Tablo 2: Çocuklarda kronik artrit sınıflaması (3)

ILAR (1997) JIAACR(1977) JRA

1-Sistemik 1-Sistemik 1-Sistemik

2-Poliartiküler 2-Poliartiküler 2-Poliartiküler RF (-)

3-Pauciartiküler 3-JRA 3-Poliartiküler RF (+)

4-Pauciartiküler 4-Oligoartiküler a-Persistan

b-Extended (genişlemiş)

5-Juvenil psoriatik 5-Psoriatik

6-Entesit-related (ilişkili) artrit

7-Undifferansiye (sınıflandırılamayan)

EULAR (1978) JCA

Juvenil İdyopatik Artrit (JIA)| Esin ERTUĞRUL, Gülay KINIKLI

Hareket sistemi kemikler, kaslar ve eklemlerden oluşur. Bir eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı yada fonksiyonkaybından herhangi birinin görüldüğü inflamasyon tablosu artrit, sadece ağrının bulunduğu diğer inflamasyonbulgularının olmadığı tablo ise artralji olarak tanımlanır. Objektif artrit şişlik, efüzyon veya aşağıdakilerden 2 veyadaha fazlasının mevcudiyetini gerektirir: Hareket kısıtlılığı, hassasiyet, hareketle ağrı veya eklemde ısı artışı. Artritlereklemin tutulum süresine göre akut ve kronik olarak iki gruba ayrılır. Akut artrit bir eklemde 6 haftadan kısa süren,kronik artrit ise 6 haftadan uzun süren artrit olarak tanımlanır. Artritler tutulan eklem sayısına göre dört veya dahaaz eklemin etkilendiği oligoartiküler ve beş veya daha çok eklemin etkilendiği poliartiküler artrit olarak iki grubaayrılır.

Tablo 1: Artrit ve Artralji Arasındaki Klinik Farklılıklar (3)

İzlemde (%)Başlangıçta (%)

Şişlik ön planda Şişlik yok

Sabah tutukluğu belirgin (>1saat) Sabah tutukluğu yok

Bulgular aktivite ile düzelir/azalır Aktivite ile bulgular artar/belirginleşir

Hareket kısıtlılığı mevcut Hareket kısıtlılığı yok

Eklem yüzeyinde ısı artışı mevcut Eklem yüzeyinde ısı artışı yok

Bulgular devamlı Bulgular aralıklı

Juvenil artritlerin sebep veya sebepleri bilinmemektedir ve çocuklarda kazanılmış maluliyetin önemli nedenleriarasında yer alırlar. Onaltı yaş altı artritli çocukları sınıflandırmak için 3 farklı sistem kullanılmaktadır: The AmericanCollege of Rheumatology (ACR), The European League Against Rheumatology (EULAR) ve The InternationalLeague of Associations for Rheumatology (ILAR) sistemleri. Avrupa’da kullanılan Juvenil Kronik Artrit (JKA) veAmerika’da kullanılan Juvenil Romatoid Artrit (JRA) terimlerinin yerini Juvenil İdyopatik Artrit (JIA) terimi almıştır.JIA çocuklarda en sık rastlanan kronik romatizmal hastalıktır. En az 6 haftadır devam eden artrit varlığında16 yaş altı çocuklarda diğer tespit edilebilir nedenlerin ekarte edilmesi ile konulan klinik bir tanıdır.

|141

Tablo 3: Çocuklarda Kronik Artrit Sınıflamaları Arasındaki Farklılıklar (3)

ILAR- JIA sınıflaması 7 altgruptan oluşur:

1. Sistemik JIA (sJIA)

2. Romatoid faktör pozitif poliartrit. ( RF+ poJIA)

3. Romatoid faktör negatif poliartrit (RF negatif poJIA)

4. Oligoartrit (oJIA)

a. Persistan

b. Extended (genişlemiş)

5. Psoriatik artrit (PsJIA)

6. Entesitis- related (ilişkili) artrit (ERA)

7. Undifferansiye (sınıflandırılamayan) artrit (uJIA)

Sıklık sırasına göre oJIA %50-60, poJIA %30-35, sJIA %10-20, PsJIA %1-15 ve ERA %1-7 oranındagörülür. Altgruplar hastalığın ilk 6 ayındaki klinik özelliklerine dayanarak belirlenir. Sınıflandırılmada önemliolan klinik özellikler entesit, daktilit, inflamatuar lumbosakral ağrı, tırnakta beneklenme (çukurlaşma),sakroiliit, psoriazis, ateş, raş ve serozit mevcudiyetidir. JIA bir veya daha fazla eklemde 6 hafta veyadaha fazla süre için mevcut olan ve 16 yaş öncesinde başlayıp belirlenebilen bir nedeni olmayan artritolarak tanımlanır. JIA sınıflaması başlangıç özelliklerine vurgu ile hastalığın klinik özelliklerine dayanarakyapılmasına rağmen gelecekte bu sınıflamanın genetik, patolojik veya mekanizmaya yönelik daha kesintanımlamalar ile yapılması muhtemel olacaktır. Yetişkin Romatoid artritin (RA) tersine JIA’da dizler, elbilekleri ve ayak bilekleri gibi büyük eklemler küçük eklemlerden tipik olarak daha çok etkilenir. JIA’dasubkutan nodüller ve RF pozitifliği nadirdir ancak antinükleer antikor (ANA) seropozitifliği bazı alt gruplardasıktır. JIA’in bazı alt grupları daha çok küçük çocukluk döneminde başlar örn: sistemik başlangıçlı veoligoartiküler JIA, PsJIA ve RF+poJIA daha ileri yaş başlangıcına sahiptir.

Yapılan uzun süreli çalışmalarda ilaçsız tam remisyon oranları birçok alt grupta düşük olduğu saptanmıştır.Hastaların %30-%50’sinde enflamasyonun devam ettiği veya yetişkinlikte de devam eden maluliyeteyol açtığının tespiti bir bütün olarak JIA’in daha önceden düşünüldüğü kadar benign bir hastalık olmadığınıgöstermektedir.

EULAR

Başlangıç tipi 3 6 7

Başlangıç yaşı <16 yaş <16 yaş <16 yaş

Artrit süresi >6 hafta >3 ay >6 hafta

jAS ve jPsA’i kapsar Hayır Evet Evet

IBD’nı kapsar Hayır Evet Evet

Gidişatı içerir Hayır Hayır Evet

ACR ILAR

jAS: Juvenil Ankilozan Spondilit; jPsA: Juvenil Psoriatik Artrit; IBD: Inflamatuar Barsak Hastalığı

142|

Tablo 4: Juvenil İdyopatik Artrit Sınıflama Kriterleri, İkinci Revizyon, Edmonton 2001 (15)

EULARACR ILAR

Enaz 2 hafta süreli artritle birlikte veya öncesinde mevcut günlük ateşyüksekliği, enaz 3 gündür "quotidian" nitelikte ve beraberinde enazbirinin mevcudiyeti: romatoid raş, generalize lenfadenopati, hepato-veya splenomegali ve serozit. "a,b,c,d’yi ekarte et"

Sistemik JIA

Başlangıçta veya hastalık gidişatında herhangibir zamanda ≤4 eklemdeartrit. "a,b,c,d’yi ekarte et"

Oligoartikülerpersistan

Hastalığın ilk 6 ayında ≤4 eklemde artrit ancak 6 aydan sonra totalolarak ≥5 eklem tutulumu. "a.b,c,d,e’yi ekarte et"

Oligoartiküler extended(genişlemiş)

İlk 6 ayda ≥5 eklem tutulumu ve RF testleri (-). "a.b,c,d,e’yi ekarte et"Poliartiküler RF (-)

İlk 6 ayda ≥5 eklem tutulumu ve enaz 3 ay ara ile yapılmış enaz 2 RFtestinin pozitif olması." a.b,c,d,e’yi ekarte et"

Poliartiküler RF(+)

Artrit ve entesit birlikteliği yada artrit veya entezit ile aşağıdakilerden≥ 2’sinin mevcudiyeti: Sakroiliak eklem hassasiyeti ve/veya inflamatu- ar lumbosakral ağrı, HLA-B27+, birinci veya ikinci derece akrabadatanı konmuş HLA-B27 ilişkili hastalık, semptomatik anterior üveit, artritveya entesit başlangıcında ≥6 yaş erkek çocuk."a,d,e’yi ekarte et"

Entezit related (ilişkili)artrit (ERA)

Artrit ve psoriazis birlikteliği veya artrit ve aşağıdakilerden ≥2 tanesininmevcudiyeti:Birinci derece akrabada doktor tanılı psoriazis , daktilit,tırnak anormallikleri (pitting veya onikolizis). "b,c,d,e’yi ekarte et"

Psoriatik artrit

Artrit mevcut, ancak yukarıdaki kategorilerden hiçbirini tam doldurmuyorveya birden fazla kategoriye giriyor. ‘şıklar ekarte edilemiyor’

Undifferansiye(sınıflandırılamayan)

2-17

12-29

12-29

10-28

2-10

3-11

2-11

2-23

JIA Dışlama Kriterleri:

a. Hasta veya birinci derece akrabalarında psoriazis veya psoriazis öyküsü olması

b. HLA-B27 +, >6 yaş erkek çocuk

c. Ankilozan spondilit, entesit-ilişkili artrit, inflamatuar barsak hastalığı beraberinde sakroiliit, Reiter sendromu, veya akut anterior üveit veya bunlardan herhangi birinin birinci derece akrabada mevcudiyeti

d. En az 3 ay ara ile bakılan IgM-RF’ün enaz 2 kez pozitif olması

e. Hastada sistemik JIA mevcudiyeti.

I. Epidemiyoloji

Tanım olarak JIA 16 yaş öncesi başlar.1-3 yaş arası küçük çocuklar en sık etkilenir ki bu durum en çok kızlardagözlenir (iki kat daha fazla). Erkek çocuklarda ise 8-10 yaşta küçük bir pik ile daha geniş başlangıç yaşı dağılımımevcuttur. sJIA eşit kız-erkek oranı ile cinsiyet dağılımında bir ayrıcalık gösterir. JKA yada JRA kriterleri ile yapılanpopülasyon-based kohort çalışmaları çocukluk çağı artrit insidansını 3,5-13,9/100.000 çocuk/yıl olarak bildirirken,JIA kriterleri ile yapılan bir çalışmada bu oran 15/100.000 çocuk/yıl olarak rapor edilmiştir. Kronik artritinçocukluktaki prevalansı Norveç çalışmasında 148/100.000 çocuk, 12 yaş okul çocukları çalışmasında 400/100.000çocuk olarak bildirilmiştir.

|143

II. Etyoloji

Genetik

Genetik faktörler ve çevresel tetikleyiciler immün sistemin hücresel (sellüler), humoral ve innate (doğal) immünitekollarında anormallilere neden olarak hastalık gelişiminde kısmen rol oynarlar. İkiz çalışmaları monozigotik ikizlerdehastalığın yüksek konkordansını gösterdi. JIA’ya maruziyet ve fenotip üzerinde genetik uyarılar poligeniktir. Birçokgenetik lokus JIA’ya yatkınlığa katkıda bulunur. JIA’da erken başlangıçlı poliartiküler hastalık kromozom 7q11ile oligoartiküler hastalık ise kromozom 19p13 ile bağlantılıdır. Buda JIA oluşumunda multipl genin rolüne işaretedebilir. Protein tyrosine phosphatase (PTPN22) genindeki bir tek nükleotid polimorfizmi (single nucleotidepolymorphism: SNP) ile de ilişki gösterilmiştir. PTPN22 C1858T’nin T allel ve T/T genotipi JIA ile ilişkilidir. Naturel-resistans-asosiye makrofaj protein-1 (NRAMP1) genindeki polimorfizmler de JIA patogenezinde rol oynayabilirler.Potansiyel olarak koruyucu olan IL-6 genindeki CC genotipin küçük yaş grubundaki hastalarda azalmış olduğununbazı kanıtları mevcuttur.

MHC boyunca DRB1*08, DQA1*0401, DQB1*0402 gibi birkaç haplotip JIA’in tüm tipleri için artmış risk yaratır.Örn: Odds ratio persistan oJIA için 6,1 ve genişlemiş (extended) oJIA için 10,3’dür. DRB1*1301, DQA1*01,DQB1*06 haplotip sıklığı persistan-oJIA’i genişlemiş (extended)-oJIA’dan ayırt eder iken DRB1*0801 veDRB1*1401 poJIA ile ilişkili bulunmuştur. HLA-DRB1*0801, HLA-DRB1*1101 ve HLA-DPB1*0201 allelkombinasyonu mevcudiyetinin JIA için risk yarattığı gösterilmiştir. Class I antijen HLA-A2 kızlarda erken başlangıçlıoJIA ile ilişkilidir. Class II antijenleri HLA-DRB1*08 ve *11, DQA1*04ve*05 ve DQB1*04 persistan oJIA ve extendedoJIA ile ilişkili bulunmuştur. HLA-DRB1*08 RF-negatif poJIA için artmış risk yaratır. HLA-B1*04 RF+poJIA içinartmış risk oluşturur. Class I antijen HLA-B27 ve Class II antijenler HLA-DRB1*01 ve DQA*0101 ERA ve PsJIAile ilişkilidir. oJIA spesifik DQ antijenleri ile de ilişkilidir ve bunlar iridosiklit riski oluşturabilirler. DRB1*0801,DRB1*1301, DR11, DQA1*0401, DQA1*0501 ve DQA1* taşıyan hastalar daha yüksek iridosiklit riskine sahiptirler.RF+ poJIA grupta DRB1*04 ile güçlü ilişki görülür. Erken başlangıçlı RF negatif poJIA’da DRB1*0801 ve DRB1*11ile ilişkilidir. Bunlara karşıt olarak sJIA spesifik HLA tipleri ile güçlü ilişki göstermez ki buda sJIA’in antijenlerceyönlendirilmiş olduğuna işaret edebilir. sJIA’da HLA allelleri ile zayıf bir ilişki DRB1*11, DQA1*05, DQB1*03 ilegösterilmiştir. Neticede farklı HLA ilişkileri ile JIA’in her bir alt grubu için farklı bir tetikleyici faktör gerekiyor olmasımuhtemeldir.

1993’de sJIA ile interlökin (IL-6) arasında bir bağ olduğu düşünüldü çünkü sJIA’in birçok klinik özelliği aşırıIL-6 mevcudiyeti fenotipine benziyordu (ateş, büyümede duraklama, anemi). IL-6 geninin regulatuar kısmındakibir polimorfizm (-174G/C), IL-1 ve lipopolisakkaride cevap olarak IL-6 transkripsiyonunu değiştirir. sJIA’li hastalarçok daha düşük oranda koruyucu C/C genotipine sahiptirler. Bu nedenle IL-6-174G allelli sistemik JIA’e yatkınlıkgeni olarak yorumlanır.

Makrofaj inhibitor faktör (MIF)geninin promotor bölgesindeki bir polimorfizm de JIA ile ilişkilidir. Bu polimorfizm(MIF-173*C) JIA’li hastaların serum ve sinoviumunda daha yüksek MIF düzeyi ile sonuçlanır ve sJIA’da İA-steroidenjeksiyonlarının sonucu için prediktif değere sahiptir. İngiltere’de JIA’da yapılan çalışmada ise MIF-173*C allelinesahip hastaların az artmış JIA riskine sahip oldukları ve serum MIF düzeylerinin bu allele sahip hastalarda dahayüksek olduğu gösterildi. Anti-inflamatuar ajan geni IL-10 ilk olarak oJIA’da çalışıldı. Genin 5’ ucundaki 3 teknukleotid polimorfizminin "ATA" haplotipi periferik kan mononukleer hücrelerinden daha az IL-10 üretimi ile ilişkiliolduğu saptandı. Bu haplotip hafif seyirli persistan oJIA’dan daha sık olarak daha ciddi alt grup extended(genişlemiş) oJIA’da saptandı. IL-10 aile üyesi olan IL-20’de sJIA ile ilişkili bulundu.

Çevre

JIA etyolojisinde sosyo-ekonomik faktörlerin etkisine yönelik bir çalışmada yüksek gelir sahibi ve tek çocukolmanın daha yüksek hastalık riski ile bağlantılı olabileceği bildirildi. Finlandiyada 58.000 ‘den fazla doğumdayapılan bir çalışmada fetusun sigaraya maruziyetinin kızlarda JIA riskini arttırdığı ileri sürüldü.

