Respuesta Médica en Emergencias Radiológicas

Dra. Elena Buglova (O.I.E.A)Dr. Juan José López Lerena

Síndrome Agudo de Irradiación ySíndrome Cutáneo Radioinducido

DeterminDeterminíísticostico EstocEstocáásticosticoSAR, SCR, catarata, SAR, SCR, catarata,

hipotiroidismo, hipotiroidismo, esterilidad, esterilidad, teratogenesisteratogenesis

CCááncer, ALT. genncer, ALT. genééticasticas

Umbral de dosisUmbral de dosis Sin umbral de dosisSin umbral de dosis

Muerte celularMuerte celular MutaciMutacióón celularn celular

Severidad dosisSeveridad dosis--dependientedependiente

Severidad sin relaciSeveridad sin relacióón n con la dosiscon la dosis

ClasificaciClasificacióón de los efectos bioln de los efectos biolóógicosgicos

Recordar...• Un paciente irradiado en forma externa

NO EMITE RADIACION (excepto si hubo activación neutrónica: Na 24, P32)

• Un paciente contaminado EMITE RADIACION, (pero las tasas de dosis suelen ser muy bajas)(#)

(#) excepcionalmente pueden requerir limitar el tiempo de permanencia en proximidad

• Las víctimas fallecidas que han sufrido exposición externa no representan peligro pero sí las contaminadas con RN, debiéndose entonces tomar las precauciones del caso.

El depósito de radionucléidos sobre la piel NO pone en riesgo inminente la vida del paciente

DIFERENCIA CON LOS ACCIDENTES

QUIMICOS

Recordar...Recordar...

RecordarRecordar......La exposición a radiaciones ionizantes aún con dosis altas no pone en riesgo inminente la vida del paciente (sí puede haber riesgo de muerte diferida)

DIFERENCIA CON LAS LESIONES CONVENCIONALES SEVERAS

PRIORIDAD ABSOLUTA DE ATENCION

Formas clínicas de exposición a radiaciones ionizantes

•• SSííndrome agudo de radiacindrome agudo de radiacióón (SAR)n (SAR)

•• SSííndrome cutndrome cutááneo radio inducido (SCR)neo radio inducido (SCR)

Síndrome agudo de radiación

•• Manifestaciones clManifestaciones clíínicas y humorales nicas y humorales producidas por una irradiaciproducidas por una irradiacióón global y n global y cuyas consecuencias dependen de la cuyas consecuencias dependen de la dosis y su distribucidosis y su distribucióón n temporoespacialtemporoespacial..

•• Se desarrolla si se sobrepasa un umbral Se desarrolla si se sobrepasa un umbral de dosis de 1 de dosis de 1 GyGy para exposiciones para exposiciones agudas y agudas y úúnicasnicas

TRIAGE RADIOLOGICO: TRIAGE RADIOLOGICO: PARAMETROS CLINICOS SARPARAMETROS CLINICOS SAR

Cronología de aparición de náuseas y vómitos

Ausencia: < 1Gy

2-3 hs : 1 a 2 Gy

1 a 2 hs : 2 a 4 Gy

< 1 hora : > 4 Gy

Gravedad

Presencia de diarrea: > 3 Gy

Aparición < 2 hs p.i. : 6 a 10 Gy

Aparición < 1h p.i. : > 10 Gy

Fiebre, hipotensión, signos neurológicos: indican dosis supraletales

TRIAGE RADIOLOGICO: TRIAGE RADIOLOGICO: PARAMETROS CLINICOS SARPARAMETROS CLINICOS SAR

Gravedad

SAR SAR -- curva de dosiscurva de dosis--respuestarespuesta

0

12

34

56

78

9

2102040507090100

Dosis - Gy

% mortalidad

SSííndrome agudo de radiacindrome agudo de radiacióónn

• Fase prodromal–– Ocurre en las primeras horas luego de la irradiaciOcurre en las primeras horas luego de la irradiacióónn–– El tiempo de apariciEl tiempo de aparicióón y la severidad son n y la severidad son

directamente proporcionales a la dosis.directamente proporcionales a la dosis.

