Monitoraggio Terapeutico dei FarmaciLo scopo è di aiutare il clinico nel dosare un farmaco quando la Soglia Terapeutica è vicina a quella di Tossicità al fine di ridurre i rischi di effetti collaterali/tossici e aumentare i benefici della terapia.

Tale metodica che si effettua su Sangue Venoso si basa sullo studio delle caratteristiche dei farmaci:

1)FARMACODINAMICA, che studia la relazione tra [ ] ed effetti.

2)FARMACOCINETICA, che studia la relazione temporale tra dose e concentrazione del farmaco(e dei suoi metaboliti) nei fluidi biologici ,dipende da Assorbimento, Distribuzione, Metabolismo e Eliminazione del farmaco, Fattori Ambientali, Caratteristiche Geniche di Popolazione. ,non dipende dal Meccanismo d’Azione del Farmaco.

N.B. Il legame Proteina-Farmaco:

- Aumenta (quindi vi è più concentrazione di farmaco disponibile) con Ipoalbuminemia ,Ustioni ,ecc.- Diminuisce (quindi vi è meno concentrazione di farmaco disponibile) con IMA, Neoplasie ,ecc.

L’Emivita di un farmaco T/2,ovvero il tempo impiegato perché la concentrazione del Farmaco diminuisca del 50%; dalla conoscenza di essa ricaviamo il tempo necessario per raggiungere l’equilibrio tra quantità di farmaco somministrata e quella eliminata ,ovvero lo STEADY STATE (unico intervallo in cui ha senso effettuare il dosaggio di un farmaco e corrisponde a 5 emivite)

La somministrazione di un farmaco ideale , la [farmaco] plasmatica aumenta fino alla [ ]sierica di picco per poi cominciare ad essere eliminata dal rene e giungere a 0.

La Curva Concentrazione/Tempo, propria per ogni farmaco ci da informazioni sull’intervallo tra la somministrazione di una dose e l’altra per raggiungere una [ ] terapeutica.

È utile eseguire il TDM se:a) l’Intervallo Terapeutico ( determinato [ ] cui si associa un alto grado di efficacia e basso rischio di

tossicità) è Ristrettob) Variabilità Cinetica tra gli individui c) Per verificare la COMPLIANCE del paziente al trattamento d) Risposta Terapeutica non può essere verificata e) I Pazienti sono in condizioni Fisiologiche o Patologiche tali da poter modificare la cinetica del farmaco

in modo non prevedibilef) Si modifica il dosaggio dopo aver raggiunto lo STEADY STATE g) Poli-farmaco Terapia

I Farmaci dosati sono: Amino-glicosidi, Ciclosporina, Litio, Metotrexato , B-bloccanti, Cloramfenicolo e Morfina.

I Problemi associati alla terapia farmacologica sono:1) Dosaggio Insufficiente 2) Idiosincrasia Individuale 3) Interazioni Farmacologiche influenzate da Spiazzamento dei siti d’azione e Competizione del

metabolismo Epatico e Renale

Le Reazioni Metaboliche dei farmaci si suddividono in: - Ossidative ( Idrossilazione, Idrolisi e De-aminazione)- Coniugative (Metilazione e Acetilazione)

Le Metodiche Analitiche Adottate sono le Tecniche Cromatografiche, Spettroscopiche e Immunochimiche( EIA, FIA, NIA, RIA)

Il Prelievo dei Campioni si effettua su Plasma, Siero, Urine e Saliva

Funzioni del Rene1) Regolazione dell’H20, degli elettroliti e bilancio osmolale 2) Regolazione dell’equilibrio Acido-Base 3) Eliminazione dell’organismo dei prodotti finali del catabolismo e sostanze tossiche 4) Trasformazione della Vit.D nella sua forma metabolicamente attiva (25-idrossicolecalciferolo) 5) Produzione di sostanze di natura endocrina (Renina) da parte dell’apparato iuxtaglomerulare e

produzione di EPO(eritropoietina)

FILTRAZIONE GLOMERULARE:Si verifica a livello dei corpuscoli renali attraverso la membrana semi-permeabile( che separa lo spazio circolante dalla capsula di Bowman)È dovuta a differenza pressoria tra Pressione Ematica Idrostatica (90mmHg), Pressione Intra-capsulare (15mmHg) e Pressione Oncotica delle proteine plasmatiche (25mmHg)Le proteine Plasmatiche non attraversano facilmente la membrana a causa del loro diametro superiore ai pori di quest’ultima , alla loro carica negativa respinta dai GAG (negativi) dello Spazio di Bowman e dai processi Pedicellari (negativi) della membrana semi-permeabile.Il rene filtra 190 L di Pre-urina ogni giorno riducendola ad 1-1,5 L di urina grazie a meccanismi di Filtrazione Glomerulare, Secrezione e Ri-Assorbimento (attraverso il Trasporto Passivo e Attivo) all’interno dei Tubuli (lunghi e corti).La diversa attività dei rami dell’ansa di Henle determina un progressivo aumento della Pressione Osmotica del Liquido Interstiziale dalla Base all’Apice delle piramidi del Malpighi, mentre i Vasi Retti paralleli all’ansa hanno la funzione di conservare il Gradiente osmotico creato dall’ansa stessa.( I dotti si trovano quindi circondati da un liquido interstiziale Ipertonico rispetto al plasma) “MECCANISMO CONTRO-CORRENTE”Presso la membrana basale dei tubuli vi sono molecole di Eparinoidi Solfati carichi negativamente che fungono da scambiatori ionici.

N.B.) Per alcune sostanze (Glucosio, Fosfati, AA, Acido Ascorbico) vi è una quantità fissa che può essere riassorbita “Soglia Renale”, il restante invece è eliminato con le urine.

N.B.) Secrezione tubulare + Filtrazione Glomerulare consentono di eliminare rapidamente sostanze come quelle Tossiche.

CLEARANCE RENALE:Volume di Plasma depurato di quella sostanza nell’unita di tempo attraverso l’attivita renale.È il risultato finale dei meccanismi di Filtrazione, Ri-Assorbimento e Secrezione.

Clearence = [(UxV)/ P ] x (1,73)/A (ml/min)

Con U= [ ] urinaria della sostanza (mg/ml) V= velocità flusso urinario (ml/min) P= [ ] plasmatica della sostanza (mg/dl) 1,73 (m’’) = superficie corporea standard A= superficie corporea del paziente (m’’)

Ex.1) CREATININA CLEARANCE:Importante e Comodo Parametro di Funzionalità Renale.La sua escrezione giornaliera è una costante dell’individuo.Essa è contenuta nel muscolo ed è l’unica forma mediante la quale può essere eliminata la Creatina.Dosiamo la clearance conoscendo i valori a livello ematico e urinario( la sola determinazione plasmatica è riduttiva)I valori della Creatinemia possono rimanere invariati nella prima fase di una Insufficienza Renale, tuttavia negli stadi avanzati non è più affidabile come indice a causa della secrezione aumentata di creatinina da parte delle cellule tubulari che normalmente sarebbe del 10%.

Ex.2) PROVA FUNZIONALITA’ RENALE:L’unica sostanza Filtrata e immediatamente Eliminata è l’Inulina.Essa non è presente nel Sangue e per questo deve essere iniettata per via Endovenosa.

