REVISION DE TEMAS

CAMILO J. BORREGO

Con el fin de mejorar la atención médica delos pacientes con problemas del sueflo se pre-sentan en esta revisión las concepcionesmodernas sobre el mismo y se describen so-meramente sus principales trastornos, asaber: somnolencia excesiva diurna, Insom-nio, parasomnlas y desfases vigllia-suef\o; seenfatizan la necesidad de estudiar adecuada-mente los pacientes con estos trastornos y, enel caso del insomnio, la Importancia de evitarla prescripción Injustificada de medicación hlp-nótica.

variadas interpretaciones acerca del mismo. En losalbores de la medicina moderna, en el siglo XIX, elsueño se interpretó como un estado de reposo cor-poral completo que restauraba pasivamente el or-

ganismo.La dificultad para dormir es una de las quejas que

con más frecuencia exponen los pacientes, aunquela mencionen sólo de manera marginal o velada ysutilmente soliciten un remedio para poder conciliarel sueño. Ingenuamente y en actitud complaciente elmédico cae en el error de formular el medicamentoen boga. Esta conducta encierra situaciones relevan-tes que ni el paciente, ni el médico con su formaciónacadémica alcanzan a sospechar y que eventual-mente pueden conducir al primero a la muerte. Asf,por ejemplo, en el insomnio que es un sfntoma deapnea central del sueño, la prescripción de hipnóti-cos puede llevar al paciente a la muerte. Esta situa-ción se ha comparado a la prescripción de opiáceosque enmascaran los sfntomas del abdomen agudo.Hace sólo poco tiempo que los trastornos del sueñoocupan un sitio de importancia en la medicina; ante-

PALABRAS CLA VESSUEÑOSOMNOLENCIAINSOMNIOPARASOMNIAS

INTRODUCCION

L as concepciones más antiguas sobre el sue-ño lo consideraban como un estado de co-

munión con espíritus o fuerzas y la mitología hizo

DR. CAMILO J. BORREGO, Profesor, Sección de Neurologla,Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Uni.versidad de Antioquia, Medellfn, Colombia.

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B. NarcolepsiaC. Mioclonus y síndrome de las piernas inquietasD. Trastomos de origen tóxico, psiconeurótico y

psiquiátrico3. TRASTORNOS DE LA INICIACION y El MAN-

TENIMIENTO DEL SUEÑO (INSOMNIO)4. PARASOMNIAS O TRASTORNOS AsocIA-

DOS AL SUEÑOA. SonambulismoB. Terrores nocturnosC. PesadillasD. EnuresisE. BruxismoF. Impotencia sexual masculinaG. Trastornos de conducta asociados al MOR5. DESFASES VIGlLIA-SUEÑO: TRASTORNOS

DE LOS ESQUEMAS DE SUEÑOTambién se revisará someramente el papel del

laboratorio en el estudio de los trastornos antedi-chos.

1. DESCRIPCION DE LA ARQUITECTURA DELSUEÑO (FIGURA NQ 1 )

En el sueño se distingue un período llamado desueño con movimientos oculares rápidos (MOR) yotro que se caracteriza por la carencia de talesmovimientos (NO MOR) y que, a su vez, se subdivideen 4 etapas; a medida que éstas se suceden ocurrencambios en los patrones de ondas del electroence-falograma, el electromiograma y los movimientos delos ojos; tales cambios, en su conjunto, permitenclasificar cada periodo y etapa.

El sueño se inicia con el periodo NO MOR cuyasetapas I y II se denominan de sueflo superficial oligero por la facilidad relativa con que el sujeto esdesper1ado; la III y la IV son las etapas de suefloprofundo: durante ellas es más dificil desper1ar alindividuo. Las 4 etapas antedichas van seguidas delprimer período MOR, aproximadamente 90-120 mi-nutos después de quedarse dormido; pasado talperíodo se repiten las etapas NO MOR en el ordenII, III, IV, III, II y, a continuación, el segundo periodoMOR. A par1ir de este momento el sueño alterna delas etapas I, II al sueño MOR en ciclos de, aproxima-damente, 90 minutos; al final de la noche no reapa-recen las etapas III y IV. La cantidad de sueño MORes mayor en las horas de la madrugada que alcomienzo del sueño; la etapa I ocupa el 5-10% delsueño; la 1I el 50%; las III y IV el 20-25% y el sueñoMOR el 20% aproximadamente.

riormente se creía que el insomnio era ocasionadoexclusivamente por factores psicógenos y solamenteahora se menciona que él, al igual que la somnolen-cia excesiva, tiene un potencial de letalidad similar alde la angina de pecho.

