alto (RC > 20 %), donde se considerainnecesario el cálculo del RC. Estas situaciones serían las dislipemias familiares dealto riesgo aterogénico (hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combi-nada y disbetalipoproteinemia).

De la misma manera, de acuerdo con el documento del ATP III que equipara elriesgo CV del paciente diabético con el que presenta enfermedad coronaria, se con-



sidera a los pacientes diabéticos como prevención secundaria. A pesar de que estepunto es controvertido, pues algunas sociedades científicas proponen el cálculo delriesgo CV del paciente diabético mediante tablas, actualmente la mayoría de ex-pertos aconsejan un manejo terapéutico intensivo de la dislipemia del paciente dia-bético, que debe ser considerado como un paciente de alto riesgo.

III.2.2. Los pacientes con antecedentes de enfermedad aterosclerótica en el ámbito co-ronario, cerebral o de miembros inferiores (prevención secundaria) se los considerael grupo de más alto riesgo CV. En esta situación tampoco es necesario el cálculodel riesgo coronario.

En la tabla 6 queda reflejada la clasificación del riesgo CV propuesta por nues-tro grupo.

Como se ha indicado previamente, según el nivel de riesgo CV se han estable-cido unas concentraciones lipídicas deseables que corresponden a los objetivosterapéuticos adaptados del ATP III (tabla 3). El principal objetivo terapéutico sonlas concentraciones de cLDL, mientras que las concentraciones del cHDL y de lostriglicéridos son un objetivo secundario.

III.3. Diagnóstico

¿Cuándo decimos que una persona tiene una dislipemia?

• Nos referimos a dislipemia cuando una persona presenta concentraciones lipí-dicas no deseables, según el riesgo CV, que son tributarias de tratamiento.

• Es imprescindible un mínimo de dos determinaciones analíticas para confirmarel diagnóstico de una dislipemia.


Tabla 6. Valoración del riesgo cardiovascular global a partir de los principales FRCV.Clasificación recomendada según la guía GLIBB

1. Riesgo bajo-moderado — CT > 200 mg/dl y riesgo coronario < 20 %(prevención primaria)

2. Riesgo alto — CT > 200 mg/dl y riesgo coronario > 20 %*(prevención primaria) — Dislipemia familiar aterogénica

— Diabetes mellitus

3. Riesgo muy alto — Historia personal de cardiopatía isquémica,(prevención secundaria) AVC isquémico o arteriopatía periférica

* Equiparable, según las Sociedades Europeas, a un riesgo CV superior o igual al 5 % de las tablas SCORE.


III.4. Evaluación clínica del paciente con dislipemia.Fase de clasificación y evaluación del riesgo cardiovascular.Hemos confirmado la dislipemia. ¿Y ahora qué hacemos?

Para orientar correctamente el tratamiento de la dislipemia hay que hacer unaevaluación clínica inicial, a partir de una historia clínica y exploración física di-rigida, un estudio analítico básico y unas pruebas complementarias adecuadas. Elobjetivo es:

1) Orientar la causa, descartando enfermedades (diabetes, hipotiroidismo, sín-drome nefrótico, hepatopatía obstructiva, insuficiencia renal crónica), alimenta-ción inadecuada o fármacos (progestógenos, anabolizantes, corticoides, etc.) oformas genéticas (tablas 7 a 11).

2) Revisar el riesgo cardiovascular global del paciente.

La evaluación clínica inicial consta de:

1. Historia clínica:• Antecedentes familiares. Elaborar el árbol familiar, insistiendo especialmente

en los familiares de primer grado (padres y hermanos), para descartar las dis-lipemias primarias (tablas 7 a 10):— Dislipemias: tipo e intensidad.— Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (forma de presenta-

ción y edad de aparición).• Antecedentes personales:

— Factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia, taba-quismo, diabetes).

— Antecedentes de enfermedad cardiovascular.— Hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaco).— Consumo de medicamentos (diuréticos, betabloqueantes, estrógenos, etc.

(tabla 11).— Tipo de dieta.— Actividad física.— Antecedentes patológicos de enfermedades que pueden provocar disli-

pemias (tabla 11): hipotiroidismo, etc.

2. Exploración física:• Básica: auscultación cardíaca y palpación de pulsos periféricos. Presión arte-

rial. Peso y talla (cálculo IMC, y considerar la medida del perímetro abdo-minal).

• Según sospecha clínica: palpación tiroidal. Búsqueda de signos físicos de de-pósitos de lípidos: xantomas tendinosos, xantomas eruptivos, xantelasmas,



arco corneal, lipemia retinalis (alteración del fondo del ojo cuando los TGson superiores a 1.000 mg/dl).

3. Analítica general:• Básica: perfil lipídico, hemograma, glucemia.• Previamente a introducir tratamiento farmacológico con estatinas o fibratos,

y para descartar causas de dislipemia secundaria: proteínas totales, perfil he-pático (GOT, GPT, FA, γGT), TSH, creatinina, proteinuria en orina reciente (sies positiva se confirmará en orina de 24 h).

4. Exploraciones complementarias «en función de la orientación diagnóstica»:• ECG, radiografía de tórax, ergometría o exploración vascular arterial (eco-

Doppler, índice tobillo-brazo), estudio analítico específico realizado por lasunidades de lípidos.

El resultado final de la evaluación clínica inicial debe permitir:

III. 4.I. Orientar la causa: clasificación etiológica

Algunas formas de dislipemia pueden ser atribuidas directamente a una causa(enfermedad, consumo de fármacos, alimentación), que siendo tratada puede per-mitir la corrección de la dislipemia.


Tabla 7. Dislipemias primarias. Clasificación

I. Hipercolesterolemias1. Hipercolesterolemia poligénica2. Hiperlipoproteinemia familiar combinada3. Hipercolesterolemia familiar monogénica: homozigota o heterozigota4. Apolipoproteína B 100 defectuosa familiar

II. Hipertrigliceridemias1. Hiperlipoproteinemia familiar combinada2. Déficit de LPL y de APO CII congénita3. Hipertrigliceridemia familiar4. Hipertrigliceridemia esporádica

III. Hiperlipemias mixtas o combinadas1. Hiperlipoproteinemia familiar combinada2. Disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipemia III3. Hiperlipemia mixta esporádica

IV. Hiperlipoproteinemia a [Lp(a)]

V. Hipoalfalipoproteinemias



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Según la asociación o no a una enfermedad que condicione un trastorno en elmetabolismo lipídico, diferenciamos:

1. Dislipemia primaria (tablas 7 a 10): no debida a ninguna otra enfermedad.2. Dislipemia secundaria (tabla 11): debida directamente a una causa.

Debemos descartar las causas de dislipemia secundaria, especialmente antes deintroducir un tratamiento farmacológico. Por otro lado, dentro de las dislipemiasprimarias, hay formas familiares debidas a trastornos genéticos, que cursan habi-tualmente con unas concentraciones muy elevadas de fracciones lipídicas aterogé-nicas que condicionan un alto riesgo de enfermedad aterosclerótica.


Tabla 9. Criterios diagnósticos de la hipercolesterolemia familiar heterozigota(programa internacional de la OMS, MED-PED)

Hipercolesterolemia familiar (HF) heterozigota

Historia familiar: PuntuaciónI. Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz 1II. Familiar de primer grado con cLDL > percentil 95 (P95) 1III. Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal 2IV. Niño menor de 18 años con cLDL > P95 2

Historia personal:I. Antecedentes de enfermedad coronaria precoz* 2II. Antecedentes de enfermedad vascular periférica o cerebral precoz* 1* (< 55 años en hombres y < 60 años en mujeres)

Examen físico:I. Xantomas tendinosos 6II. Arco corneal (en < 45 años) 4

Analítica (con triglicéridos normales < 200 mg/dl):I. cLDL > 330 mg/dl 8II. cLDL 250-329 mg/dl 5III. cLDL 190-249 mg/dl 3IV. cLDL 155-189 mg/dl 1

Análisis genético: mutación en el gen del receptor de LDL 8

Diagnóstico de HF:Certeza: ≥ 8

Probable: 6-7. Posible: 3-5


III. 4.2. Revaluación del riesgo cardiovascular global (riesgo CV)

Se trata del aspecto más importante en la planificación terapéutica, a fin de iden-tificar aquellos pacientes con más riesgo y tributarios de un tratamiento más intensivo.

El resultado final de esta revaluación tiene que permitir identificar claramentelos niveles de riesgo a fin de establecer el objetivo terapéutico, que en esta guíahan sido adaptados a nuestro entorno (tabla 12). De acuerdo con esto, definimoslos siguientes niveles de riesgo CV (ordenados de mayor a menor riesgo CV):

I. Pacientes con enfermedad coronaria o enfermedad aterosclerótica cerebral ode miembros inferiores (prevención secundaria).

II. Pacientes con dislipemias familiares de alto riesgo aterogénico, pacientes conriesgo coronario igual o superior al 20 % a los 10 años (prevención primaria yriesgo cardiovascular alto).

III. Pacientes con riesgo coronario inferior al 20 % a los 10 años* (prevención pri-maria y riesgo cardiovascular moderado o bajo).

Una vez clasificada la dislipemia y evaluado el riesgo CV del paciente, elabora-remos el plan terapéutico.


Tabla 10. Criterios diagnósticos de la hiperlipemia familiar combinada

Familia afectada:1. Dos o más familiares de primer grado afectados de hiperlipemia mixta, o de combinación de

fenotipos, desde hipercolesterolemia aislada a hiperlipemia mixta hasta hipertrigliceridemiaaislada

Exclusión:a) Presencia de xantomas tendinosos en la familiab) Cifras de cLDL > 300 mg/dl en dos o más familiares de primer grado con hipercolesterole-

mia aislada

Diagnóstico de la persona afectada:2. Colesterol total y/o triglicéridos > percentil 903. Descartar causas secundarias

Criterios de exclusión:a) IMC > 35 kg/m2

b) HbA1c > 8 % (en pacientes con hiperlipemia mixta o hipertrigliceridemia)c) Hipotiroidismo no controladod) Consumo de alcohol > 30 g/día

Con frecuencia, la hiperlipemia familiar combinada se asocia a diabetes mellitus tipo 2, hiperten-sión arterial, obesidad abdominal y colesterol HDL bajo.

* Equiparable, según las Sociedades Europeas, a un riesgo CV superior o igual al 5 % de las tablas SCORE.



Tabla 11. Dislipemias secundarias

Etiología cLDL cHDL Triglicéridos Patogenia

Enfermedadesendocrinometabólicas

Diabetes mellitus* No 55 Producción VLDLActividad LPL

Obesidad* No 55 Resistencia insulínica

Hipotiroidismo No 55 Catabolismo de VLDL yLDL

Síndrome de Cushing Producción VLDLResistencia insulínica

Porfiria aguda intermitente N Desconocida

Anorexia nerviosa N Excreción biliar de colesterol

Lipodistrofias N Producción VLDLResistencia insulínica

Enfermedades hepatobiliares

Cirrosis biliar primaria y No 55 Paso a sangre de colesterol ycolestasis extrahepática fosfolípidos biliares

Hepatitis aguda N Secreción hepáticaLCAT

Hepatoma N Falla la retroinhibición de lasíntesis de colesterol porcolesterol dietético

Nefropatías

Insuficiencia renal terminal N Actividad LPLResistencia insulínica

Síndrome nefrótico No 55 Producción VLDLCatabolismo VLDL y LDLProducción hepática de LDL

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Tabla 11. Dislipemias secundarias (Continuación)

Etiología cLDL cHDL Triglicéridos Patogenia

Inducidas por fármacosy tóxicos

Glucocorticoides Producción VLDLResistencia insulínica

Anticonceptivos Progestógenos con efecto1/Trifásicos neutro sobre los lípidos2/De nueva generación N N N

Estrógenos Aumentan receptores he-páticos de LDLAumentan producción deVLDL en el hígado

Progestógenos derivados dela 19-nortestosterona ↑ ↓ No ↓ ↑ Actividad LPL hepáticala 17-alfahidroprogesterona No ↑ No ↓ No ↓

Progesterona natural N N N

Alcohol* N Producción VLDL en indivi-duos con predisposición genética

Diuréticos tiazídicos ? Resistencia insulínica (?)

Bloqueantes beta— ISA N N N— Cardioselectivos N N N— No ISA N Actividad LPL

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Otros

Trasplante de órganos Multifactorial: glucocorticoides,inmunosupresores, obesi-dad, diabetes, insuficienciaovárica, hipotiroidismo

Procesos autoinmunes N Actividad LPL para anti-(LES) cuerpos antiheparina

Gammapatías monoclonales Catabolismo de kilomicro-nes residuales y VLDL

Dieta rica en colesterol N Actividad receptor LDLy grasas saturadas

ISA: actividad simpaticomimética intrínseca. LCAT: lecticina (colesterol) aciltransferasa; LES: lupus eritematoso sis-témico; LPL: lipoproteinlipasa; N: normal.*Formas más frecuentes de dislipemias secundarias.

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III.5. Plan terapéutico (figura 4)

1. Inicialmente, si la dislipemia es secundaria, intentaremos corregir la enfermedado el factor causal.

2. Si una vez realizado persisten unos valores lipídicos no deseados, actuaremoscomo en el caso de una dislipemia primaria: a partir del riesgo cardiovascularglobal determinaremos el objetivo terapéutico (objetivo lipídico, preferentementedirigido al cLDL) (tabla 12).

3. El tratamiento será, inicialmente, con medidas higienicodietéticas (tabla 13),siendo el abandono del hábito del tabaco el consejo básico inicial. En el anexo3 se revisan las recomendaciones sobre la actividad física. Se considerará el usode fármacos hipolipemiantes si estas medidas no son efectivas en un tiempo de-terminado o pactado, y los valores del cLDL se mantienen alejados del objetivo,por encima de unos valores umbral (tabla 12), de acuerdo con las pautas si-guientes:

Tabla 12. Objetivo en el tratamiento de la hipercolesterolemia (HC)según el nivel de riesgo cardiovascular

Objetivo Umbral para elcLDL en uso de fármacos

Riesgo cardiovascular global del paciente mg/dl si cLDL en mg/dl

1. Riesgo bajo-moderado— HC y riesgo coronario < 20 %

2. Riesgo alto— HC y riesgo coronario* > 20 %— Dislipemia familiar aterogénica (b)— Diabetes mellitus

3. Prevención secundariaHistoria personal — Cardiopatía isquémica

— AVC isquémico— Arteriopatía periférica

HC: hipercolesterolemia (colesterol total > 200 mg/dl).** Equiparable, según las Sociedades Europeas, a un riesgo CV superior o igual al 5 % de las tablas SCORE.(a) En mujeres premenopáusicas y hombres < 35 años con riesgo CV bajo (0 FRCV y RCV < 10 %), el tratamiento

farmacológico sólo se recomendaría si el cLDL es > 220 mg/dl, y el objetivo es un cLDL < 190 mg/dl. En los pa-cientes diabéticos con riesgo CV bajo-moderado, el objetivo terapéutico es el de conseguir un cLDL < a 130mg/dl y el tratamiento farmacológico estará indicado si se mantiene un cLDL > a 130 mg/dl.

(b) Dislipemia familiar aterogénica: incluye la HC familiar, hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia.

< 160 (a) > 190 (a)

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< 100 > 130




Dislipemia confirmada

Evaluación clínica inicialDislipemiaprimaria

Dislipemiasecundaria

Dislipemiacontrolada

Tratar la causa

Dislipemiano controlada

Evaluar riesgo cardiovascular(tabla 2b)

Definir objectivos(tabla 10)

Medidas higienicodietéticas (tabla 11)6-12 meses

Objetivo conseguidoa los 6-12 meses

Mantener tratamientocontrol 6-12 meses

Tratamiento farmacológico cuando: — cLDL > 190 (> 220 en adultos jóvenes) con riesgo CV < 20 % — cLDL > 130 con riesgo CV > 20 %* — cLDL > 130 en prevención secundaria — TGC > 500 si HTG aislada — TGC > 200 si HTG con cardiopatía isquémica,

dislipemia familiar aterogénica o dos o más FRCV(especialmente si uno de ellos es cHDL < 35 mg/dl)

Sí

No

FRCV: factor de riesgo cardiovascular.HTG: hipertrigliceridemia.*Equiparable, según las Sociedades Europeas, a un riesgo CV superior o igual al 5 % de las tablas SCORE.

Figura 4. Valoración clínica y terapéutica ante una dislipemia


III.5.1. Plan terapéutico de la hipercolesterolemia

Prevención primaria

Una vez definidos los objetivos lipídicos, de acuerdo con el nivel de riesgo CV(tabla 12), el tratamiento inicialmente se basará en las medidas higienicodietéticas.Se pactarán controles analíticos cada 3 a 6 meses.

