resumen de se r v i c i o s de florida de medicaid año fiscal 12/13 · 2013-04-26 · supeditada...

Resumen de s e R v i c i o s de FloRida de medicaidAño FiscAl

12/13

A g e n c i A p A r A l A A d m i n i s t r A c i ó n d e s e r v i c i o s d e l A s A l u d

LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD El Resumen de Servicios de Medicaid de Florida provee solo una breve información acerca de la cobertura de Medicaid. Este no es un documento jurídicamente vinculante y no se debe depender del mismo para información específica sobre la elegibilidad del receptor, reembolso de servicios o limitaciones del servicio. La información detallada puede encontrarse en el Manual General de Proveedor de Medicaid de Florida y en los Manuales de Cobertura y Limitaciones y Reembolsos del Proveedor, los cuales están disponibles en el Portal Web de Florida en www.mymedicaid-florida.com.

El uso de la palabra Agencia a lo largo de esta publicación se refiere a la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud.

Esta publicación podría obtenerse del sitio web de la Agencia en www.ahca.myflorida.com/Medicaid/flmedicaid.shtml.

http://www.mymedicaid-florida.com

www.ahca.myflorida.com/Medicaid/flmedicaid.shtml

Información General Servicios de Medicaid de Florida Sección I

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Tabla de conTenido

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Tabla de contenidoSECCIÓN I - INFORMACIÓN GENERAL SERVICIOS DE MEDICAID DE FLORIDA

Introducción........................................................................................................................................................................... 1Propósito del Resumen de Servicios ................................................................................................................................... 2Cómo Está Organizado Este Libro ...................................................................................................................................... 2Antecedentes .......................................................................................................................................................................... 2Administración ...................................................................................................................................................................... 3Quién Determina la Elegibilidad ........................................................................................................................................ 3Principios Básicos de Medicaid ........................................................................................................................................... 3Agencia de Administración del Cuidado de la Salud Mapa de Oficinas de Medicaid Por Área ................................ 4Agencia Para la Administración del Cuidado de la Salud Oficinas de Medicaid Por Área ......................................... 5Agencia Para la Administración del Cuidado de la Salud Oficinas Centrales de Medicaid ........................................ 6Programas Federales ............................................................................................................................................................. 6Departamento de Niños y Familias Oficinas Por Regiones/Circuitos ........................................................................... 7Agente Fiscal Medicaid ......................................................................................................................................................... 9Recursos en Internet ............................................................................................................................................................. 9

SECCIÓN II ELEGIBILIDAD DEL RECEPTOR SERVICIOS DE MEDICAID DE FLORIDA

Introducción.........................................................................................................................................................................11¿Quién es Elegible? ..............................................................................................................................................................12Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) ......................................................................................................................12Niños y Familias ..................................................................................................................................................................12Ancianos, Ciegos y Personas Discapacitadas...................................................................................................................14Niños Médicamente Complejos (CMAT) ........................................................................................................................16Medicare ...............................................................................................................................................................................16Programa Kidcare Florida ..................................................................................................................................................16Programa de Seguro de Salud Para Niños (CHIP) Título XXI .....................................................................................17MediKids ..............................................................................................................................................................................17Red de Servicios MediKids Infantiles (CMS) ..................................................................................................................18

Sección i Información General Servicios de Medicaid de Florida

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Tabla de conTenido

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SECCIÓN III PROGRAMAS DE CUIDADO ADMINISTRADO DE MEDICAID DE FLORIDA

Introducción.........................................................................................................................................................................19Opciones Medicaid ............................................................................................................................................................20Cuidado Administrado .......................................................................................................................................................20Sistema de Acceso a Proveedor Medicaid (Medipass) ....................................................................................................22Plan Prepagado de Salud Mental (PMHP) ......................................................................................................................24Plan Prepagado de Salud Dental (PDHP) ........................................................................................................................24Organización de Mantenimiento de Salud (HMO) ........................................................................................................25Red de Proveedor de Servicio (PSN) ................................................................................................................................28

SECCIÓN IV MEDICAID DE FLORIDA PILOTO DE CUIDADO ADMINISTRADO

Introducción.........................................................................................................................................................................29Elección de Asesoramiento ................................................................................................................................................30Organización de Mantenimiento de Salud (HMO) ........................................................................................................32Red de Proveedores de Servicios (PSN) ...........................................................................................................................34Programa Reward$ de Beneficios Mejorados .................................................................................................................36

SECCIÓN V REQUISITOS Y POLÍTICAS ESPECIALES DE MEDICAID

Introducción.........................................................................................................................................................................37Copagos y Co-Seguros ........................................................................................................................................................38Resumen de Copagos/Co-Seguros: ...................................................................................................................................39Primas, Deducibles y Co-Seguros Medicare ...................................................................................................................39Autorización Previa de Servicios Medicaid .....................................................................................................................41Autorización de Servicios Para Servicios Medicaid ........................................................................................................42

SECCIÓN VI SERVICIOS CUBIERTOS DE MEDICAID DE FLORIDA

Introducción.........................................................................................................................................................................43Servicios

Enfermera Profesional Registrada Avanzada (ARNP)................................................................................................44Centros de Cirugía Ambulatoria (ASC) .......................................................................................................................45Cuidado de Asistencia (ACS) .........................................................................................................................................46Centros de Servicios de Parto .........................................................................................................................................47Examen de Chequeo de Salud Infantil (CHCUP) .......................................................................................................48Manejo de Caso Focalizado de Servicios de Salud Infantil ........................................................................................49Quiroprácticos ..................................................................................................................................................................50Comunitarios de Salud del Comportamiento ..............................................................................................................51Clínica del Departamento de Salud del Condado (CHD) ..........................................................................................52Dentales – Adultos ...........................................................................................................................................................53


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SECCIÓN VI SERVICIOS CUBIERTOS DE MEDICAID DE FLORIDA - (CONTINUACIÓN)

Dentales – Niños ..............................................................................................................................................................54Equipo Médico Durable (DME) y Suministros Médicos ...........................................................................................55Intervención Temprana ...................................................................................................................................................56Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC) .................................................................................................57Centros Autónomos de Diálisis......................................................................................................................................58Audición ............................................................................................................................................................................59SAudición – Examen de Recién Nacido ........................................................................................................................59Salud en el Hogar .............................................................................................................................................................60Hospicio ............................................................................................................................................................................61Hospital – Paciente Interno ............................................................................................................................................62Hospital – Paciente Externo ...........................................................................................................................................63Laboratorio Independiente .............................................................................................................................................65Instituciones de Cuidado Intermedio Para Discapacitados de Desarrollo (ICF/DD) ............................................66Partera Autorizada ...........................................................................................................................................................67Médicos de Crianza Temporal (MFC) ..........................................................................................................................68Manejo de Casos Focalizados de Salud Mental ............................................................................................................69Asilo ...................................................................................................................................................................................70Optométricos ....................................................................................................................................................................71Médicos .............................................................................................................................................................................72Asistente Médico ..............................................................................................................................................................73Podiatra .............................................................................................................................................................................74Rayos X Portátiles ............................................................................................................................................................75Medicamentos Recetados ................................................................................................................................................76Cuidado Pediátrico Extendido Prescripto (PPEC) ......................................................................................................78Programa de Cuidado Todo Incluido Para Ancianos (PACE) ...................................................................................79Primera Asistente de Enfermería Registrada (RNFA) ................................................................................................80Salud de Clínica Rural (RHC) ........................................................................................................................................81Programa de Distrito Escolar, Programas de Servicios Basados en la Escuela ........................................................82Programa del Departamento de Salud del Condado (CHD), Programa de Servicios Basados en la Escuela .....82Hospitales de Salud Mental Estatales ............................................................................................................................83Terapia – Ocupacional .....................................................................................................................................................84Terapia – Física .................................................................................................................................................................85Terapia – Respiratoria ......................................................................................................................................................86Terapia – Patología del Habla - Lenguaje ......................................................................................................................87Trasplante – Órgano y Médula Ósea .............................................................................................................................88Transporte .........................................................................................................................................................................89Visión .................................................................................................................................................................................90


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Tabla de conTenido

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SECCIÓN VI SERVICIOS CUBIERTOS DE MEDICAID DE FLORIDA - (CONTINUACIÓN)

ExcepciónsFibrosis Cística en Adulto ...............................................................................................................................................91Adulto Mayor/Discapacitado .........................................................................................................................................92Vivienda Asistida ............................................................................................................................................................93Canalización .....................................................................................................................................................................94Discapacidades de Desarrollo ........................................................................................................................................94Disautonomia Familiar ....................................................................................................................................................95Planificación Familiar ......................................................................................................................................................96Sistema de Cuidado Coordinado Healthy Start ...........................................................................................................97Presupuesto Individual (iBudget) ..................................................................................................................................98Programa de Manejo de Casos de Alta Intensidad de Farmacia Para Mayores y Discapacitados (Meds-Ad) de Medicaid ..................................................................................................................................................99Programa de Excepción Modelo ..................................................................................................................................100Desvío de Asilo ...............................................................................................................................................................100Partners In Care – Together For Kids (PIC-TFK) .....................................................................................................102Proyecto de Cuidado de Sida (PAC) ............................................................................................................................103Programa Estatal de Pacientes Psiquiátricos Internos (SIPP) ..................................................................................104Lesión Traumática de Cerebro/Lesió de la Espina Dorsal .......................................................................................105

Programa Care-Plus Dirigido Al Consumidor ............................................................................................................106

SECCIÓN VII ACRONYMS AND INITIALISMS

Acronyms And Initialisms ...............................................................................................................................................108


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Información General Servicios de Medicaid de Florida

Sección I

INTRODUCCIÓNMedicaid de Florida es el programa de asistencia médica que provee acceso a cuidados de salud a familias e individuos de bajos ingresos. Medicaid también asiste a los ancianos y personas con discapacidades con el costo de cuidados en asilos y otros gastos médicos. La elegibilidad para Medicaid está generalmente basada en los ingresos y bienes de la familia o el individuo.

Medicaid sirve a aproximadamente 3 millones de personas en Florida. Más de la mitad de ellos son niños y adolescentes de 20 años de edad o menos.

Los gastos estimados para el año fiscal 2012-13 (Julio 2012 a Junio 2013) son aproximadamente $21 mil millones.


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PROPÓSITO DEL RESUMEN DE SERVICIOSEl folleto de Resumen de Servicios de Medicaid de Florida pretende ser una referencia rápida de los servicios Medicaid. La información en este folleto suministra una visión general de los servicios de Medicaid de Florida, la elegibilidad Medicaid y programas de cuidado administrado.

Las personas deben referirse al Manual General de Proveedor de Medicaid de Florida o los manuales de cobertura, limitaciones y reembolsos específicos del servicio, para información más detallada acerca de Medicaid de Florida. Los individuos que deseen pueden contactar a su oficina local de Medicaid para más detalles acerca de los servicios cubiertos.

CÓMO ESTÁ ORGANIZADO ESTE LIBROEl Resumen de Servicios se presenta en siete secciones:

I. Información General

II. Elegibilidad del Receptor

III. Programas de Cuidado Administrado

IV. Piloto de Cuidado Administrado de Medicaid

V. Requerimientos y Políticas Especiales de Medicaid

VI. Servicios Cubiertos por Medicaid

VII. Acrónimos y Siglas

ANTECEDENTESFlorida implementó el programa de Medicaid el 1 de enero de 1970, para proveer servicios médicos a personas de bajos ingresos.

Con los años, la Legislatura de Florida ha autorizado cambios al alcance de los servicios cubiertos por Medicaid, así como cambios a los reembolsos por servicios Medicaid. Se produjo una expansión importante en 1989, Cuando el Congreso de Estados Unidos obligó a los estados a proveer todos los servicios Medicaid permitidos bajo la Ley de Seguro Social a niños de 20 años de edad o menos.

El programa Medicaid es distinto en cada estado. El gobierno Federal fija las guías generales y cada estado decide cómo ejecuta el programa.

En Florida, la Legislatura Estatal determina quién califica para Medicaid, qué servicios estarán cubiertos y cuánto se paga por los servicios.

FONDOSEl programa Medicaid está financiado por fondos estatales y federales, con los condados contribuyendo al costo de servicios de hospitalización y asilos.

La aportación de fondos federales de contrapartida está supeditada al cumplimiento continuo por parte del Estado con las leyes y regulaciones federales.

Las siguientes leyes federales y estatales gobiernan al Medicaid de Florida:

• Título XIX de la Ley del Seguro Social

• Título 42 del Código de Regulaciones Federales

• Capítulo 409 de los Estatutos de Florida

• Capítulo 59G del Código Administrativo de Florida



ADMINISTRACIÓNLa agencia estatal que administra a Medicaid de Florida es la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (Agencia). La Agencia desarrolla y ejecuta políticas relacionadas al programa Medicaid de Florida, y contrata con la agencia fiscal para inscribir proveedores de cuidados de salud y procesa reclamos para pagos sometidos por proveedores de servicio.

La Agencia tiene 11 oficinas de área a través del estado que sirven de enlace local a proveedores y receptores. Las oficinas de área son responsables por:

• Proveer relaciones y entrenamiento.

• Relaciones con receptores.

• Realizar visitas al sitio y proveer monitoreo a oficinas de proveedores o ubicaciones de servicios.

• Manejar el procesamiento de reclamos excepcionales.

• Extensión y Educación a receptores, defensores y proveedores.

QUIÉN DETERMINA LA ELEGIBILIDADLa Agencia no determina la elegibilidad de los receptores de Medicaid. La elegibilidad está determinada por las siguientes agencias:

• La Administración del Seguro Social determina la elegibilidad para Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI). Los receptores de SSI son elegibles automáticamente para Medicaid.

• El Departamento de Niños y Familias de Florida determina la elegibilidad para niños y familias de bajos ingresos, personas de edad, personas con discapacidades y personas que buscan cuidado institucional.

• La Corporación Healthy Kids Florida determina la elegibilidad para MediKids.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE MEDICAID

• No todos los proveedores aceptan Medicaid.

• No todos los servicios están cubiertos por Medicaid.

• Se aplican algunas limitaciones a los servicios cubiertos.

• Los Proveedores que deciden aceptar Medicaid deben aceptar los pagos Medicaid como pagos completos para los servicios cubiertos. (Esto no incluye copagos y co-seguros.)

• Medicaid tiene un conjunto de aranceles para cada tipo de servicio y procedimiento individual.

• Los Proveedores no pueden facturar al receptor por ninguna cantidad que exceda al pago de Medicaid por servicios cubiertos, excepto los copagos y co-seguros Medicaid.

• Los pagos Medicaid se hacen directamente al proveedor, no al receptor.

• Medicaid cubre todos los servicios médicamente necesarios a niños elegibles de 20 años de edad o menores, incluso los servicios que no están disponibles a adultos. No hay limitaciones de cantidad, duración y alcance en tratamientos médicamente necesarios para todas las condiciones médicas que sean diagnosticadas a partir de un examen de detección.



ÁREA 3AAlachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee, Union

ÁREA 5Pasco, Pinellas

ÁREA 6Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk

ÁREA 3BCitrus, Hernando, Lake, Marion, Sumter

ÁREA 2ABay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson, Washington

ÁREA 1Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton

ÁREA 2BCalhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor, Wakulla

ÁREA 4Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns, Volusia

ÁREA 8Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee, Sarasota

ÁREA 11Miami-Dade, Monroe

ÁREA 10Broward

ÁREA 9Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach, St. Lucie

ÁREA 7Brevard, Orange, Osceola, Seminole

AGENCIA DE ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD MAPA DE OFICINAS DE MEDICAID POR ÁREA

En la siguiente página encontrará direcciones y teléfonos de cada oficina de área de Medicaid.



AGENCIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD OFICINAS DE MEDICAID POR ÁREA

Área - Condados Cubiertos Dirección Información de ContactoÁrea 1Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton

160 Governmental CenterRoom 510Pensacola, Florida 32502

Escambia and Santa Rosa(850) 595-2300Okaloosa and Walton(800) 303-2422Contacto Área 1*

Área 2ABay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson, Washington

651 West 14th StreetSuite K Panama City, Florida 32401

(850) 767-3400 (800) 226-7690Contacto Área 2A*

Área 2BCalhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor, Wakulla

2727 Mahan Drive, Mail Stop 42Building 2, Third FloorTallahassee, Florida 32308

(850) 412-4002 (800) 248-2243Contacto Área 2B*

Área 3AAlachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee, Union

14101 North West Highway 441Suite 600Alachua, Florida 32615-5669

(386) 462-6200 (800) 803-3245

Contacto Área 3A*

Área 3BCitrus, Hernando, Lake, Marion, Sumter

2441 West Silver Springs BoulevardOcala, Florida 34475

(352) 840-5720 (877) 724-2358Contacto Área 3B*

Área 4Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns, Volusia

Duval Regional Service Center921 North Davis StreetBuilding A, Suite 160Jacksonville, Florida 32209-6806

(904) 798-4200 (800) 273-5880

Contacto Área 4*

Área 5Pasco, Pinellas

525 Mirror Lake Drive NorthSuite 510St. Petersburg, Florida 33701

(727) 552-1900 (800) 299-4844Contacto Área 5*

Área 6Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk

6800 North Dale Mabry HighwaySuite 220Tampa, Florida 33614

(813) 350-4800 (800) 226-2316Contacto Área 6*

Área 7Brevard, Orange, Osceola, Seminole

400 West Robinson Street Suite 309, South Tower Orlando, Florida 32801

(407) 420-2500 (877) 254-1055Contacto Área 7*

Área 8Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee, Sarasota

2295 Victoria AvenueRoom 309Ft. Myers, Florida 33901

Todo el correo debe enviarse a:: P.O. Box 60127Ft. Myers, Florida 33906-0127

(239) 335-1300 (800) 226-6735

Contacto Área 8*Área 9Indian River, Martin, Okeechobee, PalmBeach, St. Lucie

1655 Palm Beach Lakes BoulevardSuite 300West Palm Beach, Florida 33401

(561) 712-4400 (800) 226-5082Contacto Área 9*

Área 10Broward

1400 West Commercial BoulevardSuite 110Ft. Lauderdale, Florida 33309

(954) 958-6500 (866) 875-9131Contacto Área 10*

Área 11Miami-Dade, Monroe

8355 North West 53rd Street Manchester Building, Second Floor Miami, Florida 33166

(305) 593-3000 (800) 953-0555

Contacto Área 11*

*Para ver información electrónicamente de las oficinas de área local de Medicaid, por favor visite el Portal Web de Proveedor Público.

https://apps.ahca.myflorida.com/medicaidcontact/default.aspx?ao=1

http://apps.ahca.myflorida.com/medicaidcontact/default.aspx?ao=2a

http://apps.ahca.myflorida.com/medicaidcontact/default.aspx?ao=2b

http://apps.ahca.myflorida.com/medicaidcontact/default.aspx?ao=3a

http://apps.ahca.myflorida.com/medicaidcontact/default.aspx?ao=3b

http://apps.ahca.myflorida.com/medicaidcontact/default.aspx?ao=4








http://portal.flmmis.com/flpublic/Provider_AreaOffices/tabid/37/Default.aspx



AGENCIA PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD OFICINAS CENTRALES DE MEDICAID

Título Dirección Teléfono Fax

Subsecretario para de Medicaid

Subsecretario Adjunto para Operaciones de Medicaid

Subsecretario Adjunto para Finanzas de Medicaid

Subsecretario adjunto para Sistemas de la Salud de Medicaid

2727 Mahan Drive, Mail Stop 8 Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-4000 (850) 488-2520

Línea Atención al Consumidor de la Agencia 2727 Mahan Drive, Mail Stop 49 Tallahassee, Florida 32303 (888) 419-3456

Servicios de Medicaid 2727 Mahan Drive, Mail Stop 20 Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-4003 (850) 414-1721

Análisis del Programa de Medicaid 2727 Mahan Drive, Mail Stop 21 Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-4100 (850) 414-2767

Finanzas del Programa de Medicaid 2727 Mahan Drive, Mail Stop 23 Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-4101 (850) 922-5172

Gerencia del Contratos de Medicaid 2727 Mahan Drive, Mail Stop 22 Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-3400 (850) 410-1430

Servicios de Farmacia de Medicaid 2727 Mahan Drive, Mail Stop 38 Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-4166 (850) 922-0685

Desarrollo del Sistemas de la Salud de Medicaid 2727 Mahan Drive, Mail Stop 50 Tallahassee, Florida 32308 (850) 412-4004 (850) 410-1676

Integridad del Programa de Medicaid 2727 Mahan Drive, Mail Stop 6 Tallahassee, Florida 32308

(850) 921-1802 (888) 419-3456 (850) 922-3806

PROGRAMAS FEDERALESSocial Security Administration (SSA) (800) 772-1213Medicare: (1-800-MEDICARE) (800) 633-4227



DEPARTAMENTO DE NIÑOS Y FAMILIAS OFICINAS POR REGIONES/CIRCUITOS

Línea Gratuita de Relaciones con los Clientes: (866) 762-2237

Región Noroeste

Circuito 1 Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton

160 Governmental Center Pensacola, Florida 32502

Circuito 2 Gadsden, Leon, Jefferson, Liberty, Wakulla, Franklin

2383 Phillips Road Tallahassee, Florida 32308

Circuito 14 Holmes, Jackson, Washington, Bay, Calhoun, Gulf

500 West 11th Street Panama City, Florida 32401

Región Noreste

Circuito 3 Madison, Hamilton, Columbia, Suwannee, Lafayette, Taylor, Dixie

1000 North East 16th Avenue Gainesville, Florida 32609

Circuito 4 Nassau, Duval, Clay

5920 Arlington Expressway Jacksonville, Florida 32211

Circuito 7 St. John’s, Putnam, Flagler, Volusia

210 North Palmetto Avenue Daytona Beach, Florida 32114

Circuito 8 Baker, Union, Bradford, Gilchrist, Alachua, Levy

1000 North East 16th Avenue Gainesville, Florida 32609

Región Central

Circuito 5 Citrus, Hernando, Lake, Marion, Sumter

1601 West Gulf Atlantic Highway Wildwood, Florida 34785

Circuito 9 Orange, Osceola

400 West Robinson Street, Suite S-1106 Orlando, Florida 32801

Circuito 10 Polk, Highlands, Hardee

1055 Highway 17 North Bartow, Florida 33830

Circuito 18 Seminole, Brevard

375 Commerce Parkway #202 Rockledge, Florida 32955

Circuito 19 Indian River, St. Lucie, Martin, Okeechobee

337 North U. S. Highway 1 Ft. Pierce, Florida 34950

Región Suncoast

Circuito 6 Pasco, Pinellas

11351 Ulmerton Road Largo, Florida 33778

Circuito 12 Manatee, Sarasota, DeSoto

9393 North Florida Avenue Tampa, Florida 33612

Circuito 13 Hillsborough

9393 North Florida Avenue Tampa, Florida 33612

Circuito 20 Charlotte, Glades, Hendry, Lee, Collier

2295 Victoria Avenue Ft. Myers, Florida 33901



DEPARTAMENTO DE NIÑOS Y FAMILIAS OFICINAS POR REGIONES/CIRCUITOS

Línea Gratuita de Relaciones con los Clientes: (866) 762-2237

Región Sudeste

Circuito 15 Palm Beach

111 South Sapodilla Avenue West Palm Beach, Florida 33401

Circuito 17 Broward

1400 West Commercial Boulevard Fort Lauderdale, Florida 33309

Región Sur

Circuito 11 Miami-Dade

401 North West 2nd Avenue Miami, Florida 33128

Circuito 16 Monroe

401 North West 2nd Avenue Miami, Florida 33128



AGENTE FISCAL MEDICAID

Título Información de ContactoPortal Web de Medicaid de Florida www.mymedicaid-florida.comLínea Telefónica Principal de Servicios del Proveedor

(800) 289-7799

• Opción 4: Inscripción de Proveedor

• Opción 5: Restaurar Contraseña

• Opción 7: Centro de Contacto de Servicios del Proveedor y Representantes de Servicio de Campo

Correspondencia Escrita General P.O. Box 7054 Tallahassee, FL 32314-7054

RECURSOS EN INTERNET

Gobierno y Agencias de FloridaGobierno del Estado de Florida www.myflorida.comAgencia para Administración del Cuidado de la Salud (Agencia)

www.ahca.myflorida.com

Lista de Medicamentos Preferidos www.ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtmlPáginas Web de Oficinas de Área http://portal.flmmis.com/FLPublic/Provider_AreaOffices/tabId/37/Default.aspxServicios Médicos Infantiles (CMS) www.cms-kids.comDepartamento de Niños y Familias (DCF) www.dcf.state.fl.us/Información Medicaid en DCF www.dcf.state.fl.us/programs/access/Departamento de Asuntos de Ancianidad (DOEA) elderaffairs.state.fl.us/index.phpDepartamento de la Salud (DOH) www.doh.state.fl.usCódigo Administrativo de Florida (FAC) www.flrules.org/Default.aspInformación de la Salud de Florida www.floridahealthfinder.govFlorida KidCare www.floridakidcare.orgEstatutos de Florida www.leg.state.fl.us

Gobierno FederalCódigo de Regulaciones Federales http://www.gpo.gov/fdsys/browse/collectionCfr.action?collectionCode=CFRDepartamento de Servicios de la Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

http://www.hhs.gov/

Centros para Servicios Medicare y Medicaid (CMS)

www.cms.gov

Medicare www.medicare.govAdministración del Seguro Social (SSA) www.ssa.govPortal Web Oficial del Gobierno de EE.UU. www.usa.gov

http://www.mymedicaid-florida.com/

http://www.myflorida.com/

http://www.ahca.myflorida.com/

http://www.ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml

http://portal.flmmis.com/FLPublic/Provider_AreaOffices/tabId/37/Default.aspx

http://www.cms-kids.com/

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estA páginA se hA dejAdo en blAnco intencionAlmente.

ElEgibilidad dEl REcEptoR SERvicioS dE MEdicaid dE FloRida Sección ii


Elegibilidad del ReceptorServicios de Medicaid de Florida

Sección II

INTRODUCCIÓNEsta sección incluye información acerca de tres grupos básicos de elegibilidad seguidos por la descripción de otros programas específicos.

La Administración del Seguro Social determina la elegibilidad para el Ingreso Suplementario de Seguridad.

El Departamento de Niños y Familias de Florida determina todas las demás elegibilidades para Medicaid, incluyendo programas para niños y familias; ancianos, ciegos y personas discapacitadas; y cuidado institucional.

La Corporación Healthy Kids Florida determina la elegibilidad para los programas del Título XXI: MediKids, Healthy Kids y la Red de Servicios Médicos Infantiles.

Sección ii ElEgibilidad dEl REcEptoR SERvicioS dE MEdicaid dE FloRida


¿QUIÉN ES ELEGIBLE?Tres grupos básicos son elegibles para de Medicaid:

• Receptores de Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI)

• Niños y familias, incluyendo mujeres embarazadas

• Ancianos, ciegos, y personas discapacitadas, incluyendo aquellos que necesitan cuidado institucional (estos programas también son conocidos como programas de Medicaid “relacionados a SSI”).

Un individuo debe cumplir con requisitos específicos para poder ser elegible para de Medicaid. Cada programa tiene límites de ingresos y bienes específicos. Las personas pueden ser elegibles para beneficios Medicaid completos o limitados, dependiendo del programa.

INGRESO SUPLEMENTARIO DE SEGURIDAD (SSI)

BENEFICIOS COMPLETOS Todos los receptores del Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) que residen en Florida califican automáticamente para Medicaid de Florida con beneficios completos.

Para ser elegible para SSI, debe ser mayor (65años de edad o más), ciego o discapacitado, y cumplir con los límites de ingresos y bienes de SSI.

NIÑOS Y FAMILIAS

BENEFICIOS COMPLETOS Los programas Medicaid con beneficios COMPLETOS para niños y familias incluyen:

• Familias de Bajos Ingresos – Las familias con un solo padre y las familias con un padre discapacitado o desempleado. Esto es a veces conocido como Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (grupo relacionado con TANF).

• Expansión Medicaid Designada por la Sexta Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria (MEDS) – Niños de 18 años de edad o menos y mujeres embarazadas.

• Asistencia Médica Pública – Niños en familias intactas y niños menores de 19 años de edad, que no viven con parientes.

• Cuidado de Crianza Temporal, Subsidio de Adopción y Refugio de Emergencia – Niños dependientes bajo el cuidado y control del estado, y niños con necesidades médicas específicas cuya adopción fue apoyada por el estado o una agencia de adopción privada.

• Programa de Detección Temprana de Cáncer de Pecho y Cáncer Cervical de Florida – Las mujeres que son examinadas y diagnosticadas con cáncer de pecho o cáncer cervical a través del Programa de Detección Temprana de Cáncer de Pecho y Cáncer Cervical de Florida administrado por el Departamento de la Salud. Las mujeres que califican



a través de este programa deben tener un ingreso de o menor al 200 por ciento del nivel de pobreza federal, y no haber alcanzado los 65 años de edad.

• Programa de Refugiado – Cubre extranjeros que son elegibles bajo un programa especial de asistencia general.

BENEFICIOS LIMITADOS Los Programas Medicaid con beneficios LIMITADOS para niños y familias incluyen:

• Medicaid de Emergencia para Extranjeros – Los extranjeros que no cumplen con los requerimientos de ciudadanía o residencia permanente son elegibles solo para servicios de emergencia.

• Necesitado Médicamente – Necesitado Médicamente provee un mecanismo para que los individuos con altos costos médicos puedan recibir cobertura Medicaid. Los individuos deben proveer copias de las facturas médicas al Departamento de Niños y Familias (DCF) cada mes. El DCF es responsable del seguimiento de las facturas y de notificar al individuo cuando se vuelve elegible. La cobertura Medicaid de Necesitado Médicamente comienza el día del mes en el cual el individuo con sus pagos alcanza su nivel de contribución al costo y finaliza el último día de ese mes. La cantidad de la contribución al costo debe alcanzarse cada mes. La cobertura de Necesitado Médicamente no incluye cobertura de servicios de cuidado de largo plazo, tales como asilo, hospital mental estatal, establecimiento de cuidado institucional/discapacitado de desarrollo (ICF/DD), servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) o servicios de cuidados asistenciales. Los receptores de Necesitado Médicamente no son elegibles para el pago de primas de Medicare a menos que también sean elegibles para cobertura de Beneficiarios Medicare Calificados (QMB), Beneficiarios Especificados de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) o Individuos Calificados1 (QI1).

La cobertura está disponible para individuos que:

◊ Cubren el criterio de elegibilidad de Medicaid excepto que tienen demasiados ingresos.

◊ Tienen bienes dentro de los límites prescritos. Refiérase al sitio web DCF para los límites de bienes de Necesitado Médicamente en http://www.dcf.state.fl.us/programs/access/docs/fammedfactsheet.pdf.

◊ Han incurrido en gastos médicos iguales a su contribución de costos. La contribución de costos es la diferencia entre el ingreso y el nivel de ingreso de Necesitado Médicamente. Refiérase al sitio web DCF para los niveles de ingreso de Necesitado Médicamente en http://www.dcf.state.fl.us/programs/access/docs/fammedfactsheet.pdf.

• Mujeres Presuntamente Embarazadas Elegibles (PEPW) – La elegibilidad temporalmente presuntiva es establecida por los departamentos de salud del condado, centros regionales de cuidado intensivo perinatal y otros establecimientos médicos calificados para mujeres embarazadas de bajos ingresos. Esta determinación de elegibilidad presuntiva permite a estas mujeres a acceder a cuidado prenatal mientras el Departamento de Niños y Familias hace las determinaciones normales de elegibilidad. PEPW cubre solo servicios de pacientes externas y consulta prenatal. No incluye costos de trabajo de parto y parto.

