reumatoid artrit i de perifere led-radiologiske …radiology.dk/akursus/noter_2017/artrit i perifere...

REUMATOID ARTRIT

I DE PERIFERE LED

RADIOLOGISKE ASPEKTER

Røntgen og Skanning NBGAnna ZejdenA-kursus 14. september 2017

DEFINITION AF RA

Hyppigst forekommende inflammatorisk ledsygdom

Kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit

Især involverende hånd- og fingerled evt. med

ekstraartikulære manifestationer

EPIDEMIOLOGI AF RA

Ses i alle dele af verden

Prævalensen – ca.1% af den voksne befolkning

2-3 gange så hyppigt blandt kvinder som blandt mænd

80% får sygdommen mellem 30- og 50-års alderen

EULAR/ACR 2010 RA klassifikationskriterier

Ledinvolvering (0-5 points) 1 stort led 2-10 store led 1-3 små led 4-10 små led >10 led (1 skal være et lille led)

01235

Serologi (0-3 points) negativ RF og anti-CCP lav-positiv RF eller anti-CCP høj-positiv RF eller anti-CCP

023

Akutfase reaktanter (0-1 point) normal CRP og SR forhøjet CRP eller SR

01

Symptomvarighed (0-1 point) <6 uger≥ 6 uger

01

≥ 6 = RA

Ledinvolvering et hævet eller ømt led

synovit påvist ved UL

og/eller MR

Følgende led indgår ikke• DIP-led

• 1.CMC-led

• 1.MTP-led

• Led, der pga.traume er

ømme eller hævede

THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY KLASSIFIKATIONSKRITERIER FOR RA (1987)

• Morgenstivhed

• Artrit i mindst 3 ledområder

• Artrit i håndens led

• Symmetrisk artrit

• Noduli rheumatici

• IgM-RF

• Røntgenologiske forandringer (typiske for RA på PA hånd- og håndledsoptagelser, skal inkludere erosioner eller indiskutabel knogleafkalkning lokaliseret i eller mere udtalt op til de involverede led).

Radiologisk ledundersøgelse

Indikationer• Tidlig diagnose

• Opfølgning

Fortolkning af fund

• Differentialdiagnoser

Kvantificering• Større præcision

• Mindre fokus på mutilation

Ekstra-artikulære manifestationer

Behandlingsbivirkninger

BILLEDDIAGNOSTIK VED RA

Røntgenundersøgelse• Specielt mhp. leddestruktion

• Opfølgning

Ultralydsskanning

MR-skanning

Skintigrafi

CT

UNDERSØGELSESMETODER

REKOMMANDATIONER

Dansk Radiologisk Selskab 2006

Primærundersøgelse

Alternativ/supplerendeundersøgelse

Perifere artritter RtgUL

MR

Røntgen er vigtig – er stadig standardreference til MR, ultralyd, skintigrafi, og CT mm.

REKOMMANDATIONER

Recommendation*

SOR, mean

VAS 0–10

(95% CI)

Level of

evidence

1

When there is diagnostic doubt, CR, ultrasound or MRI can be

used to improve the certainty of a diagnosis of RA above clinical

criteria alone

9.1 (8.6 to

9.6) III

4

CR of the hands and feet should be used as the initial imaging

technique to detect damage. However, ultrasound and/or MRI

should be considered if conventional radiographs do not show

damage and may be used to detect damage at an earlier time

point (especially in early RA)

9.0 (8.4 to

9.6) IV

EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the

clinical management of rheumatoid arthritis - Ann Rheum Dis 2013;72:804-814

• *Recommendations are based on data from imaging studies that have mainly focused on the hands (particularly wrists, metacarpophalangeal and

proximal interphalageal joints). There are few data with specific guidance on which joints to image.

• Categories of evidence: Ia, evidence for meta-analysis of randomised controlled trials; Ib, evidence from at least one randomised controlled trial; IIa,

evidence from at least one controlled study without randomisation; IIb, evidence from at least one other type of quasi-experimental study; III,

evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case–control studies; IV, evidence from

expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both.

• CR, conventional radiography; RA, rheumatoid arthritis; SOR, strength of recommendation; VAS, visual analogue scale (0–10; 0=not recommended

at all, 10=fully recommended).

Røntgenundersøgelse

Ultralydsskanning• Ledansamling

• Synovialishypertrofi

• Bløddelsforandringer i sener og

bursae

• Dopplerus. mhp. hyperæmi

• Ultralydsvejledt punktur og blokade

MR-skanning

Skintigrafi

CT


UL-SKANNING

Tenovaginit – sene med omgivende væskeansamling.