•• Cuadro clCuadro clíínico:nico:–– NauseasNauseas–– VVóómitos mitos –– FatigaFatiga–– Fiebre Fiebre –– Diarrea Diarrea

SSííndrome agudo de radiacindrome agudo de radiacióónn

•• Fase de manifestaciFase de manifestacióón cln clíínica:nica:•• De acuerdo al rango de la dosis absorbida el SAR se De acuerdo al rango de la dosis absorbida el SAR se

puede presentar de tres formas:puede presentar de tres formas:

•• HematopoyHematopoyéético:tico: linfopenialinfopenia precoz, precoz, neutropenianeutropenia, , plaquetopeniaplaquetopenia, anemia tard, anemia tardííaa

•• Gastrointestinal:Gastrointestinal: diarrea diarrea mucosanguinolentamucosanguinolenta, s, sííndrome ndrome de de malabsorcimalabsorcióónn, alteraciones , alteraciones hidroelectrolhidroelectrolííticasticas, shock , shock hipovolhipovoléémicomico..

•• Neuromuscular:Neuromuscular: convulsiones, coma, hipotensiconvulsiones, coma, hipotensióón severan severa

• Fase de latencia o de silencio clínico–– la duracila duracióón es inversamente proporcional a la n es inversamente proporcional a la

dosisdosis

Síndrome Cutáneo Radio inducido

•• Es la lesiEs la lesióón producida generalmente porn producida generalmente por

•• UNA IRRADIACIUNA IRRADIACIÓÓN LOCALIZADA.N LOCALIZADA.•• Es mEs máás grave en funcis grave en funcióón de la dosis pudiendo n de la dosis pudiendo

comprometer tejidos profundos como mcomprometer tejidos profundos como múúsculo y sculo y hueso.hueso.

•• Cuadro clCuadro clíínico:nico:•• Inicial: eritema, edema, flictenas y parestesias.Inicial: eritema, edema, flictenas y parestesias.•• EvoluciEvolucióón: n: úúlceras, necrosis y dolor incoercible. lceras, necrosis y dolor incoercible.

LESIONES POR RADIACIONES

Emergencias por sobreexposicionesMédicas

Emergencias por Emergencias por sobreexposicionessobreexposiciones MMéédicasdicas

Respuesta: Respuesta: ••Detener mDetener máás s sobreexposicionessobreexposiciones••Notificar a otros usuarios Notificar a otros usuarios ••Obtener una lista de las personas Obtener una lista de las personas expuestas para su posible expuestas para su posible tratamiento especializadotratamiento especializado

SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO (SCR)

Se define como SCR al conjunto de síntomas y signos consecutivos a la

sobreexposición de la piel con altas dosis

De acuerdo al tipo de escenario, el SCR puede resultar de una exposición aguda de todo el cuerpo a muy altas dosis o, más frecuentemente, ser la consecuencia de

una irradiación localizada

Son los eventos radiológicos accidentales más frecuentes:

Si bien el Nº de sujetos accidentalmente sobreexpuestos a fuertes dosis es relativamente escaso, las irradiaciones localizadas plantean un desafío en lo que concierne a:• Reconstrucción de la dosis• Determinación de la extensión y profundidad del daño• Diseño de la estrategia terapéutica

Irradiación Localizada

Estructura de la piel

La piel responde frente a las RI de manera similar que frente aotro tipo de noxas físicas (Ej: quemaduras térmicas) pero....

SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO

• El agente causal no es visible ni puede ser percibido por los sentidos (el sujeto puede ignorar que fue expuesto a RI);• Las lesiones no se evidencian en forma inmediata;• El compromiso (tanto en superficie como en profundidad) puede ser mucho mayor de lo que evidencian las lesiones clínicas;• El dolor no es inmediato, pero puede haber parestesias precoces;• Las lesiones son “dinámicas” con crisis de dolor paroxístico que preceden a las crisis de reagudización.

… pero existen particularidades que diferencian a las quemaduras radiológicas de las quemaduras térmicas:

SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO

Existe un retardo en las manifestaciones clínicas, que expresa la cinética de proliferación de los tejidos irradiados (epidermis: respuesta rápida; dermis:

respuesta lenta)

Evolución cíclica con alternancia de períodos críticos y períodos clínicamente silenciosos, con crisis de re-

agudización

Además de la piel, puede haber compromiso de tejidos profundos (músculo, hueso)

Las células de la capa basal de la epidermis son las más radiosensibles. Las RI inducen activación endotelial

con alteración de la homeostasis vascular

AntitrombóticoAntinflammatorioAnticoagulante

FibrinolíticoPro-trombótico

Pro-inflammatorioPro-coagulanteAnti-fibrinolítico

La disfunción endotelial está

involucrada en la fisiopatología del

SCR

SINDROME CUTANEO RADIOINDUCIDO

Manifestación Umbral (Gy)

Eritema 3-10

Depilación temporaria 3-7

Depilación permanente 7-10

Epitelitis seca 10-15

Epitelitis exudativa 15-25

Necrosis >25

ERITEMA PRECOZ ( > 3 Gy)

fase de latencia (*)