• Excepción de Planificación Familiar – La Excepción de Planificación Familiar de Florida provee cobertura Medicaid limitada para planificación familiar y servicios relacionados a la planificación familiar a mujeres entre los 14 y 55 años de edad, que tienen ingresos familiares iguales o menores al 185 por ciento del Nivel de Pobreza Federal (FPL), y que no son de otro modo elegibles para Medicaid, Programa de Seguro de la Salud para Niños (CHIP) o cobertura de seguro de salud que provee servicios de planificación familiar. La elegibilidad está limitada a dos años después de haber perdido la cobertura Medicaid y está sujeta a una re-determinación anual. Los beneficios limitados disponibles incluyen servicios de planificación familiar, servicios de farmacia y laboratorio relacionados con la planificación familiar, antibióticos y anti-micóticos para tratar infecciones de transmisión sexual, esterilización y colposcopía.

http://www.dcf.state.fl.us/programs/access/docs/fammedfactsheet.pdf






ANCIANOS, CIEGOS Y PERSONAS DISCAPACITADAS

BENEFICIOS COMPLETOS Los programas Medicaid con beneficios COMPLETOS para ancianos y personas discapacitadas que no son elegibles de otro modo para el Ingreso Suplementario de Seguridad incluyen:

• Medicaid para Ancianos y Discapacitados (MEDS-AD) – Bajo la excepción de demostración 1115 efectiva a partir de enero del 2006, cubre individuos que cumplen con los siguientes criterios:

◊ Tienen 65 años de edad o mayores o están permanente y totalmente discapacitados.

◊ Tienen un ingreso por debajo del 88 por ciento del nivel de pobreza federal.

◊ Tienen bienes dentro de los límites de bienes prescritos.

◊ No son elegibles para Medicare a menos que estén recibiendo servicios de excepción basados en el hogar o la comunidad, servicios de cuidado institucional (ICF/DD o asilo), hospicio o servicios de cuidados de asistencia.

Nota: Antes de Enero del 2006, el grupo MEDS-AD era cubierto como un grupo de Plan Estatal.

• Hospicio – Servicios para pacientes con una enfermedad terminal y sus familias.

• Programa de Cuidado Institucional (ICP) – Cubre a individuos que requieren cuidado institucional de largo plazo tales como asilos, instalaciones de cuidados intermedios para discapacitados de desarrollo (ICF/DDs) u hospicio. Los individuos que no son elegibles para Programas de Cuidado Institucional debido a que han transferido sus bienes podrían ser elegibles para otros servicios de Medicaid. Todos los individuos de 21 años de edad y mayores que solicitan servicios de asilo deben recibir una evaluación del Programa de Evaluación Integral y Revisión para Servicios de Cuidado a Largo plazo (CARES). Los niños menores de 21 años que solicitan servicios de asilo deben recibir una evaluación del Equipo Multidisciplinario de Evaluación de Niños (CMAT).

• Programa de Excepción de Servicios Basados en el Hogar y Comunidad (HCBS) – Estos programas proveen HCBS a individuos que requerirían institucionalización sin estos servicios. Para poder ser elegible para HCBS, los individuos deben cumplir con los niveles de cuidado y otros criterios de elegibilidad para cada programa así como requerimientos de ingresos y bienes. HCBS no puede proveerse a receptores que residen en un hospital, asilo o ICF/DD. Todos los individuos de 21 años de edad y mayores que solicitan para determinados servicios exceptuados basados en el hogar y la comunidad deben recibir una evaluación CARES.

• Florida tiene los siguientes programas HCBS:

◊ Excepción de Fibrosis Quística de Adultos

◊ Excepción de Adulto Anciano/Discapacitado

◊ Excepción de Vivienda Asistida

◊ Excepción de Encausamiento

◊ Excepción de Discapacidades de Desarrollo (Niveles 1-3)

◊ Excepción de Desautonomía Familiar

◊ Excepción de Vivienda Familiar y Apoyada (Nivel 4)

◊ Excepción de Presupuesto Individual

◊ Excepción de Modelo

◊ Excepción de Desvío a Asilo

◊ Excepción de Proyecto de Cuidados de SIDA

◊ Excepción de Lesión Traumática de Cerebro y Médula Espinal.

BENEFICIOS LIMITADOS Los programas Medicaid con beneficios LIMITADOS para ancianos y personas discapacitadas incluyen:

• Medicaid de Emergencia para Extranjeros – los extranjeros que no cumplen con los requerimientos de ciudadanía o residencia permanente son elegibles solo para servicios de emergencia.

• Necesitado Médicamente – Necesitado Médicamente provee un mecanismo para que los individuos con altos costos médicos puedan recibir cobertura Medicaid. Los individuos deben proveer copias de las facturas médicas al Departamento de Niños y Familias (DCF) cada mes. El DCF


R e s u m e n d e s e R v i c i o s d e F l o R i d a m e d i c a i d 2 0 1 2 - 2 0 1 3 15

es responsable del seguimiento de las facturas y de notificar al individuo cuando se vuelve elegible. La cobertura Medicaid de Necesitado Médicamente comienza el día del mes en el cual el individuo con sus pagos alcanza su nivel de contribución al costo y finaliza el último día de ese mes. La cantidad de la contribución al costo debe alcanzarse cada mes. La cobertura de Necesitado Médicamente no incluye cobertura de servicios de cuidado de largo plazo, tales como asilo, hospital mental estatal, establecimiento de cuidado institucional/discapacitado de desarrollo (ICF/DD), servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) o servicios de cuidados asistenciales. Los receptores de Necesitado Médicamente no son elegibles para el pago de primas de Medicare a menos que también sean elegibles para cobertura de Beneficiarios Medicare Calificados (QMB), Beneficiarios Especificados de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) o Individuos Calificados1 (QI1).

La cobertura está disponible para individuos que:

◊ Cubren el criterio de elegibilidad de Medicaid excepto que tienen demasiados ingresos.

◊ Tienen bienes dentro de los límites prescritos. Refiérase al sitio web DCF para los límites de bienes de Necesitado Médicamente en http://www.dcf.state.fl.us/programs/access/docs/fammedfactsheet.pdf.

◊ Han incurrido en gastos médicos iguales a su contribución de costos. La contribución de costos es la diferencia entre el ingreso y el nivel de ingreso de Necesitado Médicamente. Refiérase al sitio web DCF para los niveles de ingreso de Necesitado Médicamente en http://www.dcf.state.fl.us/programs/access/docs/fammedfactsheet.pdf.

Los siguientes Programas de Ahorros Medicare son programas que proveen beneficios limitados Medicaid a beneficiarios de Medicare.

• Beneficiarios Calificados Medicare (QMB) – Los individuos con ingresos que no superan el 100 por ciento del nivel de pobreza federal, que tienen derecho a Medicare Parte A y que no son elegibles de otro modo para Medicaid. La cobertura es para las primas, deducibles y co-seguros Medicare.

• Beneficiarios Especificados de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) – Individuos con ingresos superiores al 100 por ciento pero menos del 120 por ciento del nivel de pobreza federal, que califican para Medicare Parte A, y que no son elegibles de otro modo para Medicaid. La cobertura está limitada al pago de la prima para Medicare Parte B.

• Individuos que Califican a 1 Parte B Medicare Solamente (QI1) – Individuos con ingresos de al menos 120 por ciento pero menos del 135 por ciento del nivel de pobreza federal, que califican para Medicare Parte A, y que no son elegibles de otro modo para Medicaid. Medicaid pagará la prima de Medicare Parte B solamente. La inscripción está limitada a la disponibilidad de fondos federales limitados asignados al estado.







NIÑOS MÉDICAMENTE COMPLEJOS (CMAT)

DESCRIPCIÓN El Equipo Multidisciplinario de Evaluación de Niños (CMAT) es un esfuerzo inter-agencial coordinado que provee evaluaciones y recomendaciones para servicios basados en la necesidad médica para niños médicamente complejos. El programa es administrado por los Servicios Médicos Infantiles en el Departamento de la Salud.

Se requiere una recomendación del CMAT para que los niños reciban:

• Cuidado médico en crianza temporal.

• Excepción de Modelo.

• Ubicación en Asilo.

Las evaluaciones CMAT están disponibles a todos los niños médicamente complejos de hasta 20 años de edad. Los niños no tienen que ser elegibles para Medicaid para tener una evaluación.

MEDICARE

DESCRIPCIÓN Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas que tienen 65 años de edad o más o están discapacitadas. Es administrado por el Departamento de Servicios de la Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE.UU. y los Centros para Servicios Medicare y Medicaid.

Medicare es distinto a Medicaid. La elegibilidad para Medicare no está basada en ingresos o bienes. Una persona con Medicare tendrá una tarjeta de identificación Medicare, distinta de la tarjeta de identificación de Medicaid. Una persona puede calificar para ambos Medicare y Medicaid si cumple con los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

PROGRAMA KIDCARE FLORIDA

DESCRIPCIÓN KidCare Florida es el programa de seguro de salud para niños del estado para niños desde el nacimiento hasta los 19 años que cumplen con los requisitos de ingresos y elegibilidad. Creado en 1998, el Programa KidCare Florida está financiado con una combinación de fondos federales y estatales y contribuciones familiares. Los fondos Federales provienen de dos fuentes: Medicaid (Título XIX de la Ley de Seguro Social) y el Programa de Seguro de la Salud para Niños o CHIP (Título XXI de la Ley de Seguro Social).

Medicaid es un programa de subsidio autorizado por el Título XIX de la Ley de Seguro Social. Un estado debe proveer cobertura a cualquier individuo que cumpla con todos los requisitos de elegibilidad. No hay costo compartido para Medicaid de niños.

CHIP es un programa no de subsidio autorizado por el Título XXI de la Ley de Seguro Social. El estado tiene acceso a una cantidad fija de fondos federales para extender beneficios de seguro de salud a niños elegibles. En un programa no de subsidio, un estado podría determinar cuántos niños cubrir y podría detener la inscripción o modificar beneficios dentro de amplios requerimientos federales para asegurar que los gastos no exceden el presupuesto del Título XXI.

Medicaid para Niños es uno de los cuatro componentes de KidCare Florida. Sin embargo, esta sección solo abordará los otros tres componentes CHIP de KidCare Florida.

• MediKids

• Healthy Kids

• Servicios Médicos Infantiles

Los niños solo pueden ser inscritos en MediKids, Healthy Kids y el Título XXI CMS si no califican para Medicaid. Las agencias administrantes, organizaciones, grupos de edad, primas y copagos se muestran en la tabla KidCare Florida a continuación.

Nota: Los inscritos en Healthy Kids son responsables del copago de los servicios. Healthy Kids Florida y MediKids ofrecen un programa de compra para niños que no califican para el subsidio del título XXI KidCare, y para quienes la prima es mayor.



PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD PARA NIÑOS (CHIP) TÍTULO XXIPrograma de Seguro de la Salud para Niños (CHIP) Título XXI

MediKids Healthy Kids Red de Servicios Médicos para Niños

Agencia administranteAgencia para Administración

del Cuidado de la Salud (AHCA)

Florida Healthy Kids Department of Health (DOH)

Grupo de edad 1 a 4 5 a 18 0 a 18 para niños con necesidades especiales de cuidado de salud

Primas $15/familia/mes – Ingreso familiar 150% nivel de pobreza Federal o menos $20/familia/mes – Ingreso familiar 150% al 200% nivel de pobreza Federal

Copagos Ninguno $5 o $10 para mayoría de los servicios Ninguno

Programa pago completo $196/niño/mes $133/niño/mes Ninguno

Determinación de elegibilidad FHKC FHKC FHKC

MEDIKIDS

DESCRIPCIÓNMediKids es un programa KidCare Florida para niños de 1 a 4 años que es administrado por la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud y usa elsistema Medicaidpara inscripción de cuidado administrado y procesamiento de reclamos. MediKids es un componente del Programa de Seguro de la Salud para Niños (CHIP). Los niños solo pueden ser elegibles para MediKids si no califican para Medicaid.

Los inscritos en MediKids:

• Reciben la mayoría de los servicios Medicaid, incluyendo dental y transporte.

• Reciben servicios de proveedores Medicaid o proveedores que participan en un plan de cuidado Administrado Medicaid.

• No están cubiertos por programas de excepción Medicaid.

• Reciben una tarjeta azul de MediKids.

Solo los proveedores de cuidado de salud o cuidado Administrado Medicaid pueden dar servicio a los inscritos en MediKids. Las familias deben elegir un proveedor de cuidado administrado o MediPass antes que comience la cobertura MediKids. Las opciones son:

• Si un niño vive en un condado con dos o más planes Medicaid de cuidado administrado, la familia debe elegir un plan de cuidado administrado.

• Si un niño vive en un condado que tiene un plan Medicaid de cuidado administrado, la familia podría elegir el plan de cuidado administrado o un proveedor MediPass.

• Si un niño vive en un condado sin plan Medicaid de cuidado administrado, la familia debe elegir un proveedor MediPass.

Las familias pueden llamar a la Línea Gratuita de Ayuda de MediKids al (877) 506-0578 o elegir un plan de cuidado administrado o un proveedor MediPass.



RED DE SERVICIOS MÉDICOS INFANTILES (CMS)

DESCRIPCIÓN Servicios Médicos Infantiles (CMS) provee un sistema administrado centrado en la familia de cuidados para niños con necesidades especiales de cuidados de salud. La Red CMS está disponible en todo el estado.

Los niños con necesidades especiales de cuidados de salud son aquellos niños de 20 años o menos con condiciones físicas o de desarrollo crónicas que requieren grandes cuidados preventivos y de mantenimiento más allá de los requeridos por niños típicamente sanos.

CMS ofrece un rango completo de cuidados que incluyen servicios de prevención e intervención temprana, cuidados primarios y de especialidad, así como cuidado de largo plazo para niños médicamente complejos y médicamente frágiles.

La mayoría de los servicios son provistos o coordinados a través de oficinas CMS en comunidades locales a lo largo del estado. Cuando sea necesario, los niños son referidos/derivados a centros médicos afiliados al CMS. Estos centros proveen muchos programas de especialidad con cuidado de seguimiento provistos en una oficina local CMS.

Las familias pueden inscribir a sus niños Medicaid con necesidades especiales de cuidados de salud en CMS.

CMS es administrado por el Departamento de la Salud. Para más información, por favor visite http://www.cms-kids.com/.

http://www.cms-kids.com/

Programas de Cuidado administrado de mediCaid de Florida Sección III


Programas de Cuidado Administradode Medicaid de Florida

Sección III

INTRODUCCIÓNA la mayoría de los receptores Medicaid se les requiere que obtengan servicios a través de cuidado administrado. Los receptores que no se requiere que se inscriban en cuidado administrado obtienen servicios a través de proveedores Medicaid de su elección en base a un arancel por servicio. Una vez aprobados por Medicaid, los receptores reciben información sobre planes de cuidado administrado en su área.

Sección III Programas de Cuidado administrado de mediCaid de Florida


OPCIONES MEDICAID

DESCRIPCIÓN Medicaid contrata compañías privadas que operan una Línea Gratuita de Ayuda de Opciones Medicaid para ayudar a los receptores a inscribirse o des-inscribirse en programas de cuidado Administrado Medicaid en su área. Están disponibles los siguientes programas de cuidado administrado:

• Red de Servicios Médicos Infantiles (CMS)

• Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs)

• Sistema de Acceso a Proveedores Medicaid (MediPass)

• Planes Prepagados de la Salud Dental (PDHPs)

• Planes Prepagados de la Salud Mental (PMHPs)

• Redes de Servicio de Proveedor (PSNs)

Los receptores que desean recibir información relativa a sus opciones de cuidado administrado pueden llamar a la Línea Gratuita de Ayuda de Opciones Medicaid al (888) 367-6554.

CUIDADO ADMINISTRADO

ELEGIBILIDAD Los siguientes receptores Medicaid NO son elegibles para inscribirse en un plan de cuidado Administrado Medicaid:

• Receptores que residen en un establecimiento de cuidados intermedios para discapacitados de desarrollo, asilo, hospital mental estatal, o programa residencial operado por el estado.

• Receptores que tienen 20 años de edad o menores y están inscritos en Servicios Médicos Infantiles.

• Receptores que tienen 17 años de edad o menores que están en un Programa Psiquiátrico de Hospitalización Estatal.

• Receptores que reciben servicios de hospicio.

• Receptores que están inscritos en Medicare o una organización privada de mantenimiento de salud (HMO) o tienen otro seguro de cuidado de salud, tales como TRICARE (anteriormente conocido como CHAMPUS).

• Receptores que son solos elegibles para Medicaid limitado bajo programas tales como grupos de cobertura de Excepción de Planificación Familiar, Necesitado Médicamente o Beneficiario Calificado Medicare (QMB).

• Mujeres embarazadas que no se han inscrito en Medicaid antes de la fecha efectiva de su elegibilidad SOBRA.

• Mujeres elegibles para Medicaid debido a cáncer de pecho y/o cáncer cervical.

• Individuos inscritos en el Programa de Desvío a Asilo o Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (PACE).

• Individuos inscritos en la Excepción de Cuidado del Proyecto SIDA (PAC).

• Los receptores Medicaid que son miembros del Equipo de Tratamiento Comunitario Asertivo (equipo FACT) a menos que se des-inscriban del equipo FACT.



ASIGNACIÓN AUTOMÁTICA La ley de Florida obliga que la mayoría de los receptores Medicaid deban inscribirse en un plan de cuidado administrado. A los receptores elegibles se les brinda al menos 30 días desde la fecha en que comienza la elegibilidad Medicaid para seleccionar una opción de cuidado administrado. Si los receptores no seleccionan una opción dentro de los 30 días, son asignados automáticamente a un plan de cuidado administrado.

PERÍODO DE INSCRIPCIÓN DE 12 MESES La mayoría de los receptores que se inscriben en un plan de cuidado administrado son inscritos por un período de 12 meses comenzando desde la fecha de inscripción. Tienen 90 días desde la fecha de inscripción para solicitar un cambio. Después de los 90 días iniciales deben permanecer en su plan por los siguientes nueve meses.

Solo se permitirán cambios de plan por “buena causa” durante estos nueve meses. Cada 12 meses de allí en adelante, los receptores recibirán una notificación de su período abierto de inscripción, la cual es cuando pueden cambiar planes para el año siguiente.

Los receptores podrían cambiar los proveedores de cuidado primario dentro de su actual plan de salud en cualquier momento. Para cambiar su proveedor de cuidado primario, los receptores deben contactar a la oficina de servicios al miembro del plan de salud en el cual están inscritos. Los inscritos en MediPass podrían contactar a Opciones Medicaid o su oficina de área local Medicaid.

EXCEPCIONES AL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN DE 12 MESES Determinados receptores no están sujetos al período de inscripción de 12 meses y tienen permitido cambiar sus planes de cuidado administrado en cualquier momento. Estos incluyen:

• Indios Americanos

• Niños Inscritos con Servicios Médicos Infantiles

• Niños en cuidado de crianza temporal

• Niños en acuerdos de adopción subsidiados

• Individuos dualmente elegibles (aquellos que son elegibles para Medicare y Medicaid)

• MediKids

• Receptores de Ingreso Suplementario de Seguridad de 18 años o menores

• MediKids




SISTEMA DE ACCESO A PROVEEDOR MEDICAID (MEDIPASS)

DESCRIPCIÓN MediPass es un programa de administración de caso de cuidado primario que está disponible en todo el estado.

Los proveedores de cuidado primario MediPass son responsables de proveer o arreglar para el cuidado primario de los receptores y para referir/derivar al receptor para otros servicios médicos necesarios en base a 24 horas. Los receptores seleccionan el proveedor de cuidado primario de su elección entre aquellos que participan en MediPass.

SERVICIOS CUBIERTOS Todos los siguientes servicios tienen que estar disponibles para receptores inscritos a través del proveedor MediPass o por referido/derivación del proveedor MediPass a otro proveedor Medicaid:

• Enfermera profesional avanzada (ARNP)

• Centro quirúrgico ambulatorio

• Servicios de centro de parto

• Exámenes de chequeo de salud infantil

• Servicios quiroprácticos (las primeras diez visitas por año calendario no necesitan autorización MediPass. Se requiere una derivación/referido para todos los niños menores de 21 años.)

• Servicios de departamento de salud del condado

• Equipo médico durable y suministros médicos

• Servicios de centro de salud calificado federalmente

• Servicios de salud en el hogar

• Servicios de pacientes hospitalizados

• Servicios de pacientes externos

• Servicios de laboratorio (los servicios de laboratorio independiente no necesitan autorización MediPass.)

• Servicios de partera licenciada

• Servicios de asistente médico (PA)

• Servicios médicos

• Servicios de podiatra (las primeras cuatro visitas por año calendario no necesitan autorización MediPass.)

• Servicios de medicamentos recetados

• Servicios clínicos de salud rural

• Servicios de terapias (ocupacional, física, habla, respiratoria)

• Servicios de rayos X incluyendo servicios de rayos X portátiles

Si un receptor recibe estos servicios sin derivación/referido del proveedor MediPass, Medicaid no reembolsará los servicios, y el receptor podría ser responsable de los cargos. Las excepciones a los requerimientos de derivación/referido se indican a continuación.



LIMITACIONES Hasta 1,500 receptores podrían estar bajo el cuidado de cada médico equivalente de tiempo completo MediPass. 750 receptores adicionales están permitidos por cada ARNP equivalente de tiempo completo y cada PA equivalente de tiempo completo que trabajan directamente bajo la supervisión del médico.

Los ARNPs y PAs independientes también podrían inscribirse como proveedores MediPass. Solo pueden ser asignados receptores que se inscriben voluntariamente. Ya sea que el ARNP o PA se inscriba independientemente o con un médico, no puede servir a más de 750 receptores.

EXCEPCIONES No se requiere ni una autorización previa MediPass ni una derivación/referido de un proveedor MediPass para servicios de visión, audición, planificación familiar o dentales. Adicionalmente, una derivación/referido MediPass no es requerido para Cuidado Pediátrico Extendido Prescripto (PPEC) o Cuidado Médico de Crianza Temporal (MFC). Estos servicios requieren autorización previa a través de otro proceso. Por favor contacte a la oficina de área local Medicaid para información específica.

No se requiere autorización previa para servicios de emergencia o cuidado provisto a un receptor que experimenta una condición de emergencia médica. El proveedor MediPass debe ser notificado que el cuidado se ha provisto al receptor, y los registros médicos deben enviarse al proveedor MediPass para ser retenido en el registro médico integral del paciente.

PAGO Se les paga a los proveedores MediPass un arancel mensual de administración de paciente de $2 por cada receptor inscrito, más el reembolso Medicaid por servicios prestados.

PROGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD El Programa de Manejo de Enfermedad es un programa estatal diseñado para mejorar los resultados de salud y de calidad de vida de los receptores de Medicaid inscritos en MediPass, provee recursos adicionales a proveedores de cuidado primario y cuidado especial a través del uso de administradores de cuidados de enfermería, y reduce los costos asociados con pacientes que tienen determinadas enfermedades crónicas. La Agencia tiene contratos con organizaciones de manejo de enfermedad que proveen servicios de manejo de enfermedad

a receptores Medicaid elegibles que tienen hemofilia o VIH/SIDA.

Medicaid identifica los receptores elegibles para manejo de enfermedad. Los receptores elegibles son notificados por Medicaid de su elegibilidad para participar en el Programa de Manejo de Enfermedad y son provistos con información acerca del programa. La inscripción en el Programa de Manejo de Enfermedad de VIH/SIDA es voluntaria. Los participantes tienen la opción de des-inscribirse en cualquier momento. Se requiere inscripción en el Programa Integral de Manejo de Enfermedad de la Hemofilia. Los receptores inscritos en el Programa de Manejo de Enfermedad de la Hemofilia no pueden des-inscribirse del programa, pero podrían elegir entre los dos proveedores contratados de manejo de enfermedad de la hemofilia. Los receptores podrían cambiar de proveedor en cualquier momento.

Los administradores de cuidado de enfermería de manejo de enfermedad trabajan en junto con el receptor y el médico para proveer educación específica de la enfermedad al receptor y monitorear el cumplimiento con el plan de tratamiento del médico. Los administradores de cuidados de enfermería se transforman en una extensión de los servicios del médico ayudando a los pacientes inscritos a comprender mejor su enfermedad y a hacer los cambios de estilo de vida necesarios con la meta de auto-manejo.

Todos los servicios provistos por las organizaciones de manejo de enfermedades son libres de cargos para los médicos MediPass y sus pacientes.



PLAN PREPAGADO DE SALUD MENTAL (PMHP)

DESCRIPCIÓN Los Planes Prepagados de la Salud Mental (PMHPs) son planes integrales de servicio de cuidados de salud mental administrados disponibles para una población definida de receptores inscritos en Medicaid.

El PMHP de Bienestar Infantil es un PMHP especializado para abordar las necesidades de niños elegibles en Medicaid que están recibiendo servicios específicos del Departamento de Niños y Familias (DCF). Este PMHP ofrece servicios adicionales de salud mental para abordar las necesidades de estos niños.

SERVICIOS Cada PMHP debe proveer los siguientes servicios:

• Servicios comunitarios de salud mental (no incluye servicios de tratamiento de abuso de sustancias)

• Evaluación integral de salud del comportamiento (PMHP de Bienestar Infantil solamente)

• Servicios intensivos de manejo de casos de salud mental (adultos de 18 años o mayores)

• Servicios de paciente hospitalizado, paciente externo y emergencia hospitalaria relacionados con salud mental

• Servicios de manejo de caso focalizado de salud mental

• Cuidado de crianza temporal terapéutica especializada (PMHP de Bienestar Infantil solamente)

• Cuidado de grupo terapéutico (PMHP de Bienestar Infantil solamente)

ELEGIBILIDAD PMHPEl receptor debe estar asignado a MediPass para sus servicios de cuidado de salud física. Los receptores en condados Piloto de Cuidado Administrado están excluidos del PMHP regular.

ELEGIBILIDAD DE PMHP DE BIENESTAR INFANTIL El niño debe estar en uno de los archivos de elegibilidad de la Red de Familias Seguras de DCF Florida. Los niños que viven en los condados de Escambia, Santa Rosa, Okaloosa, Walton, Polk, Manatee, Hardee, Highlands y Broward están excluidos.

PLAN PREPAGADO DE SALUD DENTAL (PDHP)

DESCRIPCIÓN Los planes Prepagados de la Salud Dental (PDHPs) son opciones Medicaid de cuidado dental administrado disponibles para receptores Medicaid que tienen 20 años o menores y no están inscritos en un plan de salud que provee servicios dentales.

SERVICIOS Los siguientes servicios están administrados por el PDHP:

• Servicios complementarios generales

• Dentaduras, completas y parciales

• Exámenes de diagnóstico

• Tratamientos de endodoncia/periodontales

• Medicamentos inyectables

• Cirugía oral y maxilofacial

• Tratamiento de ortodoncia

• Servicios preventivos

• Radiografías

• Restauraciones

• Sellados

• Procedimientos quirúrgicos y extracciones

Los servicios incluidos deben ser provistos hasta los límites especificados por Medicaid y no pueden ser más restrictivos.

ELEGIBILIDAD Los siguientes receptores Medicaid NO son elegibles para inscribirse en un PDHP:

• Receptores de 21 años de edad o mayores.

• Receptores que residen en un establecimiento de cuidados intermedios para discapacitados de desarrollo u hospitales estatales.

• Receptores cuya elegibilidad Medicaid está determinada mensualmente a través del Programa Médicamente Necesitado.



• Receptores que son miembros de un plan de salud financiado por Medicaid que provee servicios dentales.

• Receptores que están en el Programa Estatal de Hospitalización Psiquiátrica.

PAGOSLos PDHPs son prepagados a tasa mensual, fija por miembro en cada una de las distintas categorías de elegibilidad, por grupo de edad, para proveer todos los servicios dentales cubiertos requeridos por cada miembro durante el mes. Esto se conoce como tasa de cápita.

ORGANIZACIÓN DE MANTENIMIENTO DE SALUD (HMO)

DESCRIPCIÓN El programa Medicaid de Florida soporta el desarrollo de sistemas de cuidado de salud administrados contratando con organizaciones de mantenimiento de salud (HMOs) para proveer servicios Medicaid prepagados a una población definida de receptores inscritos en Medicaid. Más de un millón de receptores Medicaid están inscritos en 18 HMOs en todo el estado. Muchos condados tienen al menos dos planes entre los cuales pueden elegir los receptores. Sin embargo, algunos condados no tienen HMOs.

SERVICIOS Cada HMO debe proveer los siguientes servicios:


• Servicios comunitarios de salud mental

• Servicios de diálisis en un centro autónomo

• Equipos médicos durables y suministros médicos

• Servicios de planificación familiar

• Servicios de audición


• Servicios de hospital (pacientes internos, pacientes externos y servicios de emergencias)

• Servicios de vacunación

• Servicios de laboratorio, incluyendo servicios de laboratorios independientes

• Servicios de administración de caso focalizado de salud mental

• Servicios médicos (como se describe en párrafo siguiente)

• Servicio de medicamentos recetados

• Servicios de terapias

• Servicios de visión

• Servicios de rayos X

Los servicios médicos incluyen servicios prestados por un médico autorizado, siquiatra, enfermera profesional avanzada y registrada, asistente médico, podiatra, quiropráctico, centro de cirugía ambulatoria, clínica de salud rural, centro de salud calificado federalmente, centro de partos y clínica del departamento de salud del condado (CHD).

Los planes son responsables de pagar por los servicios de planificación familiar para sus miembros, sin importar si el proveedor de servicio es un subcontratista.

Los planes podrían también proveer servicios bajo sus contratos que Medicaid no cubre, tales como medicamentos de venta libre y servicios dentales de adultos.

Los programas de Mejoras de Calidad incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:

• Programas de niños – el plan de salud debe proveer programas regulares de bienestar general apuntados específicamente hacia inscritos desde el nacimiento hasta la edad de cinco años, o el plan de salud deberá hacer los mejores esfuerzos para involucrar a los inscritos en programas comunitarios existentes para niños.

◊ Los programas de niños deben promover el uso incrementado de los servicios de prevención e intervención temprana para inscritos que están en riesgo. El plan de salud deberá aprobar reclamos por servicios recomendados por el Programa de Intervención Temprana cuando son servicios cubiertos y médicamente necesarios.



◊ El plan de salud debe ofrecer entrenamiento anual a los proveedores que promueven servicios de nutrición adecuada, amamantamiento, vacunación, chequeos de salud infantil, bienestar, prevención e intervención temprana.

• Violencia Doméstica – El plan de salud debe asegurar que los proveedores de cuidado primario (PCPs) detectan si los inscritos tienen signos de violencia doméstica y deben ofrecer servicios de derivación/referido a las agencias comunitarias de prevención de violencia doméstica correspondientes.

• Prevención de Embarazo – El plan de salud debe realizar programas regularmente programados de prevención de embarazo, o deberán hacer el mejor esfuerzo para involucrar a los inscritos en programas comunitarios existentes de prevención de embarazo, tales como el Programa de Educación de Abstinencia. Los programas deberán estar apuntados hacia inscritos adolescentes, pero deberán estar abiertos a todos los inscritos, sin importar la edad, género, estado de embarazo o consentimiento paterno.

