restrenyiment

De que parlem?� El restrenyiment es un motiu freqüent de consulta,

amb una prevalença de aprox. 18% en el nostre medi..

� 25% de les consultes a gastroenterologia, el 2n. motiu de consulta. 3-5% al pediatra d’APmotiu de consulta. 3-5% al pediatra d’AP

� Pot haver predisposició familiar. Es troben antecedents familiars en el 28-50% dels casos

� Actualment en la definició de restrenyiment s’accepten els criteris de Roma III (2006),basats en la experiència clínica i la revisió de la literatura

Opinió de l’expert.....

Isabel Polanco, cap de servei de Gastroenterologia de l’Hospital Infantil La Paz:

“Actualment, quasi res afavoreix que el nen tingui un bon hàbit intestinal”

Quina es la causa?

Funcional (95%): IdiopàticFactors hereditaris i/o constitucionalsFactors dietètics

Orgànic (5%): CeliaquiaHipotiroïdismeHipercalcèmiaDiabetisAgenèsia sacraMielomeningoceleF. quística

Per què es diu funcional?Origen: Disfunció mecanismes d’evacuació

buidament incomplert del recte

residu fecal que s’acumula

bolo fecal de gran tamany

perpetuació del procés megarecte

Factors de risc?En l’estudi FREI 2005 ( 921 casos)Hospital Infantil

La Paz, conclou:

� Antecedents familiars ( 64%)� Antecedents familiars ( 64%)� Absència d’hàbit regular per anar al bany� Insuficient consum de fibra ( s.t. fruita)

Factors protectors ?

� Consum correcte d’aigua o sucs naturals� Consum suficient de fibra ( verdura i fruita)� Anar al bany al col·legi, o agafar l'hàbit d’anar-hi a un � Anar al bany al col·legi, o agafar l'hàbit d’anar-hi a un

hora concreta� Aprendre a controlar esfínters no mes tard dels 3 anys

� Exercici físic amb regularitat

Altres conclusions.... de l’estudi FREI:

� 12% dels nens reconeix no prendre MAI verdura� 8% no consumeix MAI llegums� 25% SOLS pren fruita habitualment

Posa de manifest que NO son factors determinants:� Sexe� Edat� Pes� Lactància� Assistència a guarderia

A MÉS DE VARIAR ALGUNS COMPONENTS DE LA DIETA,EN LA PREVENCIÓ DEL RESTRENYIMENT ES TENDRIA QUE ACTUAR PER QUE EL NEN ADQUIREIXI UN HÀBIT DIARI I REGULAR, HÀBIT A REFORZAR A L’ESCOLA.

Etapes crítiques

Existeixen 3 moments crítics en l’aparició del restrenyiment FUNCIONAL:

� Pas de lactància materna a lactància artificial� Introducció del beikost� Educació dels esfínters en l’edat preescolar

Com es diagnostica?Com es diagnostica?

Diagnòstic

�Anamnesi�Exploració

Exploracions complementaries�Exploracions complementaries�Signes i símptomes d’alarma

Criteris diagnòstics Roma III

0-4 anys + 4 anysAl menys 2 criteris 2 o mes criteris al menys

durant 1mes 1 vegada/setm. durant 2m

______________________________________________________________

*Al menys 1 episod. de incontinència * Al menys 1 episodi incontin.

setmana,en nen que controla esfínters setmana

* menys 2 deposic/setmana * menys 2 deposic/ setmana

*Retenció excessiva de femta * Evita la defecació

*Defecació dolorosa o difícil * Defecació dolorosa o difícil

*Presencia de gran massa *Presencia de massa fecal

fecal en el recte en el recte

*Femtes de grans dimensions que * Femtes de grans dimensions

poden obstruir el W.C poden obstruir el WC

Anamnesi� Antecedents familiars� Antecedents personals ( malalties)� Edat d’inici del restrenyiment� Tipus de deposicions� Hàbit deposicional� Hàbit deposicional� Evacuació meconi� Dieta habitual� Postures retentives� Medicaments que pren ( Fe,Antb...)� Infecció orina� Vòmits,malnutrició ( Tera, sang en femta)