Fueron lentos los avances de la medicina delsueño desde aquella observación hipocrática segúnla cual sueño y vigilia cuando son inmoderados cons-tituyen enfermedad. El fisiólogo Nathaniel Kleitman,en la década de los años 20, fue el primero quededicó la vida a la investigación del sueño. Estemismo autor, en asocio con Aserinsky, describió en1953 los movimientos oculares rápidos (MOR) delsueño (1 ).

En 1937 Loomis (2), psicólogo experimental, ob-tuvo los primeros registros de larga duración delsueño y categorizólos diferentes patrones electroen-cefalográficos que ocurren durante él.

Dement y Kleitman (2) en 1957 describieron laasociación de los movimientos oculares rápidos(MOR) y los ensueños.

En la década de los años sesenta se lograron losprimeros estudios del sueño con casos clínicos; ini-cialmente se investigaron pacientes psiquiátricos po-siblemente por la analogía aparente entre susalteraciones del pensamiento y el contenido capri-choso, raro o absurdo de los ensueños. Se organi-zaron entonces los primeros laboratorios de sueñoen los depar1amentos de psicología y psiquiatría.

En 1963 ( 1,2) se descubrió como característico dela narcolepsia el comienzo prematuro del MOR.

En 1965 (1) se publicaron los primeros estudiosde laboratorio sobre los efectos de los hipnóticoscomo no productores de sueño fisiológico.

Quizás el aspecto más impor1ante de los avancesde esa década fue la descripción por Gastaut y col.(3) y Jung y col. en 1965 (4) de las apneas obstruc-tivas del sueño, como un fenómeno que acompañaal síndrome de Pickwick. Más tarde, en 1969 Kulhoy otros (3) presentaron la primera evidencia de quela traqueostomía curaba el síndrome de Pickwick.

En 1979 se publicó por primera vez la clasificacióndiagnóstica de los trastornos de la vigilia y del sueño(2) que aún se usa.

En este ar1ículo se aludirá a los siguientes aspec-tos del sueño y sus trastornos:

1. ARQUITECTURA DEL SUEÑO2. SOMNOLENCIA EXCESIVA DIURNAA. Apnea del sueño

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FIGURA N21. Representación esquemática de los periodos y etapas del sueño durante la noche. Nótese que la etapa IV sólose presenta en el primer tercio de la noche y que el sueño MOR predomina en el último tercio de la misma.

MORVIGILIA

ETAPA

ETAPA

ETAPA

ETAPA

2

s

4

6 72 3 4 5

-HORAS DE SUENO

2. SINDROME DE SOMNOLENCIA EXCESIVADIURNA

Frecuentemente los pacientes mencionan la que-ja de somnolencia excesiva durante el dfa; aducencomo causa superficial el haber dormido malla no-che anterior; el médico puede pensar equivocada-mente que está frente a un sujeto neurótico. A vecesel paciente desconoce o niega que presente estesfntoma y son sus familiares o amigos quienes hanobservado los momentos breves de somnolencia ensituaciones de poca atención o monotonfa. Existencasos extremos en que la persona se duerme mane-jando un vehfculo, una máquina o mientras conver-sa. La queja de somnolencia excesiva puede ser elúnico sfntoma informado de una enfermedad poten-cialmente fatal: las apneas del sueno.

A. Apneas del suenoLas apneas constituyen en general el 42% de las

consultas a los centros de atención de trastornos delsueno en los Estados Unidos (1 ). Como su nombrelo indica, se originan en la suspensión transitoria dela respiración que puede ocurrir hasta cientos deveces en la noche; cada una de ellas puede prolon-garse hasta más de un minuto sin que el paciente sepercate. Estos episodios de apnea llevan a hipoxiasrepetidas que, a su vez, activan mecanismos dedespertamiento que interrumpen repentinamente elsueno nocturno y son el origen de la queja diur-na. Las apneas del sueno pueden ser obstructivas ocentrales.

Las apneas obstructivas del sueflo predominan enhombres menores de 50 aflos en proporción de 9:1 ;después de este tope de edad las frecuencias soniguales en ambos sexos.