144|

JIA’da mikrobiyal tetikleyiciler kesin değildir. Lyme hastalığından sorumlu Boerrelia Burgdoferi, mycoplasmapneumonia, rubella, parvovirus B19 gibi birkaç virus JIA’e benzer bir tabloya neden olabilirler. Buda JIA’inenfeksiyöz tetikleyiciye bir immünolojik cevabı yansıttığı hipotezine yol açmıştır. Ancak hiçbir ajan JIA’in kesinsebebi olarak tespit edilememiştir.

Mikrobial ajanların JIA patogenezinde moleküler benzerlik yolu ile tetikleyici olabileceği de önerildi. Isı şok proteinleristrese cevap olarak mikrobik hücreler ve insan hücreleri tarafınca sunulan proteinlerdir. Bakteri ısı şok proteinlerigüçlü immünojendirler ve insan ısı-şok proteinlerine karşı çapraz-reaktif immün cevaplar yaratabilirler. oJIA’daself-ısı şok proteinlerine reaktivite hastalık remisyonu ile korelasyon gösterir. Sinovyal T hücreleri oJIA’daself-ısı şok protein 60’a cevap olarak bir regulatuar hücre fenotipi yaratırken bu daha ciddi pJIA alt gruplarındatespit edilemez.

III. Patogenez

Pediatrik artritlerde patogeneze yönelik çalışmalar hastaları basitçe 3 kategoriye ayırır: oligoartrit, poliartrit vesistemik artrit. RF+pJIA’in gidişatı yetişkindeki RA’e benzer iken çocuklarda spondilartropatiler yetişkinlere kıyaslaartmış ekstraartiküler semptomlar ve daha ılımlı sakroiliite sahiptirler. JIA’in diğer tipleri çocuklara özgüdür.

İnflamasyon hemen her zaman kızarıklık, ısı artışı ve şişlik olarak tanımlanır. İnflamasyonun erken dönemlerindenötrofiller, monositler, mast hücreleri, TNF-α, IL-1 ve IL-12 gibi doğal immün sistem hücre ve medyatörleri roloynarlar. Bu hücreler yabancı antijenlere cevap vermek üzere programlanmıştır. Kronik inflamasyonda geneldeT-hücreleri, B-hücreleri, IL-2, IL-4 ve ınterferon-γ gibi kazanılmış immün sistem hücreleri ve medyatörleri gözlenir.

Doğal İmmün Sistemin Artritte Rolü

Doku hasarı kinin sisteminin aktivasyonuna ve neticede bradikinin üretimine yol açarak en temel immün cevabaneden olur. Bradikinin vasküler permeabilite artışı ve ağrıdan sorumludur ki buda yararlı plazma proteinlerininkan akımından doku hasarı bölgesine akışına yol açar. Bu proteinler (kompleman proteinleri, koagülasyonfaktörleri, antikorlar) cevabı kuvvetlendirirler ve patojenler için kontrol oluştururlar. Bu temel inflamatuar işlevlerkırmızı, şiş ve hassas eklemde faaldirler. Lökotrienler ve diğer araşidonik asit metabolitleri güçlü proinflamatuaraktiviteye sahiptirler ve inflamasyonun tipik geç medyatörleri olarak kabul edilirler.

İnflamasyonun hücre-bağımlı fazı, nötrofil ve monositlerin doku hasarı bölgesine yönlenmiş migrasyonuna dayanır.Bazı monosit ve nötrofil-kaynaklı proinflamatuar faktörler de sJIA’da anormaldir ki bunlar myeloid-ilişkili proteinlerS100A8, S100A9 ve nötrofil-kaynaklı S100A12 ‘yi içerirler.JIA’da hem lenfositler hemde myeloid hücrelerkolaylıkla sinoviyal sıvıda görülebilir. Nötrofiller hemen her zaman dominant hücrelerdir ki buda inflamasyonundaha çok doğal immün sistem hücrelerince yapıldığını önerir. Nötrofiler TNF-α, IL-1, IL-6 ve lipoxinler tarafıncaaktive edilerek destruktif proteazlar salgılarlar. Sinoviyal T-hücreleri sıklıkla daha sonra gelen hücrelerdir. Sinoviyaldoku yeni kan damarları ile dolar ki buda inflamatuar hücrelerin hem eklem mesafesine hem de sinovyal dokuyamigrasyonunu arttırır.

Patofizyolojiye yönelik son çalışmalar doğal immünsistem medyatörlerine yönelmiştir. Özellikle IL-1β, IL-6,IL-18 ve fagosit-spesifik S100-proteinleri (S100A8, S100A9 ve S100A12 ) hastalık aktivitesi ve sekonderkomplikasyonlar ile ilişkilidir. IL-6 dışında tüm bu moleküller alternatif-yol tarafınca salgılanırlar. Alternatif sekretuaryol kontrolünün kaybı sJIA’daki inflamatuar işleve yol açan pro-inflamatuar proteinlerin salınımında içerilir. sJIA’dadoğal immün sistem aktivasyonu klinikte dominanttır, spesifik otantikor veya otoantijenler yoktur. Kontrolsüzdoğal immün sistem sJIA’in temelde otoimmün bir hastalık değil de otoinflamatuar bir hastalık olduğuna işareteder.

Kazanılmış İmmün Sistemin Artritte Rolü

Hücre migrasyonunun kontrolü farklı adhezyon moleküllerinin mevcudiyetine dayanır. Hem T-hücreleri hem deB-hücreleri inflamasyona katılırlar. Bazı HLA tiplerinin hastalıkla ilişkili olduğunun saptanması, T-hücrelerin JIAetyopatogenezinde içerildiğine işaret edebilir. B-hücreleri de antijen sunan hücreler ve inflamatuar medyatörlerin

|145

kaynağı olarak JIA patogenezinde rol oynayabilirler. Devam eden inflamasyonun sonucu olarak JIA’da osteopenisıktır. JIA’li vakaların yaklaşık %40’ı osteopeniktir. JIA’in patolojik belirleyicisi inflame sinoviumdur. Histolojik olarakoldukça vasküler kalınlaşmış sinovium görülür. Sinovisitlerin belirgin hiperplazisi ve T-hücreler, makrofajlar ve bazıvakalarda B-hücrelerle natural killer (NK) hücrelerden oluşan yoğun inflamatuar hücre infiltratı görülür. Hipertrofiksinovium tabakası oldukça vaskülerdir. Vaskülarite vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) ve anjiojenikkemokinler gibi proanjiojenik faktörlerin artmış üretimi ile ilişkilidir.

JIA ekleminde T hücreleri oldukça aktif hafıza hücreleridir. Bu T-hücreleri kısıtlı T- hücre reseptör grubu bulundururlar.Hastalığın alevlenmelerinde aynı klonlar tekrar gelişir. İntra-artiküler T hücre popülasyonunun bu oligoklonalitesioJIA’da (class II HLA-DR genleri ile ilişkili) CD4+ T hücrelerinde ve ERA’da (class I alleli HLA-B27 ile ilişkili) CD8+T hücrelerinde çok daha belirgindir. Bu da T-hücrelerince MHC-peptid kompleksinin tanınmasının JIA patogenezinderol oynadığı düşüncesini destekler. Sinoviyal T hücrelerince üretilen sitokinler üzerinde yapılan çalışmalarda ,bu sitokinlerin yoğun olarak T helper tip-1 (Th1) CCR5+ CXCR3+ interferon-üreten gruba doğru kaydığı bildirilmiştir.Diğer bir proinflamatuar T hücre sitokini olan ve Th17 hücrelerince üretilen IL-17 de JIA’da önemli role sahiptir.Th17 hücreleri JIA’da eklemde artarlar ve daha hafif o JIA ‘li çocuklara kıyasla daha şiddetli olan extended(genişlemiş) oJIA’da sayıları çok daha fazladır.

JIA’da birçok inflamatuar sitokin ve kemokin anormal artmıştır ve destrüktif sinovit bölgesinde bulunurlar. sJIA;yüksek TNF-α, IL-1, IL-6, MIF ve IL-18 düzeyleri ile ilişkilidir. Klasik sJIA’da IL-6 ve IL-1 reseptör antagonistdüzeyleri ateş ve döküntü ile paralellik göstererek artar ve azalır. IL-6 ve MIF düzeylerinin herbiri sJIA’da hastalıkaktivitesi ile ilişkilidir. Yüksek sinoviyal MIF düzeyleri intra-artiküler steroid enjeksiyonuna kötü cevap göstergesidir.IL-1’in de sJIA patogenezinde major rolü olduğu önerilmektedir ancak bu konuda sonuçlar tartışmalıdır. Eklemiçindeki proinflamatuar destrüktif işleve ek olarak JIA’da devam eden immünregulasyonun güçlü kanıtları dasaptanır. Persistan oJIA’li çocuklarda eklem içinde CD25+foxp3+ regulatuar T hücreleri artmıştır bu da artmışimmün-regülasyon kanıtıdır. Bu hücreler klinik fenotip ve sonuçla ilişkilidir. Ek olarak korunmuş self-antijen ısı-şok proteinleri için spesifik T hücreleri hafif hastalık gidişatına sahip çocuklarda aşırı artmış sayıda bulunur. Buself-antijen ısı-şok protein-spesifik T-hücrelerin regülatör rol oynadığı düşünülür. Son dönemde dendritik hücrelerinJIA’da immünregülasyon kontrolündeki rolü araştırılmaktadır. JIA’da adaptif immün sistem hücrelerinin aktivasyonunaek olarak sinovyal makrofajlar, dendritik hücreler ve nötrofiller de anormal olarak aktive olur.

IV. JIA Altgruplarının Klinik Özellikleri

1. Sistemik Artrit (SJIA)

Sistemik JIA’da sistemik özellikler; 2 hafta veya daha fazla süre ile tipik ≥38°C quotidian pik yapan ateş (günlükenaz bir kere ≥39°C’ye çıkan ve ateş pikleri arasında ≤37°C’ye dönen ateş olarak tanımlanır) ve aşağıdakiözelliklerden enaz birinin mevcudiyeti: yavaş yavaş solan, sabit olmayan eritematöz raş, lenfadenopati, serozit,hepatomegali ve/veya splenomegali ile ilişkili artrit olarak tanımlanır. Bu klinik altgrup daha önceden Still hastalığıolarak bilinirdi ve yetişkinde benzer bir tablo adult-onset (erişkin tip) Still hastalığı görülür.

sJIA diğer JIA altgruplarının tersine hayatın ilk dekadında cinsiyet veya hastalık başlangıç yaşı farkı göstermez,ancak pik başlangıç yaşı 1-6 yaştır. Adolesan dönemde başlangıç nadirdir, yetişkin dönemde başlangıç ise dahada azdır. Avrupada JIA insidansı 10/100000/yıl’dır, bunun %6-20’sini sJIA oluşturur. ILAR tanımlamasında sJIAçocuklarda 16 yaş öncesi başlayan artrit ve beraberinde günlük 39°C veya üzerine çıkan ve 2 haftadan fazlasüren quotidian ateş ve sistemik inflamatuar klinik özelliklerden (çabuk solan raş, lenf- adenopati, hepatosplenomegali,serozit-plörit veya perikardit) en az 1 tanesinin bulunması olarak tanımlanır.

sJIA Klinik Bulguları

Ateş en az 39°C tepe noktası ile tipik olarak sıçrayıcı karakterdedir. Günde bir veya iki kez oluşur ve hergüntekrarlar (quotidian özellik). sJIA’yı diğer JIA alt gruplarından ayıran klinik özellik 39°C veya üzerine çıkan remitanateştir. sJIA’da kesin tanısal değere sahip olan ikinci klinik bulgu; hemen hemen tipik olan, bu quotidien ateş

146|

ile birlikte, nadiren kaşıntılı olabilen, geçici, (birkaç dakikadan birkaç saate kadar ), çabuk solan salmon (sarımsıpembe renk), pembe maküler/ürtikeryal raştır. Bu kutanöz lezyonlar gövdede ve proksimal ekstremitelerde,aksial ve inguinal bölgelerde gelişir. Stres veya sıcak banyo alevlendirebilir. Koebner fenomeni (deriyi tırmalayıncaciltte lineer bir çizgi gelişmesi) oluşturulabilir. Raş, asla purpurik değildir. Çocuk ateşli dönemde genellikle irritedir,iyi değildir, ancak ateşin düştüğü ara dönemlerde sıklıkla iyileşir. Artrit genellikle poliartikülerdir ve çoğunluklasistemik özelliklerin ilk 6 ayında gelişir. Hem büyük hemde küçük eklemler etkilenir. Başlangıçta artrit oligoartikülerve asimetrik olabilir. Ancak remitan veya persistan hastalık aktiviteli vakaların çoğunda artrit poliartiküler hastalığailerler. Sık relapslar veya persistan sistemik hastalık aktivitesi artmış kronik morbidite riski taşır. Eklem destrüksiyonları,hareketle kronik ağrı veya immobilizasyon, belirgin büyüme geriliği ve ciddi enfeksiyon riski görülebilir.

Semptomların şiddeti değişkendir; 2-3 haftalık ateş ve raşı takip eden hafif artritten tanımlanan semptomlarınsimultane başlangıcına kadar değişir.

Hastalık gidişatından bağımsız olarak sekonder hemofagositik lenfohistiositozis (makrofaj aktivasyon sendromu,MAS)sJIA’nın iyi bilinen bir komplikasyonudur. Diğer eşlik eden semptomlar başağrısı (bazen meningism bulgularıberaberinde ), artralji, myalji, akut batını taklit edebilen serozitten kaynaklanan karın ağrıları, soluksuzluk veperikardite işaret eden düz yatarken göğüs ağrısıdır.

sJIA’in tipik klinik bulguları; granülositoz, trombositoz ve akut faz reaktanlarının aşırı artışı ile ilişkilidir. Hem başlangıçbulguları hem de alevlenmeler sırasında vasküler endotelin erken aktivasyonu mevcuttur. Sonuç olarak nötrofilerinperivasküler infiltrasyonu ve proinflamatuar aktif monositlerin toplanması görülür. Bu fagositlerden salınanTNF-α, IL-1 ve IL-6 önemli proinflamatuar sitokinlerdir. IL-1 kemik iliği üzerine etki ile granülopoezi uyarır, periferikkanda nötrofiliye yol açar. Beyindeki IL-1 reseptörleri hipotalamus termoregülasyonunu aktifleştirip ateş yüksekliğineneden olur. IL-1β endotel hücrelerindeki IL-1 reseptörlerini de aktifleştirerek kutanöz raşa neden olabilir veneticede IL-6 üretimi ile sonuçlanır. IL-6 hepatositleri uyararak CRP ve serum-amiloid A gibi bazı akut fazproteinlerini aşırı arttırır. Serum IL-6 düzeyi sJIA’da aşırı artmıştır ve de ateş atakları, trombositoz, sistemik özelliklerve eklem tutulumunun şiddeti ile ilişkilidir. Büyüme bozukluğu, artmış osteoklastogenesis ve azalmış osteoblastaktivitesi kronik artmış IL-6 düzeyince indüklenebilir.

Vakaların %60-85’inde remisyon veya yavaş gidişat gelişirken %37 kadarında kronik, destrüktif poliartrit gelişir.Sistemik semptomlar genelde aylar-yıllar içinde geriler. Kötü prognoz belirleyicileri: Tanı anında <6yaş olmak,hastalık süresinin 5 yıldan fazla olması, IgA düzeyleri, persistan sistemik semptomlar veya hastalık gidişatı içinde6 ay trombositoz(>600X109 /L) olması. Hastalık progresi ile ilişkili radyografik değişiklikler kötü prognozla ilişkilidirancak kötü fonksiyonel durumla ilişkili olmayabilir. Şiddetli sJIA’lı yetersiz tedavi edilmiş vakalarda amiloidozinsidansı (%1,4-9) artmıştır. Mortalite oranı Kuzey Amerika’da %0,3’ten azdır. sJIA’daki ölümlerin çoğu MAS,immünosüpresyondan kaynaklanan enfeksiyonlara veya kardiyak komplikasyonlara bağlıdır.

sJIA’da MAS nadir fakat hayatı tehdit edici tipik bir komplikasyondur ve tanı için kemik iliğinde histiofagositozungösterilmesi karakteristiktir. Bazen sekonder veya kazanılmış hemofagositik sendrom veya hemofagositiklenfohistiositoz olarak da isimlendirilir. Bu tabloda hemofagositoz eşliğinde pansitopeni, karaciğer disfonksiyonu,koagülopati ve ateş yüksekliği TNF-α, IL-6 ve IL-1 gibi proinflamatuar sitokinler ve INF-α etkisi ile açıklanabilir.Lenfosit, natural killer hücreler ve makrofaj apopitozu üzerinde düzenleyici etkilere sahip bir protein olan perforindekimutasyonlar bazı hemofagositik lenfohistiositoziste altta yatan sebepler olarak gösterilmiştir.