Ex.3) URÉA:Costituita normalmente per il 50% da N, per il 70-80% in condizioni patologiche.Formata dal Fegato attraverso l’NH3 del Catabolismo proteico.La sua Clearance è inferiore a quella della creatinina.Nell’Insufficienza Renale si ha un Aumento del Riassorbimento dell’Urea perciò diminuisce il Filtrato Glomerulare e Aumenta la [ ] ematica di Urea.Le Cause di Aumento dell’Uremia sono:- Ritenzione delle Urine- Scompenso Cardiaco- Dieta Iper-Proteica- Emoconcentrazione - Disidratazione

CLERANCE OSMOLALE E CLEARANCE DELL’ACQUA LIBERA OsmU con OsmU = Osmolarità UrinaC(osm) = ---------- x V OsmP = Osmolarità Plasma OsmP V = Volume Diuresi Urine/ min

>0 ( quando indica la presenza di urine di acqua in eccesso rispetto all’isotonicità del plasma “Urine Diluite”)C(H2O-libera) = V – C(osm) >0 ( quando indica la presenza nelle urine di acqua in difetto rispetto alla isonicità del plasma “Urine Concentrate”Acqua Legata = Volume idrico richiesto per eliminare con le urine un carico osmotico sotto forma isoosmolare (rispetto al plasma)Acqua Libera = Volume idrico che dovrebbe venire aggiunto a urine iperosmotiche, oppure sottratto ad urine ipoosmotiche per raggiungere la isosmolarità

N.B. FLUSSO PLASMATICO RENALE:- Corrisponde all’incirca a 650 ml/min ( pari ad un flusso ematico renale di 1000ml/min

- Calcolabile grazie al PAI (acido para amino ippurico) la cui Clearance è uguale alla portata renale

FRAZIONE DI FILTRAZIONE: rapporto tra filtrato glomerulare(GFR) e flusso plasmatico renale(RPF) GFR FF% = -------- x 100 RPF

Esami delle UrineEssi ci danno informazioni circa:- condizioni anatomiche e/o funzionali del rene- alterazione delle vie urinarie- eliminazione anomala di sost. isogeneDa effettuare sul campione raccolto max entro 1-2 h.L’analisi di routine comprende:

1) ESAME FISICO, con il quale andiamo a valutare:-;-Peso Specifico: 1,01-1,03 (<insufficienza renale) (<<Diabete insipido)-Odore: Aromatico (odore di NH3 puo indicare la presenza di germi)-Aspetto: Trasparente e Limpido (Torbido in caso di processi infettivi,Schiumoso in caso di proteinuria)-Colore Normale: Giallo Paglierino Patologico: Giallo-Arancio Intenso (Urobilinogeno in eccesso) Giallo-Oro (possibile presenza di Riboflavina, tetraciclina ,ecc.) Marrone o Marsala (Bilirubina, farmaci, rifampicina, ecc.) Marrone Verdastro (Bilirubina) Rosso Limpido (Hb, Mb) Bruno Nerastro che aumenta nel tempo (Alcaptonuria e residui Tyr) Blu-Verde (Riboflavina e Infezione da Pseudomonas) Incolore e Molto Diluita (Glomerulonefrite e/o Diabete Insipido)

2) ESAME CHIMICO, in C. N. non ritroviamo: - pH (in genere Acido tuttavia puo diventare Basico dopo un pasto proteico o per la presenza di batteri che trasformano l’Urea in NH3) - Glucosio (iper/ipo-glicemia) ( normale è la glicosuria fino a 150 mg/dl) - Chetoni (Diabete non compensato o Digiuno prolungato o sforzi fisici intensi o febbre) - Proteine ( Patologie associate a danno glomerulare) ( valori normali 50mg/die) - Bilirubina Coniugata (Ittero)/ Non Coniugata (poiché idrosolubile)

- Urobilina (aumentata escrezione di Bilirubina come nelle intense Emolisi) - Nitriti (presenza di batteri che metabolizzano l’N) (qualora vi fossero si consiglia di controllare la presenza di Leucociti all’esame Microscopico) - Emoglobina (presenza di Eritrociti) - Pigmenti Biliari

3) ESAME MICROSCOPICO, in C. N. non ritroviamo:- Ematuria, che dipende dall’eccessivo passaggio di Emazie(Acantociti) attraverso la membrana glomerulare o da sanguinamento delle Vie Urinarie- Emoglobinuria, dovuta ad Emolisi Intravascolare quando l’Hb libera eccede la quantità di saturazione dell’Aptoglobina - Leucocituria, solitamente Polimorfonucleati a causa della loro capacità migratoria in caso di infezione

- Cellule Epiteliali, dovute allo sfaldamento della mucosa delle Basse Vie Urinarie- Cilindri, (Ialini, Epiteliali, Granulosi, Leucocitari ed Ematici derivano dalle proteine che Gelificano all’interno del lume dei tubuli (grandi) assumendone la forma.

Equilibrio Acido-BaseSi intende l’equilibrio tra HCO3’ e H’.Per Valutare l’entità della Δ dell’equilibrio Acido-Base si tengono da conto alcuni parametri:

pCO2= 35-45 pH= 7,38-7,42 pO2= 83-108 mmHg HCO3’ Attuali ( calcolati tramite pH e pCO2) HCO3’ Standard = 21-27 mEq/L Attuali Eccesso di Basi e CO2 totali ( per adeguata correzione Acido-Base) Gap Anionico, differenza tra gli Anioni e i Cationi Sierici [(Na+ + K+)-(HCO3’ + Cl’)] ed esprime

gli anioni non dosabili(proteine , fosfati, acidi organici e non) , 8-12 μmol/L , costituisce una valutazione approssimativa degli ioni non misurati, tra cui Ca++, Mg++,proteinati,fosfati e acidi organici

Le Alterazioni dell’equilibrio Acido-Base possono accompagnare differenti malattie:

-ACIDEMIA, condizione patologica che produce un abbassamento del pH nel sangue(<7,38) ,effetti: - riduce la contrattilità miocardica - induce Ipertono Vagale , con pH<7,1 comporta il rischio di arresto cardiaco , possiamo trovarne di due tipi:

1. Acidosi Metabolica, vi è un della produzione di [H+] (quindi si pH ) e [HCO3’] (per tamponare gli H+ in eccesso) oltre che va ad aumentare la ventilazione polmonare

, a) se il GAP ANIONICO è ELEVATO: insufficienza renale cronica avanzata, acidosi lattica , cheto-acidosi e ingestione di metanolo , b) se il GAP ANIONICO è NORMALE : acidosi tubulare renale, diarrea ,deficit di aldosterone e cheto-acidosi diabetica trattata , si attuano meccanismi di: α) Compenso : Aumenta la ventilazione polmonare e quindi [pCO2] β) Correzione: i reni eliminano NH4+( eliminando gli H+ in eccesso)

2. Acidosi Respiratoria, la ventilazione polmonare è insufficiente ad eliminare la CO2 (che quindi e va rilevarsi a in un eccesso di acido carbonico che subito si converte in HCO3’) , si ha risposta con compenso renale: escrezione renale di H+ con NH4+ e secrezione di nuovo HCO3’ , l’ipoventilazione può essere Acuta(Edema, Pneumotorace e Arresto Cardiaco) o Cronica (BPCO, Ustioni e Poliomelite)