Después de un tiempo variable, de 6 a 12 meses, si las concentraciones de cLDLse mantienen por encima de un determinado valor (umbral farmacológico), se va-lorará la necesidad de pautar un fármaco hipolipemiante en los siguientes casos:

• Cuando el riesgo CV es alto (RC a los 10 años superior al 20 %), si el cLDLes superior a 130 (figura 5):

— Recientemente en el tercer informe del Programa Nacional de Educación so-bre el Colesterol (NCEP-ATP III) (anexo 1), se han reformulado los criteriosterapéuticos señalando el cLDL como principal objetivo y se ha vuelto a de-finir el grupo de alto riesgo CV (donde se agrupan en la misma categoría lospacientes de prevención secundaria con los pacientes que presentan unacondición de riesgo equivalente, como los pacientes diabéticos o aquellosque tienen un riesgo coronario superior al 20 %). Si bien en el caso de lospacientes con enfermedad aterosclerótica (prevención secundaria) no du-damos en adoptar medidas agresivas para conseguir unas concentracionesde cLDL inferiores a 100 mg/dl como objetivo terapéutico, en los grupos de


Tabla 13. Medidas higienicodietéticas

Son aquellas medidas que se aconsejarán en todos los casos, orientadas a incrementar los há-bitos saludables.Según el trastorno lipídico y el riesgo cardiovascular global, se insistirá con distinta intensidad:

1. Dejar el hábito del tabaco.2. Reducir el consumo de alcohol a < 30 g/día en los hombres y 20 g/día en las mujeres. Supri-

mir totalmente en caso de hipertrigliceridemia.3. Mantener el peso ideal. Se recomendará una dieta hipocalórica en casos de exceso de peso.4. Ejercicio físico aeróbico moderado-intenso: andar un mínimo de 30 minutos al día.5. Dieta hipolipemiante: única para todos los casos de hiperlipidemia, excepto en casos de hi-

pertrigliceridemia severa, en los que se realizará una supervisión estricta.


alto riesgo (en prevención primaria) aceptamos que se deben alcanzar losobjetivos de cLDL (< 100 mg/dl), pero no iniciando tratamiento farmacoló-gico con la misma celeridad ni inmediatez que haremos en aquellos pacientesque han padecido un episodio isquémico.

• Cuando el riesgo CV es moderado-bajo (RC a los 10 años inferior al 20 %),si el cLDL es superior a 190 mg/dl (220 mg/dl) en adultos jóvenes (figura 6):

— En esta categoría de riesgo es donde las recomendaciones de las sociedadescientíficas son menos uniformes. Mientras que algunas sociedades sólo in-dican recomendaciones higienicodietéticas (Sociedades Europeas 98, Socie-dades británicas), otras definen distintas subcategorías de riesgo (ATP III delNCEP) con las correspondientes indicaciones de tratamiento farmacológico(véase anexo 1). Si consideramos que en nuestro entorno probablemente es-temos sobrevalorando el riesgo coronario cuando utilizamos la tabla de Fra-mingham, debemos aceptar que la mayoría de estos pacientes tendrán unRC bajo o muy bajo (inferior al 10 %), y en esta situación entendemos másadecuado una actitud poco agresiva aconsejando el tratamiento farmacoló-gico en aquellos pacientes con concentraciones de cLDL muy altas (tabla 12).


Riesgo cardiovascular > 20 %, dislipemia familiar aterogénica,o diabetes con hipercolesterolemia

(CT > 200 y cLDL > 130 mg/dl)

(Objetivo lipídico: LDL < 100 mg/dl)

Medidas higienicodietéticas y control analítico cada 3-6 meses

LDL < 100 mg/dl

LDL > 130 mg/dl

— Mantener medidas— higienicodietéticas— Control analítico— cada 6-12 meses— Seguimiento

— Añadir fármaco— hipolipemiante— Seguimiento analítico

Reforzar medidashigienicodietéticasy control analíticocada 3-6 meses

No

No

Sí

Sí

a los 6-12 meses

Figura 5. Plan terapéutico ante la hipercolesterolemia en el paciente de riesgo alto(riesgo CV superior al 20 %; dislipemia familiar aterogénica)


— En los pacientes diabéticos seguiremos las recomendaciones que figuran enel anexo 5 (apartado Diabetes y dislipemia).

• Si después del tratamiento higienicodietético, las concentraciones de cLDL semantienen por encima del objetivo terapéutico y por debajo del umbral farma-cológico, el uso de hipolipemiantes dependerá del juicio clínico.

Para la reducción del riesgo CV asociado a la hipercolesterolemia podemos uti-lizar estatinas, resinas y fibratos (véase tratamiento farmacológico, más adelante),siendo las estatinas los fármacos de primera elección.

Prevención secundaria (figura 7)

Incluye al paciente con enfermedad aterosclerótica (cardiopatía isquémica, ar-teriopatía de extremidades inferiores o del territorio cerebral).


* En mujeres premenopáusicas y hombres < 35 años con riesgo CV bajo (0 FRCV y riesgo CV < 10 %) el objetivolipídico es un cLDL inferior a 190 mg/dl y el tratamiento farmacológico sólo es indicado si el cLDL se mantiene> 220 mg/dl. En los pacientes diabéticos con riesgo CV bajo-moderado, el objetivo terapéutico es el de conseguirun cLDL < a 130 mg/dl y el tratamiento farmacológico estará indicado si se mantiene un cLDL > a 130 mg/dl.

Medidas higienicodietéticas y control analítico cada 3-6 meses

LDL < 160 (< 190*)

LDL > 190 (> 220*)


— Añadir fármaco— hipolipemiante— Seguimiento analítico

Reforzar medidashigienicodietéticasy control analíticocada 3-6 meses

No

No

Sí

Sí

Riesgo cardiovascular < 20 % con hipercolesterolemia(CT > 200 y cLDL > 160)

(Objetivo lipídico: LDL < 160 (< 190*) mg/dl)

Figura 6. Plan terapéutico ante la hipercolesterolemia en el paciente de riesgo bajoo moderado (riesgo CV inferior al 20 % sin o con un factor de riesgo CV)


El objetivo terapéutico es conseguir concentraciones de cLDL próximas o infe-riores a 100 mg/dl. El tratamiento con medidas higienicodietéticas está indicado entodos los pacientes.

En el ámbito hospitalario, en el contexto del infarto de miocardio o de cirugíade revascularización, si se conocen valores de cLDL previo o en las primeras 24 ho-ras del síndrome coronario agudo superiores a 130 mg/dl, se recomienda iniciartratamiento farmacológico ya durante el ingreso hospitalario. Las estatinas son losfármacos de elección. Actualmente se está debatiendo la indicación de estatinas enla fase aguda, independientemente de los valores de cLDL.

En el ámbito de atención primaria, los hipolipemiantes están indicados desde elmomento en que se confirmen valores superiores a 130 mg/dl, con el objetivo deconseguir un cLDL inferior a 100 mg/dl.

Si las concentraciones de cLDL se encuentran entre 100 y 129 habrá que indivi-dualizar las opciones terapéuticas. Si el cHDL es inferior a 40 estarían indicados losfármacos como los fibratos con el fin de aumentarlo.

El objetivo de este plan terapéutico es conseguir un cLDL inferior a 100 mg/dl.El nivel inferior que debería alcanzarse referente al cLDL no ha sido determinado,pero se acepta que sea lo más bajo posible.


Paciente con enfermedad aterosclerótica con CT > 200 y cLDL > 100

(Objetivo lipídico LDL < 100 mg/dl)

Medidas higienicodietéticas y control analítico

LDL < 100 mg/dl

LDL > 130 mg/dl


— Añadir fármaco— hipolipemiante— Seguimiento

— Reforzar medidas higienicodietéticas y control analítico cada 3-6 meses— Fármaco opcional

No

No

Sí

Sí

a los 3 meses

Figura 7. Plan terapéutico ante la hipercolesterolemia en el paciente con antecedentespersonales de enfermedad aterosclerótica: cardiopatía isquémica, AVC, arteriopatía

de miembros inferiores (prevención secundaria de la cardiopatía isquémica)


III.5.2. Plan terapéutico ante la hipertrigliceridemia y la hiperlipidemia mixta

La elevación de triglicéridos frecuentemente está relacionada con los estilosde vida (sedentarismo, obesidad, hábitos alimentarios, consumo de alcohol) ycon causas secundarias de dislipemia (diabetes, corticoides, betabloqueantes,etcétera). Con cifras más elevadas las dislipemias primarias o genéticas jueganun papel más importante.

En la evaluación de las concentraciones de TG es necesario tener muy presen-tes las condiciones preanalíticas, especialmente respetar las 12 horas de ayuno.

Prevención primaria (figura 8)

En el planteamiento del tratamiento farmacológico diferenciamos dos situaciones:

a) Cuando los TG se mantienen por encima de 500 mg/dl se asocian a unprogresivo riesgo de pancreatitis aguda (especialmente si son superiores a1.000 mg/dl) y en estos casos es necesario el uso de hipolipemiantes con elfin de disminuir los TG, como mínimo, por debajo de 500 mg/dl. En caso deelevación severa, con TG basales superiores a 1.000 mg/dl, estos valores seconfirmarán (en un plazo de 48-72 horas) respetando las 12-14 horas de ayunocon abstención absoluta de alcohol. Si persisten, deberá: a) iniciar una dietaestricta, basada en el consumo de pescado y verdura, sin aceite, con absten-ción de alcohol; b) pautar un fibrato, y c) derivar con carácter de urgencia re-lativa (plazo de 7-10 días) al especialista/unidad de lípidos para el estudio ytratamiento.

b) En las personas con TG entre 200 y 499 mg/dl, se pueden asociar a riesgo ate-rogénico (por la presencia de dislipemia aterogénica, síndrome metabólico odislipemias familiares). A menudo el riesgo de enfermedad aterosclerótica aso-ciado a esta dislipemia viene condicionado por el aumento del cLDL y del cVLDL(éste forma parte de los TG). La suma de estas dos fracciones de colesterol cons-tituye el colesterol no HDL:

— Colesterol total = cLDL + cVLDL + cHDL.— Colesterol total – cHDL = cLDL + cVLDL = colesterol no HDL.— En condiciones de concentraciones de TG inferiores a 150 mg/dl, el cVLDL

es inferior a 30 mg/dl (cVLDL = TG/5).

A pesar de que el cLDL sigue siendo el objetivo principal de la intervención, elcolesterol no HDL se ha propuesto (ATP III) como un objetivo secundario apro-piado, y equivale a 30 mg más que el objetivo cLDL para cada paciente, de acuerdocon el nivel de riesgo CV (tabla 14).




TG > 200 mg/dl: — Confirmar ayuno de 12 horasTGC > 200 mg/dl: — Evaluar causas secundariasTGC > 200 mg/dl: — Confirmar TG elevados

TG 200-500 mg/dlTG > 1.000 mg/dl

(en dos ocasiones)TG 500-1.000 mg/dl

Medidas higienicodietéticasy control analítico cada 3-6

meses

Medidas higienicodietéticasy control analítico cada 1-3

meses

Dieta estricta. Fibrato.Derivar a unidad de lípidos

Medidas higienicodietéticasy control analítico cada 2-4años, o anual si TG iniciales

> a 500 mg/dl

< 200 mg/dl

Entre 200 y 500 mg/dl > 500 mg/dl

Intensificar medidashigienicodietéticas:— Abstención de alcohol— Control de la obesidadControl analítico cada 3-6 meses

< 200 mg/dl

Entre 200 y 500 mg/dl

Reforzar medidas higienicodietéticas.Considerar tratamiento farmacológico sihay riesgo cardiovascular alto.Seguimiento

Tratamiento farmacológico

> 500 mg/dl

Tratamiento farmacológico

No

6 meses

Sí

No

Sí

3-6 meses6 meses

Figura 8. Plan terapéutico ante la hipertrigliceridemia


La base para el tratamiento de los niveles elevados de TG son las medidas hi-gienicodietéticas (tabla 13).

Si las medidas higienicodietéticas no son efectivas para conseguir los niveles de-seados de colesterol no HDL, se considerará el tratamiento farmacológico, espe-cialmente el de las personas con riesgo CV alto. Las estatinas serán de primera elec-ción si el cLDL es elevado, ya que tienen capacidad para reducir también el colesterolno HDL, mientras que se puede utilizar un hipotrigliceridemiante (en nuestro ám-bito un fibrato) cuando los niveles de cLDL no sean significativamente elevados.

Prevención secundaria

En los pacientes con enfermedad coronaria se considera que la persistencia deunos TG superiores a 200 mg/dl con presencia de cifras bajas de cHDL (< 40 mg/dl)justifica el tratamiento farmacológico, siendo indicados los fibratos (cuando el LDLes inferior a 130 mg/dl), asociados o no asociados a estatinas.


Tabla 14. Objetivo en el tratamiento de los pacientes con TG entre 200-499 mg/dlsegún los niveles de riesgo cardiovascular

Riesgo cardiovascular Objetivo Umbral para elglobal del paciente Objetivo colesterol no uso de fármacos

(tabla 12) cLDL (mg/dl) HDL (mg/dl) si cLDL en mg/dl

1. Riesgo bajo < 160 < 190 > 190

2. Riesgo alto < 100 < 130 > 130

3. Prevención secundaria < 100 < 130 > 130


Objetivos

En lo que respecta a la alimentación en el tratamiento de las dislipemias, es másimportante reducir la cantidad ingerida de grasa saturada que la de colesterol. Portanto, es conveniente:

1. Reducir el consumo de grasa total hasta un 35 % del consumo calórico diarioy que el contenido máximo sea en forma de monoinsaturados con una reduc-ción de los saturados. La cantidad de ácidos grasos monoinsaturados puede os-cilar entre un 15 y un 20 % y la de saturados y poliinsaturados debería ser in-ferior al 10 % y el 7 %, respectivamente.

2. Restringir el consumo de grasa total en individuos obesos o con hipertriglice-ridemia.

3. Limitar la ingesta de alimentos ricos en colesterol.4. Aportar hidratos de carbono, preferentemente complejos, limitando los azúca-

res simples, especialmente cuando hay hipertrigliceridemia.5. Asegurar un aporte adecuado de fibra (25-30 g al día).6. Limitar el consumo de alcohol a menos de 30 g al día: un vaso de vino (100

ml), una caña de cerveza (200 ml), una copa de brandy, whisky, anís, etc. (25ml), una copa de jerez o vermut (60 ml) contienen entre 8 y 10 g de alcohol.

Gramos de alcohol de una bebida = grado � dl � 0,79

7. Evitar las bebidas alcohólicas en individuos con exceso de peso y/o hipertri-gliceridemia.

8. La alimentación ha de ser equilibrada, saludable y variada.9. Mantener un peso saludable.

10. Realizar ejercicio físico habitualmente, según las posibilidades de cada persona.


IVDIETA HIPOLIPEMIANTE



Recomendaciones dietéticas

• Recomendaciones para disminuir el consumo de grasa de origen animal (grasasaturada):

— Consumir menos carne roja (ternera, cerdo, cabrito): no más de 2 veces porsemana.

— El contenido en colesterol de los huevos no provoca un aumento apreciabledel colesterol plasmático, pero para mantener el equilibrio alimentario seaconseja no superar los 3-4 huevos a la semana, preferiblemente en formade tortilla o huevo duro.

— Tomar todos los productos lácteos (leche, yogur, etc.) descremados y el quesofresco o con poca grasa: proporción de materia grasa sobre extracto seco(MG/ES) < 20 %.

• Las carnes han de ser magras y para consumirlas hay que retirar toda la grasa vi-sible, y la piel en caso del pollo, antes de cocinarlas. Se aconseja no superar los100 g de carne al día. Son preferibles el pollo, el pavo y el conejo.

• No hay que consumir vísceras (sesos, hígado, riñón, etc.), tocino, beicon, sal-chichas de cerdo, frankfurts y charcutería en general (sobrasada, chorizo, buti-farra, etc.), excepto la permitida en la tabla 15.

• Se puede consumir jamón 2 o 3 veces por semana, procurando eliminar la grasavisible.

• Prescindir de los productos que incluyan leche entera, crema de leche, nata ychocolate, como batidos, helados, flan, etc.

• Se aconseja suprimir la mantequilla y la margarina y evitar les salsas elaboradascon grasa saturada (mantequilla, leche entera, manteca de cerdo). Utilizar las pre-paradas con caldo vegetal, leche descremada o aceite crudo.

• Es necesario aumentar la ingesta de pescado, comiéndolo tantas veces por se-mana como la carne. Se recomienda comer pescado azul (atún, sardina, boque-rón, salmón, etc.), como mínimo 2 veces por semana. Rechazar el aceite del pes-cado en conserva, aunque sea vegetal. El aceite de oliva se puede aprovechar sino hay sobrepeso.

• El marisco contiene colesterol pero también ácidos grasos omega-3 y esteroles,que son competidores del colesterol en su absorción intestinal. Los cefalópodos(calamares, sepia, etc.) y los crustáceos (cangrejo, gamba, langostino, etc.) con-tienen más colesterol que los moluscos (mejillón, ostra, almeja, etc.). Así y todo,no está justificada su limitación en la alimentación.