• Programas de Embarazos Prenatales/Postpartos – El programa de salud debe proveer visitas regulares al hogar, realizadas por una enfermera o auxiliar de salud en el hogar, y dar materiales de asesoramiento y educativos a inscriptas embarazadas y en postparto que no están en cumplimiento con los programas prenatales y de postparto del plan de salud. El plan de salud deberá coordinar sus esfuerzos con el coordinador local de cuidado de Healthy Start para evitar la duplicación de los servicios.

• Dejar de Fumar – El plan de salud debe realizar programas regularmente programados para dejar de fumar como una opción para todos los inscritos o el plan deberá hacer el mejor esfuerzo para involucrar a los inscritos en programas comunitarios existentes de dejar de fumar. El plan de salud deberá proveer a los inscritos asesoramiento para dejar de fumar. El plan de salud deberá proveer a los PCPs que participan con una Guía de Referencia Rápida para asistir en la identificación de usuarios de tabaco y soportar y entregar intervenciones efectivas para dejar de fumar. (El plan de salud puede obtener copias de la guía contactando al Departamento de Servicios de la Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Agencia de Publicaciones e Intercambio de Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ) al (800) 358-9295 o P.O. Box 8547, Silver Spring, MD 20907-8547.)

• Abuso de Sustancias – El plan de salud debe ofrecer entrenamiento anual de detección de abuso de sustancias a sus proveedores.

◊ El plan de salud debe hacer que todos los PCPs examinen a los inscritos para detectar señales de abuso de sustancias como parte de la evaluación en los siguientes momentos:

» Contacto inicial con un nuevo inscrito.

» Examen físico de rutina.

» Contacto prenatal inicial.

» Cuando el inscrito evidencia seria sobre utilización de servicios médicos, quirúrgicos, trauma o de emergencia.

» Cuando la documentación de visitas a la sala de emergencias sugiere la necesidad.

◊ El plan de salud deberá ofrecer a los inscritos focalizados programas tanto comunitarios o patrocinados por el plan de salud sobre abuso de sustancias.

LIMITACIONES Todos los servicios deben tener autorización previa por el HMO excepto para lo siguiente:

• Servicios quiroprácticos, podiatras y determinados servicios de dermatología (el receptor debe usar un proveedor del plan para estos servicios).

• Servicios de intervención temprana.

• Servicios de emergencia.

• Servicios de planificación familiar sin importar si el proveedor es un proveedor de plan.

• Vacunas provistas por departamentos de salud de condados (CHDs).

• Servicios obstétricos y ginecológicos para una visita anual y el cuidado de seguimiento médicamente necesario para una condición detectada en la visita (la receptora debe usar un proveedor del plan para estos servicios).

• El diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual y otras enfermedades contagiosas, tales como la tuberculosis y el virus de inmunodeficiencia adquirida, brindado por CHDs.



ELEGIBILIDAD La inscripción a cualquier plan particular es específica a determinadas categorías de elegibilidad y condados.

Nota: Vea Elegibilidad de Cuidado Administrado en esta sección para más información.

PAGOS Los HMOs son prepagados a tasa mensual, fija por miembro en cada una de las distintas categorías de elegibilidad, por grupo de edad, para proveer todos los servicios cubiertos requeridos por cada miembro durante el mes. Esto es conocido como tasa de cápita.



RED DE PROVEEDOR DE SERVICIO (PSN)

DESCRIPCIÓN El programa Medicaid de Florida soporta el desarrollo de sistemas de cuidados de salud administrados contratando con organizaciones de redes de servicio (PSNs) para proveer servicios Medicaid a una población definida de receptores inscritos en Medicaid. (Alrededor de 250,000 receptores Medicaid están inscritos en nueve PSNs en todo el estado. Una PSN es una red establecida u organizada y operada por un proveedor de cuidado de salud o grupo de proveedores de salud afiliados que cumplen con los requerimientos de la sección 409.912(4)(d), de los Estatutos de Florida (F.S.). Las PSNs proveen una porción sustancial de los ítems y servicios de cuidados de salud contratados directamente a través del proveedor o grupo de proveedores afiliados. Los proveedores de cuidado de salud deben tener un interés de control en el cuerpo gobernante de la PSN. Una PSN podría ser rembolsada en base a un arancel por servicio o por cápita. Además, a lo provisto en el contrato, la PSN solicitante debe cumplir con todos los requerimientos del plan de salud aplicable especificado en ss. 409.908, 409.912, 409.91211, 409.9122, 409.9124, y 409.913, F.S. y los requisitos aplicables especificados en el Capítulo 641, F.S.

SERVICIOS Todos los servicios Medicaid cubiertos están disponibles para los inscritos en PSN. Los inscritos PSN reciben la mayoría de sus cuidados de salud a través de la PSN, incluyendo servicios de salud mental. PSNs en condados no-Piloto no manejan hospicios, servicios de instalaciones de largo plazo, transporte, intervención temprana, cuidado médico en crianza temporal, cuidado pediátrico extendido recetado, servicios basados en la escuela o servicios de excepción. Los PSNs no-Piloto podrían cubrir servicios dentales Medicaid.

• Los servicios administrados PSN, incluyendo servicios fuera de la red, deben ser autorizados por la PSN. Los reclamos de estos servicios deben ser enviados a la PSN para aprobación. Una PSN de arancel por servicio enviará los reclamos autorizados al agente fiscal Medicaid para que los proveedores tratantes reciban el pago de Medicaid. Los reclamos por servicios administrados no PSN podrían enviarse directamente al agente fiscal Medicaid para el procesamiento. En un PSN por cápita (o prepagado), la PSN es responsable de pagar reclamos aprobados directamente al proveedor tratante.

LIMITACIONES Aunque los servicios PSN no pueden ser más restrictivos que aquellos provistos bajo un arancel por servicio Medicaid, todos los servicios deben tener autorización previa del plan PSN excepto para lo siguiente:





• Vacunas provistas por departamentos de salud de los condados (CHDs).



ELEGIBILIDAD Todos los receptores elegibles para cuidado administrado son elegibles para la inscripción en una PSN.

PAGO Las PSNs pueden recibir pago por arancel por servicio o a través de pagos por cápita para servicios cubiertos. Las PSNs de arancel por servicio son pagadas mensualmente a través de aranceles de manejo de caso de cuidado primario, así como asignaciones administrativas por miembro, basado en las categorías de elegibilidad y grupos de edad. La Agencia realiza reconciliaciones financieras periódicas para determinar ahorros de costos. Si no se producen ahorros de costo, podría requerirse a la PSN devolver una parte del pago que recibió a través de sus asignaciones administrativas mensuales.

Las PSNs por cápita son pagadas con una tasa mensual fija por miembro en cada una de las distintas categorías de elegibilidad, por grupo de edad, para proveer todos los servicios cubiertos requeridos por cada miembro durante el mes. Esta tasa es conocida como tasa por cápita.

Medicaid de Florida Piloto de cuidado adMinistrado Sección IV


Medicaid de Florida Piloto de Cuidado Administrado

Sección IVINTRODUCCIÓNEl 1 de Julio del 2006, la Agencia implementó el Piloto Medicaid de Cuidado Administrado, anteriormente conocido como Reforma Medicaid, en los condados Broward y Duval. A partir del 1 de Julio del 2007, el Piloto Medicaid de Cuidado Administrado se expandió a los condados de Baker, Clay y Nassau.

El Piloto de Cuidado Administrado se ha desarrollado para permitir a los receptores Medicaid tomar control de sus cuidados de salud, proveerlos con más elecciones y mejorar su salud a través del conocimiento e incentivos para involucrarse en comportamientos sanos.

El uso de la palabra Piloto a lo largo de esta sección se refiere al Piloto Medicaid de Cuidado Administrado.

Los principios que gobiernan el Piloto son:

• Responsabilidad y poder de decisión del paciente

• Decisiones de mercado

• Puente entre la cobertura pública y privada

• Tasa de crecimiento sustentable

Estos principios habilitan a los receptores Medicaid, a proveer flexibilidad a los proveedores, y facilitar el manejo del programa para el gobierno. En condados Piloto, se requiere que los receptores se inscriban en una organización de mantenimiento de la salud o red de proveedores de servicios.

En 2011, la Legislatura de Florida creó la Parte IV del Capítulo 409, de los Estatutos de Florida, instruyendo a la Agencia a crear el programa Estatal de Cuidado Administrado Medicaid (SMMC).

El programa SMMC tiene dos componentes clave: el cuidado administrado de Asistencia Médica Administrada y el cuidado administrado de Cuidado de Largo Plazo. El cuidado administrado de Cuidado de Largo Plazo solo provee servicios de cuidado de largo plazo y la Asistencia Médica Administrada provee todos los servicios de cuidado de salud, distintos a los servicios de cuidados de largo plazo, a receptores elegibles.

Estos dos componentes están en distintas rutas de tiempo, con la implementación del componente de Cuidado de Largo Plazo comenzando el otoño de 2013 y la implementación del componente de Asistencia Médica Administrada comenzando el otoño de 2014.

Bajo el programa SMMC, los servicios cubiertos serán provistos a través de planes de salud participantes. Estos planes de salud, a ser seleccionados vía un proceso competitivo, se les requerirá que provean servicios a un nivel equivalente al plan estatal Medicaid actual. Los proveedores individuales deben contactar a los planes de salud seleccionados por la Agencia para poder continuar proveyendo servicios a receptores inscritos en Medicaid.

Se le requerirá a todos los receptores Medicaid inscribirse en un plan de cuidado administrado a menos que sean exceptuados específicamente por un estatuto.

Los receptores tendrán siempre la capacidad de elegir entre más de un plan de salud por lo que pueden seleccionar el plan que mejor cubra sus necesidades y tendrán al menos 30 días para elegir un plan luego de ser elegibles. Después que un inscrito haya seleccionado un plan de cuidado administrado, el inscrito tendrá 90 días para seleccionar voluntariamente otro plan de su elección. Luego de los 90 días, el inscrito permanecerá en el plan elegido por el resto del período de 12 meses. Después de los 12 meses, el inscrito puede seleccionar otro plan de su elección.

Los receptores Medicaid podrán elegir de una red de proveedores dentro del plan de cuidado administrado en que se inscribieron. Los receptores podrían cambiar proveedores de cuidados primarios en cualquier momento.

Los componentes de programa del programa SMMC se siguen desarrollando e información adicional será colocada en el sitio web SMMC de la Agencia al cual puede accederse con el siguiente enlace: http://ahca.myflorida.com/Medicaid/statewide_mc/index.shtml. Este sitio web tiene información adicional que podría ser útil y ofrece la oportunidad de inscribirse para que los alertas del programa puedan ser distribuidos por correo electrónico.

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/statewide_mc/index.shtml

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/statewide_mc/index.shtml

Sección IV Medicaid de Florida Piloto de cuidado adMinistrado


ELECCIÓN DE ASESORAMIENTO

DESCRIPCIÓN Medicaid contrata con empresas privadas, un agente de inscripción, para ayudar a los receptores a inscribirse o des-inscribirse de las siguientes opciones de plan de salud:

• Plan de especialidad de arancel por servicio para niños con condición crónica operado por el Departamento de la Salud de Florida

• Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)

• Red de Proveedor de Servicio (PSN)

El agente de inscripción de Florida también tiene una unidad de necesidades especiales que ayuda a los padres/tutores de niños con condiciones crónicas y receptores con condiciones médicamente complejas a entender sus opciones de cuidado de salud.

Los receptores que desean recibir información relacionada con sus opciones de plan de salud podrían llamar a la línea gratuita de Línea de Ayuda de Elección de Asesoramiento al (866) 454-3959.

ELECCIÓN DE PLAN Y ASIGNACIÓN OBLIGATORIA Los receptores Medicaid elegibles para Asistencia Temporal para el Programa de Familias Necesitadas e Ingreso Suplementario de Seguridad deben inscribirse en un plan de salud piloto a menos que tengan Medicare u otra cobertura de terceros, residen en un establecimiento de cuidados de largo plazo, están inscritos en un hospicio o en un programa Medicaid con beneficios limitados.

Los receptores elegibles tienen al menos 30 días desde la fecha en que comienza la elegibilidad de Medicaid para seleccionar una opción de plan de salud. Si los receptores no seleccionan una opción dentro de los 30 días, son asignados automáticamente a un plan de salud.

PERÍODO DE INSCRIPCIÓN DE 12 MESES La mayoría de los receptores que se inscriben en un plan de cuidado administrado son inscritos por un período de 12 meses comenzando desde la fecha de inscripción. Tienen 90 días desde la fecha de inscripción para solicitar un cambio. Después de los 90 días iniciales deben permanecer en su plan por los siguientes nueve meses.

Solo se permitirán cambios de plan por “buena causa” durante estos nueve meses. Cada 12 meses en adelante, los receptores recibirán una notificación de su período abierto de inscripción, el cual es cuando pueden cambiar planes para el año siguiente.

Un receptor podría cambiar los proveedores de cuidado primario dentro de su actual plan de salud en cualquier momento. Para cambiar su proveedor de cuidado primario, los receptores deben contactar a la oficina de servicios al miembro del plan de salud en el cual está inscrito.

EXCEPCIONES AL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN DE 12 MESES Bajo el Piloto, determinados receptores no están sujetos al período de inscripción de 12 meses y tienen permitido cambiar sus planes de cuidado administrado en cualquier momento. Estos incluyen:


• Niños Inscritos con Servicios Médicos Infantiles

• Niños en cuidado de crianza temporal

• Niños en acuerdos de adopción subsidiados

• Individuos dualmente elegibles (aquellos que son elegibles para Medicare y Medicaid)

• Individuos con discapacidades de desarrollo

• MediKids




ELEGIBILIDAD PARA PILOTO MEDICAID DE CUIDADO ADMINISTRADOLos siguientes receptores Medicaid NO son elegibles para inscribirse en un plan de salud Piloto de Cuidado Administrado:

• Receptores que residen en un establecimiento de cuidados intermedios para discapacitados de desarrollo, asilo, hospital mental estatal o programa residencial operado por el estado.

• Receptores que están en un programa Estatal de Hospitalización Psiquiátrica

• Receptores que reciben servicios de hospicio.

• Receptores que están inscritos en Medicare o una HMO privada u otro seguro de cuidado de salud, tales como TRICARE (anteriormente conocido como CHAMPUS).

• Receptores que son solos elegibles para Medicaid limitado bajo programas tales como grupos de cobertura de Excepción de Planificación Familiar, Necesitado Médicamente o Beneficiarios Calificados Medicare (QMB).

• Mujeres embarazadas que no se han inscripto en Medicaid antes de la fecha efectiva de su elegibilidad SOBRA.

• Mujeres elegibles para Medicaid debido a cáncer de pecho y/o cáncer cervical.

• Individuos inscritos en el Programa de Desvío a Asilo o Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (PACE).

• Los receptores Medicaid que son miembros del Equipo de Tratamiento Comunitario Asertivo de Florida (equipo FACT) a menos que se des-inscriban del equipo FACT



ORGANIZACIÓN DE MANTENIMIENTO DE SALUD (HMO)

DESCRIPCIÓN El programa Medicaid de Florida soporta el desarrollo de planes de salud bajo el Piloto de Cuidado Administrado contratando Organizaciones de Mantenimiento de la Salud, (HMOs), redes de proveedores de servicio (PSNs) y planes de especialidad de arancel por servicio para niños con condiciones crónicas, para proveer servicios Medicaid a una población definida de receptores inscritos en Medicaid. Bajo el Piloto, los individuos elegibles pueden inscribirse en un HMO, PSN o plan de especialidad, cuando esté disponible.

SERVICIOS Los HMOs de Piloto de Cuidado Administrado son contratados para proveer una variedad de servicios Medicaid. Exclusivamente en el Piloto es que el plan podría variar el nivel de cobertura y ofrecer más o menos cobertura a adultos que en una cobertura actual de Medicaid para los siguientes servicios: medicamentos recetados, servicios hospitalarios de paciente externo (excluyendo cuidado de emergencia), equipos médicos durables (DME) y suministros, servicios de salud en el hogar, quiropráctico, podiatra, terapia física y respiratoria, dentista, visión y audición. Cualquier límite impuesto por el plan que sea más restrictivo que la cobertura de servicio de arancel por servicio no se aplica a mujeres embarazadas y niños. El estado debe aprobar previamente todos los paquetes de beneficios para asegurar que son suficientes para cubrir las necesidades de la población inscrita.

Algunos servicios, incluyendo servicios administrados fuera de la red, podrían requerir autorización previa del HMO. Por favor, refiérase a los manuales de proveedor HMO para más detalles.

A continuación está la lista de servicios cubiertos:


• Servicios quiroprácticos


• Servicios dentales






• Servicios de hospital (pacientes internos y externos y servicios de emergencia)


• Servicios de laboratorio, incluyendo servicios de laboratorio independiente

• Servicios de manejo de caso focalizado de salud mental

• Servicios médicos (como se describe a continuación)

• Servicios de podiatra

• Servicios de medicamentos recetados

• Servicios de terapia

• Trasplantes

• Servicios de transporte


• Servicios de rayos X

Los servicios médicos incluyen servicios prestados por un médico autorizado, psiquíatra, enfermera profesional avanzada y registrada, asistente médico, centro de cirugía ambulatoria, clínica de salud rural, centro de salud calificado federalmente, centro de partos y clínica del departamento de salud del condado (CHD).

Los planes son responsables de pagar por servicios de planificación familiar para sus miembros, sin importar si el proveedor de servicio es un subcontratista del plan.

Los planes también podrían proveer servicios bajo sus contratos que Medicaid no cubre, tales como medicamentos de venta libre, servicios dentales preventivos para adultos y servicio de visión adicional para adultos.

Los programas de Mejora de Calidad incluyen, pero no se limitan a:

• Programas de niños – el plan de salud debe proveer programas regulares de bienestar general apuntados específicamente hacia inscritos desde el nacimiento hasta la edad de cinco años, o el plan de salud deberá hacer los mejores esfuerzos para involucrar a los inscritos en programas comunitarios existentes para niños.



◊ Los programas de niños deben promover el uso incrementado de los servicios de prevención e intervención temprana para inscritos que están en riesgo. El plan de salud deberá aprobar reclamos por servicios recomendados por el Programa de Intervención Temprana cuando son servicios cubiertos y médicamente necesarios.

◊ El plan de salud debe ofrecer entrenamiento anual a los proveedores que promueve servicios de nutrición adecuada, amamantamiento, vacunación, chequeos de salud infantil, bienestar, prevención e intervención temprana.

• Violencia Doméstica – El plan de salud debe asegurar que los proveedores de cuidado primario (PCPs) detectan si los inscritos tienen signos de violencia doméstica y deben ofrecer servicios de derivación/referido a las agencias comunitarias de prevención de violencia doméstica correspondientes.

• Prevención de Embarazo – El plan de salud debe realizar programas regularmente programados de prevención de embarazo, o deberá hacer el mejor esfuerzo para involucrar a los inscritos en programas comunitarios existentes de prevención de embarazo, tales como el Programa de Educación de Abstinencia. Los programas deberán estar apuntados hacia inscritos adolescentes, pero deberán estar abiertos a todos los inscritos, sin importar la edad, género, estado de embarazo o consentimiento paterno.

• Programas de Embarazo Prenatal/Postparto – El programa de salud debe proveer visitas regulares al hogar, realizadas por una enfermera o auxiliar de salud en el hogar, y dar materiales de asesoramiento y educativos a inscriptas embarazadas y en postparto que no están en cumplimiento con los programas prenatales y de postparto del plan de salud. El plan de salud deberá coordinar sus esfuerzos con el coordinador local de cuidado de Healthy Start para evitar la duplicación de los servicios.

• Dejar de Fumar – El plan de salud debe realizar programas regularmente programados para dejar de fumar como una opción para todos los inscritos o el plan deberá hacer el mejor esfuerzo para involucrar a los inscritos en programas comunitarios existentes de dejar de fumar. El plan de salud deberá proveer a los inscritos asesoramiento para dejar de fumar. El plan de salud deberá proveer a los PCPs que participan con una Guía de Referencia Rápida para asistir en la identificación de usuarios de tabaco y soportar y entregar intervenciones efectivas para dejar de fumar. (El plan de salud puede obtener copias de la

guía contactando al Departamento de Servicios de la Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Agencia de Publicaciones e Intercambio de Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ) al (800) 358-9295 o P.O. Box 8547, Silver Spring, MD 20907-8547.)

• Abuso de Sustancias – El plan de salud debe ofrecer entrenamiento anual de detección de abuso de sustancias a sus proveedores.

◊ El plan de salud debe hacer que todos los PCPs examinen a los inscritos para detectar señales de abuso de sustancias como parte de la evaluación en los siguientes momentos:

» Contacto inicial con un nuevo inscrito.

» Examen físico de rutina.

» Contacto prenatal inicial.

» Cuando el inscrito evidencia seria sobre utilización de servicios médicos, quirúrgicos, trauma o de emergencia.

» Cuando la documentación de visitas a la sala de emergencias sugiere la necesidad.

◊ El plan de salud deberá ofrecer a los inscritos focalizados programas tanto comunitarios o patrocinados por el plan de salud sobre abuso de sustancias.



LIMITACIONES Todos los servicios deben tener autorización previa por el HMO excepto para lo siguiente:





• Vacunas provistas por departamentos de salud de los condados (CHDs).



ELEGIBILIDAD La inscripción en cualquier plan en particular es específica a determinadas categorías de elegibilidad y condados.

Los receptores en los condados de Broward, Duval, Baker, Clay y Nassau son elegibles para inscribirse en un plan de salud Piloto.

PAGOS Las HMOs reciben un prepago de una tasa mensual fija por miembro. Esto es conocido como tasa por cápita. La tasa de cápita está desarrollada a partir de una fórmula que incluye lo siguiente: categoría de elegibilidad, grupo de edad y el factor de plan, el cual está basado en el estado de salud de los inscritos.

RED DE PROVEEDORES DE SERVICIOS (PSN)

DESCRIPCIÓN Una PSN es una red establecida u organizada y operada por un proveedor de cuidado de salud o grupo de proveedores de salud afiliados que cumplen con los requerimientos de la sección 409.912(4)(d), de los Estatutos de Florida (F.S.). Las PSNs proveen una porción sustancial de los ítems y servicios de cuidados de salud contratados directamente a través del proveedor o grupo de proveedores afiliados. Los proveedores de cuidado de salud deben tener un interés de control en el cuerpo gobernante de la PSN. Una PSN podría ser rembolsada en base a un arancel por servicio o por cápita. Además, a lo provisto en el contrato, la PSN solicitante debe cumplir con todos los requerimientos del plan de salud aplicable especificado en ss. 409.908, 409.912, 409.91211, 409.9122, 409.9124 y 409.913, F.S. y los requisitos aplicables especificados en el Capítulo 641, F.S.

SERVICIOS Bajo el Piloto de Cuidado Administrado, los inscritos en PSN de arancel por servicio reciben la mayoría de sus cuidados de salud a través de la PSN. Los servicios PSN administrados, incluyendo servicios fuera de la red deben ser autorizados por la PSN. Los reclamos por estos servicios deben enviarse al PSN para su aprobación. Las PSN envían los reclamos autorizados al agente fiscal de Medicaid para que los proveedores tratantes reciban el pago de Medicaid. Los reclamos para servicios administrados no-PSN deben ser enviados directamente al agente fiscal Medicaid para procesamiento. Actualmente, todas las PSNs que operan en condados Piloto tienen PSNs de arancel por servicio.

Los siguientes servicios son administrados por el PSN y planes de especialidad de arancel por servicio:

• Servicios de centro quirúrgico ambulatorio

• Servicios de centro de partos




• Servicios de departamento de salud del condado (CHD)




• Servicios de dermatología




• Servicios de centros de salud calificados federalmente (FQHC)



• Servicios de hospital de pacientes externos

• Servicios de hospital de pacientes internos

• Servicios de laboratorio, incluyendo servicios de laboratorio independiente

• Servicios de partera licenciada

• Servicios médicos (como se describe a continuación)


• Servicios de clínica de salud rural

• Servicios de terapia

• Servicios de trasplantes

• Servicios de transporte


• Servicios de rayos X, incluyendo rayos X portátiles

Los servicios médicos incluyen servicios prestados por un médico autorizado, una enfermera profesional avanzada y registrada o asistente médico.

Los reclamos por estos servicios PSN administrados deben enviarse al PSN con la excepción de servicios por medicamentos recetados, si la PSN usa el Programa de Farmacia de Medicaid de arancel por servicio en lugar de un administrador de beneficios de farmacia. Aunque los inscritos PSN podrían auto derivarse/referirse a planificación familiar, FQHC, quiropráctico (diez visitas por año calendario), podiatra (cinco visitas por año calendario) y servicios basados en la escuela, los reclamos por éstos y otros servicios

cubiertos por el plan deben ser enviados a través del PSN. El inscrito debe usar un proveedor de PSN y de red de plan de especialidad de arancel por servicio para servicios quiroprácticos, podiatra y dermatología.

Los reclamos por servicios que no son administrados por la PSN deben enviarse directamente al agente fiscal Medicaid. En un PSN por cápita (prepagado), el PSN es responsable de pagar reclamos de servicios administrados aprobados directamente al proveedor tratante.

Los programas de mejora de calidad de PSN Piloto coinciden con aquellos listados en este resumen para HMOs Piloto.

LIMITACIONES El PSN y plan de especialidad de arancel por servicio deben cubrir servicios hasta los límites Medicaid actuales y no pueden ser más restrictivos que aquellos provistos para un Medicaid de arancel por servicio. Sin embargo, las PSNs y el plan de especialidad de arancel por servicio podrían requerir que se autoricen previamente los servicios excepto para:

• Quiropráctico, podiatra, y determinados servicios de dermatología prestados por un proveedor del plan.




• Vacunas provistas por departamentos de salud del condado (CHDs).

• Servicios de obstetricia y ginecología, prestados por un proveedor de plan, para una visita anual y el cuidado de seguimiento médicamente necesario para una condición detectada en esa visita.

• El diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual y otras enfermedades contagiosas, tales como la tuberculosis y el virus de inmunodeficiencia humana, provisto por el CHDs.



ELEGIBILIDAD La inscripción en un plan particular depende de las categorías de elegibilidad y los condados.

Los receptores en los condados de Broward, Duval, Baker, Clay y Nassau son elegibles para inscribirse en un plan de salud Piloto.

PAGOSLas PSNs de arancel por servicios podrían ser pagadas con un arancel por servicio o a través de pagos por cápita para servicios cubiertos. Las PSNs de arancel por servicios son pagadas con aranceles mensuales de administración de casos de cuidados primarios, así como pagos de asignaciones administrativas por miembro, basado en las categorías de elegibilidad y grupos de edad. Los proveedores que brindan servicios son pagados en base a un arancel por servicio. La Agencia realiza reconciliaciones financieras periódicas para determinar ahorros de costos. Si no se producen ahorros de costos, podría requerirse a la PSN que reintegre parte de los pagos de asignación administrativa que recibieron.

Las PSNs por cápita son pagadas con una tasa mensual fija por miembro en cada una de las distintas categorías de elegibilidad, por grupos de edad, para proveer todos los servicios cubiertos requeridos por cada miembro durante el mes. Esta tasa se conoce como tasa por cápita.

PROGRAMA REWARD$ DE BENEFICIOS MEJORADOS

DESCRIPCIÓNEl propósito del Programa Reward$ de Beneficios Mejorados es para ofrecer incentivos a receptores inscritos en un plan Piloto para participar en actividades de bienestar, también referido como de comportamientos sanos. Cuando los receptores participan en comportamientos sanos aprobados, obtienen créditos que pueden usarse para comprar artículos de venta libre relacionados con la salud en farmacias. Los receptores pueden obtener un máximo de $125 en créditos por año fiscal estatal (1 de Julio a 30 de junio).

ELEGIBILIDADTodos los receptores inscritos en un plan piloto son elegibles.

Requisitos y Políticas esPeciales de Medicaid Sección V


Requisitos y PolíticasEspeciales de Medicaid

Sección V

INTRODUCCIÓNEsta sección explica la responsabilidad de copago del receptor y copagos y co-seguros de Medicare. Esta sección también incluye información acerca de autorizaciones previas para determinados servicios.

Sección V Requisitos y Políticas esPeciales de Medicaid


COPAGOS Y CO-SEGUROS

DEFINICIONES Un copago es un arancel fijo que debe ser pagado cuando se brinda un servicio. Un co-seguro es un porcentaje del costo del servicio. Un proveedor no puede negar un servicio solamente porque el receptor no puede pagar al momento del servicio. En estos casos, el receptor sigue siendo responsable del cargo del copago o co-seguro y puede ser facturado para el pago más adelante.

El sistema de procesamiento de reclamos de Medicaid deduce automáticamente la cantidad del copago/co-seguro del reembolso del proveedor sin tener en cuenta si el proveedor factura o cobra el copago. El sistema está programado para exceptuar sistemáticamente a aquellos receptores que tienen 20 años o menos o están en una organización de mantenimiento de salud (HMO) o en una institución.

Los receptores Medicaid deben pagar un copago o co-seguro de su propio bolsillo para determinados servicios.

EXCEPCIONES Los siguientes receptores están exceptuados de pagar un copago:

• Receptores de 20 años de edad o menores

• Receptoras que están embarazadas y recibiendo servicios relacionados al embarazo

• Receptores que participan en un programa de hospicio

• Receptores recibiendo servicios de planificación familiar

• Receptores que residen en un asilo o establecimiento de cuidado intermedio para discapacitados de desarrollo. (ICF/DD)

• Receptores que son tratados para una emergencia en una establecimiento de emergencia

• Receptores que reciben transporte de ambulancia de emergencia.

• Receptores inscritos actualmente en un HMO de Medicaid o PSN por cápita en áreas no-Piloto

• Receptores actualmente inscritos en un Plan de la Salud Prepagado de Medicaid cuando recibe servicios de salud mental

• Receptores que reciben servicios en un departamento de salud del condado

• Indio Americanos

Los siguientes receptores NO tienen que pagar un co-seguro:

• Receptores de 20 años de edad o menores

• Receptores actualmente inscritos en un HMO Medicaid o PSN por cápita

• Receptores actualmente inscritos en un Plan de la Salud Prepagado de Medicaid cuando reciben servicios de salud mental

• Receptores que viven en asilos, ICF/DDs u hospitales mentales estatales




RESUMEN DE COPAGOS/CO-SEGUROSCopago/Coseguro Requerido

Centros de Partos $2.00 por día, por proveedor, por receptor para servicios ginecológicosQuiropráctico $1.00 por día, por proveedor, por receptorServicio Comunitario de la Salud del Comportamiento

$2.00 por día, por proveedor, por receptor

Dental – Adulto 5% co-seguro por procedimientoCentro de la Salud Calificado Federalmente $3.00 por día, por proveedor, por receptorAgencia de la Salud en el Hogar $2.00 por día, por proveedor, por receptorSala de Emergencia de Hospital 5% co-seguro hasta los primeros $300 de pago Medicaid por cada visita en la Sala de

Emergencia para servicios no de emergencia, sin exceder $15.00

Paciente Interno Hospital $3.00 por admisiónPaciente Externo Hospital $3.00 por visitaLaboratorio Independiente $1.00 por día, por proveedor, por receptorTransporte No de Emergencia $1.00 por viaje en cada sentidoEnfermera Profesional $2.00 por día, por proveedor, por receptorOptometrista $2.00 por día, por proveedor, por receptorMédico $2.00 por día, por proveedor, por receptorAsistente Médico $2.00 por día, por proveedor, por receptorPodiatra $2.00 por día, por proveedor, por receptorEmpresa de Rayos X Portátiles $1.00 por día, por proveedor, por receptorClínica de la Salud Rural $3.00 por día, por proveedor, por receptorEnfermera Auxiliar Registrada $2.00 por día, por proveedor, por receptor

PRIMAS, DEDUCIBLES Y CO-SEGUROS MEDICARE

DEFINICIONES El Seguro de Hospital Medicare, referido como Parte A, provee cobertura para cuidado de paciente hospitalizado, cuidado de enfermería experta limitado, algunos servicios de salud en el hogar, algunos servicios de paciente externo de hospital y algunos otros servicios.