El sfndrome de las apneas obstructivas del sueflose acompafla de uno o varios trastornos tales comohipertensión arterial, poliglobulia, cambios en el com-portamiento habitual, disminución del rendimientointelectual, depresión, impotencia sexual e insufi-ciencia cardfaca derecha; puede incluso culminarcon la muerte.

Las personas obesas están particularmente pre-dispuestas a presentar apneas-hipersomnolenciaaunque también se las encuentra en sujetos deconstitución delgada. La apnea obstructiva del sue-íio es la más común y peligrosa entre los varios tiposde apnea. Se debe, entre otras causas, a una pérdidadel tono de los músculos de la lengua, la faringe y lalaringe, más acentuada en la fase de los movImien-tos oculares rápidos (MOR), que colapsa por com-pleto la faringe y cierra el tránsito de aire, peroconserva los movimientos de los músculos intercos-tales y del diafragma; de ahf la denominación deapnea obstructiva.

El proceso de oclusión del paso de aire es progre-sivo y el obstáculo producido por las estructurasalrededor de la faringe origina el ruido molesto ca-racterfstico del ronquido el cual va aumentando enintensidad hasta volverse estridente y cesa súbita-mente con la obstrucción completa. Al sobrevenir la

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hipoxia cesa la apnea y se activa, como defensa, eldespertar. La persona se mueve entonces vigorosa-mente hasta el punto de sentarse o llegar a caer dela cama en casos extremos.

El ronquido es un srntoma cardinal de un problemapotencialmente letal pero no siempre es patológico;las personas que roncan tienen una incidencia cincoveces mayor de hipertensión arterial que las que nolo hacen (5).

Menos frecuente que la apnea obstructiva es laapnea central del sueño en la cual el diafragma y losdemás músculos respiratorios dejan de trabajar por-que los centros cerebrales no envran los impulsos alos nervios. Quienes se ven aquejados de apneascentrales usualmente se quejan de insomnio; infor-man que tienen dificultad para quedarse dormidos ysi logran hacerlo se despiertan continuamente consensación de ahogo o falta de aire. Erróneamenteson interpretados como casos de disnea paroxfsticanocturna. Se agregan al insomnio, la hipertensión, lapoliglobulia y la depresión, también hallados en laapnea obstructiva. Los sedantes hipnóticos y el alco-hol hacen aparecer estas quejas y agravan aún máslos episodios de apnea central u obstructiva.

En los pacientes con apneas también son frecuen-tes las cefaleas después de despertarse, el embota-miento mental matutino y la Impotencia sexual; aveces sufren de desorientación matinal.

Durante la apnea se causan hipoxemia y retenciónde CO2; el corazón, el cerebro y otros órganos sonprivados de oxrgeno periódica y repetidamente; es-tos fenómenos han sido reproducidos experimental-mente en animales y se observa vasoconstricciónpulmonar que conduce a hipertensión pulmonar, hi-pertrofia y falla cardraca derechas y, en casos pro-lOngadOS, a falla biventricular. No es raro hallarpacientes que han sido hospitalizados varias vecespor episodios inexplicables de insuficiencia cardracacongestlva originados por apneas obstructivas delsueño. Si se indaga por ronquido con perrodos depausa, hipersomnolencia diurna e hipertenslón esposible encontrar la causa subyacente; cabe pregun-tarse: ¿qué puede sucederle a aquellos pacientescon infarto, arritmias cardracas o enfermedad pulmo-nar que presentan además apneas del sueno?; lafrecuencia de apnea en personas jóvenes con angorpectoris, hipertensión y accidentes vasculares cere-brales es más alta que en la población general (4,5)Las apneas son una de las causas de muerte súbita~

ocurrida durante el suef'ío; no es casual que entre las4 y las 6 a.m., horas en que se da la mayor densidaddel suef'ío MOR y son más graves las apneas, seproduzca el mayor número de decesos en los hospi-tales (6,7).

