César Daniel Niño PulidoMedicina InternaUniversidad de Antioquia

Reto clínico: masculino, 80 años con dolor torácico con el

esfuerzo

Visita el blog perlas clínicas (jrminterna.blogspot.com) para más casos clínicos y otros contenidos interesantes en

Medicina Interna.

Historia Clínica Paciente de 80 años, viudo, 9 hijos, raza negra, natural

de Chocó y residente en Medellín (Calasanz). Cesante (se desempeño como agricultor). Religión: Pentecostal. Analfabeta.

Motivo de consulta “Dolor en el pecho”

Enfermedad actual Paciente refiere que desde hace tres meses inicia dolor

torácico con el esfuerzo “caminando 20 min”, opresivo que se irradia a cuello, que mejora con el reposo, 2 o 3 veces a la semana (Clase II), ahora refiere que desde hace una semana cambió el patrón de su dolor, haciéndose en reposo y hasta 2 veces durante el día (Clase IV), el último episodio fue a las 3 pm de 3 min de duración, por lo que consulta.

Ingresó a las 3:30 pm.

Revisión por sistemas: Dolor lumbar. Historia no clara de 2 lipotimias. No síntomas respiratorios. No ortopnea, no disnea paroxística nocturna ni

edemas. No síntomas gastrointestinales. No síntomas urinarios. No déficit neurológico.

¿Cuál es el síndrome o síntoma cardinal a enfocar?

Historia ClínicaANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS- Hipertensión hace 10 años.- Niega Diabetes Mellitus tipo 2.- Lumbalgia crónica.* Sospecha de canal lumbar estrecho.• Seguimiento ambulatorio por Fisiatría y Neurocirugía.

Historia ClínicaALERGICOS, TRAUMAS, QUIRURGICOS, HOSPITALARIOS Y EPIDEMIOLOGICOS:- Negativos.TOXICOS- Ex-tabaquismo pesado hasta hace 25 años. 30 Paquetes/año.- No licor.

Historia ClínicaFAMILIARES- Niega enfermedad cardiovascular en primer grado de consanguineidad.- EPOC padre.SOCIAL:- Convive con hija y nieta.- Recibe subsidio de desplazamiento y adulto mayor. Además apoyo económico de sus hijos.- Apartamento con todos los servicios.

Historia ClínicaMEDICAMENTOS- ASA 100mg VO cada 24 horas.- Metoprolol 50 mg VO cada 12 horas.- Hidroclorotiazida 25 mg VO cada 24 horas.- Losartan 50 mg VO cada12 horas.

Examen físico

Paciente en regulares condiciones generalesPA 120/80 FC 50 FR 15 SatO2 98% al 0.21

Cabeza y cuello: mucosas hidratadas, sin IY, sin masas. Cardio - Pulmonar: murmullo vesicular conservado sin

agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos Abdomen: difícil de valorar paciente sentado en silla. Al parecer

blando, sin masas, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades: edema grado I, llenado capilar normal.

¿Cuáles son sus posibles diagnósticos?

¿Qué exámenes pediría?

EKG # 1EKG # 2

HLGPTHBUN # 1Cr # 1BUN y Cr #2BUN y Cr #3BUN y Cr #4CalcioAc lácticoCetonasElectrolitos #1Electrolitos #2

Electrolitos #3Electrolitos #4InmunoglobulinasElectroforesis de proteínasHbA1CGlucosaTP y TPT #1TPT #2TP y TPT #3UroanálisisTSH y T4LPerfil lipídicoTroponina

Rayos X Columna lumbarRayos X tóraxRayos X tórax controlEcocardiogramaMarcapasosCoronariografía Ecografía renal

EKG

EKG

25/03/2014 Na 141 K 4 Cl 111

25/03/2014 Leu 5600 Neu 38.6 (2100) Linf 48.5 (2700) Mono 8.6

(500) Eosi 2.4 (100) Baso 1.9 (100)

Hb 14.7 HTO 42.7 VCM 87.8 ADE 13

Plaq 236.000

25/03/2014 Cr 1.32

25/03/2014 Glucosa 117

25/03/2014 Troponina I 0.01

26/03/2014 Cetonas en sangre: 2

26/03/2014 TTP error TP 11.3 INR 1.03

26/03/2014 Ac láctico 22.4

26/03/2014 Ca 9.8

26/03/2014 BUN 13

27/03/2014 CT 177 LDL 119 HDL 33 TG 88

27/03/2014 TSH 0.67 (0.35 - 4.94) T4L 1.02 ( 0.7 - 1.48)

