rezumat d.apostolide ro
DESCRIPTION
jjjTRANSCRIPT
0
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină Dentară
STUDII CLINICE ŞI DE LABORATOR PRIVIND
FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ FENOMENUL DE
ADEZIUNE AL RĂŞINILOR COMPOZITE LA
ŢESUTURILE DURE DENTARE
Rezumatul tezei de doctorat
Conducător ştiinţific
Prof. Univ. Dr. Andrian Sorin
Doctorand
Prep. Univ. Dr. Dana-Nicoleta Apostolide
(Antonescu)
Iaşi 2010
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
Introducere
Cap. I. Materiale bioadezive : răşinile compozite: istoric, structură, fenomenul de
polimerizare, avantaje, dezavantaje, clasificare.................................................................4
Cap. II. Fenomenul de adeziune al biomaterialelor: istoric, strategii de adeziune,
clasificare...........................................................................................................................14
Cap. III. Factori care influenţează fenomenul de adeziune al răşinilor compozite la
ţesuturile dure dentare: designul cavităţii ( rolul bizoului), contracţia de polimerizare,
tipul de adeziune, tehnica de aplicare, finisarea şi lustruirea.............................................34
Cap. IV. Consecinţele pierderii adeziunii: percolarea, sensibilitatea dentară
postoperatorie, leziuni carioase secundare.........................................................................62
PARTEA PERSONALĂ
Cap V. Motivaţia alegerii temei de cercetare. Obiective specific. Metodologie..............72
Cap VI. Analiza descriptivă a substratului dentar amelar intact şi prelucrat şi efectele
gravajului acid asupra acestuia..........................................................................................84
Cap VII. Rolul tehnicii de pregătire a suprafeţelor dentare în vederea obţinerii
adeziunii...........................................................................................................................102
Cap VIII. Studiu privind influenţa strategiei de adeziune la pereţii cavitari de smalţ şi
dentină............................................................................................................................. .109
Cap IX. Studiu privind efectul gravajului suplimentar în tehnicile autogravante de
adeziune...........................................................................................................................113
Cap X. Studiu privind rolul gradului de umiditate în obţinerea adeziunii la ţesuturile dure
dentare..............................................................................................................................141
Cap XI. Studiu comparativ privind calitatea adeziunii obţiunute prin utilizarea unor tipuri
diferite de materiale bioadezive.......................................................................................147
Cap XII. Studiul clinic privind longevitatea restaurărilor din răşini compozite aplicate
prin tehnica «etch-and-rinse»: studiu longitudinal la 4 ani..............................................158
Cap XIII. Concluzii........................................................................................................179
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................180
2
MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI
Caria dentarǎ este o boalǎ ce afecteazǎ între 70-90% din populaţie. În România
majoritatea leziunilor sunt surprinse în stadiul cavitar care beneficiazǎ de tratament
restaurativ. Chiar şi în cariile dubitabile, orientarea modernǎ minim invazivǎ indicǎ
realizarea unor excizii bioptice, cu eliminarea strictă a ţesuturilor patologice şi realizarea
unor restaurări din rǎşini minimale care sǎ refacǎ morfologia funcţionalǎ a unitǎţii
odontale.
În afarǎ de caria dentarǎ, provocarea actualǎ este reprezentatǎ de leziuni cervicale
necariogene provocate prin mecanisme: chimice (eroziune), mecanice (abrazie) şi de
flexiune dentarǎ în ocluzia traumatogenǎ (abfracţie) . Şi aceste leziuni beneficiazǎ de
restaurǎri minim invazive cu ajutorul rǎşinilor compozite.
Introducerea rǎşinilor cmpozite şi a tehnicilor corespunzǎtoare acestor materiale a
condus la obţinerea unor restaurări cu aspect cât mai natural şi cu proprietăţi fizice,
chimice şi biologice cât mai apropiate de acelea ale ţesuturilor dentare dure.
Răşinile compozite au deschis domeniul stomatologiei restaurative adezive,
făcând posibilă aplicarea conceptului biologic fundamental de economie tisulară. Marele
beneficiu al acestor materiale rezidă din necesitatea preparării unor cavităţi conservative,
restrânse, ce promovează strict un tratament lezional, retenţia fiind asigurată de
respectarea formei de adeziune.
Chiar dacă sunt materialele de restaurare cele mai utilizate în momentul de faţă
deoarece au o istorie relativ scurtă, sunt foarte necesare studii clinice şi experimentale in
vitro şi in vivo, care să le evalueze biocompatibilitatea, calităţile fizico-chimice, cât şi
capacitatea de adeziune.
Mai mult, literatura internaţională este foarte săracă în studii care să evalueze
adeziunea răşinilor compozite la dentina demineralizată sau hipermineralizată, sclerotică.
Medicii stomatologi nu tratează cazuri ideale în care dentina este sănătoasă, normal
mineralizată şi la distanţă de organul pulpo-dentinar.
Adeziunea la smalţ prin condiţionarea acidă a devenit o tehnică de rutină în
dentistica restaurativă. Adeziunea la dentină este încă intens cercetată. În încercarea de a
3
stabili o puternică legatură cu dentina, în acest moment se remarcă două tehnici de
adeziune distincte: total-etch şi self-etching primers. S-a demonstrat că sistemele adezive
total-etch sunt eficiente atât in vitro, cât şi în evaluările clinice. Noile sisteme adezive
total-etch one-bottle, deşi s-au dovedit a fi eficiente în laborator, încă nu şi-au demonstrat
eficienţa clinică. Sistemele self-etching primer evoluează foarte rapid; per ansamblu,
rezultatele lor nu sunt încă destul de previzibile, dar unele dintre ele au obţinut rezultate
pozitive atât în adeziunea la smalţ cât şi în cea la dentină. Pentru confirmarea eficienţei
pe timp îndelungat a acestor self-etch primers sunt necesare studii ulterioare(147).
Sistemele adezive dentinare actuale sunt aparent capabile de a obţine adeziunea
efectivă la ţesuturile dure dentare. Testele de adeziune efectuate în laborator sunt de
obicei desfăşurate pe dentina sănătoasă, nealterată, ceea ce nu coincide cu situaţiile
clinice întâlnite în practica stomatologică. De exemplu, dentina sclerotică este un substrat
clinic întâlnit frecvent în procesul de alterare dentinară, având ca rezultat un ţesut
dentinar în care tubulii dentinari sunt parţiali sau total obliteraţi.
Obliterarea tubulilor din dentina sclerotică se păstrează aparent chiar şi după
gravajul acid, ducând la apariţia unor mici ‗‖extremităţi libere‖ dinspre sistemul adeziv
spre interiorul tubulilor. În plus, zona de interdifuziune răşină-dentină formată în acest
substrat este este mai îngustă decât cea care se formează în dentina normală. Acest lucru
s-ar putea datora hipermineralizării acestui ţesut, care este mai rezistent la
demineralizarea acidă a sistemelor adezive.
Formarea stratului hibrid din dentina intertubulară ar trebui de asemenea să
contribuie la retenţia răşinii direct proporţional cu suprafaţa disponibilă adeziunii. Prin
urmare, unele studii despre forţa de adeziune indică că această forţă de adeziune la
dentină variază în funcţie de profunzimea cavităţii, scăzând în dentina profundă. Acest
lucru se explică prin reducerea disponibilităţii dentinei peri- şi intertubulare de a permite
interdifuziunea monomerilor hidrifilici. De asemenea, o creştere a permeabilităţii
dentinare induce o mai bună abilitate de umezire, îngreunând pătrunderea sistemului
adeziv în reţeaua fibrelor de colagen. Unele studii nu au descoperit o reducere
semnificativă a pătrunderii sistemului adeziv în reţeaua fibrelor de colagen. Cu toate
acestea, atunci când adeziunea pe termen lung este simulată în laborator se observă o
abatere bruscă a adeziunii la dentina profundă.
4
Evoluţia sistemelor adezive are ca rezultat forţa de adeziune la dentină care este
foarte apropiată de adeziunea la smalţ. Nivele ale retenţiei clinice, ce folosesc tehnica
total acid-etching, se apropie de 100% în cazul restaurărilor cervicale dupa 3 ani. Totuşi
imprevizibile, sistemele self-etching primer, au avut o evoluţie rapidă în ultimii ani. Este
foarte posibil ca în viitorul apropiat adeziunea dentară să implice doar o singură aplicare
de sistem adeziv self-etching capabil să realizeze în mod satisfăcător atât adeziunea la
smalţ, cât şi cea la dentină.
În acest context, sistematizarea informaţiilor ştiinţifice referitoare la subiectul ales
pentru prezenta lucrare de doctorat, precum şi stabilirea unor corelaţii între aceste date şi
o serie de observaţii personale devin un fapt necesar.
Rezumând, aspectele pe care mi-am propus să le urmăresc în cadrul lucrării de
faţă sunt următoarele :
• selectarea şi sistematizarea unui material documentar în care să se regăsească
datele din literatura de specialitate privind structura răşinilor compozite,
fenomenul de polimerizare, avantajele şi dezavantajele utilizării acestor materiale,
strategiile de adeziune caracteristice generaţiilor de sisteme adezive utilizate în
practică, factorii care influenţează fenomenul de adeziune al răşinilor compozite
la ţesuturile dure dentare, precum şi consecinţele pierderii adeziunii;
• caracterizarea substratului amelar intact şi prelucrat, efectele şi implicaţiile
clinice ale gravajului acid asupra smalţului;
• stabilirea rolului pe care tehnica de pregătire a suprafeţelor dentare o are în
scopul obţinerii adeziunii răşinilor composite;
• studierea influenţei pe care o are strategia de adeziune în vederea realizării
adeziunii la pereţii de smalţ şi dentină
• stabilirea necesităţii utilizării unor etape suplimentare de gravaj acid în cazul
sistemelor autogravante
• determinarea efectelor pe care gradele diferite de umectabilitate ale substratului
dentar le pot avea în stabilirea adeziunii
• compararea clinică a calităţii adeziunii obţinute prin utilizarea unor strategii
diferite de adeziune
5
•determinarea comportamentului în timp a restaurărilor din răşini compozite
supuse condiţiilor din cavitatea orală
Scopurile studiului
Lucrarea prezentă îşi propune să demonstreze:
• Modul în care tehnicile diferite de pregătire a substratului dentar sau stările
diferite de suprafaţă ale ţesuturilor dentare por influenţa caracteristicile adeziunii
răşinilor compozite
• Eficienţa adeziunii obţinută prin utilizarea unor strategii diferite şi rolul unor
etape suplimentare aplicate în cazul anumitor generaţii de sisteme adezive
• Durabilitatea funcţională diferită a restaurărilor realizate din răşini compozite
pentru care s-au utilizat diferite tipuri de strategii ale adeziunii
Obiectivele generale ale lucrării
Pentru realizarea scopurilor stabilite au fost stabilite următoarele obiective:
realizarea unor studii descriptive care să caracterizeze din punct de vedere
morfologic şi chimic substratul dentar amelar şi efectele pe care gravajul acid îl
are asupra ţesuturilor intacte sau prelucrate
realizarea unor investigaţii care să stabilească eficienţa utilizării diferitelor tipuri
de strategii de adeziune
investigarea adeziunii realizată între generaţii diferite de adezivi amelo-
dentinari şi substratul dentar prezentând stări de suprafaţă şi obţinute prin
modalităţi de instrumentare diferite
studierea informaţiilor obţinute, care constituie baza de date pentru prelucrarea
statistic
Direcţii de cercetare
Cercetările efectuate au fost orientate pe următoarele direcţii:
6
studiu in vitro privind analiza descriptivă a substratului dentar amelar intact şi
prelucrat şi efectele gravajului acid asupra acestuia
studiu in vitro privind rolul tehnicii de pregătire a suprafeţelor dentare în
vederea obţinerii adeziunii
studiu in vitro de determinare a influenţa strategiei de adeziune la pereţii
cavitari de smalţ şi dentină
studiu in vitro privind efectul gravajului suplimentar în tehnicile autogravante
de adeziune
studiu in vitro privind rolul gradului de umiditate în obţinerea adeziunii la
ţesuturile dure dentare
studiu comparativ in vitro privind calitatea adeziunii obţiunute prin utilizarea
unor tipuri diferite de materiale bioadezive
studiu clinic de stabilire a longevităţii restaurărilor din răşini compozite: studiu
longitudinal la 4 ani
PARTEA PERSONALĂ
ANALIZA DESCRIPTIVĂ A SUBSTRATULUI DENTAR
AMELAR INTACT ŞI PRELUCRAT ŞI EFECTELE GRAVAJULUI
ACID ASUPRA ACESTUIA
Smalţul este cel mai dur ţesut din organismul uman. Porţiunea sa minerală este de
aproximativ 96% în greutate, restul fiind componenta organică şi apă. Elementele
minerale include cristalele de hidroxiapatită, de aproximativ 0.03-0.2 μm, înconjurate de
un film subţire, ferm legat din apă (65). În smalţul prismatic, care constituie fracţiunea
principală, cristalele sunt dens grupate şi aranjate în 3 direcţii. Cu acest aranjament, se
formează prisme lungi cu un diametru de 5 μm care pleacă de la JSD până la zona cea
mai externă a smalţului. Prismele îşi menţin integritatea şi sprijinul lor din cauza
7
aranjamentului transversal, morfologiei neregulate şi tiparului de suprapunere. În
momentul instrumentării smalţului, prismele sunt expuse în câteva planuri corespunzător
cu direcţia lor.
Scopul studiului a fost evidenţierea unor aspecte particulare legate de morfologia
smalţului intact şi prelucrat, precum şi stabilirea efectului pe care gravajul acid aplicat îl
are asupra substratului amelar utilizând tehnici diferite.
Material şi metodă
Au fost utilizaţi 10 molari de minte extraşi, secţionaţi longitudinal cu ajutorul
discurilor diamantate active pe muchie sub răcire cu apă (figura 1).
Figura 1. Lotul de studiu
Secţiunile au fost tratate cu acid clorhidric 5% timp de 45 secunde, apoi spălate cu
apă de la robinet 2 minute. Examinarea suprafeţelor s-a realizat cu microscopul electronic
SEM VEGA II LSH.