Azalmış perforin mevcudiyeti MAS’da bu hücrelerin devamlı olarak proinflamatuar aktivasyonuna ve sonuçolarakta proinflamatuar sitokinlerin indüklenmesine neden olabilir. MAS için tetikleyiciler: İlerleyici viral enfeksiyon,bir ilaç ilavesi veya ilaçlarda değişimdir (özellikle de NSAİİ’lar, sulfasalazine ve son dönemlerde etanercept).Çocuklar hepatosplenomegali, lenfadenopati, purpura, mukozal kanama mevcudiyetinde akut olarak hastadırve multiorgan yetmezliği gelişebilir. Pansitopeni, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanın uzaması,artmış fibrin yıkım ürünleri, hiper-ferritinemi ve hipertrigliseridemi sıktır. ESH sıklıkla düşüktür (MAS’ın sJIAaktivasyonundan ayırımında bir ipucu), bunun nedeni karaciğer disfonksiyonu ve tüketim koagülopatisinesekonder hipofibrinojenemidir. Natural Killer hücreler ve CD8+ T lenfositlerin bozulmuş sitotoksik aktivitesi, düşük

|147

perforin düzeyleri, ve endotel aktivasyonu patogenezde içerilebilir. Tedavi pulse methylprednisolone (30 mg/kg-maksimum 1gm) ve bunun etkili olmadığı durumlarda siklosporin A (2-3mg/kg/gün) verilmesidir.

sJIA lLaboratuvar Özellikleri

Sistemik JIA için spesifik bir test mevcut değil. Ancak laboratuvar anormalliklerinin karakteristik örnekleri mevcuttur.Tipik olarak çok yüksek CRP ve ESH , nötrofili birlikteliğinde lökositoz , trombositoz ve anemi saptanır. Karaciğerenzimleri, ferritin ve koagülasyon testleri ciddi vakalarda anormal olabilir, poliklonal hipergammaglobulinemi sıktır.Spesifik otoantikorlar bulunmaz. ANA nadiren pozitiftir. RF ve kompleman düzeyleri normal veya hafif artmıştır.

sJIA Ayırıcı Tanı

Artrit dışında ateş klasiktir ve dikkatli çizilmiş bir ateş çizelgesi sıklıkla ayırıcı tanıda diğer nedenleri elimine edebilir.Raş viral döküntüye benzer, ancak fark sJIA’daki raşın çabuk solmasıdır. Eğer sJIA kriterleri tam doldurulmuyorise enfeksiyöz ajanların araştırılması, idrarda vanilmandelik asid ölçülmesi ve enfeksiyon, lösemi, nöroblastomayıekarte etmek için kemik iliği aspirasyonu yapmak gerekir. Maligniteler sJIA’in erken dönemlerini taklit edebilirler.Reküran ateş sendromları sıklıkla yanlış olarak sJIA tanısı alırlar ancak bu sendromlarla ilişkili ateş karakteri vefiks raş ayırıcı tanıda hekimi yönlendirmelidir. JIA altgruplarından poJIA’da klinik olarak iyi görünmeyen artritliçocuk şeklinde başlayabilir ancak poJIA’da sistemik özellikler bulunmaz.

sJIA Tedavi

Hafif sJIA vakaların tedavisi sıklıkla tüm 24 saati kaplayacak şekilde verilmiş NSAİİ’lardan fazlasını gerektirmez.İndometasin, ateş ve perikardit için yararlıdır. sJIA akut fazında glukokortikoidler gerekir. Daha ciddi vakalardapulse intra-venöz yüksek doz metilprednisolon; genelde maksimum doz 1000mg olacak şekilde 30 mg/kgbolus şeklinde verilir, takiben oral prednisolon’a geçilir. Steroidlere bağlı morbiditeyi azaltmak için hastalık modifiyeedici ajanlar (DMARDs) ile kombine tedavi çoğunlukla önerilmektedir. Ençok tecrübe MTX 10-20 mg/m2/hf dozile olmuştur. Alternatif tedavi azathioprin’in 2mg/kg/gün uygulanmasıdır. Siklosporin A ve thalidomid ile de bazıtecrübeler mevcuttur. Kombine glukokortikoid ve MTX tedavisine rağmen devam eden hastalık aktivitesidurumunda etanercept ile TNF-blokajı önerilmektedir. sJIA’li hastaların %50’sinde persistan hastalık aktivitesiveya remitan alevlenmeler veya yüksek doz steroide bağımlılık gelişir. MTX ve siklosporin gibi DMARD’lar sıklıklakullanılır, ancak bunlar sJIA’da poJIA’dan daha az etkilidirler. Üstelik bazı DMARD’lar (özellikle sulfasalazine)sJIA’li hastalarda makrofaj aktivasyon sendromu ile ilişkilidir. Etanercept sJIA’da poJIA’dan daha az etkilidir. IL-6 ve IL-1 sinyalizasyonunu bloke eden yeni biyolojik ajanlar ümit vericidir. IL-1 reseptör antagonistleri ile tedavisJIA hastalık aktivitesinin klinik ve laboratuvar özelliklerini azaltır. IL-6 reseptör antikorla yapılan tedavide hastalıkaktivitesini kontrolde etkili olmuştur. TNF-blokajı dahil konvansiyonel DMARD’lara dirençli kronik hastalık aktivitelisJIA’li hastalarda IL-1 reseptö antagonisti (anakinra) günlük 2mg/kg dozunda sc uygulandığında birkaç güniçinde hızlı ve devamlı bir remisyon sağlandığı gözlenmiştir (8). Anti-IL-6-reseptör antikor (tocilizumab) intravenöz2-8mg/kg dozunda 2 hafta aralıklarla 3 doz şeklinde uygulandığında tedaviye iyi cevap alınmıştır(8).

sJIA, konvansiyonel tedaviye dirençli vakalar için otolog kök hücre nakli (ASCT) tedavi protokolü düzenlenmişilk otoimmün hastalıkdır. ASCT yapılan hastaların %50’den fazlasında tam remisyon sağlanırken, ASCT’densonra alevlenmeler %28 oranında görülmüştür. Ancak ASCT yapılmış sJIA’li vakalarda tedaviye-bağlı morbiditeve mortalite artmıştır (%9). Otolog kök hücre nakli ile immün dengenin restorasyonu ciddi JIA’li 60’dan fazlaçocukta başarı ile denenmiştir ve bunların çoğu sJIA’li idi.

Mevcut terapilerle hastalığın yetersiz kontrolü ciddi ve devam eden büyüme bozukluğu ve osteoporoza nedenolur. sJIA’in komplikasyonları özel ilgi gerektirir. Osteoporoz ve büyüme geriliği hastalık aktivitesinin kendisine,steroid kullanımına bağlı olarak şiddetli olabilir ve büyüme hormonu kullanımı gerekebilir. Bifosfonatlar, kalsiyumve vitamin-D replasmanı uygulanabilir. Daha önceleri sJIA’e bağlı ölümlerin major sebebi olan amiloidozisgünümüzde daha nadir gelişir, ancak hala ciddi dirençli vakaları etkileyebilir. Amiloidoz komplikasyonu içinchlorambucil kullanımının kanıtları mevcuttur, ancak malignite riski konusundaki endişeler devam etmektedir.sJIA’da amiloidozis otolog kök hücre nakline relatif kontraendikasyon oluşturur.

148|

sJIA 2-4 yılda remisyonla sonuçlanarak monosiklik olabilir, hafif artrit ve sistemik özelliklerin alevlenmesi ilekarakterize relapslar olabilir veya genellikle sistemik özelliklerin regresyonu sonrası daha belirgin olan persistandestrüktif artritle devamlı olabilir. Ciddi vakalarda herhangi bir zamanda ekstra-artiküler özelliklerin alevlenmesive standart terapiye rağmen yetişkinlik dönemine kadar uzayan aktif artrit görülebilir. Seksen hastalık bir İtalyançalışmasında hastalık başlangıcından 10 yıl sonra sadece %33 oranında remisyon oranı bildirilmektedir. Çocuklarınçoğu uzun-süreli fonksiyonel maluliyet, yetersizlik geliştirirler. Kötü sonuç göstergeleri: başlangıçtan 6 ay sonradahi sistemik semptomların mevcudiyeti , trombositoz ve kalça tutulumu ile birlikte poliartiküler tutulum olmasıdır.Mortalite oranları sJIA’da diğer alt gruplardan hala daha yüksektir.

2. Oligoartrit (oJIA)

oJIA en sık görülen tiptir. Özellikle kızları etkiler (kız:erkek oranı 4:1). Başlangıç 6 yaş öncesi pik yapar. oJIA’dahastalığın ilk 6 ayında 4 veya daha az eklem etkilenir. Eğer 6 aydan sonra 4 eklemden fazlası etkilenirse extendedoJIA olarak diğer durumda ise persisten oJIA olarak tanımlanır. Hastada veya birinci derece akrabasında psoriazisolması, sistemik özellikler, 3 ay ara ile yapılan IgM RF pozitifliğinin bir kereden fazla tespit edilmesi veya 6 yaşveya sonrasında artrit başlayan bir erkek çocukta HLA-B27+ olması ekarte etme faktörlerini oluşturur. oJIApersistan tipte hastalık gidişatı süresince hiçbir zaman 4’den fazla eklem tutulmaz. Extended-oJIA’da ise hastalığın6 ayından sonra 5 veya daha fazla eklem tutulumu şarttır. Tüm JIA vakalarının %24-58’ini oJIA oluşturur. TümJIA alt- grupları içinde persistan oJIA en iyi artiküler sonuca sahiptir. Persistan oJIA’li çocukların yaklaşık yarısısadece dizde monoartiküler tutulum gösterir. oJIA’li vakaların yaklaşık yarısı extended gruba ilerler ve %30’undabu geçiş hastalık başlangıcından sonraki 2 yıl içinde gelişir.

oJIA Klinik Bulgular

Bu hastalar 1-4 eklem, en çokda dizler ve ayak bilekleri tutulumu ile başvururlar. El küçük eklemlerinin tutuluşuen sık görülen 3. tutuluştur, ancak bu şekilde başlangıç daha sonra gelişebilecek psoriatik artrit başlangıcınınöncüsü olabilir. Temporomandibuler eklem (TMJ) artriti sıktır, ancak semptomlar nadir olduğundan sıklıklahastalığın geç döneminde tespit edilir. Başlangıçta el bileği tutulumu nadirdir ve extended-oJIA veya poliartikülerJIA’ya ilerlemeye işaret edebilir. Omuzlar nadiren tutulur. Servikal vertebra hastalığı tortikolis şeklinde belirti verebilir.Çocukların çoğu ağrı, sabah tutukluğu ve jelleşmeden şikayet eder. Ebeveynlerden biri topallama veya eklemşişliğini fark edebilirken daha küçük çocuklarda yürümek istemeyiş ve emeklemeye dönüş görülür. oJIA’dadizler, ayak bilekleri gibi alt ekstremitelerin büyük eklemleri tutulma eğilimindedir. Monoartiküler başlangıç sadecedizi etkiler. Fonksiyonları oldukça iyidir, sıklıkla ağrıdan yakınmazlar. Vakaların %25’i ağrısızdır ve sadece şişlikgözlenir. oJIA’in extended şekline dönüş için risk faktörleri; hastalık başlangıcı itibari ile ilk 6 ay içinde, el, ayakbileği artriti, simetrik artrit, 1 eklemden fazla artrit, yüksek ESH ve ANA pozitifliğidir. Bir çalışmada persisten oJIA’livakalarda yetişkinlik döneminde % 75 klinik remisyon sağlandığı, extended oJIA’da ise bu oranın sadece %12olduğu gösterilmiştir. Ekstended hastalık daha kötü bir prognoz yaratır. Ekstended-oJIA’da 16,5 yıllık takipsonrası tüm remisyon oranları %12 iken persistan-oJIA’da tüm remisyon oranları %75 idi.

Göz tutulumu oJIA’da % 30-50 oranında gelişir. Özellikle gözün anterior kısmı tutulur, vakaların >%80’inde çokhafif semptomlar saptanır. Bu nedenle düzenli aralıklarla göz muayenesi yapılmalıdır. oJIA’dan sık ekstra-artikülerbulgu iridosiklittir, aynı zamanda kronik anterior üveit olarakda bilinir. oJIA’lı çocukların %20-30’u geneldeasemptomatik üveit geliştirirler. Göz ne kızarık nede fotofobiktir. Üveit, ANA+ çocuklarda daha sıktır. Tecrübelibir oftalmolog tarafınca başlangıçta ve sonrasında ilk 1 yıl için 3-4 ayda bir ve daha sonraki dönemde başlangıçyaşına bağlı olarak önerilen inceleme zamanlarında birkaç yıl daha oJIA’li tüm çocuklarda ‘slit lamp’ muayenesiyapılması zorunludur. Bazı hekimler eğer hastada ANA negatif ise incelemeyi her 6 ayda bir yapmayı önerirlerçünkü pozitif bir ANA testi üveit habercisidir. oJIA’da sıklıkla daha küçük yaşta (başlangıç 1-5 yaşta) başlar.Sıklıkla ANA pozitiftir, en yüksek kronik göz inflamasyonu geliştirme riski mevcuttur.

Laboratuvar

oJIA’lı çocukların %50-70’inde ANA pozitiftir, tipik olarak 1:40-1:320 titreleri arasındadır. Küçük yaş başlangıçlıkızlarda titre daha da yüksektir. Bazı vakalarda hafif veya orta derecede artmış ESH ve CRP gibi akut fazreaktanları ve daha az vakada hafif bir anemi saptanır. Yüksek ESH ekstended oJIA’e ilerlemeye işaret edebilir.Artmış akut faz yanıtları artritle ilişkili subklinik inflamatuar barsak hastalığı gibi diğer durumları önerebilir.

|149

Ayırıcı Tanı

Diğer JIA alt grupları, septik artrit, reaktif artrit, yabancı cisim sinoviti, pigmente villonodüler sinovit, arterio-venözmalformasyonlar, kanama bozuklukları ( hemofili vb.) ve ciddi travmalar ayırıcı tanıda akla gelmelidir. Yüksektendüşme gibi hafif travmalar persistan eklem şişmesine neden olmaz. Çocuklarda travma yaşlılarda olduğu gibiiç yapıda bir bozulma olmadığından nadiren eklemde şişmeye neden olur. Hipermobiliteli çocuklarda egzersizsonrası geçici eklem efüzyonları gelişebilir. Endemik bölgelerde Lyme hastalığı genellikle 6 haftadan daha kısasüren diz şişmesine neden olabilir, ancak bu sıklıkla tekrarlar. Lösemi sıklıkla monoartrit olmak üzere eklem şişliğiile başlayabilir, ancak genelde sistemik bulgular, yüksek ESH veya yüksek laktat dehidrogenaz ve JIA’lıçocuklardakinden daha fazla ağrı mevcuttur.

oJIA’da Tedavi

Başlangıç tedavisi sedasyon altında veya küçük çocuklar için genel anestezi altında diz gibi büyük eklemler için1mg/kg ve ayak bileği gibi küçük eklemler için 0,5 mg/kg dozunda triamcilone hexatonide ile intra-artikülerenjeksiyon uygulanmasıdır. MIF gibi proinflamatuar faktorlerin düzeyi intra-artiküler steroide cevabı öngörebilir.Artrit tekrarlar ise eklem- enjeksiyonları 12 aylık bir periyotta 3 kez tekrarlanabilir. NSAİİ’lar yeterli dozda verilincesemptomları kontrol edebilir ancak doğal seyri etkilemezler.