Las causas que producen las apneas del suef'íoson variadas; pueden presentarse en cualquieredad: una de ellas en nif'íos es la hipertrofia de lasadenoides y de las amrgdalas; entre otras causasestán la obesidad, la mala oclusión bucal, el hipoti-roidismo y las anomalras craneofaciales congénitaso adquiridas. El estudio de las apneas debe orientar-se hacia la búsqueda del origen de los srntomas, sugravedad e intensidad. Para el manejo de los casosleves se recomiendan, según el caso, la reducciónde peso, el reemplazo hormonal o el empleo demedicamentos que supriman el suef'ío MOR, comola protriptilina y la viloxazina. Para casos más avan-zados puede usarse un aparato de aire a presiónpositiva continua (APPC) con el cual se logra lapermeabilidad completa de las vras aéreas duranteel suef'ío; este aparato ha reemplazado por completoa la traqueostomra que se usaba anteriormente paraeste propósito; otra opción es hacer cirugra correcti-vade los defectos congénitos (8-12). Los depresoresdel sistema nervioso central producen un efecto ad-verso y peligroso al ser utilizados en pacientes conapneas del suef'ío. Las drogas para dormir, los se-dantes, el alcohol, los barbitúricos o drogas similarestienen el potencial de ocasionar la muerte al incre-mentar el número y la duración de los episodios deapnea. Se concluye que la somnolencia diurna no esuna queja trivial sino que amerita aclarar su origen ytratarla.

B. NarcolepsiaEs una enfermedad hereditaria que aflige a los

pacientes durante toda la vida; parece tratarse de untrastorno de los mecanismos cerebrales de controlde los MOR del suef\o; se ha desechado por comple-to la creencia en su origen pslcógeno. Su prevalen-cia en la población general oscila entre 0.04 y 0.09%(13, 14); la persona afectada presenta durante el dravarios ataques Irresistibles de suet\o, que duran en-tre 15 y 45 minutos y después de los cuales despiertatotalmente descansada. Su suef'ío nocturno es com-pletamente normal. La narcolepsla aparece tempra-namente, por lo general en la segunda década de lavida ya 10 largo de ésta ocurren variaciones deintensidad y frecuencia; usualmente se acompaf'ía

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hipersomnolencia idiopática similar a la narcolepsiapero sin anomal/as en los registros polisomnográfi-COS.

3. TRASTORNOS DE LA INICIACION y MANTE-NIMIENTO DEL SUEÑO (INSOMNIO)

Estos trastornos constituyen el 26% de las con-sultas a los centros de estudio del sueno en losEstados Unidos (1,6). En dicho pa/s su prevalenciafluctúa entre 17-33% (2). A pesar de su frecuencialos médicos no les prestan la atención que ameritan;en la práctica diaria es frecuente que el pacienteespere hasta el final de la consulta para solicitar quese le prescriba para su insomnio y el médico puedecaer en el facilismo de formular la última novedadpropuesta por los laboratorios.

El insomnio es una queja subjetiva relacionadacon lo que el paciente percibe acerca de 10 quedeber/an ser la cantidad y calidad de su sueno. Enrealidad no es una queja simple sino un slntomacon multitud de causas cuyo tratamiento no debie-ra reducirse a la escueta prescipción de fármacos;si se procede asl es, en parte, como fruto de creen-cias ancestral es según las cuales el sueno es me-ramente un epifenómeno; un estado pasivo al cualllega el organismo para obtener unas horas dereposo. Cabe senalar, sin embargo, que los cono-cimientos más recientes no le asignan al sueno unpapel meramente pasivo y reparador sino, por elcontrario, uno muy activo; se sabe, por ejem-plo, que el consumo cerebral de ox/geno es 20%más alto en el sueno que durante la vigilia (1 ). Espues importante que el médico conozca las conse-cuencias de un enfoque simplista del insomnio li-mitado a la prescripción de drogas para dormir. Alevaluar la queja de insomnio, se debe definir pri-mero cuál es la necesidad diaria de sueno delindividuo; ella varIa según la edad y, además, estádeterminada y preestablecida endógenamente; unnino recién nacido duerme más de 18 horas al dla;en la adolescencia hay un incremento en la necesi-dad de horas de sueno y después de los 60 anosuna ligera reducción.