Rezultate
Un real avantaj al utilizării sistemului EDX tip QUANTAX QX2 a fost faptul că a
permis maparea suprafeţelor examinate, stabilind compoziţia chimică calitativă şi
cantitativă. În figurile 2 şi 3 sunt prezentate aspectul smalţului intact, maparea suprafeţei
şi analiza chimică de suprafaţă.
8
Figura 2 Aspectul smalţului examinat
Figura 3 Maparea elementelor chimice de suprafaţă
9
Fig. 4 Analiza chimică calitativă şi cantitativă
Existenţa zonelor de smalţ hipermineralizate în zona cervicală, precum şi
aspectele particulare structural ale smalţului din zona cervicală în care alternează zonele
prismatice cu cele aprismatice pot influenţa etapele de gravaj acid necesare obţinerii unei
bune adeziuni. Figurile 5 şi 6 prezintă smalţul cervical înainte şi după gravajul cu acid
fosforic 35% timp de 15 secunde.
Figura 5 Aspectul smalţului cervical negravat
10
Figura 6 Aspectul smalţului cervical gravat
Instrumentarea tisulară printr-o preparare de cavităţi, microgravare sau
plasarea unui bizou pot modifica răspunsul tisular la gravajul acid. Tratamentul chimic
prin gravaj sporeşte topografia smalţului, schimbându-l dintr-o suprafaţă slab reactivă
(figura 7) într-o suprafaţă mult mai susceptibilă la adeziune (figura 8).
Figura 7. Aspectul smalţului negravat acid
11
Figura 8. Aspectul smalţului gravat acid
Demineralizarea este selectivă din cauza dispoziţiei morfologice a prismelor.
Diferenţa în angulaţia prismelor cristalelor determină ca acidul să aibă un potenţial mai
mare de demineralizare în anumite microregiuni. După instrumentarea cavităţii, în funcţie
de angulaţia prismelor, demineralizarea poate fi mai mare la capul prismei (figura 9) sau
la periferie (figura 10). Aceste caracteristici sunt cunoscute ca tiparul I şi respective II de
condiţionare. Acest tipar este important în înţelegerea bazelor teoretice ale adeziunii
Figura 9. Aspectul demineralizării în capul prismelor de smalţ
12
Figura 10. Aspectul demineralizării în lungul prismelor de smalţ
Aspecte diferite ale reliefului rezultat prin gravaj pot fi obţinute prin varierea
tehnicii de aplicare a agentului gravant. Un gravaj pasiv va conduce la un relief mai puţin
accentuat decât un gravaj active (figurile11,12).
Figura 11. Aspectul smalţului gravat pasiv
13
Figura 12. Aspectul smalţului gravat activ
O importanţă deosebită prezintă şi tipul de instrumentar utilizat pentru pregătirea
substratului dentar. Astfel în figura 13 poate fi urmărit aspectul caracteristic de urme de
şenilă obţinut în urma instrumentării ţesuturilor cu ajutorul frezelor, în acelaşi timp
obţinându-se un strat de smear layer mai omogen şi mai subţire. Utilizarea pietrelor
diamantate a determinat obţinerea unor suprafeţe mai rugoase acoperite de un strat de
smear layer mai gros şi neregulat (figura 14)
14
Figura 13. Aspectul stratului de smear layer obţinut la nivelul smalţului
instrumentat cu freze
Figura 14. Aspectul stratului de smear layer obţinut la nivelul smalţului
instrumentat cu pietre diamantate
Discuţii
Gravajul îndepărtează aproximativ 10 μm de pe suprafaţa smalţului şi creează un
strat morfologic poros (cu o profunzime între 5 şi 50μm) (45). Energia liberă de suprafaţă
se dublează (57) şi ca rezultat, fluidul răşinos cu vâscozitate scăzută intră în contact cu
suprafaţa şi este atrasă spre interiorul microporozităţilor create prin gravaj prin
mecanismul de capilaritate (atracţie de capilaritate) (98). De aceea, capetele răşinoase se
formează în microporozităţile smalţului gravat, care după o polimerizare adecvată,
asigură o adeziune de lungă durată prin blocarea micromecanică a acestor capete cu acest
ţesut (13, 42; 43).
S-a stabilit că un factor important al pierderii adeziunii este contaminarea
suprafeţei smalţului gravat înainte de aplicarea adezivului (82). Astfel este important să
controlăm fluidele orale de-a lungul procedurilor adezive pentru a evita posibila
contaminare a câmpului operaqtor. Umezeala şi contaminarea cu fluide orale afectează
adeziunea răşinilor la smalţ (17, 77, 50, 91; 104, 5, 103, 78) deoarece suprafaţa smalţului
gravat este chimic şi fizic modificată (82, 50, 46). Există studii care au demonstrat că
15
puterea de adeziune este redusă până la 50% atunci când adezivul este aplicat direct pe
smalţul contaminat în comparaţie cu suprafeţele necontaminate (103, 6, 93). Pentru a
depăşi acest pericol, unii fabricanţi au introdus adezivii hidrofili, sugerând potenţialul lor
de a adera cu succea la suprafaţa de smalţ contaminată. Dificultatea adeziunii la smalţul
contaminat poate fi minimizată dacă adezivul este hidrofilic şi are un potenţial de
polimerizare complet, chiar şi în prezenţa umezelii (85, 86, 29, 103, 40). Câteva studii au
demonstrat că agenţii adezivi ce conţin monomeri hidrofilici pot depăşi efectele
contaminanţilor asupra adeziunii la smalţul contaminat (34, 38, 49).
Atunci când tehnica de gravaj s-a extins şi la dentină (tehnica gravajului total),
producătorii au inclus în sistemele adezive agenţi gravanţi acizi cu concentraţie mică. Din
cauza lipsei de dovezi clinice pe termen lung asupra durabilităţii adeziunii la smalţ
utilizând acizi gravanţi mai puţin agresivi, acidul fosforic 32%-40%, rămâne cea mai
bună opţiune pentru a dobândi o adeziune predictibilă la smalţ (78).
În ceea ce priveşte adeziunea la smalţ, volatilizarea rapidă a solventului permite
interdifuziunea completă a sistemului adeziv prin extensiile gravajului (35), cu un contact
mult mai intim al răşinii compozite la smalţ, ceea ce va provoca o putere de adeziune
mare la acest ţesut (86), o sigilare marginală adecvată chiar şi în condiţii de umezeală
(22, 108). Este posibil ca solvenţii pe bază de acetonă şi etanol, incluşi în majoritatea
adezivilor într-un singur flacon, să îndepărteze umezeala reziduală şi să asigure o
„curgere‖ superioară a materialului restaurativ la smalţul gravat (85, 35, 29). Primerii
hidrofilici devin esenţiali când smalţul este umed si lucrează foarte bine când smalţul este
uscat (86, 56). Totuşi, deoarece prezenţa umezelii reziduale şi a solvenţilor organici
interferă negativ în polimerizarea completă a monomerilor, este important după aplicare
ca să uscăm corespunzător cu un spray cu triplă seringă. Deasemenea, s-a teoretizat că
stabilitatea adeziunii la smalţ este deasemenea compromisă cu timpul din cauza
comportării straturilor de adeziv similar cu membranele semipermeabile (24).
Adeziunea la smalţ este considerată ca fiind una de lungă durată (61, 87). Când
această longevitate este simulată în laborator sub condiţii de termociclare intensă (30.000
de cicluri), tehnica de gravaj în smalţ permite menţinerea unei adeziuni stabile. Teoretic,
o termociclare extinsă(30.000) de cicluri este comparabilă cu anumite limite la 3 ani de
funcţionare clinică (39). Totuşi, sistemele sunt mai puţin stabile din cauza excesivei
16
concentraţii a solvenţilor şi prezenţei monomerilor hidrofilici care posedă un potenţial de
umectabilitate mare. Deşi aceşti monomeri permit obţinerea unor forţe de adeziune
imediată mari, ei sunt mult mai susceptibili la degradarea hidrolitică cu timpul atunci
când au fost comparaţi cu monomerii hidrofobici. O altă variabilă clinică este modul de
aplicare. Modul activ de aplicare (frecarea acidului şi a primer-ului) pe smalţul curat cu
un aplicator ar avea un efect negativ asupra puterii de adeziune, în special în ce priveşte
longevitatea adeziunii (36).
Concluzii
1. Diferenţa în orientarea prismelor determină ca agentul de gravare să aibă un potenţial
diferit de demineralizare în anumite microregiuni topografice amelare.
2. Bizotarea smalţului la marginile cavităţii favorizează crearea unui relief microretentiv
regulat, uniform şi mai eficient care asigură o adeziune superioară şi durabilă.
3. Instrumentarea ţesuturilor dure dentare cu ajutorul frezelor conduce la apariţia unui
strat de smear layer mai subţire şi mai omogen comparativ cu cel obţinut prin
instrumentarea cu ajutorul pietrelor diamantate.
4. Utilizarea unei tehnici de gravaj acid active va conduce la obţinerea unui relief mai
favorabil pentru adeziune decât tehnica de aplicare pasivă.
ROLUL TEHNICII DE PREGĂTIRE A SUPRAFEŢELOR
DENTARE ÎN VEDEREA OBŢINERII ADEZIUNII
Abraziunea cu aer cât şi curăţirea suprafeţelor supuse adeziunii cu dispozitive de
tip ProphyJet reprezintă metode moderne de optimizare a pereţilor cavităţii în vederea
obţinerii adeziunii răşinilor compozite atât pe cale chimică cât şi micromecanică. În
studiul nostru, pentru tehnica de abraziune cu aer am utilizat dispozitivul Aquacut
„Quatro‖ (Velopex International) care a preluat conceptul original al abraziunii cu aer la
care s-a adăugat acţiunea unui fluid introducând sistemul de fluid/air abrasion sau de
aquabrasion care are şi capacitatea de a curăţa eficient zona operativă de lucru. O altă
17
tehnică de pregătire şi optimizare a suprafeţelor ce vor fi supuse unei viitoare adeziuni a
răşinilor compozite o reprezintă utilizarea dispozitivelor de tip Prophy Jet Cavitron
(DeTrey Dentsply) prin care se îndepărtează pelicula dobândită de origine salivară de pe
marginile şi suprafeţele de smalţ bizotate.
Din punctul de vedere al sistemelor adezive, rezultatul actual al cercetărilor a dus
la apariţia pe piaţă a celor autogravante de generaţia a VII-a, care se utilizează într-un
singur timp eliminându-se astfel pericolul contaminării suprafeţelor operative şi pe cel al
sensibilităţii postoperative care existau în cazul utilizării sistemelor adezive mai vechi
(21). Totuşi, din cauza naturii complexe a soluţiilor amestecate, ele sunt predispuse la
separarea fazelor şi formarea de bule în interiorul stratului adeziv. Agenţii adezivi
autogravanţi slabi de ultimă generaţie nu au un pH atât de scăzut încât să fie foarte
eficienţi la nivelul smalţului, adeziunea la acest nivel fiind deficitară (19). Iată de ce au
fost autori care au indicat aplicarea iniţială a unui gel de condiţionare acidă pe marginile
de smalţ înainte de folosirea agentului adeziv (89).
Scopul studiului nostru a fost de a evalua sigilarea marginală a restaurărilor
ocluzale din răşini compozite în care am utilizat dispozitivele anterior amintite şi la care
s-a aplicat fie numai sistemul adeziv autogravant fie acesta împreună cu o etapă de gravaj
acid suplimentar.
Material şi metodă
În acest scop au fost aleşi 40 de premolari extraşi din diferite motive (incluşi sau
parodontotici) indemni la carie care au fost debridaţi cu chiurete parodontale fine şi apoi
dezinfectaţi cu o soluţie de cloramină 1%, după care au fost menţinuţi într-o soluţie de ser
fiziologic pentru a le preveni deshidratarea. Cei 40 de dinţi au fost împărţiţi în 4 grupuri
de lucru în funcţie de manoperele care s-au făcut. Fiecare grup a fost împărţit în câte 2
subgrupe a câte 5 dinţi în funcţie de sistemul adeziv folosit. Pe suprafaţa fisurală a tuturor
probelor au fost preparate cavităţi standard cu acelaşi tip de freze din carbură (nr.330) şi
la aceeaşi profunzime (1mm. sub joncţiunea smalţ/dentină) (figura 15).
18
Figura 15. Aspectul cavităţilor realizate pe faţa ocluzală
La grupul A1 cavităţile preparate au fost lăsate ca atare nefiind supuse niciunui
tratament de curăţire a suprafeţei. Înainte de aplicarea sistemului adeziv marginile de
smalţ ale cavităţii au fost condiţionate acid cu preparatul Eco-Etch (Ivoclar-Vivadent)
care conţine acid fosforic 37% timp de 15 secunde după care acesta a fost spălat tot atât
timp cu un jet de apă de la unit. După uscare a fost aplicat sistemul adeziv autogravant
monocomponent Adper Easy Bond Self-Etch Adhesive (3 M ESPE). Sistemul adeziv a
fost polimerizat cu o lampă de polimerizare cu led Starlight S(Mectron) timp de 20 de
secunde. Aplicarea materialului de restaurare Filtek Supreme XT-o răşină compozită cu
nanoparticule s-a făcut într-un singur timp după care acesta a fost polimerizat timp de 20
de secunde. După aplicarea materialului restaurarea a fost finisată şi lustruită conform
etapelor clinice cunoscute, respectând indicaţiile producătorului (figura 16).
Figura 16. Aspectul restaurărilor
La grupul A2 etapele de lucru au fost aceleaşi cu excepţia faptului că nu s-a mai
aplicat într-o etapă separată condiţionarea marginală suplimentară. De fapt s-a respectat
protocolul clinic indicat de producător, agentul de condiţionare fiind inclus în sistemul
adeziv autogravant monocomponent.
La grupul B1 imediat după prepararea cavităţii, suprafeţele au fost supuse acţiunii
unui dispozitiv de abraziune cu aer tip Aquacut „Quatro‖ (Velopex International). La
19
acest grup s-a aplicat înainte de aplicarea sistemului adeziv şi condiţionarea marginală
suplimentară cu acid fosforic 37%.