Oligoartrit intra-artiküler enjeksiyonlara rezistan ise MTX veya anti-TNF-α ajan gibi hastalık modifiye edici bir ajan,özellikle de extended-oJIA tablosu geliştiğinde kullanılmalıdır. Bazı hekimler kalça veya temporomandibulareklem enjeksiyonu yanında tedaviye hastalık modifiye edici ajan eklerler çünkü bu eklemler özellikle destrüksiyonaeğilimlidirler. Tedavide nadiren sinoviekteomi gerekir. JIA’li tüm çocuklarda fizik tedavi gerekir. Oligoartrit gidişatındageç dönemde başvuran çocuklarda fleksiyon kontraktürleri gelişmiş olabilir. Egzersiz ve germe hareketleri yanındagece splintleri ve seri alçılama gerekebilir. Seri tekrarlayan alçılama gerektiğinde bir ay için haftada 2-3 kez yapılırve eklem enjeksiyonu sonrası uygulanması en etkilidir. Etkilenen dizin aşırı buyümesine bağlı belirgin bacakuzunluğu farkı olan bazı çocuklarda ayakkabı yükseltici gerekebilir. JIA’li tüm çocuklarda üveit taraması zorunludur.Üveit genelde topikal ilaçlar ile (glukokortikoidler ve mydriatikler) kontrol altına alınır, glokom kontrolu gerekebilir.Üveit topikal tedavilere dirençli ise veya yan etkiler gelişirse MTX veya anti-TNF-α ajanlar etkili olabilir.

Oligoartritli çocukların çoğu iyi seyir gösterir, persistan oligoartiküler alt grupta %68 oranında hastalık şiddetiazalır. Vakaların %30-50’si extended oligoartiküler tipe dönüşür ve bu grupta sonuç persisten grup kadar iyideğildir. Ancak bu tablo MTX’in tedaviye girişinden sonra düzelmiştir. Parsiyel veya tam remisyon extendedoligoartiküler grupta MTX alanlarda %60-70 oranında sağlanır. Anti-TNF-α ajanlar MTX’a tam cevap vermeyenhastalarda özellikle MTX ile kombine verildiğinde çoğunlukla etkili olmuştur. Günümüzde hala kötü sonuçlanmayadevam eden bir morbidite görme kaybıdır. Bu ilk göz muayenesinde ciddi göz tutulumu olan çocuklarda dahasıktır. Diğer bir sekel özellikle diz artriti olan hastalardaki bacak-uzunluğu farkı ve kas atrofisi gelişmesidir.

Poliartiküler JIA (poJIA)

İlk 6 ayda 5 veya daha fazla eklem tutulumu mevcuttur. RF (-) hastalık (%20-30) ve RF(+) hastalık (%5-10)gruplarının her ikisinde kızlar, erkek çocuklardan daha çok etkilenir. RF(-) hastalarda sıklıkla küçük yaşta artritgelişirken RF+ hastalarda artrit geç çocukluk veya adolesan döneminde gelişir. Seropozitif hastalar primer olarakadolesan kızlardır ve simetrik küçük eklem tutulumu, şiddetli eroziv hastalık mevcuttur. Seropozitif grupta HLAile ilişki yetişkin seropozitif RA’i ile aynıdır. Artrit genellikle el ve ayakların büyük ve küçük eklemlerini etkiler,temporomandibüler eklemler ve servikal vertebrayı içeren aksiyel iskelet bölgesi de tutulabilir. Boutonnieredeformitesi (PIP eklem fleksiyonu ve DIP eklem hiperekstansiyonu) ve kuğu boynu deformitesi (PIP eklemhiperekstansiyonu ve DIP eklem fleksiyonu) sıktır.

3. Romatoid Faktör Negatif Poliartrit (RF-negatif poJIA)

RF-negatif poliartrit hastalığı, başlangıcının ilk 6 ayında 5 veya daha fazla eklemi etkileyen ve RF’ün negatif olduğuartrit tablosu olarak tanımlanır. Poliartiküler gidişatlı diğer bir altgrup olan extended-oJIA hastalık başlangıcından

150|

sadece 6 ay sonra 5 veya daha fazla eklem tutulumu ile RF -negatif poJIA’dan ayırt edilir. Eğer hastanın başvurusugecikirse veya 6 ay zaman süresi içinde artrit progresyonu gelişmez ise bu 2 grubun yanlış sınıflandırılması riskimevcuttur. Tüm JIA vakaların %10-28’inde RF -negatif poJIA altgrup gözlenir. RF-negatif poliartrit yeni vakaların%20-30’unu oluşturur. Yaşa bağlı analiz başlangıçta bimodal dağılım gösterir piklerden biri 3,5 yaşlarında2. pik ise 10-11 yaşlarında gözlenir ve kız:erkek oranı 3:1’dir.

RF Negatif poJIA Klinik Bulgular

Artrit genellikle sinsice gelişir, simetrik veya asimetrikdir. Büyük veya küçük eklemleri etkiler. Tipik olarak küçükeklem sinoviti yetişkin RA’dan farklıdır: Sık olarak proksimal interfalangeal (PIP) eklemleri tutar ancak başlangıçtametakarpofalangeal (MCP) eklemleri atlar. Servikal vertebra ve temporomandibuler eklem sıklıkla tutulur. Bazıotorler bu grubu ANA mevcudiyetine göre 2 klinik altgruba ayırırlar: 1- ANA pozitif grup: asimetrik başlangıçlıartrit, altı yaş altı ve yüksek üveit riski taşıyan küçük kızlar 2- hafifçe daha büyük (7-9 yaş arası) ve ANA negatifolan büyük ve küçük eklemlerin simetrik tutulumu ile giden grup. Üveit, RF-negatif poJIA altgrubunda %5-20oranında gelişir.

RF Negatif poJIA Laboratuvar

Artmış akut faz reaktanları ve hafif anemi görülebilir. Vakaların %40’ında ANA pozitiftir ve RF tanımsal olaraknegatiftir.

RF Negatif poJIA Ayırıcı Tanı

Extended oJIA, ERA ve PsJIA gibi diğer JIA alt grupları ayırıcı tanıda önemlidir. Özellikle daha büyük ve ANApozitif kızlarda sistemik lupus eritematozus, lenfoma ve lösemi diğer önemli ayırıcı tanılardır. Septik artritte poliartritgenelde görülmez, ancak Neisseria gonorrhea ve Lyme hastalığı bu şekilde ortaya çıkabilir. ERA özellikle 6 yaşüzeri erkek çocuklarda akılda tutulmalıdır ve bu durumda HLA-B27 testi zorunludur.

RF Negatif poJIA Tedavi

Poliartritli çocuklara tanı konur konmaz hastalık modifiye edici ajan başlanmalıdır. MTX tipik olarak ilk tercihtir,ancak etkisinin başlaması yavaş olduğundan inflamasyonu çabucak kontrol altına almak, ağrı ve katılığınazalmasına yardım etmek için kısa süreli oral steroidler, intravenöz metilprednisolon veya multipl intra-artikülersteroid enjeksiyonları kullanılabilir.

Hastaların çoğu MTX’a 6 ay içinde cevap verirler, bu süre içinde tedaviye cevap vermeyenlerde anti-TNF-αajanlar düşünülmelidir. Anti-TNF-α ajan başlanmışsa MTX tedavisine de devam edilebilir, çünkü MTX’a cevapvermeyenlerin yarısı geç bir cevap gösterebilirler. Mevcut kanıtlar leflunomidin MTX’dan daha az etkili olabileceğiniönermesine rağmen , sulfasalazin ve leflunomide hala bazı merkezlerde hafif hastalıkta anti-TNF-α ajan başlamadanönce kullanılmaktadır. Tüm JIA’li çocuklarda olduğu gibi bu altgrupta da fizik tedavi gereklidir. Vakaların yaklaşık%30’unda tam remisyon sağlanır. Remisyon şansı hastalığın ilk 5 yılında en yüksektir. Simetrik artrit ve erkenel tutulumu gelecekteki maluliyeti gösterebilir.

4. Romatoid Faktör Pozitif Poliartrit (RF+ poJIA)

Hastalığın ilk 6 ayında 5 veya daha fazla eklemi etkileyen artrit ve en az 3 ay aralıkla yapılan RF testlerinin enaz iki kez pozitif olması olarak tanımlanır. JIA vakalarının %5-10’unu oluşturur. RF pozitif poJIA kızlarda dahasıktır, bildirilen kız:erkek oranları 5,7-12,8 ‘dir. Hemen her zaman kız çocuklarda daha geç yaşta ( enaz 8 yaş)başlar. RF negatif grupla kıyaslandıklarında erozyon ve nodül gelişme riski daha fazladır ve fonksiyonel sonuçkötüdür. RF+ poJIA diğer altgrupların herhangi birinden daha çok yetişkin RA’ne benzerlik gösterir.HLA-DRB1*0401 ile güçlü ilişki mevcuttur ve HLA-DRB1*0401, DQA1*03, DQB1*03 haplotipleri bu alt grupiçin 3,9’luk artmış bir odds ratio taşırlar ve ek olarak JIA’in diğer alt grupları için koruyucudurlar.

|151

RF+ poJIA Klinik Bulgular

Artrit tipik olarak PIP eklemler, MCP eklemler olmak üzere el küçük eklemlerini, el bileklerini etkileyen agresifsimetrik poliartrit ve RA’dakine benzer bir büyük eklem tutulumu şeklinde gelişir. Çocuklar başvuru anında tipikolarak 30’dan fazla artritli ekleme sahiptirler. Başlangıçta düşük dereceli ateş olabilir ve bu sJIA’daki ateştenkesin olarak farklıdır. Felty sendromu (splenomegali ve lökopeni) çocukluk çağı RF-pozitif poliartritinde gelişebilir.Romatoid nodüller vakaların %10’unda gelişir, en sık dirsek çevresinde saptanırlar. Üveit bu alt grupta genelbir özellik değildir, oldukça nadirdir.

RF+ poJIA Laboratuvar

Artmış akut faz yanıtları ve anemi (normositik, normokromik) ile ilişkili olabilir. ANA birkaç vakada pozitiftir. RFtanımsal olarak enaz 3 ay aralıkla yapılmış incelemelerden ikisinde pozitiftir. Yetişkin RA’sına benzer şekilde RFtipik olarak IgM tipidir. Anti-cyclic citrullinated peptid ( CCP) antikorlar JIA’nın bu alt grubunda %57-73 pozitifolarak bildirilmiştir. Bu tip antikorlar yetişkinlerde olduğu gibi daha eroziv artritle ilişkilidirler .

RF+ poJIA Tedavi

RF+ poliartritli çocuklar uzamış eroziv artrit riskinde artışa sahiptirler. Tanı anında hastalık modifiye edici ajanbaşlanmalıdır. MTX etkilidir ve 10-15 mg/m2/hafta dozunda tercihen parenteral verilmelidir. Anti-TNF-α ajanlarınMTX ile kombine kullanımı tercih edilir, bunun kemik erozyonlarının engellenmesinde MTX’in tek başına kullanımınaüstün olduğu gösterilmiştir. RF+ poliartritli çocuklar diğer JIA altgrupları ile karşılaştırıldıklarında daha kötü uzunsüreli prognoza sahiptirler.

5. Psoriatik Artrit (PsJIA)

Artrit ve psoriazis birlikteliği veya artrit ve aşağıdakilerden en az iki tanesinin mevcudiyeti olarak tanımlanır: daktilit,tırnak bozuklukları (iki veya daha fazla tırnakta çukurlaşmalar “pittings” veya onikolizis) veya birinci dereceakrabada psoriazis öyküsü. ILAR sınıflamasının daha önceki şeklinde psoriazisli ikinci derece akrabalar daiçerilmişti fakat bu durumun yanlış olarak bir çok vakanın sınıflandırılmasına neden olduğu düşünüldü. Tam biraile öyküsü zorunludur, bunun yapılmaması durumunda çocuklar yanlış sınıflandırılabilir.

PsJIA tüm JIA vakaların %2-25’ini oluşturur. Kızlar erkeklerden hafifçe daha fazla etkilenir. Tipik başlangıç yaşı7-10 yaş’tır. Psoriasis tipik olarak artrit gelişiminden sonraki 2 yıl içinde saptanır, bazen de artrittten yıllar sonragelişebilir. Yayınlanmış serilerde geçmişte veya mevcut zamanda artrit gelişen vakaların %33-62’inde herhangibir dermatolojik bulgu saptanmamıştır. Hastaların sadece %10’unda artrit ve raş aynı zamanda görülür, gerikalan kısımda ise önce psoriatik raş görülür. Psoriazisli hastaların %40’ında güçlü bir genetik komponent bulunur.Bazı adaylarda HLA ve non-HLA genler saptanmıştır. Yetişkinlerden elde edilen son veriler yeni tanımlanmışIL-17 salgılayan T hücreler (Th17) ve bununla ilişkili sitokin IL-22’nin psoriazis patogenezindeki etkilerine işaretetmektedir.

PsJIA Klinik Bulgular

Artrit tipik olarak asimetriktir ve büyük eklemleri (sıklıkla dizler ve ayak bilekleri) ve küçük eklemleri etkileyebilir.Klasik olarak daktilit ayaklarda ellerden daha fazla olmak üzere distal interfalangeal eklemleri daha sık etkiler.Daktilit bir veya birden fazla parmağın genellikle asimetrik olarak ve eklem kenarı dışına uzanır şekilde şişmesiolarak tanımlanır. Etkilenen total eklem sayısı genelde sınırlıdır, çocuklarda sıklıkla bir oligoartiküler gidişat gelişir.Psoriatik JIA’da %15-20 oranında üveit gelişir. Bu özellikler oligoartrit için tipik olduğundan kendisinde veyaakrabasında psoriazis belirmeden önce birçok çocukta oJIA tanısı konur. PsJIA’da iki farklı alt grup saptanır:

1-Daha küçük ve yaş ortalaması 2,7 yıl olan, ANA+ kız üstünlüğü ile tüm vakalarda daktilit olan grup.

2-Yaş ortalaması 9,5 yıl olan daha büyük, daha fazla oligoartrite ve daha fazla remisyon oranlarına sahip olangrup. Psoriatik artritli birçok yetişkin sakroiliit veya entesit gibi spondilartropatinin özelliklerine sahip iken, JIA

152|

sınıflamasında bu çocuklar ERA veya psoriazisin olması durumunda sınıflandırılamayan grup olarak sınıflandırılırlar(1). PsJIA’da tanı konması zordur çünkü artrit raştan birçok yıl önce gelişebilir. Ekstra-artiküler bulgular raş, tırnakdeğişiklikleri (pitting, onikolizis, yağ-damlası bulgusu) ve üveittir. Bu çocukların 1/3’ünde 15 yaş itibari ile raşgelişir. Tüm JPsA’li çocuklar her 6 ayda bir göz muayenesi olmalıdır çünkü asemptomatik üveit bunların %17’sindebulunabilir.

PsJIA Laboratuvar

Hafif ESH, CRP ve trombosit artışı, hafif kronik hastalık anemisi olabilir. PsJIA’lı çocukların yarısında ANA testipozitiftir. Tanımsal olarak RF negatiftir.

PsJIA Ayırıcı Tanı

Eğer psoriazis öyküsü çocukta veya birinci derece akrabalarda sorgulanmaz ise PsJIA’lı çocuklar sıklıkla oJIAolarak yanlış tanı alırlar. 3 ay ara ile yapılan testlerde birden fazla IgM-RF pozitifliği olması, hastanın >6 yaş,HLA-B27 pozitif erkek çocuk olması ve aşağıdakilerden herhangi birinin olması: ERA, inflamatuar barsak hastalığıile sakroiliit birlikteliği, Reiter sendromu, akut anterior üveit veya bu hastalıklardan birinin birinci derece akrabalardabulunma durumları ekarte ettirici kurallardır.

PsJIA Tedavi

Tedavi oligoartrite benzer. İntra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonları sınırlı artrit vakalarında yararlıdır. NSAİİ’larsabah tutukluğu gibi semptomlarda yardımcı olur, ancak uzun süreli gidişatı etkilemezler.