-ALCALEMIA, condizione patologica che produce un innalzamento del pH nel sangue(>7,42), riduce il Flusso Ematico Cerebrale causando Ipossia, possiamo trovarne due tipi:

Alcalosi Metabolica , con [HCO3’] [pCO2] [H+] pH , legata a disturbi del metabolismo del K+ , la compensazione vede una eliminazione dell’HCO3’ in eccesso ed una diminuzione della Ventilazione Alveolare

Alcalosi Respiratoria , della pCO2 dovuta a Iperventilazione polmonare, Sepsi, Embolia Polmona e Febbre( corrette con Ipofosfatemia, Sedazione e Re-Breathing)

a. Acidosi Metabolica : [H+] pH [HCO3’] pCO2b. Acidosi Respiratoria : [H+] pH [HCO3’] pCO2c. Alcalosi Metabolica : [H+] pH [HCO3’] pCO2d. Alcalosi Respiratoria : [H+] pH [HCO3’] pCO2

Sistemi TamponeSono : -INTRACELLULARI: proteine , fosfati, Hb degli eritrociti -EXTRACELLULARI: proteine e proteinati, fosfati mono-/bi-sodico e Acido Carbonico

Il plasma contiene 4 sistemi tampone: Acido Carbonico(H2CO3)-Bicarbonato di Sodio(NaHCO3):

a. HCO3’ + H+ <--> H2CO3<-->CO2+ H2O (l’equazione tende a Dx)b. Meccanismo molto Veloce negli Eritrociti(per la presenza di Anidrasi Carbonica) e Lenta

nel Plasmac. L’Eq. Di Henderson-Hasselbach indica che il potere tampone del sangue dipende dalla

[HCO3’] e dalla pCO2 Alveolare

[H+] x [HCO3’]K = ---------------------- pCO2

Fosfato Monosodico (NaH2PO4)-Fosfato Bisodico (Na2HPO4) Proteina(H-prot. Per neutralizzazione Base Forte)-Proteinato di Sodio (Na-prot. per

Neutralizzare Acido Forte) Acidi Organici-Sale di Sodio degli Acidi Organici

I Sistemi Tampone controllano molto peculiarmente la ΔpH nel sangue grazie alla produzione e ritenzione di acidi e basi. (Es. H2CO3-HCO3’, in N. di molecole di HCO3’ è 20 volte Maggiore del N. di quelle di H2CO3 e mantiene un pH a 7,4)Anche i Reni e i Polmoni contribuiscono al mantenimento di questo equilibrio.

EQUILIBRIO IDROSALINO, mantenuto tale dal fatto che assumiamo ogni giorno quantità di H2O pari a quelle che perdiamo , la [ Elettroliti ] nel Sangue = Equilibrio Cationi-Anioni = 148

, il Na+ come ione ha un ruolo fondamentale per determinare l’osmolarità del plasma e di altri liquidi biologici , il Rene come Organo ha un ruolo fondamentale mediante meccanismi di Escrezione e Riassorbimento al fine di Eliminare gli Idrogenioni e Ritenere/Eliminare i cationi regolando anche il Riassorbimento/Eliminazione di H2O (sotto controllo di ADH). , per Valutare i suoi valori si tiene da conto della [Na],[K] e [Cl] nel plasma che sfocia in un’osmolarità di 285-310 nel Siero e 300-900 nel Urine. (Es. se Na> 150-160 mmol/L nel plasma = Disidratazione) , situazioni Patologiche:

1. Ipo-/Iper-Sodiemie ( Perdite/Insufficiente apparato Idrico)2. Ipo-/Iper-Potassiemie (Apparato Inadeguato/ Disidratazione)

DiabeteIl diabete è un disordine metabolico caratterizzato da un Deficit di Insulina a livello tissutale.Si classifica in:

-PRIMITIVO, può essere causato da:

1. Incapacità del Pancreas a produrre quantità sufficienti di Insulina2. Produzione Pancreatica di un’ Insulina Anomala3. Alterazione dei Recettori specifici per l’insulina4. Presenza di fattori antagonisti che accelerano l’inibizione dell’insulina5. Presenza di anticorpi Anti-cellule Insulinogene

, in base alla gravità e al decorso si può ulteriormente dividere in:

Insulino-Dipendente “1° Tipo” dovuto a pregresse malattie pancreatiche virali con conseguente Chetoacidosi.(soprattutto per soggetti con spiccata reattività immunitaria capaci di produrre anticorpi contro il Virus, anticorpi Anti-Insula “ICA” e anticorpi Anti-Insulina) (150 mg/dl)

Insulino-Indipendente “2° Tipo” in cui si rileva un alta quantità di Insulina ma con scarso numero di Recettori che ne riducono l’effetto (colpisce soprattutto i soggetti Obesi) (Scarsa Chetoacidosi)

-SECONDARIO, viene secreta minor quantità di Insulina come conseguenza ad altre patologie sia Pancreatiche(infiammazioni, pancreatiti e malattie autoimmuni) che Endocrine(Acromegalie ,Cushing , Iperaldosteroidismo) , si nota un della resistenza dei Recettori Periferici Insulinici , fattori Favorenti sono Obesità , Mancanza di Attività Fisica e età >40 anni , si nota Iperglicemia.

DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO, si basa su:

- Valore Elevato di Glicemia a Digiuno ( da effettuare nell’adulto su sangue Venoso) ( se >130-140 mg/dl a Digiuno è Diabete) ( se Non diminuisce a 120 mg/dl 2h dopo un pasto è necesssario controllare la Tolleranza al

Glucosio attraverso l’OGGT “Oral Glucose Tollerance Test”) N.B. OGGT, prova molto semplice che si attua con la somministrazione , ad un paziente adagiato sul fianco Dx ,di 50-75g di Glucosio a Digiuno da almeno 4-5h, previa assunzione di almeno 150-250g di carboidrati al giorno nei 3 giorni precedenti , si eseguono prelievi al tempo 0’-30’-60’-90’-120’-150’ , risulta Normale se la Glicemia Non supera 160 mg/dl (8-9 mmol/L) e Non compare glicosuria ,dopo la somministrazione di Glucosio il valore glicemico dipende da :

Velocità di Assorbimento Intestinale di Glucosio Volume di Distribuzione del Glucosio Velocità di Scomparsa di Glucosio nel Sangue

- Alterazione della Tolleranza Agli Idrati di Carbonio- Glucosio nelle Urine( il cui valore soglia è 10mmol/L) [su campione di urine frazionate o su campione raccolto da <1h]- Chetoacidosi dovuta a deficit di Insulina accompagnata da mancata metabolizzazione dei Corpi Chetonici (alito Acetonico, respiro di Kussmaul)

Nei Bambini si basa su : - Sintomatologia Classica (Poliuria, Polifagia , Polidipsia e Glicosuria) - Glicemia >200mg/dl - da effettuare su sangue capillareNei Soggetti in Gravidanza si basa su : - Glicemia a Digiuno >105mg/dl - Glicemia dopo 1h 190 mg/dl - Glicemia dopo 2h 165 mg/dl - Glicemia dopo 3h 145 mg/dl (Non si effettua OGGT ma solamente dei normali prelievi)