La grupul B2 s-a procedat ca la grupul anterior folosindu-se abraziunea cu aer dar
fără condiţionare acidă marginală.
La grupul C1 nu s-a realizat tratarea cu abraziune cu aer in schimb s-a apelat la
dispozitivul Prophy Jet Cavitron (DeTrey Dentsply). După lustruirea cu aer a suprafeţei
la acest grup s-a realizat şi condiţionarea marginală suplimentară cu acid fosforic 37%.
La grupul C2 au fost respectate aceleaşi etape cu excepţia condiţionării acide.
La probele din grupul D suprafeţele au fost supuse atât abraziunii cu fluid/aer cât
şi lustruirii cu aer , la subgrupul D1 fiind aplicată suplimentar şi condiţionarea acidă cu
acid fosforic 37%.
Toate cavităţile au fost obturate puţin în exces. După aplicarea restaurărilor, dinţii
au fost stocaţi în apă la temperatura camerei. După 24 ore, restaurările au fost lustruite cu
gume speciale sub spray de apă. Ulterior, apexurile tuturor probelor au fost sigilate cu un
strat de lac de unghi a fost aplicat pe toate suprafeţele cu excepţia unei benzi de 1 mm în
jurul restaurării. Probele au fost introduse într-o soluţie de albastru de metilen 0,5% la
temperatura camerei timp de 24 ore , minuţios periate pentru a curăţi orice exces de
colorant şi stocate în apă la temperatura de 40C pînă ce vor fi secţionate.
Dinţii au fost secţionaţi longitudinal în 4 secţiuni la aproximativ 1 mm fiecare în
direcţie vestibular spre oral prin miezul restaurării. Penetrarea colorantului a fost evaluată
cu un stereo-microscop x 25( Zeiss Corp.) şi rezultatele au fost înregistrate după o scală
de valori de la 0 – 3 după cum urmează:
0-absenţa completă a penetrării,
1-colorantul a ajuns numai în smalţ,
2-colorantul este până la joncţiunea smalţ/dentină,
3-colorantul a penetrat în dentină.
Valoarea maximă de penetrare pentru fiecare probă a fost considerată ca fiind
reprezentativă, fiind astfel înregistrată cîte o valoare pentru fiecare dinte.
20
Rezultate
Valorile micropercolării obţinute pe grupurile de studiu sunt prezentate în tabelul
1.
Grup Număr probe
Scor 0 Scor 1 Scor 2 Scor 3
A1 0 1 2 2
A2 0 0 2 3
B1 3 2 0 0
B2 3 1 1 0
C1 0 2 2 1
C2 0 2 1 2
D1 5 0 0 0
D2 3 2 0 0
Analizând valorile obţinute putem afirma că cele mai slabe rezultate au fost
obţinute la grupul A la care nu s-a utilizat nici o metodă de pregătire a suprafeţelor
cavitare, la subgrupul A2, 4 din cele 5 probe studiate prezentând o penetrare a
colorantului dincolo de joncţiunea smalţ/dentină. Valori mai mici ale penetrării
colorantului s-au observat la grupul B faţă de grupul C, dispozitivul de abraziune cu
fluid/aer fiind mai eficient în asigurarea unei sigilări marginale mai bune, la grupul C, 5
probe prezentând valori de 2 şi una chiar de 3. Cele mai bune rezultate s-au obţinut la
grupul D1, unde utilizarea celor 2 dispozitive şi asocierea suplimentară a condiţionării
acide a smalţului a condus la absenţa totală a percolării. În final se observă că la toate
grupurile de studiu subgrupurile 2 au avut valori mai mari ale percolării decât grupurile 1
la care s-a făcut şi condiţionarea suplimentară a smalţului ceea ce susţine necesitatea
clinică de a îmbunătăţi adeziunea agenţilor adezivi autogravanţi de ultimă generaţie
printr-o condiţioare suplimentară a marginilor de smalţ.
Pentru analiza statistică a rezultatelor s-au utilizat tabele de contingenţă în testul
χ2
în care au fost corelate tehnicile cu valorile obţinute.
21
Rank Sum
T1
Rank Sum
T2 U Z p-level Z p-level Valid N Valid N 2*1sided
A1 / A2 25,00000 30,00000 10,00000 -0,522233 0,601509 -0,654654 0,512691 5 5 0,690476
A1/B1 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,738613 0,006170 5 5 0,007937
A1/B2 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,694080 0,007059 5 5 0,007937
A1/C1 37,00000 18,00000 3,000000 1,984485 0,047203 2,154397 0,031210 5 5 0,055556
A1/C2 34,50000 20,50000 5,500000 1,462252 0,143673 1,565248 0,117526 5 5 0,150794
A1/D1 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,834734 0,004587 5 5 0,007937
A1/D2 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,738613 0,006170 5 5 0,007937
A2/B1 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,785430 0,005346 5 5 0,007937
A2/B2 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,738613 0,006170 5 5 0,007937
A2/C1 38,50000 16,50000 1,500000 2,297825 0,021572 2,459675 0,013907 5 5 0,015873
A2/C2 36,00000 19,00000 4,000000 1,775592 0,075801 1,927619 0,053903 5 5 0,095238
A2/D1 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,886751 0,003893 5 5 0,007937
A2/D2 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,785430 0,005346 5 5 0,007937
B1/B2 25,00000 30,00000 10,00000 -0,522233 0,601509 -0,654654 0,512691 5 5 0,690476
B1/C1 16,00000 39,00000 1,000000 -2,40227 0,016294 -2,54510 0,010925 5 5 0,015873
B1/C2 16,00000 39,00000 1,000000 -2,40227 0,016294 -2,51952 0,011752 5 5 0,015873
B1/D1 30,00000 25,00000 10,00000 0,522233 0,601509 1,000000 0,317311 5 5 0,690476
B1/D2 27,50000 27,50000 12,50000 0,00 1,000000 0,00 1,000000 5 5 1,000000
C1/C2 26,00000 29,00000 11,00000 -0,313340 0,754023 -0,346410 0,729035 5 5 0,841270
C1/D1 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,834734 0,004587 5 5 0,007937
C1/D2 39,00000 16,00000 1,000000 2,402272 0,016294 2,545103 0,010925 5 5 0,015873
C2/D1 40,00000 15,00000 0,00 2,611165 0,009024 2,804841 0,005034 5 5 0,007937
C2/D2 39,00000 16,00000 1,000000 2,402272 0,016294 2,519524 0,011752 5 5 0,015873
D1/D2 25,00000 30,00000 10,00000 -0,522233 0,601509 -1,00000 0,317311 5 5 0,690476
Tabelul 1. Reultatele testului statistic χ2
Această interpretare statistică dovedeşte că absenţa gravării conduce la o
percolare maximă, iar sistemul cu abraziune cu aer/apă determină absenţa percolării după
cum se observă prin valorile semnificativ statistic.
Discuţii
Răşinile compozite devin din ce în ce mai mult materialele de elecţie pentru
restaurarea leziunilor cavitare ocluzale, fiind estetice, evitând controversele privind
toxicitatea mercurului, fiind bune izolatoare termic şi având capacitate de a adera la
ţesuturile dure dentare (83). Obţinerea unei sigilări marginale optime reprezintă
„standarul de aur‖ în restaurările realizate din răşini compozite pe feţele ocluzale ale
molarilor şi premolarilor (58).
22
În studiul nostru, pentru tehnica de abraziune cu aer am utilizat dispoztivul
Aquacut „Quatro‖ (Velopex International) care a preluat conceptul original al abraziunii
cu aer la care s-a adăugat acţiunea unui fluid introducând sistemul de fluid/air abrasion
sau de aquabrasion care are şi capacitatea de a curăţa eficient zona operativă de lucru. O
altă tehnică de pregătire şi optimizare a suprafeţelor ce vor fi supuse unei viitoare
adeziuni a răşinilor compozite o reprezintă utilizarea dispozitivelor de tip Prophy Jet
Cavitron (DeTrey Dentsply) prin care se îndepărtează pelicula dobândită de origine
salivară de pe marginile şi suprafeţele de smalţ bizotate.
Concluziile din literatura sunt contradictorii în ce priveşte necesitatea gravării
acide după utilizarea dispozitivelor abrazive cu aer. În timp ce puţine articole susţin că
rezultatele sunt asemănătoare în ce priveşte starea marginilor de smalţ după gravare şi
după abraziune cu aer (63,32), majoritatea autorilor susţin că combinarea celor 2 tehnici,
scade micropercolarea şi creşte adeziunea (41, 47, 105), fapt confirmat şi de studiul
nostru care însă a folosit în premieră dispozitivul de aquabraziune. Mai puţin eficient s-a
dovedit însă dispozitivul Prophy Jet Cavitron (DeTrey Dentsply) în obţinerea unei sigilări
marginale dar calitatea acesteia a fost mai mare decât la grupul unde am făcut numai
condiţionare acidă.
În ce priveşte utilizarea sistemelor adezive, majoritatea studiilor demonstrează o
sigilare inferioară la marginile de smalţ a restaurărilor la care s-a utilizat adezivi
autogravanţi monocomponenţi faţă de cei ce se aplică în sistemul în 2 etape (52, 60) sau
cel tradiţional în 3 etape (88, 19) aspect care îl susţin şi rezultatele obţinute de noi în
studiul prezent. Să nu uităm însă că adeziunea la dentină rămâne adevăratul „călcâi al lui
Ahile‖ în sigilarea restaurărilor din răşini compozite, însă aceasta depinde în cea mai
mare măsură de sigilara obţinută la marginile de smalţ. Un studiu recent (4) dar care a
folosit alte produse a ajuns la aceleaşi concluzii ceea ce demonstrează încă odată
necesitatea unei condiţionări acide suplimentare atunci când utilizăm adezive dentinare
de ultimă generaţie.
Concluzii
1. Sigilarea marginală s-a îmbunătăţit semnificativ prin utilizarea unuia din cele 2
dispozitive : aqua/air abraziune sau Prophy Jet .
23
2. Utilizarea combinată a celor două tehnici de curăţire a permis obţinerea unor rezultate
mai bune faţă de cele obţinute cu fiecare dintre cele două dispozitive folosite separat.
3. Gravarea acidă suplimentară a marginilor de smalţ în cazul sistemelor autogravante a
determinat îmbunătăţirea percolării marginale în toate situaţiile.
STUDIU PRIVIND INFLUENŢA STRATEGIEI DE ADEZIUNE
LA PEREŢII CAVITARI DE SMALŢ ŞI DENTINĂ
Leziunile cervicale de etiologie carioasă şi non carioasă reprezintă o patologie din ce
în ce mai frecventă, constuind o adevărată provoare clinică şi terapeutică. Restaurarea
coronară a acestui tip de leziuni se poate realiza cu materiale estetice bioadezive de tipul
răşinilor compozite cu microumplutură care asigură rezultate clinice excelente prin
estetică şi suprafata foarte lustruită. Micropercolarea reprezintă mişcarea nedetectabilă
clinic a fluidelor bacteriene şi a ionilor la interfaţa dinte/restaurare. Au fost descrise mai
multe tehnici adezive, unele fiind mai eficiente dar mai laborioase: tehnica condiţionării
totale iar altele mai puţin sensibile din punct de vedere tehnic dar cu rezultate dubitabile
încă mult discutate în literatura de specialitate: tehnica autogravării.
Scopul studiului nostru a fost evaluarea micropercolării restaurărilor cervicale cu
răşini compozite în care s-au folosit 3 sisteme de adeziune diferite.
Material şi metodă
În studiul prezent au fost selecţionaţi 30 de dinţi umani, extraşi din diferite
motive, indemni în 1/3 cervicală pe feţele vestibulare şi linguale.
Pe toţi dinţii au fost preparate cavităţi standard, dimensiunile fiind de 2 mm.
profunzime, 2 mm. lăţime şi 2 mm. lungime. Dinţii au fost împărţiţi la întâmplare în 3
grupe de studiu a câte 10 dinţi(n=10) fiecare, la care s-a folosit un sistem adeziv diferit
conform cu instrucţiunile fabricantului.
La grupul A adeziunea răşinii compozite a fost promovată prin aplicarea strategiei
de condiţionare totală şi aplicarea agentului separat sub formă de primer şi răşină
24
adezivă: Scotchbond Etching Gel (3 M ESPE) si sistemul adeziv Scotchbond
Multipurpose(3 M ESPE) ‚în 2 timpi separaţi. La grupul B sistemul adeziv utilizat face
parte din grupa adezivilor autogravanţi care sunt plasaţi în 2 timpi: preparatul Adper SE
Plus (3M ESPE). La grupul C, s-a folosit un sistem adeziv tot autogravant, dar cu aplicare
într-un singur timp, de tipul „one bottle system‖: Adper Easy One(3M ESPE) .
Restaurarea coronară s-a făcut prin aceeaşi tehnică: monobloc cu materialul Filtek
Supreme XT(3 M ESPE), polimerizarea făcându-se cu ajutorul unei lămpi de tipul
Dentanet cu o putere de 1000 mV.
Ulterior, apexurile rădăcinilor au fost sigilate cu ceară bucoplastică iar suprafaţa
întregului dinte cu excepţia restaurărilor şi a unei zone de siguranţă de 1 mm în jurul lor
au fost acoperite cu 2 straturi succesive de lac de unghii. Probele astfel preparate au fost
introduse într-o soluţie de albastru de metilen, 5% timp de 6 ore la temperatura camerei.
Dintii curatati au fost secţionaţi longitudinal prin centrul restaurărilor dinspre
vestibular spre lingual cu ajutorul unor discuri diamantate fine active pe ambele feţe.
Astfel, pentru fiecare restaurare au fost obţinute câte 2 suprafeţe, percolarea fiind
evaluată atât la marginea de smalţ cât şi de dentină, valoarea reprezentativă fiind aleasă
cea mai mare. Nivelul percolării a fost evaluat la marginile de smalţ şi de dentină
conform unor repere vizuale sub microscop (x20) după cum urmează:
0 = fără percolare;
1 = penetrarea colorantului s-a făcut până la jumătatea profunzimii cavităţii;
2 = penetrarea colorantului s-a făcut dincolo de jumătatea cavităţii;
3 = colorantul a ajuns şi pe peretele parapulpar.