6. Entesit-Related (İlişkili) Artrit (ERA)

ERA tam karşılamamakla beraber çocuklarda daha önce kullanılan ankilozan spondilit veya seronegatif entesitartrit (SEA) sendromu gibi tanımların yerini almıştır. ERA artrit ve entesit olarak veya en az aşağıdakilerden ikitanesi ile birlikte olan artrit veya entesit olarak tanımlanır:

1. Sakroiliak eklem hassasiyeti veya inflamatuar lumbosakral ağrı,

2. Pozitif HLA-B27,

3. 6 yaşında veya daha büyük erkek çocukta artrit,

4. Akut anterior semptomatik üveit,

5. Birinci derece akrabada ankilozan spondilit, ERA, inflamatuar barsak hastalığı ilişkili sakroiliit, Reiter sendromuveya akut anterior üveit öyküsü olması.

Ekarte edilmesi gereken durumlar ise birinci derece akrabada psoriazis, 3 ay aralıkla yapılan testlerde birdenfazla IgM RF pozitifliğidir. JIA vakalarının yaklaşık %10’u ERA olarak sınıflandırılır.

ERA erkek çocuklarda daha sıktır (seronegatif entesit artrit sendromunda erkek:kız oranı 7:1’dir) Bazı coğrafyalardadaha az aksiyel iskelet tutulumu ile daha hafif hastalığa sahip olabilen semptomatik kızlarda tanı konamayabilir.Başlangıç tipik olarak 6 yaştan büyük erkek çocuklarda büyük eklemleri etkileyen periferik artrittir. ERA genelliklespondilartropatinin bir şekli olarak kabul edilir ve HLA-B27 ile güçlü bir ilişkisi mevcuttur. HLA-B27 pozitifhastalarda mekanizma ankilozan spondilitli yetişkinlerdekine parelellik gösterebilir.

Ankilozan spondilit ve inflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artriti olan hastalar ERA alt grubunda içerilir. ERAprevalansı 12-33/100000 ve en sık 8 yaş üzeri erkek çocuklarda görülür. Güçlü genetik eğilim mevcuttur: pozitifaile hikayesi, etkilenen hastalarda yüksek oranda HLA-B27 pozitifliği saptanır. ERA aksiyel veya periferik iskeletkronik artriti, entesit olan ve RF ile ANA’nın negatif olduğu tüm çocuklarda düşünülmelidir. Periferik artrit genelliklealt ekstremitede birkaç eklemi etkiler ve aksiyel tutulum öncesi gelişir. Sakroiliak eklemlerde artrit ise yıllar içindegelişebilir. Sakroiliak eklemlerde radyografik değişiklikler eklem aralığında daralma, erozyonlar, skleroz, pelvisteosteoporoz ve geç dönemde füzyon gelişimidir.

|153

İnflamatuar barsak hastalığı artropatisi tanısal ikilem yaratabilir, çünkü hastalığın ilk bulgusu artrit olabilir. Tanıyayönelik ipuçları gastrointestinal semptomlar, kilo kaybı veya büyüme geriliği, eritema nodozum, aftöz stomatitve pyoderma gangrenosum gibi mukokütanöz anormallikleri içerir. İnflamatuar hastalıkla ilişkili artritin 2 farklı şeklimevcuttur. Birincisi akut poliartiküler şekil, genelde barsak hastalığı aktivitesini yansıtır ve kural olarak gastrointestinalhastalık sessizleştiğinde artrit de iyileşir. İkinci şekil artrit gidişatı, barsak hastalığı gidişatından bağımsızdır ve buERA için daha tipiktir.

ERA Klinik Bulgular

ERA’in tipik bir özelliği entesit mevcudiyetidir (entesit tendonlar ve ligamentlerin kemiğe yapıştığı yerlerin yanientesis bölgelerinin inflamasyonudur). Tipik bölgeler patellanın inferior kutbu, aşil tendonu ve kalkaneusa plantarfascia yapışma noktasıdır. Tüm entesis noktaları eşit olarak etkilenmez. Bazı entesis bölgeleri Osgood Schlatterhastalığı gibi diğer pediyatrik durumlarda da mekanik hasara eğilimlidir. Çocuklarda metatarsalji sıktır ve entesitolarak kabul edilmemelidir. Bazen entesit SLE’li çocuklarda da gelişebilir. ERA artriti tipik olarak kalçalar, dizlerveya ayak bileklerini etkiler, simetrik veya asimetrik olabilir. Eklemler ağrılı ve katıdır ve bazen gece ağrıları olur.Başlangıçta spinal semptomlar nadirdir ancak ERA’li çocukların bir alt grubu yetişkin ankilozan spondiliti içintipik özellikler olan sakroiliak eklem ve spinal inflamasyon belirtileri geliştirebilirler. Bu gelişim, HLA-B 27+ ve tanıkonduktan sonra ki 1 yıl içinde spinal veya sakroiliak eklem ağrısına sahip erkek çocuklarda daha olasıdır. Entesitiçin en sık bölgeler patellanın superior kavsi, tibial tuberositide infrapatellar bölge, aşil tendonun yapışma bölgesi,ayağın arkası ( plantar fascianın calcaneusa yapışma bölgesi) ve metatarsal başlarda ayak tabanıdır.

ERA’de ekstra-artiküler bulgular anterior üveit, aort yetmezliği, aortit, kas güçsüzlüğü ve düşük-dereceli ateşdir.Akut anterior üveit (oligo ve poliartiküler hastalıkta sık görülen kronik üveitten ayırt edilmeli) hastaların %27’indegelişebilir, sıklıkla tek taraflı ve tekrarlayıcıdır, kırmızı, ağrılı, fotofobik göz şeklinde başlar ve genellikle sekelbırakmaz. ERA tipik olarak kırmızı, ağrılı göz şeklinde başlayan akut anterior üveit ile ilişkilidir. Tedavi edilmemesidurumunda körlüğe neden olabileceğinden, acil medikal yaklaşım gerektirir. Akut anterior üveit genellikle tektaraflı olarak ERA’li çocukların yaklaşık %25’inde gelişir. Aort kapak tutulumu ve aort yetmezliği (regürgitasyonu)nadirdir. Başlangıçta eklem tutulumu vakaların yaklaşık %80’inde periferik artrit şeklinde iken sadece %25’indesakroiliak veya lumber vertebra bölgeleri etkilenir. Vakaların %85’inde artrit 4 veya daha fazla eklemi etkiler.Seronegatif entesit ve artrit sendromu (SEA sendromu) olarak tanımlanan çocukların, 11 yıllık takibi sonrasında%65 ‘inde klinik olarak önemli aksiyel tutulum saptanmıştır. Juvenil ankilozan spondilit olarak tanı konanlardan%90’dan fazlasında neticede klinik olarak önemli lomber vertebra ve/veya sakroiliak eklem tutulumu belirlenmiştir.

ERA Laboratuvar

HLA-B27 vakaların %80-90’ında pozitif olmasına rağmen tanı koydurucu test yoktur. ERA’da laboratuvardahafif anemi, normal veya hafifçe artmış lökosit sayısı, trombositoz ve artmış ESH görülebilir. ESH’de hafif veyabelirgin artış, hafif anemi mevcudiyeti aynı zamanda subklinik inflamatuar barsak hastalığı süphesine de yolaçmalıdır. Tanımsal olarak RF negatiftir. ANA pozitif olabilir. Ultrasonografi entesit tanısında yardımcı olabilir.Radyografiler sıklıkla sakroiliak veya lumbosakral omurgada yıllarca karakteristik değişiklikler göstermez. Kemiksintigrafileri nadiren yardımcıdır, çünkü radio-isotop tutulumu tipik olarak iskelet büyümesi nedeni ile sakroiliakeklemlerde ve lomber vertebrada tüm çocuklarda artar. CT ve MRI incelemeleri duyarlı olabilir.

ERA Ayırıcı Tanı

Uzamış reaktif artritli veya inflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artriti olan bazı çocuklarda entesit gelişir ve bunlarenfeksiyon ajanı saptanamaması durumunda veya inflamatuar barsak hastalığı tanısı konulana kadar yanlışlıklaERA olarak sınıflandırılabilirler. Halsizlik, kilo kaybı, büyüme geriliği, gece barsak hareketi (tuvalet ihtiyacı), ağızyaraları, eritema nodozum, pyoderma gangrenosum ve artritle uyumlu olamayacak derecede ciddi anemimevcudiyeti hastada GI- tutulum mevcudiyeti ve inflamatuar barsak hastalığı araştırılmasına yönlendirmelidir.ERA’yı taklit eden diğer durumlar çocuklarda reaktif artrit ve ağrı sendromlarını içerir, yaygın abartılı kas-iskeletağrısı olan çocuklarda entesit olarak yanlış değerlendirmeye neden olabilen oldukça hassas entesis bölgelerigelişebilir.

154|

ERA Tedavi

Tedavi oJIA ve poJIA ile benzerdir. Hastaların çoğu intra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonlarına cevap verir,ancak çoğu hastalık modifiye edici ajana ihtiyaç gösterir. MTX veya sulfasalazine iyi cevap verirler. Hastalık şiddetliise pulse metilprednisolon sıklıkla yardımcı olur. Entesitli çocuklar semptomatik rahatlama için NSAİİ ‘a ihtiyaçduyarlar. Bazı hekimler entesit tedavisinde belirli NSAİİ’ları tercih ederler ör: diklofenak ve indometasin. Nadirenplantar fasiaya, kalkaneusa yapışma yerine kortikosterod enjeksiyonu veya kısıtlı bir süre için oral steroidler yararlıolabilir. Fizik tedavi de önemlidir. Aksiyel hastalıkta anti-TNF-α ajanlar infliximab ve etanercept etkili bulunmuştur.Aksiyel hastalıkta anti-TNF-α ajanlar tedavide erken kullanılmalıdır. ERA’lı çocukların bir kısmı ankilozan spondilitinyetişkin formuna ilerler. Entesit 10 yaşlarında ve genç yetişkinlerde daha semptomatik olabilir. On yaşlarındaspinal ve sakroiliak eklem tutulumu tedavi edilmez ise yetişkinlerdeki gibi ankiloza yol açabilir. HLA-B27 pozitiferkek çocuklar ve kalça artriti olanlar daha yüksek oranda progresif spinal tutulum geliştirme riskine sahiptirler.

7. Sınıflandırılamayan (Unclassified-Undİfferantiated) JIA (uJIA)

Juvenil artrit sınıflamasında EULAR veya ACR kriterlerinde “unclassified arthritis” grubu içerilmez. Bu grup hastalarherhangi bir kategoride yeterli içerimle kriterini dolduramayan veya birden fazla kategoride kriterleri doldurançocuklar olarak tanımlanırlar. oJIA altgrubundaki bir çocuk birinci derece akrabasında psoriasis olması durumundaekarte edilebilir. Diğer JIA altgruplarının kriterlerini tam doldurmayan veya JIA altgruplarından birden fazlasınınkriterlerini tam dolduran çocuklar uJIA altgrubu olarak tanımlanırlar.

JIA vakalarının %2-23’ü uJIA olarak sınıflandırılır. uJIA vakalarının %60’ı JIA altgruplarının içerim kriterlerini tamdoldurmayan özellikler gösterirler, %40 vaka ise birden fazla JIA altgrup kriterlerine sahiptirler. Birden fazla grupkriterlerine sahip olanlarda en fazla overlap (çakışma) RF negatif poJIA ile ERA veya PsJIA kategorileri arasındagörülür. Bazı çocuklarda ise overlap oJIA ile ERA veya PsJIA arasında olur.

V. JIA’da Ekstra-Artiküler Bulgular

Üveit

Kronik, anterior, nongranülomatöz üveit (iridosklit) oJIA’da %21 ve poJIA’da %10 gelişebilir. Üveit oligoartikülerhastalıklı ve ANA pozitif küçük kızlarda en sıktır. Üveit genelde asemptomatiktir, ancak hastalar konjuktivit, eşitolmayan pupiller, göz ağrısı ve başağrısı ile başvurabilirler.Üveit JIA’da tanı anında bulunabilir, gidişat süresincegelişebilir veya ilk başlangıç bulgusu olabilir. JIA’li hastalar üveit tanısını geçiktirmemek için rutin olarakincelenmelidirler. Üveit komplikasyonları posterior sineşi, katarakt, band keratopati, glokom ve görme kaybıdır(%30 ). JIA’li 703 hastalık bir çalışmada 1-5 yıllık takip sonunda oligoartiküler hastaların %13’ünde üveitsaptanmıştır ki bunların %4’ünde bir gözde tamgörme kaybı, %17’inde her 2 gözde biraz görme kaybı bulundu.Poliartiküler hastaların %5’inde üveit saptandı ve bu grubun %17’inde görme kaybı mevcut idi. Buna karşılıksJIA’li vakaların hiçbirinde üveit saptanmamıştır. Genel olarak JIA’li çocuklarda artmış üveit riski ile ilişkili faktörler:artiküler özellikler, artrit başlangıç yaşı, hastalık süresi ve ANA mevcudiyetidir. JIA’da üveit saptanmış çocuklarda%20 katarakt, %19 glokom ve %16 band keratopati gibi ciddi komplikasyonlar gelişir.

Üveit tedavisi inflamasyonu azaltmak ve posterior yapışıklıkları önlemek için topikal steroidler ve mydriatikleriiçerir. Glukokortikoid oftalmik damlalarla saatlik uygulamaya gerek olabilir. Oral kortikosteroidler 2-4 mg/kg/gündozunda maksimum 1 gm olacak şekilde topikal tedaviye cevap vermeyenlerde uygulanabilir bazı durumlardapulse metilprednisolon (30mg/kg) kullanılabilir. MTX, siklosporin A ve subtendon steroid enjeksiyonu glukokortikoidlerecevap vermeyen hastalarda yararlı olabilir. İnfliximab, etanercept çocuklar ve yetişkinlerde dirençli üveit tedavisindeyararlı olabilir.

|155

Tablo 5: American Academy of Pediatrics ‘in JIA İçin Uyarlanmış Göz Muayenesi Takip Klavuzu (16)

JIA:Juvenil İdiyopatik artrit, sJIA:Sistemik JIA

ILAR (1997) JIAACR (1977) JRA

sJIA, JIA başlangıcında ≤6 yaş ve ANA+ olanlar hariçherhangi bir JIA alt grubu

4 yıl için her 3-4 ayda bir, sonra 3 yıl için her 6 aydabir, sonra yıllık takipler

sJIA, JIA başlangıcında ≤6 yaş ve ANA- olanlar hariçherhangi bir JIA alt grubu

4 yıl için her 6 ayda bir, sonra yıllık takipler

sJIA, JIA başlangıcında ≥7 yaş ve ANA+ /-olanlarhariç herhangi bir JIA alt grubu

4 yıl için her 6 ayda bir, sonra yıllık takipler

sJIA Yıllık takipler

Beslenme

Beslenme bozukluğu romatizmal hastalıklı çocuklarda sıktır. Çocuklar için günlük kalori ihtiyacı hayatın ilk yılında80-120 kcal/kg/gün’dür ve takip eden her 3 yıllık periyod da 10 kcal /kg’lık bir azalma ile devam eder. JIA’li33 çocukta yapılan bir çalışmada tüm çocukların almaları gerekenden %50 daha az kalori aldıkları saptanmıştır.JIA’li çocuklarda yağsız- kas kütlesinde azalma, yağ kütlesinde ise artış görülür.

JIA’da Büyüme Bozuklukları

Büyüyen bir çocukta kontrol altına alınamayan artrit sekonder sistemik ve lokalize büyüme bozukluklarına nedenolur. Generalize büyüme yetersizliği ençok sJIA’da belirgindir ve artmış IL-6 düzeyleri ve kortikosteroid toksisitesiile ilişkisi gösterilmiştir. Hasta çocuklar katabolik durumları yanında sıklıkla anoreksiktir, buda mevcut büyümeyetersizliğini takviye için diyet önerileri gerektirir. Daha büyük çocuklarda bozulmuş büyüme, puberte gecikmesive osteoporoz saptanır. Osteoporoz sJIA’li çocuklarda en belirgindir. Tedavide bifosfonatlar, calcium ve vitamin-Ddesteği kullanılmaktadır.