El Seguro Médico Suplementario Medicare, referido como Parte B, provee cobertura de cuidados de salud básica para los servicios provistos por médicos, proveedores, terapeutas y otros profesionales de cuidados de salud con licencia.

Los Planes Advantage Medicare u Organizaciones de Mantenimiento de la Salud de Reemplazo Medicare (HMOs), referidos como Parte C, permiten a los receptores elegir entre distintos planes de cuidados de salud privados, incluyendo HMOs, organizaciones preferidas de proveedor, organizaciones patrocinadas por el proveedor o cuentas de ahorros médicos. Las personas que son elegibles para Medicare Parte A, y que están inscritas en Medicare Parte B, son elegibles para inscripción en el Programa Medicare Parte C.

Medicaid no reembolsa copagos, co-seguros o deducibles para cobertura de Medicamentos Recetados Medicare, referido como Parte D. Medicare Parte D provee cobertura para medicamentos recetados a través de planes aprobados Medicare para medicamentos recetados. El plan cubre algunos de los costos de medicamentos recetados pero podría requerir que el receptor Medicare pague una prima, deducible y co-pago mensual.

Medicare impone gastos de costo compartido para la Parte A y Parte B que requieren una cantidad de deducibles y co-seguro. Estos gastos son pagados generalmente por el receptor Medicare o una póliza de seguro suplementario. Sin embargo, para individuos que son elegibles para ambos, Medicare y Medicaid, Medicaid paga el costo compartido bajo circunstancias específicas como se describe a continuación.

QUÉ PAGA MEDICAID Medicaid de Florida cubre las primas de Parte A para Beneficiarios Medicare Calificados (QMBs) con o sin otro Medicaid. (Un individuo que está recibiendo Medicaid bajo la categoría de ayuda “MS” que tiene Medicare es considerado automáticamente que es QMB con otro Medicaid). Medicaid de Florida no cubre la prima de Parte A para Individuos que Calificados 1 (QI1), Beneficiarios Medicaid de Bajos Ingresos Especificados (SLMB) o Necesitado Médicamente sin QMB.



Medicaid de Florida cubre la prima de Parte B para personas con beneficios completos Medicaid, QMB (con o sin otro Medicaid), SLMB (con o sin otro Medicaid) y QI1. Medicaid de Florida no cubre primas Medicare para los Necesitados Médicamente sin QMB, SLMB o QI1.

Si un paciente es elegible solo para QI1 o solo para SLMB (no tiene otra cobertura Medicaid), los proveedores podrían facturar al individuo por copagos, deducibles o co-seguros Medicare (cargos de costo compartido).

Si un receptor es elegible para QMB, con o sin otro Medicaid, o es elegible para Ingreso Suplementario de Seguridad, los proveedores tienen prohibido facturar a receptores por los cobros de costo compartido Medicare.

Cuando el servicio es un servicio cubierto Medicaid provisto por un proveedor Medicaid, los proveedores podrían no equilibrar los cargos de facturar de los costos compartidos Medicare si el receptor es elegible para cobertura Medicaid y no es QMB, SLMB o QI1.

RECLAMOS CRUZADOS MEDICARE PARTE A Medicaid reembolsa los siguientes deducibles y co-seguros de Medicare Parte A:

• Para hospitales, los pagos Medicaid para servicios generales y de especial para paciente interno en hospital están limitados al deducible y co-seguro Medicare por episodio de enfermedad. Los pagos Medicaid para co-seguro de hospital Medicare Parte A están limitados a la tasa diaria de hospital Medicaid menos la cantidad pagada por Medicare, pero solo hasta la cantidad de co-seguro Medicare. El pago Medicaid para co-seguro está vinculado a la tasa diaria Medicaid en efecto en las fechas del servicio de los reclamos cruzados, y no podrían ser subsecuentemente ajustados debido a ajustes diarios posteriores. Medicaid de Florida cubre la Parte A deducible y co-seguro para QMBs (con o sin otra cobertura Medicaid) e individuos que reciben Ingreso Suplementario de Seguridad. Medicaid no cubre el deducible y co-seguro de Medicare Parte A para QI1 o SLMB.

• Para asilos, Medicaid paga una porción del co-seguro Medicare Parte A para receptores elegibles de Medicaid o receptores QMB cuando Medicare ha pagado menos que la tasa diaria de Medicaid menos la responsabilidad del paciente.

• Medicaid de Florida no paga co-seguro para los que solo son QI1, solo SLMB, Mujeres Presuntamente Embarazadas Elegibles o Asistencia Médica de Emergencia para Extranjeros.

RECLAMOS CRUZADOS MEDICARE PARTE B Medicaid reembolsa los siguientes deducibles y co-seguros de Medicare Parte B:

• Para proveedores de transporte de emergencia, centros independientes de diálisis, proveedores de rayos X portátiles y departamentos de salud del condado, Medicaid paga el 100 por ciento de los deducibles y co-seguros.

• Para centros de salud rural y centros de salud calificados federalmente, Medicaid reembolsa los deducibles y co-seguros hasta la diferencia entre el pago Medicare y la tasa Medicaid del establecimiento.

• Para pacientes externos de hospital, la obligación financiera de Medicaid para pagos de deducible y co-seguros está basada en la cantidad permitida Medicare, no en los cargos facturados del proveedor. Medicaid no pagará ninguna porción del deducible y co-seguro Medicare cuando el pago Medicare iguale o exceda lo que Medicaid habría pagado si hubiera sido el único pagador. El pago combinado de Medicare y Medicaid no deberá exceder la cantidad que Medicaid hubiera pagado si hubiera sido el único pagador.

• Para todos los demás suplidores/proveedores de Parte B, tales como médicos, quiroprácticos, podiatras, equipos médicos durables (DME), centros de cirugía ambulatoria y optometristas, Medicaid reembolsa los deducibles y co-seguros hasta lo permitido de Medicaid para el código de procedimiento. Las cantidades combinadas recibidas de Medicare, cualquier otro tercero y Medicaid no puede exceder el arancel Medicaid para el procedimiento.

• Para servicios Parte B cubiertos por Medicare, pero no por Medicaid, Medicaid reembolsa una porción del deducible y co-seguro para receptores que están inscritos como QMB (con o sin otro Medicaid) o que son elegibles para SSI y Medicare.

• En muchas situaciones, los reembolsos Medicaid por co-seguro serán cero.



RECLAMOS CRUZADOS MEDICARE PARTE C Medicaid reembolsa por deducibles, co-seguros y copagos hasta el arancel Medicaid, menos cualquier cantidad pagada por QMB, QMB Plus y otros receptores elegibles de Beneficio Dual Completo.

Los reembolsos Medicaid para reclamos Parte C están limitados a aquellos servicios en los cuales:

• El servicio Medicare es también un servicio cubierto bajo el Plan Estatal Medicaid;

• El proveedor Medicare es también un proveedor Medicaid; y

• La cantidad especificada en el Plan Estatal Medicaid es mayor que la cantidad de pago Medicare.

Los reclamos Medicare Parte C requieren el Formulario de Reclamo Cruzado Medicaid Parte C.

MEDICARE PARTE D (MEDICAMENTOS RECETADOS)

• Medicaid no pagará por ningún medicamento recetado cubierto por Medicare Parte D para un receptor Medicaid que es elegible para Medicare.

• Si un receptor es elegible Medicaid en una categoría de ayuda que provee cobertura de medicamentos recetados Medicaid, está disponible una cobertura limitada de medicamentos para una corta lista de medicamentos exentos Medicare Parte D.

• Si un receptor es elegibleMedicaid y Medicare, el receptor es inscrito automáticamente en el programa de subsidios Medicare de bajos ingresos el cual ayuda con el costo de medicamentos Medicare Parte D así como las primas para el plan Medicare Parte D.

No hay brecha de cobertura para receptores Medicaid que califican para el programa de subsidio Medicare de bajos ingresos.

• Medicaid no pagará ninguna prima, copago, deducible, co-seguro o brecha de cobertura de Medicare Parte D.

QUÉ NO PAGA MEDICAID Medicaid no paga el deducible o co-seguro para Equipos Médicos Durables y suministros médicos que están cubiertos por un servicio de asilo e incluido en el pago de tasa diaria del asilo.

AUTORIZACIÓN PREVIA DE SERVICIOS MEDICAID

SERVICIOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIAAlgunos servicios requieren que los proveedores obtengan autorización previa (o autorización posterior en una emergencia) antes de realizar el servicio para que puedan ser reembolsados por Medicaid.

Los siguientes servicios requieren autorización previa:

• Sistemas de comunicación amplificadores y alternativos

• Cirugía de reducción de pechos

• Componentes de reparación y reemplazo de implante coclear

• Servicios comunitarios de salud del comportamiento

• Cirugía de implantación coclear

• Sillas de ruedas y motonetas personalizadas o motorizadas

• Diagnóstico por imágenes (determinados procedimientos, a partir del 1 de Diciembre del 2011)

• Medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos y algunos medicamentos con protocolos clínicos



• Visitas de salud en el hogar, tareas de enfermería privada y servicios de cuidado personal.

• Camas de hospital

• Paciente interno en hospital

• Implantación de bombas de terapia baclofeno intratecal en ambiente hospitalario de paciente externo

• Inmunoglobulina intravenosa

• Manejo de caso enfocado de salud mental

• Servicios no de emergencia fuera del estado

• Cuidado Pediátrico Extendido Prescrito (PPEC)

• Medicamentos recetados (determinados medicamentos)

• Dentaduras parciales removibles y ortodoncia

• Anteojos especiales y lentes de contacto

• Programa Estatal de Hospitalización Psiquiátrica (SIPP)

• Terapias para niños (terapia ocupacional, terapia física, patología del habla-lenguaje, a partir de Noviembre del 2011)

Procedimientos quirúrgicos seleccionados también requieren autorización previa si el receptor está inscrito en el Programa MediPass. El proveedor debe obtener una derivación/referido MediPass además de la autorización previa de Medicaid. Los reclamos cruzados Medicare no requieren autorización previa.

Nota: Refiérase a la Cobertura y Limitaciones o Manual de Reembolso correspondiente para información adicional en relación a requerimientos de autorización previa específicas al servicio.

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS PARA SERVICIOS MEDICAID

SERVICIOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN Se requiere autorización de la enfermera de autorización de servicio de la oficina local del área Medicaid antes de proveer los siguientes servicios a receptores de 20 años de edad o menores:

• Ubicación de cuidado médico de crianza temporal (MFC) con un nivel de reembolso para el proveedor MFC

• Excepción de Modelo

• Asilo

ServicioS cubiertoS de Medicaid de Florida Sección VI


Servicios Cubiertos deMedicaid de Florida

Sección VI

INTRODUCCIÓNLa legislatura de Florida asigna fondos para pagar servicios Medicaid y, por autoridad de la legislatura, Medicaid fija las políticas de reembolso, cobertura y limitaciones. Esta sección describe ampliamente los servicios cubiertos bajo el programa Medicaid de Florida, brinda una generalidad de los límites y excepciones del servicio, describe los requisitos para recibir el servicio, y lista cualquier costo que el receptor Medicaid podría esperar pagar por el servicio. Esta es solo una amplia descripción. Para políticas y límites de cobertura oficial específica, vea los manuales de proveedor Medicaid y tablas de aranceles en línea visitando http://www.mymedicaid-florida.com. Seleccione Información Pública para Proveedores, luego Soporte de Proveedores, y luego Manuales de Proveedor o Tablas de Aranceles.

http://www.mymedicaidflorida.com

http://www.mymedicaidflorida.com

Sección VI ServicioS cubiertoS de Medicaid de Florida


SERVICIOS DE ENFERMERA PROFESIONAL REGISTRADA AVANZADA (ARNP)

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa servicios prestados por enfermeras profesionales registrados avanzadas que participan en Medicaid (ARNPs). Los servicios deben ser prestados en colaboración con un médico. El reembolso por servicios de anestesia, obstétricos y siquiátricos está limitado a las ARNPs que han completado el programa educativo en la especialidad correspondiente y están autorizadas a proveer esos servicios por el Capítulo 464, de los Estatutos de Florida, y protocolos sometidos al Consejo de Enfermería.

Medicaid reembolsa a las ARNPs que son proveedoras independientes que participan en Medicaid con relación formal con médicos autorizados de Florida.

LIMITACIONES Los reembolsos Medicaid para servicios de ARNP se limitan a:

• Un contacto con ARNP por receptor por día (excepto para emergencias).

• Un servicio de establecimiento de cuidados de largo plazo, por ARNP, por mes, por receptor (excepto para emergencias).

• Diez visitas prenatales para receptora de bajo riesgo médico, por embarazo. Dos visitas post parto por receptora, por embarazo.

• Una evaluación de paciente nuevo y servicios de manejo, por ARNP, por receptor, cada tres años, si no se brindaron servicios por el ARNP al receptor durante los tres años. Los encuentros posteriores deben ser reembolsados como se estableció en la evaluación y servicio de manejo del paciente. Cualquier visita adicional de paciente nuevo no puede ser facturada por el médico que supervisa para un paciente ya visto como paciente nuevo por un ARNP.

• Dos visitas generales por mes para adultos y adultas no embarazadas.

Medicaid no puede reembolsar un ARNP y a un médico por el mismo procedimiento, mismo paciente, y misma fecha de servicio. Medicaid podría reembolsar a un cirujano por un servicio quirúrgico y a un ARNP por asistir en el servicio de cirugía.

EXCEPCIONES El ARNP podría solicitar autorización para reembolso por servicios en exceso a las limitaciones de servicio.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios ARNP para todos los receptores Medicaid sobre la base de la necesidad médica.

PAGOS El reembolso Medicaid por servicios ARNP es el arancel máximo Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor. Los ARNPs son reembolsados al 80% de los aranceles por servicios del médico. Si un ARNP es asalariado de un hospital u otra institución que es reembolsada en base a relación de costos, el ARNP no puede ser pagado en base a un arancel por servicio si el costo del salario del ARNP está incluido en el informe de costos de la institución.

COPAGOHay un copago de $2 para el receptor de servicios ARNP, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



CENTROS DE CIRUGÍA AMBULATORIA (ASC)

DESCRIPCIÓN Los centros de cirugía ambulatoria (ASCs) proveen cuidado quirúrgico programado, electivo y necesario médicamente a pacientes que no requieren hospitalización.

Medicaid reembolsa procedimientos quirúrgicos que han sido aprobados por los Centros Federales para Servicios Medicare y Medicaid y Medicaid de Florida, provistos en una entidad ASC autorizada aprobada por Medicare, que participa en Medicaid que es distinta y distinguible de cualquier otra entidad o tipo de establecimiento, y que no es parte del hospital. El arancel de reembolso del establecimiento incluye todo lo siguiente:

• Administración, mantenimiento de registros y artículos y servicios de limpieza.

• Sangre, plasma de sangre y componentes.

• Diagnóstico o servicios terapéuticos o artículos directamente relacionados con proveer los procedimientos quirúrgicos.

• Medicamentos, biológicos, lentes intraoculares, vestimenta quirúrgica, suministros, tablillas, yesos, accesorios y equipo directamente relacionado con proveer los procedimientos quirúrgicos

• Materiales para anestesia.

• Servicios de enfermería, técnicos y relacionados.

• Uso de las instalaciones ASC.

LIMITACIONES Los procedimientos quirúrgicos reembolsables están limitados a servicios que:

• Requieren una sala de operaciones dedicada.

• Son normalmente no de emergencia o de naturaleza que amenazan la vida.

• Están listados en la tabla de aranceles de Centro de Cirugía Ambulatoria Medicaid.

• No exceden un tiempo total de operación de 90 minutos.

• No exceden un total de cuatro horas de tiempo de recuperación o convalecencia.

• No requiere una invasión importante de las cavidades del cuerpo o involucre directamente vasos sanguíneos importantes.

• Generalmente no conllevan a una pérdida grande de sangre.

La anestesia está limitada a anestesia local, regional o general que dura 90 minutos o menos.

Medicaid no puede reembolsar a un ASC por procedimientos quirúrgicos que son realizados comúnmente o pueden realizarse en forma segura en el consultorio del médico.

EXCEPCIONESNinguna.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios ASC para todos los receptores Medicaid.

PAGOS El reembolso Medicaid es la cantidad facturada o la cantidad permitida establecida por Medicare para el establecimiento, la que sea menor.

COPAGO Ninguno.



SERVICIOS DE CUIDADO DE ASISTENCIA (ACS)

DESCRIPCIÓN Los servicios de cuidados de asistencia (ACS) proveen cuidados a receptores elegibles que viven en instituciones de vivienda congregada y que requieren servicios integrados en base a las 24 horas del día.

Esto incluye a residentes de instituciones de vivienda asistida autorizadas (ALFs), hogares de cuidado familiar de adultos (AFCHs) e instituciones de tratamiento residencial (RTFs).

Los receptores ACS deben tener deterioro funcional que hace que sea necesario médicamente para ellos vivir en instituciones de vivienda congregada y recibir ACS integrado 24 horas en base programada y no programada. ACS es parte del Plan Estatal Medicaid.

Hay cuatro componentes de ACS:

• Asistencia con actividades de la vida diaria (comer, bañarse, caminar, etc.)

• Asistencia con actividades instrumentales de la vida diaria (compras, hacer llamados telefónicos, etc.)

• Asistencia con medicamentos auto administrados

• Soporte de salud

LIMITACIONES Limitado a residentes de las instalaciones anteriores.

EXCEPCIONES Los siguientes receptores Medicaid NO son elegibles para ACS:

• Aquellos que residen en instituciones, tales como asilos, hospitales mentales estatales, instituciones para enfermedad mental o instituciones de cuidado intermedio para discapacitados de desarrollo.

• Individuos que participan en cualquier programa Medicaid de cuidado administrado donde el pago por cápita está diseñado para cubrir todos los servicios Medicaid.

• Receptores que reciben servicios en la institución ACS durante el día pero no residen allí.

ELEGIBILIDAD Para recibir ACS, los receptores en este programa debe tener al menos 18 años de edad o mayores y cumplir con los siguientes requerimientos:

• Ser elegible Medicaid (excluye Necesitado Médicamente).

• Tener completada la evaluación de salud por un médico u otro profesional autorizado de salud actuando dentro del alcance de su práctica bajo la ley estatal lo que indica la necesidad médica de ACS.

• Se determina que necesita al menos dos componentes de servicio de ACS basado en la evaluación de salud.

• Reside en un ALF, RTF o AFCH inscrito en Medicaid.

PAGOSLos componentes ACS son reembolsados en base a un solo arancel por día.

COPAGONinguno.



CENTROS DE SERVICIOS DE PARTO

DESCRIPCIÓN Los centros de parto son instituciones autorizadas que proveen servicios de obstetricia, ginecología y planificación familiar.

Medicaid reembolsa por servicios prestados por centros de parto autorizados que participan en Medicaid. Los servicios Medicaid reembolsables incluyen:


• Servicios ginecológicos

• Exámenes integrales iniciales y prenatales

• Administración de trabajo de parto para receptoras que se transfieren al hospital

• Evaluación del recién nacido

• Exámenes post-parto

• Recuperación post-parto

• Servicios relacionados al embarazo

• Parto Vaginal

LIMITACIONES Los reembolsos Medicaid por servicios de centro de parto se limitan a:

• Una visita integral de planificación familiar por año, por receptor.

• Un ultrasonido por embarazo.

• Diez visitas prenatales por receptora, por embarazo de bajo riesgo médico.

• Dos visitas post parto, que incluyen examen de la madre y el bebé.

• Una evaluación de recién nacido.

La recuperación Post-parto en el centro de partos será limitada a 24 horas.

EXCEPCIONES Ninguna.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de centro de nacimiento para todas las receptoras Medicaid cuyos embarazos se determinen ser de bajo riesgo. Las receptoras cuya elegibilidad está determinada a través del Programa de Mujer Presuntamente Embarazada Elegible no son elegibles para servicios de centro de nacimiento asociados con trabajo de parto, parto, post parto y hospitalización. El Departamento de Niños y Familias deben completar una determinación de elegibilidad y encontrar a la receptora elegible bajo otro grupo de cobertura antes que la receptora sea elegible para estos servicios.

PAGOS Los centros de parto son reembolsados en base a aranceles por servicio. El reembolso Medicaid para servicios de centro de parto es el arancel máximo Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

COPAGO Hay un copago por receptor de $2 por servicios ginecológicos, por proveedor, por día, a menos que la receptora esté exenta.



• 4 meses

• 6 meses

• 9 meses

• 12 meses

• 15 meses

• 18 meses

• 24 meses

• 30 meses

• Una vez por año de los 3 a los 20 años de edad.

Nota: Exámenes adicionales de salud podrían proveerse, si son médicamente necesarios, si el paciente es derivado/referido por un profesional de cuidado de salud, desarrollo o educación o por solicitud de un padre, tutor o el receptor.

LIMITACIONES Los centros de nacimiento y parteras autorizadas podrían ser reembolsados solo por el examen inicial de salud de recién nacido CHCUP.

EXCEPCIONES Exámenes adicionales de salud podrían ser provistos por derivación/referido, si es necesario médicamente, si el paciente es derivado/referido por un profesional de cuidado de salud, educación o desarrollo o por solicitud de un padre, tutor o el receptor.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por CHCUPs para receptores desde el nacimiento hasta los 20 años de edad y receptores de 1 a 4 años de edad que están inscritos en el Programa MediKids.

PAGOS Medicaid reembolsa el arancel todo incluido para un CHCUP. Las vacunas y pruebas de laboratorio se reembolsan en forma separada. (Algunos tipos de proveedores no son reembolsados por pruebas de laboratorio adicionalmente a sus reembolsos CHCUP.)

COPAGO Ninguno.

EXAMEN DE CHEQUEO DE SALUD INFANTIL (CHCUP)

DESCRIPCIÓN Un examen de Chequeo de la Salud Infantil (CHCUP) consiste de un examen de detección integral, preventivo de salud realizado en forma periódica a receptores desde el nacimiento hasta los 20 años de edad.

Un CHCUP incluye:

• Un historial integral de salud y desarrollo, una evaluación del historial médico pasado, historial de desarrollo y estado de salud del comportamiento, examen físico sin ropa, evaluación nutricional, evaluación de desarrollo, actualización de vacunas de rutina, pruebas de laboratorio (incluyendo examen de plomo en sangre), examen de vista, audición * y dental (incluyendo derivación/referido dental**), y guía de educación/anticipación de la salud, diagnóstico y tratamiento.

• Derivación/referido y seguimiento para mayor diagnóstico y tratamiento cuando se indique como resultado del proceso de examen de detección.

*Pruebas de visión y audición objetivas se proveen de acuerdo a una programación periódica establecida.

**Debe proveerse derivación/referido dental antes del tercer cumpleaños del niño, o antes si se indica. Los exámenes subsecuentes por un dentista se recomiendan cada seis meses o cuando sea recetado por un dentista u otro proveedor autorizado.

Los proveedores CHCUP incluyen médicos, profesionales de enfermería avanzada registradas (ARNPs), asistentes médicos (PAs), organizaciones de mantenimiento de salud, clínicas de pacientes externos hospitalarios, centros de nacimientos, parteras autorizadas, clínicas de Servicios Médicos Infantiles (CMS), departamentos de salud de condado (CHDs), clínicas de salud rural (RHCs), centros de salud calificados federalmente (FQHCs), y distritos escolares.

Medicaid reembolsa a CHDs, clínicas CMS, médicos, centros comunitarios de salud (RHCs y FQHCs), PAs y ARNPs para CHCUPs.

La programación CHCUP es como sigue:

• Nacimiento

• 2 a 4 días de nacido si el alta es en menos de 48 horas

• Al 1er mes

• 2 meses



MANEJO DE CASO FOCALIZADO DE SERVICIOS DE SALUD INFANTIL

DESCRIPCIÓN El manejo de caso focalizado (TCM) provee reembolso de manejo de casos para niños desde el nacimiento a los 36 meses que están recibiendo servicios del Programa Pasos Tempranos de Servicios Médicos Infantiles (CMS), o receptores elegibles de 21 años de edad o menores que están recibiendo servicios a través de un contratista CMS de cuidado médico crianza temporal. El manejo de casos se define como las actividades asociadas con asistir al receptor elegible para obtener acceso a servicios médicos, sociales, educativos, y otros necesarios como sea requerido.

Los servicios TCM no necesitan ser médicamente necesarios.

LIMITACIONES Medicaid reembolsará hasta 32 unidades de servicios TCM por receptor, por día. Solo un reclamo por todas las unidades producidas durante el día será reembolsado por administrador de caso individual, por receptor.


ELEGIBILIDADPara recibir servicios TCM, un receptor debe:

• Ser Medicaid elegible a la fecha del servicio.

• No estar recibiendo servicios de caso administrado bajo una excepción de servicio en el hogar y basado en la comunidad.

• No ser residente de un asilo o institución de cuidados intermedios para discapacitados de desarrollo.

• Tener entre 0 y 3 años y recibir servicios del Programa CMS Pasos Tempranos.

• Tener menos de 20 años de edad y estar recibiendo servicios a través de un contratista CMS de Cuidado Médico de Crianza temporal.

PAGOSMedicaid reembolsa al proveedor un arancel establecido basado en una unidad de servicio por cada servicio permitido de manejo de caso. Una unidad es de 1 a 15 minutos.

COPAGONinguno.



SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS

DESCRIPCIÓN Los servicios quiroprácticos incluyen visita de paciente nuevo, manipulación manual de la columna, y rayos X de columna. La visita de paciente nuevo consiste de un examen de detección y cualquier manipulación manual requerida de la columna.

Medicaid reembolsa servicios quiroprácticos prestados por quiroprácticos autorizados que participan en Medicaid.

LIMITACIONES El reembolso Medicaid para servicios quiroprácticos está limitado a una visita por proveedor, por receptor, por día.

Una visita de paciente nuevo está limitada a un proveedor, por receptor. Un paciente nuevo es uno que no ha recibido ningún servicio profesional de un proveedor o grupo de proveedores en los tres últimos años. La manipulación de la columna está incluida en el pago de visita al consultorio de paciente nuevo.

Las visitas de paciente establecido para manipulaciones manuales de la columna están limitadas a 24 visitas médicamente necesarias y adecuadas durante el año calendario

o una visita de paciente nuevo y 23 visitas de paciente establecido.

Medicaid no reembolsa por masajes o tratamientos de calor.

Los receptores inscritos en MediPass son elegibles para recibir hasta diez visitas quiroprácticas sin autorización de su proveedor MediPass.

Todos los receptores de 20 años de edad o menores requieren una derivación/referido de su médico de cuidados primarios, especialista ortopédico o pedíatra antes de recibir servicios quiroprácticos.

Las intervenciones quiroprácticas experimentales e investigativas no están cubiertas por Medicaid. La manipulación manual realizada en pacientes por condiciones no músculo-esqueléticas y en pacientes asintomáticos, se considera experimental e investigativa.

EXCEPCIONESEl proveedor puede solicitar autorización para reembolsos de servicios en exceso a las limitaciones del servicio, solo para receptores de 20 años de edad o menores.

Debe cumplirse con criterios específicos para todos los servicios quiroprácticos cuando se realizan en uno de los siguientes lugares excepcionales de servicio:

• Hogar del receptor

• Asilo

• Institución de cuidados intermedios para discapacitados de desarrollo (ICF/DD)

• Institución de cuidado de custodia

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa por servicios quiroprácticos para todos los receptores Medicaid elegibles.

PAGOSLos reembolsos Medicaid por servicios quiroprácticos son el arancel máximo Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, lo que sea menor.

COPAGOHay un copago de receptor de $1 por servicios quiroprácticos, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



SERVICIOS COMUNITARIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

DESCRIPCIÓNLos servicios comunitarios de salud del comportamiento incluyen servicios de salud mental y de abuso de sustancias y son provistos para la máxima reducción de la discapacidad de salud mental o abuso de sustancias del receptor y la restauración del mejor nivel funcional posible. Se puede esperar razonablemente que los servicios mejoren la condición del receptor o eviten una mayor regresión para que los servicios no se necesiten más. Los servicios comunitarios de salud del comportamiento incluyen evaluaciones, planificación de tratamiento, servicios médicos y psiquiátricos, terapias individuales, grupales y familiares, soporte comunitario y servicios de rehabilitación, servicios en el sitio de terapia del comportamiento para niños y adolescentes, así como el cuidado terapéutico de crianza temporal y servicios de cuidado grupal. El acceso a estos servicios para receptores en cuidado administrado no requiere derivación/referido de un PCP.

LIMITACIONESLos servicios están limitados a aquellos que son medicamente necesarios y están recomendados por un profesional licenciado de la salud, siquiatra u otro médico e incluido en el plan de tratamiento del receptor.

EXCEPCIONESNinguna.

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa servicios comunitarios de salud del comportamiento para todos los receptores Medicaid elegibles que cumplen con los criterios de servicio.

PAGOSLos reembolsos Medicaid por servicios comunitarios de salud del comportamiento son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor.

COPAGOHay un copago de receptor de $2 para servicios comunitarios de salud del comportamiento, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



SERVICIOS DE CLÍNICA DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO (CHD)

DESCRIPCIÓN Los departamentos de salud de condado (CHDs) son administrados por el Departamento de la Salud para el propósito de proveer servicios de salud pública. Las clínicas CHD podrían también proveer cuidados de salud médicamente necesarios primarios y preventivos de pacientes externos dependiendo de la ubicación del CHD. Los servicios son realizados por médicos, dentistas, higienistas dentales, enfermeras profesionales, enfermeras profesionales avanzadas autorizadas y asistentes médicos.

Medicaid reembolsa a CHDs por los siguientes servicios:

• Servicios de examen de salud de adultos



• Servicios de planificación familiar y excepciones de planificación familiar

• Vacunaciones

• Servicios médicos de cuidado primario, incluyendo cuidados de obstetricia

• Servicios de enfermeras profesionales

CHDs participa en el Programa de Vacunas para Niños.

LIMITACIONES El reembolso Medicaid está limitado a un encuentro CHD por día, por receptor. Las limitaciones del servicio que aplican al programa Medicaid para un servicio en particular, tales como servicios dentales, también se aplican a los servicios cuando son prestados por un CHD.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de clínica CHD para todos los receptores Medicaid.

PAGOS Medicaid reembolsa al CHC, la tasa de encuentro, todo incluido, de clínica específica para los servicios de clínica. Las vacunas, servicios prestados fuera de la clínica y cirugías de colposcopía para participantes de Excepción de Planificación Familiar son reembolsados en base a arancel por servicio. Los detalles del plan de reembolsos se encuentran en el Plan de Reembolsos del Departamento de la Salud del Condado para Medicaid de Florida (Título XIX). El plan está disponible en el sitio web de la Agencia en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/cost_reim/plans.shtml.