Valorile obţinute au fost analizate d.p.d.v. statistic. Ipoteza de nul testată în acest
studiu a fost că agenţi adezivi cu o compziţie şi mod de acţiune diferit ar produce aceeaşi
calitate a sigilării marginale în smalţ şi în dentină.
Rezultate
Valorile scorurilor înregistrate în cadrul fiecărui lot de studiu pot fi urmărite în
tabelul 2.
25
Smalţ Dentină
0 1 2 3 0 1 2 3
TE 9 1 0 0 8 2 0 0
SE(2) 7 1 1 1 5 1 3 2
SE(1) 6 2 1 1 3 2 2 3
Tabelul 2. Valorile micropercolărilor înregistrate în cadrul loturilor de studiu
Din analiza valorilor obţinute în cele 3 grupe de studiu se observă că penetrarea
colorantului a fost mai mică în smalţ faţă de dentină: 9 probe nu au prezentat percolare în
smalţ, faţă de 8 în dentină în grupul A; 7 probe fără percolare în smalţ faţă de 5 în
dentină la grupul B şi 6 probe cu sigilare perfectă în smalţ faţă de doar 3 în dentină la
grupul C.
În dentină valorile au fost mai mari astfel încât în grupul B, 3 probe au avut
valoarea 2 şi 2 probe au avut valoarea 3 în timp ce la grupul C, 2 probe au avut valoarea 2
şi 3 probe au avut valoarea 3.
Global, valorile cele mai mici au fost promovate de tehnica condiţionării totale
(grupulA), urmate de strategia adezivă autogravantă în 2 timpi (grupul B) şi adeziunea
autogravantă într-un singur timp (grupul C).
Datele au fost analizate statistic utilizând testul Mann Whitney (tabelul 3).
TE SE (2) SE (1)
SMALT TE 1,000 0,234 0,111
SE (2) 0,234 1,000 0,722
SE (1) 0,111 0,722 1,000
DENTINA TE 1,000 0,091 0,722
SE(2) 0,091 1,000 0,342
SE(1) 0,012 0,342 1,000
Tabelul 3. Rezulattele testului statistic Mann Whitney
26
Nu s-au obţinut diferenţe semnificative între valorile percolării marginale la
nivelul smalţului şi dentinei pentru sistemele adezive testate
Discuţii
Agenţii adezivi necesită formarea unui strat hibrid sau a unui strat de
interdifuziune răşină-dentină, a cărui calitate este în legătură directă cu puterea de
adeziune şi capacitate de sigilare (23).
Datorită proprietăţilor mecanice şi chimice similare, studiile iniţiale au indicat că
rata de adeziune obţinută cu adezivii autogravanţi este similară cu aceea obţinută prin
tehnica de adeziune tradiţională (condiţionare totală) (18). Pentru a scade sensibilitatea
tehnică a aplicării agenţilor adezivi s-a revenit la adeziunea uscată la detritusul dentinar
remanent prin utilizarea unor monomeri mai acizi dizolvaţi în primeri ce conţin apă-
HEMA. Deşi toţi adezivii autogravanţi se leagă acceptabil de bine la smalţul prelucrat,
este un consens general că versiunile cu un Ph mai slab nu condiţionează bine smalţul
brut, neprelucrat, unde nu se vor forma capete răşinoase deoarece se va instala o
demineralizare redusă în subsuprafaţă disponibilă pentru retenţii micromecanică
(81).Rezultatele studiului nostru sunt de acord cu aceste constatări, deoare nu s-a făcut
bizotarea marginilor de smalţ (10).
Concluzii
1. Sigilarea marginală cea mai bună a fost obţinută în smalţ la toate grupurile de studiu.
2. Tehnica condiţionării totale a asigurat percolarea cea mai redusă atât în smalţ cât şi în
dentină.
3. Valorile percolărilor la nivel dentinar nu au fost diferite din punct de vedere statistic în
cazul utilizării celor trei tipuri de sisteme adezive.
STUDIU PRIVIND EFECTUL GRAVAJULUI SUPLIMENTAR ÎN
TEHNICILE AUTOGRAVANTE DE ADEZIUNE
Printre factorii care controlează fenomenul de adeziune la ţesuturile dure dentare
au fost enumeraţi (99): proprietăţile fizico-chimice ale acestora şi ale adezivilor,
27
proprietăţile structurale diferite ale substratului dentar, formarea smear layer-ului,
dezvoltarea unor forţe externe care contracarează fenomenul de adeziune şi mecanismele
de compensaţie a acestora şi mecanismul de transmitere şi distribuţie a forţelor suportate
la nivelul fazei de adeziune.
Fenomenul fundamental care stă la baza adeziunii acestor materiale la substratul
dentar îl reprezintă procesul prin care componente ale răşinii înlocuiesc material dentar
anorganic. În tehnicile adezive contemporane, schimbul de substanţe dintre biomaterial şi
structura dentară se poate realiza în unul, două sau trei etape clinice de aplicare. În ce
priveşte realizarea adeziunii răşinilor compozite , adezivii pot fi clasificaţi şi în funcţie de
strategia de obţinere a stratului adeziv în: gravare separată (selectivă sau totală) şi
autogravare (în 2 etape sau într-o etapă).
Obiectivele studiului sunt reprezentate de:
1.evaluarea nivelului de adeziune la nivelul smalţului coronar şi al dentinei sau
cementului cervical în cadrul aceleiaşi tehnici (gravare totală în 3 etape, autogravare în 2
etape şi autogravare într-o singură etapă) şi compararea rezultatelor între cele 3 tehnici
2. evaluarea dacă aplicarea unei etape separate de condiţionare cu acid fosforic
specifică tehnicii de condiţionare totală în cadrul tehnicii autogravante ar îmbunătăţi
rezultatele.
Material şi metodă
Au fost selecţionaţi 20 de premolari maxilari integri care au fost extraşi în scop
ortodontic. Aceştia au fost stocaţi în soluţie de alcool 70% timp de câteva săptămâni până
s-a obţinut numărul necesar în studiul respectiv. Toţi dinţii au fost debridaţi mecanic cu
ajutorul unor chiurete parodontale, au fost spălaţi, clătiţi cu soluţie antiseptică de timol
1% şi stocaţi până la prepararea cavităţilor în apă potabilă la temperatura camerei.
Pe fiecare dinte au fost preparate câte 2 cavităţi pe feţele vestibulare şi orale la
nivel cervical. Preparaţiile au fost realizate cu freze cilindrice diamantate la viteze înalte
şi răcire cu aer şi apă pentru a simula cât mai intim condiţiile întâlnite în clinică.
Dimensiunile cavitatilor au fost de aproximativ 4 mm in latime, 3 mm inaltime si 2 mm
adancime . Cavităţile au fost centrate pe joncţiunea smalţ/cement, jumătate din margini
fiind situate pe smalţ şi jumătate pe dentină-cement. S-a încercat pe cât posibil ca
marginile gingivale să fie preparate fără bizou, la un unghi de 90˚, iar marginile de smalţ
28
au fost bizotate pe o distanţă de 0.5mm. cu ajutorul unor freze diamantate flacără la un
unghi de 45˚.
Dinţii au fost împărţiţi aleator în 5 grupuri de lucru, fiecare grup de lucru având 4
dinţi la care s-a realizat acelaşi protocol clinic de restaurare.
Astfel, la grupul A tehnica adezivă a fost reprezentată de gravarea separată totală
în 3 timpi, aplicarea acidului (Scotchbond Etching Gel), a primerului şi a adezivului
făcându-se separat respectându-se indicaţiile producătorului (ScotchBond Multi-Purpose;
3M Espe). Restaurarea coronară s-a realizat cu ajutorul unei răşini compozite hibride – Z
250 (3M Espe) aplicată într-un singur strat.
La grupul B sistemul adeziv aplicat a făcut parte din cei autogravanţi în 2 etape-
Clearfil Bond 2 SE(Kuraray) slabi cu un pH=1.9, manoperele tehnice respectând
indicaţiile producătorului. Restaurarea coronară s-a realizat cu o răşină compozită nano-
hibridă: Clearfil Majesty Esthetic(Kuraray) aplicată într-un singur strat.
La grupul C s-a aplicat sistemul adeziv autogravant într-o singură etapă clinică cu
acţiune moderată: G- Bond (GC International), respectând indicaţiile producătorului iar
restaurarea coronară s-a realizat cu un o răşină compozită hibridă Gradia (GC
International).
La grupul D s-au folosit aceleaşi materiale ca la grupul B dar protocolul clinic a
inclus şi aplicarea iniţială, separată a unui agent de gravare (Scotchbond Etching Gel)
timp de 15 secunde care ulterior a fost spălat, etapă după care a urmat aplicarea
sistemului adeziv autogravant respectiv.
La grupul E s-au folosit aceleaşi materiale ca la grupul C dar protocolul clinic a
inclus şi aplicarea iniţială, separată a unui agent de gravare (Scotchbond Etching Gel)
timp de 15 secunde care ulterior a fost spălat, etapă după care a urmat aplicarea
sistemului adeziv autogravant respectiv.
Polimerizarea materialului de restaurare coronară s-a făcut conform indicaţiilor
producătorului cu acelaşi dispozitiv de tipul Smartlite PS (DENTSPLY De Trey) cu
tehnologie LED. După finalizarea restaurărilor apexurile dinţilor au fost sigilaţi cu ceară
de modelat şi ulterior au fost acoperiţi cu 2 straturi de lac de unghii cu excepţia unei arii
de 1mm. în jurul retaurărilor. Probele au fost introduse în albastru de metilen 10% timp
de 10 ore după care au fost foarte bine spălate. Pentru evaluarea nivelului de sigilare
29
marginală a fost utilizat un sistem de cuantificare a gradului de penetrare a colorantului
pe pereţii de smalţ şi de dentină, măsurându-se de fapt distanţa de la margine în interiorul
cavităţilor pe care a penetrat colorantul.
Astfel acolo unde colorantul atingea peretele axial, penetrarea era considerată ca
fiind gravă, având valoarea 2; unde colorantul nu atingea peretele axial, penetrarea era
considerată uşoară, având valoarea 1 iar acolo unde nu se observa nici o percolare a
colorantului valoarea era 0. Măsurarea distanţei de penetrare s-a făcut prin observarea
probelor la microscopul optic la o magnificaţie de x 20.
Rezultate
Rezultatele percolărilor în loturile de studiu sunt prezentate în tabelul 4.
TEHNICA
UTILIZATĂ
VALOAREA
PERCOLĂRII
GRUPUL A
GT
3 ETAPE
GRUPUL B
AG
2 ETAPE
GRUPUL C
AG
1 ETAPĂ
GRUPUL D
AG+GT
2 ETAPE
GRUPUL E
AG+GT
1 ETAPĂ
S
D
S D S D S D S D
FĂRĂ PERCOLARE
0
8
3
4
2
3
2
7
3
6
3
PERCOLARE
UŞOARĂ
1
0
3
3
1
3
2
0
1
1
3
PERCOLARE
GRAVĂ
2
0
2
1
5
2
4
1
4
1
2
Tabelul 4. Rezultatele percolărilor în cadrul loturilor de studiu
Sigilarea cea mai bună la smalţ s-a observat la grupul A unde s-a aplicat tehnica
de gravare totală în 3 timpi (valoarea 0 au avut-o 8 probe:1oo%) iar cea mai slabă la
grupul C cu un sistem adeziv autogravant într-un singur timp (valoarea 0 au avut-o doar 3
probe: 40%). În ce priveşte peretele dentinar s-a observat la fel că valorile cele mai bune
s-au obţinut la grupul A (valoarea 0 au avut-o 3 probe: 35%) şi cele mai slabe la grupurile
B şi C cu doar câte 2 probe cu valoarea 0: 25%). Valorile calculate între pereţii de smalţ
şi de dentină sunt diferite din punct de vedere statistic. Introducerea suplimentară a etapei
de gravare separate la sistemele de autogravare au dus la o îmbunătăţire considerabilă a
30
sigilării marginale la pereţii de smalţ (de la 4 probe cu valoarea 0 la grupul B la 7 probe
cu valoarea 0 la grupul D şi de la 3 probe cu valoarea 0 la grupul C la 6 probe cu valoarea
0 la grupul E) dar nu şi la pereţii de dentină unde schimbarea tehnicii nu a dus la
obţinerea unor valori diferite din punct de vedere statistic. Datele au fost analizate din
punct de vedere statistic utilizând testul Mann-Whitney.
Ranks
adezivi
dentinari N Mean Rank Sum of Ranks
Percolare smalt TE 3 etape 8 6.50 52.00
SE2 etape 8 10.50 84.00
Total 16
Test Statisticsb
Percolare smalt
Mann-Whitney U 16.000
Wilcoxon W 52.000
Z -2.219
Asymp. Sig. (2-tailed) .027
Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.105a
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: adezividentinari
Tabelele 5, 6. Rezultatele testului Mann-Whitney de comparare a valorilor
percolărilor înregistrate la nivelul smalţului pentru probele din grupurile A şi B
Ranks
Adezivi
dentinari N Mean Rank Sum of Ranks
Percolare smalt TE 3 etape 8 6.00 48.00
SE 1 etapa 8 11.00 88.00
Total 16
31
Tabelele 7,8. Rezultatele testului Mann-Whitney de comparare a valorilor percolărilor
înregistrate la nivelul smalţului pentru probele din grupurile A şi C
S-au obţinut valori semnificative din punct de vedere statistic atunci când s-au
comparat valorile percolărilor marginale înregistrate la nivelul smalţului în situaţia
utilizării sistemului adeziv total etch în 3 timpi comparativ cu sistemele adezive self etch
în 2, respectiv 1 timp (tabelele 5,6,7,8).
Nu s-au obţinut valori semnificative statistic atunci când s-au comparat valorile
percolărilor marginale înregistrate la nivelul dentinar în cazul tipurilor de sisteme adezive
utilizate.