• Con el fin de reducir el porcentaje de grasa ingerida, se recomienda cocinar a laplancha, horno, vapor, microondas, olla a presión, papillote y los hervidos engeneral. Hay que moderar el consumo de fritos y rebozados.




Tabla 15. Dieta para el tratamiento de las dislipemias

Alimentos que hay que Alimentos recomendables consumir con moderación Alimentos no recomendables

(todos los días) (2-3 días/semana) (excepcionalmente)

Cereales (prefe-rentemente in-tegrales)

LegumbresPatatas

Productos lác-teos

Sopas

Pescado y ma-risco

Carnes

Huevos

Grasas*

Harinas, pan, biscotes,pan de molde hechocon aceite de oliva, ce-reales de desayuno,arroz, pasta, garban-zos, judías secas, len-tejas, guisantes, ha-bas, patatas

Leche y/o yogures des-cremados, queso blan-co descremado

Sopa caseras de verdu-ras, consomés singrasa

Pescado blanco y azul,ostras, berberechos,vieiras, almejas, meji-llones

Pollo, pavo, conejo

Aceite de oliva, prefe-rentemente virgen

Cereales con azúcar*Patatas fritas*

Leche y/o yogures semi-descremados, quesoscon bajo contenido engrasa, queso frescotipo Burgos o reque-són, flanes

Sepia, pulpo, calamar,gambas, cigalas, lan-gosta, langostinos, hue-vas de pescado, caviary sucedáneos

Ternera, vaca, buey, ca-ballo, cabrito, cerdo, ja-món, carne de caza(sólo las partes magrasy sin la grasa visible),carne picada magra

3-4 huevos enteros a lasemana

Aceites poliinsaturados(girasol, maíz, nueces,libres de ácidos grasostrans)

Leche o yogures enteros,leche condensada, que-sos grasos

Sopas comerciales, muygrasas o con crema deleche y otras grasas norecomendadas

Pescados y mariscos co-cinados en aceites ograsas desconocidos ono recomendables (pes-cado rebozado comer-cial), conservas de pescado en aceite ve-getal

Pato, oca, embutido engeneral, salami, fua-grás, pastel de carne,piel de las aves, bei-con, salchichas y ham-burguesas comercia-les, frankfurts, vísceras

Mantequilla, manteca decerdo, tocino, crema deleche, margarina, aceitede coco o palma, salsade carne


Tabla 15. Dieta para el tratamiento de las dislipemias (Continuación)

Alimentos que hay queAlimentos recomendables consumir con moderación Alimentos no recomendables

(todos los días) (2-3 días/semana) (excepcionalmente)

Frutas y verdu-ras

Frutos secosgrasos*

Bebidas

Condimentosy salsas

Técnicas culina-rias

Alimentos su-perfluos (noson necesariosy más bien per-judican)

Frescas, congeladas yen conserva

Nueces, almendras, ave-llanas, piñones, pipas

Agua, café, té, infusio-nes, zumos de frutanaturales*, bebida desoja, bebidas no alco-hólicas sin azúcar

Hierbas aromáticas, es-pecias, vinagre, ajo, li-món, salsas hechascon yogur, leche des-natada, hortalizas, cal-do vegetal, aceite deoliva*

Plancha, horno, papi-llote, vapor, olla a pre-sión, microondas, her-vidos

Edulcorantes sintéticos(si se precisa endulzaralgún alimento)

Fruta en almíbar*, cirue-las*, pasas*, higos*,dátiles*, aceitunas,aguacates

Cacahuetes, anacardos,pistachos

Alcohol*, horchata dechufa*, leche de al-mendra*, refrescos*(cola, naranjada, tó-nica, bitter), bebidasazucaradas*

Salsa mahonesa, ket-chup, mostaza, besa-mel con leche desna-tada

Estofado, salteado

Pastelería*, bollería* y ga-lletas*, productos case-ros elaborados con gra-sas recomendadas yleche desnatada*, sor-betes*, pudins*, gelati-nas*, merengue*, mer-melada*, miel*, azúcar*,helado de agua*, dulcesde almendras*, choco-late amargo*, maza-pán*, caramelos*

Verduras prefitas o rebo-zadas comerciales

Coco

Salsas hechas con man-tequilla, crema de le-che, margarina, man-teca de cerdo, caldo decarne

Fritos y rebozados he-chos con grasas o acei-tes no recomendados

Pastelería, bollería y ga-lletas de composicióndesconocida o con gra-sas no recomendadas(comercial), chocolate,aperitivos (patatas chipscomerciales, cortezas,ganchitos, etc.)

*Las recomendaciones de esta tabla variarán en caso de diabetes, obesidad, hiperuricemia o HTA.Tabla adaptada del documento conjunto para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (SEA 1994) y del do-cumento de consenso para el control de la hipercolesterolemia (MSC, SEC y SEA 2000).



• Para cocinar es preferible utilizar principalmente aceite de oliva. Hay que evitarque humee o calentarlo varias veces. Si se cocina con aceite de semillas, se acon-seja no reutilizarlo.

• Evitar la pastelería y la bollería comercial:

— Pasteles en general, croissant, ensaimada, churros, etc.— Pan de molde que tenga aceite vegetal, mantequilla o margarina en su com-

posición.— Helados cremosos que contengan leche entera o grasa de leche.

Todos estos productos están elaborados con grasa insaturada.

• Es importante aumentar el consumo de fibra mediante:

— Verdura: 2 platos al día (uno de ellos en crudo).— Fruta: 2-3 piezas al día (a ser posible con piel). — Legumbre (lentejas, garbanzos, judía seca): un mínimo de 2-3 veces a la se-

mana.— Cereales (pan, pasta, arroz): preferentemente integrales.

• Cuando se consuma un plato de legumbre se aconseja mezclarlo con arroz, conlo que no será necesario ingerir carne o pescado en la misma comida.

• Los frutos secos (almendras, avellanas, nueces, castañas, dátiles) aportan una can-tidad importante de grasa insaturada. Puede recomendarse su consumo, pero vi-gilando la cantidad si hay exceso de peso. Limitar la ingesta de cacahuetes, másricos en grasa saturada. Evitar los frutos secos procesados y salados.

• Se puede tomar alcohol, si no se indica lo contrario, aunque no deben superarselos 20-30 g al día (2-3 vasos de vino tinto).

• No son recomendables los aperitivos (croquetas, cortezas, patatas chips), los pla-tos precocinados y las comidas preparadas, ya que pueden llevar grasa insatu-rada.

• Es muy importante leer atentamente las etiquetas de los productos comercialespara conocer sus ingredientes. Si en la etiqueta figura «grasa vegetal», sin espe-cificar de qué tipo, seguramente se tratará de aceite de coco o de palma, que noson recomendables porque contienen cantidades elevadas de ácidos grasos sa-turados.



En prevención primaria (personas que no presenten clínica isquémica) se valorará eluso de fármacos hipolipemiantes sólo en aquellos casos que, después del período pac-tado de 6-12 meses con medidas conservadoras y dieta hipolipemiante, no se consiganlos objetivos marcados en cada tipo de hiperlipemia y nivel de riesgo cardiovascular.

• En los hombres jóvenes, menores de 35 años, y en mujeres premenopáusicas, esnecesario reservar el uso de fármacos para casos de prevención secundaria, dealto riesgo o en aquellos que mantengan cifras de cLDL superiores a 220 mg/dla pesar de las medidas higienicodietéticas. No se prescribirá ningún hipolipe-miante durante la gestación.

• En las mujeres posmenopáusicas (anexo 5), las consideraciones son las genera-les, teniendo en cuenta que la terapia hormonal sustitutiva no estaría indicadasegún los últimos estudios.

• En el grupo de edad de más de 65 años (anexo 5), el beneficio de tratar es elmismo que en otros grupos de edad. La decisión de iniciar un tratamiento far-macológico se hará teniendo en cuenta parámetros como la calidad de vida acep-table, la ausencia de enfermedades graves, los efectos adversos o la valoraciónde la expectativa de vida.

En el caso de prevención secundaria (pacientes con presencia de enfermedadcoronaria u otros territorios), se puede plantear el uso de fármacos conjuntamentecon la dieta, desde el momento en que se confirmen valores no deseables.

La indicación de los distintos fármacos se basará en las cifras de cLDL y el tipode hiperlipemia (tablas 16 y 17). Es necesario mantener igualmente las medidas hi-gienicodietéticas.

La dosificación y características más importantes de los hipolipemiantes se in-dican en la tabla 18.


VTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

M. González,A. Morales y F.Algilaga


Hay que remarcar que en todo paciente que siga un tratamiento con anticoa-gulantes orales y tenga que introducir un hipolipemiante, habrá que ajustar las do-sis (tablas 18a y 18b).A. En el caso de hipercolesterolemia podemos utilizar las estatinas, las resinas,

los fibratos y los inhibidores selectivos de la absorción intestinal del colesterol.

1. Estatinas: son fármacos de eficacia importante por lo que respecta a la re-ducción de cLDL. Son el grupo farmacológico que tiene mayor evidencia encuanto a seguridad y eficacia clínica sobre la reducción de la morbimortali-dad por enfermedad coronaria, de acuerdo con los estudios realizados hastala fecha con lovastatina, pravastatina, simvastatina y más recientemente conatorvastatina. Son los fármacos de elección en prevención secundaria y tam-bién en prevención primaria, especialmente en casos de alto riesgo y en hi-percolesterolemias severas. El tratamiento con dosis altas de atorvastatina re-duce la incidencia de episodios isquémicos recurrentes en las primeras 16semanas tras haber presentado un síndrome coronario agudo.


Tabla 16. Tratamiento farmacológico de la hiperlipemia

Hiperlipemia Objetivo Fármacos

Hipercolesterolemia Descenso del cLDL > 25 % Primera elección: estatinas1

Alternativa: resinas, fibratos oezetimibe

Hipertrigliceridemias Fibratos

Hiperlipemia mixta Descenso fundamental del cLDL EstatinasDescenso fundamental de TG Fibratos

1 En pacientes con respuesta insuficiente se debe aumentar la dosis o añadirle resinas o ezetimibe.

Tabla 17. Reducción mediana (en %) de las concentraciones de cLDL con distintas dosisde estatinas

Dosis diaria (mg) 5 10 20 40 80

Lovastatina – 22 – 27 – 31 – 41Pravastatina – 22 – 25 – 30Fluvastatina – 15 – 22 – 27 – 34Simvastatina – 23 – 30 – 34 – 41Atorvastatina – 38 – 44 – 50 – 61



Tabla 18. Fármacos hipolipemiantes

Nombre genérico Dosis (mín-máx) Nombre comercial

Resinas

Colestiramina 4-24 g/día Resincolestiramina, Lismol 4 gColestipol 5-30 g/día Colestid sobre 5 gFilicol 3-18 g/día Efensol sobre 3 g

Empezar con dosis bajas (1 sobre cada 12-24 horas). En general no se recomienda prescribir una do-sis superior a la mitad de la dosis máxima, por la frecuencia de intolerancias.

Administrar con agua o zumos de fruta, preferentemente antes de las comidas.Si se toman otros fármacos, se debe administrar 1 hora antes o bien 4 horas después de tomar la re-

sina. En caso de asociación con fibrato se pueden elevar los TG.

Fibratos

Bezafibrato 200 mg/8 h Eulitop, Difaterol 200, ReducterolBezafibrato retard 400 mg/día Eulitop Retard, Difaterol Retard 400Fenofibrato micronizado 200 mg/día Secalip 200Gemfibrozilo 300-600 mg/12 h Lopid, Trialmin, Decrelip, Litarex, Bolutol, Pilder, EFGGemfibrozilo retard 900 mg/24 h Lopid 900

Administar preferentemente después de las comidas; el fenofibrato separado de las comidas. Las for-mas retardadas, dosis única.

El tratamiento se inicia con la dosis máxima recomendada.

Estatinas

Lovastatina 10-80 mg/día Mevacor, Nergadan, Taucor, LiposclerPravastatina 10-40 mg/día Lipemol, Bristacol, Liplat, PrareductSimvastatina 5-40 mg/día Zocor, Pantok, ColeminFluvastatina 20-80 mg/día Lescol, Lymetel, DigarilFluvastina prolib 80 mg/día Lescol prolib, Lymetel prolib, Digaril prolib, Vaditon prolibAtorvastatina 5-80 mg/día Cardyl, Zarator, PrevencorRosuvastatina 5-10-20-40 mg/día (pendiente de comercialización)

La dosis diaria se puede tomar en dosis única por la noche, o bien en dos dosis/12 h.Es mejor la pravastatina 30 minutos o 1 hora antes de cenar, la lovastatina con la cena. Simvastatina,

fluvastatina y atorvastatina no interaccionan con los alimentos.

Otros hipolipemiantes

Ácido nicotínico 1-2 g/8 h No existe como preparado comercial (↓ colesterol to-tal y TG, ↑ cHDL)

Aceite de pescado 2-10 g/día Epa plus-500, Epa leo, Seven Seas pulse (↓ TG)Inhibidores

de la absorción delcolesterol: ezetimibe 10 mg/día

El ácido nicotínico se puede prescribir en forma de fórmula magistral. Los efectos secundarios y lasposibles interacciones limitan su uso general. Si se utiliza, se empezará con 100 mg/8 h, hasta lle-gar a la dosis total de forma progresiva. Se tomará siempre con la comida. Previamente se puedenadministrar 250 mg de AAS para disminuir el efecto vasodilatador cutáneo.


Tabla 18a. Fármacos hipolipemiantes

Efectos adversos Interacciones y contraindicaciones

Resinas

Estreñimiento, Disminuyen la absorción de hierro, ácido fólico, vitaminas liposolubles,náuseas, vómitos digital, tiroxina, dicumarínicos, tetraciclinas, furosemida, gemfibrozilometeorismo, íleo mecánico, (especialmente colestipol), tiazidas, propranolol (no otros betablo-dermatitis queantes)

Contraindicadas en pacientes con TG > 300 mg/dl

Fibratos

En general, bien tolerados Potencian el efecto de los anticoagulantes oralesNáuseas, dolor abdominal, La asociación de clofibrato más sulfonilurea puede producir hipoglu-

diarreas, exantema cutáneo, cemiaselevación GOT, GPT, La posibilidad de miopatía aumenta si se asocian con estatinasmiopatía, litogénesis (?) Hay que ajustar la dosis en la insuficiencia renal

Hay que retirarlos si GOT, GPT aumentan � 3 los valores normalesContraindicados en casos de cirrosis biliar primaria, enfermedades

previas de la vejiga biliar, hepatopatías, embarazo y lactancia y enasociación con IMAO

Estatinas

En general, bien toleradas Pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes orales (menos laInsomnio, rinitis, cefalea, tos, pravastina) y la toxicidad de la digoxina. Otras interacciones, véase

«síndrome gripal», artral- tabla 18bgias, dolor abdominal, El riesgo de miopatía y de rabdomiólisis aumenta si se asocian a fár-exantema cutáneo, elevación macos inhibidores del citocromo P450 3A4, como son, entre otros:GOT, GPT (leve o transito- fibratos, ciclosporina, macrólidos (eritromicina, claritromicina), vera-ria en un 5 %), miopatía pamilo, diltializem, itraconazol, ketoconazol, nefazodona. La pravas-(0,5 %) tina presenta un menor riesgo de miopatía y rabdomiólisis si se ad-

ministra conjuntamente con macrólidos y ciclosporinaHay que retirarlos si GOT, GPT aumentan � 3 o si CPK � 10 los va-

lores normalesContraindicados en el embarazo, la lactancia y los niños, o en caso

de hepatopatía activa

Ácido nicotínico

Vasodilatación cutánea No es conveniente asociarlo con estatinas, por el riesgo de miositiserupciones cutáneas,alteraciones gastrointes-tinales, hiperuricemia, hiperglucemia,disfunción hepática Contraindicado en pacientes con diabetes, gota o hepatopatía

(Continúa)




Tabla 18b. Interacciones farmacológicas más relevantes de las estatinas

lov sim prav fluv ator Consecuencia

Fibratos X X X X X

Macrólidos Aumenta el riesgo de miopatía o rabdo-(eritromicina, miólisis (monitorizar niveles de CK siclaritromicina) X X ! X X hay síntomas de miopatía:mialgia, de-

bilidad muscular)

Ciclosporina X X ! ! X

Antifúngicos(ketoconazol,itraconazol) X X – – X

DiltiazemVerapamilo X X – ? ?

Digoxina ! X – X X Puede aumentar los niveles de digoxina(monitorizar niveles)

Warfarina X X – X ! Puede aumentar el riesgo de sangrado(hay que avanzar el control de coagu-lación)

Resinas X X X X X Reducción de la efectividad de la esta-tina (administrarla 1 hora antes o 4horas después)

X: interacción; !: precaución; –: no interacción; ?: no documentado.