(*) más corta a mayor dosis. A dosis muy altas no hay fase de latencia y de la epitelitisexudativa se pasa a la ulceración y necrosis

(fusión de fases)

ERITEMA SECUNDARIO / EPITELITIS SECA ( > 10 Gy)

EPITELITIS EXUDATIVA ( > 15 Gy)

Restauración en 3 a 6 meses con o sin secuelas tróficas (< 25 Gy)

Restauración aparente ( > 25 Gy)

Silencio clínico (meses)

Ulceración

Necrosis (6-18 meses)

Fibrosis (años)

Lesión úlceronecrótica con edema y eritema perilesional

Fibrosis radionducida: región mandibular derecha que presenta marcada atrofia dérmica y retracción de la piel, telangiectasias y discromías. Se observa una pequeña escara necrótica en el borde inferior.

Presunción diagnóstica cuando:

paciente que presenta una “quemadura” sin una causa evidente (exposición térmica / agente químico)

trabajador cuya historia ocupacional favorezca la sospecha de una exposición accidental a R.I.

antecedente de exposición a R.I. con finesmédicos diagnósticos o terapéuticos

miembros del público pueden exponerse inadvertidamente a R.I. a partir de fuentes radiactivas que han escapado de control

Recopilación detallada de la historia de la exposición accidental y examen físico meticuloso

La severidad y cronología de los síntomas y signos permite estimar rangos de dosis y establecer un pronóstico

Clínicamente la gravedad se aprecia a través de la evaluación de un conjunto de parámetros que deberán ser cuidadosamente consignados en la historia clínica del paciente

SCR: dosimetrSCR: dosimetríía cla clíínicanica

Ausencia de eritema en el primer día: < 6 Gy (*)

Eritema 12- 24 hs: 6 a 12 Gy

Eritema 8 a 12 hs : 12 a 20 Gy

Eritema, edema, mucositis < 8 hs : > 20 Gy

(*) valor conservativo: umbral eritema 3 Gy

A la evaluación clínica deben agregarse ciertosestudios complementarios que sumados a la

estimación de dosis mediante dosimetría físicay citogenética contribuyen al diagnóstico,

pronóstico y decisión terapéutica

El examen clínico sólo permite apreciar los tejidos superficiales, accesibles a la observación directa

DOSIMETRIA CITOGENETICA

La cuantificación de aberraciones cromosómicas inestables (dicéntricos y anillos) en linfocitos de sangre periférica.

Condensación Prematura de Cromosomas (PCC) en fibroblastos cutáneos.

DOSIMETRIA FISICA

Lectura de dosímetros personales, mediciones “in situ”

Reconstrucción del escenario accidental : modelos matemáticos (códigos de cálculo) o experimentales (fantomas antropomorfos)

Se deberán considerar:

CARACTERISTICAS FISICAS DE LA FUENTE

GEOMETRIA DE IRRADIACION

CRONOLOGIA DE LA EXPOSICION

DISTRIBUCION TEMPORO-ESPACIAL DE LA DOSIS

QUEMADURAS BETA

• Cuando existe contaminación de la piel con radionucleidosemisores beta pueden inducirse lesiones cutáneas que resulten en un cuadro denominado “quemadura beta”

• En exposiciones a fotones (gamma o X) la dosis en la superficie de la piel no difiere sustancialmente de la dosis a nivel de la capa basal de la epidermis e incluso en la dermis.

• Con emisores beta de baja energía, debido a la rápida atenuación en profundidad, la dosis en la superficie de la piel puede ser mucho mayor que la dosis absorbida a nivel de la capa basal o de la dermis. La profundidad máxima de penetración de las partículas beta es función de su energía.

• Las quemaduras beta se caracterizan por presentar una distribución no homogénea de las lesiones, con islotes de piel sana, particularmente en áreas cubiertas por prendas de vestir.

• La dosis es función del tiempo transcurrido hasta la remoción del radionucleidoemisor beta mediante procedimientos de descontaminación de la piel.

QUEMADURAS BETA

GEOMETRIA DE IRRADIACION

HOMOGENEA

vs.

HETEROGENEA

A mayor distancia fuente-sujeto mayor homogeneidad de la dosis en el cuerpo

En el caso de las irradiaciones agudas

localizadas la distancia suele ser muy corta, casi

nula (contacto directo de la fuente radiactiva con la superficie del cuerpo)

GEOMETRIA DE IRRADIACION

CONSTANTE

vs.

VARIABLE• En exposiciones instantáneas o cortas la geometría de irradiación es más constante; • En cambio, cuando se trata de exposiciones largas o prolongadas es más probable que la geometría de irradiación sea variable en el tiempo (más compleja la reconstrucción de la dosis).