Ranks
grup N Mean Rank Sum of Ranks
percolare Grup A smalt 8 6.00 48.00
Grup A
dentina
8 11.00 88.00
Total 16
Test Statisticsb
Percolare
smalt
Mann-Whitney U 12.000
Wilcoxon W 48.000
Z -2.568
Asymp. Sig. (2-tailed) .010
Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.038a
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: adezividentinari
32
Test Statisticsb
percolare
Mann-Whitney U 12.000
Wilcoxon W 48.000
Z -2.568
Asymp. Sig. (2-tailed) .010
Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.038a
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: grup
Tabelele 9,10 Rezultatele testului Mann-Whitney de comparare a percolărilor
marginale la nivelul smalţului şi a dentinei în cazul probelor din grupul A
S-au obţinut diferenţe semnificative din punct de vedere statistic atunci când s-au
comparat valorile percolărilor marginale la nivelul smalţului şi a dentinei în situaţia
utilizării sistemului adeziv total etch în trei etape.
Discuţii
Studiul nostru se înscrie în categoria acelora care evaluează gradul de sigilare
marginală obţinut prin aplicarea unor diferite protocoale adezive prin măsurători ale
distanţei de percolare a unui colorant. Rezultatele noastre sunt în concordanţă cu cele
raportate de Brackett M.G. în 2006 care susţin că adezivii autogravanţi au o eficienţă mai
slabă în obţinerea sigilării marginale la smalţ dar nu semnificativ şi la dentină (10).
Studiul nostru este original pentru că evaluează în paralel 3 sisteme adezive atât la smalţ
cât şi la dentină şi o posibilitate nouă de a combina tehnica autogrvantă cu aplicarea
suplimentară a unui agent separat de gravare acidă.
Datele de laborator indică că forţa de adeziune la dentină a majorităţii adezivilor
autogravanţi ar fi asemănătoare cu aceea a produşilor de gravare separată (48) în timp ce
adeziunea la smalţ rămâne încă deficitară (51). Chiar şi datele care evaluează nivelul de
percolare marginală au demonstrat că sigilarea la dentină ar fi asemănătoare în cele două
strategii adezive (31) dar la smalţ, percolarea este mult mai redusă după utilizarea gravării
separate în comparaţie cu aceea autogravantă (75).
33
Este foarte interesant că forţa de adeziune la dentină este asemănătoare prin
ambele strategii , prezenţa unor primeri autogravanţi slabi conferindu-le pentru dentină
chiar unele avantaje: disoluţia parţială a stratului de smear layer provenit din prepararea
cavităţii, blocajul micromecanic în retenţiile din dentina intertubulară şi formarea unui
strat hibrid superficial prin hibridizarea cu reţeaua de colagen (83).
Sistemele adezive autogravante într-o singură etapă fără îndoială că sunt mai
puţin sensibile din punct de vedere tehnic dar prezintă şi dezavantaje: produc forţe de
adeziune relativ slabe în comparaţie cu cele autogravante în mai mulţi timpi şi cu
tehnicile de gravare separată. Datorită puternicii lor hidrofilicităţi, stratul adeziv obţinut
acţionează ca o membrană permeabilă, permiţând mişcarea apei de-a lungul acestuia (52,
90), fapt ce confirmă şi performanţele slabe obţinute în studiul nostru.
Concluzii
1. Strategia adezivă de gravare acidă separată a obţinut la smalţ cea mai bună sigilare
marginală în comparaţie cu sistemele adezive autogravante aplicate fie în 2 etape sau într-
o etapă;
2. Valorile sigilării marginale în toate grupurile de studiu au fost mai mari la smalţ decât
la dentină;
3. Sigilarea marginală la dentină nu a fost influenţată semnificativ statistic de tehnica de
adeziune utilizată;
4. Introducerea unei etape suplimentare de gravare acidă separată pe marginile de smalţ şi
dentină a îmbunătăţit semnificativ statistic valorile sigilării marginale
STUDIU PRIVIND ROLUL GRADULUI DE UMIDITATE ÎN
OBŢINEREA ADEZIUNII LA ŢESUTURILE DURE DENTARE
Iniţial, în tehnica condiţionării totale adezivii dentinari disponibili la momentul
respectiv necesitau ca suprafaţa dentinară să fie perfect uscată după condiţionarea acidă;
se ştie însă că uscarea dentinei condiţionate acid provoacă colapsul reţelei de microfibrile
de colagen, împiedicând infiltrarea răşinei adezive (44). Introducerea primerilor ce conţin
34
apă sau amestecul HEMA-apă au dublat forţa de adeziune la dentină, în acest sens Kanca
introducând conceptul de „adeziune umedă‖ (59). Astfel, prezenţa umezelii pe suprafaţa
dentară reprezintă un factor esenţial pentru succesul adeziunii la dentină. Desicarea
excesivă cu aerul de la unitul dentar provoacă o deformare a complexului dentinar şi o
adeziune slabă (8). Sistemele actuale necesită o suprafaţă dentinară hidrofilică, adică să
prezinte un stadiu „umezit‖.
Scopul studiului îl reprezintă evaluarea micropercolării marginale la pereţii de
smalţ şi de dentină în restaurările cervicale cu răşini la care s-au folosit 3 sisteme adezive,
la fiecare din ele uscarea realizându-se în 2 moduri diferite.
Material şi metodă
30 de dinţi umani, extraşi din diferite motive ,indemni în 1/3 cervicală pe feţele
vestibulare şi linguale. Pe toţi dinţii au fost preparate cavităţi standard, marginile ocluzale
din smalţ fiind bizotate iar cele în dentină având o configuraţie cap-la-cap.
Dinţii au fost împărţiţi aleatoriu în 3 grupe de studiu a câte 10 dinţi fiecare, la care
s-a folosit un sistem adeziv diferit. La fiecare grup, înainte de aplicarea sistemului adeziv,
cavităţile vestibulare au fost uscate cu un jet de aer de la dispozitivul aer/apă a unitului
dentar (subgrupul 1), iar cavităţile linguale au fost şterse cu aplicatoare standard din
burete Mini-sponge(3M ESPE) (subgrupul 2).
La grupul A adeziunea răşinii compozite a fost promovată prin aplicarea strategiei
de condiţionare totală şi aplicarea agentului separat sub formă de primer şi răşină
adezivă: Scotchbond Etching Gel (3 M ESPE) si sistemul adeziv Scotchbond
Multipurpose(3 M ESPE) ‚în 2 timpi separaţi. La grupul B sistemul adeziv utilizat face
parte din grupa adezivilor autogravanţi care sunt plasaţi în 2 timpi: preparatul Adper SE
Plus (3M ESPE). La grupul C, s-a folosit un sistem adeziv tot autogravant, dar cu aplicare
într-un singur timp, de tipul „one bottle system‖: Adper Easy One(3M ESPE) .
Restaurarea coronară s-a făcut prin aceeaşi tehnică: în straturi cu materialul Filtek
Supreme XT(3 M ESPE), polimerizarea făcându-se cu ajutorul unei lămpi de tipul
Dentanet cu o putere de 1000 mV.
Ulterior, apexurile rădăcinilor au fost sigilate cu ceară bucoplastică iar suprafaţa
întregului dinte cu excepţia restaurărilor şi a unei zone de siguranţă de 1 mm în jurul lor
35
au fost acoperite cu 2 straturi succesive de lac de unghii. Probele astfel preparate au fost
introduse într-o soluţie de albastru de metilen, 5% timp de 6 ore la temperatura camerei.
Nivelul percolării a fost evaluat la marginile de smalţ şi de dentină conform unor
repere vizuale sub microscop (x20) după cum urmează:
0 = fără percolare;
1 = penetrarea colorantului s-a făcut până la jumătatea profunzimii cavităţii;
2 = penetrarea colorantului s-a făcut dincolo de jumătatea cavităţii;
3 = colorantul a ajuns şi pe peretele parapulpar.
Valorile obţinute au fost analizate d.p.d.v. statistic.
Rezultate
Valorile obţinute sunt prezentate în tabelul 11.
Smalţ Dentină
0 1 2 3 0 1 2 3
CT aer 9 1 0 0 4 3 1 2
CT burete 8 0 2 0 6 1 2 1
AG(2) aer 8 1 1 0 7 1 1 1
AG(2)
burete
7 1 1 1 8 1 1 0
AG(1) aer 7 1 1 1 6 1 2 1
AG(1)
burete
6 1 1 2 7 2 1 0
Tabelul 11. Valorile percolărilor marginale în cadrul loturilor studiate
Se observă că la cavităţile uscate cu jet de aer, percolarea cea mai mică a fost
obţinută în smalţ, la grupul A( 9 probe au prezentat scorul 0), fiind urmată de grupul B şi
grupul C cu câte 8, respectiv 7 probe cu scorul 0. La dentină, percolarea cea mai mică s-a
observat la grupul B cu 7 probe cu scorul 0 urmat de grupul C cu 6 şi grupul A cu doar 4
probe cu scorul 0 al penetrării.
La cavităţile uscate cu aplicatoare din burete, valorile în smalţ şi în dentină au fost
aproximativ egale, cea mai bună sigilare observându-se la grupul A în smalţ (8 probe cu
scorul 0) şi la grupul B în dentină cu aceleaşi valori. Cea mai slabă sigilare s-a observat în
dentină la grupul A în cavităţile uscate cu jet de aer.
36
Datele au fost analizate statistic utilizând testul Mann Whitney. Rezultatele
obţinute pot fi urmărite în tabelul 12.
CT aer CT burete AG(2) aer AG(2)
burete
AG(1) aer AG(1)
burete
S D S D S D S D S D S D
CT
aer
0,503 0,243 0,234 0,489
CT
burete
0,618 0,282 0,304 0,476
AG(2)
aer
0,503 0,243 0,551 0,656
AG(2)
burete
0,618 0,282 0,593 0,654
AG(1)
aer
0,234 0,489 0,551 0,656
AG(1)
burete
0,304 0,476 0,593 0,654
Tabelul 12. Rezultatele testului statistic Mann Whitney
Nu s-au obţinut diferenţe semnificative între valorile percolării marginale pentru
sistemele adezive testate în condiţiile uscării cu aer sau buretele a smalţului şi dentinei.
Discuţii
Marea variabilitate în ceea ce priveşte dentina o face ca să reprezinte un substrat
mul mai dificil pentru adeziune decât smalţul, îndepărtarea smear layer-ului prin tehnica
de condiţionare totală creând o suprafaţă de adeziune umedă pe care fluidul dentinar
extruzează din tubulii dentinari (70). Acesteafirmaţii sunt conforme cu rezultatele
studiului nostru în ce priveşte adeziunea mai bună la smalţ faţă de dentină. Adeziunea
promovată de agenţii adezivi autogravanţi este asigurată de primeri acidici, iar monomerii
hidrofilici (HEMA, Bis-GMA) asigură un nivel de umezire „corectă‖ astfel încât trebuie
să fie menţinută starea de umiditate înainte de aplicarea sistemului adeziv autogravanţi
pentru a împiedica colapsul reţelei de colagen (20). Aceste concluzii sunt sprijinite şi de
37
rezultatele noastre sigilarea mai bună fiind obţinută în cavităţile uscate doar cu
aplicatoare asociate cu adezivi autogravanţi.
Sistemele adezive autogravante se sprijină pe acţiunea monomerilor acidici care
demineralizează simultan smalţul şi dentina. Această aciditate trebuie să fie neutralizată
de conţinutul în minerale a dintelui pentru a permite o completă polimerizare a filmului
adeziv. Prin adezivii cu gravaj separat total, smear layer-ul şi mineralele dizolvate sunt
îndepărtate în timpul etapei de clătire. Din cauza îndoielii în ce priveşte aciditatea
reziduală şi datorită faptul că stratul de smear layer nu este îndepărtat, rămîn câteva
întrebări în ce priveşte stabilitatea hidrolitică pe temen lung a sistemelor adezive
autogravante. Lucrările anterioare care au evaluat puterea de adeziune a generaţiilor mai
vechi de sisteme autogravante la smalţ au demonstrat o scădere în puterea de adeziune
după stocaj şi adeziune.
Concluzii
1. Sigilarea mai bună a fost obţinută la smalţ, indiferent de metoda de uscare şi de
sistemul adeziv folosit;
2. La dentină ştergerea doar cu aplicatoare şi utilizarea sistemelor adezive autogravante a
condus la valori mai mici ale penetrării colorantului.
STUDIU COMPARATIV PRIVIND CALITATEA ADEZIUNII
OBŢINUTE PRIN UTILIZAREA UNOR TIPURI DIFERITE DE
MATERIALE ADEZIVE
Leziunile cervicale necariogene reprezintă astăzi o provocare din ce in ce mai
frecventă având in vedere că factorii etiologici implicaţi sunt foarte întâlniţi în viaţa de zi
cu zi. Această patologie necesită cunostinţe specifice în ce priveşte etiologia ormele
clinice şi tratamentul. Vârstele afectate sunt foarte variate dar cu o preponderenţa mai
mare la tinerii cu un mod de alimentaţie modern şi la persoanele în vârstă care prezintă
mai multi dinţi pe arcada ca în trecut.
38
Tratarea acestor leziuni este absolut necesară pentru amendarea sensibilităţii
dureroase provocate de agenţii chimici sau mecanici în timpul actului masticator pentru
îmbunătăţirea aspectului estetic şi evident, pentru prevenirea complicaţiilor. Printre
materialele restaurative folosite actualmente în tratamentul acestor tipuri de leziuni se
numără răşinile compozite şi compomerii sau cimenturile glasionomere modificate cu
răşini. Toate aceste materiale oferă o reconstrucţie estetică a dintelui şi o aderenţă bună la
structurile dentare preparate, dar în acelaşi timp sunt supuse riscului de apariţie a
microfisurilor marginale la nivelul suprafeţelor de contact cu ţesutul amelo-dentinar;
aceste microfisuri sau spaţieri constituie situsuri ideale de dezvoltare a plăcii bacteriene
cariogene, determinând apariţia leziunilor carioase secundare şi, în final, afectarea
complexului pulpodentinar.
Tratamentul leziunilor cervicale fără realizarea unor preparaţii cavitare clasice
constituie un interes deosebit, mai ales când marginea gingivală a leziunii se plasează în
dentină sau cement. În ceea ce priveşte adaptarea la marginile de smalţ ale preparaţiei
este cunoscut faptul că bizotarea şi condiţionarea acidă a acestora creează premisele
obţinerii unei sigilări satisfăcătoare.