Hyperæmi.

Ledansamling.

Erosioner vanskelige at påvise på siderne af MCP 3 og 4.


Ultralydsskanning

MR-skanning• Vurdering af komplikationer

• Verifikation af arthropathy

• Evaluering af respons på behandling

Skintigrafi

CT


MR-skanning

Insufficiens fraktur

T1

78-årig kvinde med smerter i venstre

hofte efter fald. Obs. fraktur.

Kendt med mangeårig RA.

RA/artrose?

61-årig mand indlagt på Reumtologisk afd. på mistanke om RA.

Kendt med osteoartrose.

Januar 2012 • Begyndende artrit i begge håndled, ekstremt ømme 3.,4. og 5. MCP-led

bilat., hævelse af 1.MCP led bilat.- ved UL fortykket synovialhinde med

Doppler-signal, men uden væske

• Ømhed af venstre skulder - ved UL intraartikulær ansamling

• Dobbelt seropositiv

• I hht. EULAR 2010 – 8 points – RA diagnose

• Startet MTX- behandling

Marts 2012 • Fremskyndet kontrol grundet smerter i begge håndled (UL-fortykket

synovialhinde med Doppler-signal og lidt væske)

• I øvrigt rigtig god bedring på MTX

• Fuldstændig upåfaldende prøvesvar

• Rp. Rtg.status af hænder og fødder

RA/artrose?

2010 2012

RA/artrose?

Dx 1.MTP

2010 2012

Sin IP-led

2010 2012

RA/artrose?

61-årig mand indlagt på afd.U på mistanke om RA.

Kendt med osteoartrose.

September 2012• Tiltagende hævelser og smerter i begge håndled,1 enkelt fingerled, højre

albue og knæled, samt enkelte MTP-led - decision om behandling skift til

Cimzia

Oktober 2012• Kommer til opstart af biologisk behandling, men fremkommer uden hævede

led, Heberdenske noduli i DIP-led, klinisk ikke oplagt artritaktivitet

• Rp. MR-skanning af højre hånd

RA/artrose

Strategi

Patienten er sat i

biologisk behandling

STIR T1 T1

T1fs+c T1fs+c

MR-skanning

Synovitis

Ledansamling

Tenosynovitis

STIR

T2

MR-skanning

Synovitis – rice bodies

T2

T2 fs

Pd fs

Synovit og ansamling kan kun skelnes vha. i.v. kontrast

UL kan også anvendes til påvisning af synovit

TIDLIG NON-EROSIV SVÆR ARTRIT

T1 FS + GdSTIR

TIDLIG NON-EROSIV ARTRIT

T1 FS + GdSTIR

T1 FS + Gd

STIR

T1

Obs. RA

Er øm sv.t. 2. og 3. MCP-led

bilat.

UL- diskret hævelse.

25-årig kvinde

MR-skanning

Knoglemarvsødem

(osteitis)

T1 T1

T1fs+GdT1fs+Gd

T1fs+Gd

STIR

MR-skanning

ErosionerSes bedst på T1-vegtet sekvens

T1

T1

T1

MR-skanning

Fejlstilling

T1 T1fs + Gd

STIR T1 T1+ Gd T1 fatsat + Gd

TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER

Kun muligt at undersøge en perifer leddel, f.eks. en hånd eller

et knæled, hvis der skal opnås diagnostisk kvalitet.

Undersøgelse af en ledregion eller columnaafsnit uden

kontraststof:

ca. 30 min.

Med supplerende postkontrastsekvenser:

ca. 45 min.

NB: De fleste artrit patienter har svært ved

at ligge stille i længere tid.

FOV - 20 cm på 3T

- 15 cm på 1,5T


Ultralydsskanning

MR-skanning

Skintigrafi

CT



Ultralydsskanning

MR-skanning

Skintigrafi

CT• Evaluering af områder med kompleks anatomi

• Vurdering af komplikationer


CT VED REUMATOID ARTRIT

Med lukket

mund

Med åben

mund


ArtritArtrose32-årig mand

Artrose

50-årig kvinde

Kendt med RA

Sprengel-deformitet


65-årig kvinde kendt

med RA

I 2010 – insufficiens

fraktur i calaneus og

distale tibia

Aktuelt smerter distalt

medialt i højre crus

Obs. fraktur

2015

REKOMMANDATIONER

Røntgenundersøgelsen skal omfatte:

Begge hænder og håndled i to projektioner

Begge fødder (DP-projektion)

Columna cervicalis med fleksionsoptagelse

Thorax

Evt. yderligere symptomatiske regioner

PA

PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE

Skrå-semisupineret

(Nørgaard projektion )

Nørgaard projektion

PA

PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE

Skrå-semiproneret Skrå-semisupineret

(Nørgaard projektion )(Brewerton projektion)

REKOMMANDATIONER





Thorax


COLUMNA CERVICALIS

Atlano-axial instabilitet

C1-C2 2,2 mm Fleksion – 6 mm

REKOMMANDATIONER





Thorax


RTG AF THORAX

Ekstra-artikulære manifestationer

Pleuritis sin.