En los laboratorios del sueno se ha encontradoque una tercera parte de los pacientes que se quejande insomnio tienen un sueno nocturno de duración ycalidad completamente normales. Si se examina decerca a estos pacientes se encuentran algunos quese acuestan demasiado temprano, por ejemplo a las8 p.m. Si su necesidad de sueno es de 6- 7 horas será

de uno o varios de los siguientes síntomas: cataple-jia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño.

a. CataplejiaEs una pérdida brusca y súbita del tono muscular

ante emociones intensas como risa, ira, susto, sor-presa, etc. Puede afectar todo el cuerpo y provocarla caída al suelo sin inconsciencia o bien limitarse aciertos músculos de la cabeza, el cuello y la mandí-bula. El episodio dura sólo 1-2 segundos.

b. Alucinaciones .hipnagógicasSe trata de episodios de ensueños emotivos muy

intensos, a veces de contenido desagradable, queocurren al quedarse dormido el sujeto.

c. Parálisis del sueñoSon episodios de pérdida del tono muscular e

inmovilidad total del cuerpo que duran pocos segun-dos; ocurren en su gran mayoría al despertar delsueño nocturno y sólo raramente al iniciarse éste.

Como tratamiento para la narcolepsia se reco-miendan siestas programadas a mitad de la mañana,después del almuerzo y en la tarde. También seemplean con éxito los antidepresivos tricfclicos y elmetil-fenidato (14-16).

C. Mioclonus nocturno y sfndrome de las piernas

inquietas:El mioclonus nocturno consiste en sacudidas rft-

micas y regulares de las piernas durante el sueño,sin que el sujeto se percate de ello; ocasionan des-pertamientos nocturnos breves, que son responsa-bles de insomnio nocturno y de somnolencia al dfasiguiente. Relacionado con el mioclonus ya vecesen el mismo paciente se presenta el sfndrome de laspiemas inquietas que consiste en una sensacióndolorosa, desagradable, en las piernas y los muslosque aparece durante el reposo especialmente cuan-do el sujeto intenta quedarse dormido y que desapa-rece al levantarse y caminar. Este trastorno se haencontrado en pacientes diabéticos o con anemiaferropénica, cafeinismo, déficit de vitamina B 12 oácido fólico, uremia, etc. El miodonus nocturno y elsíndrome de las piernas inquietas se controlan conClonazepan o L-Dopa.

D. Otros trastornosLos trastornos psicológicos de tipo neurótico, si-

tuacional; los psiquiátricos como la enfermedad ma-nfaco-depresiva (fase depresiva) y la dependenciade drogas y alcohol pueden también ser causa desomnolencia diurna. No es raro encontrar tambiénhipersomnolencia asociada al ciclo menstrual y la

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como psicosis y trastornos de personalidad y afecti-vos; se deben descartar también factores psicológi-cos de stress o tensionales que pudieran ser elorigen de las dificultades en la iniciación del sueno;esta posibilidad surge en primera instancia en elinsomnio de conciliación de comienzo reciente. Elmédico debe tratar de dilucidar los motivos de laansiedad; por ejemplo: la pérdida de un ser querido,conflictos familiares, etc; la solución al insomnio enestos casos no es la prescripción de hipnóticos, quecrean hábito, sino la ventilación del problema y laorientación psicoterapéutica; asf, mediante el mane-jo adecuado de los conflictos, desaparecen en cortotiempo la ansiedad y su consecuencia, el insomnio.En otras ocasiones la dificultad para conciliar elsueño está determinada por hábitos de vida incorrec-tos como dormirse cada dfa a una hora distinta,desorganizando los mecanismos cronobiológicos; elconsumo de café, cocacola u otras bebidas en can-tidades apreciables en las horas anteriores a la deacostarse; el uso de bebidas alcohólicas no sólodesorganiza los ritmos de sueno sino que aumentalos despertamientos nocturnos y produce insomniode conciliación. Sólo la abstinencia de alcohol vuelvea regularizar el sueño en estos adictos. En algunasoportunidades puede ocasionar insomnio de conci-liación el consumo de ciertos medicamentos comopropanolol, fenitofna y anfetaminas; también el exce-so de actividad ffsica o mental en las horas prece-dentes y los estados de alerta o de preparación paratareas o situaciones diffciles.

En las personas habituadas a la siesta debenrestarse de las necesidades de sueno nocturno lashoras empleadas en aquélla; en las personas deedad cabe recordar que su necesidad de sueno esmenor.