27/04/2014 Uroanálisis:

Color: AmarilloAspecto: claroGlucosa: negativo.Proteínas: negativo.Bilirrubinas: negativo.Urobilinogeno: negativopH 6 (5-6)

Dens 1010 (1010 - 1030)Sangre: negativoCuerpos cetónicos: negativoNitritos: negativoLeucocitos: negativoCélulas epiteliales: escasas.Leucos 0 - 2 XCBacterias: no se observan

28/03/2014 TPT 31.3

28/03/2014 Na 140 K 3.8 Mg 2.1

28/03/2014 Cr 1.14 BUN 12

29/03/2014 Cr 1.1 BUN 10

29/03/2014 Na 141 K 4.1 Mg 2

29/03/2014 TP 11.5 INR 1.05

29/03/2014 HbA1C 5.62

29/03/2014 Electroforesis de proteínasAlb 51.8% (60 - 71)Alfa 1 3.1 % (1.4 - 2.9)Alfa 2 8.6 % (7-11)Beta 12.6 % (8-13)Gamma 23.9 % (9 - 16)

Alb 3.73 g/dL (3.9 - 4.6)Alfa 1 0.22 (0.09 - 0.19)Alfa 2 0.62 (0.5-0.7)Beta 0.91 (0.5 - 0.8)Gamma 1.72 (0.6 - 1)Prote Tota 7.2 (6.4 - 8.2)

29/03/2014 IgA 401 mg/dL (70 - 400) IgG 1919 mg/dL (700 - 1600) IgM 265 mg/dL (60 - 230)

31/03/2014 K 3.7

31/03/2014 BUN 10 Cr 0.99

01/04/2014 PTH 47.4

ECOCARDIOGRAFIA 26/03/2014 1. Ventrículo izquierdo de tamaño normal, con remodelamiento concéntrico, con

contractilidad segmentaría y función sistólica normales. Fracción de eyección estimada en 72 %.

Disfunción diastólica por compromiso de la relajación. 2. Estructuras valvulares: Con morfologías y flujos por dopler color normales. 3. Cavidades derechas de tamaño, contractilidad y función sistólica normales. 4. Grandes vasos arteriales y venosos normales. 5. No hay trombos ni masas intracavitarias. 6. No hay derrame pericárdico. 7. Tabiques intracavitarios íntegros. 8. Bradicardia sinusal. 9. Bloqueo AV de primer grado.

RAYOS X DE TORAX 26/03/2014

Tráquea y bronquios en posición anatómica. Arco aórtico izquierdo. Índice cardiotorácico en límite superior, debe tenerse en cuenta la

magnificación por la proyección utilizada. Adecuada distribución de la vasculatura pulmonar. Expansión pulmonar simétrica, sin evidencia de consolidaciones,

nódulos, masas o atelectasias. No hay signos derrame pleural. Estructuras óseas con cambios por espondilosis dorsal y formación de

puentes óseos.

RAYOS X DE TORAX 27/03/2014 Marcapaso bicameral con electrodo en la aurícula y en el

ventrículo derecho, con la unidad a la izquierda. No hay casquete apical ni hemoneumotórax. Mediastino, hilios y cámara cardíaca normal para el

decúbito. Vasculatura pulmonar central normal. Adecuada expansión y aireación de los campos

pulmonares. Diafragma y pleura normal.

RAYOS X AP Y LATERAL DE COLUMNA LUMBAR 01/04/2014

Disminución hacia la parte posterior de los espacios intervertebrales L2-L3, L4-L5 y L5-S1, como signo indirecto de discopatía.

Osteofitos anterolaterales a los cuerpos vertebrales con formación de puentes óseos en la región dorsal inferior y lumbar superior, por espondilosis.

Incurvación lumbar superior izquierda sin mayor componente rotacional.

Se conserva la altura y posición de los vertebrales. No se individualiza lesión lítica ni blástica en el presente estudio. Sin compromiso para ni prevertebral.

ECOGRAFIA RENAL 27/03/2014

Ambos riñones se encuentran disminuidos de tamaño, con disminución focal de el grosor cortical por cicatrices, Diferenciación cortico-medular conservada.