COPAGO Ninguno.

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/cost_reim/plans.shtml




SERVICIOS DENTALES – ADULTOS

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa servicios dentales limitados para adultos cuando son prestados por un dentista inscrito en Medicaid. Los procedimientos dentales de emergencia aguda para aliviar el dolor e infecciones, dentaduras y procedimientos relativos a dentaduras son provistos a receptores de 21 años de edad y mayores. Los servicios dentales de adultos incluyen:

• Evaluación oral integral

• Procedimientos relacionados con dentaduras

• Dentaduras completas y dentaduras parciales removibles

• Incisión y drenaje de un absceso

• Radiografías necesarias para hacer un diagnóstico

• Evaluación oral enfocada en problemas

LIMITACIONES Las evaluaciones para adultos están limitadas dependiendo de la necesidad de servicios de dentadura o servicios de emergencia aguda. Los servicios de emergencia están limitados a una evaluación de emergencia enfocada en el problema, rayos X necesarios para hacer un diagnóstico, extracción e incisión y drenaje de un absceso.

Para los receptores que residen en un asilo, institución de cuidado intermedio para discapacitados de desarrollo u hospital mental del estado, el examen oral debe ser solicitado por el médico tratante o el director de enfermería.

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa por dentaduras completas y dentaduras parciales removibles así como extracciones médicamente necesarias y cirugía para aliviar el dolor o infecciones para todos los receptores Medicaid elegibles de 21 años de edad o más.

Las dentaduras parciales deben tener autorización previa.

PAGOS Los reembolsos de Medicaid por servicios dentales de adultos son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor

CO-SEGURO Los receptores adultos de Medicaid son responsables por el cargo de co-seguro del cinco por ciento para todos los procedimientos relacionados a servicios de dentadura, a menos que estén exceptuados. La cobranza del co-seguro del cinco por ciento es responsabilidad del proveedor y está basado en el cinco por ciento del arancel Medicaid o el cargo del proveedor, lo que sea menor. Medicaid deducirá automáticamente el cinco por ciento del pago del proveedor.



SERVICIOS DENTALES – NIÑOS

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa por servicios dentales a niños prestados por dentistas autorizados que participan en Medicaid. El reembolso Medicaid de servicios dentales a niños incluye:

• Coronas

• Evaluaciones diagnósticas

• Endodoncia

• Dentaduras completas y parciales

• Cirugía oral

• Tratamiento de ortodoncia

• Servicios periodontales

• Servicios preventivos

• Radiografías necesarias para hacer un diagnóstico

• Restauraciones

LIMITACIONES Medicaid no reembolsa por los siguientes servicios:

• Trabajo de puente fijo

• Sellador aplicado a dientes de leche (dientes no permanentes)

Medicaid reembolsa por la aplicación de selladores en los primeros y segundos molares permanentes una vez cada tres años, por diente.

Los servicios de ortodoncia están limitados al tratamiento de mala oclusión grave o corrección de la condición dental que deteriora el desarrollo físico.

Se requiere autorización previa para todos los servicios de ortodoncia, excepto la evaluación inicial, y para dentaduras parciales de receptores de cualquier edad.

EXCEPCIONES El proveedor podría solicitar autorización previa para reembolso de servicios en exceso de las limitaciones de servicio.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios dentales a niños para todos los receptores Medicaid elegibles de 20 años o menores.

PAGOS Los reembolsos Medicaid por servicios dentales a niños son el arancel máximo Medicaid o el arancel del proveedor, lo que sea menor.

Se hace un pago inicial al comienzo del tratamiento de ortodoncia, pero sin importar la gravedad o duración del tratamiento, el pago total no puede exceder el arancel por la colocación de la banda y 24 visitas de ajuste.

COPAGO Ninguno.



EQUIPO MÉDICO DURABLE (DME) Y SUMINISTROS MÉDICOS

DESCRIPCIÓN El equipo médico durable (DME) es el equipo que puede usarse repetidamente, sirve un propósito médico, y es apropiado para usar en la casa del paciente.

Los suministros médicos son artículos médicos o quirúrgicos que son consumibles, prescindibles, desechables o no duraderos, y son apropiados para uso en la casa del paciente.

Medicaid reembolsa por DME y suministros médicos provistos por proveedores que participan en Medicaid.

Los DME podrían ser alquilados, comprados o alquilado con opción a compra. Ejemplos de equipos y suministros reembolsables incluyen, pero no se limitan a:

• Equipos de asistencia ambulatoria (bastones, muletas, andadores)

• Dispositivos de aumento y asistencia a la comunicación

• Medidores y tiras de glucosa en sangre

• Inodoro portátil

• Suministros para Diabéticos

• Suplementos de nutrición enteral

• Camas tipo hospital y accesorios

• Jeringas de Insulina

• Ortopedia y prótesis

• Suministros de ostomía y urológicos

• Oxígeno y equipos relativos al oxígeno

• Medidores de pico de flujo

• Espaciadores

• Bombas de succión

• Tiras de prueba de cetona en orina

• Sillas de ruedas

La necesidad médica para DME o suministros médicos debe documentarse con una receta, declaración de necesidad médica y un plan de cuidado o plan de alta de hospital. La

documentación debe estar firmada y fechada por el médico tratante e incluye información específica sobre el artículo necesario, la duración de la necesidad y el diagnóstico del receptor.

LIMITACIONES Las limitaciones para el reembolso Medicaid para DME y suministros médicos incluyen:

• DME y los suministros no están cubiertos para receptores en un hospital, asilo o institución de cuidado intermedio para discapacitados de desarrollo.

• Algunos servicios DME y suministros médicos son reembolsables solo para receptores de 20 años de edad o menores.

• Las sillas de ruedas personalizadas o motorizadas, camas de hospital, vehículos motorizados, motonetas y dispositivos de amplificación o alternativos de comunicación deben estar autorizados previamente.

EXCEPCIONES Los siguientes servicios podrían ser reembolsados para receptores de 20 años de edad o menores en instalaciones de asilo calificadas:

• Dispositivos amplificadores y alternativos de comunicaciones

• Sillas de ruedas personalizadas

• Algunas prótesis u ortopedia personalizada

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por DME y suministros médicos para todos los receptores Medicaid elegibles.

PAGOSLos reembolsos Medicaid por servicios son el arancel máximo Medicaid o el arancel del proveedor, lo que sea menor.

La cantidad total reembolsada para pagos por alquiler de DME no puede exceder el arancel máximo establecido permitido de compra.

COPAGO Ninguno.



SERVICIOS DE INTERVENCIÓN TEMPRANA

DESCRIPCIÓN El Programa de Intervención Temprana de Medicaid es para proveer los servicios necesarios de intervención temprana para niños elegibles de Medicaid con un retraso de desarrollo o una condición que tiene alta probabilidad de llevar a un retraso del desarrollo.

Medicaid reembolsa por servicios de intervención temprana prestados por proveedores inscritos en Medicaid para complementar y mejorar, no duplicar, reemplazar o suplantar servicios financiados por otros servicios Medicaid.

El reembolso Medicaid de servicios de intervención temprana incluye, exámenes de detección, evaluaciones y sesiones de intervención temprana que proveen servicios médicamente necesarios para retrasos identificados en una o más de las áreas cognitivas, física, motora y sensorial, desarrollo de autoayuda y adaptativa, comunicaciones, o capacidades de desarrollo social y emocional.

LIMITACIONESMedicaid reembolsa hasta tres exámenes por año calendario: una evaluación psicosocial y de desarrollo inicial por vida, por receptor, y hasta tres evaluaciones de seguimiento psicosocial y de desarrollo por año calendario, por receptor.

Las sesiones de intervención temprana están limitadas a solo un tipo de sesión por día, hasta de una hora por día.

EXCEPCIONESEl proveedor podría solicitar autorización para reembolsos para servicios que exceden las limitaciones del servicio.

ELEGIBILIDADLos Servicios Medicaid de Intervención Temprana reembolsan los servicios médicamente necesarios para receptores desde el nacimiento a los tres años de edad que están recibiendo servicios a través del Departamento de la Salud, Programa de Pasos Tempranos de Servicios Médicos Infantiles.

PAGOS Los reembolsos Medicaid por servicios son el arancel máximo Medicaid o el arancel del proveedor, lo que sea menor.

COPAGO Ninguno.



CENTROS DE SALUD CALIFICADOS FEDERALMENTE (FQHC)

DESCRIPCIÓN Un centro de salud calificado federalmente (FQHC) es una clínica que está recibiendo una subvención del Servicio de la Salud Pública para proveer cuidado médico en una población servida médicamente de forma inadecuada. La clínica podría estar ubicada en un área rural o urbana. FQHCs provee cuidado de salud de primario y preventivo de paciente externo. Los servicios FQHC son llevados a cabo por enfermeras profesionales avanzadas autorizadas, quiroprácticos, psicólogos clínicos, trabajadores sociales clínicos, dentistas, optometristas, médicos, asistentes médicos y podiatras.

Medicaid reembolsa a FQHCs por los siguientes servicios:

• Servicios de exámenes de salud de adultos




• Servicios de planificación familiar y excepción de planificación familiar


• Servicios médicos de cuidados primarios, incluyendo cuidado obstétrico

• Servicios de salud mental

• Servicios optométricos


FQHCs participa en el Programa de Vacunas para Niños.

LIMITACIONES Los reembolsos Medicaid para servicios FQHC están limitados a 3 encuentros por día, por receptor.

Las limitaciones de servicio que aplican al programa Medicaid para un servicio particular, tal como el dental, aplica a los servicios cuando son prestados por un FQHC. Los servicios de salud mental FQHC están limitados a 26 visitas por receptor, por año calendario.

EXCEPCIONES Medicaid reembolsará al FQHC si el receptor sufre una enfermedad adicional o lesión que requiera diagnóstico o tratamiento adicional y vuelve a la clínica el mismo día. El FQHC debe enviar el reclamo y la documentación de la necesidad en la segunda visita a la oficina local de área Medicaid para consideración especial.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios FQHC para todos los receptores Medicaid.

PAGOS Medicaid reembolsa la tasa de encuentro, todo incluido. de clínica específica FQHC para servicios de clínica. Los reembolsos por visitas FQHC permiten hasta tres encuentros (uno médico, uno dental y uno de salud mental) por receptor, por día. Las vacunas, servicios de emergencia, servicios prestados fuera de la clínica son reembolsadas en base a arancel por servicio. Los detalles del plan de reembolsos se encuentran en el Plan de Reembolsos de Centro de la Salud Calificado Federalmente y Clínica de la Salud Rural para Medicaid de Florida (Título XIX). El plan está disponible en el sitio web de la Agencia en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/cost_reim/plans.shtml.

COPAGO Hay un copago de receptor de $3 para servicios FQHC, por clínica, por día, a menos que el receptor esté exento.





SERVICIOS DE CENTROS AUTÓNOMOS DE DIÁLISIS

DESCRIPCIÓN Los servicios de centros autónomos de diálisis incluyen hemodiálisis en el centro, administración en el centro del medicamento inyectable Eritropoyetina (Epogen o EPO), otros medicamentos aprobados por la Agencia, y diálisis peritoneal en el hogar. Estos servicios deben proveerse bajo la supervisión de un médico autorizado para practicar medicina alopática u osteopática en Florida.

El tratamiento de diálisis de rutina incluye pruebas de laboratorio de rutina, suministros relacionados con la diálisis y artículos auxiliares y parenterales.

Un centro autónomo de diálisis es uno que no está supervisado, administrado o controlado por un hospital o personal de hospital.

LIMITACIONES Los reembolsos de Medicaid por hemodiálisis provistos en un centro autónomo de diálisis están limitados al pago de un tratamiento por paciente, por día, hasta tres veces por semana, los reembolsos Medicaid para diálisis peritoneal en el hogar están limitados a un tratamiento por receptor, por día. El reembolso Medicaid para la medicación EPO y otros medicamentos aprobados por la Agencia está limitado a tres veces por semana.

EXCEPCIONES El número máximo semanal de tratamientos podría excederse si se determina que tratamientos adicionales son médicamente necesarios por el nefrólogo o médico de cuidado primario del receptor.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios de centro autónomo de diálisis para todos los receptores Medicaid. Cuando es enviado con la documentación adecuada de la necesidad médica, estos servicios son considerados una emergencia y son reembolsables para receptores extranjeros.

PAGOS Los reembolsos Medicaid por servicios de centros autónomos de diálisis son el arancel máximo de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, lo que sea menor. El arancel incluye el pago por todas las pruebas de laboratorio de rutina, suministros relacionados a la diálisis y artículos auxiliares y parenterales usados en el procedimiento de diálisis.

COPAGO Ninguno.



SERVICIOS DE AUDICIÓN

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa servicios de audición prestados por otorrinolaringólogos, otólogos, audiólogos y especialistas de audífonos autorizados que participan en Medicaid.

Los reembolsos de servicios de audición incluyen:

• Servicios de implante coclear.

• Prueba audiológica de diagnóstico.

• Ajuste y entrega de audífonos.

• Reparación y accesorios de audífonos.

• Audífonos.

• Evaluaciones de audición para determinar la candidatura para audífonos.

• Examen obligatorio de audición de recién nacido.

LIMITACIONES El reembolso Medicaid por servicios de audición incluyen las siguientes limitaciones:

• El reembolso Medicaid está limitado a una evaluación para el propósito de determinar la candidatura para audífonos, por receptor, cada tres años desde la fecha de la última evaluación.

• La fecha de servicio para los audífonos es la fecha en que son ordenados los audífonos- el proveedor no puede reclamar reembolso hasta que el receptor reciba los audífonos.

• Los audífonos están limitados a uno por oído, por receptor, cada tres años.

• Los implantes cocleares están limitados a uno en un oído, pero no ambos. La cirugía de implante coclear debe ser autorizada previamente.

• Medicaid no reembolsa mantenimiento de rutina, baterías, reemplazo de cable o limpieza.

• Medicaid no reembolsa reparaciones hasta que haya expirado la garantía del fabricante.

EXCEPCIONES El proveedor debe solicitar autorización previa para reembolsos para servicios que excedan las limitaciones del servicio.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de audición para todos los receptores Medicaid, de acuerdo con la necesidad médica y los criterios de pérdida de audición.

PAGOS Los reembolsos de Medicaid por servicios de audición son el arancel máximo Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, lo que sea menor.

CO-SEGURO Ninguno.

SERVICIOS DE AUDICIÓN – EXAMEN DE RECIÉN NACIDO

DESCRIPCIÓN El examen de recién nacido para audición incluye el examen de discapacidad temprana de audición, identificación y cuidados de seguimiento del recién nacido en el hospital.

El examen debe incluir respuestas auditivas de tronco cerebral, emisiones oto-acústicas evocadas o la tecnología adecuada como lo aprueba la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU.

El objetivo es examinar a todos los recién nacidos por discapacidades auditivas para poder aliviar los efectos adversos de la pérdida de audición en el desarrollo del habla y el lenguaje, desempeño académico y desarrollo cognitivo.



LIMITACIONES El examen de audición del recién nacido debe ser realizado en un hospital o centro de parto por uno de los siguientes:

• Audiólogo autorizado bajo el Capítulo 468, de los Estatutos de Florida, que cumple con los requerimientos de la sección 1861(11)(3)(13) de la Ley de Seguro Social.

• Médico autorizado bajo el Capítulo 458 o 459, de los Estatutos de Florida.

• Individuo que ha completado un entrenamiento documentado específicamente para examen de oído de recién nacido y está directamente supervisado por un médico o audiólogo autorizado.

EXCEPCIONES El examen no debe realizarse si el padre o tutor legal del recién nacido objeta el examen. El proveedor de servicios de audición debe documentar que el examen no fue realizado y obtener una objeción escrita firmada por el padre o tutor del recién nacido. Estos documentos deben ser mantenidos en el cuadro médico del recién nacido.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa a receptores Medicaid de un año de edad o menos.

PAGOS Los reembolsos Medicaid por servicios de examen de audición son el arancel máximo Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, lo que sea menor.

COPAGO Ninguno.

SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR

DESCRIPCIÓN Los servicios de salud en el hogar son provistos en el hogar del receptor u otro ambiente autorizado para promover, mantener o restaurar la salud o para minimizar los efectos de enfermedades y discapacidades.

Medicaid reembolsa servicios de salud en el hogar prestados por agencias de salud en el hogar autorizadas que participan de Medicaid y proveedores de cuidado personal independientes inscritos en Medicaid. Los servicios que reembolsa Medicaid incluyen:

• Servicios de visita al hogar provistos por una enfermera registrada o enfermera práctica autorizada.

• Visitas al hogar provistas por un auxiliar calificado de salud en el hogar.

• Suministros médicos, accesorios y equipo médico durable.

• Enfermería privada.

• Servicios de cuidados personales.

• Servicios de terapia (terapia ocupacional y física y de patología del habla-lenguaje).

LIMITACIONES Los reembolsos Medicaid para servicios de salud en el hogar deben determinarse como médicamente necesarios y cumplir con los siguientes criterios:

• Los receptores dualmente elegibles para Medicaid/Medicare deben recibir servicios de salud en el hogar reembolsables de una agencia de salud en el hogar inscripta en Medicare.

• Las visitas de salud en el hogar, enfermería privada y servicios de cuidado personal deben tener autorización previa.

• Las visitas de servicios de enfermería y asistente de ayuda de salud en el hogar están limitadas para adultos y adultas no embarazadas para un total de tres visitas de enfermera y/o asistente por día, por receptor.

• Todos los servicios de salud en el hogar requieren autorización previa.



• Los servicios de enfermería privada, cuidado personal y servicios de terapia están limitados a niños de 20 años de edad o menores que son médicamente complejos.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios de salud en el hogar que son médicamente necesarios y que pueden ser segura, efectiva y eficientemente provistos en el hogar o ambiente autorizado cuando el dejar el hogar es contraindicado médicamente o el receptor Medicaid no puede dejar el hogar sin la asistencia de otra persona.

PAGOS Los reembolsos de Medicaid por servicios de agencias de salud en el hogar y proveedores de cuidado personal independiente inscritos en Medicaid son el arancel máximo Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, lo que sea menor.

COPAGO Hay un copago de receptor de $2 para servicios de salud en el hogar, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.

SERVICIOS DE HOSPICIO

DESCRIPCIÓN Los servicios de hospicio son formas de servicios paliativos de cuidados de salud y de ayuda para los pacientes con enfermedad terminal y sus familias. Los servicios son administrados por una agencia de hospicio y coordinados por el enfermero de hospicio asignado al paciente.

El Hospicio emplea un equipo interdisciplinario para cubrir las necesidades especiales generadas por el estrés físico, emocional, spiritual y social asociado con las etapas finales de la enfermedad, durante el final de la vida y el duelo.

Medicaid reembolsa a proveedores de hospicio que participan Medicaid que están autorizados por la Agencia y cumplen con los requerimientos para participar en Medicare. Los servicios cubiertos Medicaid incluyen:

• Cuidado de hospicio provisto por el hospicio designado.

• Servicios de cuidado directo del médico del hospicio.

• Habitación y comidas en el asilo.

LIMITACIONES Una vez que el receptor elije recibir cuidados de hospicio, Medicaid no reembolsará por otros servicios Medicaid que tratan la condición terminal para adultos de 21 años de edad y mayores. Sin embargo, Medicaid puede reembolsar servicios que son requeridos por condiciones que son totalmente no relacionadas a la condición terminal.



EXCEPCIONES Los niños menores de 21 años de edad podrían continuar recibiendo servicios que tratan las condiciones terminales.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de hospicio para todos los receptores Medicaid que cumplen los criterios de elegibilidad del hospicio. El receptor debe estar certificado por un médico de estar terminalmente enfermo y tener una expectativa de vida de seis meses o menos, si el avance de la enfermedad es el curso normal. El receptor debe también elegir un hospicio y debe completar y firmar una declaración de elección para recibir servicios de hospicio del hospicio asignado.

PAGOS Medicaid reembolsa los servicios de hospicio en una tasa diaria establecida basada en el nivel de cuidado del receptor.

Para individuos elegibles que viven en asilos y eligen el cuidado de hospicio, Medicaid podría reembolsar al hospicio una tasa diaria por habitación y comida si el asilo tiene un contrato con el hospicio. La tasa es agregada a la tasa diaria por los servicios de hospicio.

COPAGO La responsabilidad del paciente depende de la cantidad de ingresos y cónyuge/dependientes.

SERVICIOS DE HOSPITAL – PACIENTE INTERNO

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa a hospitales autorizados que participan en Medicaid por servicios de paciente interno. Estos servicios deben ser provistos bajo la dirección de un médico o dentista autorizado.

Los reembolsos Medicaid por servicios de paciente interno en hospital incluyen habitación y comida, suministros médicos, diagnóstico y servicios terapéuticos, uso de las instalaciones del hospital, medicamentos y biológicos, cuidado de enfermería y todos los suministros y equipos necesarios para proveer el cuidado y tratamiento adecuado de pacientes.

Para participar en Medicaid, el hospital debe ser mantenido principalmente para el cuidado y tratamiento de pacientes con desórdenes distintos a enfermedades mentales.

LIMITACIONES Para adultos de 21 años de edad y mayores. El reembolso por cuidado de paciente interno en hospital está limitado a 45 días por año fiscal de Medicaid de Florida (1 de Julio a 30 de junio). No hay límite en el número de días que Medicaid puede reembolsar para receptores de 20 años de edad o menos.

Las admisiones de paciente interno para receptores Medicaid deben tener autorización previa. Determinadas categorías de receptores y circunstancias pueden eximir el requerimiento de autorización previa. Algunas excepciones de receptor son:

• Receptores elegibles para ambos Medicare y Medicaid, excluyendo servicios de parto.

• Receptores inscritos en la Red de Servicios Médicos Infantiles (CMS).

EXCEPCIONES Medicaid reembolsará servicios de paciente interno de hospital a hospitales que no participan en Medicaid en una emergencia, por la duración de la emergencia, sujeto a las limitaciones establecidas.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios de paciente interno de hospital para todos los receptores Medicaid. Sin embargo,



las receptoras en el Programa de Mujeres Presuntamente Embarazadas Elegibles no son elegibles para servicios asociados con el trabajo de parto, parto, post parto y hospitalización. El Departamento de Niños y Familias deben completar una determinación de elegibilidad y encontrar a la receptora elegible bajo otro grupo de cobertura para que la receptora sea elegible para estos servicios. Los extranjeros no documentados son elegibles para servicios de emergencia solamente.

PAGOS Medicaid reembolsa por servicios de paciente interno de hospital potencialmente basados en costos informados, tasas diarias que están sujetos a topes. Los hospitales de enseñanza, especialidad y educación de salud comunitaria están exentos de topes contingentes siempre que los condados contribuyan a compartir con el Estado el costo de la excepción. Se hacen pagos adicionales a hospitales de costo compartido desproporcionado. Los detalles del plan de reembolso se encuentran en el Plan de Reembolso de Hospitalización de Medicaid de Florida (Título XIX). El plan está disponible en el sitio web de la agencia en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/cost_reim/plans.shtml.

Los servicios de examen de audición de recién nacido hospitalizado son reembolsados a un arancel establecido. Esos son los únicos servicios de paciente interno a los cuales no se aplican un reembolso de tasa diaria. Medicaid no paga por circuncisión de rutina de recién nacido.

COPAGO Hay un copago de receptor de $3 por cada admisión al hospital, a menos que el receptor esté exento.

SERVICIOS DE HOSPITAL – PACIENTE EXTERNO

DESCRIPCIÓN Los servicios de paciente externo de hospital son servicios preventivos, de diagnóstico, terapéutico o de cuidado paliativo, y artículos de servicios provistos en un ambiente de paciente externo. Los servicios deben ser provistos bajo la dirección de un médico o dentista autorizado.

Medicaid reembolsa a hospitales autorizados que participan de Medicaid para servicios de paciente externo. Los reembolsos Medicaid incluyen suministros médicos, enfermería, servicios terapéuticos y servicios de farmacia. Los servicios de cuidados primarios provistos en un ambiente de paciente externo de hospital, clínica propiedad del hospital o instalación satélite no se consideran servicios de paciente externo de hospital y no son reembolsables bajo el Plan de Reembolso de Paciente Externo de Hospital de Medicaid de Florida (Título XIX).

LIMITACIONES Los reembolsos de servicios de paciente externo de hospital están limitados a $1,500 por receptor, por año fiscal del estado de Florida (1 de Julio a 30 de junio) para receptores que tienen 21 años de edad o más. No hay limitaciones de reembolso para niños de 20 años o menos.

EXCEPCIONES Excepciones a la limitación de paciente externo del año fiscal (1 de Julio a 30 de Junio) se hacen para procedimientos quirúrgicos realizados en ambientes de paciente externo, nacimiento de infantes, servicios quimioterápicos y servicios de diálisis. Ejemplos de cirugía de paciente externo son cirugías de cataratas, miringotomía, ligado y raspado de venas varicosas de extremidades inferiores, reparaciones de hernia inguinal, ligadura de trompas, ligadura de conducto deferente, y dilatación y raspado uterino.

Medicaid reembolsará servicios de paciente externo de hospital provistos por un hospital que no participa de Medicaid en una emergencia, por la duración de la emergencia.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de paciente externo de hospital para todos los receptores Medicaid elegibles que tienen beneficios completos.





PAGOS El reembolso de paciente externo está basado en un plan de pagos en la forma de una tasa prospectiva como se establece en el Plan de Reembolso de Paciente Externo de Hospital de Medicaid de Florida (Título XIX). El plan se puede encontrar en el sitio web de la Agencia en http://ahca.myflorida.com/ Medicaid/cost_reim/plans.shtml. Una excepción son los procedimientos de diagnóstico de laboratorio, los cuales son reembolsados el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor. Otra excepción a la tasa prospectiva es el examen de audición de recién nacido y el examen del departamento de emergencia, los cuales se reembolsan usando un arancel establecido.

COPAGOHay un copago de receptor de $3 por cada visita programada de paciente externo de hospital o clínica, a menos que el receptor esté exento.

CO-SEGURO Hay un co-seguro del cinco por ciento en los primeros $300 de los pagos de Medicaid para una visita a la sala de emergencia para recibir servicios no de emergencia que no excedan los $15, a menos que el receptor esté exento.





SERVICIOS DE LABORATORIO INDEPENDIENTE

DESCRIPCIÓN Los servicios de laboratorio independiente son procedimientos de laboratorio clínico realizados en instalaciones de laboratorios autónomos. Un médico u otro profesional de cuidados de salud autorizado dentro del alcance de la práctica para ordenar pruebas de laboratorio clínico deben autorizar los servicios.

Medicaid reembolsa servicios prestados por laboratorios independientes que participan de Medicaid, certificados y autorizados por la Ley de Mejoras de Laboratorios Clínico (CLIA).

Medicaid no reembolsa hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios, centros de salud calificados federalmente, clínicas de salud rurales o profesionales por servicios realizados en sus oficinas como servicios de laboratorio independiente.

LIMITACIONES El reembolso de Medicaid está limitado a procedimientos específicos que ha provisto un laboratorio independiente certificado bajo la CLIA. La frecuencia de algunas pruebas también está limitada.

EXCEPCIONES La limitaciones de frecuencia para determinados códigos de procedimiento podrían ser excedidos basados en códigos de diagnóstico.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios de laboratorios independientes para todos los receptores Medicaid.

PAGOS Los reembolsos de Medicaid por servicios de laboratorio independiente son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor.

COPAGO Hay un copago de receptor de $1 por servicios de laboratorio independiente, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



SERVICIOS DE INSTITUCIONES DE CUIDADO INTERMEDIO PARA DISCAPACITADOS DE DESARROLLO (ICF/DD)

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa por servicios prestados por instituciones de cuidado intermedio propiedad y operadas por el estado para discapacitados de desarrollo (ICF/DD).

Los reembolsos Medicaid para servicios ICF/DD incluye lo siguiente:

• Vestimenta básica

• Cuidado dental

• Alimentos y suplementos alimentarios

• Suministros médicos, equipos médicos durables, anteojos y audífonos

• Servicios de enfermería

• Cuidado de rehabilitación

• Habitación y comida

• Entrenamiento y ayuda con las capacidades diarias de vida

• Terapia

• Transporte

LIMITACIONES No hay limitaciones Medicaid en la duración de la estadía en un ICF/DD. El reembolso Medicaid para una cama reservada (cama en espera) se limita a:

• 15 días por estadía en hospital.

• 45 días por año fiscal del estado de Florida (1 de Julio a 30 de Junio) por permiso terapéutico.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios ICF/DD para todos los receptores Medicaid excepto aquellos inscritos en el Programa de Médicamente Necesitado. Las Admisiones a ICF/DDs deben tener aprobación previa de la Agencia para Personas con Discapacidades (APD). La APD es responsable de determinar la necesidad médica para servicios ICF/DD. Los individuos admitidos a ICF/DDs deben determinarse elegibles, requerir y elegir una ubicación ICF/DD antes de la admisión.

PAGOS Los reembolsos Medicaid para un ICF/DD se hacen de acuerdo con el Plan de Reembolso ICF/DD de Medicaid de Florida (Título XIX). Los pagos son en una tasa diaria prospectiva de todo incluido, basada en los informes de costos y tasas del personal para cada nivel de cuidado.

COPAGO La tasa diaria incluye todos los servicios y artículos necesarios para asegurar un cuidado adecuado. La cantidad pagada por Medicaid es la diferencia entre la tasa Medicaid de la institución ICF/DD y la responsabilidad del paciente residente. La responsabilidad de paciente es en base a un prorrateo diario. La institución podría cobrar al receptor la diferencia en costo entre un artículo almacenado y uno solicitado.



SERVICIOS DE PARTERA AUTORIZADA

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa servicios de parteras autorizadas para cuidado obstétrico que participan en Medicaid prestados a mujeres durante las fases antes y después del parto del embarazo y partos en la casa.

Medicaid reembolsa servicios que incluyen lo siguiente:

• Exámenes integrales iniciales y prenatales

• Administración de trabajo de parto para receptoras que se transfieren al hospital

• Evaluación del recién nacido

• Exámenes post parto

• Recuperación post parto

• Servicios relacionados al embarazo

• Parto Vaginal

LIMITACIONES El reembolso Medicaid por servicios de partera autorizada está limitado a una visita, por día, por receptora.

El reembolso Medicaid está limitado a diez visitas prenatales para receptoras de bajo riesgo técnico, por embarazo, y dos visitas post parto por receptora, por embarazo. Las evaluaciones de recién nacido están limitadas a una por receptor.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios de partera autorizada para receptoras Medicaid cuyo embarazo se determina que es de bajo riesgo. Las receptoras cuya elegibilidad está determinada a través del Programa de Mujeres Presuntamente Embarazadas Elegibles no son elegibles para servicios asociados con el trabajo de parto, parto, post parto y hospitalización. El departamento de Niños y Familias debe completar una determinación de elegibilidad y encontrar a la receptora elegible bajo otro grupo de cobertura antes que la receptora sea elegible para estos servicios.

PAGOS Los reembolsos de Medicaid por servicios de partera autorizada son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor. Las parteras autorizadas son reembolsadas al 80% del arancel del médico para servicios que están aprobados por los Centros para Servicios Medicare y Medicaid.

COPAGO Ninguno.