Scopul studiului îl reprezintă aprecierea adaptării marginale cervicale a
restaurărilor din diferite tipuri de materiale bioadezive plasate în cavităţile cervicale la
care s-a realizat sau nu bizotarea peretelui cervical
Material şi metodă
40 de dinţi anteriori împărţiţi în 4 grupe a câte 10 de dinţi. S-au realizat la toţi
dinţii preparaţii cervicale, neretentive de forma literei ―V‖ – în dreptul JSC – pe feţele
vestibulară şi orală. Cavităţile au fost realizate folosind freze din carbură de tungsten (nr.
1700), acţionate de turbină şi sub răcire cu apă. Fiecare grupă a fost, la rândul ei,
împărţită în 2 subgrupe.
Cavităţile din subgrupul A au fost preparate cu o adâncime de 1,5 mm, iar
marginile gingivale aflate în cement au fost bizotate. Cavităţile de subgrupul B au fost
preparate tot la o adâncime de 1,5 mm, dar marginile lor cervicale nu au fost bizotate.
39
Aceste preparaţii din subgrupele 1A şi 1B au fost obturate cu răşini compozite,
G.C Gradia Direct (G.C. Corporation). Condiţionarea acidă a fost efectuată cu acid
fosforic 37%, menţinut în cavitate timp de 15 secunde. Uscarea s-a realizat cu atenţie
pentru a preveni desicarea dentinei. Adezivul amelo-dentinar Prime and Bond NT
(Densply DeTrey) a fost aplicat în cavitate şi fotopolimerizat pentru 10 secunde.
Materialul compozit a fost apoi introdus în cavitate sub forma a două straturi, fiecare
polimerizat 40 de secunde.
Cavităţile din subgrupele 2A şi 2B au fost obturate cu materialul Dyract Xtra
(Densply DeTrey) în combinaţie cu sistemul său adeziv (Prime and Bond).Cavităţile din
subgrupele 3A şi 3B au fost obturate cu un ciment glasionomer modificat cu răşini :G. C.
Fuji II LC Improved (G.C. Corporation), Cavităţile din subgrupele 4A şi 4B au fost
tratate la fel ca şi cele din 2A şi 2B cu excepţia respectării etapei de condiţionare acidă,
care a fost intenţionat omisă (tabelul 13)
S-a folosit o lampă pentru fotopolimerizare, marca Demetron, iar finisarea
obturaţiilor s-a realizat cu discuri abrazive de granulometrie descrescândă, de tipul Soft-
Lex-3M. Dinţii astfel preparaţi au fost menţinuţi timp de o săptămână în apă distilată.
Grup 1 (A, B) Grup 2(A, B) Grup 3(A,B) Grup 4(A,B)
Material de
restaurare
G.C Gradia Direct
(G.C.
Corporation)sistem
adeziv Prime&Bond
NT
Dyract Xtra
(Densply
DeTrey)
sistem adeziv
Prime&Bond
Fuji II LC
Improved
(G.C.
Corporation)
Dyract Xtra
(Densply
DeTrey)
sistem adeziv
Prime&Bond
fără gravaj
acid
Tabelul 13. Materialele utilizate pentru restaurare în fiecare lot de studiu
Dinţii au fost plasaţi într-o baie de soluţie 5% de albastru de metil, timp de 4 ore,
iar apoi spălaţi până la îndepărtarea totală a agentului de impregnare.Au fost măsurate în
milimetri lungimea fiecărui perete a cavităţilor, cât şi extinderea impregnării la nivelul
interfeţelor dinte-restauraţie. Aprecierea gradului de afectare, prin microfisuri, a adaptării
40
marginale a fost obţinută diferenţial pentru: peretele ocluzal, pragul gingival şi peretele
pulpar împărţind la dimensiunile acestor zone extinderea impregnării.
Rezultate
Valorile gradului de infiltrare înregistrate în cazul loturilor de studiu sunt
prezentate în tabelul 14
Grupa Materialul Smalţ Prag
cervical
Perete
pulpar
1A (BG) Gradia
Direct
0,06 0,31 0,14
1B (FBG) Gradia
Direct
0,07 0,06 0,08
2A (BG) Dyract Xtra 0,08 0,39 0,20
2B (FBG) Dyract Xtra 0,12 0,25 0,22
3A (BG) G.C.FujiIIL
C
0,11 0,55 0,33
3B (FBG) G.C.FujiIIL
C
0,14 0,44 0,31
4A (BG) Dyract Xtra 0,39 0,75 0,52
4B (FBG) Dyract Xtra 0,64 0,88 0,70
Tabelul 14. Valorile gradului de infiltrare în cazul loturilor de studiu
Restaurările din subgrupa 1B prezintă cea mai bună adaptare marginală faţă de
toate celelalte obturaţii atât la nivel ocluzal, cât şi la nivel cervical. Restaurările din
subgrupele 4A şi 4B au dovedit o inadaptare marginală ocluzală mai mare decât
restauraţiile din toate celelalte subgrupe. În ceea ce priveşte adaptarea la nivelul pragului
cervical tot subgrupul 4B a dovedit cea mai defectuoasă sigilare marginală dintre toate
restauraţiile analizate.
41
Datele au fost analizate statistic utilizând testul Kruskal-Wallis. S-au obţinut
diferenţe semnificative din punct de vedere statistic atunci când s-au comparat valorile
percolărilor la nivelul smalţului şi dentinei în cazul cavităţilor bizotate şi nebizotate
restaurate cu răşini compozite, compomeri şi cu ciment glasionomer modificat cu
răşină.(tabelele 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22)
Ranks
grup N Mean Rank
Percolare
smalt
Grup 1A 5 3.50
Grup 2A 5 7.70
Grup 3A 5 12.80
Grup 4A 5 18.00
Total 20
Test Statisticsa,b
percolare
Chi-Square 17.065
df 3
Asymp. Sig. .001
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
grup
Tabelele 15,16. Rezultatele testului statistic Kruskal-Wallis de comparare a
valorilor percolării marginale la nivelul smalţului între subgrupele 1
42
Ranks
grup N Mean Rank
Percolare
smalt
Grup 1B 5 3.00
Grup 2B 5 8.10
Grup 3B 5 12.90
Grup 4B 5 18.00
Total 20
Test Statisticsa,b
percolare
Chi-Square 17.865
df 3
Asymp. Sig. .000
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
grup
Tabelele 17,18. Rezultatele testului statistic Kruskal-Wallis de comparare a valorilor
percolării marginale la nivelul smalţului între subgrupele 2
C
grup N Mean Rank
Percolare
dentina
Grup 1A 5 3.00
Grup 2A 5 8.00
Grup 3A 5 13.00
Grup 4A 5 18.00
Total 20
43
Test Statisticsa,b
percolare
Chi-Square 17.884
df 3
Asymp. Sig. .000
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
grup
Tabelele 19,20. Rezultatele testului statistic Kruskal-Wallis de comparare a valorilor
percolării marginale la nivelul dentinei între subgrupele 1
Ranks
grup N Mean Rank
Percolare
dentina
Grup 1B 5 3.00
Grup 2B 5 8.00
Grup 3B 5 13.00
Grup 4B 5 18.00
Total 20
Test Statisticsa,b
percolare
Chi-Square 17.965
df 3
Asymp. Sig. .000
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
grup
Tabelele 21,22. Rezultatele testului statistic Kruskal-Wallis de comparare a valorilor
percolării marginale la nivelul dentinei între subgrupele 2
Discuţii
Toate materialele au dovedit o adaptare marginală bună la contactul cu pereţii de
smalţ ai cavităţilor. În ceea ce priveşte însă adaptarea cervicală, putem aprecia că
restauraţiile din compozit fără bizotare au fost cele mai corespunzătoare, urmate de cele
44
din compomer fără bizotare şi cu condiţionare, remarcându-se că pentru cavităţile gravate
acid, cele mai slabe rezultate au fost înregistrate pentru cimentul glasionimer. Fără doar şi
poate studiul scoate în evidenţă rolul esenţial pe care condiţionarea acidă a pereţilor
dentinari/cementari cervicali îl joacă în obţinerea unei închideri marginale acceptabile.
Concluzii
1. Nici un tip de material utilizat nu s-a dovedit perfect sigilant, indiferent de condiţiile
clinice întâlnite;
2. Sigilarea marginală a fost superioară la peretele incizal faţă de cel gingival;
3. În toate cazurile cu pragul gingival bizotat situat în dentină sau cement,
micropercolarea a fost superioară faţă de cazurile când aceeaşi pereţi NU au fost bizotaţi;
4. În studiul nostru ordinea crescătoare a calităţii în asigurarea unei sigilări marginale
optime a fost ciment glasionomer, compomer, şi raşină compozită;
5. Chiar dacă unii autori nu indică în cazul compomerilor o condiţionare acidă marginală
obligatorie, rezultatele studiului prezent susţin ideea că aceasta NU reprezintă o etapă
facultativă ci chiar face parte din algoritmul terapeutic obligatoriu.
STUDIUL CLINIC PRIVIND LONGEVITATEA RESTAURĂRILOR
DIN RĂŞINI COMPOZITE APLICATE PRIN TEHNICA „ETCH-
AND-RINSE”: STUDIU LONGITUDINAL LA 4 ANI
Atât pentru practicienii stomatologi cât şi pentru casele de asigurări sunt de un
real interes studiile care urmăresc sã observe care este perioada medie de supravieţuire a
unei restaurãri directe în cavitatea orală. În ciuda unor limitãri, din compararea
rezultatelor obţinute de cãtre studii diferite, pot fi depistate anumite tendinţe în
performanţa clinicã a tipurilor de restaurãri studiate.
Scopul studiului
Studiul personal a urmãrit sã evalueze longevitatea restaurãrilor directe din rãşini
compozite aplicate la nivelul grupului dentar posterior prin tehnica strategiei adezive cu
gravaj separat („etch-and-rinse‖).
Material si metodă
45
Studiul clinic a evaluat un număr total de 60 restaurãri din răşini compozite
hibride Herculite (Kerr) şi Amelogen (Ultradent) aplicate la nivelul grupului dentar
posterior, de cãtre un singur practician (doctorandul), prin tehnicile strategiei adezive cu
gravaj separat („etch-and-rinse‖), în asociere cu un cement glassionomer Ketac Molar
(3M-ESPE).
Lotul studiat a fost reprezentat de 42 pacienţi cu vârste cuprinse între 18-35 de
ani, cu risc cariogen mediu şi leziuni carioase cu evoluţie cronicã la nivelul molarilor şi
premolarilor, cu extindere maximã la nivelul treimii medii cupsidiene.
Restaurãrile au fost evaluate la intervale de 24 luni şi 48 luni.
Evaluarea longevitãţii a fost efectuatã prin intermediul parametrilor : integritate
marginalã, stare de suprafaţã, coloraţie marginalã, pierdere de substanţã. Prin inspecţie
vizuală şi palpare cu sonda restaurările au fost evaluate clinic conform criteriilor Ryge de
durabilitate funcţională.
Gradul de afectare al diverşilor parametri a fost exprimat prin indici Ryge (indice
A-ideal clinic, indice B-acceptabil clinic şi indice C-eşec clinic).
Rezultate
70% din restaurãrile directe din rãşini compozite aplicate prin tehnica „etch-and-
rinse‖ nu prezintã percolare marginalã la un interval de 48 luni. 20% din restaurãrile
directe din rãşini compozite posterioare cu vechime de patru ani prezintã coloraţie
marginalã nepenetrantã în profunzime (grafic 1)
70%
20%
10%
A
B
C
Graficul 1. Repartiţia procentuală a restaurărilor în funcţie de coloraţia marginalã
46
15% din restaurarile directe din rãşini compozite posterioare îşi modificã
semnificativ starea de suprafaţã, în raport cu stadiul iniţial. Rezistenţa la uzurã a rãşinilor
compozite este demonstratã de faptul cã 55% din restaurãri nu prezintã modificãri ale
stãrii de suprafaţã în mediul oral, la un interval de 48 luni (graficul 2).
55%30%
15%
A
B
C
Graficul 2. Repartiţia procentuală a restaurărilor în funcţie de starea de suprafaţă
Indicii de integritate marginala nu se modificã la un interval de 48 luni, pentru
66% din restaurãrile directe aplicate prin tehnica „etch-and-rinse‖. Un procent de 24%
din restaurãri prezintã spatii de percolare marginala. Pentru 10% din restaurari se impune
furnire sau chiar înlocuire, ca urmare a prezenţei fracturilor marginale la extinse la nivel
dentinar.
66%
24%
10%
A
B
C
Grafic 3. Repartiţia procentuală a restaurărilor în funcţie de integritate marginală
47
56% din restaurãrile directe din rasini compozite hibride nu prezintã modificãri
ale reliefului ocluzal la un interval de 48 luni. Uzurã ocluzalã redusã fãrã modificãri
semnificative ale conturului anatomic apare în procent de 32% din cazuri. Uzurã ocluzalã
asociatã cu modificarea conturului anatomic şi a punctelor de contact proximale (pentru
restaurãri proximo-ocluzale) apare în 12% din cazuri. Procentul redus de restaurãri cu
modificare semnificativã a reliefului ocluzal trebuie corelat cu stressul ocluzal redus sau
mediu al pacienţilor şi cu rezistenţa crescutã la forţele de compresiune şi duritatea
crescutã a compozitelor hibride incluse în studiu.
56%32%
12%
A
B
C
Grafic 4. Repartiţia procentuală a restaurărilor în funcţie de pierdere de substanţã
O serie de cazuri clinice selectate din cadrul lotului de pacienţi studiat sunt
prezentate în figurile 17-22. În figura 17 este prezentat aspectul unei restaurări de timp
MOD la un interval de examinare de 48 de luni. Se constată prezenţa spaţiilor de
percolare marginală şi modificărilor coloristice marginale (indici B conform criteriilor
Ryge)
48
Figura 17. Aspectul unei restaurări de tip MOD la un interval de 48 luni
În figura 18 este prezentat aspectul la 48 de luni al unei restaurări ocluzo-
palatinale ce prezintă defecte marginale (indice B Ryge), pierderi de substanţă în masa
obturaţiei (indice B Ryge) şi care nu reface morfologia specifică feţelor absente.