Lokal büyüme bozuklukları tutulan anatomik bölgeye göre değişir. Büyük eklemleri etkileyen fark edilmemiş artritkemikte aşırı büyümeye neden olabilir. Bu ençok dizde gözlenir. İki santimden daha fazla bacak uzunluğuanormallikleri mevcudiyetinde mekanik bel ağrısını engellemek için ortezler uygulanır. Etkilenen eklemler etrafındakas atrofisi sıktır ve bu durum yoğun fizik tedavi gerektirir. Medial epifizlerin aşırı büyümesi dizlerde valgusdeformitesine yol açar, buda "epifizeal stapling" veya osteotomi gerektirebilir. Temporomandibular eklem artritisıklıkla asemptomatiktir, geç dönemde çenede büyüme kusuru, micrognati, retrognati olarak belirti verebilir.Servikal omurga faset eklemlerinin artriti kemik ankilozuna neden olarak kısıtlanmış ekstansiyon ve rotasyonhareketleri ile sonuçlanır. Kalça tutulumu sJIA ve poJIA’da sıktır ve azalmış mobilitenin en sık nedenidir. Erkenbaşlangıçlı kalça tutulumunda femur başının aşırı büyümesi ile kısa geniş femur boynu anteversiyona ve femurshaftının eğilmesine neden olur. Hastalık başlangıcı 11 yaş sonrası olursa yapı sıklıkla normaldir ancak protrusioacetabuli gelişebilir.

Generalize büyüme geriliği ve geçikmiş puberte JIA’li hastalarda sıktır. sJIA’li ve uzun süreli poJIA’li çocuklardalinear büyümede bozulma riski daha çoktur. Remisyon periyotları döneminde epifizler erken kapanmadı iseyaşıtlarını yakalayabilirler. Gün aşırı kortikosteroid tedavisi veya günlük 0.5 mg/m2 dozundan düşük doz kullanımkortikosteroidlerin büyüme üzerine yan etkilerini azaltabilir. Büyüme hormonu tedavisinin ciddi büyüme geriliklerindeetkili olabileceği gösterilmiştir. Lokalize büyüme bozuklukları mikrognatide olduğu gibi büyüme merkezinindestrüksiyonundan, kemik maturasyonunun hızlanmasından veya parmakların brakidaktilisinde olduğu gibifizislerin erken kapanmasından kaynaklanabilir. Bir alt ekstremitede aşırı büyüme inflamasyonun hiperemisinesekonder olarak kronik diz inflamasyonu olanlarda görülebilir. Dize intra-artiküler steroid enjeksiyonları, lokalinflamasyonu kontrol ederek bacak-boyundaki farkı azaltabilirler.

156|

Tablo 6: JIA’da Generalize Büyüme Gecikmesinin Nedenleri (3)

Metabolik

*Artmış IL-6 düzeyleri ve kortikosteroidlere sekonder İnsülin-likegrowth faktor 1 (ILGF-1) düzeylerinde azalma*Osteoblastlar üzerinde kortikosteroidlerin supresif etkileri

Endokrinolojik

*Hastalık aktivitesine sekonder artmış katabolik ihtiyaçlar

*Artmış TNF-α ve IL-1 düzeylerine sekonder kaşeksi*Mekanik (temporomandibüler eklem disfonksiyonu, retrognatia*Bulantı/kusmaya ve oral ülserlere (mtx) ve gastrite (kortikosteroidler ve NSAİİ)sekonder anoreksia

Malnütrisyon

Osteopeni/Osteoporoz

Hastalık ve kortikosteroid kullanımı sonucu artmış osteopeni ve osteoporoz riski mevcuttur buda artmış fraktürriski yaratır. DEXA skan sonuçları değerlendirilirken pediatrik kontrollerin kullanılması önemlidir. Düşük kemikmineral dansitesi (KMD) ciddi hastalık, düşük vücut kitle indeksi, düşük yağsız vücut kitlesi, azalmış kalsiyumve vitamin-D alımı ve azalmış fizik aktivite ile ilişkilidir. Fizik aktivitede azalmanın osteopeni ile korele olduğugösterilmiştir. Bozulmuş KMD’nin artmış kemik rezorpsiyonu veya azalmış kemik oluşumuna bağlı olup olmadığıbilinmemektedir. IL-1 aktif hastalık dönemlerinde artar ve osteoklast aktivitesini uyarır. Bu komplikasyonlarıönlemenin en iyi yolu hastalık aktivitesini kontrol etmek, yeterli kalori alımı ve kalsiyum alımının sağlanması vefizik aktiviteyi arttırmaktır. Oral kortikosteroid kullanan her hastanın 1200-1500mg kalsiyum ve 400 U vitamin-D desteği alması sağlanmalıdır. Osteoporoz gelişenlerde, çocuklarda güvenilirlikleri konusunda şüphelere rağmenbifosfonatların kullanımı gerekir.

Psikolojik Sorunlar

JIA’lı çocukların yaklaşık %5’inde depresyon ve %10’unda anksiyete görülür. poJIA’lı çocukların yaklaşık %27’siokulda, özellikle fiziksel eğitimde kısıtlanmaya sahiptir. Ağrının derecesi bu çocuklarda inflamasyon derecesi ileuyumlu olmadığında bu iki bulgunun tedavisi ayrı yapılmalıdır.

Fonksiyonel Sonuç

Yapılan bir çalışmada Steinbrocker sınıflandırılmasına göre klass II-IV olarak sınıflandırılma yapıldığında JIA’lıkızlarda 2,5 kat, poJIA’da 5,5 kat daha fazla risk saptanmıştır. Bu sınıflamaya göre oJIA’lı çocuklardan hiçbiriokul dışında fonksiyonel kısıtlamaya sahip değildir. PoJIA’lı hastaların %12’si ve sJIA’li hastaların %30’u sınıf IIIveya IV içinde yer aldı (2,3).

Otuzyedi yıl süre ile takip edilen JIA’li hastaların %9-83’ünün yetişkinlik döneminde de devam eden hastalığasahip oldukları görüldü. Bunlardan %14-48’i Steinbrocker sınıf III veya IV ile kötü fonksiyonel sonuca sahiptiler.Hastalık süresi, polartiküler hastalık, sistemik kortikosteroid kullanımı hastalık sonucunu belirlemede önemlifaktörlerdir. RF+ poJIA’lı hastalar en kötü sonuca sahiptir. Esas olarak extended-oJIA, poJIA veya sJIA’lı hastalarolmak üzere, hastaların %72’sinde JIA ilişkili ameliyat gerekmiştir. RF+ hastalar enfazla sayıda eklem replasmanameliyatı geçiren grup olarak tespit edilmiştir. Mortalite oranı Amerika ve Kanada’dan 0,29/100 hasta olarakbildirilmiş iken ölümlerin çoğu sJIA’lı hastalarda görülmüştür.

|157

ANA: Antinukleer Antikor; AS, Ankilozan Spondilit; CRP, C-Reaktif Protein; ESH, Eritrosit Sedimentasyon hızı;IBD, İnflamatuar Barsak hastalığı; ILAR, International League of Associations for Rheumatology; IL-1Ra, interleukin-1Reseptör Antagonisti; MAS, Macrophage Activation Sendrome; MTX, Methotrexate; NSAİİ, Nonsteroidal Anti-İnflammatuarilaç; RF, Romatoid Faktor; TME: Temporomandibular eklem; TNF, Tumör Nekrozis Faktör.

Tablo 7: Juvenil idiopatik artrit altgruplarının temel özellikleri (1)

ILAR Alt grup

Sistemikartrit

Pikbaşlangıç

yaşı

K/ETüm

JIA’da% Artrit Özelliği

Extra-ArtikülerBulgular Laboratuvar Terapi Notları

2-4 1:1;

%10

Poliartiküler, sıklıkladizler, el bilekleri veayak bilekleri; aynızamanda parmaklar,boyun ve kalçalar

Günlük ateş;evanescent raş;perikardit; plörit

Anemi; lökosit ↑↑;ESH ↑↑; CRP ↑↑;ferritin ↑;trombositler ↑↑(MAS’da normalveya↓)

standard MTX veanti-TNFα ajanlarlatedaviye yanıt dahaaz + ; rezistanvakalarda IL-1Rakullanımını düşün

Oligoartrit <-6 4:1;

%50-60

Dizler++;ayakbilekleri,parmaklar +

Üveit %30+ 60% ANA +;Diğer testlergenelde normal;hafif ↑ ESH/CRPolabilir

NSAİİ ve intra-artiküler steroidler+;nadiren MTXkullanımı gerekir

Poliartrit,

RF (-)

6-7 3:1;

%30

Simetrik veyaasimetrik; küçük vebüyük eklemler;servikal omurga;TME

Üveit %10+ %40 ANA+; RFnegatif; ESH ↑veya ↑↑;CRP↑/normal;

Hafif anemi

Standart terapi MTXve NSAİİ; eğer cevapalınmaz ise anti-TNFajanlar veya diğerbiyolojikler+

Poliartrit,

RF (+)

9-12 9:1;

<-%10

Agresif simetrik

poliartrit

%10Romatoidnodüller+;düşük-dereceli ateş

RF pozitif; ESH ↑↑; CRP ↑/normal;hafif anemi

Uzun-süreli remisyonolası değil; erkenagresif terapi gerekir

Psöriatikartrit

7-10 2:1;

<-%10

Küçük veya ortaboyutlueklemlerde simetrikartrit

10% üveit+;psoriazis50%+

50% ANA+;ESH ↑; CRP ↑/normal;hafif anemi

NSAİİ ve intra-artikülersteroidler;ikincibasamak ajanlarnadiren gerekir

Enthesitis-relatedartrit

9-12 1:7;

%10

Esas olarak altekstremite eklemlerietkilenir; bazenaksiyel iskeletetkilenir (erişkinAS’den daha az).

Akut anterioruveit;

Reaktif artritve IBD ilebirliktelik

80% HLA-B27+ NSAİİ ve intra-artiküler steroidler;MTX’e alternatifolarak sulfasalazinedüşünülmeli

158|

VI. JIA’da Ayırıcı Tanı

JIA tanısı dikkatli bir öykü ve muayene ile uygun radyografiler ve laboratuvar testleri sonucunda diğer saptanabilirartrit sebepleri ekarte edildikten sonra konabilir. Sistemik hastalık, önceden geçirilmiş enfeksiyon, ateş süresi,raş ve artrit özellikleri JIA’i diğer artrit nedenlerinden ayırt etmede yardımcıdır. Akut artrit ayırıcı tanısı reaktif artrit,inflamatuar hastalıklar, enfeksiyon, sistemik hastalık, malignite ve travmayı içerir. sJIA ve poJIA’in akut romatizmalateş (ARA), vaskülitik hastalıklar gibi poliartritle başlayabilen diğer sistemik hastalıklardan ayırımı zor olabilir.ARA’da klasik olarak JIA’daki aditif artritin tersine migratuar artrit gelişimi karakteristiktir. sJIA’da ateş dahayüksek ve uzun sürelidir. JIA’da hastalar hiçbir zaman eklemde aşırı eriteme sahip değilken bu ARA’da oldukçasıktır. Endokardial hastalık ARA’yı güçlü şekilde önerirken perikardit hem ARA hem de JIA’da görülebilir.

Sarkoidoz kronik nonkazeifiye granulomatöz bir hastalıktır, çocuklarda nadir gelişir. Sarkoidozda ateş, artrit, raşve pulmoner hastalık belirtileri mevcuttur. Sarkoidoz artriti önemli sinovyal hipertrofi ile karakterizedir, ve özellikleayak bilekleri, el bileklerinde sinovyal kistler ile ilişkilidir. Anterior veya posterior üveit granulomatöz ve nodülerdir,kaba keratik presipitatlar bulunur. sJIA’daki çabuk solan raşın tersine sarkoidozda sabit makuler erüpsiyongörülür.

SLE sıklıkla adolesanda ateş, eroziv olmayan büyük ve küçük eklemleri etkileyen poliartrit şeklinde başlar. ANApozitifliği SLE’de, poJIA ve oJIA’da saptanabilir. SLE ve sJIA ateşle birlikte poliserozit şeklinde başlayabilir. Malareritem, nefrit, otoimmün pansitopeni, hipokomplementemi, anti-çift sarmallı DNA (anti-dsDNA) ve diğerotoantikorların mevcudiyeti SLE’ye özgüdür. Sistemik skleroz ve dermatomyozitte erken dönemde hafif, simetrikpoliartrit gelişebilir ve ancak semptomlar ilerledikçe doğru tanı kesinleşir. Oligoartritin birçok nedeni mevcuttur.Birçok vakada artrit öncesinde geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ile artrit gelişimi arasında 6 haftadan daha az süreolması ayırımda yardımcı olabilir. Reaktif artrit akut steril otoinflamatuar bir artrittir. Gastroenterit ve alt ekstremitebüyük eklemlerinde artriti olan çocuklarda postenterik reaktif artrit hatırlanmalıdır. Reiter sendromu konjuktivitve üretritle birlikte olan reaktif artrit tablosudur, HLA-B27 ile güçlü ilişki gösterir. Devam eden ateş, artrit veöncesinde streptokok enfeksiyonu geçirmiş olan hastalar, Jones kriterlerini tam doldurmadıklarında poststreptokokkalreaktif artrit tanısına sahip olabilirler.

Tablo 8: Artrit Ayırıcı Tanısı (3)

Reaktif Postenterik Reiter’s sendromuRomatizmal ateş (ARA=ARF) Poststreptokokkal

İnflamatuar JIA, IBD, Sarkoidoz

Sistemik Kawasaki hastalığı Behçet hastalığıHenoch-Schönlein purpura Serum hastalığıSistemik lupus eritematozus DermatomiyozitProgresif sistemik sklerozis

Malignite Lösemi NöroblastomMaling kemik tümörleri: Osteosarkom Ewing sarkom RhabdosarkomBenign kemik tümorleri: Osteoid osteoma Osteoblastoma

Travma Kazara Kazara olmayan

Enfeksiyon Septik OsteomiyelitLyme hastalığı ViralBakteryel sakroiliit Diskit

|159

Borrelia burgdorferi’nin sebeb olduğu Lyme hastalığı endemik bölgelerde ayırıcı tanıda bir sorun oluşturur. ArtritLyme hastalığının geç bir bulgusudur. Ancak kene ısırığı ve başlangıçtaki raş fark edilemediğinde artrit başlangıçşikayeti olabilir. Artrit epizodiktir ve her epizot oldukça kısa sürer. ELİSA ve immünblot ile lyme serolojisi incelenerektanı konabilir. Parvovirüs B19, hepatit B virüs, rubella, varicella, herpes virüs, smallpox ve HIV gibi birçok virüsartrite neden olabilir. Kawasaki hastalığının artriti genellikle hastalığın subakut döneminde ortaya çıkar, sıklıkladizler, ayak bileklerinde gelişirken ellerin küçük eklemleri de etkilenebilir. Kawasaki hastalığının artritin de sJIA’danayırımında yardımcı olan bulgu eller ve ayaklarda deskuamasyon ve subkutan ödem gelişimidir. Behçet hastalığıçocuklarda nadir olmasına rağmen reküran oral aft ve genital ülserasyonlarda süphelenilmelidir. Henoch-Schonleinpurpura (HSP) artriti, purpura, nefrit veya abdominal tutulum öncesi gelişirse tanı güçleşebilir. HSP’de artritnadiren sinovyal efüzyonla bulgu verir, inflamasyon daha çok periartikülerdir.

Kemik ağrısı ve kemik hassasiyeti bir malignite şüphesini güçlendirir. Gece ağrısı, düşük dereceli ateşte maligniteşüphesini akıla getirmelidir. Generalize hipermobiliteli bir küçük çocuk özellikle akşam olan, sıklıkla uykudanuyandıran, beraberinde şişlik ve sabah tutukluğu olmayan eklem ağrısından yakınır. Patellofemoral sendromve Osgood-Schlatter hastalığı gibi aşırı kullanım sendromları adolesanda egzersiz sonrası artan diz ağrısınaneden olur. Fibromyalji ve refleks sempatik distrofi geç çocukluk veya adolesan döneminde başlayan inflamatuarolmayan kronik ağrı sendromlarıdır. Artrit olmaksızın muskuloskeletal ağrı olması belirgin özelliktir.