SERVICIOS MÉDICOS DE CRIANZA TEMPORAL (MFC)

DESCRIPCIÓN Los servicios de cuidado médico de crianza temporal (MFC) permiten a niños médicamente complejos que están en custodia del Departamento de Niños y Familia (DCF) vivir y recibir cuidado médico en un ambiente de hogar alternativo en lugar de hospitales u otras instituciones. Los Servicios Médicos Infantiles del Departamento de la Salud (CMS), administran el Programa MFC.

DCF autoriza a hogares de crianza temporal y reembolsa al padre de crianza temporal médico por el alojamiento, comidas y otros gastos de vivienda del niño. Medicaid reembolsa al proveedor (padre) MFC inscrito en Medicaid para proveer al niño con el cuidado médicamente necesario en las actividades de vida diaria. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, alimentación, baño, administración de medicamentos y cambiar las vendas del niño médicamente en crianza temporal.

LIMITACIONES Medicaid solo reembolsará un proveedor MFC por día, por niño.

Medicaid no reembolsa servicios adicionales para permitir a los padres MFC obtener descanso del cuidado de sus niños asignados.

Los proveedores MFC deben ser supervisados por el personal CMS MFC.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa al proveedor MFC inscrito (padre) por servicios MFC provistos a todos los receptores médicamente complejos, elegibles de Medicaid, de 20 años o menos cuando se cumple con los siguientes criterios:

• Recomendación del Equipo Multidisciplinario de Evaluación de Niños (CMAT).

• Recomendación y aprobación de ubicación en el hogar MFC por DCF y el médico CMS/MFC.

• Autorización de la enfermera de autorización de servicios de la oficina de área local Medicaid.

PAGOS El reembolso Medicaid para servicios de cuidado de crianza temporal médica está basado en el nivel de servicios MFC requerido por el niño.

COPAGO Ninguno.



SERVICIOS DE MANEJO DE CASOS FOCALIZADOS DE SALUD MENTAL

DESCRIPCIÓN El propósito de manejo de casos focalizados de salud mental es asistir a los receptores en obtener acceso a servicios médicos, sociales, educativos y otros servicios necesarios.

LIMITACIONES Medicaid reembolsará:

• Hasta 344 unidades de manejo de caso focalizado de salud mental por mes, por receptor.

• Hasta 48 unidades de servicios de equipo intensivo por receptor, por día, por equipo de manejo de caso.


ELEGIBILIDAD El manejo de caso focalizado de salud mental está limitado a adultos que tienen una enfermedad mental grave y persistente y niños y adolescentes que tienen un disturbio emocional grave y necesitan coordinación de servicios entre múltiples proveedores.

PAGOS Los servicios de manejo de casos focalizados de salud mental son reembolsados en incrementos de tiempo. Quince minutos es igual a una unidad de servicio. Si son provistas múltiples unidades el mismo día, el tiempo real usado debe totalizarse y redondeado al incremento de quince minutos más cercano.

COPAGO Ninguno.



SERVICIO DE ASILO

DESCRIPCIÓN Los servicios de asilo son servicios de asilo y rehabilitación de 24 horas al día, provistos en un establecimiento que está autorizado y certificado por la Agencia para participar en el programa Medicaid. El asilo debe tener sus camas certificadas por la Agencia para participar en el programa Medicaid. Los servicios de asilo podrían incluir reembolsos por servicios de cama giratoria provista en un hospital de cuidados rurales agudos y servicios de asilo especializado provistos en una unidad de asilo especializada basada en un hospital.

LIMITACIONES El reembolso Medicaid para una cama reservada (sujeto a criterios específicos) está limitado a ocho días por estadía en hospital y dieciséis días por año fiscal estatal de Florida (1 de Julio a 30 de Junio) para visitas terapéuticas al hogar. Medicaid paga por la cama en espera solo si el establecimiento tiene ocupadas al menos el 95 por ciento de sus camas certificadas Medicaid.

Los servicios de cama giratoria no pueden exceder los 60 días a menos que una estadía más prolongada se haya autorizado previamente por el Departamento de Asuntos de Ancianidad (DOEA), Evaluación Integral y Revisión para Servicios de Cuidado de Largo Plazo (CARES). Los servicios de unidad de asilo especializado basado en hospital no pueden exceder los 30 días a menos que CARES autorice previamente una extensión de 15 días.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de asilo para receptores Medicaid que cumplen con los requerimientos de elegibilidad del Programa de Cuidado Institucional Medicaid (ICP). Para poder cumplir con los requerimientos, el receptor debe cumplir con los criterios financieros y de nivel de cuidado. El Programa ACCESS de Florida del Departamento de Niños y Familias (DCF) determina si el receptor cumple con los requerimientos de elegibilidad ICP financieros y técnicos. El programa CARES determina si los receptores cumplen con los requerimientos de nivel de cuidado.

Los cuidados y servicios del receptor deben ser ordenados por un médico de medicina alopática u osteopática. Hay tres niveles de cuidado de asilo: especializado, intermedio

I e intermedio II. La unidad CARES determina el nivel de cuidado para receptores de 21 años y mayores. El Departamento de la Salud (DOH), Servicios Médicos Infantiles (CMS) y el Equipo Multidisciplinario de Evaluación de Niños (CMAT) recomiendan el nivel de cuidado para receptores de 20 años de edad o menos.

Todos los solicitantes y residentes de asilo que ingresan a un establecimiento certificado Medicaid pasan por los Exámenes de Pre-Admisión y Revisiones de Residentes (PASRR) para asegurarse que los individuos con enfermedad mental o retraso mental son identificados antes de ser admitidos a un asilo. Los PASRRs también aseguran que los individuos son colocados en el ambiente menos restrictivo posible y que son admitidos o tienen permitido permanecer en el asilo solo si es servido y provisto adecuadamente con los servicios de salud mental o retraso mental que necesitan. El PASRR es una función del personal CARES y los siguientes asociados: DOH (CMAT y Pasos Tempranos), DCF - Abuso de Sustancias y Salud Mental y la Agencia para Personas con Discapacidades (APD). El criterio médico para la elegibilidad ICP incluye un requerimiento del proceso PASRR para determinar si una ubicación en un ambiente de asilo es adecuado para el individuo.

PAGOS El reembolso se realiza de acuerdo con el Plan de Reembolsos de Cuidados de Largo Plazo de Medicaid de Florida (Título XIX). El plan se puede encontrar en el Sitio Web Medicaid de la agencia en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/cost_reim/plans.shtml.

Se determina una tasa diaria para cada asilo basado en un informe de costos auditado enviado por el asilo. No hay diferencia de tasa entre los niveles de cuidado especializado e intermedio. Los proveedores de cama giratoria rural reciben la tasa promedio de asilo a nivel del estado. Las unidades de asilo especializado basadas en hospital reciben la tasa promedio de asilo para el condado donde el hospital está ubicado. Cuando está autorizado previamente por Medicaid, hay disponible un reembolso adicional para receptores que tienen complicaciones por el SIDA y son niños médicamente frágiles de 20 años de edad o menos.

COPAGO Basado en el ingreso del receptor, cada receptor podría tener una cantidad de responsabilidad del paciente determinada por el DCF.





SERVICIOS OPTOMÉTRICOS

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa servicios optométricos prestados por optometristas y oftalmólogos autorizados, que participan en Medicaid.

Los servicios Medicaid reembolsables incluyen:

• Servicios de consulta y derivación/referido.

• Servicios de evaluación y manejo.

• Exámenes de ojos, cuando se haya informado un problema, enfermedad, dolencia o lesión de visión,

• Servicios oftalmológicos generales y especiales.

• Servicios médicos y quirúrgicos dentro del alcance de la práctica del optometrista.

• Servicios de patología y laboratorio.

• Manejo post operación.

• Servicios provistos en un establecimiento de cuidado de custodia.

• Servicios provistos en un asilo.

LIMITACIONES Medicaid no reembolsa servicios realizados exclusivamente para examen de agudeza visual o para una visita de evaluación y manejo y una visita oftalmológica general en el mismo día por el mismo receptor.

Medicaid reembolsará solo una visita por optometrista o grupo de optometristas, por receptor, por día, excepto por servicios de emergencia.

Los proveedores no podrán facturar exámenes de visión si son realizados en conjunto con o en el mismo día del Chequeo de la Salud Infantil.

Los reembolsos Medicaid de todos los servicios post operación, de seguimiento deben ser ordenados por el cirujano que opera. Una derivación/referido escrito firmado por el cirujano debe completarse en el registro médico del receptor.

EXCEPCIONES El criterio específico debe cumplirse para todos los servicios optométricos, cuando son realizados en uno de los siguientes lugares excepcionales de servicio:

• Hogar del Receptor

• Asilo

• Establecimiento de cuidado Intermedio para discapacitado de desarrollo (ICF/DD)

• Establecimiento de cuidado de custodia

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios optométricos para todos los receptores elegibles.

PAGOS Los reembolsos Medicaid por servicios optométricos son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor.

COPAGO Hay un copago de receptor de $2 para servicios optométricos, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



SERVICIOS MÉDICOS

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa por servicios prestados por médicos de medicina alopática u osteopática autorizados que participan de Medicaid. Los servicios podrían ser prestados en el consultorio del médico, el hogar del paciente, un hospital, un asilo u otro lugar de servicios aprobado como sea necesario para tratar una lesión, dolencia o enfermedad particular.

Medicaid reembolsa por aplicación de barniz de flúor para niños de 6 meses a 3 años y medio de edad en el consultorio del médico. Este servicio preventivo incluye asesoramiento con el cuidador primario del niño y una derivación/referido a un dentista.

LIMITACIONES Los reembolsos Medicaid para servicios médicos se limitan a:

• Un contacto médico-receptor por proveedor, grupo y especialidad, por día (excepto para emergencias).

• Un servicio de establecimiento de cuidados de largo plazo por médico, por mes, por receptor (excepto para emergencias).

• Una consulta médica por 365 días, por médico, por especialidad, por receptor (para receptores Medicaid no hospitalizados).

• Diez visitas prenatales por receptora, por embarazo. Podrían reembolsarse cuatro visitas adicionales para embarazos de alto riesgo. Dos visitas post parto médicamente necesarias por receptora, por embarazo.

• Una evaluación de paciente nuevo y servicio de manejo por especialidad médica, cada tres años, si no se prestaron servicios por el médico al receptor durante los tres años previos. Los encuentros subsiguientes deben ser reembolsados como se estableció en los servicios de evaluación y manejo del paciente.


Medicaid no reembolsa por cirugía estética o procedimientos experimentales o investigativos.

Los exámenes de ojos son reembolsables solo si están relacionados a problemas, enfermedad, dolencia o lesión de visión informados.

La cirugía electiva realizada dentro del ambiente de paciente interno de hospital debe ser médicamente necesaria y estar

autorizada previamente, excepto para receptores de 20 años de edad o menos que han sido examinados en el Programa de Examen de Chequeo de la Salud Infantil dentro de los 12 meses antes de la fecha de cirugía.

Medicaid no reembolsa por abortos a menos que:

• La mujer sufre de un desorden físico, lesión física o enfermedad física incluyendo condición física que pone en peligro la vida causada o resultante del embarazo mismo que podría poner a la mujer en peligro de muerte a menos que se realice un aborto.

• El embarazo es el resultado de un incesto.

• El embarazo es el resultado de una violación.

• Los no ciudadanos están limitados solo a servicios de emergencia.

EXCEPCIONES El proveedor podría solicitar autorización previa para reembolsos de servicios médicamente necesarios que excedan las limitaciones de servicio.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa servicios médicos para todos los receptores Medicaid. Las receptoras cuya elegibilidad está determinada a través del Programa de Mujeres Presuntamente Embarazadas Elegibles no son elegibles para servicios asociados con el trabajo de parto, parto, post parto y hospitalización. El Departamento de Niños y Familias debe completar una determinación de elegibilidad y encontrar a la receptora elegible bajo otro grupo de cobertura antes que la receptora sea elegible para estos servicios.

PAGOLos reembolsos Medicaid por servicios médicos son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor.

Determinados servicios obstétricos o neonatales provistos en centros regionales de cuidado intensivo perinatal, cuyos pagos están basados en un Grupo Relacionado a Diagnóstico (DRG) son la excepción. Los pagos DRG son prospectivos y basados en el promedio de duración de estadía del paciente en un hospital.

COPAGO Hay un copago de receptor de $2 por servicio médico, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



SERVICIOS DE ASISTENTE MÉDICO

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa servicios provistos por asistentes médicos autorizados, que participan en Medicaid. Los servicios deben ser provistos en colaboración con un profesional autorizado siguiendo el Capítulo 458 o 459, de los Estatutos de Florida.

LIMITACIONES Los reembolsos Medicaid por servicios de asistente médico se limitan a:

• Un contacto asistente médico-receptor por día (excepto para emergencias).

• Una visita a establecimiento de cuidado de largo plazo por mes, por receptor (excepto para emergencias).

• Una visita de evaluación y manejo de paciente nuevo por asistente médico, por paciente, cada tres años, si no se prestaron servicios de asistente médico al receptor durante los tres años. Los encuentros subsiguientes deben ser reembolsados como se estableció en la visita de evaluación y manejo del paciente. Una visita adicional de paciente nuevo no puede facturarse por el médico supervisor para un paciente ya visto como paciente nuevo por un asistente médico.


Medicaid no puede reembolsar a un asistente médico y a un médico por el mismo procedimiento, del mismo receptor y en la misma fecha de servicio. Medicaid podría reembolsar a un cirujano por un servicio de cirugía y a un asistente médico por asistir en un servicio de cirugía.

EXCEPCIONESEl proveedor podría solicitar autorización previa para reembolsos de servicios que excedan las limitaciones de servicio.

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa servicios de asistente médico para todos los receptores Medicaid.

PAGOLos reembolsos Medicaid por servicios de asistente médico son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor. Los asistentes médicos son reembolsados al 80 por ciento de los aranceles de médico Medicaid por los servicios. Si el asistente médico está asalariado en un hospital u otro establecimiento, tales como asilos que son reembolsados en base a costos relacionados, el asistente médico no puede ser reembolsado en base a un arancel por servicio si el costo del salario del asistente médico está incluido en el informe de costos del establecimiento.

COPAGOHay un copago de receptor de $2 por servicio de asistente médico, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



SERVICIOS DE PODIATRA

DESCRIPCIÓN Medicaid reembolsa servicios de podiatra brindado por podiatras autorizados, como se define en el Capítulo 461, de los Estatutos de Florida, que participan en Medicaid. Los servicios pueden ser provistos en la oficina del podiatra, hospital como paciente interno, paciente externo o departamento de emergencia de un hospital, centro de cirugía ambulatoria, asilo, establecimiento de cuidado intermedio para discapacitados de desarrollo, casa de huéspedes, hogar del receptor u otro establecimiento de custodia.

LIMITACIONES Los servicios de podiatra están limitados a:

• Una visita por podiatra o grupo de podiatras, por receptor, por día, excepto para servicios de emergencia.

• Las visitas en cuidado de custodia o asilos están limitadas a una por mes, por receptor, por proveedor o por grupo proveedor. La visita requiere derivación/referido de un médico que atiende al receptor.

• Un servicio de evaluación de paciente nuevo y de manejo por receptor cada tres años, si no se prestaron servicios por el podiatra al receptor durante los tres años. Los encuentros subsiguientes deben ser reembolsados como se estableció en los servicios de evaluación y manejo del paciente.

Medicaid reembolsa por cuidado rutinario de pies si el receptor está bajo cuidado médico por una enfermedad metabólica, condiciones de incapacidad circulatoria o condiciones de des-sensibilización de las piernas o pies.

Medicaid no reembolsa aranceles de asistencia para cirugía menor, cirugía estética y procedimientos quirúrgicos experimentales o no probados clínicamente.

Todos los procedimientos quirúrgicos electivos requieren autorización previa, excepto para receptores de 20 años de edad o menos que han sido examinados en el Programa de Examen de Chequeo de la Salud Infantil dentro de los 12 meses de la fecha de la cirugía.

Los receptores pueden recibir hasta cuatro visitas de podiatra sin autorización de su proveedor MediPass.

EXCEPCIONES El proveedor podría solicitar autorización previa para reembolsos de servicios que excedan las limitaciones de servicio.

Debe cumplirse con criterios específicos para todos los servicios de podiatra, cuando se realizan en uno de los siguientes lugares excepcionales de servicios:


• Asilo

• Establecimiento de cuidado intermedio para discapacitados de desarrollo (ICF/DD)

• Establecimiento de cuidado de custodia

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de podiatra para todos los receptores Medicaid.

PAGOLos reembolsos Medicaid por servicios de podiatra son el arancel máximo Medicaid o el arancel de costumbre del proveedor, lo que sea menor.

COPAGO Hay un copago de receptor de $2 por servicio de podiatra, por proveedor, por día, a menos que el receptor esté exento.



SERVICIOS DE RAYOS X PORTÁTILES

DESCRIPCIÓNLos servicios de rayos x portátiles son servicios interpretativos y técnicos portátiles que se suministran en la residencia del paciente. Un médico o un profesional de cuidado de la salud autorizado dentro del campo de práctica para ordenar rayos x debe autorizar los servicios.

Medicaid efectúa los reembolsos por servicios suministrados por proveedores autorizados de servicios de rayos x portátiles que participan en Medicaid y se encuentran certificados de acuerdo con los estándares de Medicaid.

Medicaid no reembolsa a los hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios, centros de salud federalmente calificados, clínicas de salud rural o médicos por servicios de rayos x portátiles suministrados en sus consultorios.

Adicionalmente a las radiografías suministradas por equipos de rayos x portátiles y su interpretación, Medicaid paga un arancel por el transporte del equipo de rayos x y del personal al lugar de servicios. El montaje del equipo no se reembolsa separadamente.

LIMITACIONESLos reembolsos de Medicaid por servicios de rayos x portátiles se limitan a una unidad de servicio, por procedimiento, por receptor, por día.

EXCEPCIONESNinguna.

ELEGIBILIDADLos reembolsos de Medicaid por servicios de rayos x portátiles son elegibles para todos los pacientes de Medicaid.

PAGOEl reembolso de Medicaid por servicios de rayos x portátiles es el máximo del arancel pagado por Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, la que sea menor.

COPAGOExiste un copago de $1 por parte del receptor por servicio de rayos x portátil, por proveedor, por día, a menos que el receptor se encuentre exento.



SERVICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS

DESCRIPCIÓNMedicaid reembolsa a las farmacias autorizadas e inscritas en Medicaid por la mayoría de los medicamentos recetados en ambientes que no sean de hospitalización. El Servicio de Medicamentos Recetados también efectúa reembolsos en el caso de algunos medicamentos inyectables y medicamentos específicos de venta libre (no necesitan receta). La mayoría de los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos de Medicaid (PDL) se encuentran disponibles sin previa autorización (PA). No obstante, algunos de los medicamentos enumerados en la PDL requieren PA. Los medicamentos no listados en el PDL requieren autorización previa y pueden involucrar ensayos de terapias escalonadas para productos PDL.

Los medicamentos de venta libre cubiertos incluyen:

• Productos de aluminio y calcio utilizados como fijadores de fosfatos y suplementos multivitamínicos para pacientes de diálisis.

• Aspirinas cuando se prescriben como agentes antiinflamatorios.

• Guaifenesina como expectorante de entidad simple, ya sea en forma de dosis líquida o sólida.

• Insulina.

• Solución de cloruro de sodio para inhalación.

• Suplementos específicos de hierro.

• Productos específicos para dejar de fumar.

• Cremas vaginales anti hongos.

Para receptores institucionalizados, todos los medicamentos de venta libre, suministros, suplementos alimentarios y vitaminas son considerados elementos básicos de asilo y no son reembolsables bajo los servicios de medicamentos recetados de Medicaid.

Medicaid no efectúa reembolso a farmacias por los siguientes productos:

• Supresores de apetito (a menos que sean recetados por motivos distintos a los de la obesidad).

• Medicamentos combinados contra el resfrío y tos para receptores de 21 años de edad y mayores.

• Medicamentos inefectivos según el Estudio de Implementación de Eficacia de Medicamentos según estipulado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Para mayor información, visite el sitio web de la Agencia Medicaid en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/current_info.shtml.

• Los medicamentos para pacientes hospitalizados o siendo tratados en instalaciones para pacientes externos o centros de cirugía ambulatorios.

• Medicamentos para tratar las condiciones terminales de receptores en hospicios.

• Medicamentos para el tratamiento de la infertilidad.

• Medicamentos experimentales.

• Medicamentos para la disfunción eréctil.

• Elementos básicos que deben ser suministrados por las instituciones.

• Restauradores de crecimiento capilar y medicamentos para uso cosmético.

• Vacunas para receptores sin derecho a Examen de Chequeo de la Salud Infantil que tienen 21 años de edad y mayores, a excepción de gripe, virus del herpes zoster (culebrilla) y vacunas contra neumococos para receptores institucionalizados.

• Prótesis, aparatos y dispositivos.

• Vitaminas y minerales orales (a excepción de vitaminas prenatales para mujeres embarazadas y lactando y ácido fólico como entidad simple; una receta mensual de vitamina o vitamina/mineral para pacientes de diálisis; vitaminas pediátricas con flúor para niños de 12 años y menores; y receta de sulfato ferroso, gluconato o fumarato para pacientes no institucionalizados).

Nota: El sulfato ferroso, gluconato o fumarato se encuentran disponibles como medicamento básicos para pacientes institucionalizados.

• Todos los otros productos de venta libre (no necesitan receta) no especificados anteriormente.

Medicaid no reembolsa por medicamentos no incluidos en los acuerdos de reembolso del fabricante. Los medicamentos deben ser recetados por razones médicamente aceptadas.

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/current_info.shtml

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/current_info.shtml



LIMITACIONESSe requiere autorización previa para todos los medicamentos recetados que no se encuentran en el PDL. Los anti-retrovirales para VIH/SIDA se encuentran exentos de las restricciones de PDL pero podrían requerir autorización previa.

Medicaid procesa todos los reclamos de recetas a través de la Revisión de Utilización de Medicamentos y no realizará reembolsos por recetas que son presentadas demasiado seguido o demasiado pronto, que duplican otras recetas, o que resultarían en dosis excesivamente altas.

Los formularios de autorización previa pueden ser bajados de http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/paforms.shtml.

El PDL puede ser encontrado en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml.

EXCEPCIONESEl proveedor recetante puede solicitar autorización para el reembolso por servicios en exceso de las limitaciones de servicio. El recetante debe solicitar la excepción de medicamentos que no se encuentran en el PDL.

MEDICARE PARTE BMedicaid reembolsa el 20 por ciento deducible de Medicare hasta la suma permitida por Medicaid para los siguientes medicamentos de Medicare Parte B para aquellos receptores que son dualmente elegibles: medicamentos inmunosupresores, medicamentos para la hemofilia y algunos medicamentos orales para el cáncer.

MEDICARE PARTE DLas recetas que son elegibles parea cobertura a través del Programa Medicare Parte D para personas elegibles dualmente a Medicare/Medicaid no están cubiertas por Medicaid. Las recetas para elegibles duales para medicamentos excluidos por estatuto del Programa Parte D que son cubiertas por Medicaid para otros receptores de Medicaid pueden ser facturadas a Medicaid. Ejemplos de ello son benzodiacepinas, barbitúricos y algunos productos de venta libre.

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa por servicios de medicamentos recetados para todos los receptores Medicaid que tienen Medicaid completo y que no tienen Medicare.

PAGOEl reembolso de Medicaid para medicamentos recetados es el mínimo del costo de adquisición calculado como:

• Precio promedio mayorista, menos 16.4 por ciento, más gastos de dispensa.

• Costo de compra al mayor, más 1.5 por ciento, más gastos de dispensa.

• Costo máximo federal o estatal permitido más un gasto de dispensa de $3.73.

• La cifra facturada por la farmacia, que no puede exceder el cargo usual y de costumbre por la receta, más gastos de dispensa.

COPAGONinguno.

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/paforms.shtml

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/paforms.shtml

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml



SERVICIOS DE CUIDADO PEDIÁTRICO EXTENDIDO PRESCRIPTO (PPEC)

DESCRIPCIÓN Un centro de cuidados pediátrico extendido prescripto (PPEC) es un centro no residencial de cuidado de la salud para niños que son médicamente complejos y requieren supervisión de corto y largo plazo o intervenciones terapéuticas intermitentes continuas o supervisión de enfermería especial. PPEC incluye una variedad de servicios enfocados en satisfacer las necesidades médicas, de enfermería, psicológicas, de desarrollo y personales de estos niños. También suministra entrenamiento para los cuidadores de los niños.

El reembolso de Medicaid para los servicios PPEC incluye los servicios ordenados por el médico a cargo. PPEC que provee otros servicios de Medicaid, tales como terapias y equipos médicos durables, debe encontrarse inscrito como proveedor de esos servicios en Medicaid.

LIMITACIONES El servicio debe estar recetado/prescripto por el médico a cargo y ser previamente autorizado.


ELEGIBILIDAD Para los reembolsos de Medicaid por servicios de PPEC son elegibles los receptores de 20 años de edad o menores que cumplen con los siguientes requerimientos:

• El receptor debe contar con un diagnóstico de una condición médica compleja.

• El receptor debe encontrarse médicamente estable.

• Los servicios deben ser recetados/prescriptos por el médico a cargo.

• Los servicios deben ser previamente autorizados.

PAGO El reembolso de Medicaid por los servicios PPEC está basado en el número de horas por día que el receptor asiste al PPEC. Hay dos tasas de reembolso; una por el día completo, hasta 12 horas, y una por día parcial, cobrada por hora hasta cuatro horas.

COPAGO Ninguno.



PROGRAMA DE CUIDADO TODO INCLUIDO PARA ANCIANOS (PACE)

ANTECEDENTES El Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianos (PACE) suministra un completo rango de servicios médicos y basados en el hogar y la comunidad para individuos que de otra forma calificarían para ser colocados en asilos. PACE fue establecido en 2002 y es operado por el Departamento de Asuntos de Ancianidad (DOEA).

DESCRIPCIÓN Las organizaciones PACE suministran servicios de cuidado primario, social, restauradora y de apoyo para individuos elegibles de Medicaid y Medicare de 55 años de edad y mayores que viven en un área de servicio PACE. Todos los servicios de Medicare y Medicaid deben estar disponibles, incluyendo cuidado personal, servicios de cuidados agudos, terapia recreativa, asesoramiento nutricional, comidas y

transporte. Los servicios también incluyen servicio de cuidado de salud de adultos de día, cuidado en el hogar, medicamentos recetados, asilo y cuidado de paciente interno.

Las organizaciones PACE son organizaciones sin fines de lucro que suministran primariamente servicios PACE. Un organización PACE debe contar con un cuerpo gobernante, un lugar físico para cuidado de la salud de adultos durante el día, un área definida de servicios, salvaguardas contra conflicto de intereses, solvencia fiscal y un Estatuto de Derechos de los Participantes formal.

Los siguientes son los únicos proveedores aprobados de PACE en Florida:

• Florida PACE Centers Inc. en Miami-condado Dade

• Hope Select Care en condados Lee y Charlotte

• Suncoast PACE Center en condado Pinellas

• Chapters Health PACE en el condado Hillsborough

ELEGIBILIDAD Los individuos deben cumplir con los siguientes criterios de elegibilidad para recibir servicios bajo PACE:

• Tener 55 años o mayor.

• Que la Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES) de DOEA determine que se encuentra en el nivel de cuidado de asilo.

• Ser elegibles para Medicaid y cumplir con los requerimientos de elegibilidad del Programa de Cuidado Institucional Medicaid.

• Vivir en un área de servicios PACE.

• Poder vivir de forma segura en la comunidad.

PAGO Los proveedores son reembolsados una tasa fija mensual por cada uno de los enrolados.



SERVICIOS DE PRIMERA ASISTENTE DE ENFERMERÍA REGISTRADA (RNFA)

DESCRIPCIÓNMedicaid realiza el reembolso por servicios suministrados por una primera asistente de enfermería registrada (RNFA) participante en Medicaid (RNFA) autorizada. Los servicios deben ser suministrados en colaboración con un médico y en concordancia con el Capítulo 464, Estatutos de Florida.

LIMITACIONESEl reembolso de Medicaid por servicios RNFA está limitado a:

• Una asistente quirúrgica puede ser reembolsada por sesión de operación.

• Los servicios suministrados por RNFA deben estar dentro de la especialidad del médico supervisor.

Medicaid no puede reembolsar un RNFA y un asistente de cirujano para el mismo receptor y en l misma fecha de servicio.

EXCEPCIONESNinguna.

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa por servicios RNFA para todos los receptores de Medicaid.

PAGOEl reembolso de Medicaid por los servicios RNFA es el máxima arancel de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor. Los RNFA son reembolsados en una suma equivalente al 12.8 por ciento de la tasa para médicos de Medicaid por los servicios.

Si el servicio RNFA es remunerado como salario en el hospital u otra instalación que es reembolsada sobre una base de costo, el RNFA no puede ser pagado sobre la base de un arancel por servicio si el costo del salario por el salario del RNFA se encuentra incluido en el informe de costo de la instalación.

COPAGOHay un copago del receptor de $2 por los servicios RNFA por proveedor, por día, a menos que el receptor se encuentre exento.



SERVICIOS DE SALUD DE CLÍNICA RURAL (RHC)

DESCRIPCIÓN Una clínica de salud rural (RHC) es una clínica que se encuentra localizada en un área rural con escasez de proveedores de cuidado de salud. Las RHC suministran cuidado de salud médicamente necesario de carácter primario y preventivo de paciente externo. Los servicios de RHC son suministrados por enfermeras profesionales avanzadas registradas, quiroprácticos, psicólogos clínicos, trabajadores sociales clínicos, optometristas, médicos, asistentes de médico y podiatras.

Medicaid reembolsa a las RHC por los siguientes servicios:

• Servicios de chequeo de salud de adultos

• Exámenes de Chequeo de la Salud Infantil


• Servicios de planificación familiar y servicios de excepción de planificación familiar

• Vacunas

• Servicios de cuidado médica primario, incluyendo cuidado obstétrico

• Servicios de salud mental

• Servicios de optometría


Las RHC participan en el Programa de Vacunas para Niños.

LIMITACIONESLos reembolsos de Medicaid por los servicios de RHC se limitan a un encuentro, por día, por receptor.

Las limitaciones de servicio que se aplican al programa Medicaid para un servicio en particular, tal como el dental, se aplican cuando son suministrados por una RHC. Los servicios de salud mental suministrados por una RHC se limitan a 26 visitas, por receptor, por año calendario.

EXCEPCIONESNinguna.

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por todos los servicios de RHC a todos los receptores Medicaid.

PAGO Medicaid reembolsa a la RHC específica de clínica una tasa por encuentro todo incluido por servicios clínicos. Las vacunas, servicios de emergencia y servicios suministrados en un hospital son reembolsados sobre la base de arancel por servicio prestado. Los detalles del plan de reembolso se encuentran en Plan de Reembolso para Centro Calificado de la Salud y Clínica de la Salud Rural de Medicaid de Florida (Titulo XIX). El plan se encuentra disponible en el sitio web de la Agencia en http://ahca.myflorida.com/Medicaid/cost_reim/plans.shtml.

COPAGO Existe un copago de $3 de receptor, por servicio RHC, por clínica, por día, a menos que el receptor se encuentre exento.