2. Resinas: hay que considerar su uso en casos de hipercolesterolemias leve ymoderada y en el momento que se considere necesario en hombres jóvenes(menores de 35 años) y en mujeres premenopáusicas. Las resinas son los fár-macos indicados en la adolescencia.

3. Fibratos: son fármacos que por su mecanismo de acción se pueden utilizaren el caso de hipercolesterolemia, si bien no son de primera elección en este

Tabla 18a. (Continuación) Fármacos hipolipemiantes

Ezetimibe

No se han descrito efectos Se puede asociar a estatinas y fibratos, aunque no está demostradaadversos la seguridad a largo plazo

No se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave

No se han descrito interacciones con fármacos que se metabolicen por la vía del citocromo P-450 ni la N-acetiltransferasa


tipo de trastorno. También estarían indicados cuando el objetivo fuese au-mentar el cHDL en determinadas situaciones (prevención secundaria) cuandoel cHDL es bajo (inferior a 40 mg/dl).

4. Inhibidores selectivos de la absorción intestinal del colesterol: inhiben deforma selectiva la absorción intestinal de colesterol, así como de fitosterol.Se ha visto su utilidad en la hipercolesterolemia familiar y en la sitosterolemia.Reducen el cLDL entre un 10-20 %, en monoterapia o asociados a otros hi-polipemiantes y tienen efectos favorables sobre cHDL y TG.Están indicados en monoterapia en caso de intolerancia a las estatinas.

5. Asociaciones farmacológicas: se contemplará en aquellos casos en los quecon monoterapia no se consiga el objetivo marcado.

a. Resinas y estatinas: forman una buena asociación en caso de hipercoles-terolemia, ya que permiten un buen control con dosis más bajas de losdos fármacos que en monoterapia.

b. Estatinas y fibratos: forman una asociación que, en caso de ser necesaria,se debe aplicar con mucha precaución, ya que los efectos tóxicos se po-tencian, y es conveniente la interconsulta a la unidad de lípidos. Monito-rizaremos la biología hepática y muscular de forma estricta hasta la esta-bilización de la dosis. El riesgo de miopatía aumenta en caso deinsuficiencia renal y con el uso de otros fármacos que interfieran en lametabolización de las estatinas (tablas 18a y 18b). Cuando se asocien es-tatinas y fibratos deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Evitarlo en presencia de enfermedad renal o fármacos concomitantescon riesgo potencial de interacción farmacológica.

• No alcanzar dosis máximas de estatinas. Comenzar con dosis bajas e iraumentando en caso de buena tolerancia.

• Espaciar durante el día la administración de ambos fármacos (fibratocon el desayuno y estatina por la noche).

• Comprobar CPK antes del tratamiento y a las 6 semanas, y posterior-mente cada 3 meses.

• Evitar la realización de ejercicio físico violento.• Suspender temporalmente los fármacos durante las enfermedades agu-

das con posible destrucción muscular (fiebre alta, intervenciones qui-rúrgicas, traumatismos, etc.).

• Enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas musculares.• Retirar si CPK > 10 veces su valor y GOT y GPT > 3 veces los valo-

res normales.

c. Estatinas y ezetimibe: en casos de hipercolesterolemia permite adminis-trar dosis menores de estatinas; es una buena asociación, siendo más efi-caz en la reducción del cLDL.



B. En la hipertrigliceridemia: los fármacos de elección son los fibratos. En caso deno controlarse con monoterapia se pueden asociar a estatinas, teniendo en cuentalas precauciones descritas anteriormente. Las resinas están contraindicadas.

C. En la hiperlipemia mixta: utilizaremos los fibratos o estatinas según predo-mine la elevación de los TG o del cLDL, respectivamente, o en asociación, si esnecesario, con las precauciones descritas anteriormente.



IV.1. Cuándo debemos derivar el paciente al especialista(unidades de lípidos):

IV.1.1. Hiperlipemia severa en el momento del diagnóstico

• Cifras de colesterol total > 400 mg/dl o triglicéridos > 1.000 mg/dl. Para diag-nóstico y tratamiento.

IV.1.2. Diagnóstico metabolicogenético. Estudios de familiares

• Ante la sospecha de dislipemia familiar aterogénica (hipercolesterolemia fami-liar, hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia), o para confirmardislipemias secundarias que precisen estudios diagnósticos.

IV.I.3. Difícil control terapéutico

• Cuando siguiendo el tratamiento farmacológico se mantienen cifras de coleste-rol total > 300 mg/dl y/o TG > 400 mg/dl.

• Pacientes de alto riesgo CV o en prevención secundaria, cuando no alcanza ob-jetivo terapéutico.

• Dislipemias secundarias complicadas con otros FRCV y que con el control de suenfermedad de base no alcanzamos objetivos terapéuticos.

• Cuando el paciente presente problemas de salud que puedan suponer una si-tuación de riesgo para el tratamiento farmacológico (hepatopatía crónica, insu-ficiencia renal crónica, uso concomitante con fármacos inhibidores del citocromoP450 3A4).


VISITUACIONES ESPECIALES

C. Morales y R. Barberà

04-Situacions 19/11/03 09:30 Página 45

IV.I.4. Pacientes con enfermedad isquémica, menores de 55 años sin FRCV conocidos

IV.I.5. Cuando el médico de atención primaria lo crea oportuno, para reforzar los pro-cedimientos diagnósticos o terapéuticos.

IV.2. ¿Cuándo indicaremos un estudio familiar?

• Si el paciente presenta una hiperlipemia primaria severa, recomendaremos unperfil lipídico completo a los familiares de primer grado.

• Se pedirá un perfil lipídico completo a los familiares de primer grado de pa-cientes con enfermedad coronaria prematura.

IV.3. Valoración del cHDL

• Hay que conocer las cifras del cHDL para evaluar mejor el riesgo de enferme-dad coronaria, con el fin de planificar adecuadamente el tratamiento.

• El cociente colesterol total/cHDL se ha demostrado como el mejor predictor delriesgo coronario. Es deseable que sea inferior a 5.

• Cifras de cHDL inferiores a 40 mg/dl se consideran no deseables. Cifras > 60mg/dl se consideran protectoras.

• Las concentraciones de cHDL se pueden elevar con ejercicio, la corrección delexceso de peso y el abandono del hábito del tabaco.

• En los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (prevención secun-daria) con niveles de cHDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) y cLDL < 130 mg/dl (< 3,6mmol/l), puede estar indicado un fibrato.

IV.4. Valoración de las concentraciones de Lp(a)

• En pacientes con enfermedad coronaria sin otros factores de riesgo conocidosse ha podido detectar como único factor de riesgo la presencia de Lp(a), y cree-mos que es aconsejable su estudio en este tipo de pacientes con el fin de de-tectar su presencia. Los pacientes que tienen aumento de Lp(a) pueden reque-rir un control más estricto del cLDL y de los otros FRCV.


04-Situacions 19/11/03 09:30 Página 46

Durante los primeros 6-12 meses después del diagnóstico,o antes de conseguir el objetivo terapéutico:

1. Control médico cada 3-6 meses.• Educación sanitaria: concepto de riesgo cardiovascular, introducir las normas

de tratamiento, fijar los objetivos terapéuticos.• Planificación terapéutica.• Control analítico: cada 3-6 meses, determinar el perfil lipídico completo.

En caso de iniciar un tratamiento farmacológico con fibratos o estatinas, la pri-mera analítica se puede realizar a las 4-12 semanas, incluyendo la GTP. Si la res-puesta al tratamiento es insuficiente, de acuerdo con el objetivo lipídico, se au-mentará la dosis, manteniendo controles analíticos trimestrales hasta llegar a la dosismáxima recomendada. Si no se consigue el objetivo o si aparecen efectos secun-darios, se cambiará el fármaco o se considerará la asociación de un segundo fár-maco (habitualmente estatina más resina). La determinación de CK se hará en casode mialgias o de asociaciones farmacológicas con riesgo de miopatía.

2. Control de enfermería cada 1-3 meses.• Educación sanitaria: concepto de riesgo CV. Intervención dietética y refuerzo

sobre hábitos saludables: actividad física, hábito de fumar y consumo de al-cohol.

• Control del cumplimiento terapéutico.• Control de constantes: peso y presión arterial.


VIISEGUIMIENTO DEL PACIENTE

CON DISLIPEMIA

C. Beltral y C. Moneny

05-Seguiment 19/11/03 09:31 Página 47

Después del primer año o una vez conseguidos los objetivoslipídicos:

1. Control médico cada 6-12 meses.• Anamnesis y exploración destinada a descartar la arteriopatía periférica o co-

ronaria (existencia de claudicación intermitente, angor, AVC, auscultación car-díaca, pulsos periféricos).

• Evaluar otros factores de riesgo y del riesgo cardiovascular global.• Revisar y reforzar cumplimento terapéutico.• Control analítico cada 6-12 meses. Se pedirá como mínimo un perfil lipídico

completo al año, incluyendo la determinación de GTP en caso de seguir eltratamiento con fibratos o estatinas, y de CK en caso de mialgias o de aso-ciaciones farmacológicas con riesgo de miopatía.

• Revaluar los objetivos y el plan terapéutico.

2. Control de enfermería cada 6-12 meses.• Controlar la presión arterial, el peso y el consumo de tabaco y alcohol.• Revisar y reforzar los hábitos saludables y el cumplimiento dietético y farma-

cológico.• Evaluar el cumplimiento de las actividades de seguimiento.


05-Seguiment 19/11/03 09:31 Página 48


VI

Tabla 19. Objetivos terapéuticos con relación al cLDL y umbrales de cLDL para instaurartratamiento con medidas higienicodietéticas (MHD) y tratamiento farmacológico según

las diferentes categorías de riesgo cardiovascular (NCEP, ATP III 2001)

Umbral de cLDLObjetivos mg/dl (mmol/l) Umbral de cLDL

terapéuticos de para la mg/dl (mmol/l) paracLDL mg/dl introducción de considerar tratamiento

Categoría de riesgo (mmol/l) MHD farmacológico

Enfermedad coronaria establecida < 100 (2,6) ≥ 100 (2,6) ≥ 130 (3,4)o equivalentes de riesgo 100-129 (2,6-3,3)o presencia de dos o más opcionalFRCV y RC > 20 %

Presencia de dos o más < 130 (3,4) ≥ 130 (3,4) ≥130 (3,4) si RC 10-20%FRCV y RC ≤ 20 % ≥ 160 (4,1) si RC < 10 %

Presencia de 0-1 FRCV1 < 160 (4,1) ≥ 160 (4,1) ≥ 190 (4,9)160-189 (4,1-4,8)

opcional

RC: riesgo coronario a los 10 años. FRCV: factores de riesgo cardiovascular. MHD: medidas higienicodietéticas.1 Se considera que prácticamente todos estos pacientes tienen un RC < 10 %, por lo que se entiende que no es ne-cesario el cálculo del RC.El cálculo del RC se hace de acuerdo con la versión de la tabla de Framingham del documento ATP III (anexo 2).Enfermedad coronaria (EC) establecida:• Antecedentes de síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto agudo de miocardio).• Angor estable.• Angioplastia o cirugía de revascularización.Equivalentes de riesgo de EC, engloba a pacientes con:• Enfermedad aterosclerótica no coronaria, que incluye: a) arteriopatía periférica (síntomas clásicos o índice de pre-

sión arterial tobillo/brazo < 0,9); b) aneurisma aórtico abdominal, y c) arteriopatía carotídea (ataques isquémicostransitorios –AIT–- o accidente vascular cerebral, carotídeo u obstrucción > 50 % de una arteria carotídea).

• Diabetes mellitus.• Múltiples factores de riesgo mayores y riesgo coronario a los 10 años superior al 20 %.

VIIIANEXOS

PROPUESTAS DE ALGUNAS DE LAS PRINCIPALESSOCIEDADES CIENTÍFICAS PARA EL MANEJO

DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA

Anexo 1

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 49


Tabla 20. Recomendaciones de las Sociedades Europeas para el tratamientode la hipercolesterolemia (2003, adaptado)

Umbral de cLDLObjetivos mg/dl (mmol/l) Umbral de cLDL

terapéuticos de para la mg/dl (mmol/l) paracLDL mg/dl introducción de considerar tratamiento

Categoría de riesgo (mmol/l) MHD farmacológico

Enfermedad coronaria < 100 (2,5) ≥ 100 (2,5) ≥ 115 (3)(prevención secundaria)

Diabetes mellitus

Colesterol total > 200 < 100 (2,5) ≥ 115 (3) ≥ 115 (3)y riesgo CV ≥ 5 %

Colesterol total > 200 < 115 (3) ≥ 115 (3) Noy riesgo CV < 5 %

Riesgo CV: riesgo cardiovascular (mortalidad) a los 10 años, según la puntuación obtenida en las tablas del pro-yecto SCORE (anexo 2). MHD: medidas higienicodietéticas.

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 50

La necesidad de cuantificar, y por lo tanto intentar reducir, el riesgo de enfer-medad coronaria o cardiovascular en general y su consecuencia más grave que esla muerte, ha impulsado a diversas sociedades a efectuar estudios de seguimientocon grandes grupos de población, para luego extrapolar sus datos a la poblacióngeneral que se halla en las mismas situaciones.

Hasta hace poco, la base para la mayoría de cálculos de riesgo eran los estu-dios efectuados en el municipio de Framingham, en Estados Unidos, donde se vie-nen efectuando seguimientos de la población desde 1948.

Las principales tablas de riesgo derivadas directamente de los datos de Fra-mingham son las de Anderson y cols. (tabla 21) y Adult Panel Treatment III (ATPIII) (tabla 23). Asimismo, la Joint Task Force II, constituida por varias sociedadeseuropeas e internacionales, publicó, poco antes del ATP III, unas tablas que adap-taban los resultados de Framingham en función de criterios clínicos preestableci-dos (tabla 22), y que fueron adoptadas por el Documento de Control de la Hiper-colesterolemia en España (2000).

No obstante, la necesidad de disponer de un instrumento para el cálculo delriesgo cardiovascular adaptado a cada entorno, ha impulsado a los expertos a ela-borar unas tablas de riesgo a partir de estudios propios efectuados en la población.En nuestro ámbito destacaríamos dos publicaciones:

Estudio REGICOR (2003). Efectúa una calibración de la ecuación de Framinghamcon datos epidemiológicos de la población de la provincia de Girona (tabla 24).

Proyecto SCORE (2003). Su objetivo principal fue la elaboración de un sistema decálculo del riesgo cardiovascular para ser utilizado en el manejo clínico en Europa.Las tablas permiten calcular el riesgo de mortalidad cardiovascular (coronaria y no co-ronaria) a partir de los principales factores de riesgo (edad, sexo, presión arterial sis-tólica, tabaco, colesterol total y cHDL). Una de las novedades del estudio SCORE esque, al incluir personas de un total de 12 países europeos, ha permitido identificarpoblaciones con alta o baja incidencia de enfermedad cardiovascular, correspon-dientes, respectivamente, a las regiones del centro y norte de Europa y a las del en-torno mediterráneo. Otra particularidad de este modelo es que permite efectuar el cál-culo del riesgo con los valores del CT o del cociente CT/cHDL, aunque las diferenciasentre ambas opciones para un mismo paciente no son muy significativas (tabla 25).


MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DEL RIESGO

Anexo 2

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 51


Tabla 21. Cálculo del riesgo cardiovascular a partir de la tabla de Framingham:predicción del riesgo coronario absoluto a los 10 años (Anderson y cols., 1991)

Edad Edad(años) (años) cHDL CT PAS Otrosmujeres Punt. hombres Punt. (mg/dl) Punt. (mg/dl) Punt. (mmHg) Punt. FRCV Punt.

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Fumador 431 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Hombre 333 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 Mujer 634 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2 HVI* 935 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 336 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 437 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 538 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 639 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 640 0 46-47 8 61-66 -341 1 48-49 9 67-73 -4

42-43 2 50-51 10 74-80 -544 3 52-54 11 81-87 -6

45-46 4 55-56 12 88-96 -747-48 5 57-59 1349-50 6 60-61 1451-52 7 62-64 1553-55 8 65-67 1656-60 9 68-70 1761-67 10 71-73 1868-74 11 74 19

Puntuación <1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Riesgo CV < 2 2 2 2 3 3 4 4 5 6 6 7 8 9 10 12 13 14 16 18 19 21 23 25 27 29 31 33 36 38 40 42

Riesgo CV (% a los 10 años): incluye cualquiera de las formas clínicas de cardiopatía isquémica.En caso de desconocer el cHDL, se utilizaba valores de 39 mg/dl para hombres y de 45 para mu-jeres. Si no se tenía constancia de la glucemia o del electrocardiograma, se consideraba que noexistía ni diabetes ni hipertrofia ventricular izquierda.*HVI = hipertrofia ventricular izquierda.Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannell WB. An update coronary risk profile. A statement forhealth professionals. Circulation 1991; 83, 356-362.