FMF (Ailevi Akdeniz Ateşi: AAA)

Çoğu kez ateş yüksekliği ile birlikte olan periton, sinoviyum, plevra ve nadiren de perikardın tutulduğu, genellikle12-96 saat süren kendi kendine düzelen akut iltihap atakları ile karakterizedir. Genellikle otozomal resesif geçişgösterir. Çoğunlukla alt ekstremiteye yerleşen, sekel bırakmayan, gezici olmayan, erosiv olmayan akut monoartritgörülür. Ençok ayak bileği ve dizler etkilenir. Tutulan eklem tipik olarak oldukça şiş ve kızarık görünür.

Erken muayene ağrının eklemden mi yoksa eklem etrafındaki yumuşak dokular veya eklem yakınındaki kaslardanmı olup olmadığının ayırt edilmesi için önemlidir. Aynı zamanda ağrının eklemden kaynaklanıp kaynaklanmadığıveya refere ağrı olup olmadığının ayırt edilmesi de önemlidir. Eğer eklemde şişme varsa veya hassasiyetle birliktehareketle ağrı ve hareket kısıtlılığı varsa rahatlıkla o eklemin tutulduğunu söyleyebiliriz. Muayenede ilk basamaktek veya multipl eklem tutulumu olup olmadığının ayırt edilmesidir. İkinci önemli nokta ateş yüksekliği olupolmadığının tespitidir. oJIA tek eklem tutulumu şeklinde başlayabilir. Genellikle büyük bir eklem tutulur ve ateşyoktur veya hafif düzeydedir. Oldukça nadir olarak sJIA’da başlangıçta monoartiküler olarak başlayabilir kigenellikle diz veya kalça tutulur. SLE’li çocuklar için tek eklem tutulumu beklenmez. Nadiren romatizmal ateş,Kawasaki hastalığı, juvenil dermatomiyozit ve bazı viral hastalıklar da tek eklem artriti şeklinde başlar. Orak hücrelianemi de çocuklarda akılda tutulmalıdır. Özellikle çok küçük çocuklarda orak hücreli anemi gerçek artriti taklitedebilen daktilite neden olur. Lösemi çocuklarda sıktır. Nadiren tek eklem tutulumu şeklinde başlayabilir. Sinoviyalhücre sarkomu veya osteosarkom, Ewing sarkomu gibi kemik tümorleri de ateş yüksekliği ve tek eklem tutulumuşeklinde başlayabilir. Herhangi bir malignitede kemik ağrısı genellikle belirgindir ve kilo kaybı, yorgunluk gibiözellikler sıklıkla bulunur.

Çocuklarda kalçada ağrı devamlı ise osteokondrit (legg-calve perthes hastalığı) mümkün bir tanıdır. Bu tabloözellikle kronik steroid tedavisi alan çocuklarda ve orak hücreli anemide sıktır.

Refleks sempatik distrofi lokalize ağrı sendromudur, ek olarak disotonomi bulguları mevcuttur. Etkilenen uzuvdaepizodik siyanotik renk değişikliği ve beraberinde pembe benekli görünüm saptanır. Deri ısısı azalmış olabilir.Yavaşkapiller doluş ve yumuşak doku şişliği sıktır. Genellikle 13-19 yaş arası kızlar etkilenir. Çoğunda hafif travmaöyküsü bulunur ve bunu etkilenen uzvu kullanmama takip eder. Semptomlar genelde 1 hafta aylar sürer.Devamlılık durumunda cilt atrofisi, pigmentasyon, hiperhidroz ve kas atrofisi gelişir. Alt ekstremite %87 tutulur.Başlangıç hasarından tanıya kadar geçen süre genellikle 1 yıldır. Lokal sempatik sinir sistemi aşırı aktivitesininkanıtları belirgindir. Technetium 99m ile yapılan kemik sintigrafisinde tutulan uzuvda azalmış kan akımı görülebilir.

160|

Birçok virüs reaktif artrit tablosu yapabilir. En sık gözlenen rubella virüs ve aşısı ile ilişkili olan artrittir. Kabakulakvirüsü, hepatit B virüsü, adenovirüs, Epstein-barr virüs, cytomegalovirüs, parvovirüs B19, herpes ve son yıllardaHIV’de artrit nedenleri arasında yer almıştır. Immün yetmezlikler de kronik artrite neden olabilir. Çocuklarda kronikartritle birlikte görülen en sık immün yetmezlik durumları selektif IgA eksikliği, agammaglobulinemi vehipogammaglobulinemi ve kompleman kompenentlerindeki eksikliklerdir. Bu tablolardaki artritin oJIA’dan ayırımızordur.

Eklem hipermobilitesinde reküren kısa süreli eklem ağrısı veya şişlik atakları ve normal laboratuvar testleri saptanır.Eklem hipermobilitesi çocuklarda artralji veya artrit gelişimine maruziyet yaratır. Semptomatik eklem hipermobilitelibir çocuk sıklıkla reküren ağrı ve daha az olarak dizde şişlikle başvurur. Kalçalar, ayak bilekleri ve el bilekleri aztutulur. Egzersizi takiben çoğunlukla ağrı gelişirken, diğerlerinde ağrı akşam geç veya gece ortaya çıkar. Büyümeağrılarının çoğu 3-13 yaş arası olur. Kızlarda daha sıktır. Ağrı genellikle kramplar olarak tanımlanır. Genellikle altekstremitelerdedir. Akşam veya gece başlar, uykuyu bölebilir ancak sabah kaybolur.

VII. JIA’da Tedavi Kuralları

Tedavide uzun süreli amaç toksisite olmaksızın inflamasyonun erken ve tam baskılanmasıdır. İyi bir sonuç eldeetmenin önündeki devamlı bir engel dünyanın birçok bölgesinde JIA’in fark edilmesi veya tanı konulmasındakigecikmedir. Buna rağmen JRA’li çocukların çoğu günümüzde fonksiyonel kapasite söz konusu olduğunda iyisonuca sahip olmaktadırlar. Artritli çocukların tanımlanması ve tedavi yaklaşımları yetişkin RA’lı hastalarınkindenoldukça farklıdır. Çocuklarda artrit ağrı ve şişlikten ve en sık azalmış fonksiyon veya deformite ile belirti verir.Ağrının tahmini küçük çocuklarda zor olabilir. Çocuklarda ağrı, semptomları lokalize etmek değil de değişmişruh hali veya kısıtlanmış oynama şeklinde belirti verebilir. Terapistler basitçe doğal ortamda oyun oynarkençocuğu gözleyerek ve çocukla iletişim kurarak kapsamlı bir muayene sağlayabilirler. Uzun süre pediyatride takipedilen çocukların adolesan dönemde yetişkin kliniğinde takibe girmesi streslidir ve hastalığı alevlendirebilir.

JIA’da çeşitli tedavi algoritmaları önerilmektedir. Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ilk tanı anındanitibaren ve yeterli dozda verilmelidir. Sadece birkaç eklem etkilendiğinde (oJIA ve PsJIA veya ERA vakalarınınbazıları) başlangıç tedavisi sedasyon veya genel anestezi altında intra-artiküler steroid enjeksiyonunu içermelidir.İntra-artiküler enjeksiyonda triamcilon hexacetonid’in triamcilon acetonide, betamethasone ve methylprednisolondandaha etkili olduğu ve erken tedavinin daha iyi bir sonuçla ilişkili olduğu gösterilmiştir. İntra-artiküler steroidenjeksiyonu sinoviti kontrolde yetersiz ise veya artrit 3 veya daha fazla eklemi içerir ise MTX ikinci basamak ajanolarak tercih edilir. MTX çocuklarda ortalama doz 15 mg/m2 subkutan olarak uygulandığında maksimum yararsağlar. MTX kullanımını kısıtlayan temel yan etkileri bulantı, kusma ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulmadır.Folik asid bu yan etkileri azaltmak için önerilir fakat pediyatrik çalışmalarda bunun kanıtları sınırlıdır. Karaciğersirozu ve akciğer fibrozu gibi yetişkinlerde görülen MTX’ın en toksik etkileri çocuklarda oldukça nadirdir.

MTX’e alternatif, pyrimidine sentezinin inhibitörü olan leflunomide JIA’da MTX’dan daha az etkili görünmektedir.Sulfasalazine oJIA ve poJIA’da yarar sağlar, ancak gastrointestinal ve cilt yan etkileri önemlidir. Son yıllardabiyolojik terapiler RA tedavisinde devrim yaratmıştır. Çocuklarda sadece etanercept kullanımda onay aldı.Etanercept kullanımı için aktif sinovitte MTX etkisizliği veya hasta intoleransı gereklidir. 2000 yılında etanerceptinMTX tedavisine dirençli JIA vakalarında etkinliği gösterildi. İnfliximab 6mg/kg dozunda verildiğinde iyi cevapgörüldü. CTLA4-Ig (Abatacept) ve Adalimumab çalışmalarında da ümit verici sonuçlar rapor edildi.

Sistemik artritli hastalar diğer altgruplarla kıyaslandığında anti-TNF-α tedavisinden daha az yarar gördüler kibuda sJIA’in farklı etiyopatogenezini yansıtır. Bu hastalarda IL-1 reseptör antagonisti (anakinra ) ve IL-6 blokajıile yapılan erken faz çalışmaları ümit oluşturmaktadır. TNF-α veya IL-1 gibi spesifik mediatörlerin bu şekildeimmün blokajının uzun süreli güvenilirliği bilinmemektedir. Tuberküloz gibi enfeksiyonlar veya malignite hakkındakitereddütlere rağmen mevcut veriler bugün için bu ilaçların kullanımında cesaretlendiricidir. MTX veya biyolojiktedavi ile remisyon sağlanan hastalarda tedavinin ne zaman kesilmesi gerektiği konusu net değildir. Birçokmerkez devamlı remisyon sağlandıktan sonra 1-2 yıl daha tedaviye devam edilmesini önerir. Mevcut ilaçtedavilerinin başarısız olduğu ciddi dirençli JIA’li çocuklarda otolog kök hücre nakli Avrupa’da yaygın kullanılmaktadır.

|161

*Sıvı (likid) form mevcut, **Kapsül içeriği açılıp serpilebilir

Tablo 9: Çocuklarda kullanımı onaylanmış NSAİİ’lar (4)

İlaç

Naproxen*

İbuprofen*

Meloxicam*

indomethacine

Celecoxib**

Tolmetin

Oxaprozin

Etodolac

Yaş DOZMAKSİMUM DOZ

2 yaş

6 ay

2 yaş

Neonat/15y

2 yaş

2 yaş

6 yaş

6 yaş

7.5-10mg/kg BID max: 500mg/gün

30-40mg/kg/gün TID max: 2400mg/gün

0.25 mg/kg max: 15mg/gün

1.5-3mg/kg/gün TID max: 200mg/gün

6-12mg/kg/gün BID, max: 400mg/gün

20-30mg/kg/gün TID

20-30mg/kg/gün günde bir kez, max: 1800mg/gün

20mg/kg/gün günde bir kez, max: 1200mg/gün

Ciddi JIA’li 65 çocukta yapılan otolog kök hücre nakli sonrası %53 remisyon sağlandı. Relaps gelişenlerde isedaha hafif bir hastalık fenotipi geliştiği ve bu tablonun standart terapi ile daha kolay kontrol edildiği gösterildi.

NSAİİ

Araşidonat metabolizmasının siklooksigenaz yolunu inhibe ederek proinflamatuar prostaglandinlerin oluşmasınıönlerler. Artritli çocukların 1/3’ü için hastalık kontrolünde NSAİİ’lerin yeterli olduğu bildirilir. oJIA’da NSAİİ’lar halamonoterapi olarak fazla kullanılmaktadırlar. Eklem kontraktürü veya kas atrofisi tanı anında mevcut ise dahaagresif tedavinin hemen başlanması gereklidir.

JIA’li çoğu hasta için başlangıç tedavisi intra-artiküler uzun etkili kortikosteroid enjeksiyonları ve NSAİİ’lerdir.NSAİİ’ler ağrıyı ve inflamasyonu kontrol ederler ve genellikle bir DMARD başlamadan önce 4-8 hafta verilirler.Naproksen, diklofenak, tolmetin, ibuprofen sıklıkla kullanılır ve az oranda gastrointestinal rahatsızlık yaparlar.Naproksen en sık kullanılan olmakla beraber açık tenli çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır çünkü bu çocuklardapseudoporphyria tarda (skar oluşturabilen fotosensitiv raş) gelişebilir. İndometasin sıklıkla sJIA ve ERA’de kullanılırve reçete edildiğinde hastanın baş ağrısı, konsantrasyonda zorluk ve gastrointestinal rahatsızlık konusundauyarılması gerekir.

JIA’da İntraartiküler Kortikosteroidler

Uzun süre kullanımda kartilaj üzerine etkileri ve yüksek dozlarda eklem büyümesinde lokal supresyon etkilerinedeni ile yıllarca çocuklarda kullanımları kısıtlanmıştır. Godolinium kontrast-enhanced MRI ile yapılan bir çalışmada1mg/kg triamcilone hexatonide enjeksiyonu sonrası 7. hafta ve 13. ayda herhangi bir yapısal hasar oluşmaksızınsinovitte belirgin iyileşme görüldü. Tanının ilk 2 ayında intra-artiküler steroid enjeksiyonları yapılan oJIA vakalarındabacak boyunda uyumsuzluk saptanmadı. İntra-artiküler steroidlerin emniyetli ve iyi tolere edildiğinin fark edilmesiçocuklarda kullanımlarını arttırdı.

Triamcilone hexacetonide 10-40mg /eklem veya 1-2mg/kg/eklem dozunda kullanılır. Yan etkiler: enfeksiyon,enjeksiyon bölgesinde atrofik cilt değişiklikleri ve radyografilerde asemptomatik kalsifikasyonlardır. Enjeksiyonlarher 3 ayda bir uygulandığında güvenlidir ancak aynı ekleme bir yılda 3’den fazla enjeksiyon önerilmemektedir.

Kortikosteroidler

Yan etki profilleri ‘cushingoid’ görünüm, hiperglisemi, immünsupresyon, katarakt, glokom, adrenal supresyon,peptik ülser, dislipoproteinemi, hipertansiyon, kemik avasküler nekrozu ve santral sinir sistemi bozukluklarıdır.

162|

Kortikosteroidler sJIA’da tedavinin temel taşı iken poJIA’da kullanımları DMARD etkisi gelişene kadar aşırı ağrı,fonksiyonel kısıtlanma olan hastalara sınırlanmalıdır. Nadiren pulse methylprednisolon (30mg/kg; maksimum1gm) oral tedaviye cevap vermeyen sJIA hastalarında kullanılabilir. Hastalıkta iyileşme gözlenir gözlenmez steroiddozu olduğunca çabuk azaltılmalı veya semptomları kontrol eden en düşük dozda kullanılmalıdırlar.

DMARDs (Hastalık Modifiye Edici Ajanlar)

JIA’da etkili olanlar sulfasalazin ve MTX’dir. Hidroksiklorokin, D-penicillamin gibi diğer DMARD’lar etkili bulunmamıştır.sJIA’da aylık iv-siklofosfamid ve iv-immünoglobulin tedavisi ile de iyileşme gözlenmiştir.

Sulfasalazin sıklıkla oJIA ve HLA-B27+ spondilartropatileri tedavide kullanılır. Yan etkiler başağrısı, raş, gastrointestinaltoksisite, myelosupresyon, ve hipogamaglobulinemidir. Tam kan sayımı ve karaciğer transaminaz değerleri tedaviöncesi, tedaviden sonra ilk 3 ay ;2 haftada bir daha sonraki 3 ay; aylık ve sonrasında; her 3 ayda bir takipedilmelidir.

Methotrexate (MTX)

Folat antagonistidir. Özellikle poJIA ve sJIA olmak üzere JIA’da en sık kullanılan DMARD’dır. JIA’li hastaların%80 kadarı MTX’e klinik cevap verirler. Çalışmalarda radyografik progresyonu durdurduğu gösterildi. Extended-oJIA’li hastalar MTX’e eniyi cevap veren gruptur. MTX PsJIA raş ve artritini kontrolde de etkilidir. Yetişkinlerdeolduğu gibi NSAİİ’lar veya İA steroidlerin veya ikisinin de etkili olmadığı veya yetersiz geldiği vakalarda MTX‘second-line’ ilaç olarak tercih edilir ve15 mg/m2 /hafta dozunda poJIA’da tanı konar konmaz başlanmalıdır.