PARAMETRI GLICEMIA: (mg/dl) Plasma Venoso Sangue Venoso Sangue Capillare

A Digiuno: <115 <110 <110

Dopo Carico Orale di Glucosio: <200 <180 <200

Dopo 2h dal Pasto: <140 <120 <140

N.B. Sotto tali Valori si Parla di “Ridotta Tolleranza al Glucosio” & Sopra di questi di “Diabete”

N.B. METABOLISMO DEL GLUCOSIO:

Il glucosio di siero e plasma sono il 10% piu alti di quelli ematici a causa del minore contenuto idrico eritrocitario

Le reazioni enzimatiche usate per i metodi di misura:1. β-D-Glucosio + H2O + O2--glucosio ossidasi--> Acido gluconico+H2O2. Accettore di ossigeno+H2O2---perossidasi--->Cromogeno rosso + H2O2

(come accettore non si usano piu le Amine ma molecole come il reattivo di trinder)3. Metodo di Esochinasi –glucosio-6-fosfato deidrogenasi

(Glucosio + ATP---esochinasi---> glucosio 6 fosfato+ ADP)(glucosio 6 fosfato+NAD(P)--- G6PDH---> 6 fosfoglicerolo + NAD(P)H)

TEST DI MONITORAGGIO DEL DIABETE:

1. Di Routine (Test Glicemico in stick)2. Dubbi diagnostici e Soggetti a Rischio (OGGT, Profilo Glicemico nel tempo, Glicemia 2h

pasto)3. Approfondimenti Diagnostici (Curva Insulinemica , Curva Peptide C, Misurazione ICA e

Misurazione Anti-Insulina)4. Monitoraggio in 6-12 settimane , si misura la % di Hb Glicosilata:

I. <6,3% Ottimo ControlloII. >9 % Cattivo Controllo

III. <6,1 % Esclusione Diabete

CURVA INSULINEMICA:

Soggetto Normale , dopo 1h Picco , dopo 2h Torna Normale

Soggetto Patologico , con “Diabete 1° Tipo” dopo 1 o 2h Insulina Invariata , con “Diabete 2° Tipo” dopo 1h Picco Insulinemia (>90mg/dl) dopo 2h Insulina Diminuisce tuttavia a livelli superiori alla norma

TECNICHE DEL DOSAGGIO DI GLUCOSIO:- Metodo Enzimatico, a) β-D-Glucosio + Glucosio Ossidasi Acido Gluconico + H2O , b) con Esochinasi che quantifica il Glucosio con formazione di NADH- Metodo Chimico , con Ortotoluidina che lega Glucosio, Lattosio, Saccarosio, Maltosio e Galattosio (impreciso) scatenando un colore verde , la cui intensità viene rilevata allo Spettrofotometro (poco costoso)

TTG INTRAVENOSO, per diabetici con disfunzioni intestinali , si somministrano 0,5 g per Kg di peso corporeo , si preleva il sangue a 1’ 3’ 5’ 10’ 20’ 30’ 40’ 60’ 120’

IPOGLICEMIA, si rileva se la Glicemia è <40mg/dl , riproduce il quadro clinico dell’Anossia Cerebrale , ve ne sono di 2 tipi:

a) A Digiuno , causata da Iper-Surrenalismo, Insufficienza Surrenalica e Ipofisariab) Reattiva Alimentare , in cui vi è un rapido assorbimento di glucosio che scatena una

rapida produzione di insulina che abbassa subito e di molto la Glicemia (soprattuto nei pazienti operati al Sist. GastroEnter.)

c) Reattiva Funzionale , con sintomi di Mal di Testa e Stanchezza.

Marcatori di Danno CardiacoCardiopatia ischemica: meccanismo fisiopatologico che solitamente, da una rottura di una placca aterosclerotica può dare vita a Trombosi occlusiva o spasmo coronarico, attuando una diminuzione del flusso sanguigno che a sua volta andrà a far diminuire la [O2] nella suddetta area.

A rischio sono : -Dislipidemici -Ipertensivi -Diabetici -Stressati -Uomini

-Obesi -Sottoposti a sforzi fisici intensi

IMA , “Infarto Miocardico Acuto” è una cardiopatia ischemica diagnosticabile con Aumenti x2volte del solo marker CK-MB in circolo.

Un marcatore ideale non esiste ,per cui devono essere associati diversi di loro, infatti nella Diagnosi precoce viene usato un Protocollo che consiste nel dosaggio ,in ordine, di :

-Mioglobina , al fine di notare se ci sono stati Re-Infarti nei 4 gg precedenti.-Troponina, “gold standard” molto sensibile per l’IMA e specifico.-CK-MB, al fine di valutare l’estensione della necrosiI vecchi marcatori sono:

AST o GOT , Aspartato-Trasferasi , in condizioni normali 5-30 U/ml , si dosa tramite analisi Spettrofotografica , 8-12h 24-48h 4-7 gg

LDH: LDH1 , Lattato-Deidrogenasi , in condizioni normali 10-16 U/ml , 12-24h 24-48h 7-10 gg , LDH-1 nell’IMA 2 e 3 nelle Patologie Polmonari 4 e 5 nelle Patologie Epatiche

CK , Creatin-Fosfochinasi , Creatina + ATP <--> Fosfocreatina + ADP , dimero costituito da 2 monomeri (M e B) , è presente nel muscolo cardiaco e in piccole quantità nel muscolo scheletrico e muscolo liscio di stomaco, vescica e utero. , indica l’estensione del danno necrotico , 4-6h 16-24h 3-4 gg

Gli enzimi AST e LDH sono marcatori ormai obsoleti perche non sono ne precoci, ne specifici( si trovano anche in altri tessuti oltre al miocardio)

Il rilascio dei marker nel siero dipende da :1. Concentrazione 2. Dimensione3. Peso molecolare4. Cinetica di rilascio5. Sensibilità e specificità

Vengono eliminati per captazione da parte di organi parenchimatosi e filtrazione glomerulare.

Attuali marcatori di lesione ischemica sono:

MIOGLOBINA, 0-116 ng/ml , trovandosi in molti tessuti, il dosaggio della Mb nel tessuto muscolare viene effettuato tramite il dosaggio dell’Anidrasi Carbonica III

, è il MARKER PIU’ PRECOCE , 1-2h 6-12h 24-36h , può aumentare anche in Attività fisica intensa o Danno Muscolare

TROPONINA, complesso proteico di 3 sub-unità (C,T,I) , si trova nel muscolo Scheletrico, Liscio e Cardiaco

, 6% libera nel citosol Rilascio Precoce dopo un Danno Minimo , 94% legata a miofilamenti Rilascio Tardivo , La troponina T 1-6h 10-24h 14 gg , La troponina I 2-6h 28-36h 5-7 gg

MARCATORI EMERGENTI DI LESIONE ISCHEMICA DEL MIOCARDIO:

1. MARKERS DI NATURA LIPIDICA : - lipoproteina A (Lpa+Fibrinogeno= meccanismo di progressione della Placca) se >30 mg/dl

- Colesterolo -“Proteine Remnant”

2. MARCATORI SISTEMICI (PCR in condizioni normali è il fattore di rischio maggiore di IMA futuro)

3. MARCATORI DI NATURA PEPTIDICA : - Miosina ( in circolo solo dopo lisi cellulare completa) Catene leggere MLC sono markers precoci pesanti MHC sono markers per diagnosi a posteriori - Glicogeno-Fosforilasi(markers precoce di IMA, dopo 2-3 h dolore toracico) - Proteine leganti acidi grassi ( marcatore rapido con cinetica simile a Mb ma non specifico, ma utilizzabile come marker di estensione del danno) - Peptidi Natriuretici.( atriali, cerebrali e endoteliali)

Lipoproteine PlasmaticheLe classifichiamo in: Chilomicroni, VLDL , IDL ,LDL, HDL, e Lp(a). Ciascuna classe non rappresenta un gruppo di molecole di composizione omogenea, ma uno stato di transizione continuo da una classe all’altra di molecole.