PROGRAMA DE DISTRITO ESCOLAR, PROGRAMAS DE SERVICIOS BASADOS EN LA ESCUELA

DESCRIPCIÓN Los distritos escolares pueden inscribirse como proveedores de una variedad de servicios de Medicaid. Cuando el distrito escolar emplea o contrata personal que suministra servicios de cuidado de salud, el distrito escolar puede ingresar en un acuerdo de proveedor con Medicaid y recibir la contribución federal de los pagos Medicaid por suministrar servicios cubiertos por Medicaid a niños elegibles para Medicaid.

LIMITACIONES Las limitaciones de cobertura de Medicaid se basan en el tipo de servicio(s) que el distrito escolar seleccione para reembolso de Medicaid.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa a los distritos escolares por ciertos servicios suministrados a los estudiantes elegibles a Medicaid de 20 años o menores que califican como discapacitados bajo la Ley de Individuos con Discapacidades, Parte B o C, y que cuentan con los servicios referenciados en su Plan Educativo Individual o Plan de Apoyo Individual Familiar.

PAGO EL reembolso de Medicaid por servicios suministrados por una escuela es la contribución federal del costo razonable del servicio.

COPAGO Ninguno.

PROGRAMA DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO (CHD), PROGRAMA DE SERVICIOS BASADOS EN LA ESCUELA

DESCRIPCIÓN Los departamentos de salud de los condados (CHD) pueden inscribirse como proveedores de una variedad de servicios de enfermería y de servicio de trabajo social con nivel de maestría, en las escuelas públicas. Un CHD que emplea o contrata enfermeras que suministran servicios de enfermería, y trabajadores sociales con nivel de maestría, puede recibir un reembolso par la contribución federal de los pagos de Medicaid.

LIMITACIONES El reembolso de Medicaid se limita a los servicios de enfermería y administración de medicamentos personalmente suministrados por una enfermera profesional avanzada registrada, una enfermera registrada o enfermera práctica autorizada. El reembolso de Medicaid por servicios de trabajo social se limita trabajadores sociales con nivel de maestría.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa a un CHD por servicios suministrados a estudiantes elegibles de Medicaid de 20 años de edad y menores.

PAGO El reembolso de Medicaid por servicios suministrados por un CHD es la contribución federal del arancel máximo de Medicaid.

COPAGO Ninguno.



SERVICIOS DE HOSPITALES DE SALUD MENTAL ESTATALES

DESCRIPCIÓN El propósito del Programa de Hospital de la Salud Mental de Medicaid es suministrar servicios necesarios de largo plazo a receptores de 65 años de edad o mayores. Los residentes de hospitales de salud mental del estado reciben servicios médicos, de enfermería, nutricionales, farmacéuticos, de cuidado personal, rehabilitadores y restauradores. El criterio de servicios específicos debe ser cumplido antes de la prestación del servicio. Cada servicio debe ser médicamente necesario.

LIMITACIONES Un hospital estatal de salud mental debe:

• Ser propiedad del estado de Florida.

• Estar autorizado como hospital psiquiátrico bajo el Capítulo 395, Estatutos de Florida.

• Cumplir con las provisiones del Título 42, Código de Regulaciones Federales, Título XIX de la Ley de Seguro Social, Capítulos 395 y 409, Estatutos de Florida y Capítulos 59A-3, 59G-4 y 59G-6, Código Administrativo de Florida, tal como es determinado por una encuesta anual por la Agencia, División de Garantía de Calidad.

• Suministrar servicios en Florida.

• Cuenta con una tasa de reembolso de Medicaid establecida mediante la presentación de un presupuesto proyectado o un informe de costos de Medicaid.

• Encontrarse certificado o ser certificable por Medicare.

ELEGIBILIDAD Para recibir estos servicios específicos, un individuo debe cumplir con los siguientes criterios:

• Tener 65 años o más.

• Ser elegible por Medicaid y cumplir con los requerimientos de elegibilidad del Programa de Cuidado Institucional de Medicaid.

• Cumplir con los criterios estatales de nivel de cuidado de hospital de salud mental.

• Contar con una orden escrita para recibir servicios de un hospital de salud mental estatal de un doctor autorizado en medicina u osteopatía con entrenamiento especializado y experiencia en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales.

ÁREA GEOGRÁFICA Todo el estado.

PAGO Medicaid paga una tasa por día por el cuidado suministrado en hospitales estatales de salud mental.



SERVICIOS DE TERAPIA – OCUPACIONAL

ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de terapia ocupacional médicamente necesarios para todos los receptores de Medicaid de 20 años y menores.

PAGO El reembolso de Medicaid por servicios de terapia ocupacional es el arancel máximo de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

COPAGO Ninguno.

DESCRIPCIÓN La terapia ocupacional cubre las necesidades funcionales de un individuo relativas al desempeño de habilidades de autoayuda, comportamiento adaptativo y desarrollo sensorial, motor y postural.

Medicaid reembolsa por los servicios de terapia ocupacional suministrados por terapeutas ocupacionales autorizados, participantes en Medicaid y por asistentes de terapeutas ocupacionales supervisados.

Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen la evaluación y tratamiento para prevenir o corregir déficits físicos o emocionales, o para minimizar los efectos discapacitantes de estos déficits. Las actividades típicas son ejercicios de percepción de actividad motora para mejorar el rendimiento funcional, movimientos quinésicos, guía en el uso de equipo adaptativo, y otras técnicas relacionadas a mejorar el desarrollo motor.

Los servicios se encuentran disponibles en el hogar o en otros ambientes apropiados.

LIMITACIONES El reembolso de Medicaid se limita a:

• Una evaluación por receptor, por proveedor.

• Una re-evaluación cada seis meses por receptor, por proveedor.

Un tratamiento de terapia ocupacional requiere un mínimo de 15 minutos de contacto cara a cara entre el terapeuta y el receptor con un máximo de 14 unidades por semana. El tratamiento diario no deberá exceder las cuatro unidades (1 unidad = 15 minutos). El proveedor puede requerir autorización previa para reembolso en exceso de los límites del servicio.

El médico de cuidado primario del receptor, una enfermera profesional avanzada registrada, un asistente médico designado o médico especialista deben recetar el tratamiento de terapia y los tratamientos deben ser previamente autorizados.




SERVICIOS DE TERAPIA – FÍSICA

DESCRIPCIÓN La terapia física está dirigida al desarrollo, mejora, o restauración de la función neuromuscular o sensorial motora, alivio de dolor, o control de la desviación postural para alcanzar el máximo desempeño.

Medicaid reembolsa por servicios de terapia física suministrados por terapeutas físicos autorizados que participan en Medicaid y por asistentes de terapeutas físicos supervisados.

Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen la evaluación y tratamiento relativos al rango de movimiento, fuerza muscular, habilidades funcionales, y el uso de equipo adaptativo o terapéutico. Las actividades incluyen rehabilitación a través de ejercicios, masajes, el uso de equipo, y rehabilitación a través de actividades terapéuticas.

Los servicios están disponibles en el hogar o en otros ambientes apropiados para niños de 20 años de edad o menores. Los servicios para adultos solo están disponibles en un ambiente de hospital para paciente externo.

LIMITACIONES El reembolso de Medicaid está limitado a:

• Una evaluación inicial por receptor, por proveedor.

• Una re evaluación cada seis meses por receptor, por proveedor.


El médico de cuidado primario del receptor, una enfermera profesional avanzada registrada, un asistente médico designado o médico especialista deben recetar el tratamiento de terapia y los tratamientos deben ser previamente autorizados.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de terapia física médicamente necesarios para receptores de Medicaid de 20 años o menores.

PAGO El reembolso de Medicaid por servicios de terapia física es el máxima arancel de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

COPAGO Ninguno.



SERVICIO DE TERAPIA – RESPIRATORIA

DESCRIPCIÓN La terapia respiratoria es la evaluación y tratamiento de la disfunción pulmonar. Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen apoyo de ventilador, uso terapéutico de gases medicinales, rehabilitación respiratoria, manejo de sistemas de apoyo para la vida, drenaje bronco pulmonar, ejercicios respiratorios, y fisioterapia de pecho.

Medicaid reembolsa por los servicios de terapia respiratoria suministrados por terapeutas respiratorios autorizados registrados.

Estos servicios están disponibles en el hogar u otro ambiente apropiado.





El médico de cuidado primario del receptor, una enfermera profesional avanzada registrada, un asistente médico designado o médico especialista deben recetar el tratamiento de terapia.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios de terapia respiratoria médicamente necesarios para receptores de Medicaid de 20 años de edad o menores.

PAGO El reembolso de Medicaid por servicios de terapia respiratoria es el arancel máximo de Medicad o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

COPAGO Ninguno.



SERVICIOS DE TERAPIA – PATOLOGÍA DEL HABLA - LENGUAJE

DESCRIPCIÓN Los servicios de terapia para la patología del habla – lenguaje involucran la evaluación y tratamiento de desórdenes del habla-lenguaje.

Medicaid reembolsa por los servicios de patólogos del habla-lenguaje suministrados por terapeutas del habla-lenguaje autorizados participantes en Medicaid y por asistentes de patólogos del habla-lenguaje supervisados.

Estos servicios están disponibles en el hogar o en el ambiente apropiado. Los servicios de patología del habla-lenguaje pueden ser suministrados a un grupo de niños.




Un tratamiento de terapia de patología del habla-lenguaje requiere un mínimo de 15 minutos cara a cara entre receptor y terapeuta con un máximo de 14 unidades por semana. El tratamiento diario no debe exceder las cuatro unidades (1 unidad = 15 minutos).

Un tratamiento grupal de patología del lenguaje está limitado a seis niños. El grupo deberá recibir una terapia de un mínimo de 30 minutos de terapia. El proveedor puede solicitar autorización previa para el reembolso en exceso del límite de servicios.

El médico de cuidado primario del receptor, una enfermera profesional avanzada registrada, un asistente médico designado o médico especialista deben recetar el tratamiento de terapia y los tratamientos deben estar previamente autorizados.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa por servicios médicamente necesarios de patología del habla –lenguaje para receptores Medicaid de 20 años o menores.

Medicaid reembolsa servicios de patología del habla-lenguaje por la provisión de sistemas de aumento y asistencia de la comunicación para receptores sin importar la edad.

PAGO El reembolso de Medicaid por servicios de patología del habla-lenguaje es el arancel máximo de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

COPAGONinguno.



SERVICIOS DE TRASPLANTE – ÓRGANO Y MÉDULA ÓSEA

DESCRIPCIÓN El trasplante de médula ósea se lleva a cabo para el tratamiento de ciertos tipos de cánceres y anemias aplásicas. El trasplante de órganos sólidos se lleva a cabo por falla del órgano o debido a enfermedad. Medicaid reembolsa por el trasplante de órgano y médula ósea efectuado por médicos en centros de trasplante designados.

La cobertura de Medicaid de procedimientos de trasplante está establecida en consulta con el Concejo Asesor de Trasplante de Órganos, el Panel Asesor de Trasplante de Médula Ósea, y consultores médicos de Medicaid.

La aceptación de un candidato para servicios con cobertura de trasplante está determinada por el hospital de trasplante designado, no por Medicaid. El cuidado pre-trasplante y post-trasplante, incluyendo inmunodepresores, se reembolsa aun cuando el trasplante no es un trasplantado cubierto por Medicaid.

LIMITACIONESEl reembolso de Medicaid por el servicio de trasplante tiene las siguientes limitaciones:

• Derivaciones/referidos de trasplante fuera del estado para trasplante de órgano y médula ósea deben ser solicitadas por el centro de trasplante designado por Medicaid y previamente autorizadas.

• Las evaluaciones y los trasplantes fuera del estado no se encuentran cubiertos si los servicios se encuentran disponibles en el estado de Florida.

• Se podrían aplicar límites de servicio del médico.

• Los receptores de 21 años o mayores son elegibles para trasplante de riñón, cornea, hígado, páncreas, intestino/multivisceral, y trasplantes de médula ósea, cuando sean médicamente necesarios y apropiados.

• Los receptores de 20 años o menores son elegibles para trasplantes médicamente considerados necesarios y apropiados.

Medicaid no reembolsa los procedimientos de trasplante que son considerados de investigación o aquellos no probados clínicamente efectivos tal como se determine en consulta con el Concejo Asesor de Trasplante de Órgano o el Panel Asesor de Médula Ósea.

EXCEPCIONES Medicaid reembolsa por servicios relacionados con el pre-trasplante y post-trasplante aun cuando el trasplante en sí mismo no sea un servicio cubierto.

Medicaid no reembolsa por los servicios del donante por trasplante de órgano sólido o médula ósea aun cuando el donante sea un receptor elegible de Medicaid.

Medicaid no reembolsa por servicios de trasplante cuando un receptor adulto se encuentre inscrito en un hospicio.

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa por servicios de trasplante a todos los receptores de Medicaid, excepto extranjeros que son elegibles solo para servicios de emergencia, y mujeres inscritas a través de la Excepción de Planificación Familiar.

PAGOEl reembolso de Medicaid a los médicos por los servicios de trasplante es el máxima arancel de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor. Los reembolsos de Medicaid a hospitales por servicios de trasplante es la tasa diaria establecida para esa instalación.

Un trasplante de un órgano reembolsado bajo una metodología global de pago es reembolsable a la instalación y proveedores bajo un método global especialmente designado de pago determinado por la Legislatura de Florida.

COPAGONinguno.



SERVICIOS DE TRANSPORTE

DESCRIPCIÓN Los servicios de transporte médicos de no emergencia (NEMT) son definidos como transporte médicamente necesario para un receptor y un prestador de cuidado personal o acompañante, si se requiere, que no tienen otro medio de transporte disponible a cualquier lugar de servicios compensables de Medicaid para recibir tratamiento, evaluación médica o terapia.

Los servicios NEMT se suministran a través de contratos con la Comisión de Florida para el Transporte de Personas en Desventaja, y a través de ciertas organizaciones de mantenimiento de la salud de Medicaid (HMO), Piloto de Medicaid HMO, proveedores de redes de servicios de Piloto Medicaid (PSN) y planes especiales de arancel por servicio de Medicaid.

Los servicios de transporte de emergencia de Medicaid suministran transporte de emergencia por tierra o ambulancia aérea médicamente necesarios para receptores elegibles de Medicaid. Los servicios de transporte necesario de emergencia son reembolsados como arancel por servicio Medicaid para todos los receptores no inscritos en un plan de salud que cubra transporte.

LIMITACIONES Los servicios NEMT solo están disponibles para receptores elegibles que no puedan obtener transporte a través de otros medios, tales como la familia, amigos o servicios comunitarios.

Los servicios NEMT son programados a través del coordinador de transporte comunitario (CTC) contratado en cada condado con la Comisión para el Transporte de Personas en Desventaja.

Todo transporte debe ser el método de transporte más costo-efectivo y más apropiado disponible.

El transporte de emergencia no necesita autorización, pero el proveedor de la ambulancia debe documentar la necesidad médica de la emergencia y mantener la documentación en archivo por cada receptor de Medicaid transportado por vehículo de emergencia.

El servicio de ambulancia programado (servicio de soporte a la vida avanzado o básico) no es un servicio de transporte de emergencia. Todos los servicios programados de ambulancia deben estar autorizados antes de prestar el servicio.

EXCEPCIONES Los receptores que se encuentran inscritos en un plan HMO o PSN de Medicaid o plan especial que brinda transporte como parte de su rango de servicios deberá obtener todo el transporte no de emergencia Medicaid a través de la red de proveedores de transporte del plan. Si el plan no suministra servicios NEMT, el transporte es organizado a través de CTC en el condado de residencia del receptor.

ELEGIBILIDAD Los servicios NEMT de Medicaid son provistos para los receptores Medicaid que cumplen con los requerimientos de elegibilidad determinado por CTC.

El reembolso del transporte de emergencia de Medicaid es necesario cuando la condición del receptor cumple con los criterios de emergencia.

PAGO Bajo el contrato NEMT de Medicaid con la Comisión de Florida para el Transporte de Personas en Desventaja, el reembolso para los proveedores individuales es determinado mediante acuerdo con el CTC de cada condado.

Si el receptor está en un plan de salud que cubre el transporte, el receptor deberá obtener todo el transporte de Medicaid de no emergencia a través de la red de proveedores del plan de salud. Un proveedor que no se encuentra en la red de HMO o PSN no puede ser reembolsado por suministrar transporte al receptor.

El transporte de emergencia de Medicaid es reembolsado con el arancel publicado permitido por Medicaid o el arancel acostumbrado del transportador, el que sea menor, a menos que un arancel negociado sea previamente autorizado.

COPAGOExiste un copago de $1 por servicios de transporte por cada viaje en una vía, a menos que el receptor se encuentre exento. El viaje de ida y vuelta requiere dos copagos.

No hay copago para los servicios de transporte de emergencia de Medicaid.



SERVICIOS DE VISIÓN

DESCRIPCIÓNMedicaid reembolsa por servicios de visión médicamente necesarios suministrados por oftalmólogos autorizados participantes en Medicaid, optometristas, y ópticos inscritos como proveedores de servicios visuales.

Los servicios reembolsables por Medicaid incluyen anteojos, reparaciones de anteojos en la medida que se requieran, ojos protésicos, y lentes de contacto médicamente necesarios. Los proveedores pueden utilizar el Laboratorio Central de Óptica, administrado por, Industrias Rehabilitadoras de la Prisión y Empresas Diversificadas (PRIDE), para servicios a receptores de Medicaid.

LIMITACIONESLos reembolsos de Medicaid para servicios visuales incluyen las siguientes limitaciones:

• Los lentes de contacto están limitados a receptores con afaquia unilateral o bilateral.

• Para receptores de 20 años de edad o menores, los anteojos se limitan a dos pares (dos marcos, 4 lentes) por receptor, por 365 días.

• Para receptores de 21 años y mayores, los marcos de los anteojos se limitan a un par por receptor, cada dos años. Los lentes de los anteojos se limitan a un par cada 365 días. Un segundo marco durante el límite de dos años o un segundo par de lentes durante los 365 días de límite pueden ser previamente aprobados mediante un proceso de autorización previa basado en necesidad médica.

Todo anteojo y lentes de contacto especiales, y solicitudes para exceder los límites máximos, deben ser previamente autorizados.

EXCEPCIONESPara los servicios optométricos que se suministren en uno de los siguientes lugares excepcionales de servicio, deben cumplirse con criterios específicos:


• Asilo

• Instalación de cuidado intermedia para los discapacitados del desarrollo (ICF/DD)

• Instalación de cuidado de custodia

ELEGIBILIDADMedicaid reembolsa por servicios visuales limitados a todos los receptores de Medicaid.

PAGOLos reembolsos de Medicaid por servicios visuales están limitados al máximo arancel permitido por Medicaid o a el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

COPAGOPor servicios visuales prestados por un optometrista u oftalmólogo, se requiere un copago de $2 por día, por proveedor, por receptor, a menos que de otra manera se encuentre exento.



WAIVERS

EXCEPCIÓN – FIBROSIS CÍSTICA EN ADULTO

ANTECEDENTES La fibrosis cística en adulto es una enfermedad genética progresiva que causa un rango de síntomas que especialmente afectan a los pulmones y al sistema digestivo. Las personas con esta enfermedad son capaces de vivir una vida relativamente normal si obtienen tratamiento adecuado y apoyo para minimizar los síntomas y la progresión de la enfermedad.

El Departamento de la Salud (DOH) opera el Programa de Excepción de Fibrosis Cística en Adultos. El Programa de Excepción de Fibrosis Cística en Adultos comenzó a operar en Julio de 2004.

Esta es una excepción de la sección 1915(c) servicios basados en el hogar y la comunidad.

DESCRIPCIÓN Los servicios de excepción incluyen servicios de tareas, asesoramiento (individual y familiar), servicios dentales, comidas despachadas al hogar, servicios de ama de casa, terapia de masajes, cuidado personal, unidad de respuesta de emergencia, mantenimiento y control del sistema del sistema de respuesta personal de emergencia, evaluación de terapia física, terapia física, medicamentos recetados limitados, evaluación de la terapia respiratoria, terapia respiratoria, cuidado de descanso, enfermería especializada, equipo médico especializado y suministros, coordinación de apoyo comunitario, y algunas vitaminas y suplementos nutricionales.

ÁREA GEOGRÁFICA En todo el estado.

ELEGIBILIDAD Para ser elegible a este programa de servicios de excepción, un individuo debe cumplir con los siguientes criterios:


• Ser diagnosticado con Fibrosis Cística.

• Cumplir con el nivel de cuidado de hospital tal como lo determina el Departamento de Asuntos de Ancianidad, Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES).

• Cumplir con los requisitos de ingreso y bienes del Ingreso Suplementario de Seguridad relativo a Medicaid o el Programa de Cuidado Institucional.

PAGO El reembolso de Medicaid por los servicios de excepción es el máximo arancel pagado por Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.



EXCEPCIÓN – ADULTO MAYOR/DISCAPACITADO

ANTECEDENTES La Excepción de Adulto Mayor/Discapacitado (A/DA) es un programa de servicios en el hogar y en la comunidad (HCBS) que fue implementado en Abril de 1982. El Departamento de Asuntos de Ancianidad (DOEA) de Florida opera esta excepción para individuos de 60 años o mayores y el Departamento de Niños y Familias (DCF) del Programa de Servicios de Protección de Adultos opera la excepción para individuos entre los 18 y los 59 años con discapacidades. La Agencia opera la porción de individuos cognitivamente intactos, medicamente complejos y tecnológicamente dependientes y “haciéndose mayores” de individuos de 21 años o mayores que han sido servidos previamente por los Servicios Médicos Infantiles (CMS).

Este es un programa de excepción de la sección 1915(c).

DESCRIPCIÓN Los servicios en esta excepción incluyen compañía para adulto, cuidado de salud de día para adulto, cuidador personal, entrenamiento para cuidador, asistente de salud, manejo de caso, tareas domésticas, suministros médicos consumibles, asesoramiento sobre sistema de respuesta de alerta de emergencia, servicio de acompañante, evaluación financiera/reducción de riesgo, comidas despachadas al hogar, modificaciones en el hogar, servicios de ama de casa, reducción de riesgos nutricionales, terapia ocupacional, cuidado personal, control de pestes, reducción de riesgo físico, terapia física, ingeniería de rehabilitación, terapia respiratoria, servicios de descanso, enfermería especializada, equipos médicos especializados, y terapia del habla.

Los receptores realizan una elección informada de recibir HCBS en vez de cuidado en un centro de asilo.

ÁREA GEOGRÁFICAEn todo el estado.

ELEGIBILIDAD Para ser elegible para los servicios de Excepción A/DA, un individuo debe cumplir con los siguientes criterios:

• Tener 60 años o más o estar entre las edades de 18 a 59 y estar determinado como discapacitado según los estándares del Seguro Social.

• Ser elegible para Medicaid.

• Cumplir con los criterios de cuidado a nivel de asilo tal como lo determina la Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES) de la DOEA.

PAGO Los servicios autorizados suministrados a receptores inscritos en la excepción son reembolsados sobre un arancel por servicio. El reembolso de Medicaid por estos servicios es el arancel de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.



EXCEPCIÓN – VIVIENDA ASISTIDA

ANTECEDENTES La Excepción de Vivienda Asistida es un programa de servicios para el hogar y servicios basados en la comunidad implementado en Febrero de 1995. Sirve a individuos frágiles de 18 años y mayores que residen en hogares para indigentes calificados (ALF).

El Departamento de Temas de Ancianidad (DOEA) de Florida opera este programa 1915 (c) de excepción.

DESCRIPCIÖN El programa de excepción suministra apoyo adicional para individuos que residen en ALF e incluye tres servicios: manejo de caso, vivienda asistida, y si es necesario, suministros para incontinencia. Los componentes de vivienda asistida incluyen un sistema de llamada de asistente, cuidado por asistente, manejo de comportamiento, servicios de tareas rutinarias, servicio de acompañante, servicios de ama de casa, enfermería intermitente, administración de medicamentos, terapia ocupacional, cuidado personal, terapia física, equipo médico especializado y suministros, terapia del habla, terapia social y servicios recreativos.


ELEGIBILIDAD Para ser elegible para los servicios de excepción de vivienda asistida, un individuo deberá cumplir con los siguientes criterios:

• Tener 65 años o mayor o estar entre las edades de 18 a 64 y estar determinado como discapacitado de acuerdo con los estándares del Seguro Social.

• Cumplir con los criterios de cuidado de asilo de acuerdo con lo determinado por la Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES) de la DOEA.


• Cumplir con uno o más de los siguientes:

◊ Requerir asistencia con cuatro más actividades de la vida diaria (ADL).

◊ Requerir asistencia con tres ADL más supervisión o administración de medicamentos.

◊ Requerir ayuda total con una o más ADL.

◊ Contar con un diagnóstico de Alzheimer u otro tipo de demencia y requerir asistencia con dos o más ADL.

◊ Tener un diagnóstico de condición médica degenerativa o crónica que requiere servicios de enfermería que no pueden ser suministrados en una ADL estándar, pero que están disponibles en una ALF autorizada para enfermería limitada o cuidado congregado extendido.

◊ Ser un receptor elegible de Medicaid que cumple con los criterios de ALF, estar esperando el alta de una colocación en asilo, y ser incapaz de retornar a una residencia privada debido a la necesidad de supervisión, cuidado personal, servicios de enfermería periódicos, o una combinación de los tres.

PAGO Medicaid reembolsa por los servicios de vivienda asistida una tasa diaria y los servicios de manejo de casos con una tasa mensual. Los suministros para incontinencia se reembolsan separadamente sobre una base mensual, basada en el uso y la necesidad.



EXCEPCIÓN – CANALIZACIÓN

ANTECEDENTESLa Excepción de Canalización es un programa de servicio basado en el hogar y la comunidad que fue implementado en Julio de 1985 y es operado a través de un contrato anual con un sistema organizado de despacho de cuidado de la salud. Este programa sirve a mayores frágiles. En la actualidad, solo existe un proveedor aprobado de Excepción de Canalización.

El Departamento de Asuntos de Ancianidad opera esta programa 1915(c) de excepción.

DESCRIPCIÓNEsta excepción incluye los siguientes servicios: cuidado de adultos durante el día, manejo de caso, servicios de tareas, servicio de acompañante, asesoramiento, adaptaciones para la adaptabilidad ambiental, entrenamiento de la familia, educación financiera y servicios de protección, servicios de asistente de salud en el hogar, terapia ocupacional, servicios de cuidado personal, sistemas de respuesta personal de emergencia, terapia física, cuidado de descanso, enfermera especializada, comidas especiales despachadas al hogar, evaluaciones especiales de medicamentos y nutrición, suministros médicos especiales, y terapia del habla.

ÁREA GEOGRÁFICACondados de Broward y Miami-Dade.

ELEGIBILIDADPara ser elegible para servicios de canalización, un individuo debe cumplir con los siguientes criterios:

• Ser de 65 años de edad o mayor.

• Cumplir con los criterios de cuidado de asilo de acuerdo con lo determinado por la Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES) de la DOEA.


• Tener una o dos necesidades no satisfechas de servicios de cuidado de largo plazo.

• Residir en los condados de Broward o Miami-Dade.

PAGOEl pago es una tasa de reembolso por día. El costo del cuidado no debe exceder el 85 por ciento del promedio de los aranceles de las instalaciones de asilo en los condados de Broward y Miami-Dade.

EXCEPCIÓN – DISCAPACIDADES DE DESARROLLO

ANTECEDENTES La Excepción por Discapacidades de Desarrollo (DD) fue implementada en Abril de 1982, como una excepción combinada de servicios para adultos mayores / discapacitados. A fin de satisfacer las necesidades de estas dos diversas poblaciones, la excepción fue dividida en programas separados de excepción en 1985. La excepción provee servicios a individuos con DD para ayudarlos a vivir en sus hogares o en la comunidad.

En 2007 la Legislatura promulgó un sistema de niveles para excepción disponibles para individuos con DD. La Legislatura dispuso la adición de las excepciones del DD Nivel 2 y DD Nivel 3. Las dos nuevas excepciones poseen los mismos servicios disponibles y los mismos requerimientos de elegibilidad como los de la Excepción DD (Nivel 1). Para la Excepción de Nivel 1 no hay límite superior por año, por receptor; un límite de presupuesto anual total de $53,625 por año, por receptor para la Excepción de Nivel 2; y un límite de presupuesto anual total de $34,125 por año, por receptor para la Excepción de Nivel 3. El sistema de niveles también incluye una Excepción de Nivel 4, que es la Excepción Familiar y Apoyo de Vida. Hay un límite de presupuesto anual total de $14,425 por año, por receptor para la Excepción de Nivel 4.

La Agencia para Personas con Discapacidades (APD) opera estas excepciones de la sección 1915(c).

DESCRIPCIÓN Las excepciones de los Niveles 1, 2, y 3 incluyen los siguientes servicios: entrenamiento para adultos de día, dental para adultos, cuidado de la salud de comportamiento, servicios de compañía, suministros médicos consumibles, dietista, equipo durable médico (DME), modificaciones ambientales, respaldos en el hogar, terapia ocupacional, asistencia en el cuidado personal, sistemas de respuesta individual de emergencia, terapia física, enfermera privada, terapia



respiratoria, rehabilitación residencial, enfermería residencial, cuidado de descanso, cuidado médico especial en el hogar, terapia del habla, servicios de salud mental especializados, coordinación de apoyo, apoyo de empleo, entrenamiento para vivir con asistencia y transporte.

El Nivel 4 incluye los siguientes servicios: entrenamiento para adultos de día, servicios de apoyo en el hogar, entrenamiento para la vida con asistencia, apoyo de empleo, transporte, cuidado de descanso, adaptaciones de accesibilidad ambiental, coordinación de apoyo, sistemas de respuesta personal de emergencia, suministros médicos consumibles, análisis de comportamiento y servicios de asistencia del comportamiento, y DME.

Los proveedores de servicio, individuos y familias han aumentado ahora sus alternativas y el control para elegir en forma eficiente y cambiar los servicios tal como sea necesario para satisfacer los objetivos y necesidades de la persona. Los servicios ayudarán a la persona a acceder a los recursos y apoyos de la comunidad para mejorar la capacidad de la persona para vivir, trabajar y jugar en la comunidad.

ÁREA GEOGRÁFICA Todo el estado.

ELEGIBILIDAD Para ser elegible para los servicios de la excepción por DD, un individuo debe cumplir con los siguientes criterios:

• Ser un cliente del programa DD.

• Contar con tres años de edad o mayor.

• Cumplir con el nivel de criterios de cuidado para instalaciones de cuidado intermedio para discapacitados del desarrollo.

• Ser elegibles para Medicaid.

PAGO El reembolso de Medicaid por la excepción DD es de arancel por servicio y se encuentra basada en tasas incorporadas a la regla.

EXCEPCIÓN – DISAUTONOMIA FAMILIAR

ANTECEDENTES La Excepción de Disautonomía Familiar (FD) suministra servicios a individuos diagnosticados con FD. FD es una condición genética presente al nacer que causa primariamente disfunción de los sistemas nerviosos autónomo y sensorial. La disfunción es el resultado de un desarrollo incompleto de las fibras nerviosas de estos sistemas. La excepción fue implementada en agosto de 2006.

La Agencia opera esta excepción 1915(c).

DESCRIPCIÓN La excepción incluye los siguientes servicios: servicios para el comportamiento, suministros médicos consumibles, equipo médico durable, apoyo no residencial, cuidado de descanso, y coordinación de apoyo.