Si no se hacen las consideraciones mencionadasse corre el riesgo de incurrir en abusos como la pres-cripción indiscrimir:¡ada de hipnóticos cuyo uso cróni-co es, a veces, responsable del insomnio; por ello nodebe prescribfrselos por tiempo mayor de 3 semanasdebido a que todos pierden, a la larga, eficacia. A esterespecto es pertinente recordar que la calidad delsueño inducido por los hipnóticos nunca es igual a ladel sueño fisiológico (17, 18). En efecto, los estudiospolisomnográficos muestran que la calidad del sueñode los pacientes que se quejan de insomnio es inferiorsi son consumidores habituales de sedantes o hipnó-ticos (18); en los pacientes con insomnio crónico los

natural que no puedan dormir más allá de las 2-3 dela mañana.

En cuanto al contenido de las diferentes etapasdel sueño también hay variaciones a través de lavida. La proporción de sueño MOR es alta en elrecién nacido y declina notablemente después de los70 años; las etapas de sueño profundo (III y IV)tambié.n sufren variaciones: constituyen entre 20 y25% del periodo total de sueño y proporcionan lacualidad restaurad ora que genera bienestar fisi-co. Su ausencia hace que la persona al dia siguientese sienta cansada y con dolores musculares y, si escrónica, da lugar a los sintomas de fibrositis. Laduración de estas etapas es mayor en la época delcrecimiento o en la de máxima actividad fisica en losdeportistas; normalmente desaparecen casi porcompleto después de los 60 años en los hombres yde los 72 en las mujeres y no hay manera de hacerlosreaparecer; ese es el origen de una de las quejas delos ancianos sobre su sueño.

Otra variación que ocurre con los años en lacalidad del sueño es el notable aumento del númerode despertamientos nocturnos, lo que contribuye ala apreciación subjetiva de cambios; asi pues el sue-ño de los ancianos se caracteriza por tener menorduración y mayor superficialidad; aumento de losdespertamientos y discreta disminución del sueñoMOR.

La cantidad de sueño de la población, que estácultural y socialmente determinada, ha ido disminu-yendo; nuestros antepasados de comienzos del siglodormian diariamente, en promedio, 1.5 horas másque en la actualidad; es decir: vivimos en una socie-dad con privación crónica de sueño; por ello no esde extrañar que en los dias festivos o fines de sema-na se compensen las horas faltantes.

De lo anterior se desprende que la primera pre-gunta que se le formula a quien refiere insomnioes: ¿Cómo se siente al otro dia? si responde quebien y se observa descansada se puede estar com-pletamente seguro de que ha dormido y ha satisfe-cho sus necesidades de sueño, independientementedel número de horas; hay individuos que sólo nece-sitan 4 horas de sueño total nocturno mientras otrosrequieren más de9; el promedio para la población esde 7.5 horas de sueño por noche.

En individuos que se quejan de insomnio y cuyoestudio polisomnográfico no revela anormalidadesse han evidenciado problemas psiquiátricos tales

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por su propiedad de suprimir las etapas III y IV delsueño (14 ).

B. Terrores nocturnosComo el sonambulismo los terrores nocturnos

ocurren en niños, usualmente antes de los 7 años,durante las etapas III y IV del sueño. El episodiopasa espontáneamente en unos 10 minutos y con-siste en que el niño se incorpora, se sienta, exhibeuna mirada de pavor, hace movimientos no coordi-nados' está taquicárdico, tiene piloerección y su-doración y puede emitir un chillido o llorar. No haynecesidad de despertar al paciente el cual no re-cuerda al otro día lo ocurrido. Este trastorno, queno se asocia a ninguna enfermedad, puede serprecipitado por la fiebre (17).

C. PesadillasPor su contenido las pesadillas están relaciona-

das con los terrores nocturnos pero tienen con ellosnotables diferencias: las pesadillas ocurren a cual-quier edad y sólo se presentan durante la fase desueño MOR, en la que ocurren los ensueños; no sonotra cosa que ensueños de contenido emocionaldesagradable; se presentan en los períodos del sue-ño en que abundan más los MOR o sea en la madru-gada; de por sí las pesadillas no son patológicas peropueden crear ansiedad en el individuo por las creen-cias populares en los sueños. Corresponde al médi-co brindar apoyo y explicar al paciente la indole del

problema ( 17)O. EnuresisEs otro fenómeno asociado al sueño, relativamen-

te frecuente, que afecta al 15% de los varones y al10% de las mujeres (17) desde los 5 años de edad.Se presenta a cualquier hora de la noche y consisteen la emisión involuntaria de orina durante el sueño,originada por múltiples factores; los más comunesson: capacidad vesical reducida, infección urinaria ylesiones obstructivas de las vias urinarias. Una vezque se hayan descartado los factores etiológicosorgánicos se pueden ensayar métodos de modifica-ción de la conducta miccional mediante ejerciciosdiumos de retención progresiva y, también, con eluso de la imipramina que produce relajación deldetrusor e incremento en la presión del esfínter ex-terno y de la uretra; en sólo 1-4% de los niños conenuresis se encuentran anomalías génito-urinarias(14). La mayoría de estos casos tienen bases gené-ticas.