CHILOMICRONI , <10mg/dl , i cofattori sono APO-B 48 / APO-B 100 / APO-E

, composizione: a) Trigliceridi 90% b) Colesterolo 4% c) Fosfolipidi 6% , galleggiamento anche senza centrifuga

i Chilomicroni giungono in circolo e qui la LPL li scinde in FFA & “Chilomicroni Remnant”. Questi ultimi sono condotti nel fegato e qui sono prodotte le

VLDL , 50-200mg/dl , i cofattori sono APO-C3 / APO-B 100 / APO-E

, di origine Epatica

, composizione: a) Trigliceridi 60% b) Colesterolo 18% c) Fosfolipidi 22% , si dividono in : - Grandi, ricchi di Trigliceridi endogeni (APO-C come cofattore) - Piccoli, privi di Trigliceridi “IDL”, ovvero le Lipoproteine a densità intermedia (5-15 mg/dl) (APO-E come cofattore)

“IDL” sono modificati subito dalla “Lipasi Triglicerica Epatica” HTGL in LDL

LDL , 200-300 mg/dl , i cofattori sono APO-B 100 / APO-E

, originano dalle IDL , composizione: a) Trigliceridi 5% b) Colesterolo 50% c) Fosfolipidi 30% d) Proteine 15% , endocitate (dopo aver legato con un recettore in grado di interagire con APO-B 100 e APO-E entrano nel citoplasma e vanno ad arrichire il patrimonio di colesterolo intracellulare)

il Colesterolo derivato dalla lisi intracellulare delle “LDL”, grazie all’azione dell’enzima “LCAT” Colesterolo Acil Trasferasi viene esterificato a “HDL”

HDL , U= 35-55 mg/dl & D=45-65 mg/dl , i suoi cofattori sono la famiglia APO-A , APO-C3 ,APO-D e APO-E , di origine Epatica e Intestinale , composizione: a) Trigliceridi 7% b) Colesterolo 15% c) Fosfolipidi 28% d) Proteine 50% , distinte in sottoclassi a seconda delle dimensioni e densità(HDL-2 e HDL-3) , hanno un effetto Anti-Aterogeno

Lp(A), molecole simili “LDL” con APO-A , se > 30 mg/dl indica un alto rischio di Malattia Coronarica , origine Epatica

I lipidi presenti come lipoproteine sono quindi: a) Colesterolo, se >240 mg/dl ---> Dislipidemia b) Trigliceridi <200 mg/dl c) Fosfolipidi

TRIGLICERIDILDL-COLESTEROLO= COLESTEROLO TOTALE− (HDL-COLESTEROLO+−−−−−−−−−−−) 5

APOLIPOPROTEINA, è la componente Proteica Specifica delle Lipoproteine , ha 3 funzioni:

a) Mantengono la Stabilità e Rendono Solubile la Micellab) Attivano/Inibiscono gli Enzimi del Metabolismo Lipidicoc) Legano le Lipoproteine ai loro Recettori

, suddivise secondo Alaupovic in:

-APO-A1, cofattore di HDL , origine Epatica e Intestinale , proprietà anti-Aterogene , attiva l’enzima LCAT , partecipa attivamente al trasporto inverso del Colesterolo promuovendone l’afflusso dalle cellule periferiche

-APO-A2, cofattore di HDL , origine Epatica , coinvolta nella regolazione della Lipasi Epatica e nei processi di interconversione plasmatica delle HDL

-APO-A4, cofattore HDL , si trova in Forma Libera( in quanto tende ad auto-associarsi in ambiente acquoso) , impedisce l’associazione alla superficie delle Lipoproteine , aumenta dopo un pasto ricco di Trigliceridi , potrebbe essere coinvolta nella Modulazione del senso di Sazietà

-APO-B100, cofattore di LDL e VLDL , origine Epatica

-APO-B48, cofattore dei Chilomicroni , origine Intestinale , porzione di APO-B100

-APO-C1, attivatore dell’enzima LCAT -APO-C2, ativatore dell’enzima LPL -APO-C3, cofattore di VLDL e HDL

, inibisce l’attività dell’APO-C2 sull’enzima LPL

-APO-D, cofattore di HDL -APO-E, interviene nella rimozione dal circolo dei Chilomicroni e IDL

ENZIMI DEL METABOLISMO LIPOPROTEICO:

a) LPL , “Lipoprotein-Lipasi” , deriva dai Tessuti Adiposi , idrolizza i Trigliceridi in Chilomicroni e VLDL , localizzato presso i capillari del Tessuto Adiposo, Muscolare e Scheletrico , cofattori: Fosfolipidi e APO-C2

b) HTGL , “Lipasi Triglicerica Epatica” , origine Epatica , partecipa al Metabolismo HDL

c) LCAT , “Colesterolo-Acil-Trasferasi” , presente nel Plasma associata ad HDL , catalizza l’esterificazione del Colesterolo e rimuove il materiale superficiale dei Chilomicroni e VLDL

, attivato da APO-C2 & APO-A1 , origine Epatica

Dislipidemie (classificazione Secondo Fredrickson)

Quando il [Colesterolo]>240 mg/dlSi distinguono in:

1) IPERLIPIDEMIE PRIMITIVE, si manifestano come entità a se stanti e sono trasmesse Geneticamente

, si caratterizzano per:

-Mutazione di un Singolo Gene: Fenotipo 1, Autosomica Recessiva , Deficienza familiare di LPL ( che non permette la giusta modifica dei chilomicroni) , Aumento di Chilomicroni (cioè Trigliceridi esogeni) che raggiungono i 1500- 2000mg/dl , si mostra con Dolori addominali Acuti( per pancreatite)

Fenotipo 2, Autosomica Dominante (mutazione 19) , due casi: -Aumento LDL & VLDL invariato Colesterolo (ipercolesterolemia) -Aumento LDL & VLDL Colesterolo e Trigliceridi ,la deficienza cellulare nella sintesi del recettore per APO-B100 non permette la , modificazione e l’internalizzazione di LDL e VLDL; inoltre non viene metabolizzata la APO-B100 che quindi predispone il soggetto ad Cardiopatia Ischemica

Fenotipo 3, “Malattia della Larga Banda ”β , deficienza familiare nella sintesi di APO-E (alterata strutturalmente) (si mostra una persistenza all’elettroforesi con banda allungata) non permette β una giusta affinità con il recettore cosi da ridurre notevolmente il catabolismo di IDL , Aumento di Colesterolo e di Trigliceridi totali (non è accompagnato dall’aumento di Lipoproteine come VLDL) , associato ad alterazioni Atero-Sclerotiche Precoci Coronariche e Periferiche Femorali

Fenotipo 4, Aumento VLDL ( quindi di Trigliceridi endogeni)

Fenotipo 5, Aumento VLDL e Chilomicroni (quindi di Trigliceridi totali) , dovuto ad un deficit di sintesi di LPL -Ad Eziologia Incerta:

Ipercolesterolemia Poligenica , dovuta all’interazione tra Fattori Ambientali e Genetici che controllano il Metabolismo del Colesterolo.