No hay evidencia de calcificaciones, masas o quistes en el parénquima. El riñón derecho mide: 8.5 x 5 0 x 3.60 cm. El riñón izquierdo mide:8.21 x 4.7 x 4.6 cm. Sistemas pielocolectores sin dilatación. No se observan colecciones peri ni pararrenales

CONCLUSION: Hallazgos renales descritos compatibles con nefropatía crónica para correlacionar con los exámenes de laboratorio.

¿Cuál es el diagnóstico?

IMPLANTACION DE MARCAPASO DEFINITIVO BICAMERAL 26/03/2014 Indicación: BLOQUEO AV COMPLETO PROCEDIMIENTO Previo consentimiento informado, se realiza asepsia y antisepsia en región subclavia

izquierda. Bajo anestesia general por anestesiólogo cardiovascular (Dr. Alzate) e infiltración local con Xilocaina 1% con epinefrina. Se realiza incisión subclavicular derecha y disección hasta fascia del pectoral mayor con diseño de bolsillo suprapectoral. Se realiza doble punción de vena subclavia derecha, se pasa introductores “peel away” , se avanza electrodo de fijación activa al tracto de salida del ventrículo derecho y electrodo de fijación activa a la aurícula derecha. Adecuados parámetros de implante. Se fijan electrodos al músculo pectoral mayor con Surgilon 0-0 y conexión a generador. St. Jude medical. ACCENT. DR.

Cierre por planos con sutura continua de Vicryl 2-0. Se programa marcapasos en Modo DDD a 60 lpm. Salida de 3.5 V y sensibilidad de 0.5

mV el ventricular. Complicaciones: no se presentaron

CORONARIOGRAFÍA 31/03/2014 CORONARIA IZQUIERDATronco principal: Corto, sin lesiones angiográficas significativas.Descendente anterior (DA): Vaso de buen calibre con lesión severa en bifurcación con la primera rama diagonal alta 70%Circunfleja (Cx): De delgado calibre, sin lesiones críticas en su mitad proximal.

CORONARIA DERECHA (CD)Vaso dominante, sin lesiones obstructivas significativas

ANGIOPLASTIA CON STENT MEDICADO EN ADA con ACTP KISSING EN ADA D1 ALTAADA: Se evidencia lesión compleja y bifurcada con la primera rama diagonal de diámetro 3mm y longitud 16 mm. Luego de proteger la rama diagonal con guía bmw 0.014” se avanza guia PT 2 hacia ADA distal . Se realiza en ADA proximal ACTP con balón 3.5x36mm para permitir implantación de stent medicado BIOLIMUS 3.5x36mm (STENT medicado POS por ser vaso de 3.5mm pero con lesión larga de 33mm de largo) pinzándose la D1 alta que se recruza y se le realiza en forma secuencial y luego simultanea ACTP kissing con balones 3x20mm y 3x20mm a 14 atmosferas obteniéndose como resultado final un flujo timi 3 distal y 0% de obstrucción residual.

CONCLUSIÓN:1. Enfermedad coronaria severa de 1 vaso2. Angioplastia con stent medicado en ADA con ACTP kissing exitoso en ADA D1 alta.NOTA: requrio stent medicado por ser lesion larga de ADA proximal bifurcada con riesgo alto de falla de usarse stent convencional .

3 temas a tratar… Bloqueos AV. Síndrome de Wellens. ¿Bradi-angina?

Bloqueo AV 1° grado

Bloqueo AV 2° grado Tipo I o Wenckebach

Bloqueo AV 2° grado tipo II o Mobitz

Bloqueo AV 3° grado

Síntomas Bloqueo primer grado:

Generalmente asintomático. Bloqueo segundo grado:

Puede ser asintomático. Lipotimias y sincope. Pulso irregular.

Bloqueo tercer grado Generalmente lipotimias y sincope. Mareo Disnea con la actividad física. Dolor de pecho.

Síndrome de Wellens

Ann Emerg Med. 1999 Mar;33(3):347-51

Ann Emerg Med. 1999 Mar;33(3):347-51

Ann Emerg Med. 1999 Mar;33(3):347-51

Ann Emerg Med. 1999 Mar;33(3):347-51

Ann Emerg Med. 1999 Mar;33(3):347-51

J Emerg Trauma Shock. 2009 Sep;2(3):206-8

J Emerg Trauma Shock. 2009 Sep;2(3):206-8

¿Bradi-angina?

¿Bradi-angina? Froment R, deGevigney D, Perrin Al: L'angine de

poitrine fonctionnelle du bloc A-V. Arch Mu1 Coeur 1959;52:48 1

?

Muchas gracias…