hipnóticos, en vez de facilitar el sueño, agravan, a lalarga, el insomnio; también agravan o hacen aparecerlas apneas del sueño. No hay que olvidar que el in-somnio puede, por otra parte, ser un síntoma de ap-nea central del sueño; también puede ser una de lasmanifestaciones de enfermedades sistémicas comola EPOC, las afecciones génito-urinarias (por aumen-to de la frecuencia urinaria} y el dolor de cualquier etio-

logra.El paciente puede facilitar el sueño con la práctica

de un ejercicio moderado que no se realice inmedia-tamente antes de dormirse; también con la ingestiónde galletas y bebidas preparadas con leche caliente.Se recomienda no permanecer en la cama si no sepuede conciliar el sueño, con el objeto de condicionaruna asociación de la cama con el sueño; si el insom-nio persiste a pesar de las medidas anteriores elpaciente debe ser referido a un especialista en tras-tornos del sueño para el estudio correspondiente

(17}.4. PARASOMNIAS O TRASTORNOS ASOCIA-

DOS AL SUEÑOLas parasomnias son manifestaciones motoras o

autonómicas que ocurren durante el sueño; son co-munes en niños y raras en adultos. La mayoría de lasveces se desconoce su causa, pero se sabe concerteza que no se deben a enfermedad mental,anormalidades electroencefalográficas o epilepsia.La mayorra tienen tendencia familiar y algunos fac-tores ambientales contribuyen a desencadenarlas;son parasomnias: el sonambulismo, los terrores noc-turnos, las pesadillas, la enuresis, el bruxismo y lostrastornos de conducta asociados al sueño MOR; semencionará también, como anormal, la falta de erec-ción durante el sueño MOR.

A. SonambulismoSe estima que un 15% de los niños normales

presentan en algún momento de su vida, más co-múnmente entre 7 y 15 años, episodios en que selevantan, se sientan en la cama, hacen algunos actosy. aún, caminan durante unos pocos segundos. Es-tos episodios característicamente ocurren 1 ó 1 ymedia horas después de quedarse dormido, en lasetapas III y IV del sueño. Al día siguiente no recuer-dan lo acaecido. Tales episodios desaparecen es-pontáneamente en la adolescencia. Si sonfrecuentes o ponen en peligro al niño se puedencontrolar con la administración de benzodiazepinas

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5. TRASTORNOS DE LOS ESQUEMAS DELSUEÑO (DESFASES VIGlLIA-SUEÑO)

Se trata de desajustes de los ciclos vigilia-sueíiopor factores externos como los cambios horarios porviajes transmeridianos en avión o por el trabajo noc-turno. En otros individuos, los desajustes tienen suorigen en los mecanismos internos de sincroniza-ción, por ciclos vigilia-sueíio más cortos de 24 horasen cuyo caso se quedan dormidos antes de la horausual o, por el contrario, más largos por lo que tienenel ciclo de sueño más tarde cada dfa. En cualquierade ellos el sueño nocturno es normal. En el primercaso el paciente puede pasar por perezoso o invo-carse factores psicógenos; en el segundo, que simu-la insomnio, el médico puede equivocadamenteprescribir hipnóticos. Recientemente se han ensaya-do con éxito métodos de ajuste gradual del cronogra-ma de vigilia-sueño para resincronizar elmarcapasos Interno con los ciclos de 24 horas.