Ipertrigliceridemia Sporadica , non è riconducibile a cause genetiche

2) IPERLIPIDEMIA SECONDARIE, che possono insorgere con alre malattie:a) Malattie Autoimmunib) Endocrinopatiec) Epatopatied) Ipotiroidismoe) Sindrome Nefrosica

COMMENTO ALLA CLASSIFICAZIONE:Essa mira ad un’ inquadramento eziologico.

d) Iperlipidemie Primitive , corrispondo a 5 entità ben definite benchè si possa osservare in uno stesso soggetto, per effetto di variazioni della dieta, un passaggio da un tipo di Iperlipidemia ad un altro. , hanno stretti rapporti con l’Aterosclerosi e le sue complicanze , si mostrano con Crisi Dolorose Addominali

b) Iperlipidemie Secondarie ,ha valore Semeiologico non essendovi rapporto costante tra Malattia e Tipo di Iperlipidemia

ESAMI DI LABORATORIO UTILI COME FATTORE DI RISCHIO:

1. esami primari: a) si dosa Apo-A1 che trasporta la HDL b) si dosa Apo-B che trasportano al 90% la LDL c) si dosa il colesterolo totale ( dosando uno dei lipidi trasportati in circolo ex. il colesterolo HDL) d) si usa il rapporto LDL/HDL

N.B. in seguito ad elettroforesi le lipoproteine si dividono in :- -lipoproteine: HDL (migrano con le 1 globuline)α α- pre -lipoproteine: VLDL (migrano con le 2-globuline)β α- -lipoproteine: LDL(migrano con le -globuline)β β- i chilomicroni( se presenti) non migrano ma restano sul punto di deposizione

N.B. nel caso delle Apo vengono usati metodi: Immuno-diffusione radiale (largamente impiegato ma con risultati che possono arrivare anche dopo giorni) Nefelometria e Turbidimetria (molto più veloci) Immuno-enzimatici & immuno-radiologici ( sono i migliori)

2. Altri esami sono:

Lipidogramma Elettroforetico ( inutile nella diagnosi di routine ma al contrario è importante nella diagnosi di lipidemie secondo Friedrickson) ( solo per pochi pazienti)

Lipidemia Totale ( esame del tutto inutile dato che il colesterolo varia i suoi effetti in base alla molecola con cui è legato nel sangue)

Fosfolipidemia ( di scarso ausilio nella diagnosi delle dislipidemie)

NEFA( acidi grassi non esterificati che vengono dosati solo per valutare la gravità di una forma diabetica quando la bassa insulina causa un grave aumento della lipolisi)

Campione BiologicoEssi sono i Liquidi o i Tessuti prelevati dal paziente.Nell’Allestimento del preparato biologico sono previste 3 fasi:

a) FASE PRE-ANALITICA, procedura necessaria per ottenere dal paziente un campione di materiale rappresentativo , dipende da:-Fattori Biologici Endogeni: età,sesso e massa Esogeni: a) Ritmo Cronobiologico (variazione Ultra-diana<24h =alternanza luce- oscurità/sonno-veglia) (variazione Infra-diana>24h = Ciclo Mestruale/Ovarico/Cicli Stagionali) b) Stress c) Postura, in posizione Ortostatica il Volume Plasmatico diminuisce del 10% rispetto alla posizione Supina per Aumento del Liquido Interstiziale e della Concentrazione delle Sostanze Presenti nel Plasma , Immobilizzazione determina un Aumento dei Processi di Demineralizzazione del tessuto scheletrico con conseguente maggiore escrezione di Ca, P e HyPro d) Alimentazione, Aumento Glicemia in fase Post-Prandiale , Aumento Lipemia in fase Post-Prandiale e Interferenze Cliniche e) Farmaci, possono Modificare i Valori Analitici alterando il Normale Metabolismo (interazione tra Farmaco e uno dei Reagenti per le analisi)

-Fattori Tecnici: a) Identificazione del Paziente b) Preparazione del Paziente c) Raccolta del Campione, i cui maggiori errori sono: Casuali, Grossolani e Sistemici d) Etichettatura e) Trasporto (intramurale o extramurale) f) centrifugazione e sieratura ( se campione di sangue) g) Conservazione, non devono esserci Variazioni della composizione del Campione , Cause:

Natura Fisica (cambiamenti di Stato come evaporazione , solubilità ,diffusione…) Natura Chimico-Fisica : Effetto Fotochimico, Denaturazione, Polimerizzazione Natura Biochimica-Biometabolica: Congelamento(rallenta il metabolismo del Prelievo) ed

, la causa più frequente di inadeguatezza del campione è l’Emolisi (la più frequente)

2. FASE ANALITICA, Esecuzione della Misura e Verifica dell’attendibilità dei metodi usati

, Attendibilità del risultato analitico:

a) Precisione (concordanza tra le misurazioni effettuate e il valore vero)b) Accuratezza (concordanza tra Valore Medio delle Misure sullo stesso campione)( i valori ottenuti devono avere una distribuzione Gaussiana)c) Specificità (proprietà del metodo che permette di analizzare solo la sostanza analizzata

senza subire interferenze da altre sostanze)d) Sensibilità (proprietà del metodo che individua l’attitudine del metodo stesso ad analizzare

piccole quantità della sostanza considerata)

3.FASE DI VERIFICA, si esegue mediante controlli di qualità e serve a rilevare gli errori di una misura analitica che si collocano al di fuori dei limiti accettabili con lo scopo di ricavare dei dati analitici affidabili , se i valori sono compresi tra il valore medio ±2 DS il metodo è da considerarsi sotto controllo (metodo di shewhart)

Variabilità Analitica, I traguardi analitici hanno 3 scopi: a) Stabilire una Diagnosi b) Seguire lo sviluppo di una malattia c) Fini Epidemiologici , responsabile delle differenze che si osservano tra i valori analitici ripetuti e dipende dal metodo utilizzato , formata da: -Imprecisione, dovuta all’Errore Casuale -Inaccuratezza, dovuta all’Errore Sistematico , il suo controllo avviene attraverso il Controllo di Qualità basato sull’ analisi ripetuta sui campioni di controllo effettuati in piu laboratori

Variabilità Biologica, è uno dei problemi centrali nell’utilizzo dei dati di laboratorio da parte del Clinico , ce ne sono vari tipi: Controllabili (derivanti da Fattori Biologici),

Influenze Fisiologiche , Assunzione di farmaci e Risposte Fisiopatologiche

, i cui valori misurabili derivano da un equilibrio dinamico che tende a tenerli aggiustati in un valore detto “Punto Omeostatico”

, può essere Inter-Individuale ( le cui fonti sono: Sesso, Massa Corporea, Età, Fumo, Alcool, Razza e Uso di Farmaci) o Intra-Individuale ( le cui fonti sono: Variazioni Stagionali, Dieta, Periodo Mestruale e Gravidanza)

ProteineLa maggior parte è sintetizzata dal fegato(influenzata da fattori ormonali), le Ig dalle Plasmacellule e le Lipoproteine dalle cellule intestinali.Possiamo trovarle negli Spazi Extra-vascolari : Liquido Interstiziale ,Sinoviale, LCR, Cavità sierose.