Puede haber casos en los que se observen lesiones en distinta etapa de evolución

CRONOLOGIA DE LA EXPOSICION

INSTANTANEA O AGUDA

CRONICA O PROLONGADA

FRACCIONADA

Tasa de dosis

REGISTRO FOTOGRAFICO SERIADO

Fotografías en color de buena calidad para posibilitar el registro objetivo de

Demarcar las zonas comprometidas e incluir reparos de referencia que indiquen las dimensiones de la lesión

Frecuencia: depende de la forma evolutiva de las radiolesiones, es conveniente documentar

fotográficamente cada una de las fases

extensión de las lesiones

características de las lesiones

evolución clínica

respuesta terapéutica

seguimiento a largo plazo

ESTUDIOS TERMOGRAFICOS

Evalúan

Débito sanguíneo tisular

Conductividad térmica

Termogénesis metabólica

La hipertermia de los territorios irradiados precede a la aparición de los signos clínicos (diagnóstico en la fase de latencia clínica)

Existen 2 signos de mal pronóstico y evolución hacia la necrosis

diferencia de más de 2ºC entre zonas simétricas

presencia de una zona fría en el centro de la lesión

Util para el seguimiento evolutivo a corto y mediano plazo

La termografía permite trazar curvas de isotermiaque se se correlacionan con las curvas de isodosis y con la topografía de la lesión

Durante el seguimiento las áreas irradiadas suelen permanecer hipovascularizadas

Reaparición de un foco dehipervascularización

Instalación de una nueva zona de hipoperfusión

anuncia crisis de vasculitis

Precede la necrosis

Es conveniente comparar territorios irradiados con otros indemnes (extremidades)

La termografía y los estudios vasculares radioisotópicosevaluados en conjunto, permiten poner en evidencia las reacciones vasculares de los tejidos cutáneos y subcutáneos

Estos estudios resultan de interés para

diagnóstico: identificación de territorios afectados;

dosimetría: las curvas de isotermia y de isoactividad se corresponden aproximadamente con las curvas de isodosis;

pronóstico: determinación de la severidad aún en las fases clínicamente silenciosas;

evaluación de la respuesta terapéutica: estado del lecho vascular, respuesta del injerto;

seguimiento evolutivo: las áreas irradiadas permanecen hipotérmicas e hipovascularizadas. La reaparición de un foco de hipertermia puede anunciar una crisis de vasculitis. La instalación de una nueva zona de hipoperfusión puede preceder una necrosis.

CentellogramaóseoTermografía

La PO2 puede medirse a través de la piel mediante el uso de electrodos polarográficos cuyo calentamiento induce una hipertermia local que permite medir la oximetría máxima ,

parámetro constante y reproducible para un dado sujeto en el lugar de la medición.

OXIMETRIA TRANSCUTANEA

Puede resultar de valor para la determinación de focos de isquemia debido a la la relación entre el contenido tisular de

oxígeno y el débito sanguíneo loco-regional

liberación de citoquinas y otros mediadores de la inflamación

INDICADORES SERICOS

R.I.

Reactantes de fase aguda, citoquinas y enzimas de degradación tisular tales como creatinquinasa (CPK), láctico deshidrogenasa (LDH), aldolasa y transaminasa glutámico oxalacética (TGO)

Epidermis hipertrófica en la fases tempranas que evoluciona hacia la atrofia en las etapas tardías

ESTUDIOS HISTOLÓGICOS

A nivel de la dermis: proliferación fibroblástica y en ocasiones signos inflamatorios, focos de necrosis y endarteritis obliterante.

Inmunohistoquímica: alteraciones a nivel de la matriz extracelular, particularmente en la abundancia relativa de los distintos tipos de colágeno y moléculas de adhesión. En territorios fibróticos se ha demostrado sobreexpresión de TGF Beta 1 y TNF tanto dentro de los queratinocitos como en los fibroblastos y el tejido conectivo

Histología de la piel normal vs piel irradiada

Frente a un SCR el médico debería poder responder:

•¿En qué territorios se puede esperar una restitución “ad integrum”?

•¿Tratamiento médico o quirúrgico?

•¿Qué tejidos evolucionarán hacia la necrosis?

•Si se planteara una amputación, ¿a qué nivel?

•Si se planteara un injerto: ¿cuál es el estado del lecho?

El resultado de la evaluación clínica y exámenes complementarios

correlacionado con los datos aportadospor la dosimetría física y citogenética lo ayudarán a encontrar las respuestas...