Figura 18. Aspectul unei restaurări ocluzo-palatinale la un interval de 48 luni
În figura 3 este prezentat aspectul unei restaurări mezio.ocluzale la un interval de
examinare de 24 luni, care a primit numai scoruri A la criteriile clinice Ryge de evaluare
a restaurărilor. Se poate observa adaptarea marginală şi o coloristică foarte bune, starea
de suprafaţă excelentă, absenţa percolărilor marginale
49
Figura 19. Aspectul unei restaurări proximo-ocluzale după 24 luni
Figura 20 prezintă aspectul a două restaurări proximo-ocluzale la un interval de
24 de luni după realizarea acestora. Obturaţia disto-ocluzală a fost evaluată cu B la indicii
clinici integritate marginală, coloraţie marginală şi stare de suprafaţă. Cea mezio-ocluzală
a fost evaluată cu B la indicii clinici integritate marginală şi stare de suprafaţă.
Figura 20 Aspectul a două restaurări proximo-ocluzale la un interval de 24 de luni
În figura 21 este prezentat aspectul unei restaurări disto-ocluzale care şi-a pierdut
etanşeitatea (valoare C a indicelui clinic), prezintă pierderi de substanţă (valoare C),
leziuni carioase secundare şi nu reface relieful dintelui la examinarea realizată la 24 luni.
50
Figura 21. Aspectul unei restaurări disto-ocluzale după 48 de luni
În figura 22 este prezentat aspectul unei restaurări disto-ocluzale care nu prezintă
defecte marginale, coloraţii marginale, a cărei stare de suprafaţă este bună, dar care nu
stabileşte să refacă în mod corect morfologia feţei ocluzale. Acest aspect al restaurării a
fost înregistrat la examinarea efectuată la 24 de luni
Figura 22. Aspectul unei restaurări disto-ocluzale după 24 luni
Discuţii
Yip KH şi colaboratorii au evaluat restaurãri din rãşini compozite aplicate prin
tehnica self-etch (compozit posterioare condensabil SureFil şi compozit hibrid Spectrum
TPH, DentsplyDeTrey,împreună cu sistemele adezive Non-Rinse Conditioner şi Prime &
Bond NT (106). Autorii evalueazã 57 restaurãri de clasa I şi 45 restaurãri de clasa II, prin
intermediul indicilor USPHS. La un interval de 12 luni, autorii constatã un procent de
51
90% indici A (colorare marginalã, contur anatomic, integritate marginalã, stare de
suprafaţã), demonstrând avantajele utilizãrii acestui tip de materiale aplicate prin tehnica
self-etch în restaurarea grupului dentar posterior. În mod similar, Fagundes TC. (33)
evalueazã longevitatea compozitelor condensabile SureFil (DentsplyDeTrey) şi Alert
(Jeneric/Pentron) aplicate prin tehnica self-etch, în cadrul unui studiu efectuat pe o
perioadã de 5 ani (30 restaurãri clasa I şi 30 restaurãri Clasa II). Indicele A pentru
vitalitate pulparã, retenţia restaurãrii, carie secundarã marginalã, culoare a fost întâlnit în
procent de 100%. Autorii constatã o ratã de eşec de doar 3,3%, demonstrând durabilitatea
excelentã a categoriei de rãşini compozite condensabile aplicate prin tehnica self-etch.
Lopes LG şi colaboratorii evalueazã performanţa clinicã a douã compozite condensabile
Prodigy Condensable/Optibond SoloPlus (Kerr), aplicat prin tehnica ―etch-and-rinse‖ şi
Definite/Etch-and-Prime 3.0 (Degusa) aplicat prin tehnica ―self-etch‖, pe un numãr de 70
restaurãri (62). La un interval de 12 luni, autorii constatã prezenţa coloraţiei marginale
nepenetrante (indice B) pentru 6,5% din restaurãri (1,6% din restaurãri cu Prodigy
Condensable şi 5% din restaurãri cu Definite), modificarea conturului anatomic (indici B
pierdere de substanţã) pentru 5,5% din restaurãri şi percolare marginalã pentru 13,8% din
restaurãri (3,3% din restaurãrile cu Prodigy Condensable şi 10,5% din restaurãri cu
Definite). Bottenberg P şi colaboratorii evalueazã performanţa clinicã a trei rãşini
compozite, ormocerul aplicat prin tehnica ―etc-and-rinse‖ Admira /Admira Bond
(VOCO), ormocerul Definite/Etch&Prime 3.0 (Dentsply) aplicat prin tehnica ―self-etch‖
şi compozitul nanohibrid Tetric Ceram/Syntac (Ivoclar-Vivadent) aplicat prin tehnica
―etch-and-rinse‖ (7). Performanţa clinicã a fost evaluatã prin intermediul indicilor
USPHS (indici Ryge modificaţi) şi radiografii byte-wing. La un interval de 3 ani, autorii
constatã o ratã de eşec de 9,1% pentru restaurãri Admira (―etch-and-rinse‖), 11,1%
pentru restaurãri Definite (―self-etch‖) şi 12,8% pentru restaurãri Tetric Ceram (―etch-
and-rinse‖). Dietrich şi colaboratorii evalueazã adaptarea marginalã a restaurãrilor directe
proximo-ocluzale realizate prin tehnica ―self-etch‖/sandwich-deschis (Dyract/Vitremer),
comparativ cu restaurãri directe aplicate prin tehnica sandwich-închis şi tehnica ―total-
etch‖/‖total bond restorations‖) (27). Autorii constatã adaptarea marginalã semnificativ
superioarã pentru restaurãri realizate prin tehnica sandwich-deschis în raport cu tehnica
sandwich-închis sau tehnica ―total-etch‖. Într-un studiu similar acelaşi colectiv de
52
cercetare evalueazã eficacitatea tehnicii ―self-etch‖ vs. ―total etch‖ , urmãrind
performanţa clinicã a restaurãrilor de clasa II din compomer Dyract/Prime&Bond vs.
Compozit hibrid Spectrum TPH (26) . Autorii constatã îmbunãtãţirea semnificativã a
adaptãrii marginale la nivelul restaurãrilor prin tehnica ―total-etch‖ aplicate în cavitãţi
clasa II cu margini cervicale localizate la nivel dentinar în raport cu tehnica ―total-etch‖;
totuşi, adaptarea marginalã este inferioarã în raport cu restaurãri aplocate prin tehnica
sandwich-deschis.
Concluzii
1. În cazul restaurãrilor din rãşini compozite hibride aplicate prin tehnica strategiei
adezive cu gravaj acid separat, la pacienţi cu risc cariogen mediu, rata de succes este de
88%, la un interval de 48 luni.
2. Fractura marginalã, uzura ocluzalã şi cariile secundare marginale la nivel cervical
(restaurãri proximo-ocluzale) reprezintã cele mai importante motive de eşec, dupã o
perioada de 48 luni de funcţionare în cavitatea orală.
3. Studiul demonstreazã existenţa unei relaţii directe între gradul de uzurã ocluzalã şi/sau
proximalã, tipul de cavitate (clasa I vs. clasa II) şi grupul dentar (premolar vs. molar), în
cazul restaurãrilor din rãşini compozite hibride.
4. Studiul demonstreazã existenţa unei relaţii directe între vechimea restaurãrilor şi
modificarea indicilor Ryge pentru parametrii integritate marginalã, pierdere de substanţã,
stare de suprafaţã.
5. Utilizarea tehnicii „etch-and-rinse‖ a redus apariţia percolărilor marginale, a
coloraţiilor marginale, a cariilor secundare şi a hipersensibilităţii postoperatorii la un
interval de 4 ani de funcţionare în cavitatea orală a restaurărilor din răşini compozite
hibride.
53
CONCLUZII FINALE
Niciunul dintre sistemele adezive nu a condus la obţinerea unei adeziuni
perfecte la smalţ şi dentină, indiferent de starea de suprafaţă, de gradul de
umezire a ţesuturilor dentare şi de strategia aplicării.
Pentru toate sistemele adezive utilizate cea mai bună adeziune s-a înregistrat la
nivelul smalţului.
Sistemele autogravante în trei timpi conduc la obţinerea celei mai bune
adeziuni la nivelul smalţului, dar şi la cele mai mari diferenţe de adeziune
dintre smalţ şi dentină .
Utilizarea etapei suplimentare de gravaj acid la nivelul smaţului în cazul
sistemelor autogravante permite obţinerea unei adeziuni mai bune faţă de
utilizarea sistemelor autogravante în 1 sau 2 timpi fără această etapă.
Asocierea sistemelor pe bază de aer abraziv şi a celor apă-pulberi abrazive
pentru curăţirea substratului dentar permit obţinerea unei mai bune adeziuni
atât la nivelul smalţului, cât şi al dentinei.
Referitor la gradul de umectabilitate a substratului dentar, uscarea dentinei cu
aplicatoarele tip burete şi utilizarea sistemelelor autogravante au condus la cele
mai bune rezultate.
Bizotarea marginilor cavităţilor, chiar şi atunci când acestea se află în dentină
sau cement au condus la rezultate mai bune privind adeziunea.
Răşinile compozite s-au dovedit a fi materialele cu cea mai bună adeziune la
ţesuturile dentare, urmate de compomeri şi de cimenturile glasionomer
modificate cu răşină.
Cu toate că firmele producătoare indică etapa de gravaj acid în cazul utilizării
compomerilor ca fiind una facultativă, aceasta ar trebui să devină o etapă
obligatorie.
54
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Albrektson TO, Bratthall D, Glantz PJ. Tissue Preservation in Caries Treatment
Quintessence Books, London, 2001:337-347
2. Andrian S. Tratamentul minim invaziv al cariei dentare;Editura PRINCEPS
EDIT, IAŞI,2002: 58-75
3. Andrian S. WHO comunication about the epidemilogy of caries în some regions
of Romania. Oral comunication în the Congres: Romanian- Belgium scientific
days, Iasi, Romania,2003
4. Andrian S., ApostolideD, PancuG, TanculescuO, Georgescu A. Study on the
influence of treatmment on the cavity surfaces in obtaining marginal sealing in
occlusive composit resin restorations. Bulletin of the International Scientific
Surgical Associations 2008; 3(1): 13-16
5. Barghi N, Knight GT, Berry TG. Comparing two methods of moisture control in
bonding to enamel: a clinical study. Oper Dent. 1991;16:130-135.
6. Benderli Y, Gokce K, Buyukgokcesu S. In vitro shear bond strength of adhesive
to normal and fluoridated enamel under various contaminated conditions.
Quintessence Int. 1999;30:570-575.
7. Bottenberg P, Alaerts M, Keulemans F.A prospective randomised clinical trial of
one bis-GMA-based and two ormocer-based composite restorative systems in
class II cavities: three-year results. J Dent. 2007 Feb;35(2):163-71. Epub 2006
Sep 11.
8. Bouschlicher MR, Vargas MA, Denehy GE. Effect of desiccation on
microleakage of five Class 5 restorative materials. Oper Dent. 1996 May-
Jun;21(3):90-5.
9. Bowen RL. Dental filling material comprising vinyl-silanetreated fused silica and
a binder consisting of the reaction product of bisphenol and glycidyl methacrylate.
US patent 3, 006: 22-67, 1962.
10. Brackett MG, Brackett WW, Haisch LD. Microleakage of Class V resin
composites placed using self-etching resins: Effect of prior enamel etching.
Quintessence Int 2006; 37:109-113
55
11. Brackett WW, Haisch LD, Pearce MG, Brackett MG. Microleakage of Class V
resin composite restorations placed with self-etching adhesives. J Prosthet Dent.
2004; 91:42-5.
12. Brandt S, Servoss JM, Persily KB. Atropine sulphate—an effective
antisialogogue. J Clin Orthod. 1981;15:629-634.
13. Buonocore MG, Matsui A, Gwinnett AJ. Penetration of resin dental materials into
enamel surfaces with reference to bonding. Arch Oral Biol. 1968;13:61-70.
14. Buonocore MG, Wileman WR, Brudevold F. A simple method of increasing the
adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces [abstract]. J Dent Res.
1954;33:694. Abstract 4.
15. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling
materials to enamel surfaces. J Dent Res. 1955; 34:849-853.
16. Buonocore MG. Caries prevention in pits and fissures sealed with an adhesive
resin polymerized by ultraviolet light: a twoyear study of a single adhesive
application. J Am Dent Assoc.1971;82:1090-1093.
17. Buonocore MG. Sealants: Questions and Answers. In: Thomas CC, ed. The Use of
Adhesives in Dentistry. Chicago, Ill: Mosby; 1975:180-197.
18. Cardoso P.C, Lopes GC, Vieira LC, Baratieri LN. Effect of solvent type on
microtensile bond strength of a total-etch one-bottle adhesive system to moist or
dry dentin. Oper Dent. 2005; 30: 376-81.
19. Chan KM, Tay FR, King NM, Imazato S, Pashlet DH. Bonding of mild self-
etching primers/adhesives to dentin with thick smear layers. Am J Dent 2003;
16:340-346.
20. Charlton DG. Dentin bonding: past and present. Gen Dent. 1996 Nov-
Dec;44(6):498-507; quiz 515-6.
21. Christensen GJ. Tooth sensitivity related to class I and II resin restaotation. JADA
1996; 127, 4: 495-498.
22. Cueto EI, Bonocore MG. Sealing of pits and fissures with an adhesive resin: its
use in caries prevention. J Am Dent Assoc.1967;73:121-128.
23. de Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, et al. A critical review of the durability
of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005;84:118-132.
56
24. de Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M,
Van Meerbeek B. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue:
methods and results. J Dent Res. 2005;84:118-32.
25. Devaney MW, Swift EJ Jr, Perdigão J. Shear bond strength of onebottle adhesives
to enamel. J Dent Res. 1999;78:154. Abstract 386.
26. Dietrich T, Kraemer M, Lösche GM, Roulet J.Marginal integrity of large
compomer Class II restorations with cervical margins in dentine. J Dent. 2000
Aug;28(6):399-405.