Funzioni: - Nutritiva (ascrivibile alla frazione dell’albumina)

- Tampone (leggero e rappresentato quasi in toto da Hb) - Coagulazione-Fibrinolisi - Fattori di difesa (Ig-C3 sistema Properdinico) - Trasporto (anche di sostanze insolubili come Bilirubina, Farmaci, Ormoni, ecc.) - Mantenimento della Pressione Colloido-Osmotica

Soggette a variazioni della [ ]:

AUMENTA in caso di: -Disidratazione o Emoconcentrazione, con aumento proporzionale delle proteine -Presenza di Proteine Anormali, in patologie MonoClonali e Neoplasie -Aumento di Frazioni Specifiche, in Gamma-Globulinemie, cirrosi Epatica, Sarcoidosi e Malattie Autoimmuni DIMINUISCE in caso di: - Iper-idratazione, come in Gravidanza

- Diminuzione per Sintesi, per Insufficienza dell’apporto Proteico, Malassorbimento ed Epatiti - Eccessivo Catabolismo Proteico Endogeno - Perdita proteica attraverso il rene( sindrome nefrosica)

Struttura: -Primaria(sequenza Aminoacidica) -Secondaria( configurazione) -Terziaria (forma tridimensionale) -Quaternaria (piu sub-unità polipeptidiche)

Le proteine assorbite vengono digerite nello stomaco e nell’Intestino Tenue tramite Idrolisi, mediata da Enzimi( Endopeptidasi scindono i legami interni & Esopeptidasi i legami esterni), con liberazione di Aa.

La [proteica] di un versamento è indice un di Natura Infiammatoria o Trasudativa di Esso(negli essudati la [ ]> 25-30 g/l)

ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE: (analisi Qualitativa soltanto approssimativa in quanto non puo sostituire i Dosaggi di C3 e Transferrina)

Presenta 5 picche che corrispondono a 5 Frazioni:-Frazione A =Albumina,60-70%-Frazione α1 =α1-Antitripsina, 2-5%-Frazione α2 (5-10%) =α2-Macroglobulina-Frazione (8-12%)β =Transferrina(parte anodica), Aptoglobina 5-10% e C3 del Complemento(parte catodica)-Frazione γ = -Ig, 10-15%γ

Le Proteine piu piccole si muovono più velocemente e per vederle effettuo una divisione Elettroforetica, in seguito lo fisso, poi rendo il supporto trasparente infine applico un colorante(Densitometria laser)

N.B. Si possono trovare delle Anomalie nel Tracciato a causa di :-Emolisi ( interessa la banda 2 e la zona 2- 1)α α β

-Invecchiamento ( quando l’analisi avviene molto dopo il prelievo) ( interessa la -Globina)β

Variazioni del Tracciato Elettroforetico sono segno di:- Flogosi Acuta (< 2)α- Epatite Virale (poco> & <Albumina)γ- Neoplasia Maligna (> 1 e 2)α α

- -Patia Monoclonale (> ) γ γ- -Patia Policlonale e Cirrosi Epatica (zona - < Albumina)γ β γ- -Globulinemia (Assenza )γ γ- Sindrome Nefrosica (> 2 & <Albumina e )α γ

Esse sono:

a) Prealbumina , 10-40 mg/dl ,trasporta della Tiroxina presente in circolo⅓ ,T½ di 2 giorni ,prodotta nel fegato , si Riduce nelle Epatopatie, Infiammazione e Denutrizione

b) Albumina , 35-50 g/l (60-70%) , prodotta nel fegato (può diminuire in caso di Epatopatie, Neoplasie, Malassorbimento ) , T½ di 20 gg , responsabile della Pressione Colloido Osmotica , trasporta molte sostanze in circolo (metalli, Bilirubina, Ormoni ,Vitamine e Farmaci) ,Condizioni Anormali : - Iperalbuminemia (>48 g/l), di solito dovuta a Disidratazione. - Analbuminemia (<<0,5 g/l), dovuto a Malattia Ereditaria con Sintesi Ridotta

- Ipoalbuminemia (<32 g/l) , si riscontra nei seguenti casi: Perdita: Urinaria, Ustioni e al Tubo Digerente Apporto Inadeguato Diminuita Sintesi Aumento Catabolismo Situazioni Fisiologiche Cause Specifiche

- Alloalbuminemia , dovuta a malattia Autosomica Dominante , nell’eterozigote si osservano 2 picchi.

c) 1-AntiTripsinaα , 80-220 mg/dl , uno dei piu importanti inibitori delle Proteasi Seriniche (collagenasi o elastasi) liberate nei processi Infiammatori

, Condizioni Anormali : - Aumenta in caso di Infezione,Necrosi Tissutale e gravidanza - Diminuisce nell’Enfisema Polmonare e Cirrosi Epatica

d) 1-AFPα , Alfa Feto Proteina , nascita 1-9 mg/dl adulti<20 ng/ml gravidanza 400 ng/ml , nei tessuti e nel plasma del feto , Aumenta Notevolmente in caso di Epatocarcinoma e Teratoma , Condizioni Anormali: - Aumenta nel sangue materno in caso di Anencefalia e Spinabifida - Diminuisce nel sangue materno se il feto è Trisomico

d) 2-Aptoglobinaα , 50-300 mg/dl , origine Epatica , permette all’Hb di recuperare il Fe in caso di Emolisi , forma un complesso Stabile con l’Hb ossigenata impedendole la perdita con le urine , Condizioni Anormali : - Aumenta nell’infiammazioni, Nefrosi e Neoplasie - Diminuisce in caso di Emolisi Intravascolare

e) 2-Macroglobulinaα , 150-400 mg/dl ( con Aumento fisiologico in età Senile o in Gravidanza) , sintetizzata nel Fegato e nei Macrofagi , importante punto di riferimento per molte attività enzimatiche che interessano i

sistemi di Coagulazione e Fibrinolisi , Condizioni Anormali : -Aumenta in Diabete, nella Cirrosi e Sindrome Nefrosica -Diminuisce all’attivazione Plasminogeno

f) 1-Trasferrinaβ , 200-320 mg/dl , origine Epatica , lega 2 atomi di ferro molto stabilmente , Condizioni Anormali : -Aumenta nelle Anemie Sideropenica, nelle Emorragie Croniche - Diminuisce nelle Malattie Epatiche e nelle Neoplasie

g) 2-Ceruloplasminaα , 20-40 mg/dl , glicoproteine deputate al trasporto Cu , Condizioni Anormali : - Aumenta in Gravidanza, in seguito ad Assunzione di Anticoncezionali e nelle Infezioni Acute - Diminuisce nel Morbo di Wilson ( alterazione del Metabolismo del Cu)

h) CEA , 10 ng/ml , proteine in genere presenti nelle Cellule Intestinali e viene usato nel Monitoraggio dell’evoluzione della Neoplasia gastro-intestinale

i) -Igγ , sintetizzata dalle Plasmacellule in risposta a stimoli Antigenici ed hanno funzione Anticorpale , sono caratterizzate da 4 catene polipeptidiche (2 catene pesanti e 2 leggere) , sono composte da 2 frammenti : F(ab) che lega l’antigene & Fc che lega il complemento , esse sono :

IgG, 600-1800 mg/dl , attraversano la Placenta e fissano il Complemento

IgA, 90-400 mg/dl , sono presenti nelle Secrezioni (saliva, latte, ecc.)