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 52


Tabla 22. Tablas de cálculo del riesgo coronario adoptadas por el documento de Control de la Hipercolesterolemia en España, 2000

No fumadormg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Fumadormg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (

mm

Hg)

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (

mm

Hg)

Edad

70

Edad

60

Edad

50

Edad

40

Edad

30

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

> 40 %20-40 %10-20 %5-10 %< 5 %

HOMBRES

El riesgo coronario es mayor del que se indica en la tabla en las personas que presenten:• Hiperlipemia familiar.• Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en los hombres y más del doble en las mujeres (ver las tablasespecíficas).• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en los hombres y 43 mg/dl en lasmujeres.• Concentraciones elevadas de triglicéridos (> 180 mg/dl).• Personas próximas a la categoría superior.

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 53


Tabla 22. (Continuación) Tablas de cálculo del riesgo coronario adoptadas por el documentode Control de la Hipercolesterolemia en España, 2000

El riesgo coronario es mayor del que se indica en la tabla en las personas que presenten:• Hiperlipemia familiar.• Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en los hombres y más del doble en las mujeres (ver las tablasespecíficas).• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en los hombres y 43 mg/dl en lasmujeres.• Concentraciones elevadas de triglicéridos (> 180 mg/dl).• Personas próximas a la categoría superior.

No fumadoramg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Fumadoramg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (m

mH

g)

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (m

mH

g)

Edad

70

Edad

60

Edad

50

Edad

40

Edad

30

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

> 40 %20-40 %10-20 %5-10 %< 5 %

MUJERES

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 54



El riesgo coronario es mayor del que se indica en la tabla en las personas que presenten:• Hiperlipemia familiar.• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en los hombres y 43 mg/dl en lasmujeres.• Concentraciones elevadas de triglicéridos (> 180 mg/dl).• Personas próximas a la categoría superior.

No fumadormg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Fumadormg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (m

mH

g)

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (m

mH

g)

Edad

70

60

50

40

30

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

> 40 %20-40 %10-20 %5-10 %< 5 %

HOMBRES CON DIABETES

Edad

Edad

Edad

Edad

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 55



El riesgo coronario es mayor del que se indica en la tabla en las personas que presenten:• Hiperlipemia familiar.• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.• Concentraciones bajas de cHDL. Estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en los hombres y 43 mg/dl en lasmujeres.• Concentraciones elevadas de triglicéridos (> 180 mg/dl).• Personas próximas a la categoría superior.

No fumadoramg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Fumadoramg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

Colesterol

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (m

mH

g)

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a (

mm

Hg)

Edad

70

60

50

40

30

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

> 40 %20-40 %10-20 %5-10 %< 5 %

MUJERES CON DIABETES

Edad

Edad

Edad

Edad

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 56


Tabla 23. Puntuación de riesgo y estimación del riesgo absoluto global a los 10 años segúnel estudio Framingham*

Hombres Mujeres

Edad20-34 – 9 – 735-39 – 4 – 340-44 0 045-49 3 350-54 6 655-59 8 860-64 10 1065-69 11 1270-74 12 1475-79 13 16

Edad Edad

Colesterol total< 160160-199200-239240-279≥ 280

Edad Edad

FumadorNoSí

HDL≥ 60 – 1 – 150-59 0 040-49 1 1< 40 2 2

PA sistólica No tratada Tratada No tratada Tratada< 120 0 0 0 0120-129 0 1 1 3130-139 1 2 2 4140-159 1 2 3 5≥ 160 2 3 4 6

20-39047911

40-4903568

50-5902345

60-6901123

70-7900011

20-390481113

40-49036810

50-5902457

60-6901234

70-7901122

20-3908

40-4905

50-5903

60-6901

70-7901

20-3909

40-4907

50-5904

60-6902

70-7901

(Continúa)

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 57


Hombres

Riesgo absolutoPuntos totales a los 10 años (%)

< 0 < 10 11 12 13 14 15 26 27 38 49 5

10 611 812 1013 1214 1615 2016 25

≥17 ≥ 30

Mujeres

Riesgo absolutoPuntos totales a los 10 años (%)

< 9 < 19 1

10 111 112 113 214 215 316 417 518 619 820 1121 1422 1723 2224 27

≥ 25 ≥ 30

* Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of thethird report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatmentof high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.

Tabla 23. (Continuación) Puntuación de riesgo y estimación del riesgo absoluto global a los 10años según el estudio Framingham*

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 58


mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

7 145 8 1013 15

1294323

55

6 7 9 1188

77

55

7 12 217 13152023

1914544

77

101115171413

1212

99

4 8 145 8 101315

129433

55

6 7 101199

88

66

3 5 93 5 6 9 10

86222

33

4 5 6 766

55

44

2 3 62 4 4 6 6

54211

22

3 3 4 544

33

33

1 2 41 2 3 4 4

33111

22

2 2 3 322

22

22

2 3 62 3 4 5 6

54211

22

3 3 4 544

33

22

3 5 93 5 6 8 10

86222

33

4 5 6 755

55

44

Colesterol ColesterolSi el colesterol HDL < 35 mg/dl, el riesgo real ≈ riesgo � 1,5

Si el colesterol HDL ≥ 60 mg/dl, el riesgo real ≈ riesgo � 0,5

Riesgo a 10 años

HombresNo fumadores Fumadores

Pre

sió

n a

rter

ial s

istó

lica/

dia

stó

lica

(mm

Hg

)

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

Edad65-74

Edad55-64

Edad45-54

Edad35-44

> 39 %20-39 %10-19 %5-9 %< 5 %

Tabla 24. Tablas de Framingham calibradas para su utilizacion en la población española(Estudio REGICOR)

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 59


mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

5 85 6 8 8 10

664332

43

4 5 5 664

53

53

5 7 116 8 101012

88443

53

5 6 7 995

74

64

5 7 116 8 101013

88443

53

5 6 7 995

74

64

4 4 74 5 6 7 9

55332

42

4 4 4 664

43

43

2 2 32 2 2 3 3

22111

21

2 2 2 222

21

21

1 2 22 1 2 2 3

22111

11

1 2 2 221

21

21

3 3 53 4 5 5 7

44222

32

3 3 3 443

32

32

4 5 85 6 8 8 10

66332

43

4 5 5 664

53

53



Riesgo a 10 años

MujeresNo fumadoras Fumadoras

Pre

sió

n a

rter

ial s

istó

lica/

dia

stó

lica

(mm

Hg

)

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

Edad65-74

Edad55-64

Edad45-54

Edad35-44

> 39 %20-39 %10-19 %5-9 %< 5 %

Tabla 24. (Continuación) Tablas de Framingham calibradas para su utilizacion en la poblaciónespañola (Estudio REGICOR)

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 60


mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

11 207 121420 21

17136544

77

9 1014161212

1111

88

10 18 311119222933

2721866

1111

141722252020

1717

1313

6 11 207 12152022

1813544

77

9 1114171320

1111

88

4 7 134 8 9 1315

129333

55

6 7 9 1188

77

55

3 5 93 5 6 8 9

86222

33

4 5 6 755

55

44

2 18 52 3 4 5 6

54211

22

3 3 4 433

33

22

3 5 83 5 6 8 9

75222

33

4 4 6 755

55

33

4 7 134 8 9 1214

118333

44

6 7 9 1088

77

55



Riesgo a 10 años

Hombres diabéticosNo fumadores Fumadores

Pre

sió

n a

rter

ial s

istó

lica/

dia

stó

lica

(mm

Hg

)

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

Edad65-74

Edad55-64

Edad45-54

Edad35-44

> 39 %20-39 %10-19 %5-9 %< 5 %


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 61


mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160mgl/dl

mmol/l< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2≥ 280260220180< 160 mgl/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

9 148 111313 17

11117663

74

7 8 9 11117

95

85

9 12 191114171722

1414774

96

9 11 1115159

117

117

9 12 191114171722

1414774

96

9 11 1115159

117

117

6 7 127 9 11 1115

109553

64

6 7 7 10106

75

74

2 3 53 4 4 5 6

44221

22

2 3 3 442

32

32

2 2 42 3 3 4 5

33221

21

2 2 2 332

22

22

5 6 95 7 8 9 11

77442

53

5 5 6 775

64

53

7 9 148 11 131317

1111663

74

7 8 9 11117

95

85



Riesgo a 10 años

Mujeres diabéticasNo fumadoras Fumadoras

Pre

sió

n a

rter

ial s

istó

lica/

dia

stó

lica

(mm

Hg

)

Muy altoAlto

ModeradoLigero

Bajo

Edad65-74

Edad55-64

Edad45-54

Edad35-44

> 39 %20-39 %10-19 %5-9 %< 5 %


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 62


No fumadoras Fumadoras No fumadores Fumadores

Hombres Mujeres

9 14121196 108764 76543 4433

5 87653 55442 43321 3222

3 44332 33221 22111 1111

1 22211 11111 11110 1100

0 00000 00000 00000 0000

15 2623201710 191614127 1311985 9865

10 181513117 1311985 97653 5544

6 1210874 87653 65432 4332

4 76542 54332 33221 2221

1 22111 11110 11110 1100

4 76653 54432 33221 2221

180160140120

3 44332 32221 22111 1111

180160140120

1 22211 11111 11110 1110

180160140120

1 11110 11100 00000 0000

180160140120

0 00000 00000 00000 0000

180160140120

8 14121095 108764 76542 5433

5 98762 65532 44332 3322

3 65442 43321 32221 2211

2 43321 22211 21111 1111

0 11110 11000 00000 0000

Edad

65

60

55

50

40

Colesterol total (mmol/l)

4 8765 4

150 200 250 300mg/dl

7654 8765 4 8765

SCORE15 % y otros10-14 %5-9 %3-4 %2 %1 %< 1 %

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a

8

Tabla 25. Estimación a 10 años del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascularen Europa: proyecto SCORE

El riesgo cardiovascular puede ser mayor que el indicado en la tabla en:• Personas que se aproximan a la categoría superior.• Pacientes asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (ecografía, TC...)• Pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.• Pacientes con concentraciones bajas de cHDL, con triglicéridos elevados, con intolerancia a la

glucosa y con niveles elevados de PCR, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B o Lp (a).• Pacientes con obesidad y sedentarismo.

Tablas para poblaciones de bajo riesgo de enfermedad cardiovascular basadas en el colesterol total.

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 63


No fumadoras Fumadoras No fumadores Fumadores

Hombres Mujeres

8 15131196 119864 86553 6543

4 97653 65442 44321 3322

2 54332 33221 22211 2111

1 22111 21110 11110 1100

0 00000 00000 00000 0000

13 282319169 201613117 14121085 10876

9 191512106 1311974 108653 7544

5 1210864 97653 65432 4332

3 76542 54332 43221 3221

1 22111 11110 11100 1100

4 87653 65432 43321 3222

180160140120

2 64332 33221 22211 2111

180160140120

1 22211 21111 11110 1110

180160140120

1 11110 11100 10000 0000

180160140120

0 00000 00000 00000 0000

180160140120

7 15121085 119764 86542 6443

5 108753 76542 54332 4322

3 65432 54321 33221 2211

2 43221 32211 22111 1111

0 11110 11000 10000 0000

Edad

65

60

55

50

40

Cociente colesterol total/cHDL

3 7654 3 76543 7654 3 7654

SCORE15 % y superior10-14 %5-9 %3-4 %2 %1< 1 %

Pre

sión

art

eria

l sis

tólic

a

Tabla 25. (Continuación) Estimación a 10 años del riesgo de muerte por enfermedadcardiovascular en Europa: proyecto SCORE

El riesgo cardiovascular puede ser mayor que el indicado en la tabla en:• Personas que se aproximan a la categoría superior.• Pacientes asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (ecografía, TC...)• Pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.• Pacientes con concentraciones bajas de cHDL, con triglicéridos elevados, con intolerancia a la

glucosa y con niveles elevados de PCR, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B o Lp (a).• Pacientes con obesidad y sedentarismo.

Tablas para poblaciones de bajo riesgo de enfermedad cardiovascular basadas en el cociente coles-terol total/cHDL.

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 64

PROPIEDADES DEL EJERCICIO FÍSICO

Beneficios:

• Incrementa el HDL (sobre todo HDL2). Reduce los triglicéridos y levemente elcolesterol total y el LDL.

• Reduce una media de 10,5 mmHg la TAS y 7,6 mmHg la TAD en hipertensos, yen menor cuantía en los normotensos.

• Disminuye la agregación plaquetaria y el fibrinógeno, incrementando la síntesishepática de factores de coagulación y en menor cuantía la actividad fibrinolítica.

• Reduce la frecuencia cardíaca e incrementa el volumen sistólico y el riesgo co-ronario.

• Incrementa la estabilidad eléctrica cardíaca evitando arritmias.• Reduce el riesgo de varices y trombosis.• Disminuye la resistencia insulínica.• Ayuda a mantener el peso ideal, evitando la obesidad y la intolerancia a la glu-

cosa.• Ayuda a dejar de fumar.• Incrementa la sensación de bienestar, disminuye la tendencia hacia la depresión

y la ansiedad.• Disminuye la progresión de la osteoporosis.• Incrementa o mantiene la masa y el tono muscular.• Aumenta la flexibilidad, elasticidad, fuerza y resistencia muscular.• Estos beneficios se pierden al dejar de practicarlo. La mayoría se han demostrado

en ambos sexos en niños, adolescentes, adultos y ancianos.

Beneficios específicos en pacientes coronarios:

• Aumento de la capacidad funcional y el consumo máximo de oxígeno (VO2máx).• Incremento de la contractibilidad y el gasto cardíaco.• Reduce la frecuencia cardíaca submáxima (retrasa el comienzo de angina), la TAS

y la concentración de catecolaminas.


DISLIPEMIAY EJERCICIO FÍSICO

Anexo 3

C. Pardo y G. Martín

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 65

• Favorece la aparición de circulación coronaria colateral.• Reduce un 20-25 % los episodios cardiovasculares fatales y la mortalidad total.

Menor incidencia de complicaciones y aumento de la supervivencia tras IAM.

Contraindicaciones:

• Angina de pecho inestable.• IAM en fase aguda o secuelas importantes.• Valvulopatías graves (sobre todo EA).• Enfisema pulmonar importante e insuficiencia respiratoria agudizada.• Insuficiencia cardíaca no controlada.• Diabetes con controles muy alterados.• Bloqueo AV de 2.° y 3.° grado.• Bloqueo de rama izquierda (consultar al cardiólogo).• HTA muy severa.• Toma de betabloqueantes (consultar al cardiólogo).• Miocardiopatía obstructiva.• Arritmias mal controladas.• Aneurisma disecante.• Miocarditis o pericarditis activa.• Tromboflebitis o trombos cardíacos.• Embolismo pulmonar reciente.• Cuadros infecciosos agudos.• Hipertiroidismo no controlado.• Problemas ortopédicos que impiden la práctica de ejercicio físico.

PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO (RECOMENDACIONESDE LA AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDECINE 1991)

• En personas sanas se determina según la frecuencia cardíaca máxima:

200 – edad en varones.FCM =

220 – (0,6 � edad) en mujeres.

• En cardiópatas es necesaria una prueba de esfuerzo máxima o limitada por sín-tomas y en ancianos es aconsejable realizar un ECG previo.

• El ejercicio debe ser de grandes grupos musculares, continuo y rítmico (aeró-bico), con una intensidad del 70-85 % de la FCM o que provoque respirar conmayor intensidad y sensación de calor (si falta el aliento la intensidad es dema-siado alta). Su duración, alrededor de 1 hora. Si se camina, hacerlo todos los días,y en caso de correr, ciclismo, natación, esquí de fondo, etc., practicarlo de 3 a 5días alternos por semana (mejor un esfuerzo ligero y de mayor duración).


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 66

• El programa debe ser individualizado en función de la capacidad funcional, es-tado de salud, edad, necesidades y habilidades personales. Existe un cuestiona-rio de aptitud para la actividad física que puede ayudar a establecer el estado desalud de las personas.