MTX başlangıç dozu olarak 0,3 mg/kg/hafta dozunda verildiğinde oldukça iyi tolere edilir ve maksimum 1mg/kg/doz ( haftalık 25mg/hafta po veya 15mg/m2 sc dozundan maksimum 50mg/hafta dozundan fazla olmayacakşekilde) verilir. Subkütan uygulama po uygulamadan daha etkili olabilir ancak yaklaşık 15 mg/m2 dozunda biretkinlik platosu görülmektedir. Gastrointestinal toksisite en sık yan etki olarak vakaların %13’ünde gelişir. Ek yanetkiler: hepatotoksisite, oral mukozal ülserasyonlar, teratojenite, immünsupresyon, pulmoner hastalık, pansitopenive artmış lenfoproliferatif hastalık riskidir. Pediyatrik hastalarda pulmoner hastalık nadirdir ve çalışmalarda MTX’inçocuklarda lenfomaya neden olduğu gösterilememiştir. Folik asid ile ek tedavinin terapötik etkinliği azaltmaksızıngastrointestinal ve mukokutanöz yan etkileri azalttığı gösterildi. Çocuklarda ciddi, irreversible karaciğer hastalığınadir olmasına rağmen karaciğer enzimleri ve tam kan sayımı her 1-2 ayda bir yapılmalıdır. Karaciğer enzimlerinormalin 3 katına çıkarsa MTX kesilmelidir. Olası immünsupresif etkiler nedeni ile MTX alan hastalara canlı virüsaşılarının yapılmaması önerilir. Bazı klinikler MTX başlamadan önce varicella titrelerini kontrol edip gereğindehastaları aşıladıktan sonra MTX başlamaktadır.tedavi altında 1 yıldır remisyonda olan hastalarda yavaş yavaşdoz azaltılarak MTX kesilebilir.

Leflunomide

Pyrimidine de novo sentezini dönüşümlü olarak bloke eder. JIA’da kullanımı üzerinde çalışmalar devam etmektedir.Etkinliği bazı çalışmalarda MTX’e benzer (9), diğerlerinde ise MTX’den daha az görünmektedir. Yan etkileri;diyare, karaciğer enzimlerinde artış, mukokütanöz anormallikler ve teratojenitedir.

Biyolojik Ajanlar

TNF-α İnhibitörleri

Etanercept

JIA için FDA onayı almış ilk ajandır. Solubl TNF-reseptörünün IgG1 ile çiftleşmiş kimerik bir molekülüdür. MTX’ecevap vermeyen hastaların yaklaşık 3/4’ü etanercepte iyi cevap verebilir. Etanercept 0.4mg/kg (maksimum 25mg) haftada 2 gün sc verilir. MTX’e cevap vermeyen extended oJIA ve po JIA’li hastalarda kullanılır. En sık yanetkiler: %39 enjeksiyon-bölgesi reaksiyonları, %35 üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır daha nadiren baş ağrısı,rinit, gastrointestinal semptomlar, raş görülür. Varicella-riskine sahip çocukların mümkün ise etanercept başlamadan

|163

3 ay önceden aşılanması önerilir. Varicella maruziyeti gelişen herhangi bir çocuk aşılanmamış ise varicella-zosterimmünoglobulin ve acyclovir ile enfeksiyonun ilk bulgusunda tedavi edilmelidir. Varicella maruziyetinde kalançocuklarda geçici olarak etanercept tedavisi kesilmelidir.

Infliximab

Kimerik monoklonal anti-TNF-α antikorudur. Fare monoklonal anti-TNF-α antikorun variable bölgesi insan IgG1konstant bölgesi ile birleştirilerek elde edilir.Yakın zamanda etanercept ve infliximabın PsJIA, poJIA ve sJIAtedavisinde eşit etkinliğe sahip olduğu gösterildi. Ancak yan etkiler infliximab grubunda daha fazla ve daha ciddiidi. Tedavi dozu 3-6mg/kg 0, 2, 6.hafta ve devamında her 6-8 haftada bir iv uygulanımıdır. İnfliximab yetişkinRA ve Crohn hastalığında onay almıştır.Yapılan bir çalışmada diğer tedavilere cevap vermeyen JIA ilişkili üveitmevcut 6 hastada infliximab 5-10mg/kg tedavisi ile belirgin bir iyileşme gözlendi. İlginç olarak etanercept üveitkontrolünde infliximab kadar etkili görünmemektedir.

Adalimumab

Adalimumab tamamen humanize monoklonal anti- TNF-α antikorudur ve her 2 haftada bir 24 mg /m2 dozundasc enjeksiyon olarak uygulanır. Adalimumab 2008’de FDA trafından orta-şiddetli JIA tedavisinde onaylandı.

TNF-inhibitörleri etanercept, infliximab ve adalimumab, IL-1 inhibitörü anakinra ve B-hücre tüketici rituximabJIA’da tedavi sonuçlarını iyileştirmiştir. Bunların tümü immünsupresyon riski taşıdığından, bunları kullananhastalarda canlı virüs aşıları rölatif olarak kontraendikedir. TNF inhibitörleri kullananlarda tbc aktivasyon vakalarıbildirildiğinden, tedavi başlangıcında tüberkülin (PPD) reaktivitesi kontrol edilmeli. PPD değeri sonucuna göregereğinde biyolojik ajanı başlamadan1 ay öncesinden isoniazid ile tedavi başlanmalıdır.

Interlökin-1 (IL-1) İnhibisyonu

IL-1 proinflamatuar bir sitokindir. IL-1 proinflamatuar prostoglandinler kadar IL-6 ve TNF-α gibi diğer proinflamatuarsitokinlerin üretimini de tetikler. IL-1 reseptor antagonisti (IL-1RA) Anakinra yetişkin RA’da kullanım için onayaldı ve sc günlük enjeksiyon olarak uygulanır. Etanercept ile tespit edilenin tersine sJIA’da diğer JIA altgruplarınagöre Anakinra’ya daha iyi cevap alınır.

Anti-IL-6 Tedavisi

IL-6 sJIA’da artan diğer bir proinflamatuar sitokindir. Üretimi IL-1 tarafınca uyarılır ve mevcudiyeti karaciğerdenakut faz reaktanların üretilmesine, B-hücrelerin maturasyonuna ve T-hücrelerin aktivasyonuna yol açar. IL-6düzeyleri ateş, hastalık aktivitesi ve trombosit sayısı ile koreledir. Anti-IL-6 reseptör antagonisti tocilizumab’ınsJIA’da etkileri küçük çalışmalarda gösterildi yakın zamanda poliartiküler ve oligoartiküler başlangıçta da etkilerigösterildi . Özellikle yüksek doz steroid ile kontrol edilemeyen JIA’li hastalarda anti-IL-6 monoklonal reseptörantikoru (IL-6 MRA = tocilizumab) faydalı olabilir.

Yeni Biyolojik Ajanlar

Rilonacept

IL-1 tip 1 reseptör ile Fc IgG1r füzyon proteinidir. IL-1 aktivitesini bloke eder. Canakinumab tamamen insan

monoklonal antikorudur. IL-1β biyoaktivitesini nötralize eder, her 2 haftada bir sc uygulanır.

Lenfosit Aktivasyonunun İnhibisyonu

Abatacept sitotoksik T lenfosit antijen-4 (CTLA-4) ve IgG1 Fc domainden oluşur. Antijen sunan hücreler üzerindekiCD80/CD86’nın inhibitör ligandıdır. T hücrelerin kostimulasyonunu önler. FDA tarafınca yakın zamanda abateceptJIA tedavisinde onay verildi. Anti-TNFα tedavisine cevap alınamayan hastalarda alternatif olabilir.

164|

B- Hücre Deplesyonu

Rituximab kimerik bir murin anti-CD20 /insan FcγIgG1 füzyon proteinidir. JIA’de kullanımına yönelik tecrübelerçok kısıtlıdır.

JIA’da Diğer Tedaviler

Otolog kök hücre naklinin tedaviye dirençli JIA’da kullanımına yönelik çalışmalar devam etmektedir.

JIA’da Sonuç

JIA’da en sık başlangıç bulguları eklemde şişlik, katılık veya ağrıdır. JIA herhangi bir eklemde veya birçok eklemdebaşlayabilir, bu eklemler ağrılı veya kızarık olmayabilir. JIA’in mevcut 7 alt grubunda etkilenen eklem sayısına,raş veya ateş mevcudiyetine, çocukta veya aile üyelerinde psoriazis olmasına, entesit olmasına veya RFmevcudiyetine göre ayırım yapılır. Asemptomatik anterior üveit çocuklarda artritle ilişkili olabilir. Göz tutulumuiçin oJIA veya Ps JIA’lı grup en yüksek riske sahiptir. Bir eklemdeki efüzyon durumunda çocuklarda tanıda JIA’inakılda tutulması tedaviye erken başlanması ve sonucun iyi olması için gereklidir. JIA’da tanı gecikmesi durumundaoluşabilecek komplikasyonlar eklem kontraktürü, kas atrofisi, lokalize veya generalize büyüme geriliği, bozulmuşfonksiyon, tespit edilememiş üveit ve belki de görme kaybıdır. JIA’lı çocukların yaklaşık %50-70’i yetişkinlikdöneminde de tedavi gerektiren aktif artrite, artritlerine bağlı maluliyet veya fonksiyonel zorluklara sahiptirler.

Her yıl yaklaşık olarak 10/100000 çocukda inflamatuar artrit gelişir ve bunların çoğu neticede JIA tanısı alır.Bunların %50-70’inin yetişkinlik dönemine uzanan artrit aktivasyonuna sahip oldukları tespit edilmiştir. Çocuklardakiartrit yetişkinlerdeki inflamatuar artritden farklıdır. Çocuklardaki artrit de erken ve agresiv olarak tedavi edilmelidirki belirgin yapısal hasar önlenebilsin. Hekimlerin JIA’in çocuk büyüdükçe gerileyecek ‘self-limited’ bir durumolduğunu düşünmemeleri gerekir. Birçok çocuk pediyatrik romotoloğa başvurudan önce uzun bir semptomsüresine sahiptir ki bu ortalama 4.6 aydır. Vakaların %20’den fazlasında bu süre >1 yıldır. Semptomların süresinindaha uzun olması ile normal ESH saptanması arasındaki ilişki normal inflamasyon göstergeleri mevcudiyetindeinflamatuar artrit tanısını dikkate almamaya ve neticede romatoloğa yönlendirmede gecikmeye yol açar.

sJIA’lılar en kısa semptom süresine sahiptirler, bunun en önemli nedeni bu çocukların yüksek inflamatuargöstergeleri mevcudiyetinde oldukça kötü görünmeleridir.Tanı için en uzun semptom süresi PsJIA’li çocuklardasaptandı. Hastalık başlangıcından itibaren 1 yıl içinde romatoloğa yönlendirilen çocuklar, 1-5 yıl veya >5 yıl içindeyönlendirilen çocuklardan daha yüksek remisyon oranlarına sahiptirler.

Radyografik değişiklikler en sık poliartiküler gidişat gösteren JIA’da saptanır.Eklem destrüksiyonu persistanoJIA’da oldukça azdır.Çocukluk artritlerinde el bileği eklemi radyografik progresi tespitte daha uygundur. El bileğihastalığı artritin daha şiddetli gidişi, daha kötü fonksiyonel sonuç, ve daha az oranda kısa sürede terapötik cevapile ilişkilidir. Dizler, ayak bilekleri, eller ve ayaklar en sık radyolojik değişikliklerin olduğu bölgelerdir. poJIA’da ilk12 aylık takip süresince radyografik progresyon gelişimi uzun süreli eklem hasarı ve fonksiyonel disabiliteninbelirleyicisidir. Bu nedenle radyografik değerlendirme her 12 ayda bir tekrarlanmalıdır.

JIA’lı çocukların %30’dan fazlası 10 yıl veya daha uzun süreli takipler sonrası ciddi fonksiyonel kısıtlamalara sahipolur. Bu vakaların %12’si 3-7 yıl sonra Steinbrocker sınıf III (kısıtlanmış self-care) veya IV( yatağa veya tekerleklisandalyeye bağımlı) iken %48’i 16 yıl veya daha uzun süre sonra Steinbrocker sınıf III (kısıtlanmış self-care) veyaIV( yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı) sınıfında yer almıştır. Hastalık başlangıcından 10 yıl sonra dahihastaların %30-55’inde akut sinovit saptanabilir. Amerika’da yapılan çalışmalarda mortalite oranı standardizemortalite oranından 3-14 kat fazla tespit edilmiştir.

|165

Kaynaklar

1. Kelly’s textbook of rheumatology. Eight edition. Ed.Garry S. Firestein, Ralph C. Budd, Edward D. Haris, Jr, Iain B. McInnes, Shaun Ruddy,John S. Sergent. Saunders Elseiver , Philadelphia, PA. part 16, 2009,1657-75.

2. Primer on the rheumatic diseases . thirteenth edition.Ed. John H.Stone, Leslie J. Crofford, Patience H. White. Springer Science + Businessmedia, LLc,233 Spring street, New York, NY 10013, USA. 2008,143-169.

3. Weiss JE, Ilowite NT. Juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Clin N Am 2005 ;52:413-442.

4. Haines KA. Juvenile idiopathic arthritis. Therapies in the 21st century.Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(3):205-211.

5. Oliver JE, Silman AJ. What epidemiology has told us about risk factors and aetipathogenesis in rheumatic diseases. Arthritis Res &Ther2009; 11:223.

6. Prahalad S, Glass DN. A comprehensive review of the genetics of juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology 2008;6:11.

7. Sullivan KE. Inflamation in Juvenile idiopathic arthritis.Rheum Dis Clin N Am 2007;33:365-388.

8. Frosch M, Roth J. New insights in systemic juvenile idiopathic arthritis-from pathophysiology to treatment. Rheumatology 2008;47:121-125.

9. Silverman E, Mouy R, Spiegel L, Jung LK, Saurenmann RK, Lahdenne P, Horneff G, Calvo I, Szer IS, Simpson K, Stewart JA, StrandV.Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med.2005;352:1655-66.

10. Holzinger D, Frosch M. New treatment approaches in juvenile idiopathic arthritis. Int J Adv Rheumatol 2009;7 (1):1-8.www.advancesinrheumatology.com

Tablo 10. JIA için önerilen tedavi algoritması (3).

JIA tüm alt gruplar

NSAİİ ve intraartiküller steroid

SoJIA4-8 hf, Aktif Hastalık

OLİGOARTİKÜLER JIA3 ay, <5 aktif eklem

İntra-artikülersteroidler

3-6 ay,< aktif eklem

Aktif poliartrit Aktif ve ciddisistemik hastalık

MTX steroidler+MTX

SZP veya MTX 3-6 ay,aktif poliartrit

3-6 ay sistemiközellikler veyaaktif hastalık

Etanerceptveya infliximab

Anakinra veya etanercept veya infliximab veyathalidomide veya IL-6MRA

POLİ/EXTENDEDOLİGOARTİKÜLER

4-8 hf, ≥5 aktif eklem

MTX

4-6 ay≥5 aktif eklemmax. doz MTX

166|

11. Gedalia A. Joint pain in children:an algorithmic approach. IMAJ 2002;4:837-42.

12. Challenge for timely diagnosis of juvenile idiopathic arthritis in children , CPSP highlights. Pediatric Child Health. 2008;13(3):192.

13. Adib N, Hyrich K, Thornton J, Lunt M, Davidson J, Gardner-Medwin J, Foster H, Baildam E, Wedderburn L, Thomson W. Associationbetween duration of symptoms and severity of disease at first presentation to pediatric rheumatology: results from the childhood arthritisProspective Study. Rheumatology 2008;47:991-95.

14. Ravelli A.The time has come to include assesment of radiographic progression in juvenile idiopathic arthritis clinical trials. editorial JRheumatol 2008;35(4):553-57.

15. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, He X, Maldonado-Cocco J, Orozco-Alcala J, Prieur AM,Suarez-Almazor ME, Woo P; International League of Associations for Rheumatology. International League of Associations for Rheumatologyclassification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001.J Rheumatol. 2004;31(2):390-2.

16. Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Norton J, American Academy of Pediatrics ‘Guideline of ophtalmic examination in JIA. Pediatrics2006;117:1843-1845).

|167