IgM, 80-190 mg/dl , responsabili della Risposta Immunitaria Primaria

IgD, 3mg/dl , rappresenta il segnale che fa convertire il Clone B in Plasmacellule

IgE, 30 g/dlμ , responsabili dell’Ipersensibilità Immediata

, Condizioni Patologiche: -IpogammaGlobulinemie, [ ] della determinata classe di Ig diminuisce quando si acquisisce la resistenza alle infezioni -Gammapatie Policlonali, [ ] Aumenta in caso di Epatopatie, Malattie del Collagene e Infezioni , Diminuisce l’Albumina e Aumenta la Banda γ -Gammapatie Monoclonali, dovute ad Iperproliferazione di unico clone di cellule di Linfociti B in assenza di stimolo antigenico

Proteine della Fase Acuta

Si rilevano in caso di Risposta Infiammatoria Acuta e ci permettono di dividerla in Fase Sub-Acuta( o Cronica) & in Fase Acuta.In caso di Intervento Chirurgico: (colecistectomia)

Albumina e Prealbumina, ci indicano solamente lo stato nutritizio 1-Glicoproteina Acidaα 1-Antitripsina , 1-Antichimotripsina , Ceruloplasmina e Aptoglobina si modificano nelα α

gruppo Prostetico Emopessina Trasferrina C3 Fibrinogeno PCR, sostituisce la VES che è tardiva

, in caso di infiammazione ha il valore predittivo piu elevato ( in associazione all’ 1- α Glicoproteina Acida)

2-Macroglobulina, non mostra variazioni significative Α , indica idratazione e volume ematico

Orosomucoide

Si nota nel decorso di una Infiammazione un:- Aumento di: PCR 1-Antichimotripsinaα Aptoglobina 1-Glicoproteina Acida α 1Antitripsina α

C4 & Fibrinogeno C3 & Ceruloplasmina- Diminuzione di: PrealbuminaAlbuminaTrasferrinaProteina legante Retinolo

Gli Inibitori delle Proteasi sono in grado di reagire formando dei complessi(es. Elastasi- 1Antitrpisina & αProteasi- 2Macroglobulina) in grado di vedere l’evoluzione del processo infiammatorio.α

PCR, 08-5 mg/l , proteina Ca-dipendente di origine Epatica , migra con le -Globineβ , Marker per controllo e decorso di una malattia o per valutarne la Terapia , Utile per le varie infezioni Batteriche, Virali, Morbo di Krohn,ecc. , Aumenta Rapidamente come risposta Aspecifica alla fase acuta : - 4-5 mg/l in infezioni Virali Lievi, Influenza, ecc. - 10-50 mg/l in Infezioni Batteriche - >50 mg/l in infezioni Batteriche Gravi ( Setticemia)

EnzimiSono proteine dotate di attività catalitica che intervengono modificando la velocità elle reazioni chimiche, giocando un ruolo essenziale nella regolazione delle varie vie metaboliche cellulari.Esse sono:

-Lattato Deidrogenasi (LDH), è un tetramero formato da due tipi di monomeri( tipo H nel miocardio e M nel fegato), NAD ossidoreduttasi è un enzima che catalizza la riduzione dell’acido piruvico ad acido lattico (Enzima della Glicolisi) , piruvato+NADH+ H+ <--> lattato + (NAD+) , possiamo trovarla in 5 isoforme “Isoenzimi” che si distinguono in base alla diversa velocità di migrazione (dal veloce al lento): LDH-1/LDH-2/LDH- 3/LDH-4/LDH-5

, diffuso all’incirca in tutti i tessuti ma nel plasma e nei globuli rossi in maggiore concentrazione , essa AUMENTA in caso di :

Infarto del Miocardio (compare nel siero dopo 12h Picco Massimo dopo 72h

mantiene livelli superiori alla norma fino a 7-10gg dopo) (in genere Aumenta LDH-1)

Patologie Polmonari (Aumento di LDH-2 e LDH-3) Patologie Epatiche (Aumento di LDH-5 e poco LDH-4) Anemie ( Aumento di LDH totale) Tumori ( Aumento di LDH totale Sierica) Se avviene una lisi dei globuli rossi

,Analizzabili attraverso Metodi Colorimetrici ( in cui l’attività enzimatica è inversamente proporzionale all’entità del colore a causa della trasformazione del piruvato in lattato mediata da LDH) & Spettrofotometrici

- -Idrossibutirrato Deidrogenasiα , -Chetobutirrato + NADH + H+ <--> Idrossibutirrato + NAD+ α , è l’isoenzima 1 dell’LDH e Aumenta con la liberazione nel plasma di LDH-1 e LDH-2 , l’indicazione clinica principale è l’Infarto al Miocardio , dal punto di vista diagnostico si da importanza al HBD/LDH

-AspartatoAmino Transferasi, (AST o GOT) , come le transaminasi catalizza il trasporto di un gruppo aminico da un aminoacido a un chetoacido , L-Aspartato + -ChetoGlutarato <--> L-Glutammato + Ossalacetatoα , Aumenta nel Siero per le affezioni al Miocardio (x10-20 volte 8h prima della sintomatologia picco massimo dopo 48h torna normale in 4-7 gg) e al Fegato( Aumento 1-4 settimane prima dell’ ittero) , il suo dosaggio serve a : - Distinguere l’infarto del Miocardio da una Crisi di Angina Pectoris

- Diagnosticare l’Infarto Miocardico in caso di ECG dubbio - Stabilire l’estensione dell’infarto e seguirne il decorso (nell’infarto) , determinato tramite metodo Colorimetrici e UV( specifico per la GOT)

-Alanina Amino Transferasi, (ALT o GPT), GOT> GPT GOT/GPT=1, L-Alanina + -ChetoGlutarato <--> Piruvato + L-Glutammatoα, soprattutto nel Fegato ( citoplasma,ecc.) infatti si utilizza per determinare malattie epatiche

-Colinesterasi, enzima Plasma-Specifico , prodotto dal Fegato , Idrolizza gli esteri della Colina

, se ne distinguono in Acetil-Colinesterasi ( tipo 1) & Colinesterasi (tipo 2, siero) ,Diminuisce in danni Epatici

-Creatin-fosfochinasi, CK o CPK , Creatina + ATP <--> Fosfocreatina + ADP , si trova enormemente nei Muscoli Scheletrici, Miocardio e Cervello , poco stabile e si trova nel citoplasma , Nell’Infarto Miocardico ha un Rapido Incremento ( compare 4-6 h dall’inizio della

sintomatologia picco massimo 18-24h torna a valori normali in 3-4 gg)

-Fosfatasi Alcalina, soprattutto nel Fegato e nelle Ossa, si Innalza in 2 condizioni Fisiologiche: nei Bambini ( accrescimento) e in Gravidanza, si Innalza in Condizioni Patologiche ( Epatopatie e Malattie Ossee)

-Fosfatasi Acida, si trovano negli Eritrociti ,Piastrine , Prostata( qui differenzia adenomi benigni e maligni), Osso, Fegato, Milza e Rene.