Tabla 26. Actividades según consumo de METS por hora de ejercicio (1 MET = energía basal consumida en reposo)

Actividad METS

Alpinismo 5-10Baloncesto

Entrenamiento 3-9Partido 7-12

Bádminton 4-9Balonmano 8-12Balonvolea 5-12Billar 2,5Boxeo

Entrenamiento 8,3Combate 13,3

Caza 3-10Ciclismo:

A 10 km/h 2-4A 13 km/h 5-6A 18-20 km/h 7-8A 20 km/h 9-10

Danza (aeróbic) 6-9Equitación:

Al paso 2,4Al trote 6,6Al galope 8,2

Fútbol 5-12Golf (andando y 4-7

cargando los palos)Jockey hierba 8Paddle 8-12Judo 13,5Patinaje sobre ruedas 5-8

NataciónRitmo lento 5-6Crawl a 25-30 m/min 7-8Crawl a 35 m/min 9-10Crawl a 50 m/min 11-12

Actividad METS

Pesca en ribera o 2-4embarcación

Remo (carrera) 9-13Saltar a la comba 8-12Squash 8-12Subir escaleras 4-8Submarinismo 5-10Tenis 4-9Tenis de mesa 3-5Tiro al arco 3-4Travesía por la nieve 7-14Marcha en llano:

A 15 min/km 2,5A 12,3 min/km 3A 10 min/km 4

Jogging en llano:A 9,2 min/km 4,6A 8,2 min/km 5,7A 7,3 min/km 6,9A 6,5 min/km 8,3

Carrera en llano:A 5,2 min/km 11,5A 4,1 min/km 14,2A 3,1 min/km 20

Clasificación de la intensidad de trabajo

Trabajo METS

Muy liviano 1-2Liviano 2-3Moderado 3-4Intenso 4-6Muy intenso 6-8Máximo Más de 8

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 67

Los pacientes con obesidad tienen más riesgo de padecer alteraciones lipídicasque la población que mantiene un peso saludable.

Los comités internacionales de expertos y también el consenso español del año1995 para la evaluación de la obesidad, elaborado por la SEEDO (Sociedad Espa-ñola para el Estudio de la Obesidad), recomiendan la utilización del IMC (índicede masa corporal) como indicador de adiposidad corporal en estudios epidemio-lógicos realizados en la población adulta entre 30 y 69 años.

CLASIFICACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD SEGÚN EL IMC(SEEDO 2000)

IMC = peso (kg)/altura (m2)

Valores límites del IMC (kg/m2)

Peso insuficiente < 18,5Normopeso 18,5-24,9Sobrepeso grado I 25-26,9Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9Obesidad tipo I 30-34,9Obesidad tipo II 35-39,9Obesidad tipo III (mórbida) 40-49,9Obesidad tipo IV (extrema) > 50

• Es necesario tomar una alimentación bien variada, que incluya leche y deriva-dos (preferentemente desnatados), verdura y fruta, carne, pescado, huevos y pe-queñas cantidades de pan, arroz o pastas.

• Es muy importante hacer a lo largo del día entre 4 y 5 comidas (poco abundan-tes) y no tomar nada entre comidas.


RECOMENDACIONES EN CASO DE EXCESODE PESO U OBESIDAD

Adaptado de protocolos dietéticos para la atención primaria

Anexo 4


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 69

• Hay que disminuir el consumo de grasas, embutidos, carnes grasas, aceites ymantequillas, y también latas y comidas preparadas.

• Es conveniente evitar los azúcares y golosinas (azúcar, miel, chocolate, galletas,helados, etc.), pastelería en general, así como frutos secos, patatas fritas, chu-rrería en general. No se debe abusar de la ingestión de frutos secos.

• Las formas de cocción más adecuadas son: plancha, hervido, vapor, microondassin aceite y horno.

• El agua es la bebida fundamental y hay que tomar mucha cantidad. También sepueden tomar infusiones sin azúcar.

• Todas las bebidas alcohólicas (vino, cerveza, cava, destilados) aportan calorías;por tanto deben evitarse. También aportan calorías las bebidas refrescantes azu-caradas (colas, naranjadas).

• Hay que tener presente que la fruta es rica en azúcar, por lo que no es conve-niente superar las cantidades recomendadas.

• Es importante la ingestión de verduras (sobre todo crudas), legumbres y pan in-tegral, por su aportación de fibra.

• Los edulcorantes artificiales no suponen una aportación calórica y son tolerables,siempre que se tomen con moderación.

• Procuren masticar bien los alimentos, sentados a la mesa y con tranquilidad.• Hay que aumentar el ejercicio físico a lo largo del día, andando o haciendo al-

gún tipo de deporte, según las posibilidades de cada uno.

EJEMPLO DE MENÚ EQUILIBRADO

DESAYUNO

Bocadillo de jamón cocido o país u otros embutidos magros o queso bajo engrasa o tostadas con mermelada.

Un vaso de leche desnatada.

COMIDA

Primer plato

Sopa o verdura con patatas o un plato moderado de pasta o arroz o legumbres.

Segundo plato

Ternera o pollo o conejo o cerdo (lomo o filete) o cordero magro o pescado otortilla.


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 70

Acompañado de: ensalada o escalivada o champiñones o tomate o verdura.Pan con moderación (si no se indica lo contrario).

Postres

Una pieza de fruta.

MERIENDA (opcional)

Leche o yogur desnatado. Bocadillo o cereales integrales.

CENA

Primer plato

Verdura con patatas o legumbres o puré o sémola de verduras o ensalada.

Segundo plato

Tortilla o pescado o jamón o huevo duro o queso bajo en grasa.Pan con moderación (si no se indica lo contrario).

Postres

Una pieza de fruta.


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 71

HTA Y DISLIPEMIA I. Comerma

Valoración clínica y riesgo cardiovascular

Los pacientes con HTA suelen tener una tendencia mayor a alteraciones lipí-dicas (elevación de cLDL y TG y descenso del cHDL). Existe una correlación di-recta entre la severidad de la HTA y la dislipemia. La obesidad, diabetes o elabuso de alcohol, además de la existencia de alteraciones genéticas comunes,pueden ser responsables de la concomitancia de ambos factores de riesgo. Estaasociación incrementa de forma importante el potencial aterogénico y la inci-dencia de complicaciones, comprobándose un efecto aditivo en la mortalidadcardiovascular.

Diagnóstico de la dislipemia

En el paciente hipertenso, la estrategia diagnóstica no difiere de la presentadaen la guía: el procedimiento para iniciar la detección y el diagnóstico es la deter-minación del perfil lipídico completo.

Tratamiento

Medidas higienicodietéticas. La intervención es común en general para ambosfactores de riesgo. Se considera que el ejercicio físico aeróbico practicado con ciertaintensidad puede aumentar el cHDL en el paciente con HTA severa.


MANEJO DE LA DISLIPEMIA ASOCIADAA OTROS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR

Anexo 5

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 73

Fármacos

1. Hipotensores:Para el efecto lipídico hay tres grupos de hipotensores:— Efecto neutro: IECA, antagonistas del calcio, ARA-II, betabloqueantes con ac-

tividad simpaticomimética intrínseca (ASI) o tipo alfa-beta (labetalol), vaso-dilatadores y diuréticos tiazídicos a dosis bajas.

— Efecto favorable (con descenso del cLDL y TG y ascenso del cHDL): alfa-bloqueantes y betabloqueantes tipo alfa-beta (carvedilol).

— Efecto negativo: diuréticos tiazídicos a dosis altas y betabloqueantes no car-dioselectivos y B1.

A pesar del efecto descrito, la administración de tiazidas a dosis bajas o el usode betabloqueantes reduce sustancialmente la incidencia de episodios coronariossi la PA está bien controlada.

2. Hipolipemiantes:En el paciente hipertenso las estatinas han demostrado un efecto beneficioso

sobre el proceso de la arteriosclerosis (mejora de la disfunción endotelial, protec-ción del daño vascular), al no interferir o más bien potenciar el efecto hipotensorde los antihipertensivos.

El tratamiento con estatinas mejora el control de la HTA, ya que se ha visto quehay una reducción en la tensión arterial de forma independiente al grado de re-ducción del colesterol. Esto no sucede si el colesterol baja con la dieta, fibratos oresinas. Este efecto probablemente es debido a su interacción con la función en-dotelial o en los receptores de la angiotensina II.

DIABETES Y DISLIPEMIAJ. Castillo y J. Cañellas

Valoración clínica y riesgo cardiovascular

Los criterios diagnósticos de los trastornos del metabolismo de la glucosa se pre-sentan en la tabla 27.

Los pacientes diabéticos tienen un riesgo cardiovascular 2-4 veces superior alde la población no diabética. Este exceso de riesgo está supeditado a la frecuentecoexistencia de otros FRCV (HTA, dislipemia, obesidad central, etc.).

La evidencia científica lleva a algunos autores a considerar que el hecho de te-ner diabetes coloca al paciente en una situación equivalente a prevención secun-daria (ATP III). La diabetes no es un simple factor de riesgo independiente, sinoque se puede considerar como una verdadera enfermedad cardiovascular (Grundy,


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 74

Haffner), siendo los objetivos lipídicos los marcados en el caso de prevención se-cundaria.

Síndrome metabólico

Se define como un conjunto de alteraciones que se producen como consecuenciade una situación de insulinorresistencia e hiperinsulinismo compensador. A la to-lerancia anormal a la glucosa se le añaden la HTA, dislipemia, obesidad abdominale hipercoagulabilidad.

La prevalencia en la población adulta se sitúa alrededor del 30 %.La dislipemia más frecuente es la elevación de los triglicéridos y la disminución

de HDL. La concentración de LDL no está muy alterada, pero predominan las par-tículas pequeñas y densas. Se considera que es una dislipemia aterogénica.

Siguiendo las recomendaciones del ATP III (NCEP), para identificar el síndromemetabólico es necesaria la presencia de tres o más criterios de los que se definenen la tabla 28.

El documento de la ATP III considera este síndrome como una objetivo secun-dario del tratamiento para reducir la cardiopatía coronaria, manteniendo como ob-jetivo primario el cLDL.


En el paciente diabético, la estrategia diagnóstica no difiere de la presentada enla guía: el procedimiento para iniciar la detección y el diagnóstico es la determi-nación del perfil lipídico completo, que se repetirá anualmente si las concentra-ciones lipídicas son las deseables.


Tabla 27. Criterios actuales diagnósticos de diabetes (ADA, 1997)

Glucemia a las 2 horasde sobrecarga oral

Glucemia basal de glucosa

Normal < 110 mg/dl < 140 mg/dlGlucemia basal alterada ≥ 110 y < 126 mg/dlIntolerancia a la glucosa ≥ 140 y < 200 mg/dlDiabetes mellitus ≥ 126 mg/dl (ayunas) en ≥ 200 mg/dl

dos ocasiones≥ 200 mg/dl además de

síntomas

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 75

Tratamiento

Las recomendaciones de control metabólico de la diabetes se indican en la tabla 29.

Tratamiento de la diabetes

El tratamiento con medidas higienicodietéticas y fármacos para el control de lahiperglucemia tiene un efecto favorable sobre el perfil lipídico, por lo que no re-saltamos ninguna restricción en su uso. Si la alteración metabólica sugiere la exis-tencia de resistencia a la insulina habrá que considerar la metformina como fár-maco de primera elección para el control de la diabetes.

Tratamiento de la dislipemia

Las recomendaciones de las Sociedades españolas de Arteriosclerosis y de Dia-betes se presentan en la tabla 30. Por otra parte, siguiendo las recomendaciones


Tabla 28. Criterios diagnósticos para identificar el síndrome metabólico

Factor de riesgo Criterio diagnóstico

Obesidad abdominal Perímetro de la cinturaHombre > 102 cmMujer > 88 cm

Presión arterial ≥ 130/≥ 85 o tratamiento antihipertensivo

Glucemia basal ≥ 110 mg/dl

Dislipemia cHDLHombre < 40 mg/dlMujer < 50 mg/dl

Triglicéridos ≥ 150 mg/dl

Tabla 29. Recomendaciones de control metabólico de la diabetes (adaptada de SEA,SED 1998)

Glucosa basal 80-120 mg/dlGlucosa posprandial 80-160 mg/dlHbA1c < 6,5 %Colesterol total (CT) < 200 mg/dlColesterol-LDL < 130 mg/dl (< 100 mg/dl ADA, ATP III)Colesterol-HDL > 40 mg/dlCT/colesterol-HDL < 5Triglicéridos < 200 mg/dl (< 150 mg/dl ADA, ATP III)IMC < 25

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 76

del grupo GEDAPS, se aconseja el cálculo del RC en los pacientes diabéticos sinenfermedad cardiovascular con cualquiera de las tablas (anexo 2).

No obstante, el objetivo deseable en todos los pacientes diabéticos sería pre-sentar unas concentraciones de cLDL inferiores a 100 mg/dl (tabla 31).

En ausencia de enfermedad cardiovascular (prevención primaria), se instaura-rá tratamiento farmacológico cuando los niveles de cLDL estén por encima de130 mg/dl si el RC es inferior al 20 %. Si el RC es superior al 20 %, o en presenciade enfermedad cardiovascular (prevención secundaria), se iniciará el tratamientocuando los niveles de cLDL sean superiores a 100 mg/dl (figura 9).

Entre los hipolipemiantes, se recomienda el uso de estatinas ante una hiperco-lesterolemia o una hiperlipidemia mixta con triglicéridos inferiores a 500 mg/dl. Losfibratos están indicados para el control de la hipertrigliceridemia o hiperlipidemiamixta con triglicéridos superiores a 500 mg/dl. Las resinas pueden interferir en laabsorción de otros medicamentos y también pueden elevar los triglicéridos. Portanto, hay que ser prudentes en su uso, que habría que reservar para el tratamientocombinado con estatinas. En general, se desaconseja el uso de ácido nicotínico yprobucol.

Medidas complementarias para la reducción del riesgo CV

Además del control metabólico, debe conseguirse el abandono del tabaco, ha-cer ejercicio regularmente y mantener unas cifras tensionales inferiores a 130/80 se-gún ADA (130/85 AHA). También hay que valorar la administración de ácido ace-tilsalicílico (AAS) u otro antiagregante en caso de intolerancia al AAS.


Tabla 30. Niveles de intervención en la dislipemia diabética (SEA, SED 1998)

CaracterísticasValores de lípidos (mg/dl)

Tipo de intervención clínicas CT c-LDL Triglicéridos c-HDL

Higienicodietética No ECV, no FR > 200 > 135 > 200 < 40No ECV + 1 FR > 200 > 100 > 150 < 40ECV > 200 > 100 > 150 < 40

Farmacológica No ECV, no FR > 160 > 400No ECV + 1 FR > 135 > 200ECV > 100 > 150

ECV: enfermedad cardiovascular. FR: factores de riesgo. Se considera FR: hipertensión arterial, antecedentes fa-miliares de cardiopatía isquémica precoz, colesterol HDL < 35 y microalbuminuria.

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 77


Diabetes

Objetivo:Cese tabaco

Ejercicio regularTA < 130/80 mmHg

HbA1c < 6,5 %IMC < 25 kg/m2

Sin ECVy RCV < 20 %

Con ECVy RCV > 20 %

LDL < 130 mg/dl LDL ≥ 130 mg/dl LDL ≤ 100 mg/dl LDL > 100 mg/dl

MantenimientoObjetivo

(LDL < 130 mg/dl)

Dieta + EstatinaObjetivo

(LDL < 130 mg/dl)

MantenimientoObjetivo

(LDL ≤ 100 mg/dl)

Dieta + EstatinaObjetivo

(LDL < 100 mg/dl)

Figura 9. Algoritmo terapéutico de la dislipemia diabética (adaptado de GEDAPS)

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 78

DISLIPEMIA Y MENOPAUSIAI. Roig


La estrategia a seguir es la misma que se expone en la guía para aquellas per-sonas que presentan algún FRCV, ya que la menopausia se ha considerado comoun factor de riesgo cardiovascular. El procedimiento para iniciar la detección y eldiagnóstico es la determinación del perfil lipídico completo.

Tratamiento

Tratamiento de la dislipemia

Se fijará el objetivo de cLDL en función del RCV global. Se iniciarán medidas hi-gienicodietéticas y, si en controles posteriores no se alcanza el objetivo terapéuticode cLDL, se iniciará un tratamiento farmacológico.

Tratamiento hormonal sustitutivo (THS)

La Asociación Americana del Corazón (AHA), basándose en los resultados ob-tenidos en el estudio de intervención en Prevención Secundaria (HERS), no reco-mienda el tratamiento hormonal sustitutivo en pacientes posmenopáusicas que ha-yan sufrido un episodio isquémico en régimen de prevención secundaria. Y teniendoen cuenta los resultados del estudio Women’s Health Iniciative (WHI), no reco-mienda su uso en prevención primaria.


Tabla 31. Tratamiento en función de los niveles de cLDL en diabéticos (ADA 2002, ATP III)

Medidas generales,dieta Fármacos

Objetivo cLDL Nivel de inicio Nivel de inicio

Con CC, EVP o ECV ≤ 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl

Sin CC, EVP ni ECV ≤ 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 130 mg/dl*

*Con niveles de cLDL entre 100 y 129 mg/dl hay que individualizar cada caso. Si el nivel de HDL es inferior a40 mg/dl se pueden utilizar fibratos.EVP: enfermedad vascular periférica. CC: cardiopatía coronaria. ECV: enfermedad cerebrovascular.El objetivo en relación con los TG es conseguir concentraciones < 150 mg/dl.

06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 79

En cuanto a los moduladores selectivos de los estrógenos (SERM) no existen da-tos convincentes para su uso en la reducción del riesgo cardiovascular en mujeresposmenopáusicas ni en prevención primaria ni secundaria. Hay datos del estudioMORE finalizado recientemente, que ponen de manifiesto el beneficio sobre elriesgo cardiovascular en mujeres con alto riesgo o con enfermedad coronaria esta-blecida. No obstante, se necesitan más estudios que corroboren estos datos.