RTG AF THORAX

Differentialdiagnostik

Sarcoidosis

RTG AF THORAX

Før planlagt behandling

Tuberculosis Ca. planocellulare

REKOMMANDATIONER





Thorax


Sygdomsudvikling ved reumatoid artrit, perifere led

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

BLØDDELSFORANDRINGER

bløddelshævelse (ødem af omgivende strukturer ,

distention af ledkapsel pga.ledansamling)

homogen øget tæthed af tilgrænsende bløddele (hypertrofisk hypervasculær synovialis)

Artrose


BLØDDELSFORANDRINGER-asymmetrisk bløddelshævelse

nodulus rheumaticus

bursitis

tenosynovitis


OSTEOPOROSE

juxta-artikulært

generaliseret

Artrose


LEDSPALTEN

breddeøgning (meget sjældent)

afsmalning / udsletning

Artrose

Artrose


EROSIONER

typisk en lille lokaliseret destruktion af corticalis/spongiosa i ledranden uden reaktion fra knoglens side i de tidlige stadier


DEFORMATIONER

ulnar deviation af MCP-led

boutonniere deformitet (fleksion af PIP-

led med hyperekstension af DIP-led)

svanehalsdeformitet ( hyperekstension af

PIP-led med fleksion af DIP-led

Z-deformitet af tommelen ( fleksion i

MCP-led med ekstension af IP-led)

rotation af os navicularis eller bulbøsdeformation af processus styloideusulnae - kun i senere stadier

flexions kontraktur

ankylose

subluxation


DEFORMATIONER

hallux valgus , hallux rigidus og hammertæer

DEGENERATIVE FORANDRINGER-SEKUNDÆR ARTROSE

RADIOLOGISK VURDERING AF

KONVENTIONNALE BILLEDER

Aktivitetstegn• Bløddelshævelse/ansamling

• Juxtaarikulær halisterese

• Uregelmæssige/uldne erosioner (destruktion uden nogen reaktion fra knoglens side)

Helingstegn• Aftagende bløddelsforandringer

• Afglatning af knoglekonturer

• Tilkommet sklerosering af erosionernes bund og rande

2008

2009

STADIEINDDELING IF. ARVI LARSEN

Stadium 0 - normale ledforhold

Stadium 1 - sikre forandringer som dog er uspecifikke

(juksta-artikulær osteoporose, ledansamling eller synovialissvulst)

Stadium 2 - lette forandringer (små randerosioner, ledspalteafsmalning)

Stadium 3 - moderate destruktioner (dybere erosioner, dog det meste af ledfladen er bevaret)

Stadium 4 - svære destruktioner (kun små dele af den oprindelige ledflade er tilbage)

Stadium 5 - komplet destruerede ledflader (arthritis mutilans)

MCP

SILKEBORG-model

Perifere små led

TIDLIG EROSIV RA

33 årig kvinde - 2 år med kendt RA

TIDLIG EROSIV RA

25% har mere involvering

af fødder end hænder

40-årig kvinde – 8 år med kendt RA

EROSIV RA

SVÆR MUTILERENDE RA

Store perifere led

SVÆR SKULDERARTRIT

MODERAT RA I ALBUE

SVÆR HOFTEARTRITX

ILIOPSOAS BURSIT

VED

HOFTELEDSARTRIT

STIR

T2

T1 + Gd

RA I KNÆLED

T1fs+gd T1fs+gd T1

x x

Hvilke led ?

Bløddels-

forandringer?

Hvor mange led ?

Erosions type?

TAKE HOME POINTS

TAKE HOME POINTS

Polyartikulær symmetrisk artropati

Hyppigst lokalisation – proksimale små led af hænder og fødder

Atrofiske erosioner

Bløddelshævelse i akut fase

Røntgenbilleder – primær diagnostisk metode i udredning af artropatier

Tak for jeres opmærksomhed

A-kursus 14. september 2017

Spørgsmål ?

reumatoid artrit i de perifere led-radiologiske …radiology.dk/akursus/noter_2017/artrit i perifere...

Documents