Exploració� Inspecció , palpació i auscultació panxa

(bombament,fecalomes,peristaltisme....)� Inspecció anus: posició ( anus anterior),prolapse

rectal,fissura anal i tacte rectalrectal,fissura anal i tacte rectal� Inspecció zona sacra:Fístules,anomalies raquis

(fosseta,pels..)� To muscular general i desenvolupament

neurològic

Índex anogenitalCom es calcula?Nenes: Forquilla vulvar- anus (cm) / forquilla-

còccixNens: Escrot- anus (cm) / escrot- còccixNens: Escrot- anus (cm) / escrot- còccix

Anus anterior:Nenes: IAG< 0,34Nens : IAG< 0,46

Exploracions complementaries

En la majoria dels casos no son En la majoria dels casos no son necessàries,serà suficient amb una bona anamnesi i examen físic acurat ( incloent tacte rectal)

Exploracions complementaries

Si sospita causa orgànica:

� Analítica: Hemograma,TSH, ionograma, calcèmia, glucèmia ,IgE, IgA, Ac Antitransglutaminasa.glucèmia ,IgE, IgA, Ac Antitransglutaminasa.

� Urocultiu� Rx simple d'abdomen ( alteracions lumbosacres)� Enema opac ( si sospita Hirschsprung)� RM lumbo sacra� Test suor

Valor diagnòstic de la Rx simple d’abdomen

En una revisió sistemàtica. Evid Pediatr.2007;3:27

Conclusions:Les escasses dades existents entre la relació

símptomes clínics/imatges radiogràfiques en símptomes clínics/imatges radiogràfiques en restrenyiment no son concloents:

NO ES POT DONAR SUPORT A LA RECOMANACIÓ DE REALITZAR UNA RX

D’ABDOMEN EN CAS DE DUBTE DEL DIAGNOSTIC CLÍNIC

RX simple d’abdomenGuia d’Idoneïtat d’Exploracions Radiològiques no

Urgents en Pediatria. Servei de Radiologia pediàtrica Hospital materno-infantil Vall d’Hebron:d’Hebron:

NOMÉS RX DE ABDOMEN/ENEMA OPACA, EN CASOS GREUS O SOSPITA DE AGANGLIONISME

Valor diagnòstic de la Rx simple d’abdomen

Conseqüències a la pràctica:

� EL restrenyiment s’ha de diagnosticar amb una � EL restrenyiment s’ha de diagnosticar amb una HC detallada i exploració física ( + tacte rectal)

� Tenint en compte els resultats de la revisió,no es pot dona suport a la recomanació de la NASPGN de realitzar una Rx d’abdomen en cas de dubte del diagnòstic clínic de restrenyiment

Signes/símptomes d’alarma

� Distensió abdominal persistent� Pobre augment de pes� Febre� Vòmits biliosos� Anomalies en l’exploració física� Anomalies en l’exploració física� Ampolla rectal buida ( al tacte)� Inici en període neonatal immediat: Retràs evacuació

de meconi

Interval previ sense restrenyimentpoc probable alteració anatòmica

Diagnòstic Diferencial: R.Funcional/M.Hirschsprung

R.Funcional M.Hirschsprung

Encopresi Freqüent

Afectació ponderal Rar

Tacte rectal Ampolla

Rar

Freqüent

Ampolla Tacte rectal Ampolla

dilatada

Femta en ampolla Freqüent

To esfínter Variable

S. Obstructiu Rar

Femta gran calibre Freqüent

Enterocolitis No

Ampolla

estreta

Rar

Alt

Freqüent

Rar

Possible

També Diagnòstic Diferencial

� Celiaquia ( Ac AGA,Ac tTG, DQ2-DQ8)� Hipotiroïdisme (TSH)� Hipercalcèmia� Hipercalcèmia� Diabetis ( signes clínics, glucèmia)� Agenèsia sacra (RM)� Mielomeningocele (RM)� F.Quística ( Test suor)