DISLIPEMIA Y EDAD AVANZADAC. Morales

Consideraciones generales

El valor predictivo del colesterol total con relación a la cardiopatía va disminu-yendo en los hombres de más de 70 años, mientras que en las mujeres de la mismaedad lo conserva.

El riesgo relativo de las personas con exceso de colesterol (el grado de asocia-ción con la cardiopatía isquémica) disminuye con la edad avanzada, pero el riesgoatribuible (el número de casos evitables si no estuviera presente el exceso de co-lesterol) aumenta, debido a la más alta incidencia de enfermedad cardiovascular eneste grupo de edad.

El cHDL se mantiene como un factor de riesgo independiente para la cardio-patía isquémica en hombres y mujeres de edad avanzada.

Diagnóstico

En pacientes de más de 65 años sin enfermedad vascular demostrada, el cribadopara detectar la dislipemia se limitará a aquellos pacientes que se puedan benefi-ciar del tratamiento. Para hacerlo hay que analizar cada paciente de forma indivi-dualizada.

Se describen cinco factores que nos pueden ayudar a tomar esta decisión:

1. Esperanza de vida.2. Calidad de vida actual.3. Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.4. Enfermedades asociadas. Pluripatología.5. Elección del propio paciente.

Tratamiento

Se calculará el riesgo cardiovascular global y se fijará un objetivo de cLDL.


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 80

Prevención primaria

Si a pesar de las medidas higienicodietéticas no se consigue el objetivo de cLDLsegún el riesgo cardiovascular calculado, hay que plantear un tratamiento farma-cológico habiendo considerado los factores previamente expuestos para tomar de-cisiones. Es importante empezar con dosis bajas y aumentarlas más lentamente queen pacientes más jóvenes, hasta llegar al objetivo terapéutico. Son pacientes a losque se debe hacer un seguimiento más estricto, dado que están polimedicados yes más fácil que se produzca la aparición de interacciones y/o efectos secundarios.

Prevención secundaria

El enfoque es el mismo que en el resto de grupos de edad considerando los fac-tores antes expuestos, teniendo en cuenta que en estos casos hay evidencias delbeneficio de la intervención farmacológica en pacientes de hasta 85 años (HPS), enlos que se demuestra un beneficio similar al de pacientes de edades medianas.

No es adecuado utilizar una edad límite arbitraria para determinar si se inicia untratamiento con hipolipemiantes en el paciente de edad avanzada. Sin embargo, siel paciente está realizando tratamiento farmacológico, no se planteará retirarlo sóloen función de la edad.


06-Annexos 19/11/03 09:32 Página 81

Paciente de 47 años que acude a la consulta con el informe de alta hospitalariatras sufrir un IAM.

Antecedentes

• Fumador de 30 cigarrillos/día desde los 18 años.• Bebe un vaso de vino en la comida.• En análisis de revisión de empresa: dislipemia mixta que no se controla.

Enfermedad actual

El día del ingreso presentó dolor torácico de 2 horas de evolución con vegeta-tismo importante. El ECG mostró un IAM de cara inferior.

Ingresó en la UCI practicándose fibrinólisis con rTPA. No presentó complica-ciones, trasladándose a la planta de cardiología al 4.º día.

A los 7 días, y previo al alta, se le practicó una ergometría que mostró una buenacapacidad funcional, sin angor ni alteraciones del ECG.

El ecocardiograma sólo mostró una leve hipocinesia apical con buena funciónsistólica y una mínima IM.

Fue dado alta con la recomendación de dejar de fumar y de seguir una dieta hi-polipemiante. Se le prescribió AAS 100 mg/día y sinvastatina 40 mg por la noche.

La analítica del día del ingreso mostraba colesterol total (CT) de 249 mg/dl, cHDL34 mg/dl, cLDL 159 mg/dl y unos triglicéridos (TG) de 281 mg/dl. Hemograma, io-nes, perfil hepático y renal, normales.


CASOS CLÍNICOS

VARÓN DE 47 AÑOS CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Caso 1

Anexo 6

J. Castillo

07-Caso clínico 19/11/03 09:28 Página 83

Dos meses después del alta, nuevos análisis de control muestran (en mg/dl): CT274, cHDL 41, cLDL 163, TG 348. Del resto de parámetros sólo destacaba una dis-creta elevación de la gGT de 80 (valores normales < 55). Revisados los análisis deaños anteriores, se descubre que el paciente ya había presentado elevaciones si-milares.

Ante estos resultados, el paciente nos confiesa que no se toma la medicación,que sigue fumando y que se ha incorporado al trabajo, lo que le genera mucha an-siedad.

Se le advierte de la conveniencia de dejar el tabaco, de la realización de ejerci-cio físico moderado, que tome la medicación prescrita y se le cita a los 5 meses,transcurridos los cuales se le practica un nuevo análisis, obteniendo los siguientesresultados: CT 225, cHDL 32, cLDL (no calculable), TG 756, CPK 101, gGT 82, siendonormales los restantes parámetros.

El análisis se repite al cabo de unos días, pues el paciente manifiesta que en laanalítica previa no habían transcurrido 12 horas de ayuno. El resultado fue: CT 195,cHDL 38, LDL 102, TG 273.

Se sustituyó la sinvastatina por atorvastatina 20 mg. Se le felicitó por haber de-jado de fumar y se le citó para un nuevo control a los 3 meses, obteniéndose el si-guiente resultado: CT 180, cHDL 34, cLDL 76, TG 290, CPK 223 (v.n. < 190), gGT131. Resto normal. El paciente no refería dolores musculares.

A la vista de los resultados, se decidió asociar un fibrato (fenofibrato 200 mg) ala atorvastatina y se solicitaron nuevos análisis para dentro de 2 meses: CT 162,cHDL 40, cLDL 95, TG 137, gGT 86, CPK 220.

El paciente manifestó sentirse bien, no ha vuelto a fumar, trabaja sin problemasy sólo precisa tomarse algún ansiolítico ocasionalmente.

PREGUNTAS

1. ¿Es necesario calcular el riesgo cardiovascular (CV) en este caso?No. Por tratarse de un caso de prevención secundaria, el riesgo es muy elevado,

por encima del 20 %.

2. ¿Cuál es el objetivo principal en este paciente?El objetivo principal de un paciente con un episodio coronario consiste en re-

trasar la progresión de la enfermedad y, si es posible, inducir la regresión de laplaca ateromatosa, con el fin de disminuir las complicaciones trombóticas, mejo-rando la morbimortalidad coronaria.

Plan terapéutico de la dislipemia y enfermedad ateroscleróticacardiovascular (ver tabla 12 y figura 7)



Objetivo lipídico: cLDL < 100, cHDL > 40, TG < 200 (< 150 ATP III). Otros objetivos específicos de estos pacientes son:

• Modificaciones del estilo de vida. • Abandono del tabaco.• Medidas dietéticas saludables: grasas < 30 % y colesterol < 300 g.• Incremento de la actividad física (caminar 30 min. cada día).• Evitar el sobrepeso.• Control de la HTA.• Evitar exceso de alcohol.• Administración de antiagregante.

3. ¿Todos los pacientes que han sufrido un episodio coronario han de reci-bir tratamiento para reducir su colesterol?La mayoría de los pacientes que sobreviven a un IAM tienen cifras elevadas de

colesterol. Los objetivos lipídicos que marcan las directrices americanas y europeasdifícilmente se cumplirán sólo con dieta y modificaciones del estilo de vida.

4. ¿Cuándo hay que iniciar tratamiento con fármacos hipolipemiantes y cuá-les deben emplearse?En el ámbito hospitalario, en el contexto de un IAM o de cirugía de revascula-

rización, si se conocen los valores de cLDL basales previos del paciente o en lasprimeras 24 horas del síndrome coronario agudo y éstos son superiores a 130, seindicará tratamiento farmacológico ya durante el ingreso hospitalario. Actualmentese está debatiendo la indicación de estatinas en la fase aguda, independientementede los valores de cLDL. Las estatinas son los fármacos de elección.

5. ¿Los triglicéridos son un objetivo terapéutico en este paciente? ¿Cómoconseguirlo?El objetivo lipídico principal es el cLDL y secundariamente bajar los triglicéri-

dos elevados (> 200-< 500) mediante modificaciones del estilo de vida (ejercicio fí-sico, reducción de peso, etc.). Si con estas medidas no se consigue, hay dos op-ciones:

1. Intensificar el tratamiento con un fármaco reductor del cLDL (estatinas).2. Añadir un segundo fármaco (fibrato).

En el caso de TG > 500, el objetivo inicial sería la prevención de pancreatitis.Esto exige una dieta con bajo contenido en grasas, reducción de peso, aumentode la actividad física y habitualmente la administración de un fibrato. Una vez quelos TG < 500, debemos centrarnos en reducir el cLDL para disminuir el riesgo de



enfermedad coronaria. Las concentraciones deseables de TG serían inferiores a150 mg/dl.

6. ¿Podemos asociar estatinas y fibratos?La administración de estatinas y fibratos ha demostrado ser muy útil en la hi-

perlipemia mixta, por lo que su uso puede plantearse cuando no se consigue elobjetivo terapéutico con monoterapia.

El principal problema que plantea es el riesgo de miopatía, que aumenta al aso-ciarlos, aunque su incidencia es baja. Cuando se usen asociados se tendrá en cuenta:

• Evitarlo en presencia de enfermedad renal o fármacos concomitantes conriesgo potencial de interacción farmacológica.

• No alcanzar dosis máximas de estatinas. Comenzar con dosis bajas e ir au-mentando en caso de buena tolerancia.

• Espaciar durante el día la administración de ambos fármacos (fibrato con eldesayuno y estatina por la noche).

• Comprobar CPK antes del tratamiento y a las 6 semanas, y posteriormentecada 3 meses.

• Evitar la realización de ejercicio físico violento.• Suspender temporalmente los fármacos durante las enfermedades agudas con

posible destrucción muscular (fiebre alta, intervenciones quirúrgicas, trau-matismos, etc.).

• Enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas musculares.• Retirar si CPK > 10 veces su valor y GOT y GPT > 3 veces los valores nor-

males.



Mujer de 69 años que acude a su médico de cabecera para un control analíticode su hipertensión arterial.

PRIMERA VISITA

Antecedentes familiares

Sin interés.

Antecedentes personales patológicos

Hipertensión arterial (HTA) diagnosticada en 1975. Sigue tratamiento con clor-talidona, 25 mg/día. Afecta de gonartrosis bilateral.

Hábitos de vida

Consumo de alcohol ocasional. No fumadora.Practica 6 sesiones a la semana de 1,5 horas de ejercicio físico —marcha en llano

a 4 km/h—: 27 METS/semana.

Exploración

IMC: 21,78 kg/m2. Perímetro abdominal: 69 cm. TA: 146/88 mmHg. FC: 64 lpm.Cabeza, cuello, auscultación cardíaca, respiratoria y abdomen, normales. Extremi-


VI

MUJER DE 69 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPEMIA

Caso 2

P. Farràs


dades inferiores con pulsos periféricos presentes y simétricos. Artrosis de rodillas.Varices en ambas extremidades. Ausencia de xantomas, xantelasmas y arco corneal.

Datos de laboratorio

Hemograma, VSG, enzimas hepáticas, creatinina, urea, ácido úrico, TSH y exa-men de orina (sedimento, microalbuminuria), normales.

Glucemia 118 mg/dl, colesterol total (CT) 327 mg/dl, TG 180 mg/dl, cHDL 80mg/dl, cLDL 211 mg/dl, CT/cHDL 4.

Otras pruebas

Solicitamos nueva analítica, ECG y fondo de ojo para dentro de un mes.

SEGUNDA VISITA

Un mes después, tras haber realizado ECG y analítica. Refiere dolor de rodillas.


Glucemia 123 mg/dl, HbA1c 5, CT 294 mg/dl, TG 48 mg/dl, cHDL 86 mg/dl,cLDL 183 mg/dl, CT/cHDL 3,4.

Exploración

IMC: 21,58 kg/m2. Perímetro abdominal: 69 cm. TA: 144/86 mmHg. FC: 68 lpm.

Otras pruebas

ECG y fondo de ojo, normales.



PREGUNTAS

1. ¿Qué diagnósticos tiene la paciente?• Hipertensión arterial.• Hipercolesterolemia.• Glucemia basal alterada.• Gonartrosis bilateral.

2. ¿Qué factores de riesgo cardiovascular (CV) presenta esta paciente?Reúne tres factores de riesgo positivos y un factor de riesgo negativo.• FR positivos:

— Edad: 69 años – > 45 años en hombres y > 55 años en mujeres.— Hipertensión arterial.— Aumento de cLDL.

• FR negativos: elevación de cHDL.

3. En este caso, ¿se ha de calcular el riesgo CV?Sí, porque no es una enferma de prevención secundaria, no tiene antecedentes

ni clínica de hipercolesterolemia familiar, tiene menos de 75 años y no tiene 2 de-terminaciones de colesterol total superior a 300 mg/dl.

4. Cálculo del riesgo CVHay diferentes métodos y tablas para valorar el riesgo cardiovascular (CV) (ver

anexo 2). Usamos la media de las 2 últimas exploraciones: CT = 310; cHDL = 83;TA = 145; glucemia = 120.

• Valoración del riesgo CV a partir de la suma de FR: 3-1 = 2 FR = riesgo mo-derado.

• Tabla de las Sociedades Europeas: RC del 10-20 % = riesgo moderado.• Tabla de Framingham (Anderson, 1991): RC: 7 % (12 puntos) = riesgo bajo.

La paciente tiene un riesgo cardiovascular moderado/bajo.

5. ¿Qué tratamiento debe prescribirse?

• Higiénico-dietético: refuerzo de dieta hiposódica, hipolipemiante y normo-calórica mediante consulta de enfermería. Educación sanitaria.

• Mantener sesiones de actividad física.• Farmacológico: se mantiene clortalidona. Se añade un IECA para controlar la

TA con el objetivo de conseguir cifras tensionales < 140/90 mmHg:



— Lisinopril 20 mg: 1-0-0.— Paracetamol 1 g: 1-1-1 cuando aparezca el dolor.

No se introduce tratamiento farmacológico específico para la hipercolesterole-mia por ser una paciente de prevención primaria, con un riesgo moderado/bajo.Se recomienda iniciar tratamiento higiénico-dietético para disminuir la cifra de co-lesterol y controlar los factores de riesgo.

TERCERA VISITA

Al mes y medio de la segunda visita, la paciente presenta una TA de 134/80; elcontrol tensional se ha conseguido. Se solicita nueva analítica y se mantiene elmismo tratamiento.

CUARTA VISITA

A los 4 meses de la tercera visita, la paciente refiere encontrarse bien y cumpleel tratamiento.

Exploración

IMC 21,35 kg/m2. Perímetro abdominal: 69 cm. TA 134/84 mmHg.


Glucemia 125 mg/dl, HbA1c 3,9, CT 275 mg/dl, TG 85 mg/dl, cHDL 86 mg/dl,cLDL 172 mg/dl, CT/cHDL 3,2.

6. Tras la intervención médica, ¿cuál ha sido el impacto en el riesgo car-diovascular?Para calcularlo se parte de los datos de la última visita:

• Valoración del RC a partir de la FR: 2-1 = 1 riesgo moderado.• Tabla de las Sociedades Europeas: riesgo moderado (10-20 %).• Tabla de Framingham (Anderson, 1991): RC: 6 % (11 puntos).

El riesgo se ha reducido un 1 %.



7. ¿Cuál es el objetivo en esta paciente?El objetivo principal es que esta enferma no presente ningún episodio cardio-

vascular ni cerebrovascular.

Objetivos lipídicos Otros objetivos

Colesterol total < 200 mg/dl TA < 140/90

Triglicéridos < 200 mg/dl

cHDL > 40 mg/dl

cLDL < 160 mg/dl IMC < 25

CT/cHDL < 5

8. ¿Qué seguimiento debe hacerse?No se ha conseguido un control óptimo de las cifras lipídicas en una pacien-

te con un perfil bajo-moderado de riesgo cardiovascular, por lo que los controlesserán:

• Control de enfermería cada 3 meses, para medir la presión arterial y el peso;revisión y refuerzo de hábitos saludables y ejercicio físico; evaluar el cum-plimiento dietético y farmacológico.

• Control médico cada 6 meses: anamnesis y exploración para descartar arte-riopatía periférica o coronaria; seguimiento de otros factores de riesgo —glu-cemia basal alterada—, cálculo de riesgo cardiovascular global, control ana-lítico, evaluación del cumplimiento de objetivos y plan farmacológico a seguir.



PRIMERA VISITA

Paciente de 39 años que, en marzo de 2000, acude a la consulta de la unidad de lí-pidos por estudio familiar, aportando una analítica en la que únicamente consta uncolesterol total de 448 mg/dl.