ELEGIBILIDAD Para ser elegible para los servicios de la excepción FD, un individuo debe cumplir con los siguientes requerimientos:

• Contar con un diagnóstico de FD.

• Tener tres año de edad o mayor.

• Cumplir con el criterio del nivel de cuidado de paciente interno de un hospital.

• Ser elegible por Medicaid.

PAGO El reembolso de Medicaid por la excepción de servicios por FD se encuentra basado en tasas aprobadas por el programa de Medicaid. Las tasas del proveedor se incorporan a la regla por referencia.



EXCEPCIÓN – PLANIFICACIÓN FAMILIAR

ANTECEDENTES La Excepción de Planificación Familiar extiende la elegibilidad para los servicios de planificación familiar por 24 meses a todas las mujeres elegibles entre las edades de 14 a 55 años que han perdido la elegibilidad de Medicaid.

El programa opera bajo la autoridad de una sección 1115, Excepción de Investigación y Demostración.

DESCRIPCIÓN Las receptoras son elegibles para la mayoría de los servicios de planificación cubiertos por Medicaid, servicios de laboratorio y farmacia relacionados con la planificación familiar, tratamiento limitado de enfermedades de transmisión sexual con antibióticos y fungicidas vaginales, colposcopía, y procedimientos de esterilización para pacientes externos.


ELEGIBILIDAD Medicaid reembolsa los servicios por excepción de planificación familiar para todas las mujeres elegibles entre los 14 y 55 años de edad, que han perdido la elegibilidad Medicaid, desean servicios de planificación familiar, y están en o por debajo del 185 por ciento del nivel de pobreza federal, no poseen seguro médico que cubra los servicios de planificación familiar y que son capaces de dar a luz a un hijo. Esto incluye a las receptoras que están perdiendo la cobertura de la organización de mantenimiento de la salud de Medicaid y aquellas mujeres que reciben Medicaid solamente durante su embarazo. La elegibilidad es determinada por el Departamento de la Salud.

EXCLUSIONES Todos los demás servicios de Medicaid son excluidos.

PAGO El reembolso de Medicaid por los servicios bajo esta excepción es el arancel máximo pagada por Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

COPAGO Ninguno.



EXCEPCIÓN – SISTEMA DE CUIDADO COORDINADO HEALTHY START

ANTECEDENTES El Sistema de Cuidado Coordinado Healthy Start es parte de la Excepción de Cuidado Administrada 1915 (b). La Agencia y el Departamento de la Salud (DOH) llegaron a un acuerdo para reembolsar a las Coaliciones Healthy Start y a los departamentos de salud de los condados participantes por suministrar extensión y manejo de casos, así como identificar y derivar/referir mujeres embarazadas en riesgo y niños de hasta tres años de edad.

DOH suministra supervisión administrativa a esta sección de la excepción 1915(b).

DESCRIPCIÖN El propósito del Programa Healthy Start es asistir a las receptoras a coordinar y ganar acceso a los servicios que podrían reducir el número de infantes nacidos con problemas médicos y ayudar a mantener la salud de los infantes luego del nacimiento. El programa Healthy Start suministra:

• Extensión y manejo de casos para mujeres embarazadas elegibles a través del Programa MomCare, mediante el ofrecimiento de ayuda para obtener servicios reembolsables de cuidado prenatal, detección de riesgos y servicios WIC.

• Servicios de coordinación del cuidado para mujeres que podrían necesitar obtener información o educación en una gama de temas identificados, tales como clases de nacimiento, dejar de fumar y educación y apoyo para amamantar.

• Coordinación del cuidado para niños de hasta tres años.


LIMITACIONES Medicaid reembolsará:

• Un honorario por coordinación por única vez por mujer embarazada.

• Un honorario mensual, por niño, hasta la edad de tres.

• Un arancel mensual por extensión y manejo de caso para participantes elegibles de MomCare.


ELEGIBILIDADLos servicios de MomCare se encuentran disponibles para mujeres embarazadas que son elegibles para embarazo Medicaid. Los servicios de Healthy Start están disponibles para mujeres embarazadas y niños de hasta tres años quiénes, a través del proceso de detección, han sido identificados en riesgo por nacimiento con problemas, han sido derivados al programa por su proveedor de servicios de salud o ha sido la participante misma quien realizó la derivación/referido.

PAGO El reembolso es pagado al DOH.



EXCEPCIÓN – PRESUPUESTO INDIVIDUAL (IBUDGET)

ANTECEDENTES La Excepción de Presupuesto Individual (iBudget) es un nuevo enfoque para despachar servicios de Medicaid a individuos con discapacidades de desarrollo que eventualmente reemplazará a las cuatro excepciones de Discapacidades de Desarrollo (Niveles 1-4). Los individuos en los Niveles 1-4 comenzaron la transición hacia la Excepción iBudget en la primavera de 2011. Este proceso continuará hasta que todos los individuos completen su transición de los Niveles 1-4 a la Excepción iBudget.

iBudget se encuentra diseñado para hacer el proceso de financiamiento justo y equitativo para todos los receptores de Medicaid en las excepciones de Discapacidades de Desarrollo. Suministra más oportunidades para que los receptores dirijan su propio cuidado, eligiendo servicios que importan más por sus exclusivas circunstancias y mayor flexibilidad para responder a necesidades cambiantes.

La Agencia para Personas con Discapacidades opera la excepción 1915(c).

DESCRIPCIÖN Hay ocho Familias de Servicios. Los receptores cuentan con la flexibilidad para arreglar sus servicios con Familias de Servicios. Esto incluye el desarrollo de habilidades para la vida (compañía, entrenamiento para adultos de día y empleo con apoyo), suministros y equipos (suministros médicos consumibles, equipo médico durable y suministros, adaptaciones para la accesibilidad ambiental y respuesta de emergencia personal), apoyos personales (apoyo personal y descanso), servicios residenciales, coordinación de apoyo, apoyos terapéuticos, transporte y manejo del bienestar (servicios y terapias para el comportamiento, enfermería y de dieta).

ÁREA GEOGRÁFICAUna vez que se encuentre plenamente implementado, la excepción tendrá alcance estatal.

ELEGIBILIDAD Para ser elegible para los servicios de excepción de iBudget un individuo deberá:

• Ser un cliente del programa DD.

• Tener tres años de edad o mayor.

• Cumplir con el criterio de nivel de cuidado para instalaciones de cuidado intermedio para discapacitados del desarrollo.


PAGO El reembolso de Medicaid por los servicios de iBudget está basado en arancel por servicio incorporado a la regla.



DESCRIPCIÓN Un nuevo componente de la Excepción MEDS-AD es el Programa de Manejo de Casos de Alta Intensidad de Farmacia. Este programa suministra extensivas revisiones de medicamentos para participantes. Está diseñado para promover la prescripción segura, efectiva desde el punto de vista del costo, despacho y uso de medicamentos en esta población de receptores. El Colegio de Farmacia de la Universidad de Florida ha sido contratado para conducir estas revisiones en colaboración con los receptores. Se desarrolló un plan de acción de medicación para el receptor y el proveedor de cuidado primario. Sumada a la evaluación inicial, se conducen tres revisiones de seguimiento. Este programa también sirve al Programa de Manejo de Terapia de Medicamento de Medicaid de Florida.

ELEGIBILIDAD Para ser elegible para este programa, los participantes deberán ser MEDS- AD elegibles y no estar recibiendo cuidado o servicios institucionales a través de una entidad de cuidado administrada.

PAGO El reembolso para el equipo de revisión contratado del Programa de Manejo de Casos de Alta Intensidad en Farmacia estará basado en tasas aprobadas por el programa Medicaid.

EXCEPCIÓN – PROGRAMA DE MANEJO DE CASOS DE ALTA INTENSIDAD DE FARMACIA PARA MAYORES Y DISCAPACITADOS (MEDS-AD) DE MEDICAID

ANTECEDENTES La Legislatura de Florida de 2005 ordenó a la Agencia buscar autoridad de excepción federal para revisar la elegibilidad de la cobertura de Medicaid para la elegibilidad del grupo de Mayores y Discapacitados (MEDS- AD), comenzando en Enero 1 de 2006. La Agencia recibió aprobación de una Excepción de Investigación y Demostración 1115 en Noviembre 22 de 2005.

Esta excepción suministra una cobertura grupal opcional de Medicaid para personas de 65 años de edad o mayores, o discapacitadas, y que poseen recursos por debajo de los $5,000 para un individuo y $6,000 para una pareja y cuyo ingreso es menos que el 88 por ciento del nivel de pobreza federal. Aquellos inscritos en esta excepción recibirán todos los servicios del plan Medicaid del estado.

La cobertura se limitará a aquellos individuos con ingresos y bienes por debajo de los niveles descritos arriba que son mayores y discapacitados, que se encuentran recibiendo o eligieron recibir cuidado institucional, en un hospicio, o cobertura de servicios basados en el hogar y comunidad (HCBS), o que no son elegibles para Medicare. Los receptores deben estar en uno de los siguientes grupos de elegibilidad:

• Solo elegibles por Medicaid que no reciben servicios de cuidado en hospicio, HCBS o institucional.

• Solo elegibles por Medicaid que reciben servicios de cuidado en hospicio, HCBS o institucional.

• Elegibles por Medicaid y Medicare (dual) recibiendo servicios de cuidado en hospicio, HCBS o institucional.



EXCEPCIÓN – PROGRAMA DE EXCEPCIÓN MODELO

ANTECEDENTES El Programa Modelo de Excepción ayuda a mantener niños con diagnóstico de enfermedad degenerativa espino cerebral mientras continúan viviendo en sus hogares en vez de un hospital. Este programa comenzó su operación en 1991.

La Agencia opera este programa de excepción sección 1915(c).

DESCRIPCIÓNLos servicios de la excepción incluyen cuidado de descanso, adaptaciones de accesibilidad ambiental, y tecnología de asistencia y evaluación del servicio. El manejo de caso es provisto por el Departamento de la Salud, Servicios Médicos Infantiles (CMS). Los individuos realizan una elección informada entre los servicios de hospital y servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS).

ÁREA GEOGRÁFICATodo el estado.

ELEGIBILIDADEsta excepción solo puede servir a cinco niños por vez. Para ser elegible para la excepción, los individuos deben:

• Ser diagnosticados con una enfermedad espino cerebral degenerativa.

• Tener 20 años o menor.

• Ser determinados como discapacitados utilizando los criterios establecidos por la Administración del Seguro Social.

• Requerir un nivel de cuidado como el recomendado por el Equipo Multidisciplinario de Evaluación Infantil que sería normalmente provisto en un ambiente de paciente interno de hospital.

• Ser capaces de permanecer seguros en su casa con servicios suministrados a través de Medicaid.

PAGO Los servicios son provistos sobre la base de un arancel por servicio. El reembolso de Medicaid por los servicios es el máximo arancel de Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.

EXCEPCIÓN – DESVÍO DE ASILO

ANTECEDENTES El objetivo primario de la Excepción de Desvío de Asilo (NHD) de Medicaid es suministrar a los mayores débiles una alternativa a la colocación en instalaciones de asilo. Bajo este programa de cuidado administrado, los solicitantes pueden elegir continuar viviendo en el hogar o en un ambiente comunitario tal como un hogar de vivienda asistida. El programa hace esta opción posible ofreciendo servicios coordinados de cuidados agudos y de largo plazo para los miembros del plan en el ambiente comunitario. Este programa de excepción fue originalmente implementado en Diciembre de 1998 en las áreas de Orlando y Palm Beach.

El Departamento de Asuntos de Ancianidad (DOEA) opera este programa de excepción 1915(a) y1915(c).

DESCRIPCIÓN La Excepción NHD de Medicaid suministra manejo de casos, servicios de cuidado agudo y de largo plazo para los participantes elegibles. Todos los participantes seleccionan un administrador de caso y un proveedor NHD. Los proveedores de servicio NHD son organizaciones de administración del cuidado NHD que se encuentran aprobados para cada condado. El administrador de caso desarrolla un plan individualizado utilizado para coordinar los servicios médicamente necesarios de cuidado agudo y a largo plazo.

Los servicios de largo plazo incluyen servicios de compañía para adultos, servicios de salud para adultos durante el día, vivienda asistida, manejo de caso, servicios de tareas, suministros médicos consumibles, accesibilidad y adaptación ambiental, acompañante, entrenamiento para la familia, evaluación financiera y disminución de riesgo, comidas despachadas al hogar, servicios de ama de casa, evaluación nutricional y reducción de riesgo, cuidado personal, sistema de respuesta de emergencia personal, cuidado para descanso, terapias respiratoria, ocupacional, física y del habla, salud en el hogar, y servicios en asilos.



Los servicios de cuidado agudo incluyen servicios de salud mental, dentales, servicios para la audición y visión, laboratorio y rayos x independientes, hospicio, paciente interno y externo de hospital/emergencia, médicos, medicamentos recetados, y servicios de transporte (opcional).

Los proveedores NHD son responsables por los copagos y deducibles Medicaid por servicios a todos los individuos inscritos en este programa.

ÁREA GEOGRÁFICAEl área aprobada de cobertura es de 67 condados. Los proveedores de NHD se han inscrito para prestar servicios en 52 condados.

ELEGIBILIDAD Los individuos que cumplen con los siguientes criterios son elegibles para recibir servicios bajo la Excepción NHD:

• Tener 65 años de edad o mayor

• Ser dualmente elegible para Medicaid (nivel de Cuidado de Institucional (ICP)) y Medicare Partes A y B

• Vivir en los siguientes condados:

◊ Área 1 – Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton

◊ Área 2A – Bay, Washington

◊ Área 2B – Leon

◊ Área 3A – Alachua, Bradford, Columbia, Gilchrist, Levy, Union

◊ Área 3B – Citrus, Hernando, Lake, Marion, Putnam, Sumter

◊ Área 4 – Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns, Volusia

◊ Área 5 – Pasco, Pinellas

◊ Área 6 – Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk

◊ Área 7 – Orange, Osceola, Seminole, Brevard

◊ Área 8 – Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee, Sarasota

◊ Área 9 – Palm Beach, Martin, Okeechobee, St. Lucie, Indian River

◊ Área 10 – Broward

◊ Área 11 – Miami-Dade, Monroe

• Que se determine que cumple con uno o más de los siguientes criterios clínicos y estar en riesgo de colocación en un asilo de acuerdo con la unidad de Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES) de la DOEA:

◊ Requerir alguna ayuda con cinco o más actividades de la vida diaria (ADL).

◊ Requerir alguna ayuda con cuatro o más ADL más requerir supervisión o asistencia con la administración de los medicamentos.

◊ Requerir ayuda total con dos o más ADL.

◊ Contar con un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia y requerir alguna ayuda con tres o más ADL.

◊ Tener un diagnóstico de una condición degenerativa o crónica que requiere servicios diarios de enfermería.

PAGO Los proveedores de NHD reciben tasas cápitas mensuales por cada miembro del plan.



EXCEPCIÓN – PARTNERS IN CARE – TOGETHER FOR KIDS (PIC-TFK)

ANTECEDENTES Partners in Care – Together for Kids (PIC-TFK) de Florida comenzó sus operaciones en 2005. PIC-TFK es un programa de salud diseñado para niños de 20 años de edad o menores para utilizar un modelo de cuidado que integra el cuidado paliativo con terapias curativas o prolongadoras de la vida.

Este programa es una asociación entre la Agencia, el Departamento de la Salud, Servicios Médicos Infantiles (CMS), y Florida’s Hospices and Palliative Care, Inc.

Esta excepción es una excepción administrada 1915(b) (3).

DESCRIPCIÓN PIC-TFK permite a niños que están recibiendo cuidado curativo por condiciones potencialmente limitantes de la vida a beneficiarse de servicios paliativos, en adición a los servicios médicos que ya se encuentran recibiendo a través de CMS. El cuidado paliativo busca mejorar el confort y la calidad de vida del niño mientras ayuda a aliviar a la familia la angustia física y emocional.

Los servicios deben ser suministrados por una agencia de hospicio que haya sido aprobada para participar en esta excepción. Los servicios pueden incluir:

• Apoyo por el duelo (no reembolsable)

• Terapia expresiva para el niño y la familia

• Cuidado de descanso en el hogar y hospitalización

• Control del dolor y del síntoma

• Cuidado personal especializada

• Asesoría terapéutica para el niño y la familia


ELEGIBILIDAD Para ser elegible para la excepción de los servicios PIC-TFK, un individuo debe cumplir con los siguientes criterios:

• Contar con un diagnóstico de limitación potencial de vida.

• Tener 20 años o menor.

• Encontrarse inscrito en CMS.

PAGO Los servicios son suministrados basados en arancel por servicio. El reembolso médico por los servicios PIC-TFK han sido acordados por la asociación y las agencias de hospicios participantes.



• Ser determinado por el Departamento de Asuntos de Ancianidad, Unidad de Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES) en riesgo de hospitalización o institucionalización en una instalación de asilo.

• Ser determinado como discapacitado de acuerdo con los estándares de la Administración del Seguro Social.

• No encontrarse inscrito en un programa de hospicio de Medicare o Medicaid.

PAGO Las agencias de administración de casos facturan por y son reembolsadas con una tasa mensual por el manejo de caso de las necesidades del receptor. Otros servicios son reembolsados sobre una base de arancel por servicio de acuerdo con la tabla de aranceles autorizadas por Medicaid.

EXCEPCIÓN – PROYECTO DE CUIDADO DE SIDA (PAC)

ANTECEDENTES La excepción del Proyecto Cuidado de Sida (PAC) es un programa de servicios en el hogar y basados en la comunidad (HCBS) diseñado para asistir a las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a vivir en su hogar o comunidad. La excepción fue implementada en 1989. A los individuos con SIDA que se encuentran en riesgo de hospitalización o colocación en un asilo, se les brinda la alternativa de permanecer en sus hogares y recibir HCBS bajo la Excepción PAC. Un administrador de caso en la agencia de administración de la excepción coordina el acceso a los servicios necesarios basado en el nivel de gravedad del receptor que es determinado por la enfermera administradora del cuidado de la Organización de Manejo de la Enfermedad.

La Agencia opera esta excepción de sección 1915(c).

DESCRIPCIÓN Los servicios de la Excepción PAC incluyen manejo de caso, servicios de tareas, cuidado para adultos de día, educación y apoyo, adaptación de accesibilidad ambiental, comidas despachadas al hogar, servicios de ama de casa, cuidado personal, masajes restauradores, enfermería especializada, enfermera profesional y enfermera práctica autorizada, equipo médico especializado y suministros, cuidado personal especializada para niños en crianza temporal, y manejo terapéutico de abuso de sustancias. Todos los servicios necesarios deben estar documentados en el plan de cuidado y ser autorizados por el administrador del caso.


ELEGIBILIDAD A fin de participar en la Excepción PAC, el individuo debe cumplir con los siguientes criterios:

• Tener un diagnóstico de SIDA documentado por un médico.

• Tener la presencia de las infecciones oportunísticas relacionadas con el SIDA.

• Ser elegible por Medicaid.



EXCEPCIÓN – PROGRAMA ESTATAL DE PACIENTES PSIQUIÁTRICOS INTERNOS (SIPP)

ANTECEDENTES El Programa Estatal de Pacientes Psiquiátricos Internos (SIPP) sirve a los receptores de Medicaid de 17 años de edad o menores que requieren colocación en un ambiente psiquiátrico residencial debido a una seria enfermedad mental o disturbio emocional. El programa comenzó en 2001. Hay 15 proveedores SIPP que fueron contratados a través de una exención estatutaria. Hay uno o dos proveedores SIPP en la mayoría de las áreas del estado.

La Agencia opera este programa de excepción 1915(b), que limita la inscripción de proveedores y le permite a los receptores recibir manejo orientado del caso mientras se encuentran en SIPP.

DESCRIPCIÓN Los requerimientos para un SIPP incluyen la provisión de tratamiento de salud mental activo con el niño y la familia, planificación y coordinación extensiva post-tratamiento, seguimiento, y medición de resultados.

Los objetivos de SIPP son:

• Suministrar servicios para pacientes siquiátricos internos con una estadía esperada de 120 días.

• Suministrar manejo de utilización para asegurar lo apropiado de la admisión, duración de la estadía y calidad del cuidado.

• Reducir las recaídas suministrando servicios posteriores al cuidado y/o conexiones con apropiados servicios comunitarios.

• Reducir la extensión de la estadía de los pacientes psiquiátricos internos en ambientes de cuidado agudo.


ELEGIBILIDAD Los receptores de Medicaid que son potencialmente elegibles para cuidado en SIPP deben:

• Vivir en Florida.

• Tener 17 años de edad o menor.

• Reunir criterios de necesidades médicas específicas para SIPP.

• Estar bajo unos de las siguientes categorías de elegibilidad de Medicaid: Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), relacionado con TANF, Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI), y relacionado con SSI.

La inscripción es voluntaria y los receptores pueden darse de baja en cualquier momento. Los receptores pueden no ser admitidos en una instalación SIPP si tienen cobertura Medicare, poseen otro seguro, están participando en una excepción basada en el hogar y la comunidad, residen en una instalación de asilo o de cuidado intermedio para discapacitados del desarrollo, o poseen un período de elegibilidad que es solamente retroactivo o son elegibles como médicamente necesitados. Los receptores clínicamente elegibles por Medicaid deben darse de baja de cualquier plan de cuidado administrado para acceder a los servicios SIPP. Debido a regulaciones federales de Medicaid, los niños y adolescentes que son colocados en un SIPP no son elegibles para ningún otro servicio financiado por Medicaid, con excepción de administración de casos focalizados. Por lo tanto, si un niño o adolescente necesita cuidado médico extensivo mayor y por encima del cuidado rutinario, el niño deberá ser dado de baja del SIPP a fin de obtener la totalidad de los servicios. Debido a esta exclusión, deben buscarse ambientes alternativos de tratamiento para niños y adolescentes con necesidades médicas complejas.

AUTORIZACIÓN Los niños deben ser derivados/referidos por las Oficinas de la Salud Mental del Distrito (o designadas) del Departamento de Niños y Familias, y el contacto de manejo de utilización del cuidado de salud del comportamiento de la Agencia debe autorizar la admisión y las estadías continuadas.

PAGO A los proveedores de SIPP se les paga una tasa diaria contratada.



EXCEPCIÓN – LESIÓN TRAUMÁTICA DE CEREBRO/LESIÓ DE LA ESPINA DORSAL

ANTECEDENTES El Programa de Excepción de Lesión Traumática de Cerebro/Espina Dorsal (TBI/SCI) le permite a los individuos con una lesión traumática de cerebro o lesión de espina dorsal vivir en sus hogares o en ambientes localizados en su comunidad en vez de vivir en un asilo. Esta excepción comenzó a operar en 1999.

El Programa del Departamento de la Salud (DOH) para Lesión Cerebral y de Espina Dorsal (BSCIP) opera este programa de excepción de sección 1915(c).

DESCRIPCIÓN La excepción incluye tecnologías de asistencia, cuidado de asistente, programación del comportamiento, servicio de acompañante, coordinación de apoyo comunitario, suministros médicos consumibles, instalación de sistema de respuesta de alerta de emergencia, control y mantenimiento del sistema de respuesta de alerta de emergencia, adaptaciones de accesibilidad ambiental, entrenamiento de habilidades para la vida, asesoría de ajuste personal, cuidado personal, terapia física, terapia ocupacional, evaluación de ingeniería de rehabilitación, habilitación residencial, manejo de caso de transición y adaptaciones de transición de accesibilidad ambiental.


ELEGIBILIDAD Para ser elegible para los servicios de la excepción TBI/SCI, un individuo debe cumplir con los siguientes criterios:

• Debe tener una de las siguientes condiciones:

◊ Lesión Traumática de Cerebro (TBI): TBI se define como un insulto al cráneo, cerebro o su cubierta por parte de un trauma externo, que produce un estado alterado de conciencia o deficiencias anatómicas, motoras, sensoriales, o cognoscitivas/de comportamiento.

◊ Lesión de la Espina Dorsal (SCI): SCI se define como una lesión traumática a la espina dorsal con evidencia de déficit motor, déficit sensorial y disfunción de los intestinos y vejiga. Las lesiones deben tener una incidencia significativa en dos de los tres síntomas mencionados anteriormente.

• Debe ser considerado médicamente estable, lo que significa la ausencia de las siguientes condiciones:

◊ Condición activa, amenazadora de la vida (ejemplo, condición de sepsis, respiratoria, u otra condición que requiera medidas terapéuticas sistemáticas).

◊ Goteo intravenoso para controlar o sostener la presión sanguínea.

• Monitoreo arterial de la presión intracraneal.

• Ser determinado por el Departamento de Asuntos de Ancianidad, Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo (CARES), que cumple con el nivel de cuidado de asilo.


• Ser derivado/referido al Registro Central BSCIP del estado de acuerdo con la sección 381.75 de los Estatutos de Florida.


PAGO El reembolso de Medicaid por los servicios de la excepción TBI/SCI es el máximo arancel pagado por Medicaid o el arancel acostumbrado del proveedor, el que sea menor.



PROGRAMA CARE-PLUS DIRIGIDO AL CONSUMIDOR

ANTECEDENTES El Programa Care Plus Dirigido al Consumidor (CDC+) Care Plus es un esfuerzo coordinado entre varias agencias del estado. El Departamento de Asuntos de Ancianidad (DOEA), el Departamento de la Salud (DOH), el Departamento de Niños y Familias (DCF), y la Agencia para Personas con Discapacidades (APD) trabajan juntos con la Agencia para administrar el programa CDC+ para participantes inscritos en cualquiera de los servicios de excepción basados en el hogar y la comunidad: Adultos Mayores /Discapacitados, Discapacidades de Desarrollo (Niveles 1-4), Presupuesto Individual para Discapacidades de Desarrollo (iBudget), y Lesión Traumática Cerebral / Lesión de la Espina Dorsal.

Este programa opera bajo la autoridad de la Enmienda de Plan Estatal de Asistencia Personal Auto Dirigida, 1915 (j).

DESCRIPCIÓN El programa CDC+ permite a los individuos que reciben servicios de las Excepciones para Discapacidades de Desarrollo (DD Niveles 1-4), Excepción de Presupuesto Individual para Discapacitados de Desarrollo (iBudget), Excepción para Adultos y Discapacitados (A/DA), y Excepción para Lesión Traumática del Cerebro/Lesión de la Espina Dorsal (TBI/SCI), la oportunidad de dirigir por sí mismos los servicios de excepción tradicionales. Los receptores manejan un presupuesto mensual para adquirir los servicios directamente de los proveedores de su elección. Estos proveedores pueden incluir a miembros de sus propias familias. En adición, los participantes pueden ahorrar fondos para compras aprobadas que no sean costeables inmediatamente. Consultores entrenados en cada área del programa suministran servicios de manejo de caso para receptores inscritos en el Programa CDC+.


ELEGIBILIDAD Para ser elegible para CDC+, un individuo debe estar inscrito en uno de las siguientes excepciones HCBS:

• Adulto Mayor/Discapacitado

• Discapacidades de Desarrollo Niveles 1-4

• Presupuesto Individual para Discapacitados del Desarrollo (iBudget)

• Lesión Traumática de Cerebro/Lesión de Espina Dorsal

PAGODOEA y APD presentan reclamos para la cantidad del presupuesto mensual para participantes inscritos elegibles para la excepción.

Acrónimos y siglAs Sección VII


ACRONYMS AND INITIALISMS

Sección VIIACRÓNIMOS y SIGLAS

Sección VII Acrónimos y siglAs


A/DA Adultos Mayores/Discapacitados

ACS Servicios de Cuidado Asistido

ADL Actividades de la Vida Diaria

AFCH Hogares de Cuidado Familiar de Adultos

AHCA Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud

AHRQ Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud

AIDS Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

AL Vivienda Asistida

ALF Instalación de Vivienda Asistida

APD Agencia para Personas con Discapacidades

ARNP Enfermera Profesional Avanzada Registrada

ASC Centro de Cirugía Ambulatoria

BSCIP Programa de Lesión Cerebral y Espina Dorsal

CARES Evaluación Integral y Revisión para Cuidados de Largo Plazo

CDC+ Care Plus Dirigido al Consumidor

CHCUP Examen de Chequeo de la Salud Infantil

CHD Departamento de la Salud del Condado

CHIP Programa de Seguro de la Salud para Niños

CLIA Ley de Mejoras de Laboratorio Clínico

CMAT Equipo Multidisciplinario de Evaluación de Niños

CMS Servicios Médicos Infantiles

CMS Centros para Servicios de Medicare y Medicaid

CTC Coordinador de Transporte Comunitario

DCF Departamento de Niños y Familias

DD Discapacidades de Desarrollo

DME Equipo Médico Durable

DOEA Departamento de Asuntos de Ancianidad

DOH Departamento de la Salud

DRG Grupo Relacionado de Diagnóstico

EBA Cuenta de Beneficio Mejorada

FAC Código Administrativo de Florida

FD Disautonomía Familiar

FHKC Florida Healthy Kids Corporation

FQHC Centro de la Salud Calificado Federalmente

HCBS Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad

HHS Departamento de Servicios de la Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

HMO Organización para el Mantenimiento de la Salud

ICF/DD Instalaciones de Cuidado Intermedio para Discapacitados del Desarrollo

ICP Programa de Cuidado Institucional

LOC Nivel de Cuidado

MediPass Sistema de Acceso de Proveedores de Medicaid

MEDS Expansión Medicaid Designada por la Sexta Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria

MEDS- AD

de Medicaid para Mayores y Discapacitados

MFC Cuidado Médico de Crianza Temporal

NEMT Transporte Médico de No Emergencia

NHD Desvío de Asilo

PA Asistente Médico

PA Autorización Previa

PAC Proyecto de Cuidado de Sida

PACE Programa de Cuidado Todo Incluido para Ancianos

PASRR Examen de Detección Pre-Admisión y Revisiones de Residente

PCP Proveedor de Cuidado Primario

PDHP Plan de la Salud Dental Prepagado

PDL Lista de Medicamentos Preferidos

PEPW Mujer Embarazada Presuntamente Elegible

PIC-TFK Partners in Care – Together for Kids

PMHP Plan de la Salud Mental Prepagado

PPEC Cuidado Pediátrico Extendido Prescripto

PRIDE Industrias Rehabilitadoras de Prisión y Empresas Diversificada

PSN Red de Proveedores de Servicios

QI1 Individuos Calificados 1

QIO Organización de Mejora de la Calidad

QMB Beneficiarios Calificados de Medicare

RHC Clínica de la Salud Rural

RNFA Primera Asistente de Enfermería Registrada

RPICC Centro de Cuidado Perinatal Intensivo Regional

RTF Instalación de Tratamiento Residencial

SCI Lesión de Espina Dorsal

SIPP Programa de Interno Psiquiátrico Estatal

SLMB Beneficiarios Específicos de Bajo Ingresos de Medicare

SSA Administración del Seguro Social

SSI Ingreso Suplementario de Seguridad

TANF Asistencia Temporal para Familias Necesitadas

TBI Lesión Traumática de Cerebro

TCM Manejo de Caso Focalizado

TRICARE Plan de Beneficios de Triple Opción Disponible para Familias Militares

Rick ScottGobernador

Elizabeth DudekSecretaria

2727 Mahan DriveTallahassee, FL 32308

http://ahca.myflorida.com

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resumen de se r v i c i o s de florida de medicaid año fiscal 12/13 · 2013-04-26 · supeditada...

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