SAR + SCR SAR + SCR

No es una simple adición sino unSINERGISMOSINERGISMO

SAR: retarda los procesos de cicatrización

SCR: precipita y agrava las complicaciones del SAR

(infecciones, hemorragias)

Irradiaciones localizadas con fuentes radiactivas tales como Ir-192, Cs-137, Co-60 tienen la potencialidad de causarsimultáneamente severa injuria local (SCR) con síndrome agudode radiación (SAR) de severidad variable. A menos que los efectos sistémicos del SAR sean adecuadamente tratados, pueden compromoter seriamente la evolución del SCR.

• Tratamiento sistémico: sedación, terapia analgésica, terapia antinflamatoria, terapia antisquémica, terapiaantioxidante.

• Tratamiento local: toilette, lavados con soluciones antisépticas, sulfadiacina de plata + lidocaína, estimulantes de la granulación (Ej: trolamina), factores de crecimiento (KGF1), vendaje oclusivo.(1) KGF: Keratinocyte Growing Factor sólo se demostró su eficacia para el tratamiento local de las mucositis radioinducidas

• Tratamiento quirúrgico: resección de los tejidos que evolucionarán hacia la necrosis (> 25 Gy).

Tratamiento del SCR

• Terapia analgésica y antinflamatoria: analgésicos convencionales, antinflamatorios no esteroides (AINE), opiáceos.

• Terapia antisquémica: pentoxifilina (400 mg V.O. de 1 a 3 veces por día), mejora la microcirculación, disminuye la viscosidad sanguínea, inhibe el TNF1, efecto antinflamatorio sobre el endotelio vascular.

• Terapia antioxidante: alfatocoferol (vitamina E) asociado a vitaminas A y C.(1) TNF: Tumor Necrosis Factor

Tratamiento sistémico del SCR

Tratamiento del SCR

Enfoque clásico: - Tratamiento médico conservativo para lesiones superficiales- Tratamiento quirúrgico para ulceraciones profundas y/o dolorosas y para lesiones necróticas:• exéresis + injerto (cobertura temporaria: piel cadavérica, xenoinjerto, piel artificial; cobertura definitiva: autoinjerto);• exéresis + colgajo rotatorio (cobertura definitiva);• lesiones distales: amputación

SCR= Síndrome Cutáneo Radio inducido

CONSTRUCCION DE CURVAS DE ISODOSIS

PUEDEN AUXILIAR AL MEDICO EN LA

ESTIMACION DEL PRONOSTICO

Enfoque actual

Conducta activa, la cirugía se anticipa a la evolución clínica:

• no se espera la evolución de las lesiones;

• CIRUGIA PRECOZ y amplia de todos los tejidos que evolucionarán hacia la necrosis;

• se determina extensión de la exéresis en función de la dosis (en superficie y en profundidad);

• medicina regenerativa: terapias celulares

Tratamiento del SCR

TAC con reconstrucción de la dosis mediante modelo matemático y Resonancia Paramagnética Electrónica (EPR) en

biopsia de cresta ilíaca, para planificación de la cirugía.

Tratamiento del SCR: cirugía guiada por dosimetría

• Las células madre mesenquimales (MSC) se extraen mediante punción de médula ósea.• Las MSC son multipotenciales y tienen una alta capacidad proliferativa. Pueden ser expandidas in vitro (cultivo en laboratorio).• Reinyectadas localmente en el sitio de la lesión producen gran cantidad y variedad de factores de crecimiento que promueven los procesos de reparación tisular (asociado a autoinjerto).

Células Madre Mesenquimales

• Apoyo psicológico tanto en la fase aguda como a largo plazo (para el paciente y su familia).• Interconsulta precoz con especialistas para prevenirsecuelas (fibrosis, deformidades, retracciones).• Seguimiento a largo plazo (clínico, cirujano plástico, radiopatólogo). Proveer recomendaciones por la mayor vulnerabilidad a traumas mecánicos, químicos y térmicos. • Manejo de las reacciones tardías: prevenir isquemia, tratar dolor, eventualmente terapia hiperbárica, interferon gamma.

Tratamiento del SCR

Tratamiento del SCR: conclusiones

• Abordaje por un equipo multidisciplinario.

•La cirugía debe ser PRECOZ, antes de que ocurra la radionecrosis.

• La exéresis debe estar guiada por la reconstrucción tridimensional de la dosis.

• Autoinjerto clásico (en “mesh”) + terapia celular local con MSC expandidas in vitro.

• El futuro del tratamiento del SCR: terapias celulares y nuevos abordajes de la medicina regenerativa ?????

Saber más significa poder resolver mejor