Madre de 68 años afecta de hipercolesterolemia y angor a los 50 años.Hermano de 38 años con antecedentes de 2 episodios de IAM con revasculazación

y stent, diagnosticado de hipercolesterolemia familiar heterocigótica con mutación de-mostrada del gen del receptor de LDL 2390-IG > C y genotipo de la Apo E E3/E4.

Antecedentes personales

Dos episodios de pielonefritis. Menarquia a los 14 años.

Hábitos tóxicos

Fumadora de 20 cigarrillos al día.

Exploración

Destaca: TA 90/55, IMC 22, presencia de arco corneal y xantelasmas. Resto deexploración por aparatos y sistemas, normal.


VI

MUJER DE 39 AÑOS, FUMADORA Y CON HIPERCOLESTEROLEMIA SEVERA

Caso 3

C. Morales


Dada la historia familiar y la cifra de colesterol que aporta, se realiza al día si-guiente una analítica con perfil lipídico completo, así como otras determinacionespara descartar secundarismo, presentando el resultado siguiente:

— CT: 9,8 mmol/l (378,28 mg/dl).— TG: 0,6 mmol/l (53 mg/dl).— cHDL: 1,03 mmol/l (39,75 mg/dl).— cLDL: 8,5 mmol/l (328 mg/dl).

Glucemia, TSH, bioquímica hepática y renal, normales. Ausencia de proteinuria. En función de la historia familiar y la cifra de colesterol, una vez descartada ra-

zonablemente una dislipemia secundaria, se orienta el diagnóstico a hipercoleste-rolemia familiar, iniciándose:

• Consejos de cambio en el estilo de vida:— Dejar de fumar, insistiendo en ello de forma especial.— Dieta.

• Hipolipemiante: atorvastatina 20 mg.

La paciente no acudió al control posterior.

PREGUNTAS

1. ¿Se trata de un caso de prevención primaria o secundaria?Esta paciente no ha presentado ningún episodio isquémico en ningún territo-

rio, por lo que se trata de un caso de prevención primaria.

2. ¿Qué diagnóstico tiene esta paciente? Por la historia familiar y por el diagnóstico genético que tiene el hermano po-

demos asegurar que se trata de una hipercolesterolemia familiar heterocigota.En el caso de no disponer de un familiar con diagnóstico genético, para llegar

al diagnóstico aplicaríamos los criterios del Programa Internacional de la OMS, MED-PED (1999), que en nuestro caso es de 12 puntos, por lo que podríamos asegurarel diagnóstico como de certeza ya que la puntuación es igual o superior a 8 pun-tos (ver tabla 9).

3. ¿Es necesario realizar el cálculo de riesgo cardiovascular en este caso par-ticular?En general, en aquellos casos en los que no ha ocurrido un episodio isquémico

(prevención primaria) es necesario realizar el cálculo de riesgo cardiovascular conel objetivo de planificar la estrategia a seguir. No obstante, existen una serie de si-



tuaciones en las que no se hace necesario dicho cálculo ya que el riesgo que seconoce es alto; éste es el caso de la hipercolesterolemia familiar heterocigota y porsupuesto la homocigota. Otras situaciones en las que no se precisa realizar el cál-culo son aquellas dislipemias genéticas como la hiperlipemia familiar combinada,la disbetalipoproteinemia y los equivalentes de riesgo coronario, tal como lo acon-seja el III Pannel Americano y el consenso español del año 2000.

4. ¿Qué planificación terapéutica debe seguirse?

• Medidas higiénico-dietéticas:— En este caso emplearemos especial énfasis para que la paciente abandone

el hábito de fumar.— Dieta hipocolesterolemiante.— Realización de ejercicio físico regular.

• Tratamiento con medicación hipolipemiante.

5. ¿Qué objetivo terapéutico debemos marcarnos en este caso?Según los objetivos marcados por el MED-PED, OMS 1999 y el ATP III (NCEP),

que son coincidentes, se recomienda tratamiento con hipolipemiantes si el cLDL >130 mg/dl, a pesar de las medidas higiénico-dietéticas. El hipolipemiante de elec-ción son las estatinas.

El tratamiento se inicia con dosis bajas o medias y se aumentan hasta conseguirlos objetivos marcados si los controles analíticos con transaminasas y CK no lo con-traindican.

En este tipo de pacientes muy a menudo no se consiguen los objetivos marca-dos incluso empleando dosis máximas, por lo que se ha de plantear la asociacióncon otros hipolipemiantes como las resinas de intercambio iónico o los fibratos.

En la asociación con fibratos hay que prestar especial cuidado con la potencia-ción en el caso de la rabdomiólisis.

6. Antes de iniciar un tratamiento con estatinas, ¿qué pruebas sería conve-niente realizar?Se ha de descartar que no sea secundaria a otros trastornos como diabetes, hipo-

tiroidismo, síndrome nefrótico o hepatopatía. Es por ello que antes de iniciar trata-miento es necesaria una analítica en la que se determine glucemia, bioquímica hepá-tica, renal, TSH y proteinuria incluso aunque no existan síntomas clínicos.

7. ¿Es conveniente la derivación a una unidad de lípidos hospitalaria espe-cializada para el estudio y manejo de este tipo de problemas o se puederealizar en asistencia primaria?Los estudios familiares se podrían realizar en asistencia primaria, ya que es el

lugar más idóneo para detectar posibles familiares afectos. No obstante, una vezobtenido el diagnóstico, dado el manejo difícil, especialmente en la administración



de medicación en altas dosis y en combinación, podría ser conveniente derivar es-tos pacientes a la unidad hospitalaria de referencia especializada.

Existen otros criterios según los cuales sería conveniente derivar los pacientesdesde la asistencia primaria a la especializada, tal y como se indica en la guía (pá-gina 41) previo consenso con el grupo de trabajo que ha realizado la misma.

SEGUIMIENTO

Como ya se ha indicado anteriormente, la paciente no acudió a los sucesivos con-troles previstos, hasta que el 9 de octubre de 2001, consultando tras un ingreso en launidad coronaria por angor, se le constató enfermedad de dos vasos, realizándose re-vascularización e implantación de dos stents en las lesiones más significativas.

Desde la única visita que realizó, la paciente no había tomado la atorvastatinaprescrita ni dejado de fumar.

Una analítica realizada el 18 de septiembre de 2001 aportó los siguientes datos:CT 399 mg/dl, TG 129 mg/dl, cHDL 44 mg/dl y cLDL 329 mg/dl.

En resumen, se trata de una paciente mujer con:

• Historia familiar de hipercolesterolemia familiar heterocigota.• En una primera visita se le advirtió del alto riesgo que presentaba y no acu-

dió a controles posteriores. No siguió los consejos prescritos hasta que pre-sentó angor. Cuando acudió nuevamente ya presentaba cardiopatía isquémicademostrada y seguía siendo fumadora.

Hipercolesterolemia familiar heterocigota en la mujer

Es una de las enfermedades hereditarias más frecuentes (1 de cada 500 perso-nas), con carácter autosómico dominante, en la que el trastorno es la mutación delgen que codifica el receptor de LDL.

La tasa de mortalidad es 4-5 veces superior a la de la población general. La inci-dencia de enfermedad cardiovascular es muy elevada, especialmente la cardiopatía is-quémica, pues en un estudio reciente realizado en España fue del 21,7 %. Su apari-ción en ambos sexos se produce antes de los 40 años. En los varones suele presentarsecomo media 10 años antes. La presentación más frecuente en la mujer es en forma deangor, a diferencia del hombre que suele ser el infarto agudo de miocardio.

En este caso clínico presentado, el objetivo propuesto era el de conseguir uncLDL < 100 mg/dl, insistiendo de forma especial en los otros factores de riesgo yen este caso, de forma especial, en el hábito tabáquico.



Varón de 71 años, viudo, universitario, aficionado a la caza y al golf. Acude almédico de cabecera porque en la farmacia le han encontrado la presión arterial a170/90.

PRIMERA VISITA


Madre diabética. Padre con asma bronquial. Hermano con cáncer de vejiga urinaria.

Antecedentes personales patológicos

Hernia discal, gastritis, hepatitis A. En 1997 catarectomía bilateral. En 1998 su-frió un carcinoma papilar de vejiga urinaria, que fue tratado con cirugía y quimio-terapia coadyuvante, sin recidivas. Intolerancia a la glucosa diagnosticada en 1991.En 1998 se diagnostica diabetes mellitus 2-glucemias de 140 y 138 mg/dl, en trata-miento con gliclacida y metformina. Hipertensión arterial diagnosticada en 1988,controlada con dieta. Última TA: 138/84.

Hipercolesterolemia leve o límite, con colesterol total de 236 mg/dl en el año 2000.

Hábitos de vida

Consumo diario de 12 gramos de alcohol puro. Fuma 6 cigarrillos al día.Practica tres sesiones de golf por semana, 4 horas en total, 20 METS/semana.


VI

VARÓN DE 71 AÑOS CON MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO

Caso 4

P. Farràs


Exploración

Excelente estado general. Peso 65 kg, talla 171 cm, IMC 22,29 kg/m2, perímetroabdominal: 90 cm. TA 144/80 mmHg, FC 68 lpm. Cabeza normal, cuello con soploen la arteria carótida derecha, auscultación cardíaca y respiratoria normales, abdo-men normal. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Ausencia de xantomas, xan-telasmas y arco corneal.


Hemograma, VSG, enzimas hepáticas, creatinina, urea, ácido úrico, PSA, TSH yexamen de orina (sedimento, microalbuminuria), normales.

Glucemia 140 mg/dl, HbA1c 5,8 %, CT 223 mg/dl, TG 102 mg/dl, cHDL 50 mg/dl,cLDL 152 mg/dl, CT/cHDL 4,4.

Otras pruebas

Fondo de ojo sin lesiones vasculares secundarias a diabetes o hipertensión ar-terial. ECG normal. El enfermo realiza autocontrol de glucemia y de presión ar-terial.

PREGUNTAS

1. ¿Qué diagnósticos tiene el enfermo?• Diabetes mellitus tipo 2.• Hipercolesterolemia leve o límite, fenotipo IIa.• Hipertensión arterial.• Tabaquismo.• Cáncer de vejiga urinaria en remisión.

2. ¿Qué factores de riesgo cardiovascular presenta?Tiene 5 factores de riesgo positivos (factores que aumentan el RC):

• Edad: 71 años — > 45 años en hombres.• Tabaquismo.• Hipertensión arterial.• Diabetes mellitus.• Aumento de colesterol LDL.



3. ¿Se ha de calcular el riesgo cardiovascular en este enfermo?Si atendemos las recomendaciones del panel III del NCEP, no habría de calcu-

larse el RC, puesto que diabetes es equivalente a prevención secundaria. Sin em-bargo, las Sociedades Europeas —SEA— y las españolas recomiendan efectuar elcálculo, pues consideran que se trata de un enfermo de prevención primaria, al queen las tablas se le suma un porcentaje de riesgo correspondiente al aportado porla diabetes, aunque diabetes implique alto riesgo.

4. Cálculo del riesgo cardiovascular (CV)Valoración del riesgo CV global a partir del número de factores de riesgo car-

diovascular: 5 factores de riesgo: riesgo alto/muy alto.Tabla de SEA: riesgo coronario (RC) a 10 años: riesgo muy alto (> 40 %).Tabla de Framingham (Anderson, 1991): RC a 10 años: 38 % (30 puntos).En resumen, se trata de un paciente con un riesgo CV muy alto, debido a nu-

merosos FR, que aun cuando unitariamente por separado tienen poca magnitud,juntos suponen un riesgo CV muy alto.

5. ¿Qué objetivos debemos plantearnos con este paciente?Los objetivos pretenden evitar un episodio cardiovascular o cerebrovascular (ver

Diabetes y dislipemia en el anexo 5).

Objetivos lipídicos Otros objetivos

Colesterol total < 200 mg/dl TA < 130/80 (ADA)< 130/80 (AHA)

Triglicéridos < 150 mg/dl Glucosa basal 80-120 mg/dl

cHDL > 40 mg/dl Glucosa posprandial 80-160

cLDL < 100 mg/dl HbA1c < 6,5 %

CT/cHDL < 5 IMC < 25

Consumo de tabaco No

6. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado en este caso?• Higiénico-dietético

— Es prioritario que el paciente abandone el hábito tabáquico.— Dieta hiposódica (aporte de sodio < 2.400 mg/día) e hipolipemiantes.— Incrementar el número de sesiones de actividad física a > 4 por semana.— Educación sanitaria sobre la frecuencia y valor del autocontrol de glu-

cosa y TA.• Farmacológico

— Metformina 850 mg: 1/2-1/2-0.

— Gliclazida 0,08 g: 0-0-1/2.



— Atorvastatina 10 mg: 0-0-1.— Losartan 50 mg: 1-0-0.

SEGUNDA VISITA

Tres meses después de la primera visita el paciente sigue fumando. Presentabuen estado general.

Hábitos de vida

Tabaquismo: 6 cigarrillos al día.Actividad física: realiza 4 sesiones a la semana. Dieta: sigue, tolera y acepta la

dieta recomendada.

Exploración

Peso: 64,5 kg. IMC: 22,05 kg/m2. Perímetro abdominal: 89,5 cm. TA: 140/80mmHg. FC: 68 lpm; se ausculta soplo en la arteria carótida derecha.


Glucemia 126 mg/dl, HbA1c 5,3 %, CT 212 mg/dl, TG 124 mg/dl, cHDL 44 mg/dl,cLDL 143 mg/dl, CT/cHDL 4,8.

No se han conseguido los objetivos planteados. Sigue presentando un alto riesgo CV.

PREGUNTAS

7. ¿Solicitaría alguna otra prueba complementaria?Se solicitó eco-Doppler de troncos supraaórticos. Dado el alto riesgo y el consejo de ejercicio físico, estaría indicada una prueba

de esfuerzo máxima. Debe valorarse la petición de ecografía cardíaca.

8. ¿Qué medidas terapéuticas tomaría después de la segunda visita?• Medidas higiénico-dietéticas:

— Intervención en la necesidad de abandonar el tabaco: el paciente elige,después de conocer todas las opciones, el uso de parches de nicotina.



— Refuerzo de dieta mediante consultas periódicas con enfermería.— Mantener el número de sesiones de actividad física de 4 por semana.

• Tratamiento farmacológico:— Metformina 850 mg: 1/2-

1/2-1/2.

— Gliclacida 80 mg: 1/2-1/2-

1/2.— Atorvastatina 20 mg: 0-0-1.— Losartan 50 mg + hidroclotiazida 12,5 mg: 1-0-0 + 1-0-0.— Parches de nicotina de 20 mg: 1 parche al día.

TERCERA VISITA

Veintiocho días después de la segunda visita el paciente no fuma, cumple bienla medicación, está inquieto, pero contento por dejar el tabaco. TA: 130/84. Se pres-cribe igual tratamiento, excepto los parches de nicotina, que ahora serán de 10 mgdurante 56 días.

CUARTA VISITA

El paciente no cumplimentó las citas programadas. A los 14 meses de la ter-cera visita acudió a nuestro servicio provisto de un informe de alta hospitalariacon diagnóstico de accidente vascular isquémico. Una TC craneal evidenciabauna pequeña lesión que podría corresponder a AVC lacunar. El eco-Doppler mos-tró una placa inestable en la carótida derecha. Durante los meses previos al in-greso confirmó que no cumplimentaba correctamente la medicación prescrita,había recaído en el hábito tabáquico y también había disminuido la práctica delejercicio físico.

Fue dado de alta hospitalaria con recuperación total del episodio cerebrovas-cular, con un síndrome depresivo y con el tratamiento instaurado tras la terceravisita, a excepción de los parches de nicotina, y añadiendo ácido acetilsalicílico250 mg/día, omeprazol y un ISRS para la depresión.

Tras el alta hospitalaria, presenta TA, glucemia y niveles de lípidos dentro de lanormalidad, y ya no fuma. Se cita para seguimiento a los tres meses con nueva ana-lítica.

PREGUNTAS

9. ¿Debe valorarse el RC?No se debe valorar el RC porque es enfermo de prevención secundaria.



10. ¿Debería tratarse desde la primera visita con ácido acetilsalicílico?Sí. Actualmente hay estudios de efectividad del ácido acetilsalicílico en anti-

agregación plaquetaria a partir de RC >15 %. Diferentes consensos aconsejan tra-tamiento antiagregante de forma sistemática en todo paciente diabético.

11. ¿Puede haber alguna interacción medicamentosa?Sí, entre algunos ISRS y algunas estatinas que se metabolizan por la vía del ci-

tocromo P-450.

12. ¿Qué llama la atención en este enfermo?Es un individuo culto, con buen estado general, sin conciencia de enfermedad

y muchos factores de riesgo leves. Sin embargo, el cálculo del RC nos da idea desu vulnerabilidad.



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