27. Dietrich T, Lösche AC, Lösche GM, Roulet JF.Marginal adaptation of direct
composite and sandwich restorations in Class II cavities with cervical margins in
dentine. J Dent 1999 Aug;27(6):463
28. Eliades G. Clinical relevance of the formulation and testing of dentine bonding
system. J Dent 1994;22: 73-81
29. el-Kalla IH, Garcia-Godoy F. Saliva contamination and bond strength of single-
bottle adhesives to enamel and dentin. Am J Dent. 1997;10:83-87.
30. Ellis RW, Latta MA, Westerman GH. Effect of air abrasion and acid etching on
sealant retention: an in vitro study. Pediatr Dent 1999;21(6):316–9.
31. Fabianelli A, Kugell G, Ferrari M. Efficacy of self-etching primer on sealing
margins of class restorations, Am J Dent 2003;15:32-42
32. Fábio Renato Manzolli Leite; Ticiana Sidorenko de Oliveira Capote; Angela
Cristina Cilense Zuanon Application of the total etching technique or self-etching
primers on primary teeth after air abrasion Braz. oral res. 19(3)São Paulo
July/Sept.2005
33. Fagundes TC, Barata TJ, Bresciani E, Cefaly DF, Jorge MF, Navarro MF.
Clinical evaluation of two packable posterior composites: 2-year follow-up. Clin
Oral Investig. 2006 Sep;10(3):197-203. Clin Oral Investig. 2006 Sep;10(3):197-
203.
34. Feigal RJ, Hitt J, Splieth C. Retaining sealant on salivary contaminated enamel. J
Am Dent Assoc. 1993;124:88-97.
35. Finger WJ, Fritz U. Laboratory evaluation of one-component enamel/dentin
bonding agents. Am J Dent. 1996;9:206-210.
57
36. Frankenberger R, Kramer N, Petschelt A. Long-term effect of dentin primers on
enamel bond strength and marginal adaptation.Oper Dent. 2000;25:11-19.
37. Frankenberger R, Lopes M, Perdigao J, et al. The use of flowable composites as
filled adhesives. Dent Mater. 2002;18:227-238.
38. Fritz UB, Finger WJ, Stean H. Salivary contamination during bonding procedures
with a one-bottle adhesive system.Quintessence Int. 1998;29:567-572.
39. Gale MS, Darvell BW. Thermal cycling procedures for laboratory testing of
dental restorations. J Dent. 1999;27:89-99.
40. Grandhi RK, Combe EC, Speidel TM. Shear bond strength of stainless steel
orthodontic brackets with a moisture-insensitive primer. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2001;119:252-255.
41. Guirguis R, Lee J, Conry J. Microleakage evaluation of restorations prepared with
air abrasion. Pediatr Dent 1999;21(6):311–5.
42. Gwinnett AJ, Buonocore MG. Adhesives and caries prevention; a preliminary
report. Br Dent J. 1965;119:77-81.
43. Gwinnett AJ, Matsui A. A study of enamel adhesives. The physical relationship
between enamel and adhesive. Arch Oral Biol. 1967;12:1615-1620.
44. Gwinnett AJ. Chemically conditioned dentin: a comparison of conventional and
environmental scanning electron microscopy findings. Dent Mater 1994;
10(3):150–5.
45. Gwinnett AJ. Histologic changes in human enamel following treatment with
acidic adhesive conditioning agents. Arch Oral Biol. 1971;16:731-738.
46. Gwinnett AJ. The scientific basis of the sealant procedure. J Prev Dent.
1976;3:15-28.
47. Hannig M, Femerling T. Influence of air-abrasion treatment on the interfacial
bond between composite and dentin. Oper Dent 1998;23(5):258–65.
48. Hannig M, Reinhardt KJ, Bott B. Composite to dentine bond strength,
micromorphology of the bonded dentin interface of class II composite resin
restorations using self-etching primers. Oper Dent 2001;26: 157-165.
49. Hitt JC, Feigal RJ. Use of a bonding agent to reduce sealant sensitivity to
moisture contamination: an in vitro study. Pediatr Dent. 1992;14:41-46.
58
50. Hormati AA, Fuller JL, Denehy GE. Effects of contamination and mechanical
disturbance on the quality of acid-etched enamel. J Am Dent Assoc. 1980;100:34-
38.
51. Ibarra G, Vargas MA, Abe Y. Microtensile bond strength of self-etching
adhesives to ground and unground enamel. J Adhes Dent 2002;4:115-124
52. Inoue S, Vargas MA, Abe Y. Microtensile bond strength of eleven contemporary
adhesives to enamel. Am J Dent 2003; 16:329-334
53. Irinoda Y, Matsumura Y, Kito H, et al. Effect of sealant viscosity on the
penetration of resin into etched human enamel. Oper Dent. 2000;25:274-282.
54. Itoh T, Fukushima T, Inoue Y, et al. Effect of water, saliva and blood
contamination on bonding of metal brackets with a 4- META/MMA/TBB resin to
etched enamel. Am J Dent. 1999;12:299-304.
55. Jacobsen T, Söderholm KJ. Some effects of water on dentin bonding. Dent Mater.
1995;11:132-136.
56. Jain P, Stewart GP. Effect of dentin primer on shear bond strength of composite
resin to moist and dry enamel. Oper Dent. 2000;25:51-58.
57. Jordan RE, Suzuki M, Davidson DF. Clinical evaluation of a universal dentin
bonding resin: preserving dentition through new materials. J Am Dent Assoc.
1989;124:71-76.
58. Jordan RE, Suzuky M. Posterior composite restorations. Where and how they
work best. J Am Dent Assoc 1991; 122: 30-37
59. Kanca J 3rd. Resin bonding to wet substrate. 1. Bonding to dentin. Quintessence
Int. 1992;23:39-41.
60. Labella R, Van Meerbeek B, Yoshida Y, et al. Marginal gap distribution of two-
step versus three- step adhesive systems Trans Acad Dent Mat 1998;77:910
61. Lopes GC, Baratieri LN, de Andrada MA, et al. Dental adhesion: present state of
the art and future perspectives. Quintessence Int. 2002;33:213-224.
62. Lopes LG, Cefaly DF, Franco EB, Mondelli RF, Lauris JR, Navarro MF.Clinical
evaluation of two "packable" posterior composite resins. Clin Oral Investig. 2002
Jun;6(2):79-83.
59
63. Manhart J, Huth KC, Chen H, Hickel R. Influence of the pre-treatment of occlusal
pits and fissures on the retention of a fissure sealant. Am J Dent 2004;17(1):12–8
64. Mocelin G, Lopes GC, Thys DG, et al. Effect of air humidity on brackets bond
strength to enamel. J Dent Res. 2005;84 (CD ROM). Abstract 1675.
65. Nanci A. Ten Cate’s Oral Histology: Development, Structure and Function. 2nd
edition. St Louis, Mo: Mosby; 1985.
66. Oppenheim MN, Ward GT. The restoration of fractured incisors using a pit and
fissure sealant resin composite material. J Am Dent Assoc. 1974;89:365-368.
67. Owen BM, Badu JP. Comparison of antimicrobial effects of cavity pre-treatment
agents. J Dent Res. 2003;82 (CD ROM). Abstract 1636.
68. Owens BM, Lim DY, Arheart KL. The effect of antimicrobial pre-treatments on
the performance of resin composite restorations.Oper Dent. 2003;28:716-722.
69. Packham DE. Adhesion. In:Packham DE (ed). Handbook of Adhesion,ed 1.
Essesx, England, 1992:18
70. Pashley DH, Michelich V, Kehl T. Dentin permeability: effects of smear layer
removal. J. Prosthetic Dent 1981;46:531-537
71. Pashley DH. Interactions of dental materials with dentin. Trans Acad Dent Mater
1990;3:55
72. Perdigão J, Baratieri LN, Lopes M. Laboratory evaluation and clinical application
of a new one-bottle adhesive. J Esthet Dent. 1999;11:23-35.
73. Perdigão J, Lopes L, Lambrechts P, et al. Effect of self-etching primer on enamel
shear bond strengths and SEM morphology Am J Dent. 1997;10:141-146.
74. Powers JM, Finger WJ, Xie J. Bonding of composite resin to contaminated human
enamel and dentin. J Prosthodont. 1995; 4:28-32.
75. Pradelle-Plasse N, Nechard S, Tavernier B, Colon P. Effect of dentin adhesives on
the enamel-dentin/composite interfacial microleakage. Am J Dent 2001;14:344-
348
76. Pretty IA. Caries detection and diagnosis: Novel technologies:Journal of Dentistry
2006; 34:727-739
77. Reynolds IR. A review of direct orthodontic bonding. Br J Orthod. 1975;2:171-
178.
60
78. Rosa BT, Heymann HO, Swift EJ Jr, et al. Shear bond strengths of one-bottle
adhesives to oil-contaminated enamel. J Esthet Dent. 2000;12:139-145.
79. Rosa BT, Perdigão J. Bond strengths of nonrinsing adhesives.Quintessence Int.
2000;31:353-358.
80. Sano H, Yoshikawa T, Pereira PN. Long term durability of dentin bonds made
with a self-etching primer. J Dent Res 1999;78:906-911
81. Santini A, Ivanovic V, Ibbetson R, Milia E. Influence of cavity configuration on
microleakage around Class V restorations bonded with seven self-etching
adhesives. J Esthet Restor Dent. 2004; 16: 128-35.
82. Silverstone LM. State of the art on sealant research and priorities for further
research. J Dent Educ. 1984;48:107-118.
83. Summit JB, Robbins JW, Hilton TJ, Schwartz RS. Fundamentals of Operative
Dentistry. Qiuntessence Publishing Co, Chicago,2006:183-261
84. Swift EJ Jr, Cloe BC. Shear bond strengths of new enamel etchants. Am J Dent.
1993;6:162-164.
85. Swift EJ Jr, Perdigão J, Heymann HO, et al. Shear bond strengths of one-bottle
adhesives to moist enamel. J Esthet Dent.1999;11:103-107.
86. Swift EJ Jr, Perdigão J, Heymann HO. Enamel bond strengths of ―one-bottle‖
adhesives. Pediatr Dent. 1998;20:259-262.
87. Swift EJ, Perdigão J, Heymann HO. Bonding to enamel and dentin: a brief history
of the art. Quintessence Int. 1995;26:95-110.
88. Tay FR, Gwinnett AG, Pang KM, Wei SHY. Structural evidence of a sealed
tissue interface with a total etch wet-bonding technique in vivo. J Dent Res
1994;73:629-636
89. Tay FR, Moulding KM, Pashley DH. Distribution of nanofillers from a
simplified-step adhesive in acid-conditioned dentin. J Adhes Dent. 1999;1:103-
117.
90. Tay FR, Pashley DH. Have dentin adhesives become too hydrophilic? J Can Dent
Assoc 2003; 69:726-731
91. Thomson JL, Main C, Gillespie FC, et al. The effect of salivary contamination on
fissure sealant-enamel bond strength. J Oral Rehabil. 1981;8:10-18.
61
92. Thylstrup A, Fejerskov O. Textbook of Clinical Cariology.Copenhagen:
Blackwell Munksgaard; 1986.
93. Thys DG, Locks A, Lopes GC, et al. Effect of blood contamination on bonding of
metal brackets to enamel with hydrophobic and hydrophilic systems. J Dent Res.
2002;81:A-328. Abstract 2618.
94. Torii Y, Itou K, Nishitani Y, Ishikawa K, Suzuki K. Effect of phosphoric acid
etching prior to self-etching primer application on adhesion of resin composite to
enamel and dentin. Am J Dent 2002; 15:305-308
95. Uno S, Finger WJ. Effects of acid conditioners on dentin demineralization and
dimension of hybrid layers. J Dent. 1996;24:211-216.
96. Van Meerbeek B, Conn LJ Jr, Duke ES, Elk JD, Robinson SJ. Correlative
transmission electron microscopy examination of nondemineralized and
demineralized resin-dentin interface, formed by two dentin adhesive systems. J
Dent Res 1996; 75: 879-888
97. Van Meerbeek B, Dhem A, Goret-Nicaise M, et al. Comparative SEM and TEM
examination of ultrastructure of the resindentin interdiffusion zone. J Dent Res.
1993;72:495-501.
98. Van Meerbeek B, Perdigão J, Lambrechts P, et al. Enamel dentin adhesion. In:
Schwartz RS, Summitt JB, Robbins JW, eds. Fundamentals of Operative
Dentistry. A Contemporary Approach. Chicago, Ill: Quintessence; 1996:141-186.
99. Van Meerbeek B, Vargas M, Inoue S, et al. Adhesive and cements to promote
preservation dentistry. Oper Dent 2001; suppl 6: 119-144
100. Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S. Bonding mechanisms and micro-
tensile bond strengths of a 4-MET based self-etching adhesive. J Dent Res 2000
101. Van Meerbeek BV, Landuyt KV. Bonding to enamel and dentin:
fundamentals of Operative Dentistry: 2006:183-261
102. Woronko GA, St Germain HA Jr, Meiers J. Effect of dentin primer on the
shear bond strength between composite resin and enamel. Oper Dent.
1996;21:116-121.
62
103. Xie J, Powers JM, Mcguckin RS. In vitro bond strength of two adhesives
to enamel and dentin under normal and contaminated conditions. Dent Mater.
1993;9:295-299.
104. Yamamoto T. The effect of contamination on the adhesion of composite
resin to etched surface. Jpn J Conserv Dent. 1981;24:93-114.
105. Yazici AR, Kiremitçi A, Celik C, Ozgünaltay G, Dayangaç B.A two-year
clinical evaluation of pit and fissure sealants placed with and without air abrasion
pretreatment in teenagers.J Am Dent Assoc. 2006 Oct;137(10):1401-5
106. Yip KH, Poon BK, Chu FC, Poon EC, Kong FY, Smales RJ.Clinical
evaluation of packable and conventional hybrid resin-based composites for
posterior restorations in permanent teeth: results at 12 months. J Am Dent Assoc.
2003 Dec;134(12):1581-9.
107. Yoshida Y, Nagakane K, Fukuda R. Comparative study on adhesive
performance of functional monomers. J Dent Res 2004; 83: 454-458
108. Zanette AC, Lopes GC, Oliveira MT. Microleakage of Class II composite
restorations: effect of residual dentin moisture. J Dent Res. 2005;84 (CD ROM).
Abstract 3001.