EL LABORATORIO PARA EL ESTUDIO DELOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

El estudio de los trastornos del sueño se denomi-na polisomnograffa porque mediante él se puedenevaluar simultánea y continuamente distintas varla-bles fisiológicas durante todo el sueño nocturno;ellas son: a) el electroencefalograma que permite laclasificación de las distintas etapas y la detección dela actividad eléctrica anormal que ocurra durante elsueño (ejemplo: la epilepsia); b) el electrooculogra-ma para el registro de los movimientos oculares; c)el electromiograma del mentón para monitorear eltono muscular; d) el electrocardiograma de toda lanoche; e) el registro de los movimientos respiratorioscon sensores especiales colocados en las fosasnasales para detectar el paso del aire y con unmicrófono en la boca que monitorea el ronquido o elpaso del aire; se colocan además sensores especia-les para registrar los movimientos respiratorios ab-dominales y torácicos y se hace electromiograffa deldiafragma; f) se colocan electrodos en las piernaspara registrar los movimientos del mioclonus o delsfndrome de las piernas inquietas; g) si se deseaestudiar un caso de impotencia sexual se colocansensores de anillo en el pene; h) finalmente. la oxi-genación de la sangre puede registrarse continua-mente en el papel polisomnográfico para monitorearel grado de desaturación alcanzado en cada episodio

E. BruxismoConsiste en apretar o rechinar los dientes durante

el sueño, particularmente en sus fases más superfi-ciales. Puede afectar a115% de los individuos. Si elproblema continúa en la vida adulta puede ocasionardaños en la dentadura. En casos severos el pacientese queja de fatiga o hipersomnolencia debidas a losdespertamientos ocasionados por los movimientos.Aún no hay acuerdo en relación a la patogénesis deesta parasomnia pero recientemeflte se la ha encon-trado asociada a apneas obstructivas del sueño (19).Aunque no se conoce su causa se puede brindaralivio a los pacientes en los casos severos con lacolocación de una prótesis protectora de los dientesdurante el sueño.

F. Impotencia sexual masculinaEn condiciones normales ocurren erecciones du-

rante cada sueño MOR como manifestación de me-canismos neurofisiológicos independientes de lavolición o la excitación sexual. Puesto que la impo-tencia puede tener bases puramente psicológicas, laaparición de tumefacción del pene durante el sueñoindica que los mecanismos orgánicos están intactos,siendo asl la impotencia de origen psicógeno. Losfactores orgánicos que llevan a la falta de tumefac-ción nocturna del pene son múltiples, entre ellos:diabetes, alcoholismo, enfermedades vasculares, ar-terioesclerosis, insuficiencia de testosterona, tumo-res productores de prolactina, drogas comoimipraminas O el propanolol, antihipertensivos, etc.

La impotencia no es, propiamente, una parasom-nia, pero la erección o falta de ella durante el sueñoes un dato importante en el estudio de los pacientes.

G. Trastornos de conducta asociados al sueñoMOR.

Consisten en la presencia de actos motores vigo-rosos, violentos, muy variados en intensidad y formay peligrosos para el paciente y el acompañante porla posibilidad de herirse; ocurren en los periodosMOR del sueño y se acompañan de pesadillas. Al-gunos casos tienen tendencia familiar y otros sonsecuelas o manifestaciones de enfermedades delsistema nervioso (tumores, tóxicos, encefalitis, etc).Puesto que hoy en dla se dispone de tratamientoefectivo para esta enfermedad con Clonazepán esimportante que se precise el diagnóstico. Estos tras-tornos se confunden a menudo con ataques epilép-ticos, delirio nocturno, sonambulismo, trastornospsiquiátricos, etc. (20)

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de apnea del sueño. El registro comienza usualmen-te entre las 9 y 10 p.m. y termina entre las 6 y 7 a.m.del otro día, en una habitación confortable. Los equi-pos están en una habitación contigua fuera del alcan-ce visual del paciente. Un técnico maneja elinstrumento durante toda la noche y asiste al pacien-te en sus requerimientos.

El polisomnograma es tabulado e interpretado porel especialista en los trastornos del sueño y el infor-me es evaluado' en el contexto de los hallazgosclínicos para el diagnóstico final y el tratamiento.

SUMMARYEVALUATION AND TREATMENT OF SLEEP DIS-ORDERS IN THE CLINICAL PRACTICE.In order to improve medical care of patientswith sleep dlsorders this review presentsmodern conceptions about It and brleflydescribes Its most frequent dlsorders, namely:excesslve daytlme somnolence, Insomnla,parasomnias and disorders of sleep-wake pat-tern; emphasls Is made on the need tothoroughly work-up patients sufferlng fromthese disorders and to avoid unjustifled hyp-notic medicatlon in cases of insomnia.

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